O documento discute o sistema de saúde dos Estados Unidos, com foco no Medicare, o seguro de saúde para idosos. Apresenta dados sobre a população idosa crescente nos EUA e no Brasil e os altos gastos com saúde nos EUA, apesar de resultados piores em expectativa de vida. Também descreve os principais programas de assistência à saúde financiados pelo governo americano, como Medicare, Medicaid e o sistema para veteranos.

1. Financiamento de Assistência M é dica nos EUA O Aprendizado dos Sistemas de Saúde nos EUA com Ênfase no Medicare, Seguro Saúde para Idosos Leigh J. Passman, M.D., Ph.D. Professor Associado de Clínica Médica e P esquisas de Serviços de Saúde , Escola de Medicina Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA) e-mail: [email_address] lpassman@ MLS .com .br

2. Porque estudar a sistema de saúde para os idosos norte-americanos ? É tão exemplar ? Não necessariamente: Defeitos: Mais caro do mundo (em termos absoluto, per capita , e em % P.I.B.) Expectativa de vida menor do que em muitos paises. Acesso irregular – mal-distribuição da infraestrutura Despesas do próprio bolsa ainda importantes Exagero de alta-tecnologia

3. Porque estudar a sistema de saúde para os idosos norte-americanos ? Apesar desses defeitos... O Brasil está segundo uma evolução demográfica semelhante aos EUA – crescimento da pop. idosa enquanto a fecundidade caiou (6->2.5) A saúde no Brasil está incorporando tecnologia e farmacologia cara rapidamente. Condutas médicas (consensos, diretrizes) são definidos em grande parte por sociedades norte-americanos. Os EUA estão jogando muito dinheiro pelo ralo. Brasil está repetindo os erros norte-americanos Brasil não tem grana para errar Sensibilidade norte-americana emergente do “trade-off” entre longevidade e qualidade de vida

4. População dos EUA: Total e Idosos 65+ Fonte: U.S: Bureau of the Census (1995) “Statistical Abstract of the U.S., 1995” Milhões 0 50 100 150 200 250 300 350 ‘ 80 ‘85 ‘90 ‘95 2000 ‘05 ‘10 ‘15 ‘20 ‘25 ‘30 1 : 8 1 : 6 285 milhões 36 milhões

5. População e os Gastos com Assistência à Saúde nos EUA (2002) População 2 85 .000.000 P.I.B. $10.425 bilhões Gastos globais com Sa ú de $1.547 bilhões (14.8%) per capita $5.427 Gastos com Assistência $1.442 bilhões (13.8%) per capita $5.060

6. Fonte dos recursos nos E.U.A em 2000 $1310 bilhões 1 I ncludes workers' compensation, public health (PHS,CDC,NIH) , Department s of Defense and Veterans Affairs, Indian H ealth S ervices, State and local hospital s, and school health. 2 I ncludes industrial in-plant, privately funded construction, and philanthropy.

7. Os gastos com Saúde nos E.U.A. em 2000 $1310 bilhões 3 I ncludes dentist services, other professional services, home health, durable medical products, over-the-counter medicines, public health, research and construction. Fonte: Health Care Financing Administration, Office of the Actuary, National Health Statistics Grou p http://www.hcfa.gov/stats/nhe-oact/tables/chart.htm

8. Tipos de Cobertura em 1999 -- inclui sobreposição -- Milhões % População 274,087 100.0 Vidas Cobertas 231,533 84.5 Seguro Privado 194,599 71.0 através do emprego 172,023 62.8 Governamental 66,176 24.1 Medicare 36,066 13.2 Medicaid 27,890 10.2 Militar 8,530 3.1 Não cobertas 42,554 15.5 Fonte: U.S. Census Bureau, Current Population Survey, Mar ço 1999 e 2000

9. Popula ç ão e os Gastos com Assistência à Saúde nos EUA (199 9 ) Pessoas % Bilhões % Popula ç ão 2 78 .000.000 $1.057 Seguro privado 194.000.000 71% 355 34% Medicare 39.500.000 13% 213 20% Medicaid 33.000.000 10% 191 18%

10. 2 / 3 da população mais carente tinham alguma cobertura em 1999 Milhões % População 274,087 12% mais pobres (200% l.p.) 32,258 100.0 Vidas Cobertas 21,822 67.7 Seguro Privado 8,310 25.8 atraves do emprego 5,541 17.2 Govermental 15,800 49.0 Medicare 4,251 13.2 Medicaid 12,884 10.2 Militar 498 1.5 Não cobertas 10,436 32.4

11. Despesas Governmentais em 2002 com serviços de saúde e pesquisa médica * Outros : NIH, CDC e ADAMHA Saude Maternal/Crianca Hospitais estaduais e municipais Fonte: U.S. Bureau of the Census $ 700 bilhões

12. Principais Programas Financiados pelo Governo Medicare Seguro Saúde federal para ~40 milhões de beneficiários  36 ,0 milhões idosos  65 anos (12% da população) 3 , 5 milhões deficientes f í sicos e mentais 75.000 com insuficiência renal (diálise) Gastos: $254 bilhões em 2002 Administrado pel a Centros de Medicare e Medicaid (CMS) antiga Health Care Financing Administration (HCFA) - agencia reguladora e pagadora do Ministério da Saúde (DHHS). - prestadores faturam através de intermediários contratados pelo CHS.

13. Principais Programas Financiados pelo Governo Medicaid Assistência à Saúde para pobres : 33 milhões beneficiários G erenciado pel a Centro para Serviços de Medicare e Medicaid do Ministério da Saúde, mas administrado pelos Estados . Financiamento: 50% federal / 50% estadual Gastos: $252 bilhões em 1999  assistência a famílias carentes com crianças dependentes ajuda a cobrir as despesas de Medicare para 6 milhões $48 bilhões gastos só com Nursing Home Care para quem esgotou recursos próprios

14. Principais Programas Financiados pelo Governo Ministério dos Veteranos Assistência à Saúde só para veteranos, prioridade dada aos:  veteranos feridos nas guerras  veteranos carentes Serviços prestados em rede própria > 200 hospitais e clínicas Beneficiários: 18 milhões de veteranos vivos (6% da pop. ) muitos tem seguro através do emprego ou pelo Medicare por isso só 2,5 milhões utilizam os serviços por ano Gastos : 18,5 bilhões em 2002

15. Medicare Seguro Saúde (f ederal ) para idosos e deficientes Benefícios definidos na legislação federal, cada vez mais abrangante medicamentos ainda não estão incluídos Co-participação financeira  prêmio do Medicare ($57/mês) descontado da aposentadoria na fonte  franquia ($816 cada internação) co-pagamentos (20%) para serviços médicos e exames complementares realizados ambulatorialmente Despesas do próprio bolso: em media $2000 por ano prêmio $684 / ano, franquias $816, co-pagamentos ~$500 Medicamentos: $300 a $1000

16. Esses despesas acaba sendo um peso no orcamento dos beneficiários do Medicare muitos idosos -- mesmo com Medicare -- ainda gastam 15% a 20% da sua renda com despesas pago do próprio bolso. Até 15% -- um em seis -- do beneficiários de Medicare optaram para transformar seu seguro em inscrição num HMO (“ Medicare Managed Care ”) para diminuir as despesas pago do próprio bolso.

17. Medicare Seguro Saúde (f ederal ) para idosos e deficientes Pagamentos Para Internaç õ es Hospitalares: 145 bilhões (57%) desde 1985 pagamento por 470 pacotes = tipos de internação [DRGs] pacotes definidos pelo diagnóstico principal e procedimento provocou um queda no prazo médio: ’90 9,0 dias  ’98 6,2 dias Remuneração Para Médicos e SADT: 66 bilhões (26%)  pagamento por serviço prestado: tabela determinado pela CMS co-pagamentos (20%) pago pelo usuário ao prestador luta no anos ’90 para a volarização de serviços “cognitivos” Remuneração para Home Care: 10 bilhões (4%)  tabela determinado pela CMS prestadores independentes ou ligado a hospitais cadastrados

18. “ Long Term Care” Long Term Care – cuidados não-hospitalares para idosos (e deficientes físicas ou mentais) cujas famílias não tem condições ou não querem mais cuidar em casa. Na maioria dos casos é prestado em casas de repouso ou asilos para idosos chamados “ nursing homes ” onde são acompanhado por enfermeiros. Não confunde “Nursing Home Care” com “Home Care” Gastos com Long Term Care: $ 145 bilhões 2001 (11,7%) [Não inclui o valor de cuidados prestados informalmente e por familiares] Office of Disability, Aging and Long-Term Care Policy (DALTCP) REPORTS http://aspe.hhs.gov/daltcp/reports.shtml

19. Quem banca o Long Term Care ? Gastos com Long Term Care : $ 145 bilhões 2001 (11,7%) 45 % - Medicaid (60% gasto com Nursing Home Care) 14 % - Medicare 3 % - Outro público (estado, município) 23 % - Próprio bolsa 11 % - Seguro para LTC 3 % - Outro público Tentativa de baixar o custo: Home and Community-based Services $12b Fonte: U.S. General Accounting Office

20. Tipos de cobertura em 1999 Milhões % População 274,087 100.0 Vidas Cobertas 231,533 84.5 Seguro Privado 194,599 71.0 através do emprego 172,023 62.8 Govermental 66,176 24.1 Medicare 36,066 13.2 Medicaid 27,890 10.2 Militar 8,530 3.1 Não cobertas 42,554 15.5 Fonte: U.S. Census Bureau, Current Population Survey, Mar ço 1999 e 2000

21. Seguro Saúde pelo Empregador 172 milhões de vidas em 1999 A compra de seguro saúde pelo empregador é opcional  Benefícios conquistado pelos sindicatos desde os anos 50 Grande empresas foram obrigados a oferecer seguro saúde para atrair trabalhadores acostumados a desfrutar esse benefício Isento de impostos sobre renda COBRA e HIPPA Benefícios em geral são amplas e definidos pelo mercado definidos pelo mercado de trabalho concorrência dos planos detalhes negociados entre o empregador e a seguradora  opcionais (“riders”) com prêmios extras

22. Seguro Saúde pelo Empregador 172 milhões de vidas em 1999 Co- participação do empregado  no prêmio ( 0% a 2 5 %) franquia ($ 0 a $3500) co-pagamento - % da cobrança ~20% - valor por utilização ~$10 por consulta Prémios 2002 Individual US$ 3000 Familiar US$ 7000

23. Fee-for-Service [FFS] Fee-for-Service = pagamentos por serviços prestados “ Fee” significa remuneração, pagamento, honorários, ou gratificação. Refere-se tanto aos honorários pagos pelos planos de saúde quanto aos pagamentos feitos por indivíduos sem q.q. seguro-saúde Muitas vezes o valor do pagamento é dividido entre a seguradora (em torno de 80%) e o segurado (20%).

24. Seguro Saúde pelo Empregador A migração para Planos de Managed Care Nos anos ’70 e ’80 empregadores -- na tentativa de baratear seus gastos com saúde -- incentivaram seus funcionários a optar para Health Maintenance Organizations (HMOs) o primeiro modelo do maldito “Managed Care”. Inicialmente os empregados foram oferecidos planos HMOs como alternativa do seguro convencional (fee-for-service).

25. Health Maintenance Organization [HMO] Health Maintenance Organization (HMO) -- Um plano saúde parecido com o de “medicina de grupo” no Brasil com sua próprio equipe de médicos e outro profissionais. O usuário deixa a “livre escolha” e é acompanhando por um Médico Clínico Geral (Primary Care Provider) que presta assistencia primários e também funciona como o Médico Porteiro (“Gatekeeper”) para encaminhamento. O HMO recebe um prêmio fixo per capita -- “ capitação ” -- para fornecer todos serviços médicos necessários. Provedores fora da rede não receberão qualquer remuneração caso procurado pelo paciente, exceto em casos emergenciais.

26. Tipos de Health Maintenance Organizations Staff Model (Médicos Salariados) Group Model (Socios) I ndependent P ractice A ssociation (IPA) uma Associação de M é dicos Aut ó nomos Network Model (Rede, hibrid)

27. Seguro Saúde pelo Empregador A migração para Planos de Managed Care Em tempo algumas empregadores tirou os seguros convencionais como opç ão obrigando todos seus funcionários a se adaptar aos HMOs. Funcionários reclamaram da perda de livre escolha de médico, a obrigaç ão de passar pelo seu m é dico prim á rio e outros restrições. Novo produtos surgiram no mercado (PPOs e POS) que ofereciam mais opções.

28. Managed Care Organizations [MCOs] Tipos de Planos de Managed Care Abreviação o que significa HMO Health Maintenance Organization Staff Model Group Model I ndependent P ractice A ssociation (IPA) & Networks PPO Preferred Provider Organization Discounted Fee-For-Service POS Point-of-Service plans Staff ou Group Model HMO with Out-of-Group Option

29. Preferred Provider Organization [PPO] um espécie de “Fee-for-Service” Gerenciado ou “Discounted Fee -for-Service ” Preferred Provider Organization (PPO) -- Um produto “fee-for-service” vendido por seguradoras que tem convênios especiais com determinados profissionais que aceitem remuneração abaixo dos pagamentos de mercado . Esses prestadores aceitam tais descontos na expectativa de ganhar no volume de atendimento. Sendo um plano “fee-for-service” quase sempre tem rateio de custos, ou seja o usario paga copagamento; usando prestadores credenciados do PPO o usuário economiza.

30. Point-of-Service [POS] Point-of-Service (POS) -- Um produto seguro-saúde oferecido (vendido) por uma seguradora ou uma HMO que dá ao usuário a opção de usar os prestadores da rede (da HMO) ou fora dela (livre escolha). Quem usa prestadores fora da rede paga por esse direito, atraves de copagamentos.

31. Em poucos anos mais 50 milh õ es de vidas migraram de FFS para HMOs e outros variaç õ es de Managed Care

32. Seguro Saúde pelo Empregador A migração para Planos de Managed Care Hoje >80% dos segurados em planos privados estão em planos que são vistos como alguma espécie de Managed Care. A adaptação de ferramentas de Managed Care influenciou tanta a industria seguradora que até produtos Fee-for-Service, hoje em dia, são chamado “Managed Fee-for-Service” Os HMOs “puros” continuam, mais a tendência e oferecer flexibilidade, produtos híbridos, mas cobrar por isso, principalmente através do “co-pagamento”.

33. Prêmios de Planos de Saúde para funcionáros federais na Califórnia 1999

34. Durante esses mesmos anos teve uma redução na taxa de crescimento dos gastos nacionais com assistência à saúde sem precedente

35. Managed Care tem contribuido à redução da taxa de crescimento dos gastos com assistência à saúde Ingehart, NEJM 347:956-962 2002 adapted from KPMG & Kaiser/HRET Surveys of Employer-Sponsored Health Benefits, and U.S.Bureau of Labor Statistics. Amostra inclui só empresas com > 200+ funcionários. Changes in Health Insurance Premiums, as Compared with Overall Inflation, Workers' Earnings, and Medical-Claims Expenses, 1988 through 2002.