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CUSTO E EFETIVIDADE
EM PROGRAMAS DE
PROMOÇÃO DE SAÚDE
EDUARDO MYUNG
MÉDICO DO TRABALHO
SECRETÁRIO DO NÚCLEO DIRETRIZES DA ANAMT
OBJETIVOS
• Reforçar e aprofundar didaticamente com exemplos práticos os conceitos discutidos na
primeira aula.
• Demonstrar a utilidade da Saúde Baseada em Evidências na resolução de problemas do
dia a dia do médico do trabalho.
• Como utilizar as evidências científicas na lógica da eficácia, efetividade e eficiência.
• 3 tipos de evidências científicas: bem fundamentada propositiva, evidência incerta, bem
fundamentada não propositiva.
CASO 1 – CONTROLE DETABAGISMO
EVIDÊNCIAS BEM FUNDAMENTADAS
PASSO A PASSO DE UM PROGRAMA BASEADO EM
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
Busca na literatura de
artigos da melhor
qualidade possível e
aprimorar
contextualização
Listar intervenções e
escolher a de melhor
qualidade e eficácia /
efetividade
Mapear exposição ao
risco na população
Decisão conjunta com
todos sobre a
viabilidade e
receptividade do
programa piloto
Organizar um plano
conjunto, detalhado de
implementação e
indicadores de processo
Avaliar efetividade e
custo-benefício com
indicadores próprios e
de artigos já publicados
PASSOS PARA BUSCA NA LITERATURA
Seleção das bases de dados
de interesse (medline, lilacs,
embase, Cochrane,
uptodate, USPTF e outros)
Determinação dos
descritores DECS/MESH,
sinônimos e outras palavras
chave
Selecionar artigos de
melhor nível de evidência,
especialmente revisões
sistemáticas e ensaios
clínicos
Listar intervenções e sua
eficácia ou efetividade
Coletar instrumentos de
mapeamento ou
rastreamento, indicadores
de processo, fatores de
sucesso ou falha de
programas
Coletar indicadores de
custo-efetividade de
programas já publicados
NÍVEIS DE EVIDENCIA CIENTÍFICA
Revisões
sistemáticas
Ensaios clínicos
randomizados
Ensaios clínicos não
randomizados
Estudos de coorte prospectivos
Estudos de coorte retrospectivos
Estudos de caso controle
Estudos transversais e relato de caso
Opinião de especialista ou Institucionais
Revisões sistemáticas: potencial para encontrar consensos (informação
generalizável) e dados imparciais.
Ensaios clínicos: eficácia de uma intervenção em condições de
laboratório (eficácia) ou reais (efetividade). Pode fornecer número
necessário para tratar (NNT).
Estudos de coorte: avalia fator de risco. Pode fornecer risco atribuído.
Estudos de caso controle: avalia fator de risco, porém não fornece
risco atribuído e tem alto risco de viés.
Estudos transversais: Podem fornecer tendências ou sugestões, relatar
experiências práticas de forma detalhada, porém não mensuram risco.
DeCS = Descritores em Ciências da Saúde
MESH = Medical Subject Headings
ESTRATÉGIA DE BUSCA
• Pubmed: ((Tobacco Use Disorder) OR (Smoking))
• Cochrane library: ((Tobacco Use Disorder) OR (Smoking))
• Uptodate: Smoking
AND
OR
REVISÕES SISTEMÁTICAS
• Revisões com metodologia de busca de artigos científicos sensível, reprodutível,
transparente, imparcial, com escolha de artigos envolvendo no mínimo 3 autores em
bases de dados relevantes.
• Segue os critérios PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
Meta-Analyses: http://www.prisma-statement.org
DIFERENCIAIS DE PROGRAMAS OCUPACIONAIS DE
COMBATE AO TABAGISMO1?
• Chance de maior taxa de participaçãoVS programas não ocupacionais
• Trabalhador não precisa se deslocar a um serviço de saúde externo.
• Potencial de encorajamento e pressão positiva em grupo.
• Atender população jovem não interessada em consultas médicas.
• Atende população estável no tempo.
Doença / Evento Risco
Mortalidade fumantes > 60 anos2 RM 1.83 (95% CI, 1.65-2.03) fumantes
RM 1.34 (95% CI, 1.28-1.40) ex fumantes
Câncer de pulmão3,4 RR 8.43 (95% CI 7.63-9.31) fumantes
RR 10.92 (95% CI 8.28-14.40) fumantes
RR 4.30 (95% CI 3.93-4.71) ex fumantes
Câncer retal5 RR 1.24 (95% CI, 1.16-1.39)
Câncer de cabeça e pescoço6 RR 2.68 (95% CI 2.08-3.44)
Câncer estômago7 OR1.57 (95% CI 1.24-2.01)
Evento cardiovascular8 RR 2.07 (95% CI 1.82-2.36) fumantes
RR 1.37 (95% CI 1.25-1.49) ex fumantes
Perda auditiva9 RR 1.97 (95% CI 1.44-2.70) fumantes
Morte fetal e abortamento10,11 OR 1.47 (95% CI 1.37-1.57) morte fetal
RR 1.32 (95% CI 1.21-1.44) abortamento
DPOC / asma4 RR 4.01 (95% CI 3.18-5.05) DPOC
RR 1.61 (95% CI 1.07-2.42) asma
Lombalgia12.13 OR 1.64 (95% CI 1.24-2.16) dor radicular
OR 1.35 (95% CI 1.09-1.68) ciatalgia
OR 1.45 (95% CI 1.16-1.80) hospitalização ou cirurgia por hérnia discal
Diabetes tipo 214 RR 1.44 (95% CI 1.31-1.58) fumantes
RR 1.61 (95% CI, 1.43-1.80) > 20 cigarros dia
RR 1.29 (95% CI 1.13-1.48) < 20 cigarros dia
EFETIVIDADE DE INTERVENÇÕES OCUPACIONAIS
CESSAÇÃO DO TABAGISMO1
Individuais Posto de trabalho
Aconselhamento de grupo1 Suporte no ambiente1
OR 1.71 (95% CI 1.05 to 2.80 I2=0%) OR 1.00 (95% CI 0.60 to 1.65 I2=0%)
Aconselhamento individual1 Incentivos1
OR 1.96 (95% CI 1.51 to 2.54 I2=24%) OR 1.60 (95% CI 1.12 to 2.30 I2=43%)
Auto ajuda1 Programas multifacetados para tabagismo1
OR 1.16 (95% CI 0.74 to 1.82 I2=0%) OR 1.55 (95% CI 1.13 to 2.13 I2=30%)
Farmacológicas1
OR 1.98 (95% CI 1.26 to 3.11 I2=19%)
Suporte social1
OR 0.69 (95% CI 0.18 to 2.62 I2=0%)
EFICÁCIA, EFETIVIDADE, EFICIÊNCIA
• Eficácia
• Utilidade e benefícios para o indivíduo ou comunidade decorrentes de serviço ou intervenção sob condições
ideais.A determinação da eficácia é feita com base em ensaios clínicos controlados aleatórios.
• Efetividade
• É a medida do alcance de intervenções, procedimentos, tratamentos ou serviços em condições reais (rotina de
serviço), isto é, do quanto a atenção atende aos seus objetivos
• Eficiência
• Razão entre o esforço empreendido e o resultado obtido. Implica a relação favorável entre resultados obtidos e
custos dos recursos empregados. Possui duas dimensões: a relativa à dotação de recursos e a referente e à
produtividade dos serviços. Os recursos são dotados eficientemente se geram o máximo ganho possível em
termos de saúde por unidade de custo e são empregados eficientemente quando se obtém uma unidade ou
produto a um custo mínimo ou quando se obtêm mais unidades de produto com um dado custo.
WORKPLACE INTERVENTIONS FOR SMOKING CESSATION
Cochrane Database of Systematic Reviews
26 FEB 2014 DOI: 10.1002/14651858.CD003440.pub4
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003440.pub4/full#CD003440-fig-00103
WORKPLACE INTERVENTIONS FOR SMOKING CESSATION
Cochrane Database of Systematic Reviews
26 FEB 2014 DOI: 10.1002/14651858.CD003440.pub4
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003440.pub4/full#CD003440-fig-00202
Chan, L. S. (2013). Minimal clinically important difference (MCID)—adding meaning to statistical inference. American
journal of public health, 103(11), e24.
ALGUMAS INTERVENÇÕES NÃO OCUPACIONAIS
NA CESSAÇÃO DO TABAGISMO
Intervenção Eficácia Nivel de Evidência
Exercício15 Inconclusivo Baixo
Acupuntura16 Inconclusivo Baixo
Cigarro eletrônico17 Inconclusivo Baixo
Incentivos18 1.42 (95% CI 1.19-1.69) Moderado
Internet19 RR 1.15 (95% CI 1.01-1.30 I2=58%) Baixo
Estímulos aversivos20 OR 1.15 (95% CI 0.73-1.82) Moderado
FATORES DE SUCESSO EM UM PROGRAMA DE
SAÚDE21
Suporte dos líderes
da empresa
Desenho de
intervenção
contextualizado
Multifatorial,
intervenção
individual +
organizacional
Desenho
participativo de
todos os
trabalhadores
Planos de ação,
análise de processo
Adesão de gerentes,
encarregados,
autoridade
intermediária
Incorporação do
programa na
cultura da empresa
Foco não
autoritário e sim
cooperativo
Não criar
expectativas falsas
FATORES NA ESCOLHA DAS INTERVENÇÕES PARA
TABAGISMO
Individuais Organizacionais Custo
Perfil de comportamento Horário e tempo disponível Horas não trabalhadas
Perfil sócio econômico Ambiente adequado Aconselhamento especializado
Comorbidades e estressores Apoio de todas hierarquias Medicações
Adesão e interesse Cultura da empresa Expectativas de benefício
Eficácia individual experimental Barreiras burocráticas Materiais
Percepção sobre o vício Facilidade de implementação Mão de obra
INDICADORES DE IMPLEMENTAÇÃO E
EFETIVIDADE DE UM PROGRAMA DETABAGISMO
Implementação
Proporção de fumantes atendidos
Proporção de desistência no programa
Adesão ao tratamento por aconselhamento
Adesão ao tratamento medicamentoso
Barreiras diversas na implementação
Efetividade
Grau de satisfação no programa
Proporção de redução para < 10 cig. dia
Proporção de abstinência (3, 6, 12, 24 meses)
Comparar efetividade entre grupos
Controle – fumantes fora do programa
Grupo 1 – fumantes < 10 cig. dia
Grupo II – fumantes > 10-20 cig. dia
Grupo III – fumantes > 20 cig. Dia
Grupo IV – fumantes com comorbidades
psiquiátricas
INDICADORES DE CUSTO-EFETIVIDADE
• Há alta heterogeneidade na metodologia dos artigos de avaliação econômica das intervenções e
nas condições sócio econômicas entre grupos e países, portanto o grau de generalização é
portanto limitado.
• Para programas de tabagismo, a estimativa do número necessário para tratar é difícil de ser
estimada devido a dificuldades na mensuração fidedigna do desfecho e variação da abstinência
espontânea no grupo controle.
• Mensurar horas perdidas de trabalho devido a intervenção.
• Mensurar custo de materiais,espaço ocupado, medicação, contratação.
•
𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑖𝑟𝑒𝑡𝑜 𝑒 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑟𝑒𝑡𝑜 𝑑𝑜 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎
% 𝑑𝑒 𝑎𝑏𝑠𝑡𝑖𝑛𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 1 𝑎𝑛𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎 − % 𝑑𝑒 𝑎𝑏𝑠𝑡𝑖𝑛𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑑𝑜 𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒 ×(𝑛ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑝𝑎𝑟𝑡𝑖𝑐𝑖𝑝𝑎𝑛𝑡𝑒𝑠)
LITERATURA ACERCA DE CUSTO EFETIVIDADE EM
PROGRAMAS OCUPACIONAIS PARA TABAGISMO1
Windsor 1988 DePaul 1989 Erfurt 1991 Tanaka 2006 Milani 2009
Brief Intervention
+ Self Help + $$$
Self Help + Group
+ Incentivos
Aconselhamento
+ Seguimento +
Organizacionais
Exercício Wellness
50 USD / pessoa 477 USD / pessoa 38.31 USD / ano USD 707 / pessoa 1 – 6 USD salvos
15% abstinência 42% Group +
Incentivos
15% Self Help
? (I) 57.8% 448.9%
(C) 56.8% 451.6%
17% 415%
Estudos de custo efetividade na literatura costumam apresentar baixa quantidade de estudos, alta heterogeneidade
no método de cálculo, alta variação regional das circunstâncias econômicas e logísticas, achados baseados em
estimativas e portanto com conclusões não generalizáveis.
EXEMPLO DE PROGRAMA NA PRÁTICA
ACONSELHAMENTO + FARMACOLOGIA
Aconselhamento
Tratamento
Farmacológico
Coleta e
avaliação de
indicadores
Avaliação
FASE 1 – AVALIAÇÃO DOVÍCIO / MAPEAMENTO
• Produtos utilizados: cigarro, cigarro de palha, narguilé, mastigável, cigarro eletrônico,
inalável etc.
• Quantidade de cigarros diária, idade de inicio do uso, horário do primeiro cigarro.
• Tabagismo eventual ou uso de produtos “saudáveis” ou “naturais”.
• Tabagismo passivo.
• Tentativas e tratamentos prévios e grau de sucesso.
• Fase comportamental da abstinência: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação,
manutenção, recaída.
FASE 1I – ACONSELHAMENTO22
Breve vs Nulo Intenso vs Nulo Intenso vs Breve
Aconselhamento RR 1.66 [1.42-1.94] I2 31% RR 1.86 [1.60-2.15] I2 50% RR 1.37 [1.20-1.56] I2 32%
Evidências favorecem intervenção individual mais intensa, com período mais longo de atendimento
(> 20 minutos) e uso de orientações escritas.
Objetivos do aconselhamento:
1) Promover a motivação do fumante pela abstinência: orientação dos riscos do tabagismo, do custo
em sustentar o vício, malefícios para fumantes passivos.
2) Avaliar ambivalência no comportamento do fumante, o que ele ganha com o vício? Quais temores
ou preocupações relacionados a abstinência? Há comorbidades psiquiátricas?
3) Identificar gatilhos da vontade de fumar, resolução de problemas e dificuldades na abstinência.
4) Orientar sobre síndrome de abstinência e ganho de peso pós abstinência.
FASE 1I – ACONSELHAMENTO
MALEFÍCIOS NA CESSAÇÃO DO TABAGISMO23
Malefícios
Síndrome de abstinência à nicotina (irritabilidade, insônia, 6concentração, ansiedade)
Pior nos primeiros 3 dias, persiste por 4 semanas, aliviada por medicação
Ganho de peso (6metabolismo, 5lipoprotein lipase, mudança alimentação)
Depressão e ansiedade, em especial com história prévia positiva
Tosse e aftas
FASE III –TRATAMENTO FARMACOLÓGICO24,25
Medicamento Eficácia vs Placebo Custo farmácia
Reposição de nicotina OR 1.84 (95% CI 1.71 to 1.99) R$ 71,07 (7 adesivos 14mg)
R$ 57,65 (30 tabletes 2mg)
Bupropiona OR 1.82 (95% CI 1.60 to 2.06) R$ 45,35 (30cp de 150mg)
Vareniclina OR 2.88 (95% CI 2.40 to 3.47) R$ 491,80 (53cp 0,5-1mg)
Nortriptilina RR 2.03 (95% CI 1.48 to 2.78) R$ 25,45 (30cp de 25mg)
R$ 49,93 (30cp de 75mg)
FASE III –TRATAMENTO FARMACOLÓGICO26
• Bupropiona 150 mg 1 cp por 3 dias
• 150 mg 1 cp a cada 12 horas
• Iniciar 1 semana antes do dia de abstinência, duração de 7-12 ou mais semanas.
• Nicotina (adesivo) (não fumar durante uso da nicotina)
• Pacientes fumando > 10 cigarros por dia: Etapa 1 (21 mg/dia) durante 6 semanas, seguida por etapa 2 (14 mg/dia) por 2 semanas;
terminar com o passo 3 (7 mg/dia) por 2 semanas
• Pacientes fumando ≤ 10 cigarros/dia: Etapa 2 (14 mg/dia) durante 6 semanas, seguida por etapa 3 (7 mg/dia) por 2 semanas
• Nicotina (pastilha): 1 pastilha quando o desejo de fumar ocorre;Não use mais de 1 pastilha de cada vez. Pacientes que fumam
seu primeiro cigarro dentro de 30 minutos de acordar devem usar a força de 4 mg; caso contrário recomenda-se a força de 2
mg. Usar de acordo com o esquema posológico 12 semanas seguinte:
• Semanas 1 a 6: 1 pastilha a cada 1 a 2 horas (máximo: 5 pastilhas cada 6 horas; 20 pastilhas/dia); para aumentar as chances de
desistir, use pelo menos 9 pastilhas/dia durante as primeiras 6 semanas
• Semanas 7 a 9: 1 pastilha cada 2 a 4 horas (máximo: 5 pastilhas cada 6 horas;20 pastilhas/dia)
• Semanas 10 a 12: 1 pastilha a cada 4 a 8 horas (máximo: 5 pastilhas cada 6 horas; 20 pastilhas/dia)
FASE IV – REAVALIAÇÃO
Prevenção de recaídas27
Comportamentais Vareniclina Bupropiona Nicotina
Insuficiente RR 1.18 95% CI 1.03-1.36 RR 1.15 95% CI 0.98 1.35 Insuficiente
Na reavaliação:
1) Estimular adesão ao tratamento.
2) Avaliar dificuldades ou facilidades na manutenção da abstinência.
3) Motivar abstinência e tratamento pós recaída.
VAMOS PUBLICAR!
Tema 1: Efetividade
em programa de
combate ao tabagismo
em indústria química
Tema II: Relatos de
caso de cessação de
tabagismo em
trabalhadores com
alto nível de stress
Tema III: Fatores de
falha em programa de
combate ao tabagismo
entre bancários
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cahill K, Lancaster T. Workplace interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD003440. DOI: 10.1002/14651858.CD003440.pub4.
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3. Lee, P. N., Forey, B. A., & Coombs, K. J. (2012). Systematic review with meta-analysis of the epidemiological evidence in the 1900s relating smoking to lung cancer. BMC cancer, 12(1), 385.
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health. CHEST Journal, 150(1), 164-179.
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Journal of Cancer Prevention, 24(1), 6-15
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review and meta-analysis. Japanese journal of clinical oncology, 46(6), 580-595.
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published in the past ten years. Tumori, 95(1), 13.
8. Mons, U., Müezzinler, A., Gellert, C., Schöttker, B., Abnet, C. C., Bobak, M., ... & Kromhout, D. (2015). Impact of smoking and smoking cessation on cardiovascular events and mortality among
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10. Marufu, T. C., Ahankari, A., Coleman, T., & Lewis, S. (2015). Maternal smoking and the risk of still birth: systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, 15(1), 239.
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DOI: 10.1002/14651858.CD010216.pub3.
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10.1002/14651858.CD004307.pub5.
19. Taylor GMJ, Dalili MN, Semwal M, Civljak M, Sheikh A, Car J. Internet-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 9. Art. No.: CD007078.
DOI: 10.1002/14651858.CD007078.pub5.
20. Hajek P, Stead LF. Aversive smoking for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD000546. DOI: 10.1002/14651858.CD000546.pub2.
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the wider stress management and prevention literature. International Journal of Pharmacy Practice.
22. Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, LancasterT. Physician advice for smoking cessation. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5.Art. No.: CD000165.DOI: 10.1002/14651858.CD000165.pub4
23. Nancy A Rigotti, MD. Benefits and risks of smoking cessation. Post TW, ed. UpToDate.Waltham, MA: UpToDate Inc.
24. Cahill K, Stevens S, Perera R, LancasterT. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-
analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5.Art. No.: CD009329.DOI: 10.1002/14651858.CD009329.pub2.
25. Coleman T, Chamberlain C, Davey MA, Cooper SE, Leonardi-Bee J. Pharmacological interventions for promoting smoking cessation
during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12.Art. No.: CD010078.DOI:
10.1002/14651858.CD010078.pub2.
26. Nancy A Rigotti, MD. Pharmacotherapy for smoking cessation in adults. Post TW, ed. UpToDate.Waltham, MA: UpToDate Inc.
27. Hajek P, Stead LF,West R, Jarvis M, Hartmann-Boyce J, LancasterT. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.Art. No.: CD003999.DOI: 10.1002/14651858.CD003999.pub4.
DÚVIDAS
10 MINUTOS
CASO 2 – LIDANDO COM EVIDÊNCIAS ETEMAS
INCERTOS
• Gerente de RH de um hospital
secundário pede ao médico do
trabalho um programa de redução
de stress em enfermeiras no
ambiente de trabalho após aumento
de afastamentos por depressão e
ansiedade associado a medidas
preventivas.
Esta Foto de Autor Desconhecido está licenciado em CC BY-NC
USANDO A SAÚDE BASEADA EM EVIDENCIAS NA
FORMULAÇÃO DE UM PROGRAMA DE SAÚDE
Busca na literatura de
artigos da melhor
qualidade possível e
contextualizar sobre o
tema
Listar intervenções e
escolher a de melhor
qualidade e eficácia /
efetividade
Mapear os fatores de
risco relacionados a
doença na população da
empresa
Decisão conjunta com
todos sobre a
viabilidade e
receptividade do
programa piloto
Organizar um plano
detalhado de
implementação e
indicadores de processo
Avaliar efetividade e
custo-benefício com
indicadores próprios e
de artigos já publicados
PRIMEIROS PASSOS – BUSCA E
CONTEXTUALIZAÇÃO
• Definir pergunta de pesquisa:
• Quais são os fatores de risco ocupacionais relacionados a stress no trabalho?
• Quais intervenções tem eficácia ou efetividade na redução do stress?
• Organizar a pergunta de pesquisa no formato PICO
• P –Trabalhadores
• I – Quaisquer
• C – Trabalhadores sem intervenção
• O – Stress, depressão, suicídio, absenteísmo, job retention, rotatividade, job satisfaction
PRIMEIROS PASSOS – BUSCA E
CONTEXTUALIZAÇÃO
• Formular uma estratégia de busca adequada para cada base de dados, utilizando os
descritores de ciência da saúde (DECS/MESH) e/ou sinônimos e/ou palavras chaves
relevantes:
• Pubmed / Cochrane Libray: ((Workplace) OR (Worker) OR (Workers)) AND ((Stress,
Psychological) OR (Anguish) OR (Suffering)) AND (Systematic Review)
• Pubmed / Cochrane Libray: ((Job satisfaction) OR (Stress reduction)) AND (Systematic Review)
• A estratégia acima também segue o formato PICO.
• Encontrar a melhor fonte de evidência disponível.
• DECS / sinônimos: http://decs.bvs.br/
• MESH / sinônimos: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh
CONCEITOS - SATISFAÇÃO NO TRABALHO
• Satisfação no trabalho é um sentimento positivo em relação ao trabalho e seus
componentes. Diversas abordagens teóricas tentam explicar o sentimento1:
• Humanista: satisfação emerge naturalmente na satisfação das necessidades individuais de
crescimento, significado e desenvolvimento.
• Calculista: correlação positiva entre os desfechos desejados e esperados do trabalho com as
características reais ofertadas pelo trabalho.
• Traços de personalidade como determinantes de satisfação no trabalho, em especial “core
self-evaluations” ou avaliações de autoreferência (auto-estima, neuroticismo, auto eficiência
geral, controle da vida).
• Variações de humor e eventos externos como determinantes da satisfação do trabalho.
CONCEITOS - SATISFAÇÃO NO TRABALHO
• Modelo social2:
• Suporte organizacional: percepção do trabalhador de que a empresa valoriza o seu trabalho e
bem estar.
• Clima organizacional: percepção da qualidade de comunicação, relação interpessoal e cultura e
valores da empresa.
• Identidade social: internalização afetiva do trabalho que leva ao sentimento de pertencimento
no grupo.
• Justiça organizacional: quão justo o trabalhador é tratado (distribuição e reconhecimento de
recompensas, grau de respeito e polidez nos relacionamentos etc).
CONCEITOS – STRESS OCUPACIONAL
• Stress ocupacional3
• Disfuncionalidade entre...
• estímulos (carga de trabalho, baixo suporte
social, eventos vida pessoal)
• mecanismos individuais (personalidade,
adaptabilidade, recursos)
• efeito final (frustração, dor emocional,
superação.).
• Incompatibilidade do indivíduo com o meio.
Estímulos
estressantes
Mecanismos
adaptativos
Resposta
emocional
CONCEITOS – BURNOUT / WORK ENGAGEMENT
• Burnout4
• Exaustão emocional: queda de recursos e energia
emocionais.
• Despersonalização: queda de compaixão ou empatia,
cinismo, distanciamento, insensibilidade.
• Falta de conquista: baixa percepção de valor do
próprio trabalho, sensação de incompetência ou baixa
utilidade e desmotivação.
• Engajamento no trabalho5:
• Vigor: alta energia e resiliência mental e persistência
mesmo diante das adversidades.
• Dedicação: senso de significado, orgulho, entusiasmo e
desafio construtivo.
• Absorção: concentração intensa no trabalho com
perda de percepção da passagem do tempo.
Conflitos
Demanda
Autonomia
Cinismo
Distanciamento
Exaustão
emocional
Estimulos
externos
ocupacionais,
não
ocupacionais
Personalidade
Valores
morais
Expectativas
e objetivos
Tolerância
Coping
Resiliência
Afetos
Saúde
Habilidades
Competências
Auto
estima e
auto
confiançaInternalização
ou lealdade
Exaustão emocional
Absenteísmo
Presenteísmo
Sabotagem
Insatisfação
Alta Rotatividade
Engajamento profissional
Empoderamento
Satisfação
Produtividade
Criatividade
Adaptado de Zimmerman 20176
FATORES RELACIONADOS A SATISFAÇÃO NO
TRABALHO EM ENFERMEIRAS7,8,9
Individuais Trabalhador /Trabalho Organizacionais
Competência Coerência de Significado Informação + recursos
Locus of control Autonomia / Controle Suporte
Engajamento com trabalho Impacto (patient care) Oportunidade
Personalidade Relação Interprofissional Overtime + noturno
Comorbidades Justiça e reconhecimento Férias, salário e benefícios
Recursos pessoais Carga de trabalho
Empoderamento individual / Empoderamento estrutural: informação (dados, conhecimento técnico) +
recursos (financeiro, equipamentos, tempo) + suporte (colegas, coaching, feedback, liderança) +
oportunidade (desafios, crescimento profissional) / Locus of control – percepção de estar no controle
das circunstâncias
FATORES DE RISCO OCUPACIONAIS PARA
DEPRESSÃO10,11 E EXAUSTÃO EMOCIONAL12
Organizacional Incertezas Respeitabilidade Indivíduo
Job Strain
OR 1.74 (CI 1.54 to 1.96)
Risco de desemprego
OR 1.33 (CI 1.06 to 1.67)
OR 1.39 (CI 1.22 to 1.57)
Justiça organizacional ou
de relacionamento
0.35 (CI 0.27 to 0.45)
Comorbidades
psiquiátricas
Baixa autonomia decisão
OR 1.21 (CI 1.09 to 1.35)
OR 1.63 (CI 1.53 to 1.75)
Trabalho temporário
OR 1.25 (CI 1.14 to 1.38)
Conflito / Bullying
OR 2.82 (CI 2.21 to 3.59)
Personalidade
Alta demanda psíquica
OR 1.39 (CI 1.15 to 1.69)
Reorganização Esforço / Recompensa
OR 1.84 (CI 1.45 to 2.35)
OR 1.86 (CI1.37 to 2.52)
Adaptabilidade
Altas demandas
OR 2.53 (2.36 to 2.71)
Falta de suporte
OR 1.81 (CI 1.68 to 1.95)
Job Strain (alta demanda psíquica + baixa autonomia de decisão). O contrário, alta liberdade de decisão tem fator protetor OR
0.73 (CI 0.68 to 0.77). Destacado em vermelho, dados de risco de maior magnitude de efeito. Em verde, risco associado a exaustão
emocional / burnout.
USANDO A SAÚDE BASEADA EM EVIDENCIAS NA
FORMULAÇÃO DE UM PROGRAMA DE SAÚDE
Busca na literatura de
artigos da melhor
qualidade possível e
contextualizar sobre o
tema
Listar intervenções e
escolher a de melhor
qualidade e eficácia /
efetividade
Mapear os fatores de
risco relacionados a
doença na população da
empresa
Decisão conjunta com
todos sobre a
viabilidade e
receptividade do
programa piloto
Organizar um plano
detalhado de
implementação e
indicadores de processo
Avaliar efetividade e
custo-benefício com
indicadores próprios e
de artigos já publicados
INSTRUMENTOS DE MAPEAMENTO
POPULACIONAL
• Entrevistar trabalhadores afastados buscando fatores de adoecimento mental individuais ou
ocupacionais independente do CID de afastamento.
• Utilizar questionários validados cientificamente e validados no português para rastreamento
de transtornos de interesse (depressão, burnout,satisfação no trabalho).
• Satisfação no trabalho: Job Satisfaction Survey (JSS)13
• Burnout: Maslach Burnout Inventory (MBI)14
• Depressão: Patient Health Questionnaire (PHQ9)15 : Sensibilidade (77,5%; IC 61,5-89,2%),
Especificidade (86,7%; IC 83,0-89,9%)
• Bullying: NAQ-R (Negative Acts Questionnaire-Revised)16
• Fatores de Stress Ocupacional: Health Safety Executive - IndicatorTool (HSE-IT)37
O QUE É UM QUESTIONÁRIOVALIDADO? 17,18,19
• Questionário cuja acurácia foi testada por método experimental.
• Produz o mesmo resultado se aplicado diversas vezes? (reliability)
• Grau de correlação com a realidade? (validity)
• Perguntas similares são respondidas de forma similar? (internal validity)
• Os resultados são generalizáveis para população não experimental? (external validity)
• As palavras do questionário são compreendidas da mesma forma para todos?
• Os resultados são estáveis no tempo se as condições são as mesmas? (longitudinal validity)
• O questionário consegue distinguir diferenças entre grupos diferentes? (discriminant validity)
• Sensibilidade:resultado positivo entre população doente ou afetada.
• Especificidade: resultado negativo entre população não doente.
• Validação estatística: resultados entre grupos do experimento são significativas.
Job Satisfaction Survey (JSS)
No meu trabalho existe muito pouca oportunidade de promoção.
Quando faço um bom trabalho, eu recebo o reconhecimento que mereço.
Os aumentos salariais são poucos e distantes entre si.
Eu sinto que o trabalho que faço não é valorizado.
A burocracia raramente impede que eu faça um bom trabalho.
Eu sinto que tenho que trabalhar mais arduamente devido à incompetência das pessoas com quem trabalho.
Sinto-me desvalorizado pela organização quando penso no quanto me pagam.
Sobe-se na carreira aqui tão rápido quanto em outros lugares.
Meu supervisor demonstra pouco interesse pelos sentimentos dos seus subordinados.
Nossos benefícios são justos.
Eu tenho muito para fazer no trabalho.
Eu sinto, muitas vezes, que não sei o que está se passando dentro da organização.
Eu tenho trabalho burocrático demais.
Existem muitas discussões sem importância e conflitos no trabalho.
Maslach Burnout Inventory
N Pergunta Fator
1 Eu me sinto consumido ao final de um dia de trabalho 1
2 Eu me sinto esgotado, totalmente consumido pelo meu trabalho 1
3 Eu me sinto emocionalmente drenado pelo meu trabalho 1
4 Eu me sinto fatigado quando eu levanto pela manhã e tenho que encarar outro dia de trabalho 1
5 Eu sinto como se estivesse com as baterias no final 1
6 Eu sinto que estou trabalhando demais na minha função 1
7 Eu me sinto frustrado com meu trabalho 2
8 Eu tenho me tornado mais insensível para com as pessoas desde que entrei nesta empresa 5
9 Eu sinto que os clientes me culpam por alguns de seus problemas 5
10 Trabalhar com pessoas o dia todo é realmente desgastante para mim 2
11 Trabalhar diretamente com pessoas me deixa muito estressado 2
1 – stress no trabalho, 2 – relacionamento interpessoal, 3 – satisfação no trabalho, 4 – interesse no atendimento al cliente, 5 –
apatia no trabalho
N Pergunta Fator
12 Eu sinto que trato alguns clientes como se eles fossem impessoais 2
13 Eu me sinto exaurido depois de trabalhar com meus clientes 2
14 Eu acho que este trabalho está me endurecendo emocionalmente 5
15 Sinto que estou influenciando positivamente a vida de outras pessoas através do meu trabalho 3
16 Eu me sinto muito animado 3
17 Eu tenho realizado muitas coisas que valem a pena em meu trabalho 3
18 Eu realmente me interesso pelo que acontece com meus clientes 4
19 Eu trato de maneira muito eficaz os problemas de meus clientes 4
20 Eu posso facilmente criar uma atmosfera relaxada com meus clientes 4
21 No meu trabalho eu lido com problemas emocionais muito calmamente 4
22 Eu posso facilmente entender como meus clientes se sentem sobre as coisas 4
1 – stress no trabalho, 2 – relacionamento interpessoal, 3 – satisfação no trabalho, 4 – interesse no atendimento ao cliente, 5 –
apatia no trabalho
PHQ9 - Depressão
PHQ9 - Depressão
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programa piloto
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Wellness programs
Rastreamento precoce de
depressão, burnout, bullying
Mudanças organizacionais
Mediação de conflitos, tratamento
psiquiátrico, terapia cognitiva
Invervenção Certeza Tipo Desfecho / Benefício
Atividade física20 Moderada 1o 6sintomas depressivos (exercício) / 6ansiedade (yoga) / sstress
Mediação conflitos21 Fraca 1o 5decisões satisfatórias e reconciliação 6judicialização
6Job demand22
5Job control
Fraca 1o 6absenteísmo /5produtividade / + custo-efetividade
Mindfulness/Meditação23,24 Fraca 1o 6stress / 5produtividade curto prazo / 5bem estar
Computer based25 Fraca 1º sstress
Organizacional26,27 Moderada 1º 5produtividade, autonomia, satisfação, bem estar, clima organizacional
6stress, absenteísmo, burnout, carga física ou psíquica, rotatividade
Terapia Cognitiva
Comportamental28,29
Forte 2o 6sintomas depressivos 0.12 (95% CI: (0.02 - 0.22) P = 0.01 I2 = 0%;)
Rastreamento depressão30 Forte 2o 6sintomas depressivos e morbidade na população geral
Prevenção suicídio31 Fraca 3o sefetividade incerta
Wellness programs1 Moderada 1º 5satisfação no trabalho, clima organizacional / + custo-efetividade
6stress, absenteísmo
LIDANDO COM AS INCERTEZAS NAS EVIDÊNCIAS
CIENTÍFICAS
• Fontes de incerteza:
• Nível de evidência baixo = magnitude de benefício incerta.
• Alta heterogeneidade por intervenção: Qual a dose, método e qualidade de exercício, terapia,
mindfulness, meditação etc a serem aplicadas?
• Questões culturais, organizacionais e de logística.
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qualidade e eficácia /
efetividade
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viabilidade e
receptividade do
programa piloto
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implementação e
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PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA
DE SAÚDE
Programa piloto
Consulta pública com
CIPA, trabalhadores,
gestores
Avaliar
implementação
(análise de processo)
Mensurar efetividade
e custo
Ampliar ou modificar
a intervenção ou
cancelar o programa
FATORES DE SUCESSO EM UM PROGRAMA DE
SAÚDE26
Suporte dos líderes
da empresa
Desenho de
intervenção
contextualizado
Multifatorial,
intervenção
individual +
organizacional
Desenho
participativo de
todos os
trabalhadores
Planos de ação,
análise de processo
Adesão de gerentes,
encarregados,
autoridade
intermediária
Incorporação do
programa na
cultura da empresa
Foco não
autoritário e sim
cooperativo
Não criar
expectativas falsas
Benefícios (18 hospitais rurais)
6turnover 15.04% para 12.32% em 3 anos
650% úlceras de pressão em 6 meses
650% infecções hospitalares em 6 meses
5satisfação no trabalho, clima organizacional
Metodologia - estudo de tendência
Nurse Friendly Principles
Uniformizar cientificamente prática de enfermagem
Compromisso com saúde e segurança enfermagem
Avaliação e resolução de conflitos na prática
Feedback para enfermeiras quanto competência
Apoio da alta hierarquia do programa ou chefias
Programas de atualização e aprendizado
Salários competitivos + bônus por engajamento
Reconhecimento de trabalho excelente
Reconhecimento de equilíbrio trabalho / pessoal
Zero tolerância a bullying e abuso contra enfermeira
Apoio da liderança intermediária
Apoio a prática de qualidade e científica
BULLYING NO TRABALHO
• Não há evidência suficiente para atestar eficácia ou efetividade das intervenções preventivas
primárias de bullying no trabalho32.
• Bullying32,33: série de comportamentos negativos, repetitivos, intencionais por um período
prolongado, podendo ser vertical e horizontal, envolvendo indivíduo vs indivíduo ou grupo,
ocasionando prejuízo na saúde mental, satisfação no trabalho e produtividade, não raro de
forma silenciosa e com grande dificuldade de defesa.
• Literatura narrativa como relatos de caso ou opiniões de especialista podem ajudar no
entendimento e percepção subjetiva do problema e sugestões de fatores antecessores ao
bullying34,35,36.
• Opções de intervenção: política e cultura de empresa que promova civilidade, palestras de
conscientização e treinamento, mediação de conflitos, terapia cognitiva comportamental para
vítima e agressor.
Questionário NAQ-R (Negative Acts Questionnaire-Revised)
Alguém reteve informações que podem afetar o seu desempenho no trabalho
Foi humilhado (a) ou ridicularizado (a) em relação ao seu trabalho
Foi obrigado (a) a realizar um trabalho abaixo do seu nível de competência
Áreas ou tarefas de sua responsabilidade foram retiradas ou substituídas por tarefas mais desagradáveis ou mais simples
Espalharam boatos ou rumores sobre você
Foi ignorado (a), excluído (a) ou “colocado (a) na geladeira”
Foram feitos comentários ofensivos sobre a sua pessoa, suas atitudes ou sobre sua vida privada
Gritaram com o (a) Sr (a) ou o (a) Sr (a) foi alvo de agressividade gratuita
Foi alvo de comportamentos intimidativos, tais como “apontar o dedo”, invasão do seu espaço pessoal, empurrões
Recebeu sinais ou dicas de que você deve pedir demissão ou largar o emprego (transferir-se para outra unidade)
Foi constantemente lembrado dos seus erros ou omissões
Foi ignorado ou foi recebido com uma reação hostil quando tentou uma aproximação
Recebeu críticas persistentes ao seu trabalho e esforço
Suas opiniões e pontos de vista foram ignorados
Pessoas com as quais você não tem intimidade lhe aplicaram “pegadinhas”
Foi solicitado (a) a realizar tarefas despropositadas ou com um prazo impossível de ser cumprido
Foram feitas alegações contra o (a) Sr (a)
Sofreu supervisão excessiva de seu trabalho
Foi pressionado a não reclamar um direito que o (a) Sr (a) tem.
Foi submetido a sarcasmos ou alvo de brincadeiras excessivas
Foi exposto a uma carga de trabalho excessiva
Foi ameaçado (a) de violência ou abuso físico ou foi alvo de violência real
CONCLUSÃO
PASSOS PARA IMPLEMENTAÇÃO DE PROGRAMAS DE
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA INCERTA
Modificação do
programa e
feedback
Indicadores de
processo e de
efetividade
Intervenções
organizacionais
pilotos
delineados em
grupo
Intervenções
individuais
integrados em
exames
periódicos
Mapeamento
de risco
Uniformização
de conceitos
VAMOS PUBLICAR!
Tema 1: Absenteísmo e
satisfação no trabalho
após implementação de
programa de redução
de stress.
Tema II: Relato de caso
de trabalhador vítima
de bullying.
Tema III: Implementação
de programa de
rastreamento de
depressão em
trabalhadores.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Parks, K. M., & Steelman, L. A. (2008). Organizational wellness programs: a meta-analysis.
2. Daniels, K., Watson, D., & Gedikli, C. (2017). Well-being and the social environment of work: A systematic review of intervention studies. International Journal of
Environmental Research and Public Health, 14(8), 918.
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environment and burnout symptoms. BMC public health, 17(1), 264.
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Management, 22(7), 855-871.
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management, 21(4), 605-613.
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Depression, and Absenteeism. Journal of Environmental and Public Health, 2012.
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common mental health problems. Occup Environ Med, oemed-2016.
12. Aronsson, G., Theorell, T., Grape, T., Hammarström, A., Hogstedt, C., Marteinsdottir, I., ... & Hall, C. (2017). A systematic review including meta-analysis of work environment and burnout
symptoms. BMC public health, 17(1), 264.
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São Paulo, 2003 .
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entre adultos da população geral. Cad. saúde pública, 29(8), 1533-1543.
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instrumento com uma amostra de servidores estaduais da saúde. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 42, 1-9.
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37. Lucca SR.Aplicação de instrumento para o diagnóstico dos fatores de risco psicossociais nas organizações. Rev Bras Med
Trab.2017;15(1):63-72
DÚVIDAS
EDUARDO.MYUNG@GMAIL.COM
CASO 3 – RASTREAMENTO SEMPRE FAZ BEM?
• Após falecimento de um parente devido ao
câncer de próstata e inspirado por posts no
Facebook do novembro azul e relato de
amigos sobre casos que tiveram a vida salva
pelo rastreamento de câncer de próstata,
diretor de empresa de exportação expõe ao
médico do trabalho o desejo de
implementar um programa de prevenção.
US Preventive Task Force
EFICÁCIA, AVALIANDO EVIDÊNCIAS
01
1000 homens
realizam PSA
02240 PSA +
03
100 biópsia +
20 a 50 homens
casos indolentes
04
80 cirurgia ou
radioterapia
60 complicações
053 evitam metástase
2 evitam morte
por câncer
próstata
US Preventive Task Force
CONCLUSÃO
RECOMENDAÇÕES MÉDICAS
• Foco na conscientização das evidências mais recentes sobre
rastreamento por câncer de próstata (email, panfletos,
exame periódico)
• Orientação de rastreamento opcional em decisão conjunta
dos riscos e benefícios.
• Não há evidências suficientes para orientações específicas
para grupo de alto risco de acordo com USPTF.
• A eficácia do rastreamento é incerta, os benefícios
mensurados são pequenos e há risco alto de malefício. A
ideia de um programa de rastreamento sistematizado na
empresa é abortada.
DÚVIDAS
EDUARDO.MYUNG@GMAIL.COM

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Custo e efetividade de programas de promoção da cessação do tabagismo

  • 1. CUSTO E EFETIVIDADE EM PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DE SAÚDE EDUARDO MYUNG MÉDICO DO TRABALHO SECRETÁRIO DO NÚCLEO DIRETRIZES DA ANAMT
  • 2. OBJETIVOS • Reforçar e aprofundar didaticamente com exemplos práticos os conceitos discutidos na primeira aula. • Demonstrar a utilidade da Saúde Baseada em Evidências na resolução de problemas do dia a dia do médico do trabalho. • Como utilizar as evidências científicas na lógica da eficácia, efetividade e eficiência. • 3 tipos de evidências científicas: bem fundamentada propositiva, evidência incerta, bem fundamentada não propositiva.
  • 3. CASO 1 – CONTROLE DETABAGISMO EVIDÊNCIAS BEM FUNDAMENTADAS
  • 4. PASSO A PASSO DE UM PROGRAMA BASEADO EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Busca na literatura de artigos da melhor qualidade possível e aprimorar contextualização Listar intervenções e escolher a de melhor qualidade e eficácia / efetividade Mapear exposição ao risco na população Decisão conjunta com todos sobre a viabilidade e receptividade do programa piloto Organizar um plano conjunto, detalhado de implementação e indicadores de processo Avaliar efetividade e custo-benefício com indicadores próprios e de artigos já publicados
  • 5. PASSOS PARA BUSCA NA LITERATURA Seleção das bases de dados de interesse (medline, lilacs, embase, Cochrane, uptodate, USPTF e outros) Determinação dos descritores DECS/MESH, sinônimos e outras palavras chave Selecionar artigos de melhor nível de evidência, especialmente revisões sistemáticas e ensaios clínicos Listar intervenções e sua eficácia ou efetividade Coletar instrumentos de mapeamento ou rastreamento, indicadores de processo, fatores de sucesso ou falha de programas Coletar indicadores de custo-efetividade de programas já publicados
  • 6.
  • 7. NÍVEIS DE EVIDENCIA CIENTÍFICA Revisões sistemáticas Ensaios clínicos randomizados Ensaios clínicos não randomizados Estudos de coorte prospectivos Estudos de coorte retrospectivos Estudos de caso controle Estudos transversais e relato de caso Opinião de especialista ou Institucionais Revisões sistemáticas: potencial para encontrar consensos (informação generalizável) e dados imparciais. Ensaios clínicos: eficácia de uma intervenção em condições de laboratório (eficácia) ou reais (efetividade). Pode fornecer número necessário para tratar (NNT). Estudos de coorte: avalia fator de risco. Pode fornecer risco atribuído. Estudos de caso controle: avalia fator de risco, porém não fornece risco atribuído e tem alto risco de viés. Estudos transversais: Podem fornecer tendências ou sugestões, relatar experiências práticas de forma detalhada, porém não mensuram risco.
  • 8. DeCS = Descritores em Ciências da Saúde MESH = Medical Subject Headings
  • 9. ESTRATÉGIA DE BUSCA • Pubmed: ((Tobacco Use Disorder) OR (Smoking)) • Cochrane library: ((Tobacco Use Disorder) OR (Smoking)) • Uptodate: Smoking AND OR
  • 10. REVISÕES SISTEMÁTICAS • Revisões com metodologia de busca de artigos científicos sensível, reprodutível, transparente, imparcial, com escolha de artigos envolvendo no mínimo 3 autores em bases de dados relevantes. • Segue os critérios PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: http://www.prisma-statement.org
  • 11. DIFERENCIAIS DE PROGRAMAS OCUPACIONAIS DE COMBATE AO TABAGISMO1? • Chance de maior taxa de participaçãoVS programas não ocupacionais • Trabalhador não precisa se deslocar a um serviço de saúde externo. • Potencial de encorajamento e pressão positiva em grupo. • Atender população jovem não interessada em consultas médicas. • Atende população estável no tempo.
  • 12. Doença / Evento Risco Mortalidade fumantes > 60 anos2 RM 1.83 (95% CI, 1.65-2.03) fumantes RM 1.34 (95% CI, 1.28-1.40) ex fumantes Câncer de pulmão3,4 RR 8.43 (95% CI 7.63-9.31) fumantes RR 10.92 (95% CI 8.28-14.40) fumantes RR 4.30 (95% CI 3.93-4.71) ex fumantes Câncer retal5 RR 1.24 (95% CI, 1.16-1.39) Câncer de cabeça e pescoço6 RR 2.68 (95% CI 2.08-3.44) Câncer estômago7 OR1.57 (95% CI 1.24-2.01) Evento cardiovascular8 RR 2.07 (95% CI 1.82-2.36) fumantes RR 1.37 (95% CI 1.25-1.49) ex fumantes Perda auditiva9 RR 1.97 (95% CI 1.44-2.70) fumantes Morte fetal e abortamento10,11 OR 1.47 (95% CI 1.37-1.57) morte fetal RR 1.32 (95% CI 1.21-1.44) abortamento DPOC / asma4 RR 4.01 (95% CI 3.18-5.05) DPOC RR 1.61 (95% CI 1.07-2.42) asma Lombalgia12.13 OR 1.64 (95% CI 1.24-2.16) dor radicular OR 1.35 (95% CI 1.09-1.68) ciatalgia OR 1.45 (95% CI 1.16-1.80) hospitalização ou cirurgia por hérnia discal Diabetes tipo 214 RR 1.44 (95% CI 1.31-1.58) fumantes RR 1.61 (95% CI, 1.43-1.80) > 20 cigarros dia RR 1.29 (95% CI 1.13-1.48) < 20 cigarros dia
  • 13. EFETIVIDADE DE INTERVENÇÕES OCUPACIONAIS CESSAÇÃO DO TABAGISMO1 Individuais Posto de trabalho Aconselhamento de grupo1 Suporte no ambiente1 OR 1.71 (95% CI 1.05 to 2.80 I2=0%) OR 1.00 (95% CI 0.60 to 1.65 I2=0%) Aconselhamento individual1 Incentivos1 OR 1.96 (95% CI 1.51 to 2.54 I2=24%) OR 1.60 (95% CI 1.12 to 2.30 I2=43%) Auto ajuda1 Programas multifacetados para tabagismo1 OR 1.16 (95% CI 0.74 to 1.82 I2=0%) OR 1.55 (95% CI 1.13 to 2.13 I2=30%) Farmacológicas1 OR 1.98 (95% CI 1.26 to 3.11 I2=19%) Suporte social1 OR 0.69 (95% CI 0.18 to 2.62 I2=0%)
  • 14.
  • 15. EFICÁCIA, EFETIVIDADE, EFICIÊNCIA • Eficácia • Utilidade e benefícios para o indivíduo ou comunidade decorrentes de serviço ou intervenção sob condições ideais.A determinação da eficácia é feita com base em ensaios clínicos controlados aleatórios. • Efetividade • É a medida do alcance de intervenções, procedimentos, tratamentos ou serviços em condições reais (rotina de serviço), isto é, do quanto a atenção atende aos seus objetivos • Eficiência • Razão entre o esforço empreendido e o resultado obtido. Implica a relação favorável entre resultados obtidos e custos dos recursos empregados. Possui duas dimensões: a relativa à dotação de recursos e a referente e à produtividade dos serviços. Os recursos são dotados eficientemente se geram o máximo ganho possível em termos de saúde por unidade de custo e são empregados eficientemente quando se obtém uma unidade ou produto a um custo mínimo ou quando se obtêm mais unidades de produto com um dado custo.
  • 16.
  • 17. WORKPLACE INTERVENTIONS FOR SMOKING CESSATION Cochrane Database of Systematic Reviews 26 FEB 2014 DOI: 10.1002/14651858.CD003440.pub4 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003440.pub4/full#CD003440-fig-00103
  • 18. WORKPLACE INTERVENTIONS FOR SMOKING CESSATION Cochrane Database of Systematic Reviews 26 FEB 2014 DOI: 10.1002/14651858.CD003440.pub4 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003440.pub4/full#CD003440-fig-00202
  • 19. Chan, L. S. (2013). Minimal clinically important difference (MCID)—adding meaning to statistical inference. American journal of public health, 103(11), e24.
  • 20. ALGUMAS INTERVENÇÕES NÃO OCUPACIONAIS NA CESSAÇÃO DO TABAGISMO Intervenção Eficácia Nivel de Evidência Exercício15 Inconclusivo Baixo Acupuntura16 Inconclusivo Baixo Cigarro eletrônico17 Inconclusivo Baixo Incentivos18 1.42 (95% CI 1.19-1.69) Moderado Internet19 RR 1.15 (95% CI 1.01-1.30 I2=58%) Baixo Estímulos aversivos20 OR 1.15 (95% CI 0.73-1.82) Moderado
  • 21. FATORES DE SUCESSO EM UM PROGRAMA DE SAÚDE21 Suporte dos líderes da empresa Desenho de intervenção contextualizado Multifatorial, intervenção individual + organizacional Desenho participativo de todos os trabalhadores Planos de ação, análise de processo Adesão de gerentes, encarregados, autoridade intermediária Incorporação do programa na cultura da empresa Foco não autoritário e sim cooperativo Não criar expectativas falsas
  • 22. FATORES NA ESCOLHA DAS INTERVENÇÕES PARA TABAGISMO Individuais Organizacionais Custo Perfil de comportamento Horário e tempo disponível Horas não trabalhadas Perfil sócio econômico Ambiente adequado Aconselhamento especializado Comorbidades e estressores Apoio de todas hierarquias Medicações Adesão e interesse Cultura da empresa Expectativas de benefício Eficácia individual experimental Barreiras burocráticas Materiais Percepção sobre o vício Facilidade de implementação Mão de obra
  • 23. INDICADORES DE IMPLEMENTAÇÃO E EFETIVIDADE DE UM PROGRAMA DETABAGISMO Implementação Proporção de fumantes atendidos Proporção de desistência no programa Adesão ao tratamento por aconselhamento Adesão ao tratamento medicamentoso Barreiras diversas na implementação Efetividade Grau de satisfação no programa Proporção de redução para < 10 cig. dia Proporção de abstinência (3, 6, 12, 24 meses) Comparar efetividade entre grupos Controle – fumantes fora do programa Grupo 1 – fumantes < 10 cig. dia Grupo II – fumantes > 10-20 cig. dia Grupo III – fumantes > 20 cig. Dia Grupo IV – fumantes com comorbidades psiquiátricas
  • 24. INDICADORES DE CUSTO-EFETIVIDADE • Há alta heterogeneidade na metodologia dos artigos de avaliação econômica das intervenções e nas condições sócio econômicas entre grupos e países, portanto o grau de generalização é portanto limitado. • Para programas de tabagismo, a estimativa do número necessário para tratar é difícil de ser estimada devido a dificuldades na mensuração fidedigna do desfecho e variação da abstinência espontânea no grupo controle. • Mensurar horas perdidas de trabalho devido a intervenção. • Mensurar custo de materiais,espaço ocupado, medicação, contratação. • 𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑖𝑟𝑒𝑡𝑜 𝑒 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑟𝑒𝑡𝑜 𝑑𝑜 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎 % 𝑑𝑒 𝑎𝑏𝑠𝑡𝑖𝑛𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 1 𝑎𝑛𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎 − % 𝑑𝑒 𝑎𝑏𝑠𝑡𝑖𝑛𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑑𝑜 𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒 ×(𝑛ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑝𝑎𝑟𝑡𝑖𝑐𝑖𝑝𝑎𝑛𝑡𝑒𝑠)
  • 25. LITERATURA ACERCA DE CUSTO EFETIVIDADE EM PROGRAMAS OCUPACIONAIS PARA TABAGISMO1 Windsor 1988 DePaul 1989 Erfurt 1991 Tanaka 2006 Milani 2009 Brief Intervention + Self Help + $$$ Self Help + Group + Incentivos Aconselhamento + Seguimento + Organizacionais Exercício Wellness 50 USD / pessoa 477 USD / pessoa 38.31 USD / ano USD 707 / pessoa 1 – 6 USD salvos 15% abstinência 42% Group + Incentivos 15% Self Help ? (I) 57.8% 448.9% (C) 56.8% 451.6% 17% 415% Estudos de custo efetividade na literatura costumam apresentar baixa quantidade de estudos, alta heterogeneidade no método de cálculo, alta variação regional das circunstâncias econômicas e logísticas, achados baseados em estimativas e portanto com conclusões não generalizáveis.
  • 26.
  • 27. EXEMPLO DE PROGRAMA NA PRÁTICA ACONSELHAMENTO + FARMACOLOGIA Aconselhamento Tratamento Farmacológico Coleta e avaliação de indicadores Avaliação
  • 28. FASE 1 – AVALIAÇÃO DOVÍCIO / MAPEAMENTO • Produtos utilizados: cigarro, cigarro de palha, narguilé, mastigável, cigarro eletrônico, inalável etc. • Quantidade de cigarros diária, idade de inicio do uso, horário do primeiro cigarro. • Tabagismo eventual ou uso de produtos “saudáveis” ou “naturais”. • Tabagismo passivo. • Tentativas e tratamentos prévios e grau de sucesso. • Fase comportamental da abstinência: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação, manutenção, recaída.
  • 29. FASE 1I – ACONSELHAMENTO22 Breve vs Nulo Intenso vs Nulo Intenso vs Breve Aconselhamento RR 1.66 [1.42-1.94] I2 31% RR 1.86 [1.60-2.15] I2 50% RR 1.37 [1.20-1.56] I2 32% Evidências favorecem intervenção individual mais intensa, com período mais longo de atendimento (> 20 minutos) e uso de orientações escritas. Objetivos do aconselhamento: 1) Promover a motivação do fumante pela abstinência: orientação dos riscos do tabagismo, do custo em sustentar o vício, malefícios para fumantes passivos. 2) Avaliar ambivalência no comportamento do fumante, o que ele ganha com o vício? Quais temores ou preocupações relacionados a abstinência? Há comorbidades psiquiátricas? 3) Identificar gatilhos da vontade de fumar, resolução de problemas e dificuldades na abstinência. 4) Orientar sobre síndrome de abstinência e ganho de peso pós abstinência.
  • 30. FASE 1I – ACONSELHAMENTO MALEFÍCIOS NA CESSAÇÃO DO TABAGISMO23 Malefícios Síndrome de abstinência à nicotina (irritabilidade, insônia, 6concentração, ansiedade) Pior nos primeiros 3 dias, persiste por 4 semanas, aliviada por medicação Ganho de peso (6metabolismo, 5lipoprotein lipase, mudança alimentação) Depressão e ansiedade, em especial com história prévia positiva Tosse e aftas
  • 31. FASE III –TRATAMENTO FARMACOLÓGICO24,25 Medicamento Eficácia vs Placebo Custo farmácia Reposição de nicotina OR 1.84 (95% CI 1.71 to 1.99) R$ 71,07 (7 adesivos 14mg) R$ 57,65 (30 tabletes 2mg) Bupropiona OR 1.82 (95% CI 1.60 to 2.06) R$ 45,35 (30cp de 150mg) Vareniclina OR 2.88 (95% CI 2.40 to 3.47) R$ 491,80 (53cp 0,5-1mg) Nortriptilina RR 2.03 (95% CI 1.48 to 2.78) R$ 25,45 (30cp de 25mg) R$ 49,93 (30cp de 75mg)
  • 32. FASE III –TRATAMENTO FARMACOLÓGICO26 • Bupropiona 150 mg 1 cp por 3 dias • 150 mg 1 cp a cada 12 horas • Iniciar 1 semana antes do dia de abstinência, duração de 7-12 ou mais semanas. • Nicotina (adesivo) (não fumar durante uso da nicotina) • Pacientes fumando > 10 cigarros por dia: Etapa 1 (21 mg/dia) durante 6 semanas, seguida por etapa 2 (14 mg/dia) por 2 semanas; terminar com o passo 3 (7 mg/dia) por 2 semanas • Pacientes fumando ≤ 10 cigarros/dia: Etapa 2 (14 mg/dia) durante 6 semanas, seguida por etapa 3 (7 mg/dia) por 2 semanas • Nicotina (pastilha): 1 pastilha quando o desejo de fumar ocorre;Não use mais de 1 pastilha de cada vez. Pacientes que fumam seu primeiro cigarro dentro de 30 minutos de acordar devem usar a força de 4 mg; caso contrário recomenda-se a força de 2 mg. Usar de acordo com o esquema posológico 12 semanas seguinte: • Semanas 1 a 6: 1 pastilha a cada 1 a 2 horas (máximo: 5 pastilhas cada 6 horas; 20 pastilhas/dia); para aumentar as chances de desistir, use pelo menos 9 pastilhas/dia durante as primeiras 6 semanas • Semanas 7 a 9: 1 pastilha cada 2 a 4 horas (máximo: 5 pastilhas cada 6 horas;20 pastilhas/dia) • Semanas 10 a 12: 1 pastilha a cada 4 a 8 horas (máximo: 5 pastilhas cada 6 horas; 20 pastilhas/dia)
  • 33. FASE IV – REAVALIAÇÃO Prevenção de recaídas27 Comportamentais Vareniclina Bupropiona Nicotina Insuficiente RR 1.18 95% CI 1.03-1.36 RR 1.15 95% CI 0.98 1.35 Insuficiente Na reavaliação: 1) Estimular adesão ao tratamento. 2) Avaliar dificuldades ou facilidades na manutenção da abstinência. 3) Motivar abstinência e tratamento pós recaída.
  • 34. VAMOS PUBLICAR! Tema 1: Efetividade em programa de combate ao tabagismo em indústria química Tema II: Relatos de caso de cessação de tabagismo em trabalhadores com alto nível de stress Tema III: Fatores de falha em programa de combate ao tabagismo entre bancários
  • 35. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cahill K, Lancaster T. Workplace interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD003440. DOI: 10.1002/14651858.CD003440.pub4. 2. Gellert, C., Schöttker, B., & Brenner, H. (2012). Smoking and all-cause mortality in older people: systematic review and meta-analysis. Archives of internal medicine, 172(11), 837-844. 3. Lee, P. N., Forey, B. A., & Coombs, K. J. (2012). Systematic review with meta-analysis of the epidemiological evidence in the 1900s relating smoking to lung cancer. BMC cancer, 12(1), 385. 4. Jayes, L., Haslam, P. L., Gratziou, C. G., Powell, P., Britton, J., Vardavas, C., ... & Leonardi-Bee, J. (2016). SmokeHaz: systematic reviews and meta-analyses of the effects of smoking on respiratory health. CHEST Journal, 150(1), 164-179. 5. Cheng, J., Chen, Y., Wang, X., Wang, J., Yan, Z., Gong, G., ... & Li, C. (2015). Meta-analysis of prospective cohort studies of cigarette smoking and the incidence of colon and rectal cancers. European Journal of Cancer Prevention, 24(1), 6-15 6. Koyanagi, Y. N., Matsuo, K., Ito, H., Wakai, K., Nagata, C., Nakayama, T., ... & Mizoue, T. (2016). Cigarette smoking and the risk of head and neck cancer in the Japanese population: a systematic review and meta-analysis. Japanese journal of clinical oncology, 46(6), 580-595. 7. La Torre, G., Chiaradia, G., Gianfagna, F., De Lauretis, A., Boccia, S., Mannocci, A., & Ricciardi, W. (2009). Smoking status and gastric cancer risk: an updated meta-analysis of case-control studies published in the past ten years. Tumori, 95(1), 13. 8. Mons, U., Müezzinler, A., Gellert, C., Schöttker, B., Abnet, C. C., Bobak, M., ... & Kromhout, D. (2015). Impact of smoking and smoking cessation on cardiovascular events and mortality among older adults: meta-analysis of individual participant data from prospective cohort studies of the CHANCES consortium. bmj, 350, h1551. 9. Nomura, K., Nakao, M., & Morimoto, T. (2005). Effect of smoking on hearing loss: quality assessment and meta-analysis. Preventive medicine, 40(2), 138-144. 10. Marufu, T. C., Ahankari, A., Coleman, T., & Lewis, S. (2015). Maternal smoking and the risk of still birth: systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, 15(1), 239.
  • 36. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 11. Pineles, B. L., Park, E., & Samet, J. M. (2014). Systematic review and meta-analysis of miscarriage and maternal exposure to tobacco smoke during pregnancy. American journal of epidemiology, 179(7), 807-823. 12. Huang, W., Qian, Y., Zheng, K., Yu, L., & Yu, X. (2016). Is smoking a risk factor for lumbar disc herniation?. European Spine Journal, 25(1), 168-176. 13. Shiri, R., & Falah-Hassani, K. (2016). The effect of smoking on the risk of sciatica: a meta-analysis. The American journal of medicine, 129(1), 64-73. 14. Willi, C., Bodenmann, P., Ghali, W. A., Faris, P. D., & Cornuz, J. (2007). Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Jama, 298(22), 2654-2664. 15. Ussher, M. H., Taylor, A. H., & Faulkner, G. E. (2014). Exercise interventions for smoking cessation. The Cochrane Library. 16. White, A. R., Rampes, H., Liu, J. P., Stead, L. F., & Campbell, J. (2011). Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev, 1. 17. Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Stead LF, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art. No.: CD010216. DOI: 10.1002/14651858.CD010216.pub3. 18. Cahill K, Hartmann-Boyce J, Perera R. Incentives for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD004307. DOI: 10.1002/14651858.CD004307.pub5. 19. Taylor GMJ, Dalili MN, Semwal M, Civljak M, Sheikh A, Car J. Internet-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 9. Art. No.: CD007078. DOI: 10.1002/14651858.CD007078.pub5. 20. Hajek P, Stead LF. Aversive smoking for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD000546. DOI: 10.1002/14651858.CD000546.pub2.
  • 37. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 21. Jacobs, S., Johnson,S., & Hassell, K. (2017). Managing workplace stress in community pharmacy organisations:lessons from a review of the wider stress management and prevention literature. International Journal of Pharmacy Practice. 22. Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, LancasterT. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5.Art. No.: CD000165.DOI: 10.1002/14651858.CD000165.pub4 23. Nancy A Rigotti, MD. Benefits and risks of smoking cessation. Post TW, ed. UpToDate.Waltham, MA: UpToDate Inc. 24. Cahill K, Stevens S, Perera R, LancasterT. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta- analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5.Art. No.: CD009329.DOI: 10.1002/14651858.CD009329.pub2. 25. Coleman T, Chamberlain C, Davey MA, Cooper SE, Leonardi-Bee J. Pharmacological interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12.Art. No.: CD010078.DOI: 10.1002/14651858.CD010078.pub2. 26. Nancy A Rigotti, MD. Pharmacotherapy for smoking cessation in adults. Post TW, ed. UpToDate.Waltham, MA: UpToDate Inc. 27. Hajek P, Stead LF,West R, Jarvis M, Hartmann-Boyce J, LancasterT. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.Art. No.: CD003999.DOI: 10.1002/14651858.CD003999.pub4.
  • 40. CASO 2 – LIDANDO COM EVIDÊNCIAS ETEMAS INCERTOS • Gerente de RH de um hospital secundário pede ao médico do trabalho um programa de redução de stress em enfermeiras no ambiente de trabalho após aumento de afastamentos por depressão e ansiedade associado a medidas preventivas. Esta Foto de Autor Desconhecido está licenciado em CC BY-NC
  • 41. USANDO A SAÚDE BASEADA EM EVIDENCIAS NA FORMULAÇÃO DE UM PROGRAMA DE SAÚDE Busca na literatura de artigos da melhor qualidade possível e contextualizar sobre o tema Listar intervenções e escolher a de melhor qualidade e eficácia / efetividade Mapear os fatores de risco relacionados a doença na população da empresa Decisão conjunta com todos sobre a viabilidade e receptividade do programa piloto Organizar um plano detalhado de implementação e indicadores de processo Avaliar efetividade e custo-benefício com indicadores próprios e de artigos já publicados
  • 42. PRIMEIROS PASSOS – BUSCA E CONTEXTUALIZAÇÃO • Definir pergunta de pesquisa: • Quais são os fatores de risco ocupacionais relacionados a stress no trabalho? • Quais intervenções tem eficácia ou efetividade na redução do stress? • Organizar a pergunta de pesquisa no formato PICO • P –Trabalhadores • I – Quaisquer • C – Trabalhadores sem intervenção • O – Stress, depressão, suicídio, absenteísmo, job retention, rotatividade, job satisfaction
  • 43. PRIMEIROS PASSOS – BUSCA E CONTEXTUALIZAÇÃO • Formular uma estratégia de busca adequada para cada base de dados, utilizando os descritores de ciência da saúde (DECS/MESH) e/ou sinônimos e/ou palavras chaves relevantes: • Pubmed / Cochrane Libray: ((Workplace) OR (Worker) OR (Workers)) AND ((Stress, Psychological) OR (Anguish) OR (Suffering)) AND (Systematic Review) • Pubmed / Cochrane Libray: ((Job satisfaction) OR (Stress reduction)) AND (Systematic Review) • A estratégia acima também segue o formato PICO. • Encontrar a melhor fonte de evidência disponível. • DECS / sinônimos: http://decs.bvs.br/ • MESH / sinônimos: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh
  • 44. CONCEITOS - SATISFAÇÃO NO TRABALHO • Satisfação no trabalho é um sentimento positivo em relação ao trabalho e seus componentes. Diversas abordagens teóricas tentam explicar o sentimento1: • Humanista: satisfação emerge naturalmente na satisfação das necessidades individuais de crescimento, significado e desenvolvimento. • Calculista: correlação positiva entre os desfechos desejados e esperados do trabalho com as características reais ofertadas pelo trabalho. • Traços de personalidade como determinantes de satisfação no trabalho, em especial “core self-evaluations” ou avaliações de autoreferência (auto-estima, neuroticismo, auto eficiência geral, controle da vida). • Variações de humor e eventos externos como determinantes da satisfação do trabalho.
  • 45. CONCEITOS - SATISFAÇÃO NO TRABALHO • Modelo social2: • Suporte organizacional: percepção do trabalhador de que a empresa valoriza o seu trabalho e bem estar. • Clima organizacional: percepção da qualidade de comunicação, relação interpessoal e cultura e valores da empresa. • Identidade social: internalização afetiva do trabalho que leva ao sentimento de pertencimento no grupo. • Justiça organizacional: quão justo o trabalhador é tratado (distribuição e reconhecimento de recompensas, grau de respeito e polidez nos relacionamentos etc).
  • 46. CONCEITOS – STRESS OCUPACIONAL • Stress ocupacional3 • Disfuncionalidade entre... • estímulos (carga de trabalho, baixo suporte social, eventos vida pessoal) • mecanismos individuais (personalidade, adaptabilidade, recursos) • efeito final (frustração, dor emocional, superação.). • Incompatibilidade do indivíduo com o meio. Estímulos estressantes Mecanismos adaptativos Resposta emocional
  • 47. CONCEITOS – BURNOUT / WORK ENGAGEMENT • Burnout4 • Exaustão emocional: queda de recursos e energia emocionais. • Despersonalização: queda de compaixão ou empatia, cinismo, distanciamento, insensibilidade. • Falta de conquista: baixa percepção de valor do próprio trabalho, sensação de incompetência ou baixa utilidade e desmotivação. • Engajamento no trabalho5: • Vigor: alta energia e resiliência mental e persistência mesmo diante das adversidades. • Dedicação: senso de significado, orgulho, entusiasmo e desafio construtivo. • Absorção: concentração intensa no trabalho com perda de percepção da passagem do tempo. Conflitos Demanda Autonomia Cinismo Distanciamento Exaustão emocional
  • 48. Estimulos externos ocupacionais, não ocupacionais Personalidade Valores morais Expectativas e objetivos Tolerância Coping Resiliência Afetos Saúde Habilidades Competências Auto estima e auto confiançaInternalização ou lealdade Exaustão emocional Absenteísmo Presenteísmo Sabotagem Insatisfação Alta Rotatividade Engajamento profissional Empoderamento Satisfação Produtividade Criatividade Adaptado de Zimmerman 20176
  • 49. FATORES RELACIONADOS A SATISFAÇÃO NO TRABALHO EM ENFERMEIRAS7,8,9 Individuais Trabalhador /Trabalho Organizacionais Competência Coerência de Significado Informação + recursos Locus of control Autonomia / Controle Suporte Engajamento com trabalho Impacto (patient care) Oportunidade Personalidade Relação Interprofissional Overtime + noturno Comorbidades Justiça e reconhecimento Férias, salário e benefícios Recursos pessoais Carga de trabalho Empoderamento individual / Empoderamento estrutural: informação (dados, conhecimento técnico) + recursos (financeiro, equipamentos, tempo) + suporte (colegas, coaching, feedback, liderança) + oportunidade (desafios, crescimento profissional) / Locus of control – percepção de estar no controle das circunstâncias
  • 50. FATORES DE RISCO OCUPACIONAIS PARA DEPRESSÃO10,11 E EXAUSTÃO EMOCIONAL12 Organizacional Incertezas Respeitabilidade Indivíduo Job Strain OR 1.74 (CI 1.54 to 1.96) Risco de desemprego OR 1.33 (CI 1.06 to 1.67) OR 1.39 (CI 1.22 to 1.57) Justiça organizacional ou de relacionamento 0.35 (CI 0.27 to 0.45) Comorbidades psiquiátricas Baixa autonomia decisão OR 1.21 (CI 1.09 to 1.35) OR 1.63 (CI 1.53 to 1.75) Trabalho temporário OR 1.25 (CI 1.14 to 1.38) Conflito / Bullying OR 2.82 (CI 2.21 to 3.59) Personalidade Alta demanda psíquica OR 1.39 (CI 1.15 to 1.69) Reorganização Esforço / Recompensa OR 1.84 (CI 1.45 to 2.35) OR 1.86 (CI1.37 to 2.52) Adaptabilidade Altas demandas OR 2.53 (2.36 to 2.71) Falta de suporte OR 1.81 (CI 1.68 to 1.95) Job Strain (alta demanda psíquica + baixa autonomia de decisão). O contrário, alta liberdade de decisão tem fator protetor OR 0.73 (CI 0.68 to 0.77). Destacado em vermelho, dados de risco de maior magnitude de efeito. Em verde, risco associado a exaustão emocional / burnout.
  • 51. USANDO A SAÚDE BASEADA EM EVIDENCIAS NA FORMULAÇÃO DE UM PROGRAMA DE SAÚDE Busca na literatura de artigos da melhor qualidade possível e contextualizar sobre o tema Listar intervenções e escolher a de melhor qualidade e eficácia / efetividade Mapear os fatores de risco relacionados a doença na população da empresa Decisão conjunta com todos sobre a viabilidade e receptividade do programa piloto Organizar um plano detalhado de implementação e indicadores de processo Avaliar efetividade e custo-benefício com indicadores próprios e de artigos já publicados
  • 52. INSTRUMENTOS DE MAPEAMENTO POPULACIONAL • Entrevistar trabalhadores afastados buscando fatores de adoecimento mental individuais ou ocupacionais independente do CID de afastamento. • Utilizar questionários validados cientificamente e validados no português para rastreamento de transtornos de interesse (depressão, burnout,satisfação no trabalho). • Satisfação no trabalho: Job Satisfaction Survey (JSS)13 • Burnout: Maslach Burnout Inventory (MBI)14 • Depressão: Patient Health Questionnaire (PHQ9)15 : Sensibilidade (77,5%; IC 61,5-89,2%), Especificidade (86,7%; IC 83,0-89,9%) • Bullying: NAQ-R (Negative Acts Questionnaire-Revised)16 • Fatores de Stress Ocupacional: Health Safety Executive - IndicatorTool (HSE-IT)37
  • 53. O QUE É UM QUESTIONÁRIOVALIDADO? 17,18,19 • Questionário cuja acurácia foi testada por método experimental. • Produz o mesmo resultado se aplicado diversas vezes? (reliability) • Grau de correlação com a realidade? (validity) • Perguntas similares são respondidas de forma similar? (internal validity) • Os resultados são generalizáveis para população não experimental? (external validity) • As palavras do questionário são compreendidas da mesma forma para todos? • Os resultados são estáveis no tempo se as condições são as mesmas? (longitudinal validity) • O questionário consegue distinguir diferenças entre grupos diferentes? (discriminant validity) • Sensibilidade:resultado positivo entre população doente ou afetada. • Especificidade: resultado negativo entre população não doente. • Validação estatística: resultados entre grupos do experimento são significativas.
  • 54. Job Satisfaction Survey (JSS) No meu trabalho existe muito pouca oportunidade de promoção. Quando faço um bom trabalho, eu recebo o reconhecimento que mereço. Os aumentos salariais são poucos e distantes entre si. Eu sinto que o trabalho que faço não é valorizado. A burocracia raramente impede que eu faça um bom trabalho. Eu sinto que tenho que trabalhar mais arduamente devido à incompetência das pessoas com quem trabalho. Sinto-me desvalorizado pela organização quando penso no quanto me pagam. Sobe-se na carreira aqui tão rápido quanto em outros lugares. Meu supervisor demonstra pouco interesse pelos sentimentos dos seus subordinados. Nossos benefícios são justos. Eu tenho muito para fazer no trabalho. Eu sinto, muitas vezes, que não sei o que está se passando dentro da organização. Eu tenho trabalho burocrático demais. Existem muitas discussões sem importância e conflitos no trabalho.
  • 55. Maslach Burnout Inventory N Pergunta Fator 1 Eu me sinto consumido ao final de um dia de trabalho 1 2 Eu me sinto esgotado, totalmente consumido pelo meu trabalho 1 3 Eu me sinto emocionalmente drenado pelo meu trabalho 1 4 Eu me sinto fatigado quando eu levanto pela manhã e tenho que encarar outro dia de trabalho 1 5 Eu sinto como se estivesse com as baterias no final 1 6 Eu sinto que estou trabalhando demais na minha função 1 7 Eu me sinto frustrado com meu trabalho 2 8 Eu tenho me tornado mais insensível para com as pessoas desde que entrei nesta empresa 5 9 Eu sinto que os clientes me culpam por alguns de seus problemas 5 10 Trabalhar com pessoas o dia todo é realmente desgastante para mim 2 11 Trabalhar diretamente com pessoas me deixa muito estressado 2 1 – stress no trabalho, 2 – relacionamento interpessoal, 3 – satisfação no trabalho, 4 – interesse no atendimento al cliente, 5 – apatia no trabalho
  • 56. N Pergunta Fator 12 Eu sinto que trato alguns clientes como se eles fossem impessoais 2 13 Eu me sinto exaurido depois de trabalhar com meus clientes 2 14 Eu acho que este trabalho está me endurecendo emocionalmente 5 15 Sinto que estou influenciando positivamente a vida de outras pessoas através do meu trabalho 3 16 Eu me sinto muito animado 3 17 Eu tenho realizado muitas coisas que valem a pena em meu trabalho 3 18 Eu realmente me interesso pelo que acontece com meus clientes 4 19 Eu trato de maneira muito eficaz os problemas de meus clientes 4 20 Eu posso facilmente criar uma atmosfera relaxada com meus clientes 4 21 No meu trabalho eu lido com problemas emocionais muito calmamente 4 22 Eu posso facilmente entender como meus clientes se sentem sobre as coisas 4 1 – stress no trabalho, 2 – relacionamento interpessoal, 3 – satisfação no trabalho, 4 – interesse no atendimento ao cliente, 5 – apatia no trabalho
  • 59.
  • 60. USANDO A SAÚDE BASEADA EM EVIDENCIAS NA FORMULAÇÃO DE UM PROGRAMA DE SAÚDE Busca na literatura de artigos da melhor qualidade possível e contextualizar sobre o tema Listar intervenções e escolher a de melhor qualidade e eficácia / efetividade Mapear os fatores de risco relacionados a doença na população da empresa Decisão conjunta com todos sobre a viabilidade e receptividade do programa piloto Organizar um plano detalhado de implementação e indicadores de processo Avaliar efetividade e custo-benefício com indicadores próprios e de artigos já publicados
  • 61. Wellness programs Rastreamento precoce de depressão, burnout, bullying Mudanças organizacionais Mediação de conflitos, tratamento psiquiátrico, terapia cognitiva
  • 62. Invervenção Certeza Tipo Desfecho / Benefício Atividade física20 Moderada 1o 6sintomas depressivos (exercício) / 6ansiedade (yoga) / sstress Mediação conflitos21 Fraca 1o 5decisões satisfatórias e reconciliação 6judicialização 6Job demand22 5Job control Fraca 1o 6absenteísmo /5produtividade / + custo-efetividade Mindfulness/Meditação23,24 Fraca 1o 6stress / 5produtividade curto prazo / 5bem estar Computer based25 Fraca 1º sstress Organizacional26,27 Moderada 1º 5produtividade, autonomia, satisfação, bem estar, clima organizacional 6stress, absenteísmo, burnout, carga física ou psíquica, rotatividade Terapia Cognitiva Comportamental28,29 Forte 2o 6sintomas depressivos 0.12 (95% CI: (0.02 - 0.22) P = 0.01 I2 = 0%;) Rastreamento depressão30 Forte 2o 6sintomas depressivos e morbidade na população geral Prevenção suicídio31 Fraca 3o sefetividade incerta Wellness programs1 Moderada 1º 5satisfação no trabalho, clima organizacional / + custo-efetividade 6stress, absenteísmo
  • 63. LIDANDO COM AS INCERTEZAS NAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS • Fontes de incerteza: • Nível de evidência baixo = magnitude de benefício incerta. • Alta heterogeneidade por intervenção: Qual a dose, método e qualidade de exercício, terapia, mindfulness, meditação etc a serem aplicadas? • Questões culturais, organizacionais e de logística.
  • 64. USANDO A SAÚDE BASEADA EM EVIDENCIAS NA FORMULAÇÃO DE UM PROGRAMA DE SAÚDE Busca na literatura de artigos da melhor qualidade possível e contextualizar sobre o tema Listar intervenções e escolher a de melhor qualidade e eficácia / efetividade Mapear os fatores de risco relacionados a doença na população da empresa Decisão conjunta com todos sobre a viabilidade e receptividade do programa piloto Organizar um plano detalhado de implementação e indicadores de processo Avaliar efetividade e custo-benefício com indicadores próprios e de artigos já publicados
  • 65. PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE Programa piloto Consulta pública com CIPA, trabalhadores, gestores Avaliar implementação (análise de processo) Mensurar efetividade e custo Ampliar ou modificar a intervenção ou cancelar o programa
  • 66. FATORES DE SUCESSO EM UM PROGRAMA DE SAÚDE26 Suporte dos líderes da empresa Desenho de intervenção contextualizado Multifatorial, intervenção individual + organizacional Desenho participativo de todos os trabalhadores Planos de ação, análise de processo Adesão de gerentes, encarregados, autoridade intermediária Incorporação do programa na cultura da empresa Foco não autoritário e sim cooperativo Não criar expectativas falsas
  • 67.
  • 68. Benefícios (18 hospitais rurais) 6turnover 15.04% para 12.32% em 3 anos 650% úlceras de pressão em 6 meses 650% infecções hospitalares em 6 meses 5satisfação no trabalho, clima organizacional Metodologia - estudo de tendência Nurse Friendly Principles Uniformizar cientificamente prática de enfermagem Compromisso com saúde e segurança enfermagem Avaliação e resolução de conflitos na prática Feedback para enfermeiras quanto competência Apoio da alta hierarquia do programa ou chefias Programas de atualização e aprendizado Salários competitivos + bônus por engajamento Reconhecimento de trabalho excelente Reconhecimento de equilíbrio trabalho / pessoal Zero tolerância a bullying e abuso contra enfermeira Apoio da liderança intermediária Apoio a prática de qualidade e científica
  • 69. BULLYING NO TRABALHO • Não há evidência suficiente para atestar eficácia ou efetividade das intervenções preventivas primárias de bullying no trabalho32. • Bullying32,33: série de comportamentos negativos, repetitivos, intencionais por um período prolongado, podendo ser vertical e horizontal, envolvendo indivíduo vs indivíduo ou grupo, ocasionando prejuízo na saúde mental, satisfação no trabalho e produtividade, não raro de forma silenciosa e com grande dificuldade de defesa. • Literatura narrativa como relatos de caso ou opiniões de especialista podem ajudar no entendimento e percepção subjetiva do problema e sugestões de fatores antecessores ao bullying34,35,36. • Opções de intervenção: política e cultura de empresa que promova civilidade, palestras de conscientização e treinamento, mediação de conflitos, terapia cognitiva comportamental para vítima e agressor.
  • 70. Questionário NAQ-R (Negative Acts Questionnaire-Revised) Alguém reteve informações que podem afetar o seu desempenho no trabalho Foi humilhado (a) ou ridicularizado (a) em relação ao seu trabalho Foi obrigado (a) a realizar um trabalho abaixo do seu nível de competência Áreas ou tarefas de sua responsabilidade foram retiradas ou substituídas por tarefas mais desagradáveis ou mais simples Espalharam boatos ou rumores sobre você Foi ignorado (a), excluído (a) ou “colocado (a) na geladeira” Foram feitos comentários ofensivos sobre a sua pessoa, suas atitudes ou sobre sua vida privada Gritaram com o (a) Sr (a) ou o (a) Sr (a) foi alvo de agressividade gratuita Foi alvo de comportamentos intimidativos, tais como “apontar o dedo”, invasão do seu espaço pessoal, empurrões Recebeu sinais ou dicas de que você deve pedir demissão ou largar o emprego (transferir-se para outra unidade) Foi constantemente lembrado dos seus erros ou omissões Foi ignorado ou foi recebido com uma reação hostil quando tentou uma aproximação Recebeu críticas persistentes ao seu trabalho e esforço Suas opiniões e pontos de vista foram ignorados Pessoas com as quais você não tem intimidade lhe aplicaram “pegadinhas” Foi solicitado (a) a realizar tarefas despropositadas ou com um prazo impossível de ser cumprido Foram feitas alegações contra o (a) Sr (a) Sofreu supervisão excessiva de seu trabalho Foi pressionado a não reclamar um direito que o (a) Sr (a) tem. Foi submetido a sarcasmos ou alvo de brincadeiras excessivas Foi exposto a uma carga de trabalho excessiva Foi ameaçado (a) de violência ou abuso físico ou foi alvo de violência real
  • 71.
  • 72. CONCLUSÃO PASSOS PARA IMPLEMENTAÇÃO DE PROGRAMAS DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA INCERTA Modificação do programa e feedback Indicadores de processo e de efetividade Intervenções organizacionais pilotos delineados em grupo Intervenções individuais integrados em exames periódicos Mapeamento de risco Uniformização de conceitos
  • 73. VAMOS PUBLICAR! Tema 1: Absenteísmo e satisfação no trabalho após implementação de programa de redução de stress. Tema II: Relato de caso de trabalhador vítima de bullying. Tema III: Implementação de programa de rastreamento de depressão em trabalhadores.
  • 74. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Parks, K. M., & Steelman, L. A. (2008). Organizational wellness programs: a meta-analysis. 2. Daniels, K., Watson, D., & Gedikli, C. (2017). Well-being and the social environment of work: A systematic review of intervention studies. International Journal of Environmental Research and Public Health, 14(8), 918. 3. Edwards, D., & Burnard, P. (2003). A systematic review of stress and stress management interventions for mental health nurses. Journal of advanced nursing, 42(2), 169-200. 4. Aronsson, G., Theorell, T., Grape, T., Hammarström, A., Hogstedt, C., Marteinsdottir, I., ... & Hall, C. (2017). A systematic review including meta-analysis of work environment and burnout symptoms. BMC public health, 17(1), 264. 5. Bailey, C., Madden, A., Alfes, K., Fletcher, L., Robinson, D., Holmes, J., ... & Currie, G. (2015). Evaluating the evidence on employee engagement and its potential benefits to NHS staff: a narrative synthesis of the literature. Health Services and Delivery Research, 3(26), 1-424. 6. Zimmerman, R. D., Swider, B. W., Woo, S. E., & Allen, D. G. (2016). Who withdraws? Psychological individual differences and employee withdrawal behaviors. Journal of Applied Psychology, 101(4), 498. 7. Cicolini, G., Comparcini, D., & Simonetti, V. (2014). Workplace empowerment and nurses' job satisfaction: A systematic literature review. Journal of Nursing Management, 22(7), 855-871. 8. Lu, H., Barriball, K. L., Zhang, X., & While, A. E. (2012). Job satisfaction among hospital nurses revisited: a systematic review. International journal of nursing studies, 49(8), 1017-1038. 9. Chan, Z. C., Tam, W. S., Lung, M. K., Wong, W. Y., & Chau, C. W. (2013). A systematic literature review of nurse shortage and the intention to leave. Journal of nursing management, 21(4), 605-613. 10. Bhui, K. S., Dinos, S., Stansfeld, S. A., & White, P. D. (2012). A Synthesis of the Evidence for Managing Stress at Work: A Review of the Reviews Reporting on Anxiety, Depression, and Absenteeism. Journal of Environmental and Public Health, 2012.
  • 75. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 11. Harvey, S. B., Modini, M., Joyce, S., Milligan-Saville, J. S., Tan, L., Mykletun, A., ... & Mitchell, P. B. (2017). Can work make you mentally ill? A systematic meta-review of work-related risk factors for common mental health problems. Occup Environ Med, oemed-2016. 12. Aronsson, G., Theorell, T., Grape, T., Hammarström, A., Hogstedt, C., Marteinsdottir, I., ... & Hall, C. (2017). A systematic review including meta-analysis of work environment and burnout symptoms. BMC public health, 17(1), 264. 13. de Souza, A. C., Milani, D., & Costa Alexandre, N. M. (2015). Adaptação cultural de um instrumento para avaliar a satisfação no trabalho. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 40(132). 14. GONZAGA, Alexandre Luís. A validação do Maslach Burnout inventory em língua portuguesa: um estudo exploratório. 2003. 103 f. Dissertação (Mestrado em Administração de empresa) - FECAP, São Paulo, 2003 . 15. Santos, I. S., Tavares, B. F., Tams, B. D., Silva, N. T. B. D., Almeida, L. S. P. D., Matijasevich, A., ... & Patella, A. M. (2013). Sensibilidade e especificidade do Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) entre adultos da população geral. Cad. saúde pública, 29(8), 1533-1543. 16. Silva, I. V., de Aquino, E. M., & de Matos Pinto, I. C. (2017). Características psicométricas do Negative Acts Questionnaire para detecção do assédio moral no trabalho: estudo avaliativo do instrumento com uma amostra de servidores estaduais da saúde. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 42, 1-9. 17. Tsang, S., Royse, C. F., & Terkawi, A. S. (2017). Guidelines for developing, translating, and validating a questionnaire in perioperative and pain medicine. Saudi journal of anaesthesia, 11(Suppl 1), S80. 18. Boynton, P. M., & Greenhalgh, T. (2004). Hands-on guide to questionnaire research: Selecting, designing, and developing your questionnaire. BMJ: British Medical Journal, 328(7451), 1312. 19. Boynton, P. M. (2004). Administering, analysing, and reporting your questionnaire (vol 328, pg 1372, 2004). BRITISH MEDICAL JOURNAL, 329(7461), 323-323. 20. Chu, A. H. Y., Koh, D., Moy, F. M., & Müller-Riemenschneider, F. (2014). Do workplace physical activity interventions improve mental health outcomes?. Occupational Medicine, 64(4), 235-245
  • 76. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 21. McKenzie, D. M. (2015). The role of mediation in resolving workplace relationship conflict. International journal of law and psychiatry, 39, 52-59. 22. Williams-Whitt, K., White, M. I., Wagner, S. L., Schultz, I. Z., Koehn, C., Dionne, C. E., ... & Hsu, V. (2015). Job demand and control interventions: a stakeholder-centered best-evidence synthesis of systematic reviews on workplace disability. The international journal of occupational and environmental medicine, 6(2 April), 553-61. 23. Burton, A., Burgess, C., Dean, S., Koutsopoulou, G. Z., & Hugh‐Jones, S. (2017). How effective are mindfulness‐based interventions for reducing stress among healthcare professionals? a systematic review and meta‐analysis. Stress and Health, 33(1), 3-13. 24. Ravalier, J. M., Wegrzynek, P., & Lawton, S. (2016). Systematic review: complementary therapies and employee well-being. Occupational Medicine, 66(6), 428-436. 25. Kuster, A. T., Dalsbø, T. K., Luong Thanh, B. Y., Agarwal, A., Durand‐Moreau, Q. V., & Kirkehei, I. (2017). Computer‐based versus in‐person interventions for preventing and reducing stress in workers. The Cochrane Library. 26. Jacobs, S., Johnson, S., & Hassell, K. (2017). Managing workplace stress in community pharmacy organisations: lessons from a review of the wider stress management and prevention literature. International Journal of Pharmacy Practice. 27. Lartey, S., Cummings, G., & Profetto‐McGrath, J. (2014). Interventions that promote retention of experienced registered nurses in health care settings: a systematic review. Journal of nursing management, 22(8), 1027- 1041. 28. Tan, L., Wang, M. J., Modini, M., Joyce, S., Mykletun, A., Christensen, H., & Harvey, S. B. (2014). Preventing the development of depression at work: a systematic review and meta-analysis of universal interventions in the workplace. BMC medicine, 12(1), 74. 29. Lau, R. W., & Mak, W. H. (2017). Effectiveness of Workplace Interventions for Depression in Asia: A Meta-Analysis. SAGE Open, 7(2), 2158244017710293. 30. Siu AL, and the US Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Depression in Adults US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(4):380–387. doi:10.1001/jama.2015.18392
  • 77. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 31. Milner,A., Page, K., Spencer-Thomas, S., & Lamotagne,A. D. (2014).Workplace suicide prevention:a systematic review of published and unpublished activities. Health promotion international, 30(1), 29-37. 32. Gillen, P.A., Sinclair, M., Kernohan,W. G., Begley, C. M., & Luyben,A. G. (2017). Interventions for prevention of bullying in the workplace. The Cochrane Library. 33. Escartín, J. (2016). Insights into workplace bullying: psychosocial drivers and effective interventions. Psychology research and behavior management, 9, 157. 34. McKenzie, D. M. (2015).The role of mediation in resolving workplace relationship conflict. International journal of law and psychiatry, 39, 52-59. 35. Dzurec, L. C., & Bromley, G. E. (2012). Speaking of workplace bullying. Journal of Professional Nursing, 28(4), 247-254. 36. Kemp,V. (2014).Antecedents, consequences and interventions for workplace bullying. Current opinion in psychiatry, 27(5), 364-368. 37. Lucca SR.Aplicação de instrumento para o diagnóstico dos fatores de risco psicossociais nas organizações. Rev Bras Med Trab.2017;15(1):63-72
  • 79. CASO 3 – RASTREAMENTO SEMPRE FAZ BEM? • Após falecimento de um parente devido ao câncer de próstata e inspirado por posts no Facebook do novembro azul e relato de amigos sobre casos que tiveram a vida salva pelo rastreamento de câncer de próstata, diretor de empresa de exportação expõe ao médico do trabalho o desejo de implementar um programa de prevenção.
  • 81. EFICÁCIA, AVALIANDO EVIDÊNCIAS 01 1000 homens realizam PSA 02240 PSA + 03 100 biópsia + 20 a 50 homens casos indolentes 04 80 cirurgia ou radioterapia 60 complicações 053 evitam metástase 2 evitam morte por câncer próstata US Preventive Task Force
  • 82. CONCLUSÃO RECOMENDAÇÕES MÉDICAS • Foco na conscientização das evidências mais recentes sobre rastreamento por câncer de próstata (email, panfletos, exame periódico) • Orientação de rastreamento opcional em decisão conjunta dos riscos e benefícios. • Não há evidências suficientes para orientações específicas para grupo de alto risco de acordo com USPTF. • A eficácia do rastreamento é incerta, os benefícios mensurados são pequenos e há risco alto de malefício. A ideia de um programa de rastreamento sistematizado na empresa é abortada.