1) O documento discute a epidemiologia, classificação e impacto da hipertensão arterial no Brasil e no mundo. 2) A hipertensão arterial afeta cerca de 30 milhões de brasileiros e é um importante fator de risco para doenças cardiovasculares. 3) Existem várias classificações da pressão arterial, com a IV Diretrizes Brasileiras categorizando a pressão em ótima, normal, pré-hipertensão e estágios 1, 2 e 3 de hipertensão.

1. Hipertensão Arterial Sistêmica Wendel Moreira, M.D., Ph.D Goiânia, 12 de Novembro de 2008

2. WHO, World Health Report 200 1 Distribuição global de causas de mortes - 2001 / Total de morte: 56. 502,00

3. WHO - 2002 Doenças Crônicas Não Transmissíveis Brasil - 2002

4. Dados Mundiais: Mortes em 2000 atribuíveis à fatores de risco selecionados WHR 200 2 Baixo consumo de vegetais Hipertensão Tabagismo Colesterol elevado Sexo não-seguro Obesidade Sedentarismo Alcoolismo Água imprópria Fumaça de combustível sólido Deficiência de ferro Poluição urbana do ar Deficiência de zinco Deficiência de vitamina A Injeções não-seguras no cuidado à saúde Fatores de risco ocupacionais 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 Número de mortes (000s) Baixo Peso

6. 1. HA Sistólica e Diastólica Primária ou Essencial Secundária 2. HA Sistólica Débito Cardíaco Aumentado Insuficiência Aórtica, Estados Hipercinéticos, Fistulas Artério-venosas Rigidez da Aorta Arteriosclerose HIPERTENSÃO ARTERIAL Etiologia

7. Mecanismos de Regulação da Pressão Arterial Fatores que Influenciam no Débito Cardíaco Fatores Cardíacos Freqüência Cardíaca Contratilidade Fatores Volêmicos Excreção de Sódio Prostaglandinas Dopamina Fator Natriurético Atrial Retenção de Sódio Aldosterona Arginina-vasopressina Angiotensina II Noradrenalina

8. Hipertrofia Vascular Fatores Locais Iônicos (sódio e cálcio) Auto-regulatórios Neurais Simpáticos Ação Constritora (alfa) Ação Dilatadora (beta) Humorais Vasodilatadores Vasoconstritores PGI2, PGE2 Angiotensina II Dopamina Noradrenalina Bradicinina PGF2 FNA ADH Mecanismos de Regulação da Pressão Arterial Fatores que Influenciam na Resistência Periférica

9. 1. Ingesta excessiva de sódio: aumenta volemia 2. Estresse: aumenta atividade simpática 3. Obesidade: hiperinsulinemia 4. Genética : retenção de sódio diminuição filtração renal alteração membrana celular 5. Fatores derivados do endotélio: endotelina HIPERTENSÃO ARTERIAL PRIMÁRIA Patogenia

10. 1. Endócrina Supra renal: Córtex: S. Cushing Hiperaldosteronismo primário Hiperplasia congênita Medula: Feocromocitoma Acromegalia Hipo/Hipertireoidismo Hiperparatireoidismo (Hipercalcemia) Exógena Anticoncepcionais, Corticóides e Simpatomiméticos HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA Patogenia

11. 2. Renal Parênquima GNA, Nefrite Crônica, Rim Policístico, Nefropatia Diabética, Hidronefrose e Colagenoses Doença Renovascular Tumores Produtores de Renina 3. Coarctação da Aorta 4. Neurogênica Psicogênica Hipertensão Intracraniana 5. Policitemia 6. Eclâmpsia HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA Patogenia

12. HIPERTENSÃO ARTERIAL História Natural da Doença Complicações Freqüência Sobrevida Após Início Cardíacas (em anos) Hipertrofia (RX) 74% 8 Hipertrofia (ECG) 59% 6 ICC 50% 4 Angina 16% 5 Cerebrais Encefalopatia 2% 1 AVC 12% 4 Renais Proteinúria 42% 5 Elevação uréia 18% 1 HA acelerada 7% 1

13. Órgão - alvo Hipertensivas Ateroscleróticas Cérebro AVC Hemorrágico AVC Isquêmico Coração Hipertrofia, ICC Doença Coronariana Rins Nefrosclerose Ateromatose A. Renal Vasos Dissecção Aórtica Aneurisma Arterial HIPERTENSÃO ARTERIAL Complicações Órgão – alvo Hipertensivas Ateroscleróticas Cérebro AVC Hemorrágico AVC Isquêmico Coração Hipertrofia, ICC Doença Coronariana Rins Nefrosclerose Ateromatose A.Renal Vasos Dissecção Aórtica Aneurisma Arterial

14. Hipertensão Arterial - Epidemiologia (1998) Estimativa de Prevalência de Hipertensão Arterial 13 milhões se considerar cifras de PA > 160 e/ou 95 mmHg 30 milhões se considerar cifras entre 140-159 e/ou 90-94 mmHg 15 milhões nem sabem que são hipertensos

15. Estudos de Prevalência de Hipertensão Arterial no Brasil Hipertensão Arterial - Informações Técnicas , Divisão de DCNT do CVE / SES-SP 2002

16. Prevalência de Hipertensão Arterial Estudos populacionais para PA > 140/90 mmHg IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2002 * Hipertensão, vol6.(Supl) .2003 % Araraquara 1990 S.Paulo 1990 Piracicaba 1991 P.Alegre 1994 Cotia 1997 Catanduva 2001 43 22 33 26 44 32 0 20 40 60 80 100 37 Goiânia * 2002

17. Custo Social da Hipertensão Arterial Brasil - 1998 Óbitos: 929.023 Doenças Cardiovasculares : 256.333 (32,43%) Hipertensão: 20.875 ( 8,14% das DCV) Doença cérebro vascular: 81.632 (32,56% das DCV) 80% HA: 66.772 Doença isquêmica do coração: 75.745 (29,55% das DCV) 40% HA: 30.298 Hipertensão Arterial: Total 117.945 (46,01% das DCV)

18. Custo Social da Hipertensão Arterial Brasil - 2000-2001 INTERNAÇÕES (SUS)  07/ 2000 - 06/ 2001 Todas as causas: 11.800.155 Doenças Cardiovasculares : 1.143.955 (9,69%) Hipertensão: 171.009 ( 14,95% das DCV) Doença cérebro vascular: 157.052 (13,72% das DCV) 80% HA: 125.642 Doença isquêmica do coração: 155.718 (13,61% das DCV) 40% HA: 62.287 Hipertensão Arterial: Total 358.938 (31,37% das DCV)

19. Pressão Arterial - Verificadas Inquerito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos Não Transmissíveis - INCA / SVS /MS - 2003

20. Diagnóstico Clínico - Hipertensão Arterial Inquerito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos Não Transmissíveis - INCA / SVS /MS - 2003

21. Pacientes (%) com Pressão Controlada 1. JNC VII. Hypertension 2003;42:1206 2. Joffres et al. Am J Hypertens 1997;10:1097 3. Colhoun et al. J Hypertens 1998;16:747 4. Chamontin et al. Am J Hypertens 1998;11(6 Pt 1):759 5. Marques-Vidal et al. J Hum Hypertens 1997;11:213 Espanha 5 <140/90 mm Hg EUA 1 34% Inglaterra 3 6% Canadá 2 22% França 4 24% <160/95 mm Hg Escócia 5 17,5% 20% Finlândia 5 20,5% Alemanha 5 22,5% Austrália 5 19% Índia 5 9%

22. Pacientes (%) com Pressão Controlada 1. JNC VII. Hypertension 2003;42:1206 2. Joffres et al. Am J Hypertens 1997;10:1097 3. Colhoun et al. J Hypertens 1998;16:747 4. Chamontin et al. Am J Hypertens 1998;11(6 Pt 1):759 5. Marques-Vidal et al. J Hum Hypertens 1997;11:213 Espanha 5 ? <140/90 mm Hg EUA 1 34% Inglaterra 3 6% Canadá 2 22% França 4 24% <160/95 mm Hg Escócia 5 17,5% 20% Finlândia 5 20,5% Alemanha 5 22,5% Austrália 5 19% Índia 5 9%

23. População Porto Alegre / Brasileira com idade  20 anos: 94.352.676* PA  140/90 mm Hg ou AH 33.023.436 (35%) Não sabem 14.530.311 (44%) Não tratam 3.962.812 (12%) PA  140/90 9.246.562 (28%) PA <140/90 5.283.750 (16%) Fuchs FD et al. Resumo CSBC , Arquivos Brasileiro de Cardiologia, 2001 Sabem 18.493.124 (56%) Tratam 14.530.311 (44%)

24. CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

25. Evolução da Classificação da Pressão Arterial High-normal High-normal Stage 2 Stage 2 Moderate High-normal High-normal Mild Mild Mild Mild Stage 1 Stage 1 Moderate Moderate Moderate Severe Severe Severe Pre-hiper-tension Normal Normal Normal Normal Normal Optimal Very severe High-normal Normal Pre-hiper-tension Stage 1 Stage 2 Border-line ISH A 1977 1980 1984 1988 1993 1997 2003 130 120 110 100 90 80 DBP (mmHg) Hyper-tensive Consider therapy Stage 3 Severe B SBP (mmHg) JNC I JNC II JNC III JNC IV JNC V JNC VI JNC VII ISH Mild Moderate Severe Border-line Normal Normal 230 210 190 170 150 130 110 No recommendations for SBP in JNC I or JNC II Stage 3 Stage 1 Stage 2 Normal Optimal Very severe High-normal

26. Classificação Ótima Normal Limítrofe Estágio I (leve) Estágio II (moderado) Estágio III (grave) Sistólica isolada PAS (mmHg) < 120 < 130 130-139 140-159 160-179  180  140 PAD (mmHg) < 80 < 85 85-89 90-99 100-109  110 > 90 Hipertensão O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. Classificação da PA (> 18 anos) IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (SBC / SBN / SBH) IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

27. Decisão terapêutica, segundo risco e pressão arterial C B A MEV MEV MEV* Normal / limítrofe (130-139 / 85-89) MEV (até 12 meses) MEV** (até 6 meses) TM Estágio 1 (140-159 / 90-99) TM TM TM Estágio 2 e 3 (  160 /  100) MEV: Mudança de estilo de vida; TM: tratamento medicamentoso *TM se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabete ** TM se múltiplos fatores de risco IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - 2002

28. Classificação dos níveis de pressão arterial European Society of Hypertension–European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension Categoria Ótima Normal Normal alta Hipertensão Grau 1 (suave) Hipertensão Grau 2 (moderada) Hipertensão Grau 3 (severa) Hipertensão sistólica isolada Sistólica < 120 120 - 129 130 - 139 140 - 159 160 - 179  180  140 Diastólica < 80 80 - 84 85 - 89 90 - 99 100 - 109  110 < 90

29. Estratificação do Risco individual do paciente hipertenso Guideline 2003 - ESH/ESC Risco Muito Alto Adicional Risco Muito Alto Adicional Risco Muito Alto Adicional Risco Muito Alto Adicional Doença Cardiovascular Risco Muito Alto Adicional Risco Alto Adicional Risco Alto Adicional Risco Alto Adicional > 2 FR ou Lesão de Órgão Alvo Risco Muito Alto Adicional Risco Médio Adicional Risco Médio Adicional Risco Baixo Adicional 1 a 2 Fatores de Risco Risco Alto Adicional Risco Médio Adicional Risco Baixo Adicional Sem Risco Adicional Sem Fator de Risco FR Pressão Arterial HT Estágio III HT Estágio II HT Estágio I Normal Alta

30. Classificação da Pressão Arterial - Adultos SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION , EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE Classificação PA Normal Pré hipertensão Hipertensão Estágio 1 Hipertensão Estágio 2 PAS mm Hg < 120 120 -139 140 -159  160 PAD mm Hg e < 80 ou 80 - 89 ou 90 - 99 ou  100 Hipertensão severa

31. Impacto da Elevação da Pressão Arterial Lewington S et al: Lancet 2002; 360: 1903-13 (floating absolute risk and 95% CI) 256 128 64 32 16 8 4 2 1 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 120 140 160 180 Usual systolic blood pressure (mmHg) Age at risk: 120 140 160 180 Stroke mortality IHD mortality

32. Hipertensão Arterial Risco da Pressão Normal - Alta Vasan RS et al: N Engl J Med 2001;345:1291-7 Women High normal Normal Optimal Cumulative Incidence (%) 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Time (yr) No. At Risk Optimal 1875 1867 1851 1839 1821 1734 887 Normal 1126 1115 1097 1084 1061 974 649 High normal 891 874 859 840 812 722 520

33. Hipertensão Arterial Risco da Pressão Normal- Alta Vasan RS et al: N Engl J Med 2001;345:1291-7 Men High normal Normal Optimal Cumulative Incidence (%) 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Time (yr) No. At Risk Optimal 1005 995 973 962 934 892 454 Normal 1059 1039 1012 982 952 892 520 High normal 903 879 857 819 795 726 441

34. Elevação da PCR em pré-hipertensos/ NHANES III King D E et al; J Clin Hypertens 6(10):562-568, 2004.

35. Objetivos: 1. Avaliar repercussão hemodinâmica 2. Detectar formas secundárias 3. Determinar condições associadas HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação do Hipertenso

36. Anamnese: Sintomas (em geral ausentes) da Própria Elevação da PA: Cefaléia, Nucalgia, Zumbido e Tontura das Causas Secundárias: Renal, Feocromocitoma das Repercussões Hemodinâmicas: Angina, Dispnéia e AVC Doenças Pregressas História Familiar (essencial) Medicamentos HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação do Hipertenso

37. Exame Físico: Causas Secundárias Renovascular Coarctação da Aorta Acromegalia, Hipotireoidismo Avaliação da Repercussão Hipertrofia Cardíaca ICC Seqüelas Neurológicas Aneurismas HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação do Hipertenso

38. Fundoscopia: Keith-Wagener Grau I  Estreitamento Arteriolar (relação A-V 1:2) Grau II  Estreitamento Arteriolar 1:3 Grau III  Hemorragia, Exsudatos Grau IV  Edema de Papila HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação do Hipertenso

39. Exames Complementares: Rotina Parcial de Urina Creatinina Potássio Colesterol, TG e HDL Glicemia Ácido Úrico ECG Especiais HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação do Hipertenso

40. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL Tratamento Medicamentoso Diuréticos Bloqueadores Adrenérgicos Vasodilatadores Diretos Antagonistas do Cálcio Inibidores da ECA Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II

41. PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO DA HA Medicamento eficaz por VO Bem tolerado Poucas tomadas diárias, melhor se única Iniciar com doses pequenas e aumentar gradativamente Instruir sobre a doença, droga, objetivos Considerar condições sócio-econômicas

42. OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA HA Primordial: Redução morbi-mortalidade da HA PA desejada: < 140/90 mmHg Diabete, nefropatia proteinúrica: < 130/80 mmHg Qualquer medicamento, exceto vasodilatador direto, pode ser utilizado na monoterapia inicial.

43. ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO INDIVIDUAL Fatores de Risco Maiores Tabagismo Dislipidemia Diabete melito Idade acima de 60 anos Homens ou mulheres pós-menopausa Antecedentes familiares de D. cardiovascular Mulheres < 65 anos Homens < 55 anos

44. ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO INDIVIDUAL Lesões em Órgãos-Alvo Doenças Cardíacas HVE Angina / IAM Insuficiência cardíaca Revascularização miocárdica AVC / AIT Nefropatia Arteriopatia periférica Retinopatia hipertensiva

45. ESTRATIFICAÇÃO EM GRUPOS (Fatores de Risco e Lesões em Órgãos-alvo) Grupo A Sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo Grupo B Presença de fatores de risco (exceto diabetes) Sem lesão em órgãos-alvo Grupo C Presença de lesão em órgãos-alvo, doença cardiovascular e/ou diabete

46. Tratamento da Hipertensão Arterial Terapia Inicial Como acima Combinação 2 drogas p/ maioria (usual/ tiazídico e IECA ou BRA ou  -B ou BCC) H.A. estágio 2 ( ≥160 / ≥100) Drogas para as indica- ções especiais + outras drogas S/N (diurético, IECA, BRA,  -B, BCC) Diurético tiazídico p/ maioria; pode: IECA, BRA,  -B, BCC ou combinação H.A. estágio 1 (140-159 / 90-99) Drogas para as indicações especiais Nenhuma droga Pré-hipertensão (120-139 / 80-89) HA com indicação especial HA sem indicação especial Classificação PA

47. Tratamento da Hipertensão Arterial Drogas Recomendadas em Condições de Alto Risco com Indicações Especiais     Nefropatia crônica Prevenção AVC recorrente      Diabetes     Alto risco coronário    Pós-IAM      Insuficiência cardíaca Antagon. Aldoster. BCC BRA IECA  -bloq. Diurético

48. DIURÉTICOS Diuréticos com ação na alça de Henle 12 6 mg Arelix Piretanida 6 1-2 mg Burinax Bumetamida 4-6 40-120mg Lasix, Diusix Furosemida Ação (hs) Dose Nome comercial 6 40/50 C/ furosemida: Diurana Triantereno 12 50/5 C/ tiazídico: Moduretic Amiloride 8-12 25-100mg Aldactone Espironolactona 12-18 1,5-2,5mg Natrilix Indapamida 24-72 12,5-50mg Higroton Clortalidona 12-18 12,5-50mg Drenol, Clorana Hidroclorotiazida Diuréticos que retêm potássio Tiazídicos e Correlatos

49. A- Bloqueadores Periféricos 1. Bloqueadores neuronais Reserpina (Serpasol) 0,10-0,75 mg Guanetidina (Ismelina) 10-150 mg 2. Bloqueadores dos receptores a)Alfa-bloqueadores Pré e pós-sinápticos – Fentolamina (Regitina) Pós-sinápticos – Prazosin (Minipress) 1-15 mg Doxazosin (Carduran) 2-8 mg Terazosin (Hytrin) 2-10 mg b)Alfa e beta-bloqueadores Carvedilol (Cardilol, Coreg, Divelol) 6,25-25 mg Bisoprolol (Biconcor) 2,5 - 10 mg BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS

50. BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS c) Beta-bloqueadores Propranolol (Inderal, Rebaten) 20-320 mg Nadolol (Corgard) 40-80 mg Cardioseletivos: Atenolol 25-100 mg Metoprolol 50-200 mg A.S.I.: Pindolol (Visken) 5-10 mg B- Simpatolíticos Centrais (Agonistas alfa) Metildopa (Aldomet) 0,5-2,0mg Clonidina (Atensina) 0,2-1,8mg Guanabenz (Lisapress) 4 – 24mg Moxonidina (Cynt) 0,2-0,8mg Rilmenidina (Hyperium) 1 - 3 mg

51. VASODILATADORES Via oral Hidralazina (Apresolina) 50-200 mg/dia Minoxidil (Loniten) 10-40 mg/dia Associa-se a diurético e betabloqueador Via parenteral Nitroprussiato de sódio (Nipride) 50mg/500 ml SG 5%, infusão contínua EV Ação instantânea, monitoramento Diazóxido (Pressuren) 150-300 mg EV rápido ou 50-100 mg repetidas vezes (5-15 minutos)

52. ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO Fenilalquilaminas V erapamil (Dilacoron) 160-240 mg/dia Dihidropiridinas Nifedipina (Adalat, Oxcord) 30-40 mg/dia Nitrendipina (Nitrencord, Caltren) 0-20mg/dia Amlodipina (Norvasc, Pressat) 2,5-10mg/dia Felodipina (Splendil ) 5 - 10mg/dia Lacidipina (Lacipil) 4 - 8 mg/dia Lercanidipina (Zanidip) 10- 20mg/dia Benzotiazepinas Diltiazem (Cardizem, Balcor) 180 mg/dia

53. INIBIDORES DA ECA Mecanismos de Ação Angiotensinogênio Cininogênio Renina Calicreína Angiotensina I Bradicinina  PGs ECA Inibidores Cininase da ECA Angiotensina II Produtos Inativos

54. INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA Captopril (Capoten) 25 - 150 mg Enalapril (Renitec, Vasopril) 5 - 40 mg Lisinopril (Zestril, Prinivil) 5 - 40 mg Cilazapril (Vascase) 1 - 5 mg Fosinopril (Monopril) 10 - 40 mg Ramipril (Triatec, Naprix) 2,5 - 10 mg Trandolapril (Odrik, Gopten) 2 - 6 mg Perindopril (Coversyl) 2 - 8 mg

56. ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA ANGIOTENSINA II Losartan (Cozaar, Corus) 50-150 mg Valsartan (Diovan) 80-160 mg Irbesartan (Aprovel) 150-300 mg Candesartan (Atacand, Blopress) 8-16 mg Telmisartan (Micardis, Pritor) 40-120 mg

57. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL Resposta Inadequada 1. Aumentar a dose 2. Substituir a monoterapia 3. Adicionar segunda droga Monoterapia Inicial Diuréticos Beta bloqueadores IECA Antagonistas de Ca++ Antagonistas da A-II Resposta Inadequada Adicionar terceira droga

58. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL Indicações Preferenciais Diabetes Mellitus com Proteinúria IECA Insuficiência Cardíaca IECA, Diurético Infarto do Miocárdio B-bloqueadores (não ASI) IECA (disfunção VE) HA Sistólica Isolada no Idoso Diuréticos Antagonistas de Ca++ longa duração

59. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL Podem ter Efeitos Favoráveis em Condições Co-mórbidas Angina Taquicardia atrial e fibrilação Hipertensão induzida por ciclosporina Diabetes mellitus (1 e 2) com proteinúria Dislipidemia Tremor essencial Insuficiência cardíaca Hipertireoidismo Enxaqueca Infarto do Miocárdio Osteoporose Hipertensão pré-operatória Prostatismo (HBP) Insuficiência renal (cuidado em hipertensão renovascular) B-Bloqueadores, AC B-Bloqueadores, AC (não DHP) AC IECA (preferível), AC Alfabloqueadores B-bloqueadores (não cardioseletivos) Carvedilol, losartan potássico B-bloqueadores B-bloqueadores Diltiazem, Verapamil Tiazídicos B-bloqueadores Alfabloqueadores IECA

60. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL Podem ter Efeitos Desfavoráveis em Condições Co-mórbidas Doença Broncoespástica B-bloqueadores Depressão B-bloqueadores, agonistas alfa centrais, reserpina Diabetes mellitus (tipo 1 e 2) B-bloqueadores, diuréticos em alta dose Dislipidemias B-bloquead(sem ASI),diurético(altasdoses) Gota Diuréticos Bloqueio cardíaco 2° e 3 °graus B-bloqueadores, AC (não DHP) Doença hepática Metildopa Doença vascular periférica B-bloqueadores Gravidez IECA, ARA II Insuficiência renal Agentes poupadores de potássio Doença renovascular IECA, ARA II