O documento discute as estratégias de atendimento para pessoas com diabetes na atenção básica de saúde, destacando a importância da equipe multidisciplinar na rede básica e dos vínculos com a população para identificar e acompanhar casos. O plano terapêutico deve estabelecer metas individuais e acompanhamentos periódicos de acordo com cada caso.

1. Programando o
Atendimento das
Pessoas com Diabetes
Mellitus

2. A Atenção Básica se caracteriza por um
conjunto de ações de saúde, no âmbito
individual e coletivo, que abrange a
promoção e a proteção da saúde, a
prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação e a
manutenção da saúde.

3. O centro de comunicação da atenção
integral ao diabético e ao hipertenso é a
rede básica (Unidades Básicas de Saúde
tradicionais e as equipes de Saúde da
Família), na qual deve ser estimulada a
atenção de caráter multiprofissional,
hierárquico e com forte ênfase nos
aspectos da educação e da promoção de
saúde.
(São Paulo, 2008)

4. • Saúde da Família é a estratégia priorizada pelo
Ministério da Saúde para organizar a Atenção Básica
e tem como principal desafio promover a
reorientação das práticas e ações de saúde de
forma integral e contínua.
• Incorpora e reafirma os princípios básicos do SUS -
universalização, descentralização, integralidade e
participação da comunidade - mediante o
cadastramento e a vinculação dos usuários.

5. • O atendimento é prestado pelos profissionais das
equipes (médicos, enfermeiros, auxiliares de
enfermagem, agentes comunitários de saúde,
dentistas e auxiliares de consultório dentário) na
unidade de saúde ou nos domicílios.
• Essa equipe e a população acompanhada criam
vínculos de co-responsabilidade, o que facilita a
identificação, o atendimento e o acompanhamento
dos agravos à saúde dos indivíduos e das famílias na
comunidade.

6. • A equipe mínima de Saúde da Família deve atuar, de
forma integrada e com níveis de competência bem
estabelecidos, na abordagem do diabetes.
• A definição das atribuições da equipe no cuidado
integral ao Diabetes deve responder às
peculiaridades locais, tanto do perfil da população
sob cuidado como do perfil da própria equipe de
saúde.

7. • A definição específica das responsabilidades para
cada profissional dependerá do grau de capacitação
de cada um dos membros da equipe.
• Estabelecido o diagnóstico, é a partir das consultas
iniciais (médica e de enfermagem) que se agregam
as outras atividades e as orientações dos diversos
profissionais envolvidos nos cuidados às pessoas
com doenças crônicas.

8. • É possível estabelecer o risco cardiovascular depois da
consulta médica inicial e da avaliação dos exames;
• Portanto, é possível definir o plano terapêutico individual,
com o envolvimento de outros profissionais de saúde, na
perspectiva da atenção integral de caráter multiprofissional,
a qual deve estabelecer estratégias para impedir a
instalação ou retardar a evolução das complicações crônicas
da hipertensão arterial e do diabetes (cardiovasculares,
oculares, renais, neurológicas centrais e periféricas),
responsáveis pelos altos índices de incapacidade e
morbimortalidade.

9. É imprescindível que se crie uma rotina de
orientações sobre as providências não-
farmacológicas (adoção de hábitos de vida e
de alimentação saudáveis), de
consultas/avaliações e de análises clínicas,
cuja periodicidade vai depender do grau de
comprometimento diagnosticado, desde a
triagem rotineira até a lesão instalada, com
reavaliações periódicas na frequência que o
quadro clínico exigir.

10. No caso da Vera podemos ver essa programação na
elaboração do plano terapêutico, em que as metas e os
retornos com os profissionais foram estabelecidos
segundo seu quadro clínico:
1.Visita Domiciliar do Auxiliar de Enfermagem e ACS;
2.Acolhimento e avaliação médica;
3.Encaminhamento para grupos;
4.Avaliação Odontológica;
5.Consulta de enfermagem;
6.Retorno em consulta médica.

11. Bibliografia
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de
Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com
doença crônica: diabetes mellitus. Brasília:
Ministério da Saúde, 2014 (Caderno de Atenção
Básica n. 36).
• SÃO PAULO. Área Técnica de Saúde do Adulto.
Secretaria Municipal da Saúde. Protocolo de
Tratamento da Hipertensão Arterial e do Diabetes
Melito tipo 2 na Atenção Básica. São Paulo, 2008.

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