O documento discute métodos para implementar e medir resultados de gerenciamento de doenças geriátricas. Ele aborda conceitos, objetivos, componentes e doenças-alvo do gerenciamento, além de operacionalização, mensuração de resultados e análise econômica.

1. Gerenciamento de Doenças Geriátricas Métodos para implementação e mensuração do resultado Denizar Vianna

2. CONCEITO Abordagem prospectiva, integrada, doença-específica, para oferecer cuidados de saúde em todas as etapas do tratamento, mesmo nos períodos de remissão da doença. Enfatiza o gerenciamento da doença focando intervenções onde elas são mais prováveis de atingir um resultado custo-efetivo.

3. OBJETIVOS Interferir na história natural da doença; Prevenir as exacerbações e complicações da doença crônica em freqüência e gravidade (prevenção secundária); Aumentar o envolvimento do paciente (auto-cuidado); Construir uma base de dados sobre a população assistida.

4. ALICERCES Medicina baseada em evidências - Protocolos Clínicos Benefício farmácia / Assistência Farmacêutica Tecnologia da Informação - PEP Modificar comportamento de pacientes e provedores Equipe multi-disciplinar

5. IDENTIFICAÇÃO DOS PACIENTES ALVO CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAÇÃO: Demográficos: idade, sexo, raça; Gravidade da doença / subcategorias de doenças; Perfil do histórico de custos; Frequência de recorrência; Sazonalidade; Outros marcadores epidemiológicos.

6. COMPONENTES DO GERENCIAMENTO 1- Sistema de saúde integrado capaz de coordenar o atendimento através de um continuum de cuidados; 2- Amplo conhecimento da prevenção, diagnóstico, padrões de manifestações, tratamento, prognóstico e paliação da doença; 3- Sistema de informação clínico-administrativo capaz de analisar modelos práticos;

7. COMPONENTES DO GERENCIAMENTO 4- Método de melhora contínua da qualidade, com mensuração do processo e resultado ( outcomes ); 5- Guidelines, pathways e algorítmos. Utilizar a melhor evidência científica ( trials controlados randomizados); 6- Mudança do modelo de remuneração, fee-for-service para capitation ; 7- Equipe multi-disciplinar de profissionais com amplo conhecimento da doença.

8. DOENÇAS-ALVO Diabetes Mellitus DPOC Insuficiência cardíaca Depressão Demência Osteoporose

9. OPERACIONALIZAÇÃO Identificar doentes elegíveis para o programa : 1º - Critérios de utilização ( $ ) ou CID 2º - Contato inicial através de call center 3º - Screening “ Gargalo” - adesão do paciente Criar incentivos: Benefício Farmacêutico, Assist. 24 h, Acesso fácil ao prestador

10. OPERACIONALIZAÇÃO Preparar sistema de informação : 1º - Cadastramento do paciente 2º - Base de dados: histórico de utilização, dados clínicos e epidemiológicos “ Gargalo” - alto custo do sistema de informação e desenvolvimento do PEP Alternativa: Plataforma ASP

11. Tecnologia de Internet Conjunto de padrões que viabiliza a troca de informações independente de marca, fabricante, nacionalidade e linguagem. A Internet é “ A Plataforma Universal! ” computador “ browser” comunicação

12. O Serviço de Saúde e a Internet Autenticação Fabricantes Fornecedores Distribuidores Farmácias Laboratórios Governo: MS/SES Médicos, Pacientes e Público em Geral

13. OPERACIONALIZAÇÃO Capacitar equipe de atendimento : 1º - Definir protocolos clínicos 2º - Modelo de remuneração variável 3º - Disponibilizar locais de atendimento de fácil acesso geográfico para os pacientes “ Gargalo” - motivação da equipe de atendimento Alternativa: incentivos econômicos

17. OPERACIONALIZAÇÃO Criar benefício e assistência farmacêutica : 1º - Criar formulário (lista preferencial) 2º - Implantar co-pagamento 3º - Monitorar aderência ao tratamento “ Gargalo” - aderência ao tratamento medicamentoso Alternativa: contatos frequentes via call center

18. OPERACIONALIZAÇÃO Mensurar o gerenciamento : 1º - Definir indicadores de processos 2º - Definir indicadores de desfechos 3º - Definir indicadores financeiros 4º - Gerar relatórios gerenciais

19. Cost savings as a result of reduction in Hemoglobin A1c The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care 1997;20:1847-1853 Gilmer TP, et al.

20. Diabetes Objetivos do gerenciamento custo-efetivo Prevenir complicações micro-vasculares Agressivo controle glicêmico Redução da HbA 1C Prevenir complicações cardíacas Agressivo controle da HAS e dislipidemia AAS Modificar estilo de vida Tabaco Exercício Prevenir complicações renais Screening de microalbuminúria ECA ou ARA Prevenir perda da visão Screening da retina Prevenir outras co-morbidades Imunizações Vigilância dos pés

21. Custos relacionados ao Diabetes Gilmer, Todd, et. al., Diabetes Care, 1997; Vol 20, No 12 $11,629 $49,673 10 $10,242 $45,557 9 $9,555 $42,467 8 $8,954 $40,230 7 $8,576 $38,726 6 Pacientes sem Co-morbidades Pacientes com Co-morbidades HbA 1c %

22. Custo-efetividade e Cost saving Cost saving por ano pela redução da HbA 1C de 1% variando de $135 a $1400. Outras estimativas atingindo variações de $8000 por ano. As estratégias de gerenciamento são cost saving já no 1º ano e continuam melhorando nos anos subsequentes se a redução da HbA 1C é sustentada. Controle da HAS: Custo incremental por ano de vida salva de (£720) – UKPDS 40.

23. Custo-efetividade Tabaco Consumo de tabaco aumenta o risco relativo em 2,5 para AVC. Este risco é acentuado no diabético. Abstinência do tabaco é a mais efetiva intervenção e os resultados ocorrem já no 1º ano. Abstinência do tabaco é 40 vezes mais custo-efetivo que o controle do colesterol.

24. Custo-efetividade Exercício Exercício reduz o risco pós-IAM em 25%. Diabetes é considerada um equivalente de doença arterial coronariana (ACC/AHA Estágio A). Exercício regular entre mulheres diabéticas está associado com substancial redução no risco de eventos cardiovasculares. Exercício melhora a sensibilidade à insulina.

25. Considerações medicamentosas IECA ou ARA são reno e vasculo protetores. Considerar uso, se não houver contraindicação. Beta-bloqueadores são efetivos em reduzir incidência de novos eventos coronarianos. Estatinas são drogas de escolha para diabéticos com hipercolesterolemia. Dieta, atingir peso ideal e exercício são os fundamentos do gerenciamento custo efetivo.

26. “ Boas Práticas”do Diabetes (HCFA-2001) Sistema web-based Lembretes p/ médicos Registros online Perfil do paciente Sistemas inteligentes Lembretes p/ pacientes Resultados laboratoriais em mapas Não automatizado Cartas Contato telefônico Mapas de registros Outras ferramentas

27. Aderência Causas principais de não aderência Falta de informação sobre a medicação. Falta de informação sobre efeitos colaterais potenciais. Efeitos colaterais prejudicando qualidade de vida. Custo (acesso). Gerenciar os horários da medicação. Depressão.

28. Living With Diabetes Daily Diary 8 7 6 5 4 3 2 1 Time Taken Time taken Time taken Time Taken Time Taken Time Taken Time Taken Time Taken Day Dose Dose Dose Dose Dose Symptom Today Time spent exercising Other meds Other meds Other meds Diabetes medication 3 Diabetes medication 2 Diabetes medication 1 Blood Sugar Blood sugar Month

29. Red Light Green Light Signals Date: Pt. Id. Name You need to be evaluated by a physician right away. Call your physician right away or call 911 and be taken to the nearest emergency room If you may be hypoglycemic, administer glucagon as follows ___ cc; may repeat in ___ minutes Loss of consciousness Weakness of arms or legs or slurred speech Chest pain Shortness of breath that persists more than ___ minutes Confusion Other:___________________________ Red Zone Means Red Zone: Medical Alert Your symptoms or blood sugar readings indicate that you may need an adjustment of your medications: Call your physician at: Phone number: Symptoms of hypoglycemia Blood sugars frequently above ____ or below ___ Excessive thirst or urination Signs of infection (redness/ swelling/ pus) Anything else unusual that bothers you Other: _____________________ Yellow Zone Means Yellow Zone: Caution Your blood sugars are under control Continue to take your medications as ordered Keep all physician appointments No symptoms of hypoglycemia Blood sugars consistently between ____ and ____ Weight is stable (no more than 2 pounds loss per week) Green Zone Means Green Zone: All Clear

30. Objetivos do gerenciamento do Diabético Aderência ao tratamento Hábitos de vida Qualidade de vida Estabelecer compromisso entre as partes Mensurar processo e desfecho

31. RETORNO NO INVESTIMENTO (ROI) O programa de gerenciamento de doenças deverá ser desenhado para maximizar o retorno no investimento (ROI). Isto é, maximizar os objetivos de saúde definidos em relação aos recursos financeiros investidos no programa.

32. RETORNO NO INVESTIMENTO (ROI) ETAPAS 1º - Definir o orçamento (investimento) para o programa 2º - Identificar oportunidades de alavancagem 3º - Identificar as melhores práticas para intervenção 4º - Definir as táticas efetivas para implementar as melhores práticas 5º - Avaliar o ROI, isto é, o impacto versus o custo de implementar as melhores práticas selecionadas

33. ESTRUTURA DA ANÁLISE ECONÔMICA Input Ação terapêutica Output Custo para disponibilizar o tratamento Ganhos de saúde em termos de redução de morbi-mortalidade ou efeito clínico ligado ao status de saúde Preferências de saúde em termos de qualidade de vida

34. ANÁLISE ECONÔMICA Maior custo Menor custo Novo tratamento é mais efetivo e de maior custo Em geral, o tratamento vigente Cenário ideal Estratégia Dominante Descartar Maior efetividade Menor efetividade

35. Análise de Custo-Efetividade Mensura o custo em unidades monetárias dividido por uma unidade não-monetária, chamada unidade natural, por exemplo, anos de vida salva após um quimioterápico.

36. Análise de Custo-Efetividade Trata-se da melhor opção quando comparamos duas ou mais intervenções para um mesmo desfecho.

37. Análise de Custo-utility Trata-se da análise que estima as preferências de saúde do indivíduo, contemplando um componente qualitativo para a tomada de decisão, ao contrário das demais, que são apenas quantitativas.

38. Análise de Custo-utility As unidades usadas são Quality-Adjusted Life Years (QALY) e Disability-Adjusted Life Years (DALY). Existem 3 métodos para obtenção dos valores de utilidade de um estado definido de saúde: opinião de experts, valores usados em estudos prévios e questionários.

39. RECOMENDAÇÕES PARA A ADOÇÃO DE INTERVENÇÕES MÉDICAS CONFORME O VALOR DE CUSTO-UTILITY (*) (*) Parâmetros do National Heart, Lung and Blood Institute - USA Diabetes Care 24:238-256, 2000 ATÉ 25.000 25.000-51.000 51.000-76.000 76.000-127.000 >127.000 MUITO ATRATIVO ATRATIVO POSSIVELMENTE ATRATIVO POSSIVELMENTE NÃO ATRATIVO NÃO ATRATIVO VALOR EM US$ AVALIAÇÃO DE CUSTO-UTILITY

40. Análise de Custo-Benefício Todos os custos incorridos e os benefícios resultantes são expressos em unidades monetárias. Pode ser utilizada para comparar tratamentos para diferentes indicações clínicas, ao contrário da análise de custo-efetividade.

41. Análise de Custo-Benefício Ao final da análise, a intervenção onde o benefício é maior que o custo define a alternativa vantajosa (cost-saving).

42. Cost savings as a result of reduction in Hemoglobin A1c The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care 1997;20:1847-1853 Gilmer TP, et al.

43. Custos relacionados ao Diabetes Gilmer, Todd, et. al., Diabetes Care, 1997; Vol 20, No 12 $11,629 $49,673 10 $10,242 $45,557 9 $9,555 $42,467 8 $8,954 $40,230 7 $8,576 $38,726 6 Pacientes sem Co-morbidades Pacientes com Co-morbidades HbA 1c %

44. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CUSTO DIRETO

45. A taxa de hospitalizações continua significativamente elevada Redução mais efetiva da morbidade e mortalidade na IC. Fonte: Journal of Cardiac Failure. Vol. 9, No. 3, 2003 HOSPITALIZAÇÕES Val-HeFT

46. Redução de 27,5% nas hospitalizações por IC Redução de 44% nos desfechos combinados de mortalidade por todas as causas e morbidade por IC. Redução de 33% na mortalidade por todas as causas no subgrupo sem uso prévio de IECA. Fonte: Journal of Cardiac Failure. Vol. 9, No. 3, 2003 ESTUDO Val-HeFT

47. RESULTADOS: UTILIZAÇÃO DE RECURSOS Percentual de pacientes hospitalizados Valsartan n=185 Standard Tx n=181 p - value Hospitalizações (todas as causas) 53.5% 55.8% 0.6603 Hospitalizações por IC * 20.0% 32.6% 0.0062 * Baseado na definição dos investigadores

48. RESULTADOS: UTILIZAÇÃO DE RECURSOS Número total de hospitalizações Valsartan n=185 Standard Tx n=181 Hospitalizações (todas as causas) 199 262 24% Hospitalizações por IC * 51 117 56% Redução * Baseado na definição dos investigadores

49. RESULTADOS: UTILIZAÇÃO DE RECURSOS Média de dias de internação por paciente * Baseado na definição dos investigadores ** p-value baseado no teste t-student Valsartan n=185 Standard Tx n=181 Hospitalizações (todas as causas) 8.7 dias 13.5 dias -4.8 dias Hospitalizações por IC * 2.1 dias 6.8 dias -4.7 dias Diferença p-value** 0.012 <0.001

50. RESULTADOS: CUSTO-EFETIVIDADE Scatterplot of Cost-Effectiveness Ratios ($/LYS) 'No ACE Subgroup' -$10,000 -$8,000 -$6,000 -$4,000 -$2,000 $0 $2,000 $4,000 $6,000 $8,000 $10,000 -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Within-Trial Incremental LYS Incremental Cost (1999US) 0.19 LYS, $-929

51. Val-HeFT – PRINCIPAIS CONCLUSÕES Redução significativa no número de hospitalizações e na média de dias de internações Os custos dos pacientes internados pela IC foram menores no grupo com valsartan. Mesmo após a inclusão do custo de valsartan, os custos totais (hospitalares e ambulatoriais) foram menores neste grupo. - Valsartan foi considerado tratamento de escolha (quadrante dominante - menos custo e maior sobrevida) nos pacientes que não receberam IECA previamente.

52. DEPRESSÃO CUSTO SOCIAL

53. Depressão - Afeta negativamente qualidade de vida e contribui para aumento de morbidade de doenças concomitantes. Prevalência da depressão maior na população acima de 65 anos: 1 a 5% - comunidade 10% - pacientes ambulatoriais Até 30% - pacientes institucionalizados

54. Depressão Maior Critérios clínicos para o diagnóstico (DSM-IV) Fatores de risco para depressão maior: Sexo feminino Viúvas e não casadas Ausência de rede de suporte social Baixo nível educacional Doenças crônicas Incapacidade física Consumo excessivo de álcool História prévia de depressão

55. Depressão Detecção: Screening para detecção de sintomas depressivos: Escala de Depressão Geriátrica (GDS) Escala de Koenig Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CES-D) Avaliação da gravidade dos sintomas depressivos Impacto na realização de tarefas diárias

56. Depressão Tratamento: Educação (aderência ao tratamento) Tratamento farmacológico (para-efeitos) Não-farmacológico Eletroconvulsoterapia

57. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO CUSTO-EFETIVIDADE

58. Terapia trombolítica no IAM - 250 mil candidatos à terapia trombolítica a cada ano. - Investigadores do GUSTO demonstraram 15% de redução relativa e 1% de redução absoluta na mortalidade (30 dias) para tratamento com t-PA comparado com streptokinase.

59. Terapia trombolítica no IAM A melhora na sobrevida demonstrada no estudo GUSTO justifica o custo extra do t-PA ($ 2,216) comparado a streptokinase ($ 270) ? Representaria um custo adicional de $ 500 milhões para tratar todos os pacientes elegíveis com t-PA.

60. t-PA versus Streptokinase ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pacientes Aumento da expectativa de vida com t-PA Razão de C/E ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Análise primária 0.14 $32,678 IAM inferior, < 40 anos 0.03 $203,071 IAM anterior, < 40 anos 0.04 $123,609 IAM inferior, entre 40-60 anos 0.07 $74,816 IAM anterior, entre 40-60 anos 0.10 $49,877 IAM inferior, entre 61-75 anos 0.16 $27,873 IAM anterior, entre 61-75 anos 0.20 $20,601 IAM inferior, > 75 anos 0.26 $16,246 IAM anterior, > 75 anos 0.29 $13,410

61. Chronic Care Management Do the RIGHT thing to the RIGHT patient at the RIGHT time.