1) O documento discute a importância da busca de evidências para a prática médica através de revisões sistemáticas e meta-análises. 2) Apresenta dois casos clínicos em que há discordância entre profissionais e a necessidade de se basear em evidências para tomar a decisão correta. 3) Discorre sobre o caso da terapia de reposição hormonal e como as evidências evoluíram ao longo do tempo, levando a mudanças nas recomendações.

1. A IMPORTÂNCIA DA BUSCA DE EVIDÊNCIAS PARA A PRÁTICA MÉDICA Revisão Sistemática

2. Seu paciente apresenta no ECG uma onda Q compatível com infarto agudo do miocárdio que resultou numa insuficiência cardíaca congestiva moderada. Você está pensando em em prescrever um beta-bloqueador, mas o professor da divisão de Cardiologia não concorda alegando que essa conduta pode reduzir a função cardíaca do paciente. O que você faz?

3. Você está de plantão numa maternidade e nasce um bebê prematuro. Embora o RN não apresente sinais de insuficiência respiratória, o residente do 2 0 ano sugere que você faça uma suplementação de oxigênio para prevenir alguma complicação, já que os prematuros têm os pulmões pouco desenvolvidos. O que você faz?

5. O caso da terapia de reposição hormonal 1 0 Capítulo- anos 70 1968 - Feminine Forever (Wilson RA) Uma droga que previne os males do envelhecimento - menos coronariopatia, ossos mais fortes, melhor qualidade de vida. Desde os anos 70 os médicos passaram a prescrever. Alguns efeitos adversos menores são conhecidos - trombose venosa de MI, cálculos biliares, mas os benefícios superam esses efeitos.

6. O caso da terapia de reposição hormonal 2 0 Capítulo- 1997 Em 1997 uma revisão sistemática de 22 ensaios clínicos sobre TRH não encontra evidência de proteção para doença cardiovascular. Dados sugerem que possa haver um aumento no risco de doença cardiovascular. Em seguida, um pesquisador de renome publica um artigo na mesma revista em que diz que continuará a dizer para seus pacientes que a TRH previne doença coronariana.

7. O caso da terapia de reposição hormonal 3 0 Capítulo- 2002 Women’s Health Initiative (WHI) - cerca de 16.608 mulheres na menopausa. Após 5,2 anos de seguimento: Fratura de fêmur - 34% menos Ca de colon - 37% menos DCI - 29% mais AVC - 41% mais Embolia pulmonar - 113% mais Ca mama - 26% mais

8. " You medical people will have more lives to answer for in the other world than even we generals." - Napoleon Bonaparte

9. REVISÃO SISTEMÁTICA Revisão de estudos através de uma abordagem sistemática visando minimizar viéses. Os componentes da abordagem são documentados numa seção de “Material e Métodos”. META-ANÁLISE Análise estatística que combina e integra os resultados de estudos independentes, considerados combináveis, com o propósito de extrair uma conclusão sobre o conjunto da pesquisa. O pressuposto é de que as diferenças entre os resultados combinados são primariamente devidas à chance. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Prática que busca integrar o conhecimento clínico individual com a melhor evidência clínica externa fornecida pela pesquisa sistemática.

10. Em 1940 havia 2.300 revistas biomédicas. Em 1990 havia 25.000 revistas biomédicas. A cada mês publicam-se 4.000 fascículos de revistas biomédicas. NECESSIDADE DE SÍNTESE Volume de investigações e publicações. Em 1992 o New England Journal of Medicine e British Medical Journal publicaram cerca de 1.100 artigos. No mundo, são publicados mais de 2 milhões de artigos médicos por ano. Estima-se que apenas 10-15% dos artigos terão valor científico duradouro.

11. “ Algumas comparações entre psicoterapia e tratamento medicamentoso sugeriram que o tratamento combinado pode apresentar vantagens sobre tratamentos isolados (ref). Outros estudos mostraram não haver diferenças entre psicoterapia e psicoterapia associada a medica-mentos (ref) e ainda outros mostraram vantagens para pacientes com terapia cognitivo-comportamental......” SOLUÇÃO INADEQUADA ARTIGOS DE REVISÃO “TRADICIONAIS” Pouca integração do conhecimento produzido pelos estudos.

12. Baseia-se em afirmações do tipo “a maioria dos estudos encontrou uma associação entre.....”. SOLUÇÃO INADEQUADA “ VOTE-COUNTING” ou “ BOX SCORE” O tamanho amostral dos estudos não é levado em conta. A magnitude do efeito dos estudos não é levada em conta.

13. Thomas Chalmers - National Health Institute. 1959-1985: mais de 24 ensaios clínicos. Efetividade de 22%. 1959-1988: 33 ensaios clínicos. Meta-análise cumulativa: efetividade passível de ser detectada desde 1973, com 8 ensaios clínicos. ANTICOAGULANTES E IAM

14. ANTICOAGULANTES E IAM

15. ANTICOAGULANTES E IAM meta-análise cumulativa

17. META-ANÁLISE - ETAPAS 1 1. Formular a pergunta i. O uso de agentes fibrinolíticos reduz a a mortalidade pós infarto do miocárdio? ii. O uso de beta-bloqueadores reduz a mortalidade pós infarto do miocárdio? iii. A vacina BCG previne casos de tuberculose? iv. A vacina BCG previne casos de tuberculose miliar?

18. META-ANÁLISE - ETAPAS 2 2. Definir critérios de inclusão e de exclusão de estudos i. Desenho: ensaio clínico, estudos observacionais ii. Participantes: sexo, idade, características clínicas iii. Intervenção: dose, duração iv. Desfechos: morte, cura, melhora, prevenção (doença, internação)

19. META-ANÁLISE - ETAPAS 3 3. I dentificação de estudos i. Referências bibliográficas de artigos ii. Bases eletrônicas: Medline, Cochrane Controlled Trials Register, Biological Abstracts, Embase, Scisearch, Lilacs, bancos de dados da industria farmacêutica (Datastar Service e Dialog Service), bases de estudos por especialidade (PsycLit, Psyndex), entre outros. iii. Especialistas iv. Registros de ensaios clínicos v. Congressos, simpósios vi. Busca manual

20. META-ANÁLISE - ETAPAS 4 4. Seleção de estudos i. Preenchem critérios de inclusão/exclusão? ii. Pelo menos 2 investigadores iii. Estratégia para discordâncias

21. META-ANÁLISE - ETAPAS 5 5. Avaliação da qualidade do estudo i. Considerar a avaliação de mais de um observador ii. Usar “checklists” ao invés de escalas iii. Sempre avaliar o processo de alocação, mascaramento e quebras de protocolo iv. Mascaramento dos avaliadores: custo-benefício questionável

22. META-ANÁLISE - ETAPAS 6 6. Extração da informação i. Formulário para extração de dados ii. Mínimo de 2 investigadores iii. Mascaramento dos avaliadores: custo-benefício questionável iv. Escolha da medida de efeito v. Obtenção da informação adicional: contacto com autores, re-análise de estudos individuais

23. Seu paciente apresenta uma onda Q compatível com infarto agudo do miocárdio que resultou numa insuficiência cardíaca congestiva moderada. Você está pensando em em prescrever um beta-bloqueador, mas o professor da divisão de Cardiologia não concorda alegando que essa conduta pode reduzir a função cardíaca do paciente . O que você faz?

24. Você está de plantão numa maternidade e nasce um bebê prematuro. Embora o RN não apresente sinais de insuficiência respiratória O residente do 2 0 ano sugere que você faça uma suplementação de oxigênio para prevenir alguma complicação já que prematuros têm os pulmões pouco desenvolvidos. O que você faz?