O documento discute vários tópicos relacionados à dermatologia em pacientes com HIV/AIDS, incluindo: 1) O impacto positivo do tratamento antirretroviral na redução de problemas dermatológicos; 2) As doenças inflamatórias como o principal problema dermatológico na era do tratamento antirretroviral; 3) A importância da pele no monitoramento da adesão ao tratamento e mudanças necessárias.

1. Cirurgia Plástica
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da
Santa Casa de Misericórdia de
São José do Rio Preto
Regente: Valdemar Mano Sanches

2. - Dermatologia, HIV e HAART -
1996 – introdução da HAART
“Combater cedo e combater agressivamente”
Problemas associados à HAART:
– Toxicidade
– Resistência
– Efeitos colaterais
Conduta atual:
“Começá-la somente quando necessário
e mudá-la somente quando for preciso”

3. - Dermatologia, HIV e HAART -
Pacientes recebendo HAART:
– Diminuição de 40% no número de problemas
dermatológicos
– Diminuição de 63% no número de visitas ao
dermatologista
(Calista D., Morri M., Boschini A. Am.J.Clin.Derm 2002; 3(1):59-62)

4. - Dermatologia, HIV e HAART -
Mulheres HIV(+) recebendo HAART têm menos:
- Eczemas
- Xerose cutânea
- Foliculite
- Tinha pedis
(Women’s Cohort Study, 2003 – 5 Centros)
Independente de CD4 ou CV

5. - Dermatologia, HIV e HAART -
1%
20%
21%
53%
Pós-HAART*
1%
8%
25%
66%
Pré-HAART
Neoplasias
Reações
a drogas
Doenças
Inflamatórias
Infecções
Cutâneas
(Calista D., Morri M., Boschini A. Am.J.Clin.Derm 2002; 3(1):59-62)
* 5% das visitas relacionadas a problemas “cosméticos”

7. Th1
IL-2
TNF-α
IFN-γ
IMUNIDADE
CELULAR
Th2
IL-4
IL-5
IL-10
IMUNIDADE
HUMORAL

8. DESREGULAÇÃO
IMUNOLÓGICA
HIPER-REATIVIDADE
CUTÂNEA

9. HIPER-REATIVIDADE
CUTÂNEA
Doenças inflamatórias exuberantes
Fotosensibilidade
Prurido intenso
Erupções medicamentosas frequentes

10. - Doenças Inflamatórias Exuberantes -

11. - Doenças Inflamatórias Exuberantes -

12. - Doenças Inflamatórias Exuberantes -

13. HIPER-REATIVIDADE
CUTÂNEA
Doenças inflamatórias exuberantes
Fotosensibilidade
Prurido intenso
Erupções medicamentosas frequentes

14. - Fotosensibilidade -

15. HIPER-REATIVIDADE
CUTÂNEA
Doenças inflamatórias exuberantes
Fotosensibilidade
Prurido intenso
Erupções medicamentosas frequentes

16. - Prurido Intenso -

17. HIPER-REATIVIDADE
CUTÂNEA
Doenças inflamatórias exuberantes
Fotosensibilidade
Prurido intenso
Erupções medicamentosas frequentes

18. - Erupções Medicamentosas -

19. - Erupções Medicamentosas -
100 X mais comuns em indivíduos HIV(+)
Mais frequente com contagem de CD4 < 50
Afeta 25% dos pacientes recebendo HAART
Mecanismo: Provavelmente reação alérgica
Risco ! a despeito da composição química
ou classe farmacológica do medicamento em
questão

20. - Erupções Medicamentosas -
ANTI-RETROVIRAIS
– Abacavir (NRTI)
– Amprenavir (PI)
– Delavirdina (NNRTI)
– Efavirenz (NNRTI)
– Nevirapina (NNRTI)

21. - Abacavir -
Erupção cutânea em 15% dos pacientes
Hipersensibilidade em 3-5% of patients
Início: primeiras 8 semanas (média 11 dias)
Urticária, febre, diarréia, fatiga, linfadenopatia,
sintomas respiratórios / músculo-esqueléticos
Sintomas sistêmicos " suspender imediatamente
NUNCA MAIS usar a mesma droga
Hypersensibilidade possivelmente relacionada a
tipos de HLA

22. - Abacavir -

23. - NNRTI’s -
Todos podem causar erupção cutânea
10% (efavirenz), 15-17% (delavirdina, nevirapina)
Stevens-Johnsons em 0.3% (nevirapina)
Mais comumente: exantema de curta duração
Início durante o primeiro mês de tratamento
Bem controlados com anti-histamínicos
Suspender em caso de: febre, progressão, bolhas,
lesões mucosas, # transaminases
Reação grave: NÃO usar nenhum NNRTI

24. - Drug Reactions: NNRTI’s -

25. - Inibidores da Protease -
Manifestações cutâneas semelhantes às vistas
com Accutane® (ácido retinóico):
– Xerose difusa
– Eczema asteatótico
– Queilite
– Alopécia
– Paroníquia
– Granulomas piogênicos múltiplos

26. - Inibidores da Protease -

27. - “Reatores Múltiplos ” -
Múltiplos tipos de reações a múltiplas drogas
Geralmente quando CD4 nadir < 50
Período Vulnerável : 8-12 semanas após TARV
Supressão: prednisona 60mg/dia com TARV
Começar profilaxia de I.O. uma por vez (1 por
semana )
Diminuir dose de prednisona lentamente - parar
em 8-12 semanas

28. - Lipoatrofia Facial -
Associada com:
– NRTI’s e IP’s
– Uso de IP > 2 anos
– Idade > 40 anos
– HIV de longa duração
– CD4 nadir < 100
– Raça: >> caucasóides

29. - Lipoatrofia Facial -
Tratamento
Médico: ainda não eficaz
Cirúrgico:
– Cirurgia Plástica (face lifts)
– Implantes (maleáveis ou rígidos)
– Expansão de tecidos moles
(preenchimentos faciais)

30. - Preenchimentos Faciais -
Temporários:
Colágeno Zyplast
Transplante de gordura autóloga
Fascian
Aloderme Micronizado (Cymetra)
Ácido Polyláctico (Nufill)
Gel de ácido hialurônico (Restilene, Perlene)
Permanentes:
Silicone (SilSkin)
Polimetil metacrilato
PMM em colágeno bovino

31. DERMATOSES E CONTAGEM
DE CÉLULAS CD4
CONTAGEM DE CÉLULAS CD4 NÃO
É MAIS UM PARÂMETRO
CONFIÁVEL PARAA PREVISÃO DE
AFECÇÕES DERMATOLÓGICAS

32. - Doenças Cutâneas e
Restauração Imunológica-
Infecções mucocutâneas pelo HSV
Herpes Zoster
Foliculite
Infecções micobacterianas
Sarcoidose
Verrugas

33. - Restauração Imunológica -

34. - Doenças Cutâneas influenciadas
por baixo CD4 Nadir (<50) -
Eczemas
Xerose cutânea
Foliculite
HPV
(Maurer T et al, Clin Inf Dis 38:579-84, 2004)

35. - HPV -

36. - HPV -

37. - HPV e câncer anal -
HPV em >90% dos CEC cervicais
Incidência de CEC cervical de 40/100,000 para
8/100,000 com exame citológico de rotina
HPV em ~85% dos casos de CEC anal
Incidência de CEC anal na população geral é baixa
(~0.8/100,000) – mais comum em mulheres
Incidência de CEC anal em HSH, HIV(-) com
história de sexo anal receptivo ~ 35/100,000

38. - Câncer Anal : Incidência -
Homens brancos, 40-64 anos, em San
Francisco County, 1973-1999
1973-1978 " 3.7 casos por 100,000
1984-1990 " 8.6 casos por 100,000
1996-1999 " 20.6 casos por 100,000
(Cress RD, Holly EA: Prev Med 36: 555-560, 2003)

39. - Câncer Anal em Indivíduos HIV(+) -
Incidência é >> que em indivíduos HIV (-)
Em HSH HIV(+), incidência é 2X > que em
HSH HIV(-)
RR de cancer anal invasivo (US AIDS Cancer Registry Match Study):
– 37 em homens HIV(+)
– 6.8 em mulheres HIV(+)
Incidência estimada : 70-100 por 100,000
em HSH HIV(+)

40. Displasia Anal : História Natural
LIEA SCC Invasivo (??????)
Estudo prospectivo, 2 anos , >200 MSM
– HSH (citologia normal) HIV(+) → 20% LIEAG
HIV(-) → 8% LIEAG
– HSH (LIEBG) HIV(+) → 62% LIEAG
HIV(-) → 36% LIEAG
(Palefsky et al - J Acq Imm Def Synd Hum Retrov 1998;17: 320-6)

41. - Exame Papanicolaou Anal -
“LIEAG anal é lesão precursora de CEC anal”
Objetivo: detecção precoce de CEC anal
Sensibilidade: 80% em HIV-positivos
51% em HIV-negativos
Citologia não se correlaciona bem com histologia
Amostra adequada
Papanicolaou + anoscopia → ↑↑↑sensibilidade

42. - Exame Papanicolaou Anal -

43. Quem deve ser triado?
HSH (independente de HIV)
Homens e mulheres HIV(+) (independente
da orientação sexual)
Mulheres c/ história de displasia cervical ou
vulvar
Homens e mulheres c/ história de verrugas
perianais
Transplantados

44. - “Recomendações” -
HIV-positivos:
– Papanicolaou como parte da avaliação inicial
– Qualquer grau de displasia ou LIASD: exame
anoscópico
–Normal: repetir Papanicolaou em 6 meses
– Segundo Papanicolaou continua normal: repetir
Papanicolaou anualmente

45. - Conclusões -
Estado de “desregulação imunológica” é responsável
por muitos dos problemas dermatológicos vistos na
era da HAART
Doenças inflamatórias se tornaram o problema
dermatológico mais comum em pacientes com HIV
A pele pode ser usada como ponto de referência
podendo nos ajudar a determinar quando começar ou
mudar medicações e até a assessar se o paciente esta
aderindo ao tratamento ou não
Reações medicamentosas são frequentes: saibam
identificá-las e decidir quando interromper o
tratamento ou não

46. - Conclusões -
A incidência de câncer anal está aumentando em
certas populações específicas
Displasia anal de alto grau (LIEAG) é muito
provavelmente a lesão precursora de CEC anal
Recomendações oficiais ainda são necessárias
Papanicolaou anal se tornará o exame básico e
rotineiro para investigação inicial de câncer anal