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HAS: Tratamento
Medicamentoso
INÍCIO DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
 As recomendações para o início do tratamento
medicamentoso estão bem estabelecidas.
 A indicação, em linhas gerais, incluem pacientes não
controlados com as mudanças de estilo de vida, com níveis
pressóricos:
 ≥ 160 mmHg de PAS e/ ou ≥ 100 mmHg PAD, com ou sem
fatores de risco, com ou sem lesão em órgão alvo;
 ≥ 140 mmHg PAS e/ou ≥ 90 mmHg PAD com fatores de
risco ou com lesão em órgão alvo ou alto risco
cardiovascular.
Decisão Terapêutica
Risco Baixo
Risco
Intermediário
Risco Alto
Chance de ocorrência de evento
cardiovascular em dez anos
(Escore de Framinghan)
<10 % 10 – 20% >20%
PA ótima (<120 / <80 mmHg) Verificação da PA 1 x a cada 2 anos.
PA normal (< 130 / <85 mmHg) Verificação da PA 1 x ao ano.
PA Límitrofe
(130-139 / 85- 89 mmHg)
Mudança de estilo de vida
PA Estágio 1
(140-159/ 90-99 mmHg)
Mudança de estilo de vida
Tratamento
Medicamentoso
PA Estágio 2
(160-179/100-109 mmHg) Tratamento Medicamentoso
PA Estágio 3 (>180 / >110 mmHg)
Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com Doença Crônica Hipertensão
Arterial Sistêmica, 2013.
 O objetivo primordial do tratamento da hipertensão
arterial é a redução da morbidade e da mortalidade
cardiovasculares.
 Anti-hipertensivos devem não só reduzir a pressão
arterial, mas também os eventos cardiovasculares fatais
e não-fatais, e, se possível, a taxa de mortalidade.
 As evidências provenientes de estudos de desfechos
clinicamente relevantes, com duração relativamente
curta, de três a quatro anos, demonstram redução de
morbidade e mortalidade com:
– Diuréticos,
– Beta-bloqueadores (BB),
– Inibidores da ECA (IECA),
– Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC),
– Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina (BRA).
Tratamento medicamentoso
Objetivos
Tratamento medicamentoso
Princípios Gerais
O tratamento medicamentoso deve:
 Ser iniciado com < doses efetivas preconizadas para
cada situação clínica;
 Considerar associação de medicamentos para
usuários hipertensos em estágio 2 ou 3;
 Ser utilizado por um período mínimo de 4 semanas;
 Ser utilizado adicionalmente à instrução ao
paciente sobre a doença hipertensiva;
 Considerar as condições socioeconômicas.
Tratamento medicamentoso
Classes
 Diuréticos
 Inibidores adrenérgicos
 Ação central – agonistas alfa-2 centrais
 Betabloqueadores – b. beta-adrenérgicos
 Alfabloqueadores – b. alfa-1-adrenérgicos
 Alfabloqueadores e Betabloqueadores
 Bloqueadores dos canais de cálcio
 Inibidores da ECA
 Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
 Vasodilatadores diretos
• A escolha inicial envolve estas 5 classes:
– diuréticos tiazídicos,
– BB (exceto em idosos),
– IECA (exceto em negros),
– BCC
– BRA
Deve-se levar em consideração na escolha os
fatores como idade, raça, indicações formais,
contraindicações, e preferências do médico e do
paciente, além do custo e disponibilidade.
Tratamento medicamentoso
Classes
Medicação de Escolha
• Diretriz americana e Revisão Sistemática Cochrane
mantém a recomendação, dentre as 5 classes, dos
diuréticos tiazídicos como droga de primeira
escolha.
– Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003 May 21;289(0098-7484
(Print)):2560–72.
– Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2009;(1469-493X (Electronic)):CD001841.
• Devido a consistência e força das evidências em
relação à efetividade semelhante ou superior
comparada às demais classes, além de apresentar
poucos efeitos colaterais em doses baixas,
posologia única diária e baixo custo.
“Superioridade dos Tiazídicos em baixa dose – efetividade pelo menos similar, bem
tolerados e muito baixo custo.” Fuchs, F.D. In: Duncan, BB et al, 2004.
Indicações Formais das Classes
INDICAÇÕES
FORMAIS
DIURÉTICO BETA-
BLOQUEADOR
IECA BRA BCC ANTAGONISTA
DA
ALDOSTERONA
ICC X X X X X
PÓS-INFARTO X X X
ALTO RISCO
CORONARIANO
X X X X
DIABETES X X X X X
IRC X X
PREVENÇÃO
DA
RECORRÊNCIA
DE AVC
X X
Referência Tabela 8, página 15 do VII JNC
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express.pdf
Tratamento Medicamentoso
Algoritmo
Quando não se atinge a meta pressórica, recomenda-
se adicionar outro fármaco, ou aumentar a dose do
fármaco utilizado ou substituí-lo quando não houver
nenhum efeito, reavaliando-se em intervalos
mensais!
• Diuréticos
• Betabloqueadores
• Inibidores da enzima conversora de
angiotensina
• Antagonistas de receptores de angiotensina II
• Bloqueadores de canais de cálcio
O Tratamento Medicamentoso para o
Estágio 2 pode ser iniciado com dois anti-
hipertensivos em doses baixas
simultaneamente.
Estágio 1 com alto risco cardiovascular e
Estágios 2 e 3
O tratamento medicamentoso utiliza diversas
classes de fármacos selecionados de acordo
com a necessidade de cada pessoa, com a
avaliação da presença de comorbidades, lesão
em órgãos-alvo, história familiar, idade e
gravidez.
Essa associação deve
obedecer ao sinergismo
de ação entre as cinco
principais classes anti-
hipertensivas!
Combinação de medicamentos
Opções Monoterapia
Conforme
apresentado no
quadro do slide 4
desta aula!
Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de
Atenção Básica. Estratégias para o
cuidado da pessoa com Doença Crônica
Hipertensão Arterial Sistêmica, 2013.
BIBLIOGRAFIA
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica .
Brasília: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica, n. 37). Disponível em:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_37.pdf
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Hipertensão arterial sistêmica. Brasília: MS, 2006. (Cadernos de Atenção Básica, n. 37).
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica15.pdf
• CHOBANIAN, A. V. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, v. 289,
n. 0098-7484 (Print), p. 2560–2572, 21 maio. 2003.
• Dalla MDB, Stein AT, De Castro ED. Aderência a tratamento medicamentoso. 2009 [cited 2012
Nov 22]; Available from: http://www.sbmfc.org.br/media/file/diretrizes/aderencia.pdf
• Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Interventions used to improve control of blood pressure in
patients with hypertension. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2005;(1469-493X
(Electronic)):CD005182.
• Fuchs, FD. Hipertensão Arterial Sistêmica. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ & cols.
Medicina Ambulatorial: Condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3ª ed. Porto
Alegre (RS): ARTMED; 2004.
• VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 95, p. I–III, 2010.
• WRIGHT, J. M.; MUSINI, V. M. First-line drugs for hypertension. Cochrane.Database.Syst.Rev.,
n. 1469-493X (Electronic), p. CD001841, 2009.
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  • 2. INÍCIO DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO  As recomendações para o início do tratamento medicamentoso estão bem estabelecidas.  A indicação, em linhas gerais, incluem pacientes não controlados com as mudanças de estilo de vida, com níveis pressóricos:  ≥ 160 mmHg de PAS e/ ou ≥ 100 mmHg PAD, com ou sem fatores de risco, com ou sem lesão em órgão alvo;  ≥ 140 mmHg PAS e/ou ≥ 90 mmHg PAD com fatores de risco ou com lesão em órgão alvo ou alto risco cardiovascular.
  • 3. Decisão Terapêutica Risco Baixo Risco Intermediário Risco Alto Chance de ocorrência de evento cardiovascular em dez anos (Escore de Framinghan) <10 % 10 – 20% >20% PA ótima (<120 / <80 mmHg) Verificação da PA 1 x a cada 2 anos. PA normal (< 130 / <85 mmHg) Verificação da PA 1 x ao ano. PA Límitrofe (130-139 / 85- 89 mmHg) Mudança de estilo de vida PA Estágio 1 (140-159/ 90-99 mmHg) Mudança de estilo de vida Tratamento Medicamentoso PA Estágio 2 (160-179/100-109 mmHg) Tratamento Medicamentoso PA Estágio 3 (>180 / >110 mmHg) Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com Doença Crônica Hipertensão Arterial Sistêmica, 2013.
  • 4.  O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares.  Anti-hipertensivos devem não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos cardiovasculares fatais e não-fatais, e, se possível, a taxa de mortalidade.  As evidências provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com duração relativamente curta, de três a quatro anos, demonstram redução de morbidade e mortalidade com: – Diuréticos, – Beta-bloqueadores (BB), – Inibidores da ECA (IECA), – Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC), – Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina (BRA). Tratamento medicamentoso Objetivos
  • 5. Tratamento medicamentoso Princípios Gerais O tratamento medicamentoso deve:  Ser iniciado com < doses efetivas preconizadas para cada situação clínica;  Considerar associação de medicamentos para usuários hipertensos em estágio 2 ou 3;  Ser utilizado por um período mínimo de 4 semanas;  Ser utilizado adicionalmente à instrução ao paciente sobre a doença hipertensiva;  Considerar as condições socioeconômicas.
  • 6. Tratamento medicamentoso Classes  Diuréticos  Inibidores adrenérgicos  Ação central – agonistas alfa-2 centrais  Betabloqueadores – b. beta-adrenérgicos  Alfabloqueadores – b. alfa-1-adrenérgicos  Alfabloqueadores e Betabloqueadores  Bloqueadores dos canais de cálcio  Inibidores da ECA  Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II  Vasodilatadores diretos
  • 7. • A escolha inicial envolve estas 5 classes: – diuréticos tiazídicos, – BB (exceto em idosos), – IECA (exceto em negros), – BCC – BRA Deve-se levar em consideração na escolha os fatores como idade, raça, indicações formais, contraindicações, e preferências do médico e do paciente, além do custo e disponibilidade. Tratamento medicamentoso Classes
  • 8. Medicação de Escolha • Diretriz americana e Revisão Sistemática Cochrane mantém a recomendação, dentre as 5 classes, dos diuréticos tiazídicos como droga de primeira escolha. – Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003 May 21;289(0098-7484 (Print)):2560–72. – Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2009;(1469-493X (Electronic)):CD001841. • Devido a consistência e força das evidências em relação à efetividade semelhante ou superior comparada às demais classes, além de apresentar poucos efeitos colaterais em doses baixas, posologia única diária e baixo custo. “Superioridade dos Tiazídicos em baixa dose – efetividade pelo menos similar, bem tolerados e muito baixo custo.” Fuchs, F.D. In: Duncan, BB et al, 2004.
  • 9. Indicações Formais das Classes INDICAÇÕES FORMAIS DIURÉTICO BETA- BLOQUEADOR IECA BRA BCC ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA ICC X X X X X PÓS-INFARTO X X X ALTO RISCO CORONARIANO X X X X DIABETES X X X X X IRC X X PREVENÇÃO DA RECORRÊNCIA DE AVC X X Referência Tabela 8, página 15 do VII JNC http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express.pdf
  • 10. Tratamento Medicamentoso Algoritmo Quando não se atinge a meta pressórica, recomenda- se adicionar outro fármaco, ou aumentar a dose do fármaco utilizado ou substituí-lo quando não houver nenhum efeito, reavaliando-se em intervalos mensais! • Diuréticos • Betabloqueadores • Inibidores da enzima conversora de angiotensina • Antagonistas de receptores de angiotensina II • Bloqueadores de canais de cálcio O Tratamento Medicamentoso para o Estágio 2 pode ser iniciado com dois anti- hipertensivos em doses baixas simultaneamente. Estágio 1 com alto risco cardiovascular e Estágios 2 e 3 O tratamento medicamentoso utiliza diversas classes de fármacos selecionados de acordo com a necessidade de cada pessoa, com a avaliação da presença de comorbidades, lesão em órgãos-alvo, história familiar, idade e gravidez. Essa associação deve obedecer ao sinergismo de ação entre as cinco principais classes anti- hipertensivas! Combinação de medicamentos Opções Monoterapia Conforme apresentado no quadro do slide 4 desta aula! Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com Doença Crônica Hipertensão Arterial Sistêmica, 2013.
  • 11. BIBLIOGRAFIA • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica . Brasília: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica, n. 37). Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_37.pdf • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão arterial sistêmica. Brasília: MS, 2006. (Cadernos de Atenção Básica, n. 37). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica15.pdf • CHOBANIAN, A. V. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, v. 289, n. 0098-7484 (Print), p. 2560–2572, 21 maio. 2003. • Dalla MDB, Stein AT, De Castro ED. Aderência a tratamento medicamentoso. 2009 [cited 2012 Nov 22]; Available from: http://www.sbmfc.org.br/media/file/diretrizes/aderencia.pdf • Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2005;(1469-493X (Electronic)):CD005182. • Fuchs, FD. Hipertensão Arterial Sistêmica. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ & cols. Medicina Ambulatorial: Condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3ª ed. Porto Alegre (RS): ARTMED; 2004. • VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 95, p. I–III, 2010. • WRIGHT, J. M.; MUSINI, V. M. First-line drugs for hypertension. Cochrane.Database.Syst.Rev., n. 1469-493X (Electronic), p. CD001841, 2009.