Custo e efetividade em programas de promoção de saúde versão 28.11.17 - Exemplos Práticos

EXEMPLOS PRÁTICOS
E APROFUNDAMENTO
EDUARDO MYUNG
MÉDICO DO TRABALHO TITULADO PELA ANAMT
SECRETÁRIO DO NÚCLEO DIRETRIZES DA ANAMT
MÉDICO DO TRABALHO DA MESTRAMED

OBJETIVOS
• Reforçar e aprofundar didaticamente com exemplos práticos os conceitos
discutidos na primeira aula.
• Demonstrar a utilidade da Saúde Baseada em Evidências na resolução de
problemas do dia a dia do médico do trabalho.
• Como utilizar as evidências científicas na lógica da eficácia, efetividade e
eficiência.
• 3 tipos de evidências científicas: bem fundamentada propositiva, evidência
incerta, bem fundamentada não propositiva.

CASO 1 – CONTROLE DE TABAGISMO
EVIDÊNCIAS BEM FUNDAMENTADAS

PASSO A PASSO DE UM PROGRAMA BASEADO EM
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
Busca na literatura de
artigos da melhor
qualidade possível e
aprimorar contextualização
Listar intervenções e
escolher a de melhor
qualidade e eficácia /
efetividade
Mapear exposição ao risco
na população
Decisão conjunta com
todos sobre a viabilidade e
receptividade do programa
piloto
Organizar um plano
conjunto, detalhado de
implementação e
indicadores de processo
Avaliar efetividade e custo-
benefício com indicadores
próprios e de artigos já
publicados

PASSOS PARA BUSCA NA LITERATURA
Seleção das bases de dados de
interesse (medline, lilacs, embase,
Cochrane, uptodate, USPTF e
outros)
Determinação dos descritores
DECS/MESH, sinônimos e outras
palavras chave
Selecionar artigos de melhor nível
de evidência, especialmente
revisões sistemáticas e ensaios
clínicos
Listar intervenções e sua eficácia ou
efetividade
Coletar instrumentos de
mapeamento ou rastreamento,
indicadores de processo, fatores de
sucesso ou falha de programas
Coletar indicadores de custo-
efetividade de programas já
publicados

NÍVEIS DE EVIDENCIA CIENTÍFICA
Revisões
sistemáticas
Ensaios clínicos
randomizados
Ensaios clínicos não
randomizados
Estudos de coorte prospectivos
Estudos de coorte retrospectivos
Estudos de caso controle
Estudos transversais e relato de caso
Opinião de especialista ou Institucionais
Revisões sistemáticas: potencial para encontrar consensos
(informação generalizável) e dados imparciais.
Ensaios clínicos: eficácia de uma intervenção em condições de
laboratório (eficácia) ou reais (efetividade). Pode fornecer
número necessário para tratar (NNT).
Estudos de coorte: avalia fator de risco. Pode fornecer risco
atribuído.
Estudos de caso controle: avalia fator de risco, porém não
fornece risco atribuído e tem alto risco de viés.
Estudos transversais: Podem fornecer tendências ou sugestões,
relatar experiências práticas de forma detalhada, porém não
mensuram risco.

DeCS = Descritores em Ciências da Saúde
MESH = Medical Subject Headings

ESTRATÉGIA DE BUSCA
• Pubmed: ((Tobacco Use Disorder) OR (Smoking))
• Cochrane library: ((Tobacco Use Disorder) OR (Smoking))
• Uptodate: Smoking
AND
OR

REVISÕES SISTEMÁTICAS
• Revisões com metodologia de busca de artigos científicos sensível, reprodutível,
transparente, imparcial, com escolha de artigos envolvendo no mínimo 3 autores
em bases de dados relevantes.
• Segue os critérios PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews
and Meta-Analyses: http://www.prisma-statement.org

DIFERENCIAIS DE PROGRAMAS OCUPACIONAIS DE
COMBATE AO TABAGISMO1?
• Chance de maior taxa de participação VS programas não ocupacionais
• Trabalhador não precisa se deslocar a um serviço de saúde externo.
• Potencial de encorajamento e pressão positiva em grupo.
• Atender população jovem não interessada em consultas médicas.
• Atende população estável no tempo.

Doença / Evento Risco
Mortalidade fumantes > 60 anos2 RM 1.83 (95% CI, 1.65-2.03) fumantes
RM 1.34 (95% CI, 1.28-1.40) ex fumantes
Câncer de pulmão3,4 RR 8.43 (95% CI 7.63-9.31) fumantes
RR 10.92 (95% CI 8.28-14.40) fumantes
RR 4.30 (95% CI 3.93-4.71) ex fumantes
Câncer retal5 RR 1.24 (95% CI, 1.16-1.39)
Câncer de cabeça e pescoço6 RR 2.68 (95% CI 2.08-3.44)
Câncer estômago7 OR1.57 (95% CI 1.24-2.01)
Evento cardiovascular8 RR 2.07 (95% CI 1.82-2.36) fumantes
RR 1.37 (95% CI 1.25-1.49) ex fumantes
Perda auditiva9 RR 1.97 (95% CI 1.44-2.70) fumantes
Morte fetal e abortamento10,11 OR 1.47 (95% CI 1.37-1.57) morte fetal
RR 1.32 (95% CI 1.21-1.44) abortamento
DPOC / asma4 RR 4.01 (95% CI 3.18-5.05) DPOC
RR 1.61 (95% CI 1.07-2.42) asma
Lombalgia12.13 OR 1.64 (95% CI 1.24-2.16) dor radicular
OR 1.35 (95% CI 1.09-1.68) ciatalgia
OR 1.45 (95% CI 1.16-1.80) hospitalização ou cirurgia por hérnia
discal
Diabetes tipo 214 RR 1.44 (95% CI 1.31-1.58) fumantes
RR 1.61 (95% CI, 1.43-1.80) > 20 cigarros dia
RR 1.29 (95% CI 1.13-1.48) < 20 cigarros dia

EFETIVIDADE DE INTERVENÇÕES OCUPACIONAIS
CESSAÇÃO DO TABAGISMO1
Individuais Posto de trabalho
Aconselhamento de grupo1 Suporte no ambiente1
OR 1.71 (95% CI 1.05 to 2.80 I2=0%) OR 1.00 (95% CI 0.60 to 1.65 I2=0%)
Aconselhamento individual1 Incentivos1
OR 1.96 (95% CI 1.51 to 2.54 I2=24%) OR 1.60 (95% CI 1.12 to 2.30 I2=43%)
Auto ajuda1 Programas multifacetados para tabagismo1
OR 1.16 (95% CI 0.74 to 1.82 I2=0%) OR 1.55 (95% CI 1.13 to 2.13 I2=30%)
Farmacológicas1
OR 1.98 (95% CI 1.26 to 3.11 I2=19%)
Suporte social1
OR 0.69 (95% CI 0.18 to 2.62 I2=0%)

EFICÁCIA, EFETIVIDADE, EFICIÊNCIA
• Eficácia
• Utilidade e benefícios para o indivíduo ou comunidade decorrentes de serviço ou intervenção sob
condições ideais. A determinação da eficácia é feita com base em ensaios clínicos controlados
aleatórios.
• Efetividade
• É a medida do alcance de intervenções, procedimentos, tratamentos ou serviços em condições reais
(rotina de serviço), isto é, do quanto a atenção atende aos seus objetivos
• Eficiência
• Razão entre o esforço empreendido e o resultado obtido. Implica a relação favorável entre resultados
obtidos e custos dos recursos empregados. Possui duas dimensões: a relativa à dotação de recursos e a
referente e à produtividade dos serviços. Os recursos são dotados eficientemente se geram o máximo
ganho possível em termos de saúde por unidade de custo e são empregados eficientemente quando se
obtém uma unidade ou produto a um custo mínimo ou quando se obtêm mais unidades de produto
com um dado custo.

WORKPLACE INTERVENTIONS FOR SMOKING CESSATION
Cochrane Database of Systematic Reviews
26 FEB 2014 DOI: 10.1002/14651858.CD003440.pub4
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003440.pub4/full#CD003440-fig-00103

WORKPLACE INTERVENTIONS FOR SMOKING CESSATION
Cochrane Database of Systematic Reviews
26 FEB 2014 DOI: 10.1002/14651858.CD003440.pub4
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003440.pub4/full#CD003440-fig-00202

Chan, L. S. (2013). Minimal clinically important difference (MCID)—adding meaning to statistical
inference. American journal of public health, 103(11), e24.

ALGUMAS INTERVENÇÕES NÃO OCUPACIONAIS
NA CESSAÇÃO DO TABAGISMO
Intervenção Eficácia Nivel de Evidência
Exercício15 Inconclusivo Baixo
Acupuntura16 Inconclusivo Baixo
Cigarro eletrônico17 Inconclusivo Baixo
Incentivos18 1.42 (95% CI 1.19-1.69) Moderado
Internet19 RR 1.15 (95% CI 1.01-1.30 I2=58%) Baixo
Estímulos aversivos20 OR 1.15 (95% CI 0.73-1.82) Moderado

FATORES DE SUCESSO EM UM PROGRAMA DE
SAÚDE21
Suporte dos líderes da
empresa
Desenho de intervenção
contextualizado
Multifatorial, intervenção
individual +
organizacional
Desenho participativo de
todos os trabalhadores
Planos de ação, análise
de processo
Adesão de gerentes,
encarregados,
autoridade intermediária
Incorporação do
programa na cultura da
empresa
Foco não autoritário e
sim cooperativo
Não criar expectativas
falsas

FATORES NA ESCOLHA DAS INTERVENÇÕES PARA
TABAGISMO
Individuais Organizacionais Custo
Perfil de comportamento Horário e tempo disponível Horas não trabalhadas
Perfil sócio econômico Ambiente adequado Aconselhamento
especializado
Comorbidades e estressores Apoio de todas hierarquias Medicações
Adesão e interesse Cultura da empresa Expectativas de benefício
Eficácia individual
experimental
Barreiras burocráticas Materiais
Percepção sobre o vício Facilidade de implementação Mão de obra

INDICADORES DE IMPLEMENTAÇÃO E EFETIVIDADE
DE UM PROGRAMA DE TABAGISMO
Implementação
Proporção de fumantes atendidos
Proporção de desistência no programa
Adesão ao tratamento por aconselhamento
Adesão ao tratamento medicamentoso
Barreiras diversas na implementação
Efetividade
Grau de satisfação no programa
Proporção de redução para < 10 cig. dia
Proporção de abstinência (3, 6, 12, 24
meses)
Comparar efetividade entre grupos
Controle – fumantes fora do programa
Grupo 1 – fumantes < 10 cig. dia
Grupo II – fumantes > 10-20 cig. dia
Grupo III – fumantes > 20 cig. Dia
Grupo IV – fumantes com comorbidades
psiquiátricas

INDICADORES DE CUSTO-EFETIVIDADE
• Há alta heterogeneidade na metodologia dos artigos de avaliação econômica das
intervenções e nas condições sócio econômicas entre grupos e países, portanto o grau
de generalização é portanto limitado.
• Para programas de tabagismo, a estimativa do número necessário para tratar é difícil de
ser estimada devido a dificuldades na mensuração fidedigna do desfecho e variação da
abstinência espontânea no grupo controle.
• Mensurar horas perdidas de trabalho devido a intervenção.
• Mensurar custo de materiais, espaço ocupado, medicação, contratação.
•
𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑖𝑟𝑒𝑡𝑜 𝑒 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑟𝑒𝑡𝑜 𝑑𝑜 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎
% 𝑑𝑒 𝑎𝑏𝑠𝑡𝑖𝑛𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 1 𝑎𝑛𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎 − % 𝑑𝑒 𝑎𝑏𝑠𝑡𝑖𝑛𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑑𝑜 𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒 ×(𝑛ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑝𝑎𝑟𝑡𝑖𝑐𝑖𝑝𝑎𝑛𝑡𝑒𝑠)

LITERATURA ACERCA DE CUSTO EFETIVIDADE EM
PROGRAMAS OCUPACIONAIS PARA TABAGISMO1
Windsor 1988 DePaul 1989 Erfurt 1991 Tanaka 2006 Milani 2009
Brief Intervention
+ Self Help +
$$$
Self Help +
Group +
Incentivos
Aconselhament
o + Seguimento
+
Organizacionais
Exercício Wellness
50 USD / pessoa 477 USD /
pessoa
38.31 USD /
ano
USD 707 / pessoa 1 – 6 USD salvos
15% abstinência 42% Group +
Incentivos
15% Self Help
? (I) 57.8% 448.9%
(C) 56.8%
451.6%
17% 415%
Estudos de custo efetividade na literatura costumam apresentar baixa quantidade de estudos, alta
heterogeneidade no método de cálculo, alta variação regional das circunstâncias econômicas e logísticas,
achados baseados em estimativas e portanto com conclusões não generalizáveis.

EXEMPLO DE PROGRAMA NA PRÁTICA
ACONSELHAMENTO + FARMACOLOGIA
Aconselhamento
Tratamento
Farmacológico
Coleta e
avaliação de
indicadores
Avaliação

FASE 1 – AVALIAÇÃO DO VÍCIO / MAPEAMENTO
• Produtos utilizados: cigarro, cigarro de palha, narguilé, mastigável, cigarro
eletrônico, inalável etc.
• Quantidade de cigarros diária, idade de inicio do uso, horário do primeiro
cigarro.
• Tabagismo eventual ou uso de produtos “saudáveis” ou “naturais”.
• Tabagismo passivo.
• Tentativas e tratamentos prévios e grau de sucesso.
• Fase comportamental da abstinência: pré-contemplação, contemplação,
preparação, ação, manutenção, recaída.

FASE 1I – ACONSELHAMENTO22
Breve vs Nulo Intenso vs Nulo Intenso vs Breve
Aconselhament
o
RR 1.66 [1.42-1.94] I2
31%
RR 1.86 [1.60-2.15] I2
50%
RR 1.37 [1.20-1.56] I2
32%
Evidências favorecem intervenção individual mais intensa, com período mais longo de
atendimento
(> 20 minutos) e uso de orientações escritas.Objetivos do aconselhamento:
1) Promover a motivação do fumante pela abstinência: orientação dos riscos do tabagismo,
do custo em sustentar o vício, malefícios para fumantes passivos.
2) Avaliar ambivalência no comportamento do fumante, o que ele ganha com o vício? Quais
temores ou preocupações relacionados a abstinência? Há comorbidades psiquiátricas?
3) Identificar gatilhos da vontade de fumar, resolução de problemas e dificuldades na
abstinência.
4) Orientar sobre síndrome de abstinência e ganho de peso pós abstinência.

FASE 1I – ACONSELHAMENTO
MALEFÍCIOS NA CESSAÇÃO DO TABAGISMO23
Malefícios
Síndrome de abstinência à nicotina (irritabilidade, insônia, 6concentração, ansiedade)
Pior nos primeiros 3 dias, persiste por 4 semanas, aliviada por medicação
Ganho de peso (6metabolismo, 5lipoprotein lipase, mudança alimentação)
Depressão e ansiedade, em especial com história prévia positiva
Tosse e aftas

FASE III – TRATAMENTO FARMACOLÓGICO24,25
Medicamento Eficácia vs Placebo Custo farmácia
Reposição de nicotina OR 1.84 (95% CI 1.71 to 1.99) R$ 71,07 (7 adesivos 14mg)
R$ 57,65 (30 tabletes 2mg)
Bupropiona OR 1.82 (95% CI 1.60 to 2.06) R$ 45,35 (30cp de 150mg)
Vareniclina OR 2.88 (95% CI 2.40 to 3.47) R$ 491,80 (53cp 0,5-1mg)
Nortriptilina RR 2.03 (95% CI 1.48 to 2.78) R$ 25,45 (30cp de 25mg)
R$ 49,93 (30cp de 75mg)

FASE III – TRATAMENTO FARMACOLÓGICO26
• Bupropiona 150 mg 1 cp por 3 dias
• 150 mg 1 cp a cada 12 horas
• Iniciar 1 semana antes do dia de abstinência, duração de 7-12 ou mais semanas.
• Nicotina (adesivo) (não fumar durante uso da nicotina)
• Pacientes fumando > 10 cigarros por dia: Etapa 1 (21 mg/dia) durante 6 semanas, seguida por etapa 2 (14 mg/dia) por
2 semanas; terminar com o passo 3 (7 mg/dia) por 2 semanas
• Pacientes fumando ≤ 10 cigarros/dia: Etapa 2 (14 mg/dia) durante 6 semanas, seguida por etapa 3 (7 mg/dia) por 2
semanas
• Nicotina (pastilha): 1 pastilha quando o desejo de fumar ocorre; Não use mais de 1 pastilha de cada vez. Pacientes
que fumam seu primeiro cigarro dentro de 30 minutos de acordar devem usar a força de 4 mg; caso contrário
recomenda-se a força de 2 mg. Usar de acordo com o esquema posológico 12 semanas seguinte:
• Semanas 1 a 6: 1 pastilha a cada 1 a 2 horas (máximo: 5 pastilhas cada 6 horas; 20 pastilhas/dia); para aumentar as
chances de desistir, use pelo menos 9 pastilhas/dia durante as primeiras 6 semanas
• Semanas 7 a 9: 1 pastilha cada 2 a 4 horas (máximo: 5 pastilhas cada 6 horas; 20 pastilhas/dia)
• Semanas 10 a 12: 1 pastilha a cada 4 a 8 horas (máximo: 5 pastilhas cada 6 horas; 20 pastilhas/dia)

FASE IV – REAVALIAÇÃO
Prevenção de recaídas27
Comportamentais Vareniclina Bupropiona Nicotina
Insuficiente RR 1.18 95% CI 1.03-
1.36
RR 1.15 95% CI 0.98
1.35
Insuficiente
Na reavaliação:
1) Estimular adesão ao tratamento.
2) Avaliar dificuldades ou facilidades na manutenção da abstinência.
3) Motivar abstinência e tratamento pós recaída.

VAMOS PUBLICAR!
Tema 1: Efetividade em
programa de combate ao
tabagismo em indústria
química
Tema II: Relatos de caso de
cessação de tabagismo em
trabalhadores com alto
nível de stress
Tema III: Fatores de falha
em programa de combate
ao tabagismo entre
bancários

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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10.1002/14651858.CD003440.pub4.
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10.1002/14651858.CD000165.pub4
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meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD009329. DOI:
10.1002/14651858.CD009329.pub2.
25. Coleman T, Chamberlain C, Davey MA, Cooper SE, Leonardi-Bee J. Pharmacological interventions for promoting smoking
cessation during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD010078. DOI:
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27. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Relapse prevention interventions for smoking
cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD003999. DOI:
10.1002/14651858.CD003999.pub4.

CASO 2 – LIDANDO COM EVIDÊNCIAS E TEMAS
INCERTOS
• Gerente de RH de um hospital
secundário pede ao médico do
trabalho um programa de
redução de stress em
enfermeiras no ambiente de
trabalho após aumento de
afastamentos por depressão e
ansiedade associado a medidas
preventivas. Esta Foto de Autor Desconhecido está licenciado em CC BY-NC

USANDO A SAÚDE BASEADA EM EVIDENCIAS NA
FORMULAÇÃO DE UM PROGRAMA DE SAÚDE
Busca na literatura de
artigos da melhor
qualidade possível e
contextualizar sobre o tema
Listar intervenções e
escolher a de melhor
qualidade e eficácia /
efetividade
Mapear os fatores de risco
relacionados a doença na
população da empresa
Decisão conjunta com
todos sobre a viabilidade e
receptividade do programa
piloto
Organizar um plano
detalhado de
implementação e
indicadores de processo
Avaliar efetividade e custo-
benefício com indicadores
próprios e de artigos já
publicados

PRIMEIROS PASSOS – BUSCA E
CONTEXTUALIZAÇÃO
• Definir pergunta de pesquisa:
• Quais são os fatores de risco ocupacionais relacionados a stress no trabalho?
• Quais intervenções tem eficácia ou efetividade na redução do stress?
• Organizar a pergunta de pesquisa no formato PICO
• P – Trabalhadores
• I – Quaisquer
• C – Trabalhadores sem intervenção
• O – Stress, depressão, suicídio, absenteísmo, job retention, rotatividade, job
satisfaction

PRIMEIROS PASSOS – BUSCA E
CONTEXTUALIZAÇÃO
• Formular uma estratégia de busca adequada para cada base de dados, utilizando os
descritores de ciência da saúde (DECS/MESH) e/ou sinônimos e/ou palavras chaves
relevantes:
• Pubmed / Cochrane Libray: ((Workplace) OR (Worker) OR (Workers)) AND ((Stress,
Psychological) OR (Anguish) OR (Suffering)) AND (Systematic Review)
• Pubmed / Cochrane Libray: ((Job satisfaction) OR (Stress reduction)) AND (Systematic
Review)
• A estratégia acima também segue o formato PICO.
• Encontrar a melhor fonte de evidência disponível.
• DECS / sinônimos: http://decs.bvs.br/
• MESH / sinônimos: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh

CONCEITOS - SATISFAÇÃO NO TRABALHO
• Satisfação no trabalho é um sentimento positivo em relação ao trabalho e seus
componentes. Diversas abordagens teóricas tentam explicar o sentimento1:
• Humanista: satisfação emerge naturalmente na satisfação das necessidades individuais
de crescimento, significado e desenvolvimento.
• Calculista: correlação positiva entre os desfechos desejados e esperados do trabalho
com as características reais ofertadas pelo trabalho.
• Traços de personalidade como determinantes de satisfação no trabalho, em especial
“core self-evaluations” ou avaliações de autoreferência (auto-estima, neuroticismo,
auto eficiência geral, controle da vida).
• Variações de humor e eventos externos como determinantes da satisfação do
trabalho.

CONCEITOS - SATISFAÇÃO NO TRABALHO
• Modelo social2:
• Suporte organizacional: percepção do trabalhador de que a empresa valoriza o seu
trabalho e bem estar.
• Clima organizacional: percepção da qualidade de comunicação, relação interpessoal e
cultura e valores da empresa.
• Identidade social: internalização afetiva do trabalho que leva ao sentimento de
pertencimento no grupo.
• Justiça organizacional: quão justo o trabalhador é tratado (distribuição e
reconhecimento de recompensas, grau de respeito e polidez nos relacionamentos etc).

CONCEITOS – STRESS OCUPACIONAL
• Stress ocupacional3
• Disfuncionalidade entre...
• estímulos (carga de trabalho, baixo suporte
social, eventos vida pessoal)
• mecanismos individuais (personalidade,
adaptabilidade, recursos)
• efeito final (frustração, dor emocional,
superação.).
• Incompatibilidade do indivíduo com o meio.
Estímulos
estressantes
Mecanismos
adaptativos
Resposta
emocional

CONCEITOS – BURNOUT / WORK ENGAGEMENT
• Burnout4
• Exaustão emocional: queda de recursos e energia
emocionais.
• Despersonalização: queda de compaixão ou
empatia, cinismo, distanciamento, insensibilidade.
• Falta de conquista: baixa percepção de valor do
próprio trabalho, sensação de incompetência ou
baixa utilidade e desmotivação.
• Engajamento no trabalho5:
• Vigor: alta energia e resiliência mental e
persistência mesmo diante das adversidades.
• Dedicação: senso de significado, orgulho,
entusiasmo e desafio construtivo.
• Absorção: concentração intensa no trabalho com
perda de percepção da passagem do tempo.
Conflitos
Demanda
Autonomia
Cinismo
Distanciamento
Exaustão
emocional

Estimulos
externos
ocupacionais,
não
ocupacionais
Personalida
de
Valores
morais
Expectativas
e objetivos
Tolerância
Coping
Resiliência
Afetos
Saúde
Habilidades
Competência
s
Auto
estima e
auto
confianç
a
Internalizaçã
o ou
lealdade
Exaustão emocional
Absenteísmo
Presenteísmo
Sabotagem
Insatisfação
Alta Rotatividade
Engajamento
profissional
Empoderamento
Satisfação
Produtividade
Criatividade
Adaptado de Zimmerman 20176

FATORES RELACIONADOS A SATISFAÇÃO NO
TRABALHO EM ENFERMEIRAS7,8,9
Individuais Trabalhador / Trabalho Organizacionais
Competência Coerência de Significado Informação + recursos
Locus of control Autonomia / Controle Suporte
Engajamento com trabalho Impacto (patient care) Oportunidade
Personalidade Relação Interprofissional Overtime + noturno
Comorbidades Justiça e reconhecimento Férias, salário e benefícios
Recursos pessoais Carga de trabalho
Empoderamento individual / Empoderamento estrutural: informação (dados, conhecimento
técnico) + recursos (financeiro, equipamentos, tempo) + suporte (colegas, coaching,
feedback, liderança) + oportunidade (desafios, crescimento profissional) / Locus of control –
percepção de estar no controle das circunstâncias

FATORES DE RISCO OCUPACIONAIS PARA
DEPRESSÃO10,11 E EXAUSTÃO EMOCIONAL12
Organizacional Incertezas Respeitabilidade Indivíduo
Job Strain
OR 1.74 (CI 1.54 to 1.96)
Risco de desemprego
OR 1.33 (CI 1.06 to 1.67)
OR 1.39 (CI 1.22 to 1.57)
Justiça organizacional
ou de relacionamento
0.35 (CI 0.27 to 0.45)
Comorbidades
psiquiátricas
Baixa autonomia decisão
OR 1.21 (CI 1.09 to 1.35)
OR 1.63 (CI 1.53 to 1.75)
Trabalho temporário
OR 1.25 (CI 1.14 to 1.38)
Conflito / Bullying
OR 2.82 (CI 2.21 to 3.59)
Personalidade
Alta demanda psíquica
OR 1.39 (CI 1.15 to 1.69)
Reorganização Esforço / Recompensa
OR 1.84 (CI 1.45 to 2.35)
OR 1.86 (CI1.37 to 2.52)
Adaptabilidade
Altas demandas
OR 2.53 (2.36 to 2.71)
Falta de suporte
OR 1.81 (CI 1.68 to 1.95)
Job Strain (alta demanda psíquica + baixa autonomia de decisão). O contrário, alta liberdade de decisão tem fator
protetor OR 0.73 (CI 0.68 to 0.77). Destacado em vermelho, dados de risco de maior magnitude de efeito. Em verde,
risco associado a exaustão emocional / burnout.

INSTRUMENTOS DE MAPEAMENTO
POPULACIONAL
• Entrevistar trabalhadores afastados buscando fatores de adoecimento mental
individuais ou ocupacionais independente do CID de afastamento.
• Utilizar questionários validados cientificamente e validados no português para
rastreamento de transtornos de interesse (depressão, burnout, satisfação no trabalho).
• Satisfação no trabalho: Job Satisfaction Survey (JSS)13
• Burnout: Maslach Burnout Inventory (MBI)14
• Depressão: Patient Health Questionnaire (PHQ9)15 : Sensibilidade (77,5%; IC 61,5-
89,2%), Especificidade (86,7%; IC 83,0-89,9%)
• Bullying: NAQ-R (Negative Acts Questionnaire-Revised)16
• Fatores de Stress Ocupacional: Health Safety Executive - Indicator Tool (HSE-IT)37

O QUE É UM QUESTIONÁRIO VALIDADO? 17,18,19
• Questionário cuja acurácia foi testada por método experimental.
• Produz o mesmo resultado se aplicado diversas vezes? (reliability)
• Grau de correlação com a realidade? (validity)
• Perguntas similares são respondidas de forma similar? (internal validity)
• Os resultados são generalizáveis para população não experimental? (external validity)
• As palavras do questionário são compreendidas da mesma forma para todos?
• Os resultados são estáveis no tempo se as condições são as mesmas? (longitudinal validity)
• O questionário consegue distinguir diferenças entre grupos diferentes? (discriminant
validity)
• Sensibilidade: resultado positivo entre população doente ou afetada.
• Especificidade: resultado negativo entre população não doente.
• Validação estatística: resultados entre grupos do experimento são significativas.

Job Satisfaction Survey (JSS)
No meu trabalho existe muito pouca oportunidade de promoção.
Quando faço um bom trabalho, eu recebo o reconhecimento que mereço.
Os aumentos salariais são poucos e distantes entre si.
Eu sinto que o trabalho que faço não é valorizado.
A burocracia raramente impede que eu faça um bom trabalho.
Eu sinto que tenho que trabalhar mais arduamente devido à incompetência das pessoas com quem trabalho.
Sinto-me desvalorizado pela organização quando penso no quanto me pagam.
Sobe-se na carreira aqui tão rápido quanto em outros lugares.
Meu supervisor demonstra pouco interesse pelos sentimentos dos seus subordinados.
Nossos benefícios são justos.
Eu tenho muito para fazer no trabalho.
Eu sinto, muitas vezes, que não sei o que está se passando dentro da organização.
Eu tenho trabalho burocrático demais.
Existem muitas discussões sem importância e conflitos no trabalho.

Maslach Burnout Inventory
N Pergunta Fator
1 Eu me sinto consumido ao final de um dia de trabalho 1
2 Eu me sinto esgotado, totalmente consumido pelo meu trabalho 1
3 Eu me sinto emocionalmente drenado pelo meu trabalho 1
4 Eu me sinto fatigado quando eu levanto pela manhã e tenho que encarar outro dia de trabalho 1
5 Eu sinto como se estivesse com as baterias no final 1
6 Eu sinto que estou trabalhando demais na minha função 1
7 Eu me sinto frustrado com meu trabalho 2
8 Eu tenho me tornado mais insensível para com as pessoas desde que entrei nesta empresa 5
9 Eu sinto que os clientes me culpam por alguns de seus problemas 5
10 Trabalhar com pessoas o dia todo é realmente desgastante para mim 2
11 Trabalhar diretamente com pessoas me deixa muito estressado 2
1 – stress no trabalho, 2 – relacionamento interpessoal, 3 – satisfação no trabalho, 4 – interesse no atendimento al
cliente, 5 – apatia no trabalho

N Pergunta Fator
12 Eu sinto que trato alguns clientes como se eles fossem impessoais 2
13 Eu me sinto exaurido depois de trabalhar com meus clientes 2
14 Eu acho que este trabalho está me endurecendo emocionalmente 5
15 Sinto que estou influenciando positivamente a vida de outras pessoas através do meu trabalho 3
16 Eu me sinto muito animado 3
17 Eu tenho realizado muitas coisas que valem a pena em meu trabalho 3
18 Eu realmente me interesso pelo que acontece com meus clientes 4
19 Eu trato de maneira muito eficaz os problemas de meus clientes 4
20 Eu posso facilmente criar uma atmosfera relaxada com meus clientes 4
21 No meu trabalho eu lido com problemas emocionais muito calmamente 4
22 Eu posso facilmente entender como meus clientes se sentem sobre as coisas 4
1 – stress no trabalho, 2 – relacionamento interpessoal, 3 – satisfação no trabalho, 4 – interesse no atendimento ao
cliente, 5 – apatia no trabalho

Wellness
programs
Rastreamento precoce de
depressão, burnout, bullying
Mudanças organizacionais
Mediação de conflitos, tratamento
psiquiátrico, terapia cognitiva

Invervenção Certeza Tipo Desfecho / Benefício
Atividade física20 Moderada 1o
6sintomas depressivos (exercício) / 6ansiedade (yoga) /
Mediação conflitos21 Fraca 1o
5decisões satisfatórias e reconciliação 6judicialização
6Job demand22
5Job control
Fraca 1o
6absenteísmo /5produtividade / + custo-efetividade
Mindfulness/Meditação2
3,24
Fraca 1o
6stress / 5produtividade curto prazo / 5bem estar
Computer based25 Fraca 1º
sstress
Organizacional26,27 Moderada 1º
5produtividade, autonomia, satisfação, bem estar, clima
organizacional
6stress, absenteísmo, burnout, carga física ou psíquica,
rotatividade
Terapia Cognitiva
Comportamental28,29
Forte 2o
6sintomas depressivos 0.12 (95% CI: (0.02 - 0.22) P = 0.01
I2 = 0%;)
Rastreamento
depressão30
Forte 2o
6sintomas depressivos e morbidade na população geral
Prevenção suicídio31 Fraca 3o
sefetividade incerta
Wellness programs1 Moderada 1º
5satisfação no trabalho, clima organizacional / + custo-
efetividade

LIDANDO COM AS INCERTEZAS NAS EVIDÊNCIAS
CIENTÍFICAS
• Fontes de incerteza:
• Nível de evidência baixo = magnitude de benefício incerta.
• Alta heterogeneidade por intervenção: Qual a dose, método e qualidade de exercício,
terapia, mindfulness, meditação etc a serem aplicadas?
• Questões culturais, organizacionais e de logística.

PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA
DE SAÚDE
Programa piloto
Consulta pública com
CIPA, trabalhadores,
gestores
Avaliar
implementação
(análise de processo)
Mensurar efetividade
e custo
Ampliar ou modificar
a intervenção ou
cancelar o programa

FATORES DE SUCESSO EM UM PROGRAMA DE
SAÚDE26
Suporte dos líderes da
empresa
Desenho de intervenção
contextualizado
Multifatorial, intervenção
individual +
organizacional
Desenho participativo de
todos os trabalhadores
Planos de ação, análise
de processo
Adesão de gerentes,
encarregados,
autoridade intermediária
Incorporação do
programa na cultura da
empresa
Foco não autoritário e
sim cooperativo
Não criar expectativas
falsas

Benefícios (18 hospitais rurais)
6turnover 15.04% para 12.32% em 3 anos
650% úlceras de pressão em 6 meses
650% infecções hospitalares em 6 meses
5satisfação no trabalho, clima organizacional
Metodologia - estudo de tendência
Nurse Friendly Principles
Uniformizar cientificamente prática de
enfermagem
Compromisso com saúde e segurança
enfermagem
Avaliação e resolução de conflitos na prática
Feedback para enfermeiras quanto competência
Apoio da alta hierarquia do programa ou chefias
Programas de atualização e aprendizado
Salários competitivos + bônus por engajamento
Reconhecimento de trabalho excelente
Reconhecimento de equilíbrio trabalho / pessoal
Zero tolerância a bullying e abuso contra
enfermeira
Apoio da liderança intermediária
Apoio a prática de qualidade e científica

BULLYING NO TRABALHO
• Não há evidência suficiente para atestar eficácia ou efetividade das intervenções
preventivas primárias de bullying no trabalho32.
• Bullying32,33: série de comportamentos negativos, repetitivos, intencionais por um
período prolongado, podendo ser vertical e horizontal, envolvendo indivíduo vs
indivíduo ou grupo, ocasionando prejuízo na saúde mental, satisfação no trabalho e
produtividade, não raro de forma silenciosa e com grande dificuldade de defesa.
• Literatura narrativa como relatos de caso ou opiniões de especialista podem ajudar no
entendimento e percepção subjetiva do problema e sugestões de fatores antecessores
ao bullying34,35,36.
• Opções de intervenção: política e cultura de empresa que promova civilidade,
palestras de conscientização e treinamento, mediação de conflitos, terapia cognitiva
comportamental para vítima e agressor.

Questionário NAQ-R (Negative Acts Questionnaire-Revised)
Alguém reteve informações que podem afetar o seu desempenho no trabalho
Foi humilhado (a) ou ridicularizado (a) em relação ao seu trabalho
Foi obrigado (a) a realizar um trabalho abaixo do seu nível de competência
Áreas ou tarefas de sua responsabilidade foram retiradas ou substituídas por tarefas mais desagradáveis ou mais simples
Espalharam boatos ou rumores sobre você
Foi ignorado (a), excluído (a) ou “colocado (a) na geladeira”
Foram feitos comentários ofensivos sobre a sua pessoa, suas atitudes ou sobre sua vida privada
Gritaram com o (a) Sr (a) ou o (a) Sr (a) foi alvo de agressividade gratuita
Foi alvo de comportamentos intimidativos, tais como “apontar o dedo”, invasão do seu espaço pessoal, empurrões
Recebeu sinais ou dicas de que você deve pedir demissão ou largar o emprego (transferir-se para outra unidade)
Foi constantemente lembrado dos seus erros ou omissões
Foi ignorado ou foi recebido com uma reação hostil quando tentou uma aproximação
Recebeu críticas persistentes ao seu trabalho e esforço
Suas opiniões e pontos de vista foram ignorados
Pessoas com as quais você não tem intimidade lhe aplicaram “pegadinhas”
Foi solicitado (a) a realizar tarefas despropositadas ou com um prazo impossível de ser cumprido
Foram feitas alegações contra o (a) Sr (a)
Sofreu supervisão excessiva de seu trabalho
Foi pressionado a não reclamar um direito que o (a) Sr (a) tem.
Foi submetido a sarcasmos ou alvo de brincadeiras excessivas
Foi exposto a uma carga de trabalho excessiva
Foi ameaçado (a) de violência ou abuso físico ou foi alvo de violência real

CONCLUSÃO
PASSOS PARA IMPLEMENTAÇÃO DE PROGRAMAS DE
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA INCERTA
Modificação do
programa e
feedback
Indicadores de
processo e de
efetividade
Intervenções
organizacionais
pilotos
delineados em
grupo
Intervenções
individuais
integrados em
exames
periódicos
Mapeamento
de risco
Uniformização
de conceitos

VAMOS PUBLICAR!
Tema 1: Absenteísmo e
satisfação no trabalho após
implementação de programa
de redução de stress.
Tema II: Relato de caso de
trabalhador vítima de
bullying.
Tema III: Implementação de
programa de rastreamento
de depressão em
trabalhadores.

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Trab.2017;15(1):63-72

DÚVIDAS
EDUARDO.MYUNG@GMAIL.COM

CASO 3 – RASTREAMENTO SEMPRE FAZ BEM?
• Após falecimento de um parente devido
ao câncer de próstata e inspirado por
posts no Facebook do novembro azul e
relato de amigos sobre casos que
tiveram a vida salva pelo rastreamento
de câncer de próstata, diretor de
empresa de exportação expõe ao médico
do trabalho o desejo de implementar um
programa de prevenção.

EFICÁCIA, AVALIANDO EVIDÊNCIAS
011000 homens realizam PSA 02240 PSA +
03
100 biópsia +
20 a 50 homens casos
indolentes
04
80 cirurgia ou radioterapia
60 complicações
053 evitam metástase
2 evitam morte por câncer
próstata
US Preventive Task Force

CONCLUSÃO
RECOMENDAÇÕES MÉDICAS
• Foco na conscientização das evidências mais recentes
sobre rastreamento por câncer de próstata (email,
panfletos, exame periódico)
• Orientação de rastreamento opcional em decisão
conjunta dos riscos e benefícios.
• Não há evidências suficientes para orientações
específicas para grupo de alto risco de acordo com
USPTF.
• A eficácia do rastreamento é incerta, os benefícios
mensurados são pequenos e há risco alto de malefício.
A ideia de um programa de rastreamento sistematizado
na empresa é abortada.

Custo e efetividade em programas de promoção de saúde versão 28.11.17 - Exemplos Práticos

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