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Benefícios da atividade física e/ou do exercício regulares
Evidências que sustentam a relação inversa entre atividade física e mortalidade prematura, DCV/DAC, hipertensão, derrame, osteoporose, diabetes
melito tipo 2, síndrome metabólica, obesidade, câncer de cólon, câncer de mama, depressão, saúde funcional, quedas e função cognitiva continuam a
se acumular. 42 Para muitas dessas doenças e condições, também há evidência forte de uma relação causa-efeito (Tabela 1.3 ). Essas evidências
resultam de estudos feitos em laboratório, bem como estudos observacionais feitos em grande escala, com base em populações. 16 , 18 , 23 , 26 , 30 , 55 ,
62
Boxe 1.2 Principais recomendações de atividade física de ACSM-AHA. 23
Todos os adultos saudáveis entre 18e 65anos de idade devemparticiparde atividade física aeróbica de intensidade moderada porummínimode 30minem5d· semana–1
oude intensidade vigorosa porum
mínimode 20minem3d· semana–1
Podemserrealizadas combinações entre exercícios moderados e vigorosos para alcançaressa recomendação
A atividade aeróbica de intensidade moderada pode seracumulada totalizandoomínimode 30minpormeioda realizaçãode sessões, cada uma durando≥ 10min
Cada adultodeve realizaratividades que mantenhamouaumentemsua força musculare de enduranceporummínimode 2d· semana–1
Porcausa da relação causa-efeito entre atividade física e saúde, os indivíduos que desejem melhoraradicionalmente sua aptidão, reduzirseu risco de doenças crônicas e doenças e/ou preveniro ganho de
pesoque nãoseja saudávelpodemse beneficiarse excederemas quantidades mínimas de atividade física recomendadas.
ACSM=Colégio Americano deMedicinaEsportiva;AHA=Associação Americanado Coração.
Boxe 1.3 Principais recomendações de atividade física do Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008. 56
Todos devem participarde um gasto energético equivalente a 150 min· semana–1
de atividade aeróbica de intensidade moderada; 75 min · semana–1
de atividade aeróbica de intensidade vigorosa; ou de
uma combinaçãodas duas que gere uma equivalência energética a qualqueruma das opções para obterbenefícios substanciais para a saúde
Essas diretrizes especificamuma relaçãocausa-efeito, indicandoque sãoobtidos benefícios adicionais para a saúde com300min· semana–1
oumais de atividade aeróbica de intensidade moderada; 150min·
semana–1
de atividade aeróbica de intensidade vigorosa; ouuma combinaçãoequivalente de atividade aeróbica de intensidade moderada e vigorosa.
As diretrizes federais de atividade física de 2008 também recomendam dividir a quantidade total de atividade física em sessões regulares durante a semana (p. ex., 30 min em 5 d · semana–1
de atividade
aeróbica de intensidade moderada)para reduziroriscode lesões musculoesqueléticas.
Desde a última edição das Diretrizes , evidências adicionais fortaleceram essas relações. Como declarado em uma recomendação recente de
ACSM-AHA sobre atividade física e saúde: 23 “desde a recomendação de 1995, vários estudos epidemiológicos observacionais em grande escala,
envolvendo milhares a dezenas de milhares de indivíduos, documentaram claramente uma relação causa-efeito entre atividade física e risco de doença
cardiovascular e morte prematura em homens e mulheres, pertencentes a diversas etnias”. 29 , 31 , 38 , 45 , 51 , 66 O Comitê Consultivo para as
Diretrizes de Atividade Física de 2008 também chegou a conclusões semelhantes. 42 Do mesmo modo, é importante reparar que a capacidade
aeróbica (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [FCR]) apresenta relação inversa com o risco de morte prematura de todas as causas e, especialmente, de
DCV, e altos níveis de FCR estão associados a níveis maiores de atividade física habitual, que, por sua vez, está associada a muitos benefícios para a
saúde. 6 , 7 , 28 , 47 , 61 O Boxe 1.4 resume os benefícios da atividade física e/ou exercício regulares.
Recentemente, a ACSM e a AHA lançaram declarações sobre “Atividade Física e Saúde Pública em Adultos Mais Velhos”. 3 , 37 Genericamente,
essas recomendações são semelhantes às diretrizes atualizadas para os adultos, 18 , 23 mas a intensidade recomendada de atividade aeróbica está
relacionada com o nível de FCR dos adultos mais velhos. Além disso, são feitas recomendações específicas para as idades em relação à importância
de atividades de fortalecimento neuromuscular, muscular e da flexibilidade.
Além disso, as diretrizes federais de atividade física de 2008 fizeram recomendações semelhantes específicas para faixas etárias de adultos (18 a
64 anos), idosos (≥ 65 anos), bem como crianças e adolescentes (6 a 17 anos) (http://www.health.gov/PAguidelines ). 56
Riscos associados ao exercício
Em geral, o exercício não provoca eventos cardiovasculares em indivíduos saudáveis com sistemas cardiovasculares normais. O risco de parada
cardíaca súbita ou de infarto do miocárdio (IM) é muito baixo em indivíduos aparentemente saudáveis que realizam atividade física de intensidade
moderada. 60 , 63 Entretanto, há aumento agudo e transiente no risco de morte súbita cardíaca e/ou IM em indivíduos que realizem exercício de
intensidade vigorosa que tenham DCV diagnosticada ou oculta. 20 , 35 , 48 , 52 , 60 , 65 Portanto, o risco de ocorrência desses eventos durante o
exercício aumenta com a prevalência de DCV na população. O Capítulo 2 inclui as diretrizes da triagem pré-participação para indivíduos que desejem
ser fisicamente ativos, a fim de maximizar os múltiplos benefícios para a saúde associados à atividade física, minimizando os riscos.
Boxe 1.4 Benefícios da atividade física e/ou exercício regulares.
Melhoranasfunçõescardiovascular erespiratória
Aumentoda captaçãomáxima de oxigênioresultante de adaptações centrais e periféricas
Diminuiçãoda ventilaçãominutoemdada intensidade absoluta submáxima
Diminuiçãodogastode oxigêniomiocárdicopara dada intensidade absoluta submáxima
Diminuiçãoda frequência cardíaca e da pressãoarterialemdada intensidade submáxima
Aumentoda densidade capilarnomúsculoesquelético
Aumentoda intensidade mínima de exercíciocapazde produzirelevaçãoda concentraçãode lactatona corrente sanguínea
Aumentodolimiarde exercíciopara oiníciodos sinais oudos sintomas de doenças (p. ex., angina, depressãoisquêmica dosegmentoST, claudicação)
Redução dosfatoresderisco paradoençascardiovasculares
Reduçãodas pressões sistólica e diastólica norepouso
Aumentoda quantidade sérica da lipoproteína de alta densidade (colesterolHDL)e diminuiçãodos triglicerídios séricos
Reduçãoda gordura corporaltotal, reduçãoda gordura intra-abdominal
Reduçãoda necessidade de insulina, melhora da tolerância à glicose](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-23-320.jpg)
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Recomendações para a supervisão do teste de esforço
O grau de supervisão médica do teste de esforço varia conforme a necessidade. Desde testes supervisionados por médicos até situações em que não
haja médico presente. 11 É importante distinguir pacientes que requeiram um teste de esforço antes da participação e pacientes que requeiram um
médico para supervisionar o teste de esforço. Frequentemente, os testes de esforço como parte da triagem de saúde pré-participação de indivíduos
com risco moderado ou alto são testes máximos realizados naqueles sem treinamento prévio de exercícios. Provavelmente ambos os fatores
aumentam o risco de um evento cardíaco. Além disso, há aspectos legais para os estabelecimentos de teste se ocorrer uma complicação durante a
testagem e ela não for supervisionada por um médico ou outro profissional.
Há um consenso de que o teste de esforço de pacientes de todos os grupos de risco possa ser supervisionado por profissionais de saúde não
médicos se eles forem treinados especificamente para o teste de esforço clínico e se um médico estiver imediatamente disponível, caso seja
necessário. 20 Também há uma concordância geral de que a testagem de pacientes de baixo risco possa ser supervisionada por não médicos sem que
haja um médico imediatamente disponível. Não há consenso se quem deve supervisionar o teste de esforço de pacientes de risco moderado é um não
médico sem um médico imediatamente disponível. Recomenda-se que haja um médico disponível para os testes de pacientes de risco moderado, mas
se um médico deve ou não estar imediatamente disponível para o teste de esforço de pacientes de risco moderado dependerá das regras locais e das
circunstâncias, do estado de saúde do paciente e do treinamento e da experiência da equipe laboratorial. O Boxe 2.3 apresenta um resumo dessas
recomendações.
Os médicos responsáveis pela supervisão do teste de esforço devem alcançar ou exceder as competências mínimas para a supervisão e a
interpretação dos resultados, conforme estabelecido pela AHA. 25 Em todas as situações em que o teste de esforço é realizado, a equipe local deve,
pelo menos, ser certificada sobre o apoio básico à vida (reanimação cardiopulmonar [RCP]) e ter treinamento sobre o uso de desfibrilador externo
automático (DEA). Preferivelmente, um ou mais membros da equipe também devem ter certificados sobre primeiros socorros e apoio ao suporte
avançado de vida em cardiologia (ASAVC). 15 Todos os estabelecimentos de teste de esforço com ou sem supervisão médica também devem (a) ter
um plano de resposta de emergência médica escrito com os procedimentos e os números de contato; (b) praticar esse plano pelo menos
trimestralmente; e (c) estar equipados com um desfibrilador ou um DEA, dependendo da competência da equipe. 20
Estratificação de risco para pacientes com doença cardiovascular
Pacientes com DCV podem ser estratificados adicionalmente para fins de segurança durante o exercício, utilizando diretrizes publicadas. 2 Os
critérios para a estratificação de risco da AACVPR estão apresentados no Boxe 2.4 . 2
As diretrizes da AACVPR fornecem recomendações para o monitoramento do participante e/ou paciente e sua supervisão, além da restrição de
atividades. Os profissionais de exercício clínico devem reconhecer que as diretrizes da AACVPR não levam em consideração as comorbidades (p.
ex., diabetes melito tipo 2, obesidade mórbida, doença pulmonar grave, condições neurológicas ou ortopédicas incapacitantes) que podem resultar em
modificações nas recomendações para o monitoramento e a supervisão durante o treinamento de exercícios.
Boxe 2.3 Recomendações para a supervisão do teste de esforço.
A testagem de esforço de indivíduos de alto risco pode ser supervisionada por profissionais de saúde não médicos se eles forem especialmente treinados na testagem de esforço clínica com um médico
imediatamente disponível, caso seja necessário. O teste de esforço de indivíduos de risco moderado pode ser supervisionado por profissionais de cuidado de saúde não médicos se eles forem especificamente
treinados na testagem de esforço clínica, mas se um médico deve estarimediatamente disponívelpara o teste de esforço ou não depende das regras e circunstâncias locais, do estado de saúde dos pacientes e
dotreinamentoe da experiência da equipe laboratorial.
Boxe 2.4 Critérios de estratificação de risco da AACVPR para pacientes com doença cardiovascular.
Menor risco
Características de pacientes commenorriscopara participaçãoemexercícios (todas as características listadas devemestarpresentes para que os pacientes permaneçamnomenorrisco)
Ausência de arritmias ventriculares complexas durante oteste de esforçoe sua recuperação
Ausência de angina ououtros sintomas significativos (p. ex., encurtamentoincomumda respiração, vertigens outonturas durante oteste de esforçoe sua recuperação)
Presença de hemodinâmica normaldurante o teste de esforço e sua recuperação (i.e. , aumentos e diminuições adequados na frequência cardíaca e na pressão arterialsistólica com as cargas de trabalho
crescentes e sua recuperação)
Capacidade funcional≥ 7equivalentes metabólicos (MET)
Achados na testagemnãorelacionados comoexercício
Fraçãode ejeçãonorepouso≥ 50%
Infartomiocárdiconãocomplicadoouprocedimentode revascularização
Ausência de arritmias ventriculares complicadas durante orepouso
Ausência de insuficiência cardíaca congestiva
Ausência de sinais ousintomas de isquemia após oevento/após oprocedimento
Ausência de depressãoclínica
Risco moderado
Características de pacientes comriscomoderadopara participaçãoemexercícios (qualqueruma ouuma combinaçãodesses achados indica que opaciente temriscomoderado)
Presença de angina ououtros sintomas significativos (p. ex., encurtamentoincomumda respiração, vertigemoutontura que ocorremapenas emníveis altos de esforço[≥ 7MET])
Nívelleve a moderadode isquemia silenciosa durante oteste de esforçoousua recuperação(depressãodosegmentoST < 2mmda linha de base)
Capacidade funcional< 5MET
Achados na testagemnãorelacionados comoexercício
Fraçãode ejeçãonorepousode 40a 49%
Maior risco
Características de pacientes commaiorriscopara participaçãoemexercícios (qualqueruma ouuma combinaçãodesses achados indica que opaciente temmaiorrisco)
Presença de arritmias ventriculares complexas durante oteste de esforçoousua recuperação
Presença de angina ououtros sintomas significativos (p. ex., encurtamentoincomumda respiração, vertigemoutontura embaixos níveis de esforço[< 5MET]oudurante a recuperação)](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-39-320.jpg)
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Altonívelde isquemia silenciosa (depressãodosegmentoST ≥ 2mmda linha de base)durante oteste de esforçoousua recuperação
Presença de hemodinâmica anormalnoteste de esforço(i.e., incompetência cronotrópica ouPS sistólica plana oudecrescente comcargas de trabalhocrescentes)ousua recuperação(i.e., hipotensão grave
após oexercício)
Achados na testagemnãorelacionados comoexercício
Fraçãode ejeçãode repouso< 40%
Históricode parada cardíaca oumorte súbita
Arritmias complexas emrepouso
Infartodomiocárdiocomplicadoouprocedimentode revascularização
Presença de insuficiência cardíaca congestiva
Presença de sinais ousintomas de isquemia após oevento/procedimento
Presença de depressãoclínica
AACVPR =American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation.Reimpresso deWilliams,32 compermissão deElsevier.
Resumo
As recomendações para a triagem de saúde pré-participação do ACSM são:
• Todos os indivíduos que desejem iniciar um programa de atividade física devem ser triados, pelo menos por meio de um histórico médico
autorrelatado ou um questionário de avaliação de risco para saúde. A necessidade e o grau de acompanhamento são determinados pelas respostas a
esses métodos de autoavaliação
• Indivíduos com risco moderado com dois ou mais fatores de risco de DCV (Tabela 2.2 e Figuras 2.3 e 2.4 ) devem ser encorajados a consultarem
seus médicos antes de iniciarem um programa de atividade física de intensidade vigorosa. Embora a avaliação médica esteja ocorrendo, a maioria
desses indivíduos pode começar programas de exercício de intensidade leve a moderada, como caminhada, sem consultar seus médicos
• Indivíduos em alto risco com sintomas ou doença diagnosticada (Tabela 2.1 ) devem consultar seus médicos antes de iniciar um programa de
atividade física (Figura 2.4 )
• Atestagem de esforço rotineira é recomendada apenas para os indivíduos com alto risco (Tabela 2.3 e Figuras 2.3 e 2.4 ), incluindo aqueles com
DCV diagnosticada, sintomas sugestivos de DCV nova ou em evolução, diabetes melito, fatores de risco de DCV adicionais, doença renal em estágio
tardio e doença pulmonar especificada
• O teste de esforço para indivíduos em alto risco pode ser supervisionado por profissionais de saúde treinados, independentemente de serem
médicos, se capacitados para essa tarefa. O teste de esforço de indivíduos em risco moderado pode ser supervisionado por profissionais de saúde
treinados para realizar o teste com segurança, a necessidade de um médico para supervisão e possível intervenção depende de uma variedade de
fatores.
Essas recomendações são feitas para diminuir as barreiras à adoção de um estilo de vida fisicamente ativo porque (a) a maior parte dos riscos
associados ao exercício pode ser mitigada pela adoção de um regime de treinamento de exercícios progressivos; e (b) há um risco geral baixo para a
participação em programas de atividade física. 24
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![potássio.
Função pulmonar
Recomenda-se o teste de função pulmonar por meio de espirometria para todos os fumantes > 45 anos de idade ou para qualquer indivíduo que
apresente dispneia (i. e. , encurtamento da respiração), tosse crônica, respiração ruidosa ou produção excessiva de muco. 9 Aespirometria é um teste
simples e não invasivo que pode ser realizado facilmente. As indicações para espirometria estão listadas na Tabela 3.5 . Durante a realização da
espirometria, devem ser seguidos os padrões para a realização do teste. 16
Embora seja possível fazer muitas medidas em um teste espirométrico, as mais comuns incluem capacidade vital forçada (CVF), volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1,0 ), razão VEF1,0 /CVF e pico de fluxo expiratório (PFE). Os resultados obtidos a partir dessas
medidas podem ser úteis para identificar a presença de anomalias respiratórias restritivas ou obstrutivas, algumas vezes, antes disso, haverá presença
de sinais e sintomas. A FEV1,0 /CVF diminui em doenças obstrutivas das vias respiratórias (p. ex., asma, bronquite crônica, enfisema, doença
pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]), mas é normal em distúrbios restritivos (p. ex., cifoescoliose, doença neuromuscular, fibrose pulmonar, outras
doenças pulmonares intersticiais).
A Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) classifica a presença e a
gravidade da DPOC conforme indicado na Tabela 3.5 . 22 O termo DPOC pode ser utilizado quando estiver presente bronquite crônica, enfisema, ou
ambos, e a espirometria documentar um defeito obstrutivo. Uma abordagem diferente para a classificação da gravidade dos defeitos obstrutivos e
restritivos é a da Força-tarefa para a Padronização dos Testes de Função Pulmonar da Sociedade Torácica Americana (ATS, do inglês American
Thoracic Society) e da Sociedade Respiratória Europeia (ERS, do inglês European Respiratory Society) apresentada na Tabela 3.5 . 20 A Força-tarefa
ATS/ERS prefere utilizar a maior capacidade vital disponível (CV), seja ela obtida em uma inspiração (CVI), em uma expiração lenta (CVL) ou em
uma expiração forçada (CVF). Um defeito obstrutivo é definido por redução na taxa FEV1,0 /CVF abaixo do quinto percentil do valor previsto. O uso
do quinto percentil do valor previsto no limite inferior do que é considerado normal não leva a uma superestimativa da presença de defeito obstrutivo
em indivíduos mais velhos, o que é mais provável quando se utilizam valores fixos de FEV1,0 /CVF ou FEV1,0 /CVF de 0,7 como linha divisória entre
normal e anormal. 17 Um defeito restritivo é caracterizado por redução na capacidade pulmonar total (CPT), medida em um estudo de volume
pulmonar abaixo do quinto percentil do valor previsto e FEV1,0 /CV normal. 17
Tabela 3.4 Faixas típicas de valores normais para variáveis sanguíneas selecionadas em adultos.a
Variável Masculino Neutro Feminino Fator deconversão do SI
Hemoglobina (g· dℓ–1
) 13,5a 17,5 – 11,5a 15,5 10(g· ℓ–1
)
Hematócrito(%) 40a 52 – 36a 48 0,01(proporçãode 1)
Contagemde células vermelhas
(×106
· µℓ–1
)
4,5a 6,5milhões – 3,9a 5,6milhões 1(× 1012
· ℓ–1
)
Hemoglobina (sangue total) – 30a 35 – 10(g· ℓ–1
)
Concentraçãode massa (g· dℓ–1
) – – – –
Contagemsanguínea de células
brancas (×103
· µℓ–1
)
– 4a 11mil – 1(× 109
· ℓ–1
)
Contagemplaquetária (×103
· µℓ–1
) – 150a 450mil – 1(× 109
· ℓ–1
)
Glicose emjejumb
(mg· dℓ–1
) – 60a 99 – 0,0555(mmol· ℓ–1
)
Hemoglobina A1C ≤ 6% N/A
Ureia sanguínea (BUN; mg· dℓ–1
) – 4a 24 – 0,357(mmol· ℓ–1
)
Creatinina (mg· dℓ–1
) – 0,3a 1,4 – 88,4(µmol· ℓ–1
)
RazãoBUN/creatinina – 7a 27 – –
Ácidoúrico(mg· dℓ–1
) – 3,6a 8,3 – 59,48(µmol· ℓ–1
)
Sódio(mEq· dℓ–1
) – 135a 150 – 1,0(mmol· ℓ–1
)
Potássio(mEq· dℓ–1
) – 3,5a 5,5 – 1,0(mmol· ℓ–1
)
Cloreto(mEq· dℓ–1
) – 98a 110 – 1,0(mmol· ℓ–1
)
Osmolalidade (mOsm· kg–1
) – 278a 302 – 1,0(mmol· kg–1
)](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-48-320.jpg)
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Pacientes com contraindicações absolutas não devem realizar testes de esforço até que essas condições estejam estabilizadas ou sejam tratadas
adequadamente. Pacientes com contraindicações relativas podem ser testados apenas após avaliação cuidadosa da relação entre risco e benefício.
Entretanto, é preciso enfatizar que as contraindicações podem não se aplicar em certas situações clínicas específicas, como logo após o infarto agudo
do miocárdio, um procedimento de revascularização ou cirurgia de by-pass ou para determinar a necessidade ou o benefício de uma terapia
medicamentosa. Finalmente, existem condições que impossibilitam um diagnóstico confiável com informação de ECG a partir do teste de esforço (p.
ex., bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, terapia com digitálicos). O teste de esforço ainda pode fornecer informações úteis a respeito da
capacidade de exercícios, da sintomatologia subjetiva, da função pulmonar, de arritmia e da hemodinâmica. Nessas situações, podem ser incluídas no
teste de esforço técnicas adicionais para avaliação, como análise ventilatória dos gases expirados, ecocardiografia ou imageamento nuclear para
aumentar a sensibilidade, a especificidade e as capacidades diagnósticas.
Boxe 3.5 Contraindicações ao teste de esforço.
Absolutas
Uma mudança significativa recente noeletrocardiograma (ECG)emrepousosugerindoisquemia significativa, infartomiocárdicorecente (há menos de 2dias)ououtroeventocardíacoagudo
Angina instável
Arritmias cardíacas nãocontroladas causandosintomas oucomprometimentohemodinâmico
Estenose aórtica grave sintomática
Insuficiência cardíaca sintomática nãocontrolada
Embolia pulmonaraguda ouinfartopulmonar
Miocardite aguda oupericardite
Aneurisma dissecante conhecidooususpeito
Infecçãosistêmica aguda, acompanhada porfebre, dorcorporalouglândulas linfáticas inchadas.
Relativasa
Estenose coronariana principalesquerda
Doença cardíaca valvarestenótica moderada
Anomalias de eletrólitos (p. ex., hipopotassemia ouhipomagnesemia)
Hipertensãoarterialgrave (i.e., pressãoarterialsistólica [PAS]> 200mmHge/oupressãoarterialdiastólica [PAD]> 110mmHg)durante orepouso
Taquiarritmia oubradiarritmia
Cardiomiopatia hipertrófica e outras formas de obstruçãodotratode saída
Distúrbios neuromotores, musculoesqueléticos oureumatoides que sejamexacerbados peloexercício
Bloqueioatrioventricularde altograu
Aneurisma ventricular
Doença metabólica nãocontrolada (p. ex., diabetes, tireotoxicose oumixedema)
Doença infecciosa crônica (p. ex., síndrome de imunodeficiência adquirida – AIDS)
Impedimentomentaloupsíquicoque leve a uma incapacidade de se exercitaradequadamente
aAscontraindicaçõesrelativaspodemser postasdelado seosbenefíciossuperaremosriscosdo exercício.Emalgunscasos,essesindivíduospodemseexercitar comcuidado e/ou utilizando metasbaixas,especialmenteseforem
assintomáticosduranteo repouso.Modificado deGibbonset al.,11 citado em15 dejunho de2007.Disponívelem:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12356646 .
Departamentos de emergência podem realizar um teste de esforço limitado a sintomas em pacientes que apresentem dor no peito (i. e. , 8 a 12 h
após a avaliação inicial) e seguir as indicações destacadas na Tabela 3.6 . 3 , 25 Essa prática (a) parece ser segura em pacientes apropriadamente
triados; (b) pode melhorar a precisão do diagnóstico; e (c) pode reduzir o custo do cuidado médico. Geralmente, esses pacientes incluem aqueles que
não são mais sintomáticos e que têm ECG impecável e nenhuma alteração em séries de enzimas cardíacas. Nesse cenário, o teste de esforço deve ser
realizado apenas como parte de um protocolo de cuidado com o paciente detalhadamente elaborado, o que é comumente chamado agora de unidade
para angina pectoris, e apenas após os pacientes terem sido triados para características de alto risco ou outros indicadores para internação hospitalar.
3
Tabela 3.6 Indicações e contraindicações para o teste de esforço com ECG em um departamento de emergência.
Condiçõesquedevemser consideradasantesdo testedeesforço comECGemumdepartamento deemergência
Doisconjuntosdeenzimascardíacasemintervalosde4 h devemser normais
OECGno momento dachegadaeo ECGde12 pontospré-exercício não devemapresentar alteraçõessignificativas
Ausênciadeanomaliasno ECGderepouso quecamuflariamadeterminação precisado ECGduranteo exercício
Desdeaadmissão atéo momento emqueosresultadosdo segundo conjunto deenzimascardíacasficamdisponíveis:pacienteassintomático,sintomasdeanginapectorisdecrescentesou sintomasatípicospersistentes
Ausênciadeanginapectorisisquêmicano momento do testedeesforço
Contraindicaçõesao testedeesforço comECGno departamento deemergência
Anomaliasnovasou crescentesno ECGno traçado derepouso
Enzimascardíacasanormais
Incapacidadederealizar exercício
Sintomasdeanginapectorisisquêmicapersistentesou quepioramdesdeaadmissão atéo momento do testedeesforço
Perfilderisco clínico indicativo deangiografiacoronarianaiminente](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-51-320.jpg)
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![As evidências destacadas no Capítulo 1 sustentam agora de modo claro os inúmeros benefícios para a saúde resultantes da participação regular em
atividades físicas e em programas estruturados de exercícios, incluindo o aumento da capacidade aeróbica (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [ACR]).
Os componentes do condicionamento físico que se referem à saúde têm relação direta com a saúde geral são caracterizados pela capacidade de
realizar atividades do dia a dia com vigor e estão associados a baixa prevalência de doença crônica, condições adversas de saúde e seus fatores de
risco. 29 As medidas de condicionamento físico relacionado com a saúde e ACR estão estritamente vinculadas à prevenção de doenças e à promoção
de saúde e podem ser modificadas com a participação regular em atividades físicas e em grupos estruturados de exercícios. Um objetivo fundamental
em planejamentos de prevenção primária e secundária e de reabilitação deve ser a promoção de saúde; portanto, os programas de exercícios devem se
concentrar no aumento dos componentes do condicionamento físico ligado à saúde, incluindo a ACR. Do mesmo modo, o foco deste capítulo são os
componentes do condicionamento físico relacionado com a saúde e não os voltados a capacidades para a população em geral. 46
Objetivos do teste de condicionamento físico relacionado com a saúde
A avaliação do condicionamento físico é uma prática comum e adequada para planejar programas de exercícios preventivos e de reabilitação, nos
quais estão incluídos os seguintes objetivos do teste de esforço físico:
• Educar os participantes sobre seu estado de condicionamento físico atual em relação a padrões de saúde e base comparativa por idade e gênero
• Fornecer dados que sejam úteis para o desenvolvimento de prescrições de exercícios (Ex Rx ) individualizadas para direcionar todos os
componentes de condicionamento físico
• Coletar dados iniciais e de acompanhamento que viabilizem a avaliação do progresso dos participantes no programa de exercícios
• Motivar os participantes por meio da definição de objetivos razoáveis e alcançáveis de condicionamento físico (ver Capítulo 11 ).
Princípios básicos e diretrizes
As informações obtidas no teste de condicionamento físico relacionado com a saúde combinadas com os dados médicos e de saúde são utilizadas
pelo profissional de Educação Física e das demais áreas da saúde para possibilitar que sejam alcançados objetivos de condicionamento físico
específicos. Um teste ideal de condicionamento físico relacionado com a saúde deve ser confiável, válido, de custo relativamente baixo e fácil de
administrar. O teste deve produzir resultados demonstrativos do estado atual de condicionamento físico, refletir alterações positivas no estado de
saúde provenientes da participação de uma intervenção de atividade física ou exercício, e ser diretamente comparável a dados normalizadores.
Instruções pré-teste
Todas as instruções pré-teste devem ser fornecidas e explicadas antes da chegada ao local do teste (ver Capítulo 3 ). Devem ser seguidos certos
passos que garantam a segurança e o conforto, antes da administração de um teste de condicionamento físico relacionado com a saúde. Uma
recomendação mínima é o preenchimento de um questionário autoavaliativo, como o Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) (ver Figura
2.1 ) 89 ou o formulário Health/Fitness Facility Preparticipation Screening Questionnaire da American Heart Association (AHA)/American College of
Sports Medicine (ACSM) (ver Figura 2.2 ). 3 , 102 Uma lista de instruções preliminares gerais do teste pode ser encontrada no Capítulo 3 em
“Instruções ao participante”, as quais podem ser modificadas para atender a necessidades e circunstâncias específicas.
Organização do teste
Os seguintes quesitos devem ser cumpridos antes de o participante chegar ao local do teste:
• Assegurar que todos os formulários, planilhas de pontuação, tabelas, gráficos e outros documentos de teste estejam organizados em arquivo
individual e disponíveis para a administração do teste
• Calibrar todos os equipamentos (p. ex., metrônomo, bicicleta ergométrica, esteira, esfigmomanômetro, adipômetro), no mínimo, mensalmente, ou,
dependendo de seu uso, com mais frequência ainda; certos equipamentos como os sistemas de análises ventilatórias dos gases expirados devem ser
calibrados antes de cada teste, de acordo com as especificações dos fabricantes, e a calibração dos equipamentos deve ser documentada em pasta
adequada
• Organizar os equipamentos de modo que os testes possam ocorrer em sequência sem o desgaste repetitivo do mesmo grupo muscular
• Fornecer o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com tempo suficiente para que o participante a ser testado esclareça todas as suas
dúvidas (ver Figura 3.1 ), antes de assiná-lo
• Manter a temperatura da sala entre 20°C e 22°C e a umidade inferior a 60%, com circulação de ar adequada.
No caso de serem administrados testes múltiplos, a organização da sessão de teste pode ser muito importante, de acordo com os componentes do
condicionamento físico a serem avaliados. As medidas de repouso como frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), estatura, massa e
composição corporal devem ser obtidas preliminarmente. Não foi ainda estabelecida por pesquisas a ordem ideal para testagem de múltiplos
componentes do condicionamento físico relacionado com a saúde (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [ACR], condicionamento neuromuscular,](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-56-320.jpg)
![composição corporal e flexibilidade), mas deve ser fornecido tempo suficiente para que a FC e a PAretornem ao normal entre os testes conduzidos
em série. Como alguns medicamentos, como os betabloqueadores que diminuem a FC, afetam alguns resultados do teste de condicionamento físico,
seu uso desses deve ser registrado (ver Apêndice A ).
Ambiente do teste
O ambiente é muito importante para a validade e a confiabilidade do teste. Ansiedade em razão do teste, problemas emocionais, temperatura ambiente
e ventilação devem ser controlados tanto quanto for possível. Para diminuir a ansiedade do indivíduo, os procedimentos realizados durante o teste
devem ser explicados adequadamente e o ambiente deve ser silencioso e reservado. Asala deve estar equipada com um assento e/ou mesa de exame
confortável, que será utilizada para as medidas de PA, FC e/ou eletrocardiograma (ECG). A atitude da equipe deve ser de confiança e calma para
deixar o indivíduo relaxado. Os procedimentos de teste não precisam ser apressados e todos devem ser explicados com clareza antes do início do
processo.
Composição corporal
Está bem estabelecido que o excesso de gordura corporal, particularmente a centralmente localizada ao redor do abdome, está associado à
hipertensão, síndrome metabólica, diabetes melito tipo 2, derrame, doença cardiovascular (DCV) e dislipidemia. 95 Aproximadamente dois terços dos
adultos norte-americanos são classificados como portadores de sobrepeso (índice de massa corporal [IMC] ≥ 25 kg · m–2 ) e cerca de 33% deles
são classificados como obesos (IMC ≥ 30 kg · m–2 ). Embora a prevalência da obesidade tenha regularmente aumentado nas últimas três décadas,
dados recentes apontam para um platô nas tendências de obesidade, particularmente para as mulheres. 23 , 38 As estatísticas pediátricas talvez sejam
ainda mais preocupantes, indicando que: (a) na faixa etária entre 2 e 19 anos aproximadamente 32% têm sobrepeso ou obesidade; e (b) nas últimas
três décadas a porcentagem de crianças entre 6 e 11 anos de idade consideradas obesas aumentou de aproximadamente 4% para mais de 17%. 95
Além disso, os dados de 2006 indicam diferenças raciais e sexuais no sobrepeso/obesidade, permanecendo a maior prevalência entre as mulheres
negras e hispânicas. 95 Os dados preocupantes sobre a prevalência de sobrepeso/obesidade nas populações adulta e pediátrica e suas implicações para
a saúde levaram ao aumento da conscientização sobre a importância da identificação e do tratamento de indivíduos com massa corporal excessivo. 26
, 33 , 64 , 105
A composição corporal básica pode ser expressa como a porcentagem relativa de massa corporal composta por gordura e pelo tecido livre de
gordura, utilizando um modelo de dois compartimentos. Acomposição corporal pode ser estimada com técnicas laboratoriais e de campo que variam
em relação a sua complexidade, custo e precisão. 34 , 65 Nesta seção são revisadas brevemente técnicas diferentes de avaliação, porém os detalhes
associados à obtenção das medidas e ao cálculo das estimativas de gordura corporal para todas essas técnicas estão além do alcance destas Diretrizes
. Para obter informações mais detalhadas, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription 101 e outras
fontes. 48 , 51 , 60 Antes de coletar os dados para a medida de composição corporal, o avaliador deve ser treinado, ter experiência nas técnicas e ter
demonstrado segurança em suas medidas, independentemente da técnica utilizada. A experiência do avaliador pode ser acrescida da supervisão por
um mentor altamente qualificado em um ambiente controlado de testagem.
Métodos antropométricos
Índicedemassacorporal
O índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet é utilizado para a aferição do peso em relação à altura e é calculado pela divisão do peso
corporal em quilogramas pela altura em metros quadrados (kg · m–2 ). Para a maioria das pessoas, os problemas de saúde relacionados com a
obesidade aumentam quando o IMC ultrapassa 25 kg · m–2 . O Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and
Obesity in Adults (Painel de Peritos para Identificação, Avaliação e Tratamento do Sobrepeso e da Obesidade em Adultos) 35 define a faixa de IMC
entre 25,0 e 29,0 kg · m–2 como sobrepeso e os valores de IMC ≥ 30,0 kg · m–2 como obesidade. O IMC não consegue fazer distinção entre gordura
corporal, massa muscular ou ossos. Além disso, ao IMC ≥ 30,0 kg · m–2 estão associados maiores riscos para hipertensão, apneia noturna, diabetes
melito tipo 2, alguns tipos de câncer, DCV e mortalidade (Tabela 4.1 ). 86 É interessante ressaltar a forte evidência de que os pacientes diagnosticados
com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) na realidade apresentem melhora na sobrevida quando seu IMC é ≥ 30,0 kg · m–2 – fenômeno
conhecido como “paradoxo da obesidade”, 79 por motivos ainda desconhecidos. 4
Comparativamente aos indivíduos classificados como obesos, a ligação entre IMC na faixa do sobrepeso (25,0 a 29,9 kg · m–2 ) e aumento no
risco de mortalidade não está clara. Entretanto, um IMC entre 25,0 a 29,9 kg · m–2 , de modo semelhante a um IMC ≥ 30 kg · m–2 , está ligado de
modo mais convincente a aumento no risco para outros problemas de saúde, como diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensão e alguns tipos de
câncer. 68 Um IMC < 18,5 kg · m–2 também eleva o risco de mortalidade e é responsável pela porção inferior da curva em formato de “J” que se
obtém quando o risco de mortalidade é posicionado no eixo y e o IMC no eixo x. 39 O uso de valores específicos de IMC para predizer o percentual
de gordura corporal e o risco à saúde pode ser encontrado na Tabela 4.2 . 41 Como é relativamente grande o erro padrão resultante da estimativa do
percentual de gordura corporal com base no IMC (± 5% de gordura), 34 devem ser utilizados outros métodos de avaliação da composição corporal
para estimar o percentual de gordura corporal durante a avaliação do estado de condicionamento físico.
Circunferências
O padrão de distribuição da gordura corporal é reconhecidamente um indicador importante da saúde e do prognóstico. 28 , 90 A obesidade androide,
caracterizada pela deposição maior de gordura no tronco (i. e. , gordura abdominal), aumenta o risco de hipertensão, síndrome metabólica, diabetes
melito tipo 2, dislipidemia, DCV e morte prematura, em relação à obesidade ginoide ou ginecoide (i. e. , gordura distribuída no quadril e nas coxas). 85
Além disso, entre os indivíduos com aumento de gordura abdominal, níveis maiores no compartimento visceral conferem maior risco para o
desenvolvimento de síndrome metabólica em comparação com uma distribuição semelhante de gordura no compartimento subcutâneo. 40
Tabela 4.1 Classificação do risco de doenças com base no índice de massa corporal (IMC) e na circunferência abdominal.
Risco a
deumadoençaem relação apeso ecircunferênciaabdominalnormais
IMC(kg ·m–2
)
Homens,£ 102 cm
Mulheres,£ 88 cm
Homens,> 102 cm
Mulheres,> 88 cm](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-57-320.jpg)
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proporcional à quantidade total de gordura corporal. Pressupõe-se que cerca de um terço da gordura total esteja localizado subcutaneamente. A
proporção exata entre gordura subcutânea e total varia com o gênero, a idade e a raça. 94 Portanto, as equações de regressão utilizadas para converter
a soma das dobras cutâneas em percentual de gordura corporal devem considerar essas variáveis para a maior precisão. O Boxe 4.2 apresenta uma
descrição padronizada dos locais para a medição das dobras cutâneas e os procedimentos. Consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for
Exercise Testing and Prescription, 101 para mais descrições dos locais das dobras cutâneas. Amedida da composição corporal pelas dobras cutâneas
depende muito da experiência do avaliador, de modo que são necessários treinamento adequado (i. e. , conhecimento dos pontos de referência
anatômicos) e ampla experiência do avaliador para a obtenção de medidas precisas. Aprecisão da verificação do percentual de gordura corporal por
meio das dobras cutâneas é de aproximadamente ± 3,5%, assumindo que tenham sido utilizadas técnicas e equações adequadas. 51
Boxe 4.2 Descrição padronizada dos locais de medição das dobras cutâneas e dos procedimentos.
Localdadobracutânea
Abdominal Dobra vertical; 2cmdoladodireitodoumbigo
Tríceps Dobra vertical; na porçãoposteriorda linha média doantebraço, na metade entre os processos acromiale doolécrano, comobraçomantidolivre aoladodocorpo
Bíceps Dobra vertical; noaspectoanteriordobraçosobre ocorpodomúsculobíceps, 1cmacima donívelutilizadopara marcarolocaldotríceps
Peitoral Dobra diagonal; na metade da distância entre a linha axilaranteriore omamilo(homens)oua umterçoda distância entre a linha axilaranteriore omamilo(mulheres)
Panturrilha
média
Dobra vertical; na circunferência máxima da panturrilha sobre a linha média de sua borda medial
Axilarmédia Dobra vertical; sobre a linha axilarmédia noníveldoprocessoxifoide doesterno. Ummétodoalternativoé uma dobra horizontaltomada nonívelda borda xifoide-esternalna linha axilar
média
Subescapular Dobra diagonal(emumângulode 45°); entre 1e 2cmabaixodoânguloinferiorda escápula
Suprailíaca Dobra diagonal; alinhada aoângulonaturalda crista ilíaca verificadona linha axilaranteriorimediatamente superiorà crista ilíaca
Coxa Dobra vertical; sobre a linha média anteriorda coxa, na metade docaminhoentre a borda proximalda rótula e a dobra inguinal(quadril)
Procedimentos
Todas as medidas devemserfeitas noladodireitodocorpocomoindivíduoemposiçãoereta
O paquímetrodeve sercolocadodiretamente sobre a superfície da pele, 1cmafastadodopolegare dodedo, perpendicularà dobra cutânea e na porçãomédia entre a crista e a base da dobra
Deve sermantidoopinçamentodurante a leitura dopaquímetro
Espere entre 1e 2segundos (nãomais que isso)para leropaquímetro
Faça medidas emduplicata de cada ladoe reteste se as medidas da duplicata tiveremmais de 1a 2mm
Reveze entre os locais de medida oudê temposuficiente para que a pele retome sua textura e sua espessura normais
Fatores que podem contribuir para erro de medida na avaliação das dobras cutâneas incluem técnica inadequada e/ou inexperiência do avaliador,
um sujeito extremamente obeso ou extremamente magro e um paquímetro calibrado inadequadamente (i. e. , a tensão deve ser mantida em torno de
12 g · mm–2 ). 49 Várias equações de regressão foram desenvolvidas para oferecer a densidade corporal ou o percentual de gordura corporal com
base na medida das dobras cutâneas. O Boxe 4.3 , por exemplo, reúne equações generalizadas que possibilitam o cálculo da densidade corporal sem
perda na precisão do prognóstico para grande variedade de indivíduos. 49 , 54 Foram publicadas outras equações específicas por sexo, idade, raça,
gordura corporal e tipo de esporte. 50 No mínimo, as medidas antropométricas simples devem ser incluídas na avaliação de saúde de todos os
indivíduos.
Boxe 4.3 Equações generalizadas das dobras cutâneas.
Homens
Fórmuladesetepontos(tórax, axila média, tríceps, subescapular, abdome, suprailíaca, coxa)
Densidade corporal= 1,112a 0,00043499× (soma das sete dobras)+ 0,00000055× (soma das sete dobras)²– 0,00028826× (idade)[EPE 0,008 ou cerca de3,5%degordura ]
Fórmuladetrêspontos(tórax, abdome, coxa)
Densidade corporal= 1,10938– 0,0008267× (soma das três dobras)+ 0,0000016× (soma das três dobras)²– 0,0002574× (idade)[EPE 0,008 ou em torno de3,4%degordura ]
Fórmuladetrêspontos(tórax, tríceps, subescapular)
Densidade corporal= 1,1125025– 0,0013125× (soma das três dobras)+ 0,0000055× (soma das três dobras)2
– 0,000244× (idade)[EPE 0,008 ou em torno de3,6%degordura ]
Mulheres
Fórmuladesetepontos(tórax, axila média, tríceps, subescapular, abdome, suprailíaca, coxa)
Densidade corporal= 1,097– 0,00046971× (soma das sete dobras)+ 0,00000056× (soma das sete dobras)2
– 0,00012828× (idade)[EPE 0,008 ou em torno de3,8%degordura ]
Fórmuladetrêspontos(tórax, abdome, coxa)
Densidade corporal= 1,099421– 0,0009929× (soma das três dobras)+ 0,0000023× (soma das três dobras)2
– 0,0001392× (idade)[EPE 0,009 ou em torno de3,9%degordura ]
Fórmuladetrêspontos(tórax, tríceps, subescapular)
Densidade corporal= 1,089733– 0,0009245× (soma das três dobras)+ 0,0000025× (soma das três dobras)2
– 0,0000979× (idade)[EPE 0,009 ou em torno de3,9%degordura ]](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-60-320.jpg)
![min e 2,4 km, e o teste de caminhada de 1,6 km em 6 min). As vantagens do teste de campo são sua facilidade de administração a grande quantidade
de indivíduos de uma só vez e a necessidade mínima de equipamentos (p. ex., um cronômetro). As desvantagens incluem o fato de alguns testes
poderem ser máximos para alguns indivíduos, particularmente aqueles com pouca capacidade aeróbica, e que potencialmente podem não ter sua PAe
FC monitoradas. O nível de motivação do indivíduo e a capacidade de regular o ritmo também podem exercer profundo impacto sobre os resultados
dos testes. Esses testes de corrida externos podem ser inadequados para indivíduos sedentários ou com risco aumentado para complicações
cardiovasculares e/ou musculoesqueléticas. Ainda assim, a O2máx pode ser estimada com base nos resultados do teste
• As esteiras elétricas podem ser utilizadas para testes submáximos e máximos e são empregadas frequentemente para testes diagnósticos nos dias
de hoje. 5 Essas fornecem um modo familiar de exercício e, se o protocolo correto for escolhido (i. e. , ajustes agressivos vs. conservativos na carga
de trabalho), podem ser adequadas tanto para o indivíduo menos apto fisicamente como para os mais aptos por meio de um contínuo de velocidade
entre caminhada e corrida. Todavia, pode ser necessária uma sessão de treinamento, em alguns casos, para a pessoa se habituar e reduzir a
ansiedade. Por outro lado, as esteiras, em geral, são caras, não são facilmente transportáveis e potencialmente dificultam a obtenção de algumas
medidas (p. ex., PA, ECG), principalmente quando o indivíduo está correndo. As esteiras devem ser calibradas de modo que garantam a precisão do
teste. 76 Além disso, a prática de segurar nos apoios para as mãos deve ser desestimulada para garantir a precisão da carga de trabalho metabólico,
particularmente quando a O2 está sendo estimada e não medida diretamente. O uso extensivo de apoios para as mãos frequentemente leva à
superestimação significativa da O2 em comparação aos valores reais
• Bicicletas ergométricas com freio mecânico também constituem uma modalidade de teste viável para as testagens submáxima e máxima e são
utilizadas frequentemente para testes diagnósticos, particularmente em laboratórios europeus. 76 As vantagens desse modo de exercício incluem baixo
custo do equipamento, sua transportabilidade e maior facilidade na obtenção das medidas de PA e ECG (se forem adequadas). As bicicletas
ergométricas também fornecem uma modalidade de teste sem sustentação de peso em que as taxas de trabalho são facilmente ajustáveis em pequenos
incrementos. A principal desvantagem é o fato de esse modo de exercício ser menos familiar para indivíduos nos EUA, resultando frequentemente em
fadiga muscular localizada limitante e subestimação da O2 . Abicicleta ergométrica deve ser calibrada e o indivíduo deve manter uma frequência de
pedaladas adequada porque a maior parte dos testes requer que a FC seja medida em taxas específicas de trabalho. 76 As bicicletas ergométricas
eletrônicas podem fornecer a mesma taxa de trabalho por meio de um intervalo de frequência de pedaladas (i. e. , revoluções · min–1 , RPM); sua
calibração, porém, pode requerer equipamentos especiais não disponíveis em alguns laboratórios. Algumas bicicletas eletrônicas para
condicionamento não podem ser calibradas e não devem ser utilizadas para o teste
• O teste de degrau é uma modalidade barata para a predição da ACR pela medida da resposta da FC à subida nos degraus a uma taxa fixa e/ou
altura fixa do degrau, ou ainda pela medida da FC da recuperação após o exercício. Os testes de degrau requerem pouco ou nenhum equipamento, os
degraus são facilmente transportáveis, a capacidade de realizar o teste exige pouca prática, o teste em geral tem duração curta e sua realização é
vantajosa para testagem de massa. 22 , 72 AFC pós-exercício (de recuperação) diminui com o aumento da ACR, e os resultados do teste são fáceis de
explicar aos participantes. 59 Podem ser necessários cuidados especiais para aqueles que tenham problemas de equilíbrio ou que sejam extremamente
fora de forma. Alguns testes de degrau de um único estágio requerem um custo energético de 7 a 9 equivalentes metabólicos (MET), o que pode
exceder a capacidade máxima do participante. 6 O protocolo escolhido, portanto, deve ser adequado ao nível de condicionamento físico do cliente.
Além disso, complacência inadequada à cadência do degrau e fadiga excessiva no membro que inicia a passada podem levar a diminuição no valor do
teste de degrau. A maior parte dos testes não monitora a FC e a PA durante a testagem por causa da dificuldade de medição desses fatores.
Testesdecampo
Dois dos testes de caminhada/corrida (com base na preferência do indivíduo) mais amplamente utilizados para medir a ACR são o teste de 12 min de
Cooper e o teste de 2,4 km por tempo. O objetivo do teste de 12 min é percorrer a maior distância nesse período, e o do teste de 2,4 km é correr
essa distância no menor tempo. A O2máx pode ser estimada das equações apresentadas no Capítulo 7 .
O Rockport One-Mile Fitness Walking Test (Teste de aptidão para caminhada de uma milha Rockport) é outro teste de campo bem reconhecido
para a estimativa da ACR. Nesse teste, o indivíduo caminha 1,6 km o mais rápido possível, preferencialmente em uma pista ou em uma superfície
plana e a FC é obtida no minuto final. Uma alternativa é medi-la por 10 s imediatamente após o final da caminhada de 1,6 km, mas isso pode
superestimar a O2máx em comparação com a medição da FC durante a caminhada. A O2máx é estimada de uma equação de regressão encontrada
no Capítulo 7 com base no peso, na idade, no gênero, no tempo de caminhada e na FC. 62
Além de predizer independentemente a morbidade e a mortalidade, 21 , 97 o teste de caminhada de 6 min tem sido utilizado para avaliar a ACR em
idosos e em algumas populações clínicas (p. ex., indivíduos com ICC ou doença pulmonar). A American Thoracic Society (Sociedade Torácica
Americana) publicou diretrizes sobre os procedimentos e a interpretação do teste de caminhada de 6 min. 8 Embora esse teste seja considerado
submáximo, é possível que resulte em desempenho próximo ao máximo para aqueles com o nível de condicionamento físico baixo ou portadores de
doenças. 57 Os clientes ou pacientes que completam menos de 300 m durante a caminhada de 6 min demonstraram uma sobrevivência a curto prazo
menor se comparados aos que realizaram mais de 300 m. 16 Estão disponíveis várias equações com múltiplas variáveis para predizer o O2pico com
base na caminhada de seis minutos; entretanto, a seguinte equação requer o mínimo de informação clínica (16):
• O2pico = O2 mℓ · kg–1 · min–1 = (0,02 × distância [m]) – (0,191 × idade [anos]) – (0,07 × peso [kg]) + (0,09 × altura [cm]) + (0,26 × PTP
[×10–3 ]) + 2,45
Em que: m = distância em metros; kg = quilograma; cm = centímetros; PTP = produto da taxa de pressão (FC × PA sistólica [PAS] em mmHg)
• Para a equação mencionada anteriormente: R² = 0,65 e EPE = 2,68 (R² = coeficiente de determinação; EPE = erro padrão da estimativa).
Testesdeexercíciosubmáximo
Estão disponíveis testes de exercício submáximo com um estágio ou mais para a estimativa da O2máx com base nas medidas de FC. Amensuração
precisa da FC é crucial para a validação do teste. Embora a obtenção da FC por palpação seja comumente utilizada, a precisão desse método depende
da experiência e da técnica do avaliador. Recomenda-se que seja utilizado um ECG, um monitor cardíaco ou um estetoscópio para determinar a FC.
O uso de um monitor cardíaco de relativo baixo custo pode reduzir uma fonte significativa de erro no teste. A resposta submáxima de FC é
facilmente alterada por uma série de fatores ambientais (p. ex., calor, umidade, ver Capítulo 8 ), dietéticos (p. ex., cafeína, tempo decorrido desde a
última refeição) e comportamentais (p. ex., ansiedade, tabagismo, atividade física anterior). Essas variáveis devem ser controladas para a obtenção de
uma estimativa válida que possa ser utilizada como um ponto de referência no programa de condicionamento individual. Além disso, o tipo de
testagem (p. ex., bicicleta, esteira, degrau) deve ser compatível com a modalidade de exercício principal utilizada pelo participante para direcionar a
especificidade dos assuntos relacionados com seu treinamento. São apresentados procedimentos padronizados para a testagem submáxima no Boxe
4.4 . Embora não haja protocolos submáximos específicos para o teste de esteira, podem ser utilizados vários estágios de qualquer protocolo de
esteira encontrado no Capítulo 5 para verificar as respostas ao exercício submáximo. As instruções pré-teste de esforço são apresentadas no Capítulo
3 .](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-66-320.jpg)
![1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
a.
b.
11.
Testes de bicicleta ergométrica
O teste de bicicleta ergométrica de Astrand-Ryhming tem um único estágio que dura 6 min. 7 Para a população do estudo, esses pesquisadores
observaram que a 50% da O2 , a FC média era de 128 e 138 batimentos · min –1 para homens e mulheres, respectivamente. Se uma mulher estava
trabalhando a uma O2 de 1,5 ℓ · min–1 e sua FC era de 138 bpm, então sua O2máx era estimada em 3,0 ℓ · min–1 . A taxa de trabalho sugerida
baseia-se no gênero e no estado de condicionamento do indivíduo da seguinte maneira:
homens, não condicionados: 300 ou 600 kg · m · min–1 (50 ou 100 W)
homens, condicionados: 600 ou 900 kg · m · min–1 (100 ou 150 W)
mulheres, não condicionadas: 300 ou 450 kg · m · min–1 (50 ou 75 W)
mulheres, condicionadas: 450 ou 600 kg · m · min–1 (75 ou 100 W)
Afrequência de pedaladas é ajustada a 50 rotações por minuto (RPM). O objetivo é obter valores de FC entre 125 e 170 batimentos · min– 1 com a
FC sendo medida durante o quinto e o sexto minutos do trabalho. É utilizada, então, a média de duas FC para a estimativa da O2má x com base em
um nomograma (Figura 4.1 ). Esse valor deve, em seguida, ser ajustado pela idade, pois a FCmáx diminui com a idade, por meio da multiplicação do
valor de O2má x pelos seguintes fatores de correção: 6
Idade Fator decorreção
15 1,10
25 1,00
35 0,87
40 0,83
45 0,78
50 0,75
55 0,71
60 0,68
65 0,65
Boxe 4.4 Procedimentos gerais para a testagem submáxima da aptidão cardiorrespiratória.
Obtenha a FC e a PA de repousoimediatamente antes doexercíciona postura doexercício
O cliente deve estarfamiliarizado com o aparelho. Se forutilizada uma bicicleta ergométrica, posicione adequadamente o cliente sobre ela (i.e., postura ereta, cerca de 25° de flexão do joelho na extensão
máxima da perna e as mãos emposiçãoadequada sobre os apoios)81 - 83
O teste de esforçodeve começarcomumaquecimentode 2a 3minpara acostumarocliente à bicicleta e prepará-lopara a intensidade doexercícionoprimeiroestágiodoteste
Umprotocoloespecíficodeve consistiremestágios de 2ou3mincomincrementos adequados na taxa de trabalho
A FC deve sermonitorada pelomenos duas vezes durante cada estágio, próximoaofinaldosegundoe doterceirominutos de cada estágio. Se a FC for> 110batimentos · min–1, deve seralcançada uma FC
estável(i. e., duas FC dentrode cincobatimentos · min–1
)antes de a carga de trabalhoseraumentada
A PA deve sermonitorada noúltimominutode cada estágioe repetida (verificada)na eventualidade de uma resposta hipotensiva ouhipertensiva
A PSE (utilizandoa categoria Borgouuma escala de categoria–razão[verTabela 4.7])e outras escalas de classificaçãodevemsermonitoradas pertodofimdoúltimominutode cada estágio
A aparência e os sintomas docliente devemsermonitorados e registrados regularmente
O teste deve terminarquandooindivíduoalcançar70%da reserva de frequência cardíaca (85%da FCmáx prevista para a idade), se ele nãoconseguirse adaptaraoprotocolodoteste de esforço, sentirsinais ou
sintomas adversos, pedirpara pararoumanifestaruma situaçãode emergência
Deve seriniciadoumperíodoadequadode esfriamento/recuperaçãoconsistindoem:
continuaçãodoexercícioemuma taxa de trabalhoequivalente a/menorque a doprimeiroestágiodoprotocolodoteste de esforçoou
esfriamentopassivose oindivíduodemonstrarsinais de desconfortoouse ocorrerqualquersituaçãode emergência
Todas as observações fisiológicas (p. ex., FC, PA, sinais e sintomas) devem prosseguir por, no mínimo, 5 min de recuperação, a menos que ocorram respostas anormais, o que garantiria um período de
acompanhamentopós-teste maior. Continue comoexercícioemnívelbaixoaté que a FC e a PA se estabilizem, mas nãonecessariamente até que alcancemos níveis pré-exercício.
PA=pressão arterial;FC=frequênciacardíaca;FCmáx =frequênciacardíacamáxima;PSE=percepção subjetivado esforço.
Ao contrário do teste de Astrand-Ryhming de bicicleta ergométrica e único estágio, Maritz et al. 71 mediram a FC em uma série de taxas de
trabalho submáximo e extrapolaram a resposta para a FCmáx prevista para a idade do indivíduo. Esse método multiestágio é uma técnica de avaliação
bem conhecida para a estimativa da O2máx , e o teste da YMCA(Associação Cristã de Moços – ACM) é um bom exemplo. 111 O protocolo YMCA
utiliza entre dois e quatro estágios de 3 min de exercício contínuo (Figura 4.2 ). O teste é projetado para aumentar a FC estável do indivíduo até 110
batimentos · min–1 e 70% da reserva da frequência cardíaca (RFC) (ou 85% da FCmáx prevista para a idade) por, no mínimo, dois estágios
consecutivos. É importante lembrar que devem ser obtidas duas medidas consecutivas de FC dentro desse estágio para a predição da O2máx .](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-67-320.jpg)
![1.
2.
3.
incluiu como porção integral do condicionamento total relacionado com a saúde em seu posicionamento sobre a quantidade e a qualidade do exercício
para o desenvolvimento e a manutenção do condicionamento. 42 A força muscular se refere à possibilidade de o músculo vencer uma resistência ; a
RML é a capacidade de o músculo continuar a realizar esforços sucessivos ou muitas repetições ; e a potência muscular é a possibilidade do músculo
exercer força por unidade de tempo (i. e. , taxa). 29 Tradicionalmente, os testes que necessitam de poucas repetições (< 3) antes de alcançarem
fadiga muscular momentânea têm sido considerados medidas de força, enquanto aqueles em que são realizadas várias repetições (> 12) antes da
fadiga muscular momentânea têm sido considerados medidas de RML. Entretanto, a realização de uma faixa máxima de repetição (i. e. , 4, 6 ou 8
repetições em dada resistência) também pode ser utilizada para a avaliação da força.
Justificativa
Os testes de força muscular de RML antes do início de um treinamento de exercícios ou como parte de uma avaliação de triagem de
condicionamento neuromuscular podem fornecer informações valiosas sobre o nível de condicionamento físico inicial de um cliente. Por exemplo, os
resultados do teste de condicionamento neuromuscular podem ser comparados a padrões estabelecidos e podem ser úteis para a identificação de
debilidades e hipotonias em certos grupos musculares ou ainda desequilíbrios musculares que poderiam ser alvo de programas de treinamento de
exercícios. As informações obtidas durante as verificações de condicionamento neuromuscular inicial também podem funcionar como base para a
criação de programas de exercícios individualizados. Uma aplicação igualmente útil do teste de condicionamento físico é mostrar melhoras
progressivas de um cliente ao longo do tempo, como resultado do programa de treinamento, e, desse modo, fornecer o feedback que frequentemente
é benéfico na promoção da participação a longo prazo do programa de exercícios.
Princípios
Os testes de função muscular são muito específicos para o grupo muscular em avaliação, o tipo de ação muscular, a velocidade do movimento do
músculo, o tipo de equipamento e a amplitude de movimento da articulação (AMA). Os resultados de qualquer teste são específicos dos
procedimentos adotados, e não existe um único teste para a avaliação de RML ou força muscular corporal total. Os indivíduos devem participar de
sessões de familiarização/treinamento com equipamentos para teste e participar de um protocolo específico, incluindo a predeterminação da duração
da repetição e da AMApara a obtenção de uma pontuação confiável que possa ser utilizada para rastrear adaptações fisiológicas verdadeiras ao longo
do tempo. Além disso, um aquecimento consistindo em 5 a 10 min de exercício aeróbico de intensidade leve (i. e. , esteira ou bicicleta ergométrica),
alongamento estático (submáximo por 4 a 6 s) e várias repetições de intensidade leve do teste de esforço específico deve preceder o teste de
condicionamento neuromuscular. Essas atividades de aquecimento aumentam a temperatura muscular e o fluxo sanguíneo localizado, promovendo
respostas cardiovasculares adequadas ao exercício. Um resumo das condições padronizadas inclui:
• Postura adequada
• Duração coerente da repetição (velocidade do movimento)
• AMA completa
• Uso de ajudantes (quando necessário)
• Familiarização com o equipamento
• Aquecimento.
A mudança do condicionamento neuromuscular ao longo do tempo pode se basear no valor absoluto de carga externa ou da resistência (p. ex.,
newtons [N] ou quilogramas [kg]), porém, quando são feitas comparações entre os indivíduos, os valores devem ser expressos de modo relativo
(por quilograma de peso corporal [kg · kg–1 ]). Em ambos os casos, deve-se ter cautela na interpretação da pontuação porque as normas podem não
incluir uma amostra representativa do indivíduo em teste, um protocolo padronizado pode estar ausente ou o teste exato empregado pode ser
diferente (p. ex., peso livre vs . peso da máquina). Além disso, a biomecânica para o exercício contra resistência pode ser significativamente diferente
quando utilizados equipamentos provenientes de fabricantes diferentes, impactando ainda mais a capacidade de generalização .
Força muscular
Embora a força muscular se refira a uma força externa (expressa adequadamente em newtons – ainda que quilograma também seja uma unidade
comumente utilizada) que pode ser produzida por um músculo ou grupo muscular específico, ela é comumente expressa no que se refere a
resistência alcançada ou superada. A força pode ser medida tanto estaticamente (i. e. , nenhum movimento muscular em dada articulação ou grupo de
articulações – exercícios isométricos) quanto dinamicamente (i. e. , movimento de uma carga externa ou de uma parte corporal em que haja alteração
do comprimento muscular – exercícios isotônicos). Aforça estática ou isométrica pode ser medida convenientemente utilizando grande quantidade de
aparelhos, incluindo tensiômetros de cabo ou dinamômetros de mão. Em alguns casos, as medidas de força estática são específicas para o grupo
muscular e o ângulo da articulação envolvida na testagem; portanto, sua utilidade para a descrição da força muscular geral pode ser limitada. O
desenvolvimento do pico de força nesses testes é comumente chamado contração voluntária máxima (CVM).
Tradicionalmente, a uma repetição máxima (1-RM), a maior resistência que pode ser movida ao longo da AMAtotal de modo controlado com boa
postura, tem sido o padrão para a verificação da força dinâmica. Com a familiarização adequada ao teste, 1-RM é um indicador confiável de força
muscular. 67 , 84 RM múltiplos, como 4 ou 8-RM, podem ser utilizados para avaliar a força muscular. Por exemplo, se uma pessoa está treinando 6 a
8-RM, a realização de 6-RM até a fadiga muscular momentânea fornece um índice de alteração de força ao longo do tempo, independentemente do 1-
RM real. Reynolds et al. 91 demonstraram que testes de repetição múltipla na faixa de 4 a 8-RM fornecem uma estimativa razoavelmente precisa de 1-
RM.
Além disso, uma abordagem conservadora para a verificação da força muscular máxima deve ser levada em consideração para pacientes de alto
risco ou com DCV, doenças pulmonar e metabólica e condições de saúde conhecidas. Para esses grupos, pode ser prudente a avaliação de 10 a 15-
RM que se aproxime das recomendações do treinamento. 110 Medidas válidas da força corporal superior geral incluem valores de 1-RM para supino
ou desenvolvimento. Os índices correspondentes para a força da porção corporal inferior incluem os valores de 1-RM para leg press ou extensão de
joelhos. As normas baseadas na resistência levantada dividida pela massa corporal para supino e leg press são fornecidas nas Tabelas 4.10 e 4.11 ,
respectivamente. A seguir, há a representação dos passos básicos no teste de 1-RM (ou qualquer RM múltiplo) após as sessões de
familiarização/treinamento: 69
O indivíduo deve fazer aquecimento completando uma quantidade de repetições submáximas do exercício específico que será utilizado para a
determinação de 1-RM
Deve-se determinar 1-RM (ou qualquer múltiplo de RM) em quatro testes com períodos de descanso de 3 a 5 min entre cada teste
Deve-se selecionar um peso inicial que esteja dentro da capacidade percebida pelo indivíduo (cerca de 50 a 70% da capacidade)
Tabela 4.10 Categorias de condicionamento de forçaa da porção corporal superior de homens e mulheres por idade.](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-79-320.jpg)
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Muitoruim <
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M=masculino; F=feminino. Reimpressa com permissão da YMCAof the USA. 111 ©2000 byYMCAof the USA, Chicago. Todos os direitos reservados.
Aausência de sintomas de angina, alterações isquêmicas do segmento ST no ECG, anomalias hemodinâmicas e arritmias ventriculares complexas
sugere que teste e treinamento contra resistência com intensidade moderada (p. ex., realização de 10 a 15 repetições) podem ser feitos com segurança
em pacientes com DCV classificados como “baixo risco” (p. ex., indivíduos sem evidência de isquemia miocárdica de repouso ou induzida pelo
exercício, disfunção ventricular esquerda grave ou arritmias ventriculares complexas e com ACR normal ou próxima ao normal [ver o Capítulo 2 ]).
Além disso, apesar das preocupações a respeito de o exercício contra resistência provocar “respostas pressoras” cardiovasculares anormais em
pacientes com DCV e/ou hipertensão controlada, estudos concluíram que o teste e o treinamento contra resistência nesses pacientes provocam
respostas de FC e PA que parecem cair nos limites do clinicamente aceitável. 110 O treinamento contra resistência em paciente com risco de DCV
moderado a alto pode ser considerado apropriado após uma avaliação física rigorosa feita por um profissional de Educação Física e das demais áreas
da saúde experiente. Além disso, pacientes com risco de DCV moderado a alto que participam de programa de treinamento contra resistência devem
ser monitorados de perto. 110 As contraindicações absolutas e relativas para teste e treinamento contra resistência encontram-se no Boxe 4.7 .
Boxe 4.7 Contraindicações absolutas e relativas para teste e treinamento contra resistência.
Absolutas
DCC instável
IFdescompensada
Arritmias nãocontroladas
Hipertensãopulmonargrave (pressãoarterialpulmonar> 55mmHg)
Estenose aórtica grave e sintomática
Endocardite, pericardite oumiocardite aguda
Hipertensãonãocontrolada (> 180/110mmHg)
Dissecçãoaórtica
Síndrome de Marfan
TRde alta intensidade (80a 100%de 1-RM)empacientes comretinopatia proliferativa ativa oumoderada, oucomretinopatia diabética nãoproliferativa pior
Relativas(énecessário consultar um médico antesdaparticipação)
Principais fatores de riscode DCC
Diabetes emqualqueridade
Hipertensãonãocontrolada (> 160/100mmHg)
Baixa capacidade funcional(< 4MET)
Limitações musculoesqueléticas
Indivíduos commarca-passos oudesfibriladores implantados
DCC = doença cardíaca coronariana; IF = insuficiência cardíaca; MET = equivalentes metabólicos; RM = repetição máxima; TR = treinamento contra resistência. Reimpresso com permissão de Williamset al . 110 © 2007,
American HeartAssociation,Inc.
Criançaseadolescentes
Ao lado da ACR, a flexibilidade e a composição corporal, o condicionamento neuromuscular é reconhecido como um componente importante do
condicionamento físico, relacionado com a saúde em crianças e adolescentes (ver Capítulo 8 ). 9 , 36 Os benefícios do aumento da força e da RML
em jovens incluem o desenvolvimento de uma postura adequada, a redução do risco de lesão, a melhora da composição corporal, o aumento das
capacidades de desempenho motor como corrida e salto, além de aumento da autoconfiança e da autoestima. Como regra geral, as crianças prontas
para participar de atividades esportivas (cerca de 7 a 8 anos) também podem estar prontas para a participação em um programa de treinamento
contra resistência. 36
Aavaliação da força muscular e da RML por meio de flexões e abdominais é uma prática comum na maioria dos programas de educação física e
programas recreacionais da YMCA, e em centros esportivos para jovens. O uso de equipamentos para treinamento contra resistência comumente
disponíveis em instalações para prática de exercícios também é adequado para a avaliação da força muscular e da RML. Quando administradas
adequadamente, diferentes medidas de condicionamento neuromuscular podem ser utilizadas para: avaliar as forças e as fraquezas de uma criança,
desenvolver programa personalizado de condicionamento, rastrear os progressos e motivar os participantes. Por sua vez, as avaliações do
condicionamento neuromuscular não supervisionadas ou mal administradas podem não apenas desencorajar os jovens a participar de atividades
físicas como resultar em lesões. Profissionais de Educação Física das demais áreas da saúde qualificados devem demonstrar a realização de cada
capacidade, fornecer a cada criança a oportunidade de praticar algumas repetições de cada capacidade e oferecer orientação e instrução quando for
necessário. Adicionalmente, é importante e muitas vezes necessário obter um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) do pai ou do
responsável legal antes do início do teste muscular. O TCLE inclui informações sobre riscos e benefícios em potencial, o direito de desistir a qualquer
momento e questões a respeito da confidencialidade. As diretrizes gerais sobre o treinamento contra resistência para crianças e adolescentes
encontram-se no Boxe 4.8 (ver Capítulo 8 ).
Boxe 4.8 Diretrizes para treinamento contra resistência em crianças e adolescentes.](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-85-320.jpg)
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• As avaliações de condicionamento físico fornecem informações valiosas a respeito da saúde e do estado funcional de um indivíduo. Uma avaliação
extensa inclui a análise da composição corporal, ACR, condicionamento aeróbico, RML, força muscular e flexibilidade
• Cada componente da análise pode ser realizado utilizando várias abordagens para acomodar a disponibilidade de equipamentos, o estabelecimento, o
treinamento dos profissionais e o estado de condicionamento físico do indivíduo em teste
• A aderência às recomendações para a avaliação de condicionamento físico fornecidas no Capítulo 4 viabiliza a abordagem individualizada e segura
• Quando disponíveis, os resultados de cada componente da avaliação de condicionamento físico devem ser comparados com os dados normativos
constantes no Capítulo 4 .
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![poucos casos, pacientes com idades nas extremidades das décadas listadas podem ter probabilidades levemente fora da faixa alta ou baixa. Alta
indica >90%; intermediária, 10 a 90%; baixa, <10%e muito baixa, <5%. Reimpressa com permissão de Gibbons et al . 25
Os mesmos procedimentos e conceitos para o teste de esforço também são utilizados quando são empregadas técnicas diagnósticas mais
avançadas, como cintilografia de perfusão. Indivíduos assintomáticos geralmente representam aqueles com baixa probabilidade (i. e. , < 10%) de
DCV significativa. Portanto, o TEG diagnóstico em indivíduos assintomáticos geralmente não é indicado, mas pode ser útil para garantir uma
resposta fisiológica normal (i. e. , hemodinâmica, ECG e sintomatologia) quando estão presentes múltiplos fatores de risco de DCV 25 (ver Tabela 2.2
), indicando pelo menos um risco moderado de apresentarem um evento cardiovascular sério nos próximos 5 anos. 72 Entre os homens
assintomáticos, depressão do segmento ST, incapacidade de alcançar 85% da frequência cardíaca máxima prevista (FCmáx ) e capacidade de
exercício diminuída durante o teste de esteira de pico ou limitado aos sintomas fornecem informação prognóstica adicional em modelos ajustados
para a idade e a pontuação de risco de Framingham, particularmente para aqueles no grupo de maior risco (risco coronariano previsto para os
próximos 10 anos ≥ 20%). 13 Um TEG diagnóstico pode ser indicado para indivíduos selecionados que estão para começar um programa de
exercício de intensidade vigorosa (ver Capítulo 2 ) ou para aqueles envolvidos em ocupações em que eventos cardiovasculares agudos possam afetar
a segurança pública.
Em geral, pacientes com alta probabilidade de doença (p. ex., angina típica, revascularização coronariana anterior, infarto do miocárdio [IM]) são
testados para a verificação de isquemia miocárdica residual, arritmias ventriculares ameaçadoras e prognóstico, em vez de serem testados para
propósitos diagnósticos. Aeletrocardiografia durante o exercício para objetivos diagnósticos é menos precisa nas mulheres, principalmente por causa
de uma quantidade maior de respostas falso-positivas. Embora as diferenças na precisão do teste entre homens e mulheres sejam de aproximadamente
10% em média, o TEG padrão é considerado a avaliação diagnóstica inicial de escolha, independentemente do gênero. 25 Um teste de esforço
verdadeiramente positivo requer lesão coronariana hemodinamicamente significativa (p. ex., estenose > 75%), 3 ainda que cerca de 90% dos IM
agudos ocorram no local de placas ateroscleróticas previamente não obstrutivas. 36
■ Figura 5.1 O impacto de resposta positiva ou negativa do segmento ST durante o TEG sobre a probabilidade pós-teste de DCV
angiograficamente significativa em indivíduos com diferentes probabilidades pré-teste. DAC = doença arterial coronariana. Reimpressa com
permissão de Patterson e Horowitz. 63
O uso de TEG máximo ou limitado a sinais/sintomas tem crescido bastante, ajudando a guiar decisões a respeito da manutenção médica e da
terapia cirúrgica em um amplo espectro de pacientes. Por exemplo, o teste de esforço imediato em pacientes selecionados de baixo risco (i. e. , sem
anomalias hemodinâmicas e arritmias, ECG próximo ao normal/normal e biomarcadores iniciais de lesão cardíaca negativos) de pacientes que chegam
ao departamento de emergência com sinais/sintomas de síndrome coronariana aguda está se tornando cada vez mais reconhecido como uma
ferramenta valiosa para a tomada de decisões a respeito de quais pacientes requerem estudos diagnósticos adicionais antes da alta hospitalar. 4 , 5 , 43 ,
46 , 71 Foi visto que o uso de testes de esforço nessa situação é seguro e reduz tanto a estada quanto o custo hospitalar. Pacientes triados inicialmente
como pertencentes ao grupo de baixo risco que demonstram subsequentemente capacidade de exercício preservada (i. e. , ≥ 7 equivalentes
metabólicos [MET]) e sem nenhuma anomalia hemodinâmica/eletrocardiográfica durante o teste têm baixa probabilidade de desenvolvimento de
síndrome coronariana aguda e eventos subsequentes. 4 Em pacientes com condições crônicas como ICC e hipertensão pulmonar, o teste de esforço](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-93-320.jpg)
![também pode ser valioso para guiar as decisões sobre o tratamento, já que muitas variáveis obtidas a partir dessa avaliação respondem favoravelmente
a numerosas intervenções farmacológicas e cirúrgicas. 6 , 8 , 27
Teste de esforço para determinação da gravidade e do prognóstico de doença
O teste de esforço é útil para a avaliação da gravidade da doença entre indivíduos com DCV conhecida ou suspeita. Amagnitude da isquemia causada
por uma lesão coronariana geralmente é (a) diretamente proporcional ao grau da depressão do segmento ST, à quantidade de pontos de ECG
envolvidos e à duração da depressão do segmento ST durante a recuperação; e (b) inversamente proporcional à inclinação do segmento ST e ao duplo
produto (DP) (i. e. , frequência cardíaca [FC] × pressão arterial sistólica [PAS]) em que a depressão do segmento ST ocorre e são alcançados FCmáx
, PAS e MET.
Aresposta ao teste de esforço também é medida importante da gravidade da doença em pacientes com condições crônicas como ICC, hipertensão
pulmonar e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 9 A capacidade aeróbica que diminui progressivamente reflete universalmente aumento na
gravidade da doença nos indivíduos com condições crônicas. Os dados obtidos exclusivamente a partir de análises ventilatórias dos gases expirados
que reflitam as anomalias correspondentes de ventilação e perfusão (i. e. , inclinação da produção de ventilação/dióxido de carbono minuto [ E/
CO2 ] e pressão parcial do dióxido de carbono no final da expiração [PET CO2 ]) também fornecem informações sobre a gravidade da doença,
especialmente entre pacientes com ICC, hipertensão pulmonar e DPOC. O valor prognóstico do teste de esforço parece ser consistente em todos os
indivíduos, independentemente de seu estado de saúde, quando há diminuição progressiva da capacidade aeróbica, que é um aviso de piora de
prognóstico. 9 Além disso, muitas outras variáveis de FC, hemodinâmicas e ventilatórias dos gases expirados obtidas a partir do teste de esforço
fornecem informação prognóstica robusta em algumas populações, como a de insuficiência cardíaca. Vários índices numéricos de prognóstico foram
propostos e são discutidos no Capítulo 6 . 11 , 47
Teste de esforço após infarto do miocárdio
O teste de esforço após o IM pode ser realizado antes ou logo após a alta hospitalar para avaliação prognóstica, Ex Rx e avaliação da terapia médica ou
de intervenções, incluindo revascularização coronariana. 25 Os testes de esforço submáximos são recomendados antes da alta hospitalar entre 4 e 6
dias após o IM agudo. O teste de esforço submáximo fornece dados suficientes para avaliar a eficácia da abordagem farmacológica atual (p. ex.,
resposta hemodinâmica ao esforço físico com medicamento anti-hipertensivo) (ver Apêndice A ), bem como recomendações para atividades
cotidianas e exercícios ambulatoriais iniciais. Os TEG limitados aos sintomas são considerados seguros e adequados imediatamente após a alta
hospitalar (aproximadamente de 14 a 21 d) para a Ex Rx e o aconselhamento sobre atividade física, além da avaliação adicional da eficácia do
tratamento farmacológico. 25 Os pacientes que não sofreram revascularização coronariana e são incapazes de realizar teste de esforço parecem ter um
prognóstico pior. Outras indicações de prognóstico adverso no paciente pós-IM incluem depressão isquêmica do segmento ST em um nível baixo de
exercício (particularmente se for acompanhada de redução da função sistólica ventricular esquerda), capacidade funcional < 5 MET e resposta
hipotensiva da PAS ao exercício (ver Boxe 6.1 ).
Teste de esforço funcional
O teste de esforço é útil para a determinação da capacidade funcional. Essa informação pode ser valiosa para o aconselhamento sobre atividade física,
Ex Rx , avaliação de incapacidades e para ajudar a estimar o prognóstico. O teste de esforço também pode fornecer informação valiosa como parte de
uma avaliação de retorno ao trabalho se a ocupação do paciente requerer atividade aeróbica.
A capacidade funcional pode ser avaliada com base na categorização por percentis (tomando como base homens e mulheres aparentemente
saudáveis), como apresentado na Tabela 4.9 . A capacidade de se exercitar também pode ser descrita como o percentual do MET esperado para a
idade, utilizando um dos vários nomogramas estabelecidos, com o valor de 100% sendo considerado normal (ver Figura 5.2 ). 25 , 51 São fornecidos
nomogramas separados na Figura 5.2 para homens com DCV suspeita e para homens saudáveis, além de para mulheres saudáveis assintomáticas e
sedentárias. Os padrões normais para a capacidade de exercício com base no consumo máximo de oxigênio medido ( O2 máx ) também estão
disponíveis para homens e mulheres. 59 Quando se utiliza uma equação de regressão em particular para a estimativa do percentual da capacidade
normal de exercício alcançada, devem ser levados sem conta fatores como a população específica, o tipo de exercício e se a capacidade de exercício
foi medida diretamente ou estimada. Finalmente, pesquisas recentes encontraram que o percentual previsto da capacidade aeróbica é prognóstico para
pacientes com DCV e ICC. 7 , 39
Os dados que sustentam a habilidade prognóstica da capacidade aeróbica em indivíduos de alto risco de desenvolvimento de DCV e aparentemente
saudáveis em coortes de DCV conhecida são convincentes. 9 Kodama et al . 42 realizaram metanálise que incluiu coletivamente 33 estudos,
totalizando mais de 100.000 indivíduos, 6.000 casos de mortalidade de todas as causas e 4.000 eventos cardiovasculares. Eles viram que a
capacidade aeróbica estimada a partir da velocidade e da inclinação da esteira ou da carga de trabalho no ergômetro foi um marcador prognóstico
consistente em homens e mulheres aparentemente saudáveis. Cada aumento de um MET na capacidade aeróbica refletiu diminuição de 13% na
mortalidade de todas as causas e diminuição de 15% em eventos cardiovasculares. 42 Mayers et al . 55 examinaram uma grande coorte de > 3.000
homens com fatores de risco variáveis de DCV e com e sem doença confirmada e viram que a capacidade aeróbica apresentava capacidade preditiva
superior sobre a mortalidade quando comparada ao uso de tabaco, à hipertensão, à elevação nos lipídios e ao diabetes melito. Indivíduos com DCV e
capacidade de exercício ≤ 4,9 MET têm um risco relativo de morte 4,1 vezes maior em comparação com aqueles com capacidade de exercício ≥
10,7 MET por um acompanhamento médio de 6,2 anos. Para cada 1 MET de aumento na capacidade de exercício, houve melhora de 12% na
sobrevivência. Semelhantemente, estudos do Projeto Nacional de Exercício e Doença Cardíaca dos EUA entre pacientes pós-IM demonstraram que
cada aumento de MET após o treinamento de exercício conferia redução de aproximadamente 10% na mortalidade a partir de qualquer causa por um
período de acompanhamento de 19 anos, independentemente da designação do grupo de estudo. 21](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-94-320.jpg)
![Este capítulo aborda a interpretação e o significado clínico dos resultados de testes de esforço, com referências específicas às respostas
hemodinâmicas, eletrocardiográficas e ventilatórias dos gases expirados. Os valores diagnóstico e prognóstico do teste de esforço serão discutidos
junto com a triagem para doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica.
Teste de esforço como ferramenta de triagem para doença arterial coronariana
Aprobabilidade de um paciente ter DCV não pode ser estimada com precisão somente a partir do resultado do teste de esforço e das características
diagnósticas do teste. Ela também depende da probabilidade de ter a doença antes da administração do teste. O teorema de Bayes declara que a
probabilidade pós-teste de ter uma doença é determinada pela probabilidade da doença antes do teste e a probabilidade de que o teste forneça um
resultado verdadeiro. 50 Aprobabilidade de um paciente manifestar a doença antes do teste está relacionada com alguns sintomas (particularmente as
características de angina pectoris ), além da idade, sexo e da ocorrência dos principais fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 ).
O teste de esforço em indivíduos com DCV conhecida (i. e. , infarto do miocárdio prévio [IM], estenoses coronarianas diagnosticadas
angiograficamente e/ou revascularização coronariana anterior) é justificado se houver reaparecimento dos sintomas após a intervenção. 18 A descrição
dos sintomas pode ser de grande ajuda para quem esteja sendo avaliado diagnosticamente. Angina pectoris típica ou definida (i. e. , desconforto no
peito na região subesternal que pode irradiar para as costas, para a mandíbula ou para os braços, e sintomas provocados por estresse de esforço ou
emocional e aliviados por repouso e/ou nitroglicerina) torna a probabilidade pré-teste tão alta de modo que o resultado do teste não altera
drasticamente a probabilidade de DCV oculta. Angina atípica (i. e. , desconforto no peito que não apresenta uma das características mencionadas
anteriormente para angina típica) geralmente indica probabilidade pré-teste intermediária de DCV em homens > 30 anos e mulheres > 50 anos (ver
Tabela 5.1 e Figura 5.1 ). De fato, a utilização do teste de esforço como auxiliar no diagnóstico de DCV pode ser muito benéfica para aqueles
indivíduos com probabilidade pré-teste intermediária (ver Capítulo 5 ).
O uso do teste de esforço para a triagem de indivíduos assintomáticos, particularmente entre aqueles sem diabetes melito ou grandes fatores de
risco de DCV, é problemático como diagnóstico, tendo em vista a probabilidade pré-teste de DCV baixa ou muito baixa (ver Tabela 5.1 ). Uma
posição oficial da Associação Americana do Coração (AHA, de American Heart Association) sobre o teste de esforço em adultos assintomáticos
concluiu que atualmente não há embasamento suficiente para apoiar o teste de esforço como uma rotina de triagem de DCV aterosclerótica em
indivíduos assintomáticos. 35 Dada a capacidade limitada de o teste de esforço identificar DCV aterosclerótica e predizer o risco de eventos adversos
durante o exercício, essa avaliação não é indicada antes do início de um programa de exercícios em indivíduos assintomáticos (ver Capítulo 2 ).
Mesmo assim, o uso do teste de esforço em indivíduos assintomáticos pode ser útil para os profissionais de saúde e para os profissionais de
Educação Física, dada a sua capacidade de (a) refletir a saúde geral; (b) identificar respostas fisiológicas normais e anormais ao esforço físico; (c)
fornecer informação para projetar mais precisamente a prescrição de exercícios (Ex Rx ); e (d) fornecer informações prognósticas, especialmente
entre aqueles com múltiplos fatores de risco de DCV. 35
Interpretação das respostas ao teste de esforço gradativo
Antes da interpretação dos dados do teste clínico de esforço, é importante considerar o propósito do teste (p. ex., diagnóstico, prognóstico,
aplicações terapêuticas, Ex Rx ) e as características clínicas do indivíduo que podem influenciar o teste de esforço ou sua interpretação (p. ex., idade,
gênero). As condições médicas que influenciam a interpretação do teste incluem limitações ortopédicas, doença pulmonar, obesidade, distúrbios
neurológicos e falta de condicionamento físico. Também devem ser considerados os efeitos de medicamentos (ver Apêndice A ) e as anomalias
eletrocardiográficas de repouso (ver Apêndice C ), especialmente alterações de repouso no segmento ST secundárias a defeitos de condução,
hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e outros fatores que podem contribuir para depressões espúrias do segmento ST.
Embora o consumo de oxigênio corporal total e miocárdico (M O2 ) esteja diretamente relacionado, o vínculo entre essas variáveis pode ser
alterado por treinamento físico, medicamentos e doenças. Por exemplo, a isquemia miocárdica induzida pelo exercício pode causar disfunção
ventricular esquerda, intolerância ao exercício e uma resposta hipotensiva da pressão arterial (PA) (ver Boxe 5.2 ). A gravidade da isquemia
sintomática está inversamente relacionada com a capacidade de exercício; entretanto, a fração de ejeção ventricular esquerda não se correlaciona
exatamente com a tolerância ao exercício. 39 , 45
As respostas aos testes de esforço são úteis para avaliar a necessidade e a eficácia de vários tipos de intervenções terapêuticas. É importante
quantificar precisamente as seguintes variáveis quando são avaliadas as aplicações diagnósticas, prognósticas e terapêuticas do teste. Cada uma delas
é descrita nas seguintes seções e estão resumidas no Boxe 6.1 :
• Hemodinâmica: avaliada pelas respostas da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial sistólica (PAS)/pressão arterial diastólica (PAD)
• Os formatos das ondas de ECG: particularmente o deslocamento do segmento ST e as arritmias supraventriculares e ventriculares
• Sinais ou sintomas clínicos limitantes
• Respostas ventilatórias de troca gasosa (p. ex., O2 , ventilação minuto [ E], produção de dióxido de carbono [ CO2 ]).
Resposta da frequência cardíaca](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-109-320.jpg)
![Aresposta máxima da frequência cardíaca (FCmáx ) pode ser prevista para a idade utilizando qualquer uma das várias equações publicadas 21 , 23 , 56
(ver Capítulo 7 ). Para a equação mais utilizada (220 – idade), a relação entre idade e FCmáx para uma grande amostra de indivíduos é bem
estabelecida; entretanto, a variabilidade entre os indivíduos é alta (± 12 batimentos · min–1 ). Como resultado, existe um potencial de erro considerável
no uso dos métodos que extrapolam os dados de teste submáximo para uma FCmáx prevista para a idade.
Boxe 6.1 Respostas eletrocardiográficas, cardiorrespiratórias e hemodinâmicas ao teste de esforço e seu significado clínico.
Variável Significado clínico
Depressãodo
segmentoST (ST
)
Uma resposta anormalde ECG é definida comoST horizontaloupara baixo≥ 1mm 60a 80ms abaixodopontoJ, sugestivode isquemia miocárdica
Elevaçãodo
segmentoST (ST
)
ST nos pontos apresentandoonda Q de IM prévioquase sempre reflete aneurisma ouanomalia cinética da parede. Na ausência de ondas Q significativas, ST induzida peloexercício
está frequentemente associada a estenoses coronarianas fixas de altograu
Arritmias
supraventriculares
Batimentos ectópicos atriais isolados ouperíodos curtos de TSVocorremcomumente durante oteste de esforçoe nãoparecemterquaisquersignificados diagnósticos ouprognósticos de
DCV
Arritmias
ventriculares
A supressãode arritmias ventriculares de repousodurante oexercícionãoexcluia presença de DCVsubjacente; inversamente, CVPque aumentamemfrequência, complexidade ou
ambas nãosignificamnecessariamente doença cardíaca isquêmica oculta. Ectopia ventricularcomplexa, incluindoCVPpareada oumultiforme e períodos de taquicardia ventricular(≥ 3
batimentos sucessivos)está possivelmente associada a DCVsignificativa e/oudiagnósticoruimse elas ocorrememconjuntocomsinais e/ousintomas de isquemia miocárdica em
pacientes comhistóricode morte súbita cardíaca, cardiomiopatia oudoença cardíaca valvar. Foivistoque ectopia ventricularfrequente durante a recuperaçãoé umpreditormelhorde
mortalidade doque a ectopia ventricularque ocorre apenas durante oexercício
Frequência
cardíaca (FC)
A resposta de FC normalpara oexercícioprogressivoé umaumentorelativamente linear, correspondendoa 10± 2batimento· MET–1
para indivíduos fisicamente inativos. A
incompetência cronotrópica pode sertraduzida por:
1. Picode FC doexercício> 2DP(≈ 20batimentos · min–1)abaixoda FCmáx prevista para a idade ouincapacidade de alcançar≥ 85%da FCmáx prevista para a idade emindivíduos
limitados porfadiga voluntária e que nãoestejamtomandobetabloqueadores
2. Índice cronotrópico(IC)< 0,8; 35
emque IC é calculadocomoopercentualde reserva de frequência cardíaca para opercentualde reserva metabólica alcançadoemqualquerestágio
doteste
Recuperaçãoda
FC
Recuperaçãoanormal(alentecida)de FC está associada a prognósticopior. A recuperaçãoda FC temsidodefinida frequentemente comoa diminuição≤ 12batimentos · min–1
em1min
(caminhandodurante a recuperação)ou≤ 22batimentos · min–1
em2min(posiçãosupina durante a recuperação).
Pressãoarterial
sistólica (PAS)
A resposta normalaoexercícioé umaumentoprogressivona PAS, tipicamente 10± 2mmHg· MET–1
, comumpossívelplatônopicodoexercício. O teste de esforçodeve ser
descontinuadocomvalores de PAS > 250mmHg. A hipotensãocomoesforço(PAS que nãoaumenta ouque decresce [> 10mmHg])pode significarisquemia miocárdica e/oudisfunção
doVE. PAS máxima durante oexercício< 140mmHgsugere prognósticopior
Pressãoarterial
diastólica (PAD)
A resposta normalaoexercícioé nenhuma alteraçãoda PAD ousua diminuição. PAD > 115mmHgé considerada comoumpontode interrupçãopara oteste de esforço
Sintomas de
angina
Podemserclassificados emuma escala de 1a 4, correspondendoa perceptívelporémleve, moderado, moderadamente grave e grave, respectivamente. Uma classificaçãode 3
(moderadamente grave)geralmente deve serutilizada comopontode interrupçãopara oteste de esforço
Aptidão
cardiorrespiratória
Valores médios de O2máx / O2pico , expressos emMET, esperados para homens e mulheres saudáveis sedentários podemserprevistos a partirde uma das várias equações de
regressão28
Alémdisso, deve-se observara Tabela 4.9para valores normativos de O2máx específicos para a idade. Uma metanálise recente sugere que cada 1MET de aumentona capacidade
aeróbica seja equivalente a 13e 15%de diminuiçãona mortalidade a partirde todas as causas e de eventos cardiovasculares, respectivamente 32
Eficiência
ventilatória
O valorda inclinaçãode E/ CO2 é < 30. Valores elevados sãofortemente prognósticos empacientes cominsuficiência cardíaca e potencialmente empacientes comhipertensão
pulmonar. Valores de cerca de 45oumais sãoindicativos de prognósticoparticularmente ruimpara pacientes cominsuficiência cardíaca. Valores elevados sãoclaramente indicativos de
anomalias ventilatórias e de perfusãoque pioramnas populações cominsuficiência cardíaca e hipertensãopulmonar, e fornecemassimumretratoprecisoda gravidade da doença 8
Pressãoparcialdo
dióxidode
carbononofinal
da expiração(PET
CO2 )
Normalmente, a PET CO2 é de 36a 42mmHgdurante orepouso; aumenta 3a 8mmHgdurante oexercíciocomcargas de trabalholeves a moderadas e diminuidurante oexercício
máximo. Valores anormalmente baixos durante orepousoe oexercíciorefletemanomalias de ventilaçãoe perfusãoque pioramempopulações cominsuficiência cardíaca e hipertensão
pulmonar, fornecendoassimumretratoprecisoda gravidade da doença, e é indicativode prognósticopior. Tambémparece refletira funçãocardíaca empacientes cominsuficiência
cardíaca 4 , 8
DCV = doença cardiovascular; ECG = eletrocardiograma; VE = ventrículo esquerdo; MET = equivalente metabólico; IM = infarto do miocárdio; CVP = contração ventricular prematura; DP = desvio padrão; TSV = taquicardia
supraventricular; E=ventilação minuto; CO2 =produção dedióxido decarbono; O2máx =consumo máximo deoxigênio; O2pico =pico deconsumo deoxigênio.
Ainda devem ser demonstradas equações alternativas que tenham maior precisão e menor variabilidade, fornecendo informação clínica superior em
comparação com o uso da equação 220 – idade. 52 Utilizando a equação 220 – idade, a incapacidade de alcançar uma FCmáx prevista para a idade ≥
85% na presença de esforço máximo (i. e. , incompetência cronotrópica) é um marcador prognóstico sombrio. Além disso, a incapacidade de
alcançar FCmáx prevista para a idade > 80% (i. e. , incompetência cronotrópica) utilizando a equação {[FCpico – FCrepouso ]/[(220 – idade) – FCrepouso](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-110-320.jpg)
![]} também é um indicador de risco aumentado de eventos adversos. 35 Atraso na diminuição da FC no início da recuperação após um teste de esforço
máximo limitado aos sintomas (i. e. , diminuição após o primeiro minuto de recuperação ≤ 12 batimentos · min–1 ) também é um forte indicador
independente da mortalidade geral e deve ser incluído na avaliação do teste de esforço. 35
A capacidade de alcançar a FCmáx prevista para a idade não deve ser utilizada como um ponto de interrupção do teste absoluto ou como um
indicativo de que o esforço foi máximo por causa de sua alta variabilidade interindividual. As indicações clínicas para a interrupção de um teste de
esforço estão apresentadas no Boxe 5.2 . Um bom discernimento por parte do profissional da saúde e de profissionais de Educação Física
supervisionando o teste ainda é o critério mais importante para a interrupção de um teste de esforço.
Resposta da pressão arterial
Aresposta normal de PAao exercício dinâmico crescente consiste em aumento progressivo na PAS, nenhuma alteração ou leve decréscimo na PAD
e aumento na pressão de pulso (ver Boxe 6.1 ). Aseguir estão pontos-chave a respeito da interpretação da resposta de PApara o exercício dinâmico
progressivo:
• Considera-se que queda na PAS (diminuição ≥ 10 mmHg na PAS com aumento na carga de trabalho) ou incapacidade de aumento de PAS com
aumento da carga de trabalho é uma resposta anormal ao teste. Diminuições na PAS induzidas pelo exercício (i. e. , hipotensão por esforço) podem
ocorrer em pacientes com DCV, doença cardíaca valvar, cardiomiopatias, obstrução do fluxo de saída aórtico e arritmias sérias. Ocasionalmente,
pacientes sem doença cardíaca clinicamente significativa demonstram hipotensão por esforço causada por terapia anti-hipertensiva, exercício
extenuante prolongado e/ou respostas vasovagais. Entretanto, a hipotensão por esforço se correlaciona a isquemia miocárdica, disfunção ventricular
esquerda e aumento no risco de complicações cardíacas subsequentes. 17 Em alguns casos, essa resposta é melhorada após a cirurgia de enxertia de
bypass arterial coronariano (EBAC). PAS > 250 mmHg e/ou PAD > 115 mmHg continuam sendo utilizadas como critério de interrupção do teste de
esforço. Além disso, resposta excessiva de PA ao exercício é preditiva de hipertensão e DCV futuras. 55
• A resposta normal após o exercício é declínio progressivo na PAS. Durante a recuperação passiva em postura ereta, a PAS pode diminuir
abruptamente por causa da reserva periférica (e, em geral, normaliza-se com o retorno à posição supina). APAS pode permanecer abaixo dos valores
de repouso pré-teste por várias horas após o teste, uma resposta fisiológica esperada chamada de hipotensão pós-exercício , ocorrendo na maioria
dos indivíduos. 51 Incapacidade de diminuição ou aumento da PAS durante os primeiros minutos de recuperação pode indicar aumento no risco de
mortalidade. 26 A PAD também permanece abaixo dos valores de repouso pré-teste durante o período após o exercício na maioria dos indivíduos
• Em pacientes utilizando medicamentos vasodilatadores, bloqueadores de canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina e
bloqueadores a e b-adrenérgicos a resposta da PA ao exercício é atenuada de modo variável e não pode ser prevista com precisão na ausência de
dados de testes clínicos (ver Apêndice A )
• Embora a FCmáx seja comparável entre homens e mulheres, os homens geralmente têm PAS maior (cerca de 20 ± 5 mmHg) durante o teste máximo
em esteira. Entretanto, a diferença de gênero não é mais aparente após os 70 anos de idade. O produto frequência-pressão ou duplo-produto (PAS
mmHg × FC batimentos · min–1 ) é um indicador da demanda miocárdica de oxigênio. Os valores máximos de duplo-produto durante o teste de
esforço estão normalmente entre 25.000 (10o percentil) e 40.000 (90o percentil). 17 Os sinais e sintomas de isquemia ocorrem geralmente em um
duplo-produto reprodutível.
Formatos das ondas eletrocardiográficas
O Apêndice C fornece informações para auxiliar a interpretação do ECG de repouso e durante o exercício. Além disso, é fornecida uma revisão
detalhada sobre a análise de ECG no ACSM Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition . 54 Deve ser
destacado que o ECG de repouso de um atleta pode apresentar muitas variações benignas normais, incluindo arritmia sinusal respiratória, bradicardia
sinusal, bloqueio incompleto do ramo direito, repolarização precoce e aumento na voltagem dos pontos pré-cordais. 24 Aqui é fornecida informação
adicional a respeito das alterações comuns induzidas pelo exercício nas variáveis eletrocardiográficas. A resposta normal do ECG ao exercício inclui:
• Alterações menores e insignificantes na morfologia da onda P
• Superimposição das ondas P e T de batimentos sucessivos
• Aumento na amplitude da onda Q septal
• Leves decréscimos na amplitude da onda R
• Aumentos na amplitude da onda T (embora exista grande variabilidade entre clientes/pacientes)
• Encurtamento mínimo da duração QRS
• Depressão do ponto J
• Encurtamento do intervalo QT relacionado com a frequência.
Entretanto, algumas alterações na morfologia das ondas do ECG podem ser indicativas de patologia subjacente. Por exemplo, embora a duração
QRS tenda a diminuir levemente com o exercício (e com o aumento da FC) em indivíduos saudáveis, ela pode aumentar em pacientes com angina ou
disfunção ventricular esquerda. As alterações na onda P induzidas pelo exercício raramente são vistas e seu significado é questionável. Muitos fatores
afetam a amplitude da onda R; consequentemente, tais alterações durante o exercício não têm poder preditivo independente. 44
DeslocamentodosegmentoST
As alterações no segmento ST são amplamente aceitas como critérios de isquemia e lesão miocárdicas. Ainterpretação dos segmentos ST pode ser
afetada pela configuração do ECG de repouso (p. ex., bloqueios de ramo, HVE) e agentes farmacológicos (p. ex., terapia digitálica). Em indivíduos
saudáveis, podem ocorrer depressão do ponto J e ondas T altas, com picos, em altas intensidades de exercício e durante a recuperação. 49 A
depressão do ponto J que leva a uma ascensão marcada do segmento ST é causada pela competição entre as forças de repolarização normal e de
despolarização terminal atrasada, e não pela isquemia. 41 A isquemia miocárdica induzida pelo exercício pode ser manifestada por tipos diferentes de
alterações no segmento ST no ECG, como mostrado na Figura 6.1 .](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-111-320.jpg)
![■ Figura 6.1 Alterações do segmento ST durante o exercício. A depressão clássica do segmento ST (primeiro complexo) é definida como um
segmento ST horizontal ou decrescente que está ≥ 1,0 mm abaixo da linha de base, 60 a 80 ms após o ponto J. A depressão do segmento ST
levemente crescente (segundo complexo) deve ser considerada como uma resposta limítrofe e deve ser dada ênfase adicional sobre outras
variáveis e de exercício.
Elevação do segmento ST
• A elevação do segmento ST (repolarização precoce) pode ser vista no ECG normal de repouso com vários padrões. Dados recentes sugerem que
um padrão precoce de repolarização nos pontos inferiores pode indicar aumento no risco de mortalidade cardíaca em indivíduos de meia-idade. 53 , 57
A repolarização precoce benigna pode ser comum em ECG de atletas e está localizada geralmente nos pontos V2–V5 do tórax. 24 A repolarização
precoce, observada exclusivamente nos pontos precordiais esquerdos anterolaterais, não é considerada associada a risco aumentado de arritmias
ventriculares sustentadas enquanto a repolarização precoce global (i. e. , pontos em membros e precordiais) parece ser um indicativo de risco maior.
3 Em geral, a FC crescente faz com que esses segmentos ST elevados retornem à linha isoelétrica
• A elevação do segmento ST, induzida pelo exercício em pontos com ondas Q consistentes com IM prévio, pode ser indicativa de anomalias
cinéticas da parede, isquemia ou ambas 10
• A elevação do segmento ST induzida pelo exercício em um ECG previamente normal (exceto por voltagem aumentada no braço direito [aVR] ou
nos pontos V1 e V2 no tórax) geralmente indica isquemia miocárdica significativa e localiza a isquemia em uma área específica do miocárdio. 48 Essa
resposta também pode estar associada a arritmias ventriculares e lesão miocárdica.
Depressão do segmento ST
• A depressão do segmento ST (i. e. , depressão do ponto J e a inclinação 80 ms após o ponto J) é a manifestação mais comum de isquemia
miocárdica induzida pelo exercício
• A depressão do segmento ST horizontal ou decrescente é mais indicativa de isquemia miocárdica do que a depressão crescente
• O critério padrão para um teste positivo é um segmento ST com depressão ≥ 1,0 mm (0,1 mV) horizontal ou decrescente após 60 a 80 ms do
ponto J
• A depressão do segmento ST levemente crescente deve ser considerada resposta limítrofe e deve ser dada ênfase adicional a outras variáveis
clínicas e de exercício
• A depressão do segmento ST não localiza a isquemia em uma área específica do miocárdio
• Quanto mais pontos com deslocamentos isquêmicos (ou aparentemente isquêmicos) do segmento ST, mais grave é a doença
• A depressão significativa do segmento ST que ocorre apenas na recuperação provavelmente representa uma resposta verdadeiramente positiva e
deve ser considerada como um achado diagnóstico importante 34
• O ajuste do segmento ST em relação à FC pode fornecer informação diagnóstica adicional. O índice ST/FC é a razão entre a alteração máxima do
segmento ST (mV) e a taxa máxima da FC do repouso até o pico de exercício (batimentos · min–1 ). O índice ST/FC > 1,6 mV · batimento–1 · min–1
é definido como anormal. A inclinação ST/FC reflete a inclinação máxima que relaciona o valor de depressão do segmento ST (mV) com a FC
(batimentos · min–1 ) durante o exercício. Uma inclinação ST/FC ≥ 2,4 mV · batimentos–1 · min–1 é definida como anormal. 29 , 30
Normalização do segmento ST ou ausência de alteração
•Aisquemia pode ser manifestada como normalização dos segmentos ST de repouso. As anomalias eletrocardiográficas durante o repouso incluem a
inversão da onda T e a depressão do segmento ST e podem voltar ao normal durante os sintomas anginais e durante o exercício em alguns pacientes.
36
Arritmias
As arritmias associadas ao exercício ocorrem em indivíduos adultos bem como em pacientes com DCV. O aumento da estimulação simpática e as
alterações nos eletrólitos, no pH e na tensão de oxigênio extra e intracelulares contribuem para distúrbios miocárdicos e na condução da
automaticidade e reentrada tecidual, que são os principais mecanismos de arritmias.
Arritmias supraventriculares
As contrações atriais prematuras isoladas (CAP) são comuns e não requerem cuidados especiais. Palpitações atriais ou fibrilação atrial podem ocorrer
em doença cardíaca orgânica ou podem refletir efeitos endócrinos, metabólicos ou farmacológicos. Ataquicardia supraventricular sustentada (TSS)
ocasionalmente é induzida pelo exercício e pode precisar de tratamento farmacológico ou de eletroconversão se a interrupção do exercício não
conseguir abolir a arritmia. Pacientes que experimentam taquicardia atrial paroxística podem ser avaliados repetindo o teste de esforço após o
tratamento adequado.](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-112-320.jpg)
![Arritmias ventriculares
Complexos ou contrações ventriculares prematuros (CVP) isolados podem ocorrer durante o exercício em indivíduos aparentemente saudáveis ou
assintomáticos, bem como naqueles diagnosticados com DCV. Em alguns indivíduos, o exercício progressivo até o esforço máximo induz CVP,
enquanto em outros, ele reduz sua ocorrência. O significado clínico de CVP induzida pelo exercício ainda é motivo de debate, embora haja resultados
sugerindo que a ocorrência de ectopia ventricular durante o exercício requeira consideração clínica. 9 A supressão de CVP presente durante o
repouso com o teste de esforço não exclui a presença de DCV e a CVP que aumenta em frequência, complexidade ou ambas não significa
necessariamente uma doença cardíaca isquêmica de fundo. 9 , 16 Formas sérias de ectopia ventricular incluem CVP pareada ou multiforme ou ciclos
de taquicardia ventricular (≥ 3 CVP sucessivos). Essas arritmias possivelmente estão associadas a DCV significativa, prognóstico ruim ou ambos, se
elas ocorrerem em conjunto com os sinais ou sintomas de isquemia miocárdica, ou em pacientes com histórico de morte súbita cardíaca
ressuscitada, cardiomiopatia ou doença cardíaca valvar.
Alguns dados indicam que a CVP induzida pelo exercício está associada a maior mortalidade em indivíduos assintomáticos. 27 Em uma coorte
composta por testes clínicos de esforço na ausência de insuficiência cardíaca, a ocorrência de CVP durante a recuperação, e não durante o exercício,
foi significativa para o prognóstico. 14 Outra pesquisa verificando uma grande coorte de teste de esforço (n > 29.000) definiu a ectopia ventricular
frequente como “a presença de > 7 CVP por minuto, bigeminia ou trigeminia ventricular, pares ou trios de extrassístoles, taquicardia ventricular,
palpitação ventricular e fibrilação ventricular”. 20 A ectopia ventricular frequente nesse estudo durante o exercício e a recuperação foi um indicador
expressivo de mortalidade, embora sua ocorrência durante a recuperação fosse um marcador prognóstico significativamente mais forte.
Os critérios para a interrupção do teste de esforço com base em ectopia ventricular incluem taquicardia ventricular sustentada, CVP multifocal e
ciclos curtos de taquicardia ventricular. A decisão de interromper um teste de esforço também deve ser influenciada pela evidência simultânea de
isquemia do miocárdio e/ou de sinais e sintomas adversos (ver Boxe 5.2 ).
Sinais e sintomas limitantes
Embora pacientes com depressão do segmento ST induzida pelo exercício possam ser assintomáticos, quando ocorre angina concomitante, a
probabilidade de que as alterações de ECG resultem de DCV aumenta significativamente. 59 Além disso, angina sem alterações isquêmicas de ECG
pode ser tão indicativa de DCV quanto as alterações do segmento ST isoladas. 12 Angina pectoris e alterações no segmento ST são consideradas
atualmente como variáveis independentes para a identificação de pacientes com risco aumentado de eventos coronarianos subsequentes. Angina
moderada a grave (i. e. , classificação 3 a 4 na escala de 4 pontos) é indicação absoluta para a interrupção do teste de esforço. 17 Indivíduos
realizando testes de esforço para a avaliação de DCV e que reclamem de dispneia com esforço físico podem ter prognóstico pior em comparação com
aqueles que reclamam de outros sintomas (i. e. , angina) ou nenhum sintoma. 2 Finalmente, a interrupção do teste de esforço por causa de dispneia e
não por causa de fadiga na extremidade inferior pode indicar um prognóstico pior para pacientes com doença cardíaca. 11
Na ausência de sinais ou sintomas desconfortáveis, os pacientes geralmente devem ser encorajados a dar o melhor de si para que seja determinada
a tolerância máxima ao exercício. Entretanto, a determinação do que constitui o esforço “máximo”, embora importante para a interpretação dos
resultados do teste, pode ser difícil. Vários critérios têm sido utilizados para confirmar que tenha sido disparado um esforço máximo durante um teste
de esforço gradativo (TEG). Contudo, todos os seguintes critérios de esforço máximo podem ser subjetivos e, portanto, apresentam limitações em
graus variáveis:
• Incapacidade de aumento da FC com aumentos adicionais na intensidade do exercício
• Platô em O2 (ou incapacidade de O2 ultrapassar 150 mℓ · min–1 ) com o aumento da carga de trabalho. 58 Esse critério tem sido
desconsiderado porque um platô é visto inconsistentemente durante o TEG e é confundido por várias definições e como os dados são coletados
durante o exercício 46
• Taxa de troca respiratória (TTR) ≥ 1,10 é um limiar mínimo que pode ser obtido na maioria dos indivíduos que realizam esforço máximo, embora
possa haver variabilidade interindivíduos considerável com TTR ≥ 1,10 37
• Várias concentrações venosas de ácido láctico após o exercício foram utilizadas (p. ex., 8 a 10 mmol · ℓ–1 ); entretanto, também há variabilidade
significativa interindivíduos nessa resposta
• Taxa de percepção subjetiva de esforço (PSE) > 17 em uma escala de 6 a 20 ou > 9 em uma escala de 0 a 10.
Embora todos os critérios mencionados anteriormente tenham suas limitações, o pico de TTR talvez seja o indicador mais preciso, objetivo e não
invasivo do esforço de um indivíduo durante um TEG. 8 , 52
Respostas ventilatórias dos gases expirados ao exercício
A medida direta dos gases ventilatórios expirados durante o exercício fornece uma avaliação mais precisa da capacidade de exercício e do
prognóstico, além de ajudar a distinguir as causas da intolerância ao exercício. Acombinação dessa tecnologia com procedimentos padronizados de
TEG é geralmente chamada de teste de esforço cardiopulmonar (TEC). 8 Essas respostas podem ser utilizadas para avaliar o esforço de um indivíduo
durante um teste de esforço, particularmente quando se suspeita de redução na capacidade máxima de exercício. Os esforços submáximos de um
indivíduo em TEG máximo podem interferir na interpretação dos resultados do teste e nos cuidados subsequentes. Além disso, o uso do TEC pode
ser vantajoso quando é necessária testagem seriada tanto para objetivos científicos quanto clínicos a fim de garantir a consistência do esforço entre
as avaliações. 6 A captação máxima de oxigênio ( O2máx ) ou o pico de captação de oxigênio ( O2pico ) fornece informação importante sobre o nível
de condicionamento cardiorrespiratório, sendo este um prognóstico relevante. Nomogramas específicos para populações (ver Figura 5.2 ) e/ou
normas populacionais (ver Tabela 4.9 ) podem ser utilizados para comparar O2pico com o valor esperado de acordo com idade, gênero e estado de
condicionamento físico. 28 , 47 Ademais, a avaliação da eficiência respiratória (i. e. , inclinação E/ CO2 e pressão parcial do dióxido de carbono no
final da expiração [PET CO2 ]) fornece informação prognóstica e/ou diagnóstica robusta para portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e
hipertensão pulmonar. 4 , 5
As respostas ventilatórias dos gases expirados são utilizadas frequentemente como uma estimativa do ponto em que ocorre o acúmulo de lactato
no sangue, o que é chamado algumas vezes de limiar de lactato ou anaeróbico . A avaliação desse fenômeno fisiológico por meio dos gases
expirados é chamada geralmente de limiar ventilatório (LV). Existem vários métodos diferentes utilizando as respostas ventilatórias dos gases
expirados para a estimativa desse ponto. Eles incluem os equivalentes ventilatórios e o método da inclinação V. 6 Para qualquer abordagem utilizada é
necessário lembrar que o LV fornece apenas uma estimativa e o conceito de limiar anaeróbico durante o exercício é controverso. 45 Como o
exercício além do limiar de lactato está associado a acidose metabólica, hiperventilação e capacidade reduzida de realizar trabalho, sua estimativa é
uma medida fisiológica útil para a avaliação de intervenções em pacientes com doenças cardíacas e pulmonares, bem como para o estudo dos limites
de desempenho em indivíduos aparentemente saudáveis. Entretanto, deve ser destacado que por causa de respostas ventilatórias anormais observadas
em uma proporção significativa de pacientes com ICC (i. e. , ventilação oscilatória com o exercício) a determinação do LV pode não ser possível. 13
Além de estimar quando os valores de lactato sanguíneo começam a aumentar, a ventilação minuto máxima ( Emáx ) pode ser utilizada em](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-113-320.jpg)
![•
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conjunto com a ventilação voluntária máxima (VVM) para ajudar a determinar se há limitação ventilatória ao exercício máximo. Uma comparação
entre Emáx e VVM pode ser utilizada para avaliar as respostas ao TEC. AVVM pode ser medida diretamente por uma manobra respiratória rápida e
profunda de 12 a 15 s ou estimada a partir da seguinte equação: volume expiratório forçado em 1 segundo [(FEV1,0 ) × 40]. 8 AVVM é preferida em
relação a [FEV1,0 × 40] para garantir a quantificação precisa da capacidade ventilatória. A relação entre Emáx e VVM, chamada geralmente de
reserva ventilatória , é definida tradicionalmente como o percentual de VVM alcançado durante o exercício máximo (i. e. , a razão Emáx /VVM). Na
maioria dos indivíduos saudáveis normais, a razão Emáx /VVM é ≤ 0,80. 6 Os valores que ultrapassam esse limiar são indicativos de reserva
ventilatória diminuída e possível limitação pulmonar ao exercício.
Aoximetria de pulso também deve ser avaliada quando o TEC for utilizado para analisar possíveis limitações pulmonares ao exercício. Diminuição
na saturação no oxímetro de pulso > 5% durante o exercício também indica limitação pulmonar. Finalmente, a maioria dos sistemas de análise
ventilatória dos gases expirados disponível atualmente também tem capacidade de testar a função pulmonar. Padrões obstrutivos ou restritivos no
teste basal de função pulmonar fornecem informações sobre o mecanismo das limitações ao exercício. Além disso, diminuição ≥ 15% na FEV1,0 e/ou
no pico de fluxo expiratório durante o TEC em comparação com os valores basais é indicativa de broncoespasmo induzido pelo exercício. 6
Valor diagnóstico do teste de esforço
O valor diagnóstico do teste de esforço convencional para a detecção de DCV é influenciado pelos princípios da probabilidade condicional (ver Boxe
6.2 ). Os fatores que determinam os resultados preditivos do teste de esforço (e outros testes diagnósticos) são a sensibilidade e a especificidade do
procedimento do teste e da prevalência de DCV na população testada. 50 A sensibilidade e a especificidade determinam quão efetivo é o teste para
realizar diagnósticos corretos em indivíduos com e sem doença, respectivamente. A prevalência de doença é determinante para o valor preditivo do
teste. Além disso, critérios não eletrocardiográficos (p. ex., duração do exercício ou nível máximo de equivalentes metabólicos [MET], respostas
hemodinâmicas, sintomas de angina ou dispneia) devem ser levados em consideração para a interpretação geral dos resultados do teste de esforço.
Sensibilidade
A sensibilidade se refere à porcentagem de pacientes testados com DCV conhecida e que demonstram alterações significativas no segmento ST (i. e.
, positivas). Asensibilidade do ECG durante o exercício para a detecção de DCV normalmente é baseada em estenose arterial coronariana ≥ 70% em
pelo menos um vaso determinada angiograficamente. Um teste de esforço verdadeiramente positivo (VP) revela depressão do segmento ST ≥ 1,0 mm
horizontal ou decrescente e identifica corretamente um paciente com DCV. Resultados falso-negativos (FN) do teste não apresentam alterações no
ECG ou alterações não diagnósticas, e não conseguem identificar pacientes portadores de DCV.
Boxe 6.2 Sensibilidade, especificidade e valor preditivo do teste de esforço gradativo diagnóstico.
Sensibilidade = VP/(VP+ FN)= porcentagemde pacientes comDCVcomteste positivo
Especificidade = VN/(VN+ FP)= porcentagemde pacientes semDCVcomteste negativo
Valorpreditivo (testepositivo)= VP/(VP+ FP)= porcentagemde pacientes comresultadopositivodoteste e que têmDCV
Valorpreditivo (testenegativo)= VN/(VN+ FN)= porcentagemde pacientes comresultadonegativodoteste e que nãotêmDCV
DCV = doençacardiovascular;FN = falso-negativo (testedeesforço negativo eDCV);FP = falso-positivo (testedeesforço positivo enenhumaDCV);VN = verdadeiramentenegativo (testedeesforço negativo enenhumaDCV);
VP =verdadeiramentepositivo (testedeesforço positivo eDCV).
Boxe 6.3 Causas de resultados falso-negativos em testes.
Incapacidade de alcançarumlimiarisquêmico
Monitoramentode quantidade insuficiente de pontos para detectaralterações noECG
Incapacidade de reconhecersinais e sintomas nãoeletrocardiográficos que podemestarassociados a DCVsubjacente (p. ex., hipotensãocomoesforço)
DCVangiograficamente significativa compensada porcirculaçãocolateral
Limitações musculoesqueléticas aoexercícioantes das anomalias cardíacas
Errotécnicooudoobservador
DCV=doençacardiovascular;ECG=eletrocardiograma.
Fatores comuns que contribuem para testes de esforço FN estão resumidos no Boxe 6.3 . A sensibilidade do teste diminui com estresse
miocárdico inadequado, medicamentos que atenuem as demandas cardíacas ao exercício ou que reduzam a isquemia miocárdica (p. ex.,
betabloqueadores, nitratos, agentes bloqueadores do canal de cálcio) e monitoramento de pontos insuficientes no ECG. Alterações preexistentes no
ECG, como HVE, bloqueio do ramo esquerdo (BRE) ou síndrome pré-excitação (síndrome Wolff-Parkinson-White [W-P-W]) limitam a capacidade
de interpretação das alterações do segmento ST induzidas pelo exercício como respostas isquêmicas eletrocardiográficas. O teste de esforço é mais
preciso para a detecção de DCV aplicando escores multivariados validados (i. e. , marcadores pré-teste de risco, além de alterações no segmento ST
e outras respostas ao teste de esforço). 7
Especificidade
A especificidade do teste de esforço se refere à porcentagem de pacientes sem DCV e que demonstram alterações no segmento ST não significativas
(i. e. , negativas). Um teste verdadeiramente negativo identifica corretamente o indivíduo sem DCV. Muitas condições podem causar respostas de
ECG anormais durante o exercício na ausência de DCV obstrutiva significativa (ver Boxe 6.4 ).
Valores relatados para a especificidade e a sensibilidade do teste de esforço com ECG variam por causa de diferenças na seleção dos pacientes,
nos protocolos de teste, nos critérios de ECG para um teste positivo e na definição angiográfica de DCV. Em estudos que controlaram essas](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-114-320.jpg)
![<
90
< 96 <
91
pesadoa
muitopesado
(PSE 14a 17)
<
92
10,2
Próximaao
máximo ou
máxima
≥
90
≥ 96 ≥
91
≥ Muito
pesado(PSE
≥ 18)
≥ 91 ≥ 91 ≥
92
≥ 8,8 ≥ 10,2 ≥ 8,5 ≥ 6,8 ≥ 85
FCmáx = frequência cardíaca máxima; RFC = reserva da frequência cardíaca; MET= equivalente metabólico; PSE = percepção subjetiva do esforço; O2
máx =consumo máximo de oxigênio; O2 R =reserva de captação de oxigênio. Adaptada de Garber et al . 20
O treinamento da flexibilidade é diferente das fases de aquecimento e de volta à calma. Pode ser realizado depois dessas fases, antes da fase de
volta à calma ou após a aplicação de bolsas térmicas, pois o aquecimento dos músculos melhora a ADM. 20
Exercício aeróbico (condiciconamento cardiorrespiratório)
Frequência do exercício
Afrequência da atividade física (i. e. , a quantidade de dias por semana dedicados a um programa de exercícios) contribui muito para os benefícios
de saúde e de condicionamento físico que resultam do exercício. O exercício aeróbico é recomendado durante 3 a 5 d · semana–1 para a maioria dos
adultos, com uma frequência que varia com a intensidade do exercício. 20 , 25 , 32 , 38 , 52 As melhoras no condicionamento cardiorrespiratório (CCR)
são atenuadas com frequências de exercício > 3 d · semana–1 e ocorre um platô na melhora com exercícios realizados > 5 d · semana–1 · 20 O
exercício de intensidade vigorosa realizado > 5 d · semana–1 pode aumentar a incidência de lesão musculoesquelética, portanto essa quantidade de
atividade física de intensidade vigorosa não é recomendada para a maioria dos adultos. 20 Entretanto, se for incluída uma variedade de modalidades de
exercício que coloquem estresses de impacto diferentes sobre o corpo (p. ex., corrida, bicicleta) ou que utilizem grupos musculares diferentes (p.
ex., natação, corrida) no programa de exercícios, pode ser recomendada a atividade física de intensidade vigorosa diária para alguns indivíduos.
Alternativamente, pode ser realizada uma combinação semanal entre 3 e 5 d · semana–1 de exercício de intensidade vigorosa. 20 , 32 , 52
Podem ocorrer benefícios para o condicionamento físico em alguns indivíduos que se exercitam 1 ou 2 vezes/semana com intensidade moderada
a vigorosa, especialmente com grandes volumes de exercício, como ocorre no padrão do exercício do “atleta de fim de semana”. 20 Apesar dos
possíveis benefícios, não se recomenda a prática de exercícios 1 a 2 vezes · semana–1 para a maioria dos adultos porque o risco de lesão
musculoesquelética e de comprometimentos cardiovasculares diversos é maior em indivíduos que não são fisicamente ativos de modo regular e
naqueles que realizam exercício com o qual não estão acostumados. 20
Recomendação dafrequênciado exercício aeróbico
O exercício aeróbico de intensidade moderada realizado pelo menos 5 d · semana–1
, ou o exercício aeróbico de intensidade vigorosa realizado pelo menos 3 d · semana–1
ou uma combinação semanal de
exercícios de intensidade moderada e vigorosa 3a 5d· semana–1
sãorecomendados para que a maioria dos adultos alcance e mantenha os benefícios para ocondicionamentofísico.
Intensidade do exercício
Há uma dose-resposta positiva de benefícios para o condicionamento físico resultantes do aumento da intensidade do exercício. 20 O princípio de
sobrecarga do treinamento estabelece que o exercício abaixo de uma intensidade mínima, ou limiar , não desafiará o corpo de modo suficiente para
resultar em alterações nos parâmetros fisiológicos, incluindo aumento no consumo máximo de oxigênio O2 máx ). 20 Entretanto, resultados mais
recentes demonstram que o limiar mínimo de intensidade para que haja benefício parece variar dependendo do nível de CCR individual e de outros
fatores como idade, estado de saúde, diferenças fisiológicas, genética, atividade física habitual e fatores sociais e psicológicos. 20 , 46 , 47 Portanto,
pode ser difícil definir precisamente um limiar exato para melhora do CCR. 20 , 46 Por exemplo, indivíduos com uma capacidade de exercício de 11 a
14 equivalentes metabólicos (MET) parecem requerer uma intensidade de exercício de pelo menos 45% da reserva de captação de oxigênio O2
R
para o aumento da O2 máx mas não há limiar aparente para indivíduos com condicionamento inicial < 11 MET. 20 , 46 Atletas altamente treinados
podem precisar se exercitar em intensidades de treinamento “próximas ao máximo” (i. e. , 95 a 100% O2 máx ) para melhorar a O2 máx , enquanto 70
a 80% O2 máx podem fornecer estímulo suficiente em atletas moderadamente treinados. 20 , 46
O treinamento com intervalos envolve a variação da intensidade do exercício em intervalos fixos durante uma única sessão de exercícios. A
duração e a intensidade dos intervalos podem variar dependendo dos objetivos da sessão de treinamento e do nível de condicionamento físico do
cliente ou paciente. O treinamento com intervalos pode aumentar o volume total e/ou a intensidade média de exercício realizada durante uma sessão
de exercícios. As melhoras a curto prazo (≤ 3 meses) no CCR e nos marcadores cardiometabólicos com treinamento de intervalos são semelhantes
ou maiores do que aquelas do exercício de intensidade única em indivíduos saudáveis e em indivíduos com doença metabólica, cardiovascular ou
pulmonar. 20 O uso do treinamento com intervalos em adultos parece ser benéfico, mas os efeitos a longo prazo e a segurança do treinamento com
intervalos ainda devem ser avaliados.
Recomendação de intensidade do exercício aeróbico
Exercícioaeróbicode intensidade moderada (p. ex., 40a < 60%da reserva da frequência cardíaca [RFC]ou O2
R)a vigorosa (p. ex., 60a 90%da RFC ou O2
R)é recomendado para a maioria dos adultos e
o exercício aeróbico de intensidade leve (p. ex., 30 a 40%da RFC ou O2
R)a moderada pode serbenéfico para indivíduos que não estejam condicionados. O treinamento com intervalos pode serum modo
eficiente de aumentarovolume totale/oua média da intensidade de exercícios realizados durante uma sessãode exercícios e pode serbenéficopara adultos.
Métodos para a estimativa da intensidade do exercício
Vários métodos eficientes para a prescrição da intensidade de exercício resultam em melhoras no CCR e podem ser recomendados para a
individualização da Ex Rx . 20 A Tabela 7.1 mostra a classificação aproximada da intensidade de exercícios utilizados comumente na prática. Um
método para a determinação da intensidade do exercício não é necessariamente equivalente à intensidade derivada utilizando outro método porque
nenhum estudo comparou simultaneamente todos os métodos de medida da intensidade do exercício. Além disso, as relações entre as medidas do
gasto energético (GE) real e o absoluto (i. e. O2 e MET) e os métodos relativos para a prescrição da intensidade do exercício (i. e. , % RFC, %](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-122-320.jpg)
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FCmáx [frequência cardíaca máxima] e % O2 máx ) podem variar consideravelmente dependendo do protocolo de teste de esforço, do modo de
exercício, da intensidade do exercício e das características do cliente ou paciente (i. e. , FC de repouso, nível de condicionamento físico, idade e
composição corporal), bem como de outros fatores. 20
Os métodos de RFC e O2
R podem ser preferíveis para a Ex Rx porque a intensidade do exercício pode ser sub ou superestimada utilizando os
métodos de FC (i. e. , % FCmáx ) ou O2 (i. e., % O2 máx ). 20 , 44 Entretanto, a vantagem dos métodos de RFC ou O2 R não é aceita
universalmente. 20 , 44 Além disso, a precisão de qualquer um desses métodos pode ser influenciada pelo método de medida ou de estimativa utilizado.
20
A fórmula “220 – idade” é utilizada comumente para a predição da FCmáx . 19 Essa fórmula é simples para ser utilizada, mas pode sub ou
superestimar a FCmáx medida. 21 , 23 , 48 , 58 Equações de regressão especializadas para a estimativa da FCmáx podem ser superiores à equação 220 –
idade, pelo menos para alguns indivíduos. 21 , 26 , 48 , 58 Embora essas equações sejam promissoras, elas ainda não podem ser recomendadas para
aplicação universal, embora possam ser aplicadas a populações semelhantes àquelas das quais derivaram. 20 A Tabela 7.2 apresenta algumas das
equações utilizadas mais comumente para a estimativa da FCmáx . Para obter maior precisão na determinação da intensidade do exercício para a Ex Rx
, o uso da FCmáx medida diretamente é preferível aos métodos de estimativa, mas quando isso não for possível é aceitável a estimativa da intensidade
do exercício.
Medidas diretas ou estimadas da intensidade absoluta do exercício incluem gasto calórico (kcal · min–1 ), consumo absoluto de oxigênio (mℓ ·
min–1 ou ℓ · min–1 ) e MET. Essas medidas absolutas podem resultar em classificação equivocada da intensidade do exercício (p. ex., intensidade
moderada e vigorosa) porque elas não levam em consideração fatores individuais como peso corporal, sexo e nível de condicionamento. 1 , 2 , 27 O
erro na medida – e, consequentemente, a classificação errônea – é maior utilizando a medida estimada, e não a verificada para GE e em condições
livres quando comparadas a condições laboratoriais. 1 , 2 , 27 Por exemplo, um indivíduo idoso trabalhando em 6 MET pode estar se exercitando com
intensidade vigorosa a máxima, enquanto um indivíduo mais jovem trabalhando na mesma intensidade absoluta estará se exercitando moderadamente.
27 Portanto, para uma Ex Rx individualizada é mais apropriada uma medida relativa de intensidade (i. e. , o custo energético da atividade em relação à
capacidade máxima do indivíduo, como % O2
[i. e. O2
mℓ · kg–1 · min–1 ], RFC e O2
R), especialmente para indivíduos mais idosos e não
condicionados. 27 , 32
É apresentado um resumo dos métodos de cálculo da intensidade do exercício utilizando FC ˙VO2
e MET no Boxe 7.2 . A intensidade do
treinamento de exercícios em geral é determinada como uma faixa, de modo que o cálculo utilizando as fórmulas apresentadas no Boxe 7.2 precisa
ser repetido mais de uma vez (i. e. , uma vez para o limite inferior da faixa de intensidade desejada e uma vez para o limite superior da faixa de
intensidade desejada). Afaixa de intensidade do exercício prescrito para um indivíduo deve ser determinada levando em consideração muitos fatores,
incluindo idade, nível de atividade física habitual, nível de condicionamento físico e estado de saúde. São encontrados exemplos que ilustram o uso de
vários métodos para a prescrição da intensidade do exercício na Figura 7.1 . O leitor deve procurar outras publicações do ACSM 20 , 45 para
explicação adicional e exemplos utilizando esses métodos para a prescrição da intensidade do exercício.
Tabela 7.2 Equações utilizadas comumente para a estimativa da frequência cardíaca máxima.
Autor Equação População
Fox19
FCmáx = 220– idade Pequenogrupode homens e mulheres
Astrand9
FCmáx = 216,6– (0,84× idade) Homens e mulheres comidade entre 4e 34anos
Tanaka 48
FCmáx = 208– (0,7× idade) Homens e mulheres saudáveis
Gellish21
FCmáx = 207– (0,7× idade) Homens e mulheres participandode programa adultode condicionamentocom
ampla variaçãode idade e níveis de aptidão
Gulati23
FCmáx = 206– (0,88× idade) Mulheres de meia-idade assintomáticas que foramindicadas para teste de
esforço
FCmáx =frequência cardíaca máxima.
Boxe 7.2 Resumo dos métodos para a prescrição da intensidade do exercício utilizando frequência cardíaca (FC), consumo de oxigênio ( O2
)
e equivalentes metabólicos (MET).
MétodoRFC: FC desejada (FCD)= [(FCmáx/pico
a
– FCrepouso )× %da intensidade desejada]+ FCrepouso
Método O2
R: O2
Rdesejadac= [( O2 máx/pico
b
– O2repouso
)× %da intensidade desejada]+ O2 repouso
MétodoFC: FC desejada = FCmáx/pico
a
× %da intensidade desejada
Método O2
: O2
desejada c
= O2 máx/pico
b
× %da intensidade desejada
MétodoMET: MET desejadoc
= [( O2 máx/pico
b
)/3,5mℓ· kg–1
· min–1
]× %da intensidade desejada.
a FCmáx/pico é o valor mais alto obtido durante um exercício máximo/pico ou pode ser estimada pela equação 220 – idade ou outra equação preditiva (Tabela7.2 ).b
O2 máx/pico é o valor mais alto obtido durante o exercício
máximo/pico ou podeser estimado apartir do testedeesforço submáximo.Observeo conceito decaptação máximadeoxigênio no Capítulo 4 paraadiferenciação entre O2 máx e O2 pico
c Atividades no O2
e MET desejados
podemser determinadasutilizando umcompêndio deatividadefísica1,2 ou cálculosmetabólicos(Tabela7.3 ).22 FCmáx/pico = frequênciacardíacamáximaou depico; FCrepouso = frequência cardíaca no repouso; RFC= reserva da
frequênciacardíaca; O2
R =reservadecaptação deoxigênio.](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-123-320.jpg)
![Tabela 7.3 Cálculos metabólicos para a estimativa de gasto energético ( O2 máx [mℓ · kg–1 · min–1 ]) durante atividades físicas comuns.
Somadoscomponentesrepouso + horizontal+ vertical/resistência
Atividade
Componente
repouso
Componente
horizontal Componentevertical/resistência Limitações
Caminhada 3,5 0,1×
velocidade a
1,8× velocidadea
× inclinaçãob
Mais precisopara velocidades entre 50e 100m· min–1
Corrida 3,5 0,2×
velocidadea
0,9× velocidadea
× inclinaçãob
Mais precisopara velocidades > 134m· min–1
Step 3,5 0,2×
passadas ·
min–1
1,33× (1,8× altura dostepc
×
passadas · min–1
)
Mais precisopara taxas de step de 12a 30passadas · min–1
Bicicleta
ergométrica
3,5 3,5 (1,8× taxa de trabalhod
)/massa
corporale
Mais precisopara taxas de trabalhoentre 300e 1.200kg· m· min–1
(50a 200W)
Bicicleta de
braço
3,5 (3× taxa de trabalhod
)/massa
corporale
Mais precisopara taxas de trabalhoentre 150e 750kg· m· min–1
(25a 125W)
a Velocidade em m · min–1 . b Inclinação é o percentual expresso no formato decimal (p. ex., 10% = 0,10). c Altura do step em m. Multiplique pelos
seguintes fatores de conversão: lb para kg: 0,454; polegadas para cm: 2,54; pés para milhas: 0,3048; milhas para km: 1,609; mi · h–1 para m · min–1 :
26,8; kg · m · min–1 para W: 0,164; W para kg · m · min–1 : 6,12; O2 máx ℓ · min–1 para kcal · min–1 : 4,9; O2
MET para mℓ · kg–1 · min–1 : 3,5. d Taxa de
trabalho em quilograma-metros por minuto (kg.m.min–1 ) e é calculada como resistência (kg) × distância por revolução do pêndulo × frequência de
pedaladas por minuto. Nota: a distância por revolução é de 6 m para bicicleta ergométrica Monark®, 3 m para as bicicletas Tunturi® e BodyGuard® e
de 2,4 m para a bicicleta de braço Monark®. eMassa corporal em kg. O2 máx = volume máximo de oxigênio consumido por unidade de tempo.Adaptada
de Armstrong et al. 8
Podem ser utilizadas as medidas de esforço percebido e valência afetiva (i. e. , o prazer do exercício) para modular ou refinar a intensidade
prescrita de exercício (ver Capítulo 11 ). Elas incluem as escalas de Borg de percepção subjetiva de esforço (PSE), 12 – 14 , 33 as escalas OMNI, 20 ,
41 , 55 o teste com conversação 35 e a escala de sensação. 24 Esses métodos foram validados para vários marcadores psicológicos, porém a evidência
não é suficiente para apoiar o uso desses métodos como um método primário para a prescrição da intensidade do exercício. 20
Métodosparaaestimativadaintensidade
Podem ser utilizados vários métodos para estimar a intensidade durante o exercício. Não há estudos disponíveis comparando simultaneamente todos os métodos de prescrição de intensidade de exercício.
Desse modo, os vários métodos descritos neste capítulopara a quantificaçãoda intensidade doexercíciopodemnãosernecessariamente equivalentes umaooutro(verBoxe 7.2).
Tempo de exercício (duração)
Aduração do exercício é prescrita como uma medida da quantidade de tempo em que é realizada a atividade física (i. e. , tempo · sessão–1 , dia–1 e
semana–1 ). Recomenda-se que a maioria dos adultos acumule 30 a 60 min · dia–1 (≥ 150 min · semana–1 ) de exercício de intensidade moderada, 20
a 60 min · dia–1 (≥ 75 min · semana–1 ) de exercício de intensidade vigorosa ou uma combinação de exercício de intensidade moderada e vigorosa
por dia para a obtenção dos volumes recomendados de exercício na seguinte discussão. 20 , 52 Ainda assim, menos de 20 min de exercício por dia
pode ser benéfico, especialmente para indivíduos previamente sedentários. 20 , 52 Para a manutenção do peso, pode ser necessário exercício com
durações mais longas (≥ 60 a 90 min · dia–1 ), especialmente para indivíduos que passam períodos longos de tempo em comportamentos sedentários.
17 (Ver Capítulo 10 e a declaração de posicionamento do ACSM sobre sobrepeso e obesidade 17 para a obtenção de informação adicional a respeito
das recomendações de Ex Rx para a promoção e a manutenção da perda de peso.)
Aduração recomendada da atividade física pode ser alcançada continuamente (i. e. , uma sessão) ou intermitentemente e pode ser acumulada ao
longo do período de 1 dia em uma ou mais sessões de atividade física que totalizem pelo menos 10 min · sessão–1 . Sessões de exercício com < 10
min podem levar a adaptações favoráveis em indivíduos muito fora de forma, mas são necessários estudos adicionais para confirmar a efetividade
dessas sessões curtas de exercício. 20
Recomendação de tempo (duração) do exercício aeróbico
A maioria dos adultos deve acumular 30 a 60 min · dia–1
(≥ 150 min· semana–1
)de exercício de intensidade moderada, 20 a 60 min · dia–1
(≥ 75 min· semana–1
) de exercício de intensidade vigorosa ou
uma combinaçãode exercíciode intensidade moderada e vigorosa pordia para a obtençãodos volumes recomendados de exercício. Essa quantidade recomendada de exercíciopode seracumulada emuma
sessãode exercíciocontínua ouemsessões ≥ 10minaolongodoperíodode umdia. Durações menores doque a recomendada podemserbenéficas para alguns indivíduos.](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-126-320.jpg)
![■ Figura 7.2 Prescrição da frequência cardíaca do exercício utilizando a relação entre frequência cardíaca e O2
. Foi desenhada uma linha que
melhor se ajusta aos pontos desse gráfico de FC e O2
durante um teste de esforço hipotético em que o O2 máx observado foi de 38 mℓ · kg–1 ·
min–1
e a FCmáx foi de 184 batimentos · min–1
. Uma faixa de FCD foi determinada achando a FC que corresponde a 50 e a 85% do O2 máx . Para
esse indivíduo, 50% de O2 máx foi cerca de 19 mℓ · kg–1 · min–1 e 85% de O2 máx foi cerca de 32 mℓ · kg–1 · min–1 . A faixa correspondente de FCD é
de 130 a 68 batimentos · min–1
. 8
Volume de exercício
O volume (quantidade) de exercício é o produto de F requência, I ntensidade e T empo (duração) ou FIT do exercício. Evidências sustentam o papel
importante do volume de exercício para a obtenção dos resultados de condicionamento físico, particularmente em relação à composição corporal e à
manutenção do peso. Desse modo, o volume de exercício pode ser utilizado para estimar o GE bruto da Ex Rx de um indivíduo. Para a estimativa do
volume de exercício de modo padronizado podem ser utilizados MET-min · semana–1 e kcal · semana–1 . O Boxe 7.3 apresenta a definição e os
cálculos de MET, MET-min e kcal · min–1 para uma ampla variedade de atividades físicas. Essas variáveis também podem ser estimadas utilizando
tabelas previamente publicadas 1 , 2 MET-min e kcal · min–1 podem ser utilizados para o cálculo de MET-min · semana–1 e kcal · semana–1
acumulados como parte de um programa de exercícios para avaliar se o volume está dentro das faixas descritas mais adiante neste capítulo e que
possivelmente resultarão em benefícios para a saúde e promoção de condicionamento físico adequado.
Os resultados de estudos epidemiológicos e de ensaios clínicos randomizados mostraram que há associação dose-resposta entre volume de
exercício e resultados de condicionamento físico (i. e. , com maiores quantidades de atividade física os benefícios para a saúde também aumentam).
16 , 20 , 52 Não está claro se há ou não uma quantidade mínima ou máxima de exercício necessária para a obtenção dos benefícios para a saúde e para
o condicionamento físico. Entretanto, um GE total ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana–1 está associado consistentemente a taxas menores de DCV e
mortalidade prematura. Assim, ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana–1 é um volume desejado razoável para um programa de exercícios para a maioria
dos adultos. 20 , 52 Esse volume é aproximadamente igual a (a) 1.000 kcal · semana–1 de atividade física de intensidade moderada (ou cerca de 150
min · semana–1 ); (b) uma intensidade de exercício de 3 a 5,9 MET (para indivíduos pesando cerca de 68 a 91 kg); e (c) 10 MET-h · semana–1 . 20 ,
52 É preciso reparar que volumes menores de exercício (i. e. , 4 kcal · kg–1 · semana 1 ou 330 kcal · semana–1 ) podem resultar em benefícios para a
saúde/condicionamento em alguns indivíduos, especialmente aqueles fora de forma. 16 , 20 , 52 Mesmo volumes menores de exercício também podem
ser benéficos, mas faltam evidências para a elaboração de recomendações definitivas. 20
Boxe 7.3 Cálculo de MET, MET-min–1 e kcal · min–1 .
Equivalentesmetabólicos(MET):um índice de GE.“Um MET é a razão entre a taxa de energia gasta durante uma atividade e a taxa de energia gasta durante o repouso … [Um]MET é a taxa de GE sentado
emrepouso… porconvenção, [1MET é iguala]uma captaçãode oxigêniode 3,5[mℓ· kg–1
· min–1
]”38
MET-min: um índice de GE que quantifica de modo padronizado a quantidade total de atividade física realizada entre indivíduos e tipos de atividades. 38
É calculado como o produto da quantidade de MET
associados a uma oumais atividades físicas e a quantidade de minutos em que as atividades foram realizadas (i. e., MET × min); normalmente padronizado porsemana oupordia como uma medida do volume
de exercício
Quilocaloria(kcal):a energia necessária para aumentara temperatura de 1 kgde água em 1°C. Para converterMET em kcal· min–1
é necessário conhecero peso corporaldo indivíduo, kcal· min–1
= [(MET ×
3,5mℓ· kg–1
· min–1
× pesocorporalemkg)÷ 1.000]× 5. Normalmente é padronizadocomoquilocaloria porsemana oupordia comouma medida de volume de exercício
Exemplo:
Corrida (a cerca de7 MET)por30 minem 3 d ·semana–1
para um homem de70 kg:
7 MET× 30 min× 3 vezes/semana = 630 MET-min·semana–1
[(7 MET× 3,5 mℓ ·kg–1
·min–1
× 70 kg)÷ 1.000]× 5 = 8,575 kcal·min–1
8,575 kcal·min–1
× 30 min× 3 vezes/semana = 771,75 kcal·semana–1
Adaptado deGarber et al.20
Pedômetros são ferramentas eficientes para a promoção da atividade física e podem ser utilizados para arredondar o volume de exercício em
passos por dia. 50 O objetivo de 10.000 passadas · dia–1 é citado frequentemente, mas parece que totalizar uma contagem de passos no pedômetro de
pelo menos 5.400 a 7.900 passadas · dia–1 pode alcançar as quantidades recomendadas de exercícios. 20 , 50 Para alcançar uma contagem de 5.400 a
7.900 passadas · dia–1 é possível estimar um volume total de exercício considerando o seguinte: (a) caminhar 100 passadas · min–1 fornece uma](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-127-320.jpg)
![•
•
P rogresso Umprogressogradualdovolume de exercíciocomoajuste da duração, da frequência e/ouda intensidade doexercícioé razoávelaté que seja atingidooobjetivo
desejado(manutenção)
Essa abordagempode aumentara adesãoe reduziros riscos de lesãomusculoesquelética e de eventos cardíacos adversos
Adaptada de Garber et al . 20
Objetivos para um programa de treinamento contra resistência
relacionado com a saúde
Para os adultos de todas as idades, os objetivos de um programa de treinamento contra resistência relacionados com a saúde devem ser (a) realizar as atividades cotidianas (AC) (p. ex., subir escadas,
carregar sacolas de compras)de modo menos estressante fisiologicamente e (b)administrar, atenuar e até mesmo prevenir efetivamente as doenças crônicas e as condições de saúde como osteoporose,
diabetes melitotipo2e obesidade. Poresses motivos,embora o treinamento contra resistência seja importanteao longo detodas as faixas etárias,sua importância setorna ainda maiorcom o envelhecimento . 7
, 20 , 32
As diretrizes descritas neste capítulo para o treinamento contra resistência são dedicadas para a melhora da saúde e são mais adequadas para um
programa de condicionamento físico genérico que inclua, mas não necessariamente enfatize, o desenvolvimento muscular. 5 , 20
Frequência do exercício contra resistência
Para o condicionamento neuromuscular geral, particularmente entre aqueles indivíduos que não sejam treinados ou que treinem apenas de modo
amador (i. e. , que não estejam engajados em um programa formal de treinamento), um indivíduo deve treinar a resistência de cada grupo muscular
principal (i. e. , os grupos musculares do peito, dos ombros, das porções superior e inferior das costas, do abdome, do quadril e das pernas) 2 a 3 d
· semana–1 com pelo menos 48 h de intervalo separando as sessões de treinamento de exercício do mesmo grupo muscular. 5 , 20 Dependendo da
agenda diária do indivíduo, todos os grupos musculares podem ser treinados na mesma sessão (i. e. , todo o corpo) ou cada sessão pode “dividir” o
corpo em grupos musculares selecionados de modo que apenas alguns grupos sejam treinados em uma única sessão. 5 , 20 Por exemplo, os músculos
inferiores do corpo podem ser treinados às segundas e quintas-feiras e os músculos superiores do corpo podem ser treinados às terças e sextas-
feiras. Essa rotina de treinamento de peso dividida necessita 4 d · semana–1 para treinar cada grupo muscular 2 vezes · semana–1 ; entretanto, cada
sessão tem duração mais curta do que uma sessão para o corpo todo utilizada para o treinamento de todos os grupos musculares. Os métodos de
divisão corporal total são efetivos desde que cada grupo muscular seja treinado 2 a 3 d · semana–1 . Ter essas opções diferentes de treinamento
contra resistência fornece ao indivíduo mais flexibilidade para sua agenda, o que pode aumentar a possibilidade de adesão a um programa de
treinamento contra resistência.
Recomendação de frequência do treinamento contra resistência
O treinamento contra resistência de cada grupo muscular principal 2 a 3 d · semana–1
com um intervalo de pelo menos 48 h separando as sessões de treinamento para o mesmo grupo muscular é
recomendadopara todos os adultos.
Tipos de exercícios contra resistência
Muitos tipos de equipamentos de treinamento contra resistência podem ser utilizados para aumentar o condicionamento neuromuscular, incluindo
pesos livres, máquinas com pesos fixos ou resistência pneumática e até mesmo bandas de resistência. Os regimes de treinamento contra resistência
devem incluir exercícios que abordem múltiplas articulações, ou compostos, que afetem mais de um grupo muscular (p. ex., peitoral, extensão de
ombros, puxador vertical, treinamento de tríceps [dip ], extensão da porção inferior das costas, abdominais, leg press e agachamento). Também
podem ser incluídos no programa de treinamento contra resistência exercícios que trabalhem articulações únicas e grandes grupos musculares como
rosca para o bíceps, extensões de tríceps, extensões de quadríceps, rosca de perna e elevação de panturrilha. 5 , 20
Para evitar criar desequilíbrios musculares que podem levar a lesões, devem ser incluídos na rotina de treinamento contra resistência o trabalho de
grupos musculares opostos (i. e. , agonistas e antagonistas), como a lombar e o abdome ou os músculos quadríceps e da panturrilha. 5 , 20 Exemplos
desses tipos de exercícios de resistência são extensões lombares e abdominais para trabalhar os músculos lombares e do abdome e leg press e rosca
de perna para exercitar os músculos quadríceps e isquiotibiais.
Tipos de exercícios contra resistência
Podem serutilizados muitos tipos de equipamentos de treinamento contra resistência para melhoraro condicionamento neuromuscular. Exercícios multiarticulares que afetem mais de um grupo musculare
que trabalhem grupos musculares agonistas e antagonistas são recomendados para todos os adultos. Exercícios que trabalhem uma única articulação e que afetem os principais grupos musculares também
podemserincluídos emumprograma de treinamentocontra resistência.
Volume do exercício contra resistência (séries e repetições)
Cada grupo muscular deve ser treinado por um total de 2 a 4 séries. Essas séries podem ser derivadas a partir do mesmo exercício ou de uma
combinação de exercícios que afetam o mesmo grupo muscular. 5 , 20 Por exemplo, os músculos peitorais da região do tórax podem ser treinados
seja com quatro séries de supino ou com duas séries de supinos e duas séries de dips . 37 Um intervalo de descanso razoável entre as séries é de 2 a 3
min. O uso de exercícios diferentes para treinar o mesmo grupo muscular acrescenta variedade, pode prevenir a inibição neurogênica e a saturação
mental a longo prazo e podem melhorar a adesão ao programa de treinamento, embora não haja evidências de que esses fatores melhorem a adesão.
20
Quatro séries por grupo muscular são mais eficientes do que duas; entretanto, mesmo uma única série por exercício melhorará significativamente
a força muscular, particularmente entre os novatos. 5 , 20 , 37 Completando uma série com dois exercícios diferentes que afetam o mesmo grupo
muscular, o músculo executou duas séries. Por exemplo, supinos e dips afetam os músculos peitorais de modo que ao completar uma série de cada
exercício o grupo muscular realizou um total de duas séries. Além disso, exercícios compostos como supinos e dips também treinam o grupo
muscular do tríceps. De um ponto de vista prático para a adesão ao programa, cada indivíduo deve avaliar com cuidado sua agenda, suas demandas](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-130-320.jpg)
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![Resumo
• Amaioria das crianças ≥ 10 anos de idade não alcança as diretrizes recomendadas de atividade física. Crianças e adolescentes devem participar de
várias atividades físicas adequadas às suas idades para desenvolver a ACR e as forças muscular e óssea. Supervisores e professores de Educação
Física devem ter em mente a temperatura externa e os níveis de hidratação das crianças que estejam se exercitando em razão de seus sistemas
termorregulatórios ainda imaturos.
Recursos on-line
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Idosos
O termo idoso (definido como indivíduos ≥ 65 anos de idade e indivíduos entre 50 e 64 anos com condições clinicamente significativas ou limitações
físicas que afetem movimento, condicionamento físico ou a atividade física em si) representa um espectro diverso de idades e capacidades
fisiológicas. 107 Como o envelhecimento fisiológico não ocorre de modo uniforme entre a população, indivíduos com a mesma idade cronológica
podem ter diferenças dramáticas em suas respostas ao exercício. Além disso, é difícil distinguir entre os efeitos do envelhecimento sobre a função
fisiológica e os efeitos da falta de condicionamento ou de doença. Frequentemente, o estado de saúde é um indicador melhor da capacidade de
participar de atividade física do que a idade cronológica. Indivíduos com doença crônica devem consultar um profissional de Educação Física, que
possa orientá-los a respeito de seu programa de exercícios.
Existem importantes evidências que sustentam os benefícios da atividade física para (a) diminuir as alterações fisiológicas do envelhecimento que
impedem a capacidade de realizar exercício; (b) aperfeiçoar as alterações na composição corporal relacionadas com a idade; (c) promover bem-estar
psicológico e cognitivo; (d) administrar doenças crônicas; (e) reduzir os riscos de incapacidade física; e (f) aumentar a longevidade. 7 , 106 Apesar
desses benefícios, idosos pertencem ao grupo etário menos ativo fisicamente. Embora tendências recentes indiquem leve melhora na atividade física
relatada, apenas cerca de 22% dos indivíduos com mais de 65 anos participam de atividade física regular. O percentual de atividade física relatada
diminui com o aumento da idade, sendo que menos de 11% dos indivíduos > 85 anos participam de atividade física regular. 38
Para administrar um teste de esforço com segurança e desenvolver Ex Rx adequada é necessário conhecer os efeitos do envelhecimento sobre a
função fisiológica durante o repouso e o exercício. A Tabela 8.3 fornece uma lista de alterações relacionadas com a idade em variáveis fisiológicas
importantes. Doença oculta e uso de medicamentos podem alterar a resposta esperada ao exercício agudo.
Tabela 8.3 Efeitos do envelhecimento em variáveis fisiológicas e de saúde selecionadas. 107
Variável Alteração
Frequência cardíaca norepouso Nãose altera
Frequência cardíaca máxima Diminui
Débitocardíacomáximo Diminui
Pressãosanguínea durante orepousoe oexercício Aumenta
Reservas de captaçãomáxima de oxigênioabsoluta e relativa ( O2 Rmáx ℓ· min–1
e mℓ· kg–1
· min–1
) Diminui
Volume residual Aumenta
Capacidade vital Diminui
Tempode reação Diminui
Força muscular Diminui
Flexibilidade Diminui
Massa óssea Diminui
Massa corporallivre de gordura Diminui
%de gordura corporal Aumenta](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-144-320.jpg)
![Tolerância à glicose Diminui
Tempode recuperação Maior
Teste de esforço
A maioria dos idosos não precisa de um teste de esforço antes do início de um programa de atividade física de intensidade moderada. Para idosos
com múltiplos fatores de risco definidos na Tabela 2.2 , o indivíduo é considerado tendo risco moderado de respostas adversas ao exercício e deve
ser aconselhado a passar por um exame médico e teste de esforço antes do início de exercício de intensidade vigorosa (ver Figura 2.4 ). O teste de
esforço pode requerer diferenças sutis no protocolo, na metodologia e no volume. Alista a seguir detalha as considerações especiais para o teste de
esforço em idosos: 107
• A carga de trabalho inicial deve ser leve (i.e. , < 3 equivalentes metabólicos [MET]) e os incrementos na carga de trabalho devem ser pequenos (i.e.
, 0,5 a 1,0 MET) para aqueles com capacidade de trabalho baixa. O protocolo de esteira de Naughton é um bom exemplo desse tipo de protocolo (ver
Figura 5.3 )
• Uma bicicleta ergométrica pode ser preferível a uma esteira para aqueles com pouco equilíbrio, pouca coordenação neuromuscular, visão
prejudicada, padrões de marcha prejudicados, limitações à sustentação de peso e/ou problemas nos pés. Entretanto, a fadiga muscular local pode ser
um fator de interrupção prematura do teste utilizando uma bicicleta ergométrica
• Pode ser necessário adicionar um apoio para as mãos na esteira, por causa de redução no equilíbrio, diminuição na força muscular, redução na
coordenação neuromuscular e insegurança em realizar o exercício. Entretanto, o uso de suporte para as mãos no caso de anomalias da marcha
reduzirá a precisão para a estimativa da capacidade de pico de MET com base na duração do exercício ou no pico de carga de trabalho alcançado
• Pode ser necessário adaptar a carga de trabalho na esteira de acordo com a capacidade de caminhada, aumentando a inclinação em vez da
velocidade
• Para aqueles com dificuldade para se ajustar ao protocolo de exercício, pode ser necessário estender o estágio inicial, reiniciar o teste ou repeti-lo.
Nessas situações, considere também um protocolo intermitente (ver Capítulo 5 )
• Arritmias induzidas pelo exercício são mais frequentes em idosos do que em indivíduos de outros grupos etários
• O uso de medicamentos prescritos é comum e pode influenciar as respostas eletrocardiográficas (ECG) e hemodinâmicas ao exercício (ver
Apêndice A )
• O ECG durante o exercício tem maior sensibilidade (i.e. , aproximadamente 84%) e menor especificidade (i.e. , aproximadamente 70%) em
comparação com faixas etárias mais jovens (i.e. , < 50% sensibilidade e > 80% especificidade). A taxa mais alta de resultados falso-positivos pode
estar relacionada com a maior frequência de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e a presença de distúrbios de condução entre os indivíduos
quando comparados com adultos mais jovens. 45
Não há critérios de interrupção do teste de esforço específicos para os idosos além daqueles apresentados para adultos no Capítulo 5 . A
prevalência maior de problemas cardiovasculares, metabólicos e ortopédicos entre idosos aumenta a probabilidade de interrupção precoce do teste.
Além disso, muitos idosos excedem a FCmáx prevista para a idade durante um teste de esforço máximo.
Teste de esforço para o segmento mais idoso da população
O segmento mais idoso da população (≥ 75 anos e indivíduos com limitações de mobilidade) tem maior probabilidade de ter uma ou mais condições
clínicas crônicas. A probabilidade de ocorrência de limitações físicas também aumenta com a idade. A abordagem descrita anteriormente não se
aplica para o segmento mais idoso da população e para indivíduos com limitações de mobilidade porque (a) um teste de esforço como requisito pode
ser percebido como uma barreira para a promoção da atividade física; (b) um teste de esforço é solicitado antes do início do exercício de intensidade
vigorosa, mas relativamente poucos indivíduos no segmento mais idoso da população são capazes ou têm possibilidade de participar de um exercício
de intensidade vigorosa, especialmente no início de um programa de exercício; (c) a distinção entre exercício de intensidade moderada e vigorosa
entre os idosos é difícil (p. ex., um ritmo moderado de caminhada para um indivíduo pode estar próximo do limite superior da capacidade de um
adulto idoso descondicionado com condições crônicas múltiplas); e (d) há pouca evidência sobre aumento de mortalidade ou de risco de episódio
cardiovascular durante o exercício ou o teste de esforço nesse segmento da população. Portanto, são feitas as seguintes recomendações para a
população idosa:
• No lugar de um teste de esforço, pode bastar avaliação minuciosa do histórico médico e exame físico para determinar as contraindicações cardíacas
ao exercício
• Indivíduos com sintomas de doença cardiovascular (DCV) ou doença diagnosticada podem ser classificados em relação ao seu risco e ser tratados
de acordo com as diretrizes padronizadas (ver Capítulo 2 )
• Indivíduos livres de sintomas de DCV e de doença devem ser capazes de iniciar um programa de exercício de intensidade leve (< 3 MET) sem risco
indevido. 46
Teste de desempenho físico
O teste de desempenho físico tem substituído amplamente o teste de esforço ou de estresse para a avaliação do estado funcional de idosos. 50 Foram
desenvolvidas e validadas algumas baterias de testes que se correlacionam aos domínios de condicionamento físico enquanto outras foram
desenvolvidas e validadas como preditoras de incapacidade, institucionalização e morte subsequente. Os testes de desempenho físico são vantajosos
já que a maioria deles requer pouco espaço, equipamento e custo; podem ser aplicados por leigos ou profissionais de saúde, inclusive educadores
físicos com treinamento mínimo, e são considerados extremamente seguros em populações saudáveis e com restrições clínicas. 24 , 96 Os testes de
desempenho físico mais amplamente utilizados identificaram pontos de corte indicativos de limitações funcionais associadas a estados de saúde mais
precários que podem ser alvo de intervenção com o exercício. Alguns dos testes de desempenho físico mais comumente utilizados estão descritos na
Tabela 8.4 . Antes de realizar essas avaliações, (a) avalie cuidadosamente a população específica na qual o teste foi desenvolvido; (b) esteja ciente dos
efeitos causados pela extrapolação máxima e mínima dos dados; e (c) entenda o contexto (i.e. , a amostra, a idade, o estado de saúde e a intervenção)
em que são atribuídas mudanças de escores ou de capacidades preditivas.
Tabela 8.4 Testes de desempenho físico comumente utilizados.
Medidaedescrição Tempo deadministração
Ponto decorteindicativo defunção
diminuída](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-145-320.jpg)
![moderada e vigorosa 3a 5d· semana–1
.
Intensidade:emuma escala de percepçãosubjetiva de esforçoentre 0a 10, 5a 6para intensidade moderada e 7a 8para intensidade vigorosa. 82
Tempo:para as atividades físicas de intensidade moderada, acumular pelo menos 30 ou até 60 (para um benefício maior) min · d–1
em sessões de pelo menos 10 min cada, totalizando 150 a 300 min ·
semana–1
, oupelomenos 20a 30min· d–1
de atividades físicas com intensidade mais vigorosa, totalizando 75a 100min· semana–1
ou uma combinação equivalente de atividades físicas com intensidades
moderada e vigorosa.
Tipo:qualquer modalidade que não imponha estresse ortopédico excessivo – a caminhada é o tipo mais comum de atividade. O exercício aquático e o ciclismo estacionário podem ser vantajosos para
aqueles comtolerância limitada a atividades de sustentaçãode peso.
Exercício defortalecimento/RML
Frequência:≥ 2d· semana–1
Intensidade:intensidade moderada (i.e. , 60 a 70% de uma repetição máxima [1-RM]). Intensidade leve (i.e. , 40 a 50% 1-RM) para idosos começando um programa de treinamento contra resistência.
Quando1-RM nãoformedida, a intensidade pode serprescrita comomoderada (5a 6)e vigorosa (7a 8)emuma escala de percepçãosubjetiva de esforço0a 10. 82
Tipo:programa de treinamento progressivo com peso ou calistenia com levantamento de peso (8 a 10 exercícios envolvendo os principais grupos musculares; ≥ 1 série de 10 a 15 repetições cada), subir
escadas e outras atividades fortalecedoras que utilizemos principais grupos musculares.
Exercício deflexibilidade
Frequência:≥ 2d· semana–1
Intensidade:alongamentoaté opontoemque haja sensaçãode forçamentoseguidode flexionamentocoma percepçãode desconforto.
Tempo:manteroflexionamentopor30a 60s.
Tipo: quaisquer atividades físicas que mantenham alongamento ou aumentem o flexionamento, utilizando movimentos lentos que terminem em forçamentos sustentados para cada grupo muscular
principal, utilizandoinsistências estáticas emdetrimentodos movimentos balísticos rápidos.
Exercíciosneuromusculares(deequilíbrio) paraindivíduosquecaemcomfrequênciaouparaaquelescomlimitaçõesàmobilidade
Não há recomendações específicas para exercícios que incorporem treinamento funcional em uma Ex Rx . Entretanto, o treinamento funcional, que
combina equilíbrio, agilidade e treinamento proprioceptivo, é efetivo para a redução e a prevenção de quedas, se realizado 2 a 3 d · semana–1 . 7 , 44 As
recomendações gerais incluem a utilização de: (a) posturas progressivamente difíceis que reduzam gradualmente a base de suporte (p. ex.,
permanecer em pé utilizando as duas pernas, semitandem, tandem e permanecer em pé utilizando apenas uma perna); (b) movimentos dinâmicos que
perturbem o centro de gravidade (p. ex., caminhada tandem, voltas em círculo); (c) estresse dos grupos musculares posturais (p. ex., ficar em pé
apoiado pelos calcanhares ou pelos dedos dos pés); (d) redução dos estímulos sensoriais (p. ex., permanecer em pé com os olhos fechados); e (e) tai
chi . Pode ser necessária a supervisão dessas atividades. 5
Considerações especiais
Há várias considerações especiais que devem ser levadas em conta para maximizar o desenvolvimento efetivo de um programa de exercícios,
incluindo:
• A intensidade e a duração da atividade física devem ser leves no início, particularmente para idosos com baixo condicionamento físico, com
limitações funcionais ou que tenham condições crônicas que afetem sua capacidade de realizar tarefas físicas
• A progressão das atividades físicas deve ser individualizada e adaptada à tolerância e à preferência; pode ser necessária uma abordagem
conservadora para idosos com baixo nível de condicionamento físico
• A força muscular diminui rapidamente com a idade, especialmente para aqueles > 50 anos de idade. Embora o treinamento contra resistência seja
importante ao longo de toda a vida, ele se torna ainda mais importante com o aumento da idade 7 , 44 , 82
• Para o treinamento de força envolvendo o uso de aparelhos de levantamento de peso, as sessões iniciais de treinamento contra resistêcia devem ser
supervisionadas e monitoradas por profissionais de Educação Física sensíveis às necessidades especiais dos idosos (ver Capítulo 7 )
• Nos estágios iniciais de um programa de exercício, as atividades físicas para fortalecimento/RML podem preceder atividades de treinamento
aeróbico entre indivíduos muito frágeis. Indivíduos com sarcopenia, um marcador de fragilidade, precisam aumentar a força muscular antes que
sejam fisiologicamente capazes de participar de treinamento aeróbico
• Os idosos devem exceder gradualmente as quantidades mínimas recomendadas de atividade física e tentar um progresso contínuo se desejarem
melhorar e/ou manter um condicionamento físico adequado
• Ainda que as condições crônicas impossibilitem a realização de atividades na quantidade mínima recomendada, os idosos devem realizar atividades
físicas possíveis, evitando o sedentarismo
• O idoso deve considerar exceder as quantidades mínimas recomendadas de atividades físicas para melhorar a administração de doenças crônicas e
de condições de saúde para as quais níveis maiores de atividade física podem oferecer um efeito benéfico e terapêutico
•Aatividade física de intensidade moderada deve ser encorajada para indivíduos com declínio cognitivo, dados os benefícios conhecidos da atividade
física sobre a cognição. Indivíduos com incapacidade cognitiva significativa podem participar de atividade física, mas podem precisar de assistência
individualizada
• Sessões estruturadas de atividade física devem terminar com volta à calma adequada, particularmente entre indivíduos com DCV. O resfriamento
deve incluir redução gradual do esforço (da intensidade) e, idealmente, exercícios de alongamento
• A incorporação de estratégias comportamentais, como apoio social, autonomia funcional, capacidade de fazer escolhas saudáveis e percepção da
segurança, podem aumentar a participação em um programa regular de exercícios (ver Capítulo 11 )
• O profissional de Educação Física deve fornecer também feedback regular, reforço positivo e outras estratégias comportamentais/programáticas
para aumentar a adesão.
Resumo
Todos os idosos devem ser orientados no desenvolvimento de uma Ex Rx personalizada ou de um plano de atividade física que alcance suas
necessidades e preferências pessoais. A Ex Rx deve incluir exercícios aeróbicos, de fortalecimento, de RML, flexibilidade e funcionais e deve focar na
manutenção e na melhora da autonomia funcional. Além da avaliação padronizada do condicionamento físico, podem ser utilizados testes de
desempenho físico. Esses testes identificam limitações funcionais associadas a estados de saúde precários, sendo recomendada uma intervenção com
exercícios físicos, devidamente ajustados à população citada.
Recursos on-line](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-147-320.jpg)
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frequentes para facilitar o repouso e a recuperação e encurtar os períodos de atividade. Atividades de duração mais longas são mais afetadas pela
grande altitude do que as atividades de duração mais curta
• Desenvolva um plano de aclimatação à altitude: monitore o progresso
• Vestuário: o vestuário e os equipamentos individuais devem fornecer proteção ao longo de uma faixa de variação maior de condições de temperatura
e vento
• Educação: o treinamento dos participantes, dos profissionais de Educação Física, dos técnicos e das equipes comunitárias de resposta à emergência
aumenta a redução, o reconhecimento e o tratamento das doenças relacionadas com a altitude.
Planejamentoorganizacional
Quando os clientes se exercitam em localidades de grande altitude, os estabelecimentos e as organizações de condicionamento físico devem formular
um plano padronizado de abordagem que inclua os seguintes procedimentos:
• Triagem e acompanhamento de participantes em risco
• Utilização de procedimentos de aclimatação à altitude para minimizar o risco de doenças e aumentar o desempenho físico
• Levar em consideração os riscos do terreno montanhoso ao desenvolver programas e atividades com exercícios
• Consciência dos sinais e sintomas das doenças relacionadas com a altitude
• Elaboração de procedimentos organizacionais para o cuidado de emergências médicas das doenças relacionadas com a altitude
• A equipe de médicos deve considerar a manutenção de um estoque de oxigênio e medicamentos para a prevenção e o tratamento dessas doenças.
Resumo
O desempenho físico diminui com o aumento da altitude a partir de 1.200 m, com os decréscimos mais consideráveis associados a maiores
elevações, duração mais longa da atividade e maior massa muscular. Durante os primeiros dias em grandes altitudes, os indivíduos devem minimizar
sua atividade física para reduzir a suscetibilidade a doenças relacionadas com a altitude. Após esse período, os indivíduos cuja Ex Rx especifique FCD
devem manter a mesma FC no exercício em grandes altitudes.
Recursos on-line
United StatesArmyInstituteof EnvironmentalMedicine(USARIEM):
www.usariem.army.mil
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![induzida comoexercícioe aliviada comorepousoounitroglicerina, há evidência suficiente da presença de isquemia miocárdica.
Objetivando a ExRx , é preferívelque os indivíduos ingiram seus medicamentos prescritos nos horários usuais, conforme recomendado pelo médico. Indivíduos utilizando um agente bloqueador beta-
adrenérgico(i.e. , betabloqueador) podem ter resposta de FC atenuada ao exercício e capacidade máxima de exercício aumentada ou diminuída. Para pacientes cuja dose de betabloqueador tenha sido
alterada após um teste de esforço ou ao longo da reabilitação, pode ser útil um novo teste de esforço graduado, particularmente para aqueles pacientes que não passaram por um procedimento de
revascularização coronariano ouque tenham sido revascularizados de modo incompleto (i.e., há lesões coronarianas obstrutivas residuais)ou ainda para aqueles com distúrbios de ritmo. Entretanto, outro
teste de esforçopode nãosermedicamente necessáriopara pacientes que tenhamsofridorevascularizaçãocoronariana completa ouquandosua logística forimpraticável.
Para pacientes cuja dose de betabloqueador tenha sido alterada sem um novo teste de esforço, devem ser monitorados os sinais e os sintomas e as respostas de PSE e FC devem ser registradas em
cargas de trabalho realizadas previamente. Essas novas FC podem servir como a nova faixa de FC desejada (FCD) durante o exercício do paciente. Pacientes em terapia diurética podem sofrer depleção de
volume, apresentar hipopotassemia ou demonstrar hipotensão ortostática, particularmente após sessões de exercício. Para esses pacientes, devem ser monitorados a resposta de PA ao exercício, os
sintomas de tontura ou vertigem e as arritmias, enquanto deve ser fornecida informação a respeito da hidratação adequada. 3
Veja o Apêndice A para outros medicamentos que possam influenciar a
resposta hemodinâmica durante e após oexercício.
Tempo:as atividades de aquecimento e volta à calma de 5 a 10 min, incluindo alongamento, flexionamento estático, ADM e atividades aeróbicas de intensidade leve (i.e. , < 40% O2
R, < 64% pico de
frequência cardíaca [FCpico ] ou PSE < 11) devem ser um componente de cada sessão de exercício e preceder e finalizar a fase de condicionamento. O objetivo para a duração da fase de condicionamento
aeróbico geralmente é de 20 a 60 min por sessão. Após um episódio cardíaco, os pacientes podem começar com 5 a 10 min de condicionamento aeróbico com aumento gradual do tempo de exercícios
sintéticos de 1a 5minporsessãoouaumentonotempoporsessãode 10a 20%porsemana.
Tipo:a porção de exercícios aeróbicos da sessão deve incluiratividades rítmicas dos grandes grupos musculares (exercícios sintéticos)com ênfase no aumento do gasto calórico para a manutenção de peso
corporal saudável e seus muitos benefícios associados à saúde (verCapítulos 1 , 7e 10 ). Para a promoção do condicionamento físico, deve ser incluído no programa de exercícios condicionamento que
abranja as extremidades superiore inferiore os muitos modos de atividades aeróbicas e de exercíciocomequipamentos. Os diferentes tipos de equipamentos para exercícios podemincluir:
•Ergômetrode braço
•Combinaçãode ergometria da extremidade superiore da inferior(açãodupla)
•Bicicletas ergométricas horizontale vertical
•Step horizontal
•Máquina de remo
•Elíptico
•Aparelhode escada
•Esteira para caminhada.
O treinamento aeróbico intervalado (TAI)envolve alternarperíodos de 3 a 4 minde exercício de alta intensidade (90 a 95%da FCpico )com exercício de intensidade moderada (60 a 70% FCpico ). Tem sido
mostrado que esse tipo de treinamento por aproximadamente 40 min, 3 vezes/semana gera melhora maior no O2 pico de pacientes com insuficiência cardíaca 44
e melhoras a longo prazo do O2 pico em
paciente após CEBAC, 27
em comparação com o exercício de intensidade moderada contínuo padrão. Embora o TAI seja utilizado rotineiramente em atletas, seu uso em pacientes com DCV parece ter
potencial, mas ainda nãopode seruniversalmente recomendadoaté que estejamdisponíveis dados adicionais a respeitode sua segurança e de sua eficiência.
Progressão:não há um formato padronizado para a taxa de progresso de duração da sessão de exercícios. Assim, o progresso deve serindividualizado para a tolerância do paciente. Os fatores que devem
ser levados em consideração a esse respeito incluem o nível inicial de condicionamento físico, os objetivos e a motivação do paciente, os sintomas e suas limitações musculoesqueléticas. As sessões de
exercícios podemincluirexercíciocontínuoouintermitente, dependendoda capacidade dopaciente. A Tabela 9.1fornece uma amostra de progressoutilizandoexercíciointermitente.
Monitoramentoeletrocardiográficocontínuo
O monitoramento eletrocardiográfico durante sessões supervisionadas de exercícios pode ser útil durante as primeiras semanas. As recomendações a
seguir para monitoramento de ECG estão relacionadas com os riscos de treinamento de exercícios associados aos pacientes (ver Capítulo 1 ) e estão
de acordo com as diretrizes da AACVPR: 2
• Pacientes com baixo risco cardíaco podem começar com o monitoramento contínuo de ECG e diminuir até um monitoramento intermitente após
seis sessões ou até mais cedo, desde que seja considerado adequado pela equipe de reabilitação
• Pacientes com risco moderado podem começar com o monitoramento contínuo de ECG e diminuir até o monitoramento intermitente após 12
sessões ou até mais cedo, desde que seja considerado adequado pela equipe de reabilitação
• Pacientes com alto risco podem começar com o monitoramento contínuo de ECG e diminuir até o monitoramento intermitente após 18 sessões ou
até mais cedo, desde que seja considerado adequado pela equipe de reabilitação.
Tabela 9.1 Amostra de progresso de exercícios utilizando protocolo intermitente. 5
Capacidadefuncional≥ 4 MET
Semana % CF
Tempo totalde
exercício (min)na% CF
Período deexercício
(min) Período derepouso (min)
Quantidadedeperíodosde
exercício/repouso
1a 2 50a 60 15a 20 3a 10 2a 5 3a 4
3a 4 60a 70 20a 40 10a 20 Opcional 2
Capacidadefuncional< 4 MET
Semana % CF
Tempo totalde
exercício (min)na% CF
Período deexercício
(min) Período derepouso (min)
Quantidadedeperíodosde
exercício/repouso
1a 2 40a 50 10a 20 3a 7 3a 5 3a 4
3a 4 50a 60 15a 30 7a 15 2a 5 2a 3
5 60a 70 25a 40 12a 20 2 2](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-164-320.jpg)
![•
•
Implantaçãorecentedemarca-passooudecardioversor desfibrilador implantável
Os marca-passos cardíacos são utilizados para restabelecer a FC ótima e para sincronizar o enchimento e a contração atriais e ventriculares nos
casos de ritmos anormais. As indicações específicas para marca-passo incluem síndrome do nó sinusal com bradicardia sintomática, bloqueio
atrioventricular (AV) adquirido e bloqueio AV avançado persistente após IM. Os marca-passos de ressincronização cardíaca, chamados algumas
vezes de marca-passos biventriculares , são utilizados em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda que demonstrem falta de sincronia
ventricular durante a contração dos ventrículos esquerdo e direito. Os diferentes tipos de marca-passo são:
• Marca-passos responsivos à frequência que são programados para aumentar ou diminuir a FC a fim de corresponder ao nível de atividade física (p.
ex., repouso sentado ou caminhada)
• Marca-passos de uma única câmara que têm apenas um eletrodo localizado no átrio direito ou no ventrículo direito
• Marca-passos de duas câmaras que têm dois eletrodos; um colocado no átrio direito e outro no ventrículo direito
• Marca-passos de terapia de ressincronização cardíaca que têm três eletrodos; um no átrio direito, um no ventrículo direito e um no seio coronariano
ou, menos comumente, no miocárdio ventricular esquerdo, com uma abordagem cirúrgica externa.
O tipo de marca-passo é identificado por um código de quatro letras conforme indicado na próxima seção:
• A primeira letra do código descreve a câmara sincronizada (p. ex., átrio [A], ventrículo [V], dupla [D])
• A segunda letra do código descreve a câmara avaliada
• A terceira letra do código descreve a resposta do marca-passo ao evento avaliado
• A quarta letra do código descreve a capacidade de resposta do marca-passo à frequência (p. ex., inibição [I], responsivo à frequência [R]).
Por exemplo, um código de marca-passo VVIR significa (a) o ventrículo é sincronizado (V) e avaliado (V); (b) quando o marca-passo verifica
uma contração ventricular normal ele é inibido (I); e (c) o gerador de pulso é responsivo à frequência (R).
Os desfibriladores cardíacos implantáveis (DCI) são dispositivos que monitoram os ritmos cardíacos e geram choques se forem detectados ritmos
com capacidade de ameaçar a vida. Os DCI são utilizados para taquicardia ventricular de alta frequência ou fibrilação ventricular para pacientes em
risco dessas condições, como resultado de parada cardíaca prévia, cardiomiopatia, insuficiência cardíaca ou terapia medicamentosa ineficiente contra
ritmos cardíacos anormais. Quando o DCI detecta batimentos cardíacos muito rápidos ou irregulares, primeiramente, eles podem tentar sincronizar o
coração com frequência e ritmo normais (i. e. , sincronização antitaquicardia). Se não houver sucesso, eles podem então gerar um choque que
restaura o coração para uma FC e um padrão elétrico mais normais (i. e. , cardioversão). Assim, os DCI protegem contra morte cardíaca súbita
resultante de taquicardia ventricular e fibrilação ventricular.
As considerações para Ex Rx dos pacientes com marca-passo são:
• Devem ser obtidos com o cardiologista do paciente os algoritmos de detecção dos modos programados do marca-passo, dos limites de FC e do
ritmo DCI antes do teste de esforço ou do treinamento
• O teste de esforço deve ser utilizado para avaliar as respostas de FC e ritmo antes do início de um programa de exercício
• Quando estiver presente um DCI, o FCpico durante o teste de esforço e o programa de treinamento de exercícios deve ser mantido pelo menos 10
batimentos · min–1 abaixo do limiar programado de FC para a sincronização antitaquicárdica e a desfibrilação
•Após as primeiras 24 h após a implantação do dispositivo, atividades moderadas de ADM da extremidade superior podem ser realizadas e podem ser
úteis para evitar complicações articulares subsequentes
• Para manter a integridade do aparelho e da incisão devem ser evitadas atividades rigorosas da extremidade superior, como natação, boliche,
levantamento de pesos, máquinas elípticas e golfe, por 3 a 4 semanas após o implante. Entretanto, são admissíveis atividades para a extremidade
inferior.
Pacientescominsuficiênciacardíaca
O teste de esforço em pacientes com insuficiência cardíaca tem demonstrado consistentemente melhora na capacidade funcional, nos sintomas e na
qualidade de vida. 21 Além disso, dados recentes sugerem modesta redução nas taxas de re-hospitalização e de mortalidade. 29 A maioria dos estudos
inclui apenas pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda. Dados sobre pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção normal
(insuficiência cardíaca diastólica) são limitados a alguns poucos estudos observacionais pequenos. As recomendações padronizadas para o
treinamento de exercícios em pacientes com insuficiência cardíaca são semelhantes àqueles para pacientes com DCV conhecida, como definido
anteriormente neste capítulo (Boxe 9.1 ). Embora o exercício aeróbico ainda seja o sustentáculo dos programas de treinamento clínicos, foi
demonstrado que o treinamento contra resistência aumenta força e a resistência muscular localizada (RML), reduz os sintomas e aumenta a qualidade
de vida. 17 , 30 , 33 , 36 O programa de exercícios em pacientes com insuficiência cardíaca geralmente é bem tolerado e seguro. 29 Recentemente, um
grande ensaio clínico randomizado demonstrou que entre 490 pacientes com DCI no grupo que praticou exercícios, apenas um experimentou o
disparo do DCI durante uma sessão de exercícios. Além disso, as taxas de episódios adversos durante todo o período do estudo não foram diferentes
entre os grupos exercício e controle. 29
Pacientesapóstransplantecardíaco
A Ex Rx para pacientes com transplante cardíaco oferece um conjunto único de desafios. Durante os primeiros muitos meses após a cirurgia, o
coração transplantado não responde normalmente ao estímulo nervoso simpático. A equipe de reabilitação cardíaca deve estar ciente das seguintes
alterações hemodinâmicas que estão presentes comumente durante esse período: (a) a FCrepouso é elevada; e (b) a resposta da FC ao exercício é
anormal, de modo que o aumento da FC durante o exercício é atrasado e o FCpico é menor do que o normal.
A Ex Rx para esses pacientes não inclui o uso de FCD, mas deve incluir (a) períodos de aquecimento e de relaxamento estendidos até a tolerância
do paciente se ele for limitado por falta de condicionamento muscular; (b) uso da PSE para monitorar a intensidade do exercício, objetivando uma
PSE de 11 a 16; e (c) incorporação de exercícios de alongamento e de ADM (ver Capítulo 7 ). Entretanto, 1 ano após a cirurgia, aproximadamente
um terço dos pacientes exibe resposta de FC ao exercício parcialmente normalizada e a eles pode ser dada uma FCD com base nos resultados de um
teste de esforço. 39 A abordagem médica do paciente com transplante cardíaco é direcionada para a prevenção de rejeição do coração transplantado
pelo sistema imune ao mesmo tempo que se tenta evitar os muitos efeitos colaterais possíveis da terapia imunossupressora, como infecções,
dislipidemia, hipertensão, obesidade, osteoporose, disfunção renal e diabetes melito.
Boxe 9.6 Objetivos do treinamento contra resistência para pacientes com doença cardíaca. 43
Melhora de força e de RML
Diminuiçãodas demandas cardíacas de trabalhomuscular(i. e., reduçãododuploproduto)durante as atividades cotidianas](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-168-320.jpg)
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Prevenire tratardoenças e condições, comoosteoporose, diabetes melitotipo2e obesidade
Aumentara habilidade de realizaçãodas atividades da vida cotidiana
Aumentara autoconfiança
Mantera independência
Diminuiros declínios relacionados comidade e comdoença noque dizrespeitoà força e à massa muscular
Treinamento contra resistência para pacientes cardiopatas
O treinamento contra resistência agora é uma parte padronizada do programa de treinamento de exercícios geral para a maioria dos pacientes (senão
todos) com DCV. 43 Esse tipo de treinamento fornece muitos benefícios, que estão destacados no Boxe 9.6 . O desenvolvimento da força e da RML
facilita o retorno ao trabalho e o desempenho eficiente das AC. Os critérios para participação dos pacientes no treinamento contra resistência são
fornecidos no Boxe 9.7 e as diretrizes para o treinamento de resistência no Boxe 9.8 . Veja o Capítulo 7 para obter informações adicionais sobre o
treinamento contra resistência.
Treinamento de exercícios para o retorno ao trabalho
Para aqueles que planejam retornar ao trabalho, o treinamento de exercícios deve considerar os grupos musculares e os sistemas energéticos
necessários para a realização das tarefas ocupacionais, particularmente para aqueles cujos empregos envolvam trabalhos manuais. O treinamento de
exercícios leva a melhora na habilidade de realizar trabalho físico, percepção melhor das demandas do trabalho, aumento da autossuficiência e melhor
disposição para o retorno ao trabalho e para a manutenção da empregabilidade após o episódio cardíaco. 23 , 37 O Boxe 9.9 apresenta a Ex Rx
objetivando o preparo para o retorno ao trabalho.
Boxe 9.7 Critérios para os pacientes em um programa de treinamento contra resistência. 43
Todos os pacientes entrando em reabilitação cardíaca devem serconsiderados para o exercício de treinamento contra resistência (ver Boxe 9.8 ); particularmente aqueles que necessitem de incrementos de
força para a realizaçãodas atividades da vida cotidiana, dotrabalhooude atividades recreativas e aqueles cominsuficiência cardíaca, obesidade oudiabetes controlado
Nenhuma evidência de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), arritmias nãocontroladas, doença valvargrave, hipertensãonãocontrolada e sintomas instáveis.
Boxe 9.8 Diretrizes para o treinamento de resistência.a43
Equipamento(tipo)
Bandas elásticas
Tornozeleiras e braçadeiras de peso
Pesos livres
Pulleyde parede
Máquinas (dependentes dopesodos braços das alavancas e da amplitude domovimento)
Técnicas adequadas
Levante e abaixe os pesos utilizandomovimentos lentos e controlados até a extensãototal
Mantenha opadrãode respiraçãoregular(ativa oupassiva eletiva)e evite bloqueara respiração
Evite oesforçoexcessivo
Evite as contrações isométricas de alta intensidade, oque pode dispararuma resposta excessiva da pressãoarterial(PA)
Uma taxa de percepçãosubjetiva de esforço(PSE)de 11a 14(“leve”a “umpoucoforte”)emuma escala de 6a 20pode serutilizada comoguia subjetivosobre oesforço
Interrompa oexercíciose ocorreremsinais ousintomas de alerta, incluindotontura, arritmias, encurtamentoincomumda respiraçãooudesconfortoanginal
A carga inicialdeve permitir10a 15repetições que possamserrealizadas semesforçoexcessivo(cerca de 30a 40%de uma repetiçãomáxima [1-RM]para a porçãocorporalsuperior; cerca de 50a 60%para a
porção corporal inferior). 1-RM é a carga máxima com que o sujeito consegue realizar uma contração muscular completa (em todo o arco de movimento articular). Quando a determinação de 1-RM é
considerada inadequada, podem ser realizados testes múltiplos utilizando cargas progressivamente maiores até que o paciente não consiga realizar mais de10 repetições sem que haja esforço excessivo.
Aquela carga pode serutilizada para otreinamento
A carga de trabalhopode progredirpeloaumentoda resistência, da quantidade de repetições oupela diminuiçãodoperíodode intervaloentre séries ouexercício
Aumente as cargas utilizandoincrementos de 5%quandoopaciente conseguiralcançarcomconfortoolimite superiorda faixa de repetiçãoprescrita (p. ex., 12a 15repetições)
Pacientes de baixoriscopodemprogredirpara 8a 12repetições comuma resistência de cerca de 60a 80%1-RM
Porcausa dopotencialde resposta elevada da PA, oduploproduto(DP)nãodeve excederaquele prescritodurante oexercícioaeróbicoconforme determinadopeloteste de esforço
Cada grupo muscularprincipal(i.e., peito, ombros, braços, abdome, costas, quadrile pernas) deve ser treinado inicialmente com uma série; regimes de séries múltiplas podem ser introduzidos mais tarde
desde que sejamtolerados
As séries podemserdos mesmos exercícios (concentradas porarticulação)oude exercícios diferentes (alternadas porsegmento)
Realize 8a 10exercícios porsessãopara os principais grupos musculares
Exercite os grupos musculares grandes antes dos pequenos
Inclua exercícios multiarticulares ouexercícios sintéticos que afetemmais de umgrupomuscular
Frequência: 2 a 3 d · semana–1
com pelo menos 48 h separando as sessões de treinamento para o mesmo grupo muscular. Todos os grupos musculares a serem treinados podem sê-lo na mesma sessão
(séries alternadas por segmento) ou se pode planejar sessões parceladas, que alternem os segmentos corporais que serão trabalhados ao longo da semana. O treinamento contra resistência deve ser
realizadoapós ocomponente aeróbicoda sessãode exercícios para permitiraquecimentoadequado
Progresso: aumente lentamente conforme opaciente se adapta aoprograma (0,91a 2,27kg· semana–1
para membros superiores e 2,27a 4,54kg· semana–1
para membros inferiores).
a Paramaisinformaçõessobreo treinamento contraresistência,ver Capítulo 7 .
Boxe 9.9 Prescrição de exercícios para o retorno ao trabalho.
Avaliaçãodas demandas dotrabalhodopaciente e doambiente
Natureza dotrabalho
Grupos musculares utilizados notrabalho](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-169-320.jpg)
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![mulheres. 5 O câncer afeta todas as idades, porém é mais comum em idosos. Cerca de 76% de todos os cânceres são diagnosticados em indivíduos
≥ 55 anos de idade. 5 Assim, há grande probabilidade de que os indivíduos diagnosticados com câncer tenham outras doenças crônicas (p. ex.,
doença cardiopulmonar, diabetes melito, osteoporose, artrite).
O tratamento do câncer pode envolver cirurgia, radiação, quimioterapia, hormônios e imunoterapia. No processo de destruição das células
cancerosas, alguns tratamentos também podem danificar o tecido saudável. Os pacientes podem experimentar efeitos colaterais que limitem sua
habilidade de exercitar-se durante e após o tratamento. Esses efeitos a longo prazo e tardios do tratamento do câncer são discutidos em outra
publicação. 152 Além disso, a função física geral geralmente se encontra diminuída por causa das perdas de capacidade aeróbica, de tecido muscular e
de ADM. Mesmo entre os sobreviventes de câncer há 5 anos ou mais após o tratamento, mais da metade relata limitações ao desempenho físico,
incluindo agachar/ajoelhar, permanecer em pé por 2 h, levantar/carregar 4,5 kg e caminhar 0,4 km. 170 Nas seções seguintes, é utilizada a definição de
sobrevivente de câncer feita pela National Coalition for Cancer Survivorship; ou seja, desde o momento do diagnóstico até o fim da vida, incluindo o
período de tratamento. 165
Teste de esforço
Um diagnóstico de câncer e os tratamentos para a cura impõem desafios para os múltiplos sistemas corporais envolvidos na realização de exercício
e/ou que sejam afetados pelo exercício. Por exemplo, sobreviventes de câncer de mama que tiveram seus linfonodos removidos podem responder
diferentemente à inflamação e à lesão do lado do corpo que passou pela cirurgia, tendo consequências para o teste de esforço e a Ex Rx . O câncer e
sua terapia têm potencial para afetar os componentes do condicionamento físico relacionados com a saúde (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [ACR],
força e resistência musculares, composição corporal e flexibilidade), bem como afetar a função neuromotora.
É importante entender como o indivíduo foi afetado por seu câncer antes do teste de esforço e do desenho da Ex Rx para sobreviventes de câncer
durante e após o tratamento. 121 Cada pessoa com câncer tem experiência e resposta únicas. Por causa da diversidade nessa população de pacientes,
a orientação de segurança para avaliações pré-exercício de sobreviventes de câncer tem como foco recomendações gerais e específicas para os tipos
de câncer, provenientes das avaliações médicas (Tabela 10.1 ). 221
Os métodos padronizados para o teste de esforço geralmente são adequados aos pacientes com câncer e que tenham o aval médico para se
exercitarem levando em conta as seguintes considerações:
• No modo ideal, os pacientes com câncer devem receber uma avaliação completa de todos os componentes do condicionamento físico relacionados
com a saúde (ver Capítulo 4 ). Entretanto, a necessidade de uma avaliação completa do condicionamento físico antes do exercício pode criar uma
barreira desnecessária para o início da atividade. Por esse motivo, não é necessária nenhuma avaliação para começar uma caminhada de intensidade
leve, um treinamento de força progressivo ou um programa de flexibilidade em sobreviventes
• É necessário ficar alerta ao histórico de saúde do sobrevivente, às doenças crônicas de comorbidade, aos problemas de saúde e às contraindicações
ao exercício antes de iniciar as avaliações de condicionamento relacionadas com a saúde ou de elaborar a Ex Rx
• As avaliações de condicionamento associadas à saúde podem ser valiosas para análise do grau com que força e resistência musculoesqueléticas ou
ACR possam ter sido afetadas pela fadiga relacionada com câncer ou por outros sintomas comumente experimentados e que impactem a função 150
• Não há evidência sobre o fato de o nível de supervisão médica necessária para o teste de esforço limitado aos sintomas ou máximo precisar ser
diferente entre pacientes com câncer e outras populações (ver Capítulo 2 )
Tabela 10.1 Avaliações médicas pré-exercício para indivíduos com câncer.
Tipo decâncer Mama Próstata Cólon
Hematológico adulto
(sem TCTH) TCTH adulto Ginecológico
Avaliações
médicasgerais
recomendadas
antesdo
exercício
Recomenda-se avaliaçãode neuropatias periféricas e de morbidades musculoesqueléticas secundárias aotratamentoindependentemente dotempode tratamento. Se houve terapia
hormonal, indica-se avaliaçãodoriscode fratura. Indivíduos comdoença metastática óssea conhecida precisarãode avaliaçãopara discerniroque é seguroantes doiníciodoexercício.
Indivíduos comcondições cardíacas conhecidas (secundárias aocâncerounão)precisamde avaliaçãomédica sobre a segurança doexercícioantes de começá-lo. Sempre há umriscode
nãodetecçãode metástase para os ossos outoxicidade aocoraçãosecundária aos tratamentos de câncer. Esse riscopode teramplas variações na populaçãode sobreviventes. Os
profissionais de EducaçãoFísica e das demais áreas de saúde podemdesejarconsultara equipe médica dopaciente para avaliaressa possibilidade. Entretanto, nãoé recomendado
solicitaravaliaçãomédica para doença metastática e cardiotoxicidade para todos os pacientes antes doexercício, na medida emque poderia criaruma barreira desnecessária à obtenção
dos benefícios para a saúde bemestabelecidos resultantes doexercíciopara a maioria dos sobreviventes, para quemmetástase e cardiotoxicidade sãoocorrências improváveis
Avaliações
médicas
específicasdo
tipo decâncer,
recomendadas
antesde
iniciar um
programade
exercícios
Recomenda-
se avaliação
para
morbidade de
braço/ombro
antes do
exercícioda
porção
corporal
superior
Avaliaçãode
força e
desgaste
muscular
Deve seravaliadose opaciente está
tendocomportamentos compatíveis
e proativos de prevençãoà infecção
de uma ostomia existente antes da
participaçãoemtreinamentode
exercícios mais vigorosos que um
programa de caminhada
Nenhuma Nenhuma As pacientes comobesidade
mórbida podemprecisarde
avaliaçãomédica adicionalsobre a
segurança da atividade alémdo
riscoespecíficodocâncer.
Recomenda-se avaliaçãode
linfedema da extremidade inferior
antes doexercícioaeróbicovigoroso
oudotreinamentocontra resistência
TCTH =transplante de células-tronco hematopoéticas. Reimpressa com permissão de Schmitzet al . 221
• É importante entender as toxicidades mais comuns associadas aos tratamentos de câncer, incluindo aumento do risco de fraturas, eventos
cardiovasculares e neuropatias relacionados com os tipos de tratamento específicos e com as morbidades musculoesqueléticas secundárias ao
tratamento 152
• A literatura baseada em evidência indica que o teste de 1-RM é seguro para sobreviventes de câncer de mama. 221
Prescrição de exercícios
Os sobreviventes de câncer devem evitar a inatividade durante e após o tratamento; entretanto, não há fatos suficientes para fornecer recomendações
precisas a respeito do princípio FITT da Ex Rx . O recente painel de especialistas do American College of Sports Medicine (ACSM) sobre as
diretrizes para o exercício em adultos sobreviventes de câncer concluiu que há bastante evidência de que o exercício seja seguro durante e após o](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-175-320.jpg)
![tratamento para todos os tipos de câncer revisados (i. e. , cânceres de mama, próstata, cólon, hematológico e ginecológico). 221 As recomendações
gerais para sobreviventes de câncer são compatíveis com as diretrizes fornecidas no Capítulo 7 e com a recomendação da American Cancer Society
de 30 a 60 min de atividade física de intensidade moderada a vigorosa pelo menos 5 d · semana–1 . 56 Entretanto, é importante destacar que as
recomendações do princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com câncer fornecidas a seguir se baseiam em literatura limitada. As considerações
especiais que devem garantir a segurança dessa população potencialmente vulnerável são fornecidas na Tabela 10.2 . 221 Até o momento, não há
recomendações a respeito da supervisão do exercício em um conjunto de sobreviventes e/ou em vários locais de prática de exercício (p. ex.,
domiciliar, condicionamento físico, clínico). Os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem fazer uso de bom julgamento
para decidir o nível de supervisão ao exercício necessária de modo individual.
Recomendações FITT para indivíduos com câncer
Exercício aeróbico,contraresistênciaedeflexibilidade
As recomendações FITT adequadas variarãode acordocoma experiência docâncere exigemindividualizaçãoda ExRx .
Frequência:para aqueles que concluíram o tratamento, o objetivo de exercício aeróbico deve ser um aumento gradual do nível de atividade física atual até 3 a 5 d · semana–1
com treinamento contra
resistência 2 a 3 d · semana–1
. As atividades de flexibilidade podem ocorrer diariamente, mesmo durante o tratamento. Evidências indicam que mesmo aqueles que estejam passando atualmente por
tratamentos sistêmicos de câncerpodemaumentardiariamente as sessões de atividade física aolongodocursode 1mês. 221
Intensidade: a tolerância ao exercício pode ser altamente variável durante o tratamento ativo. Sobreviventes que terminaram o tratamento podem aumentar lentamente a intensidade de todas as
atividades físicas. A frequência cardíaca (FC)pode sermenos confiávelpara omonitoramentoda intensidade doexercíciopara sobreviventes de câncerque estejam atualmente em tratamento. Assim, pode
seraconselhávelinstruiros sobreviventes sobre o uso da percepção subjetiva de esforço para o monitoramento da intensidade (verCapítulo7 ). Se for tolerada sem efeitos adversos de sintomas ou efeitos
colaterais, a intensidade do exercício não precisa ser diferente daquela de populações saudáveis. O exercício aeróbico deve ter intensidade moderada (i.e. , 40 a < 60% O2 R ou RFC; taxa de percepção
subjetiva de esforço [PSE]de 12 a 13 em uma escala de 6a 20)27
a vigorosa (60 a 85% O2 Rou RFC ou PSE de 12 a 16 em uma escala de 6 a 20). 27
O exercício contra resistência de intensidade moderada
deve ter60a 70%1-RM. A intensidade doexercíciode flexibilidade deve levaremconsideraçãoas restrições à ADM resultantes de cirurgia e/ouradioterapia. 151
Tempo: o uso de várias sessões curtas por dia em detrimento a uma única sessão pode ser útil, particularmente durante o tratamento ativo. Os sobreviventes que terminaram o tratamento podem
aumentarotempode todas as atividades conforme sua tolerância. Quandohouvertolerância sema exacerbaçãodos sintomas ouefeitos colaterais, a duraçãoda sessãode exercícios nãodeve serdiferente
daquela de populações saudáveis. O exercício aeróbico deve ter 75 min · semana–1
de atividade física de intensidade vigorosa ou 150 min · semana–1
de intensidade moderada ou uma combinação
equivalente entre as duas. O treinamentocontra resistência deve terpelomenos uma série de 8a 12repetições.
Tipo:o exercício aeróbico deve ser constituído por atividades rítmicas e prolongadas trabalhando grandes grupos musculares (p. ex., caminhada, ciclismo e natação). O exercício contra resistência deve
incluir cargas, aparelhos contra resistência ou tarefas funcionais com sustentação de carga (p. ex., sentar e levantar), trabalhando todos os principais grupos musculares. O exercício de flexibilidade deve
conteralongamento ou exercícios de ADM para todos os principais grupos musculares, além de trabalhar áreas específicas de restrição articular ou muscular que possam ser resultantes do tratamento com
esteroides, radiaçãooucirurgia.
Progresso: pode ser necessário um progresso lento entre os sobreviventes de câncer quando comparados com a população saudável. A ciência do impacto altamente variável do exercício sobre os
sintomas de sobreviventes de câncer passando por tratamento é importante. 222
Se o progresso do exercício leva a um aumento da fadiga ou de outros sintomas adversos comuns como resultado do
exercícioprescrito, oprincípioFITT da ExRx deve serreduzidoaté onívelemque seja mais bemtolerado.
Considerações especiais
• Até 90% de todos os sobreviventes de câncer experimentarão em algum ponto fadiga relacionada com o câncer. 238 A fadiga relacionada com o
câncer é prevalente em pacientes que recebem quimioterapia e radioterapia e pode impedir ou restringir a habilidade de fazer exercícios. Em alguns
casos, a fadiga pode persistir por meses ou anos após o término do tratamento. Entretanto, os sobreviventes são aconselhados a evitar a inatividade
física, mesmo durante o tratamento
• O osso é um local comum de metástase de muitos cânceres, particularmente os de mama, próstata e pulmão. Os sobreviventes com doença
metastática óssea precisarão modificar seu programa de exercícios (p. ex., redução de impacto, de intensidade e de volume) por causa do aumento
do risco de fragilidade e de fraturas ósseas
• Caquexia ou desgaste muscular é prevalente em indivíduos com cânceres gastrintestinais avançados e pode limitar a capacidade de fazer exercícios,
dependendo do grau de desgaste muscular
• Identifique quando um paciente/cliente estiver em estado imunossuprimido (p. ex., ingerindo medicamentos imunossupressores após um transplante
de medula óssea ou aqueles que estiverem recebendo quimioterapia ou radioterapia). Pode haver momentos em que o exercício em casa ou em um
estabelecimento clínico seja mais vantajoso que o exercício em estabelecimentos públicos
Tabela 10.2 Revisão das Diretrizes de Atividade Física (DAF) do DSSH dos EUA para norte-americanos e as alterações necessárias para
sobreviventes de câncer.
Mama Próstata Cólon
Hematológico
adulto (sem TCTH) TCTH adulto Ginecológico
Declaração geral Evite a inatividade, retorne às atividades cotidianas normais omais rápidopossívelapós a cirurgia. Continue as atividades cotidianas normais e oexercíciooquantoforpossível
durante e após os tratamentos nãocirúrgicos. Indivíduos comdoença metastática óssea conhecida precisarãode modificações para evitarfraturas. Os comcondições cardíacas
(secundárias aocâncerounão)podemprecisarde modificações e podemprescindirde maiorsupervisãopara sua segurança
Treinamento de
exercício aeróbico
(volume,
intensidade,
progresso)
As recomendações sãoas mesmas das diretrizes adequadas à idade das DAFpara norte-americanos Nãohá problema emse
exercitartodos os dias;
recomendam-se
intensidade menore
progressãomais lenta
da intensidade
As recomendações são
iguais às diretrizes
adequadas à idade das
DAFpara norte-
americanos. Mulheres
comobesidade
mórbida podem
precisarde supervisão
adicionale de um
programa alterado
Comentários Esteja alerta para oriscode Esteja alerta para o Recomenda-se a Nenhum Deve sertomado Se estiverpresente](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-176-320.jpg)
![de insulina, mas sem a presença óbvia de anticorpos contra as células b pancreáticas produtoras de insulina. 10
O objetivo fundamental do tratamento do DM é o controle glicêmico utilizando dieta, exercício e, em muitos casos, medicamentos como insulina
ou agentes hipoglicemiantes orais (ver Apêndice A ). O tratamento intensivo para o controle da glicose sanguínea diminui o risco de progressão das
complicações diabéticas em adultos com DM tipo 1 e tipo 2. 6 Os critérios para o diagnóstico de DM e de pré-diabetes 12 são apresentados na Tabela
10.5 . A hemoglobina glicosilada (HbA1C) reflete o controle de glicose sanguínea médio ao longo dos últimos 2 a 3 meses com um objetivo geral para
os pacientes < 7%. A HbA1C pode ser utilizada como um teste bioquímico sanguíneo adicional para pacientes com DM para fornecer informação
sobre o controle glicêmico a longo prazo 6 (ver Capítulo 3 ). Embora a American Diabetes Association e a Organização Mundial da Saúde sustentem
o uso de HbA1C > 6,5% como ferramenta diagnóstica para o diabetes, a maior parte dos diagnósticos ainda se baseia na elevação da glicose em
jejum.
Teste de esforço
A seguir se encontram as considerações especiais para o teste de esforço em indivíduos com DM:
• Quando começar um programa de exercícios de intensidade leve ou moderada (i. e. , equivalente a aumentos notáveis na FC e na respiração, como
durante a caminhada), pode não ser necessário o teste de esforço para indivíduos com DM ou pré-diabetes que sejam assintomáticos para doença
cardiovascular (DCV) e de baixo risco (< 10% de risco de evento cardíaco por um período de 10 anos) 252 (ver Tabelas 2.1 e 2.3 )
Tabela 10.5 Critérios diagnósticos para o diabetes melito. 12
Normal Pré-diabetes Diabetesmelito
Glicose plasmática emjejum< 100mg· dℓ–1
(5,55mmol
· ℓ–1
)
IGJ= glicose plasmática emjejum100mg· dℓ–1
(5,55mmol· ℓ–1
)a
125mg· dℓ–1
(6,94mmol· ℓ–1
)
Sintomáticocomglicose casualmente ≥ 200mg· dℓ–1
(11,10mmol·
ℓ–1
)
IG = glicose plasmática de 2h140mg· dℓ–1
(7,77mmol· ℓ–1
)a 199
mg· dℓ–1
(11,04mmol· ℓ–1
)durante TTGO
Glicose plasmática emjejum≥ 126mg· dℓ–1
(6,99mmol· ℓ–1
)
Glicose plasmática em2h≥ 200mg· dℓ–1
(11,10mmol· –1
)
durante TTGO
IG=intolerância à glicose; IGJ =intolerância à glicose no jejum (de, no mínimo, 8 h); TTGO=teste de tolerância à glicose oral.
• Indivíduos com DM ou pré-diabetes com risco de um evento cardíaco por um período de 10 anos ≥ 10% que queiram começar um programa de
exercícios de intensidade vigorosa (i. e. , ≥ 60% O2 R que aumente substancialmente a FC e a respiração) devem passar por um teste de esforço
gradativo (TEG) supervisionado por um médico com monitoramento eletrocardiográfico (ECG) 6 , 39
• Se ocorrerem alterações no ECG positivas ou não específicas em resposta ao exercício ou se forem observadas alterações não específicas no
segmento ST e na onda T durante o repouso, pode ser realizado um teste de acompanhamento. 227 Entretanto, leve em consideração que o ensaio
clínico Detection of Ischemia in Assymptomatic Diabetes (DIAD), envolvendo 1.123 indivíduos com DM tipo 2 e nenhum sintoma de doença arterial
coronariana (DAC) identificado, utilizando imagens de perfusão miocárdica com radionuclídios com estresse induzido por adenosina para isquemia
miocárdica, por um período de acompanhamento de 4,8 anos, não constatou alteração nas taxas de eventos cardíacos; 273 assim, são postos em
questão o custo-benefício e o valor diagnóstico dos testes mais intensivos
• A isquemia silenciosa em pacientes com DM frequentemente passa despercebida. 262 Consequentemente, a avaliação dos fatores de risco de DCV
deve ser conduzida por um profissional de saúde anualmente. 6
Prescrição de exercícios
Os benefícios do exercício regular para indivíduos com DM tipo 2 e pré-diabetes incluem a melhora da intolerância à glicose, o aumento da
sensibilidade à insulina e a diminuição de HbA1C. Em indivíduos com DM tipo 1 e aqueles com DM tipo 2 utilizando insulina, o exercício regular
reduz as necessidades de insulina. Alguns dos benefícios importantes causados pelo exercício em indivíduos com DM tipo 1 ou tipo 2 ou pré-
diabetes incluem melhora dos fatores de risco de DCV (i. e. , perfis lipídicos, pressão arterial [PA], peso corporal e capacidade funcional) e do bem-
estar. 2 , 6 A participação em exercícios regulares também pode impedir ou pelo menos atrasar a transição para DM tipo 2 em indivíduos com pré-
diabetes que tenham alto risco de desenvolvimento de DM (Tabela 10.5 ). 132
O princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis se aplica geralmente a indivíduos com DM (ver Capítulo 7 ). A participação em um programa
de exercícios confere benefícios que são extremamente importantes para indivíduos com DM tipo 1 e tipo 2. A maximização dos benefícios
relacionados com a saúde cardiovascular causados pelo exercício é um resultado-chave para ambos os subtipos de diabetes. Para aqueles com DM
tipo 2 e pré-diabetes, o exercício aumenta a sensibilidade à insulina incrementando a captação celular de glicose a partir do sangue, facilitando a
melhora do controle da glicemia. 49 Para aqueles com DM tipo 1, a maior sensibilidade à insulina tem pouco impacto sobre a função pancreática,
porém, frequentemente diminui a necessidade de insulina exógena. 50 Frequentemente, a perda saudável de peso e a manutenção do peso corporal
adequado são questões mais importantes para aqueles com DM tipo 2 e pré-diabetes, porém, o excesso de peso e de gordura corporais pode estar
presente em indivíduos com DM tipo 1 também e o programa de exercícios pode ser útil nesse contexto (ver as seções deste capítulo sobre
sobrepeso, obesidade e síndrome metabólica).
Considerações especiais
•Ahipoglicemia é o problema mais sério para indivíduos com DM que se exercitem e é uma preocupação principal para indivíduos tomando insulina
ou agentes hipoglicemiantes orais que aumentem a secreção de insulina (p. ex., medicamentos do tipo sulfonilureias) 6 (ver Apêndice A ). A
hipoglicemia, ou seja, o nível de glicose sanguínea < 70 mg · dℓ–1 (< 3,89 mmol · ℓ–1 ) é relativa. 6 Podem ocorrer quedas rápidas nos níveis de
glicose sanguínea com o exercício e fazer com que os pacientes sejam sintomáticos mesmo quando a glicemia estiver bem acima de 70 mg · dℓ–1 .
Inversamente, as quedas rápidas de glicose sanguínea podem ocorrer sem causar sintomas notáveis. Os sintomas comuns associados à hipoglicemia
incluem tremores, fraqueza, suor anormal, nervosismo, ansiedade, formigamento da boca e dos dedos e fome. Os sintomas neuroglicopênicos podem
incluir dor de cabeça, distúrbios visuais, lentidão mental, confusão, amnésia, convulsões e coma. 3 De modo relevante, a hipoglicemia pode ocorrer
de modo atrasado e aparecer até 12 h após do exercício](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-182-320.jpg)
![elevação dos triglicerídios plasmáticos, hipertensão e aumento da glicose plasmática. O diagnóstico é feito quando estão presentes pelo menos três
dos fatores de risco apresentados na Tabela 3.3 . Até o momento, não está determinado se a síndrome metabólica representa uma condição
fisiopatológica ou uma doença distinta. 83 Apesar disso, a síndrome metabólica como entidade clínica é útil em abordagens clínicas e de
condicionamento físico.
Embora haja debates sobre qual seria a principal, as causas da síndrome metabólica são sobrepeso/obesidade, inatividade física, resistência à
insulina e fatores genéticos. Os dados de prevalência ajustados para a idade da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 2003
a 2006 indicam que 34% dos adultos nos EUAsatisfazem os critérios para síndrome metabólica, 59 um aumento em comparação com a prevalência
de 27% da PNENS de 1999 a 2000. 81 A International Diabetes Federation (IDF) propôs uma nova definição para a síndrome metabólica em 2005,
113 que se baseava na ocorrência de adiposidade abdominal e dois fatores de risco adicionais de DCV apresentados na Tabela 3.3 . Quando as
classificações de síndrome metabólica são comparadas, as definições do NCEP e da IDF fornecem a mesma classificação em 93% dos indivíduos
que têm síndrome metabólica, 80 indicando sua compatibilidade.
As diretrizes terapêuticas para a síndrome metabólica recomendadas pelo ATP III NCEP se concentram em três intervenções, incluindo controle
de peso, atividade física e tratamento dos fatores de risco de DCV associados, o que pode incluir farmacoterapia 164 (ver Capítulo 3 ). As Diretrizes
da IDF para a intervenção primária incluem: 113 (a) restrição moderada na ingestão de energia para alcançar perda de peso de 5 a 10% em 1 ano; (b)
aumentos moderados de atividade física condizentes com as recomendações consensuais de saúde pública de 30 min de atividade física de
intensidade moderada na maioria dos dias da semana; 102 , 250 e (c) alteração na composição da ingestão dietética, que pode necessitar de mudanças na
composição dos macronutrientes compatíveis com a modificação de fatores de risco de DCV específicos. A intervenção secundária da IDF inclui
farmacoterapia para os fatores de risco de DCV associados. 49 , 113
Teste de esforço
• Deve ser dada atenção especial aos fatores de risco de DCV associados, conforme descrito nos Capítulos 2 e 3 sobre teste de esforço e aqui neste
capítulo para os indivíduos com dislipidemia, hipertensão e hiperglicemia
• Como muitos indivíduos com síndrome metabólica têm sobrepeso ou obesidade, as considerações específicas para o teste de esforço nesses
indivíduos devem ser seguidas (ver a seção a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM) 54
• O potencial para a baixa capacidade de exercício nos indivíduos com problemas de sobrepeso ou de obesidade pode necessitar de carga inicial baixa
(i. e. , 2 a 3 equivalentes metabólicos [MET]) e pequenos incrementos por estágio do teste (0,5 a 1,0 MET)
• Por causa da presença potencial de PA elevada, os protocolos para a verificação da PA antes e durante o teste de esforço devem ser seguidos
estritamente 83 (ver Capítulos 3 e 5 ).
Prescrição de exercícios/considerações especiais
O princípio FITT da Ex Rx é compatível com as recomendações para adultos saudáveis a respeito dos exercícios aeróbicos, contra resistência e de
flexibilidade (ver Capítulo 7 ). Semelhantemente, a dose mínima de atividade física para melhorar os resultados de condicionamento físico é
condizente com as recomendações consensuais de saúde pública de 150 min · semana–1 ou 30 min de atividade física na maioria dos dias da semana.
102 , 249 Por esses motivos e por causa do impacto das doenças crônicas e problemas de saúde que acompanham a síndrome metabólica, o princípio
FITT da Ex Rx a seguir e as considerações especiais estão combinados nesta seção:
• Os indivíduos com síndrome metabólica possivelmente apresentarão múltiplos fatores de risco de DCV e DM (i. e. , dislipidemia, hipertensão,
obesidade e hiperglicemia). Deve ser dada atenção especial às recomendações do princípio FITT da Ex Rx com base na presença desses fatores de
risco de DCV associados e nos objetivos do participante e/ou do profissional de saúde (ver as demais seções aqui neste capítulo sobre o princípio
FITT da Ex Rx para essas outras doenças crônicas e problemas de saúde, bem como os posicionamentos relevantes do ACSM) 6 , 54 , 183
• Para reduzir os fatores de risco associados a DCV e DM, deve ser realizado um treinamento inicial de exercícios com intensidade moderada (i. e. ,
40 a < 60% O2 R ou RFC) e, quando for adequado, progredir até uma intensidade mais vigorosa (i. e. , ≥ 60% O2 R ou RFC), totalizando um
mínimo de 150 min · semana–1 ou 30 min · d–1 na maioria dos dias da semana para alcançar as melhoras ótimas de condicionamento físico
• Para reduzir o peso corporal, a maioria dos indivíduos com síndrome metabólica pode se beneficiar do aumento gradual de seus níveis de atividade
física até aproximadamente 300 min · semana–1 ou 50 a 60 min em 5 d · semana–1 quando for adequado. 54 , 216 , 251 Essa quantidade de atividade
física pode ser acumulada em sessões diárias múltiplas com duração de pelo menos 10 min ou por meio de aumentos em outros tipos de atividade
física de intensidade moderada incorporada ao estilo de vida. Para alguns indivíduos promoverem ou manterem a perda de peso, pode ser necessário
progresso até 60 a 90 min · d–1 (ver as recomendações de Ex Rx para aqueles com problemas de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o
posicionamento relevante do ACSM). 54
Resumo
• Aprevalência de síndrome metabólica nos EUAestá aumentando. Muitos indivíduos com síndrome metabólica têm problemas de sobrepeso ou de
obesidade e apresentam múltiplos fatores de risco de DCV e DM. Deve ser dada atenção especial ao teste de esforço e ao princípio FITT da Ex Rx ,
por causa do agrupamento dessas doenças crônicas e desses problemas de saúde. O objetivo da Ex Rx é diminuir os fatores de risco associados a
DCV e DM e reduzir o peso corporal.
Recursos on-line
American Collegeof SportsMedicine:
www.acsm.org, para acessaros posicionamentos relevantes sobre síndrome metabólica
American HeartAssociation:
www.heart.org
Esclerose múltipla
A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante inflamatória crônica do sistema nervoso central (SNC) que afeta atualmente uma estimativa
de 2,1 milhões de indivíduos ao redor do mundo. 167 O início da EM ocorre, em geral, entre 20 e 50 anos de idade e afeta as mulheres a uma taxa
três vezes maior que os homens. Os sintomas iniciais frequentemente incluem déficits neurológicos transientes como dormência ou fraqueza e visão](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-195-320.jpg)
![Amaioria dos indivíduos com DP têm prejuízo à mobilidade e problemas com marcha, equilíbrio e habilidade funcional, que variam entre indivíduos.
Esses prejuízos frequentemente são acompanhados por baixos níveis de condicionamento físico (p. ex., ACR, força e resistência musculares,
flexibilidade). A seguir são fornecidas as considerações especiais para a realização de teste de esforço em indivíduos com DP:
• São recomendados testes de equilíbrio, marcha, mobilidade geral, ADM, flexibilidade e força muscular antes da realização do teste de esforço. Os
resultados desses testes podem orientar a realização do teste de esforço com segurança nos indivíduos com DP
• Também deve ser registrado o histórico de quedas. Pacientes com DP que tiveram mais de uma queda no último ano são passíveis de cair de novo
dentro dos próximos 3 meses 126
• Podem ser utilizados o teste muscular manual, teste de rosca de braço, máquinas de peso, dinamômetros e testes de levantar da cadeira 89 para a
avaliação de força
• A flexibilidade pode ser avaliada utilizando goniometria, o teste de sentar e alcançar e o teste de coçar as costas 202
• O teste de caminhada de 6 min pode ser utilizado para avaliar a ACR 63
• O teste de levantar e caminhar cronometrado 146 e o teste de sentar e levantar da cadeira 228 podem ser utilizados para medir a mobilidade funcional.
A observação da marcha pode ser feita durante o teste de caminhada de 10 min com uma velocidade de caminhada confortável 127 , 218
• A avaliação do equilíbrio e as limitações físicas do indivíduo devem ser levadas em consideração ao tomar decisões a respeito das modalidades de
teste para sua validez e segurança. Os testes clínicos de equilíbrio incluem o teste de alcance funcional, 57 o teste de levantar e caminhar, 146 , 148 , 149
tandem, 180 permanecer em pé usando apenas uma das pernas 233 e testes de puxar. 163 , 180 , 233 A avaliação dos equilíbrios estático e dinâmico
sentando e levantando deve ser realizada antes do teste de esforço por motivos de segurança
•As decisões a respeito dos protocolos para o teste de esforço podem ser influenciadas pela gravidade da DP (Tabela 10.8 ) ou por limitações físicas
do indivíduo. O uso de bicicleta ergométrica sozinha ou combinada com ergometria de braço pode ser mais adequado a indivíduos com prejuízos
graves à marcha e ao equilíbrio ou com um histórico de quedas 192 por reduzir o medo de cair em uma esteira e aumentar a confiança durante o teste.
Entretanto, o uso da ergometria de perna/braço pode impedir que os indivíduos com DP obtenham uma resposta cardiorrespiratória máxima por
causa da fadiga muscular anterior ao alcance dos níveis cardiorrespiratórios máximos. 267 Os protocolos de esteira podem ser utilizados com
segurança em indivíduos com DP de estágio leve (estágios 1 a 2 Hoehn e Yahr [HY]). 267 Os testes submáximos podem ser mais adequados aos
casos mais avançados (estágio HY ≥ 3) ou com prejuízos graves à mobilidade
• Os indivíduos com DP muito avançada (estágio HY ≥ 4) e aqueles incapazes de realizarem um TEG por diversos motivos, como incapacidade de
permanecer em pé sem cair, postura gravemente inclinada e falta de condicionamento, podem necessitar de um teste de esforço com radionuclídios
ou com ecocardiografia
• Para um indivíduo que apresente falta de condicionamento, fraqueza da extremidade inferior ou que tenha um histórico de quedas, devem ser
tomados cuidados e precauções, especialmente nos estágios finais do protocolo de esteira quando ocorre fadiga, e a caminhada do indivíduo pode se
deteriorar. Deve ser utilizado um cinto e uma pessoa deve permanecer próxima ao indivíduo para protegê-lo durante o teste de esteira
• O uso do teste de esforço limitado aos sintomas é altamente recomendado. Os sintomas incluem fadiga, encurtamento da respiração, respostas
anormais de PAe deteriorações na aparência geral. Recomenda-se o monitoramento dos níveis de esforço durante o teste utilizando uma escala como
a escala de percepção subjetiva do esforço de Borg 26
• Os indivíduos com DP podem experimentar hipotensão ortostática por causa da gravidade da DP e dos medicamentos. 234 Deve ser registrada a
ingestão de medicamentos antiparkinsonianos antes da realização do teste de esforço. Medicamentos diferentes têm efeitos colaterais diferentes
(Tabela 10.9 )
Tabela 10.9 Medicamentos antiparkinsonianos. 118 , 198 , 234
Fármaco Efeito adverso
Levodopa Náuseas, hipotensãoe diaforese
Rasagilina Perda de peso, vômitos, anorexia, dificuldade de equilíbrio
Selegilina oral Náuseas, tontura, distúrbios dosono, prejuízocognitivo, hipotensãoortostática
Selegilina Tontura, discinesia, alucinações, dorde cabeça, dispepsia
Bromocriptina Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, fibrose pulmonar, sonosúbito
Pergolida Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, fibrose pulmonar, sonosúbito, doença cardíaca valvarrestritiva
Cabergolina Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, fibrose pulmonar, sonosúbito, discinesia
Lisurida Náuseas, dores de cabeça, cansaço, tontura, entorpecimento, suor, boca seca, vômitos, aumentos súbitos na pressãoarterial(PA), pesadelos, alucinações, reações
paranoicas, estados de confusão, ganhode peso, problemas de sono
Pramipexole Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, sonosúbito
Ropinirole Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, sonosúbito
Tolcapone Diarreia, discinesia, toxicidade hepática (é necessárioomonitoramento)
Entacapone Exacerbaçãodos efeitos colaterais da levodopa, diarreia, urina semcor](https://image.slidesharecdn.com/diretrizesacsm-formatomelhor-170308202942/85/Diretrizes-acsm-Para-prescricao-de-exercicios-202-320.jpg)
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Em geral, o princípio FITT da Ex Rx para os indivíduos com múltiplas doenças e problemas de saúde deve seguir as recomendações para os adultos
saudáveis (ver Capítulo 7 ). A Tabela 10.11 resume as recomendações do princípio FIT (i. e. , frequência, intensidade e tempo) do exercício
aeróbico para a Ex Rx de populações especiais com doença crônica, problema de saúde ou fator de risco de DCV, como discutido aqui neste capítulo.
Entretanto, o desafio é determinar as particularidades do princípio FITT da Ex Rx que devem ser recomendadas para o cliente ou paciente que
apresente múltiplas doenças crônicas, problemas de saúde e/ou fatores de risco de DCV, especialmente quando houver variação na dose de exercício
que possa impactar mais favoravelmente uma doença, um problema de saúde ou um fator de risco de DCV em particular (p. ex., PA requer doses
menores de exercício para sua melhoria do que HDL, adiposidade abdominal ou densidade óssea).
Recomendações especiais
• Uma grande quantidade de evidências científicas sustenta o papel da atividade física para o atraso da mortalidade prematura e a redução dos riscos
de muitas doenças crônicas e de muitos problemas de saúde. Também há evidência clara de relação dose-resposta entre atividade física e saúde.
Assim, qualquer quantidade de atividade física deve ser estimulada
• Comece com o princípio FITT da Ex Rx para a doença única que confira o maior risco e/ou seja mais limitante em relação a AC, qualidade de vida
e/ou iniciar ou manter um programa de exercícios. Também leve em consideração as preferências e os objetivos dos clientes e pacientes
• Alternativamente, comece com o FITT que seja o mais conservador prescrito para múltiplas doenças, problemas de saúde e/ou fatores de risco de
DCV que o cliente ou paciente apresente, como relacionado na Tabela 10.11
• Conheça a magnitude e o curso temporal da resposta dos vários resultados de saúde que podem ser esperados do princípio FITT da Ex Rx prescrita,
para progredir o cliente ou paciente com segurança e de modo adequado
• Monitore frequentemente os sinais e sintomas para garantir a segurança, além de adaptação e progresso adequados.
Tabela 10.11 Resumo das recomendações de frequência, intensidade e tipo do exercício aeróbico para uma única doença, problema de saúde ou
fator de risco de doença cardiovascular (DCV). a
Condição Frequência Intensidade Tempo
Artrite 3a 5d· semana–1
40a < 60%RFC ou O2 R 20a 30min· d–1
Doença cardíaca 4a 7d· semana–1
40a 80%RFC ou O2 R 20a 60min· d–1
Dislipidemia ≥ 5d· semana–1
40a 75%RFC ou O2 R 30a 60min· d–1
Hipertensão ≥ 5d· semana–1
40a < 60%RFC ou O2 R 30a 60min· d–1
Obesidade ≥ 5d· semana–1
40a < 60%RFC ou O2 R 30a 60min· d–1
Osteoporose 3a 5d· semana–1
40a < 60%RFC ou O2 R 30a 60min· d–1
Diabetes tipo2 3a 7d· semana–1
50a 80%RFC ou O2 R 20a 60min· d–1
a O exercício contra resistência com intensidade moderada geralmente é recomendado 2 a 3 d · semana–1, além da quantidade de exercícios
aeróbicos especificada para cada doença crônica, problema de saúde e fator de risco de DCV(ver Capítulo 7 ). RFC = reserva de frequência cardíaca;
O2 R =reserva máxima de consumo de oxigênio.
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Diretrizes acsm - Para prescrição de exercícios
Este documento apresenta os seguintes pontos: 1) Os autores e editora se esforçaram para garantir a precisão das informações, mas recomendam consultar outras fontes devido à rápida evolução do conhecimento. 2) Os leitores devem sempre checar as bulas dos medicamentos para quaisquer alterações. 3) Os autores e editora se empenharam em citar corretamente todas as fontes utilizadas no livro.
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- 5. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Os autores destelivro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejamemacordo comos padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora . Entretanto, tendo emconta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br . Os autores e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos apresentados neste compêndio estivessememconformidade comas recomendações atuais e coma prática emvigor na época da publicação. Entretanto, emvista da pesquisa constante, das modificações nas normas governamentais e do fluxo contínuo de informações em relação à terapia e às reações medicamentosas, o leitor é aconselhado a checar a bula de cada fármaco para qualquer alteração nas indicações e posologias, assimcomo para maiores cuidados e precauções. Isso é articularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado compouca frequência. Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algumdeles tenha sido omitida. Traduzido de: ACSM’S GUIDELINES FOREXERCISETESTINGAND PRESCRIPTION, NINTH EDITION Copyright © 2014, 2010, 2006, 2001 American College of Sports Medicine All rights reserved. 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 USA LWW.com Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2014 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br Os sites apresentados nesta obra, seu conteúdo, bemcomo as suas respectivas atualizações, inclusões ou retiradas são de propriedade e responsabilidade dos seus criadores. Não cabe à Editora Guanabara Koogan qualquer responsabilidade pela manutenção, criação, acesso, retirada, alteração ou suporte de seu conteúdo e das normas de uso. (N.E.) Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Capa: Bruno Sales Produção Digital: Geethik Ficha catalográfica D635 9. ed. Diretrizes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição / American College of Sports Medicine; tradução Dilza Balteiro Pereira de Campos. – 9. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara, 2014. il. Tradução de: ACSM’S guidelines for exercise testing and prescription ISBN 978-85-277-2616-0 1. Exercícios terapêuticos – Normas. 2. Teste de esforço – Normas. 3. Exercícios terapêuticos – Manuais, guias, etc. 4. Teste de esforço – Manuais, guias, etc. 5. Coração – Doenças – Pacientes – Reabilitação. I. American College of Sports Medicine. II. Título. 14-13640 CDD: 615.824 CDU: 615.825
- 6. Este livro édedicado às centenas de profissionais voluntários que, desde 1975, contribuíram com seu tempo e sua experiência tão valiosos, para desenvolver e atualizar essas Diretrizes. Agora em sua nona edição, este é o conjunto de diretrizes mais utilizado e de maior circulação entre os profissionais que realizam testes de esforço e programas de exercícios. Esta edição é dedicada especificamente aos editores, aos autores que contribuíram para a sua elaboração e aos revisores desta e das publicações pregressas, os quais não apenas forneceram sua experiência coletiva, como também sacrificaram seu tempo precioso para garantir que as Diretrizes atendessem aos mais altos padrões na ciência e na prática esportivas.
- 7. A origemdas Diretrizesdo American College of Sports Medicine (ACSM) se deu no ACSM Committee on Certification and Registry Boards (CCRB, conhecido anteriormente como Certification and Education Committee and the Preventive and Rehabilitative Exercise Committee). Atualmente, as Diretrizes continuam sob os auspícios do CCRB e se tornarama fonte principal para qualquer profissional que conduza testes de esforço ou programas de exercícios. Esta obra fornece o conteúdo para a elaboração de textos de suporte também produzidos pelo ACSM, que incluem a sétima edição do ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription , a quarta edição da ACSM’s Certification Review , a quarta edição dos ACSM’s Resources for the Personal Trainer , a primeira edição dos ACSM’s Resources for the Health Fitness Specialist , a quarta edição do ACSM’s Health-Related Physical Fitness Assessment Manual e a segunda edição dos ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology: Musculoskeletal, Neuromuscular, Neoplasic, Immunologic, and Hematologic Conditions . A primeira edição das Diretrizes foi publicada em1975, e a partir de então, a cada quatro ou seis anos, aproximadamente, ocorre a publicação da edição mais atualizada. Os cientistas e médicos emdestaque que ocuparamposições de liderança como membros e editores das Diretrizes desde 1975 são: Primeira edição, 1975 Karl G. Stoedefalke, PhD, FACSM, Cochair John A. Faulkner, PhD, FACSM, Cochair Segunda edição, 1980 Anne R. Abbott, PhD, FACSM, Chair Terceira edição, 1986 Steven N. Blair, PED, FACSM, Chair Quarta edição, 1991 Russell R. Pate, PhD, FACSM, Chair Quinta edição, 1995 Larry W. Kenney, PhD, FACSM, Senior Editor Reed H. Humphrey, PhD, PT, FACSM, Associate Editor Clinical Cedric X. Bryant, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness Sexta edição, 2000 Barry A. Franklin, PhD, FACSM, Senior Editor Mitchell H. Whaley, PhD, FACSM, Associate Editor Clinical Edward T. Howley, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness Sétima edição, 2005 Mitchell H. Whaley, PhD, FACSM, Senior Editor Peter H. Brubaker, PhD, FACSM, Associate Editor Clinical Robert M. Otto, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness Oitava edição, 2009 Walter R. Thompson, PhD, FACSM, Senior Editor Neil F. Gordon, MD, PhD, FACSM, Associate Editor Linda S. Pescatello, PhD, FACSM, Associate Editor Nona edição, 2013 Linda S. Pescatello, PhD, FACSM, Senior Editor Ross Arena, PhD, PT, FACSM, Associate Editor Deborah Riebe, PhD, FACSM, Associate Editor Paul D. Thompson, MD, FACSM, Associate Editor
- 8. Esta edição dasDiretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição mantém o intuito dos editores e autores da obra em oferecer um conteúdo cada vez mais prático e objetivo. Revisada e bastante atualizada, a nona edição apresenta uma estrutura que propicia a fácil consulta, servindo como fonte indispensável aos profissionais que realizam testes de esforço e programas de exercícios. Além disso, as descrições textuais foram minimizadas nesta edição, que recebeu mais quadros, tabelas e figuras, além de boxes ao longo do texto, que destacam informações fundamentais, e do resumo de cada capítulo com a apresentação de importantes sites sobre o tema. O leitor das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição notará vários assuntos novos. O primeiro e mais importante deles é o apoio que a nona edição dá à ideia de que todas as pessoas devemadotar umestilo de vida fisicamente ativo, reduzindo a ênfase na necessidade de avaliação médica (i.e. , exame médico e teste de esforço) como parte do processo de triagem pré-participação em um programa de exercícios progressivo entre pessoas saudáveis. Esta edição busca ainda simplificar o processo de triagem pré-participação para remover barreiras desnecessárias e não comprovadas para a adoção de um estilo de vida fisicamente ativo. Em segundo lugar, instituímos um sistema de referências automatizado – o início de uma biblioteca do ACSM baseada em evidências, a qual futuramente será disponibilizada aos seus membros. Integramos as diretrizes e recomendações mais recentes disponíveis nos posicionamentos do ACSM e nas declarações científicas de outras organizações profissionais, de modo que as Diretrizes se tornaram a principal e mais atualizada fonte para os profissionais que conduzemtestes de esforço e programas de exercícios emambientes acadêmicos, corporativos, de saúde/aptidão, de cuidado com a saúde e de pesquisa. Os novos temas selecionados para esta edição, bem como as novidades incluídas foram desenvolvidos com base em grupos específicos e na pesquisa eletrônica realizada pelo ACSM antes do início deste projeto. As principais novidades desta edição são: • Introdução do princípio de Frequência, Intensidade, Tempo e Tipo – Volume e Progressão (FITT-VP), para a prescrição de exercícios no Capítulo 7 • Expansão do tema referente a populações especiais no Capítulo 10 , uma vezque foramdisponibilizadas mais informações a respeito dos testes de esforço, da prescrição de exercícios e suas considerações especiais, não contempladas na publicação anterior • Inclusão do Capítulo 11 , sobre estratégias de mudança comportamental abordando os desafios da adesão ao exercício. Os apêndices também sofreram mudanças significativas. O Apêndice A , Medicamentos Comuns , agora é escrito por farmacêuticos registrados em estabelecimentos acadêmicos, comexperiência clínica na farmacologia dos medicamentos que podemser utilizados por clientes submetidos a teste de esforço e exercícios programados. O conteúdo do Apêndice B, Gerenciamento de Risco na Emergência , baseia-se agora, principalmente, na quarta edição dos ACSM’s Health/Fitness Facility Standards and Guidelines. O Apêndice D lista os autores que contribuíramcomas duas edições anteriores das Diretrizes . Quaisquer atualizações feitas nesta edição após sua publicação e antes do lançamento da próxima edição podemser acessadas pelo link de Certificação do ACSM (www.acsmcertification.org/getp9-updates ). Além disso, o leitor deve acessar o endereço para informação pública, livros e mídia do ACSM, a fim de obter uma lista de obras do ACSM (www.acsm.org/access-public-information/books-multimedia ) e o link de Certificação do ACSM, para visualizar uma lista de certificações (www.acsmcertification.org/get-certified ). Agradecimentos Os editores da nona edição gostariam de agradecer às muitas pessoas que ajudaram na concretização deste projeto. Tão objetivos quanto a obra, nossos agradecimentos serão diretos e semrodeios. Agradecemos aos nossos familiares e amigos a compreensão pelo enorme tempo que dedicamos a este projeto ao longo de três anos. Agradecemos a nossa editora e, em particular, a Emily Lupash, editora sênior de aquisições; a Meredith Brittain, gerente sênior de produtos; a Christen Murphy e a Sarah Schuessler, gerentes de marketing e a Zachary Shapiro, assistente editorial. Agradecemos a Richard T. Cotton, diretor de certificação nacional do ACSM; a Traci Sue Rush, diretora assistente dos Programas de Certificação do ACSM; a Kela Webster, coordenadora de certificação do ACSM; a Robin Ashman e a Dru Romanini, assistentes do Departamento de Certificação do ACSM; aAngela Chastain, do Escritório de Serviços Editoriais do ACSM; a Kerry O’Rourke, diretor de publicação do ACSM; a Walter R. Thompson, chefe do Comitê de Publicações do ACSM, e ao Comitê de Publicações que trabalhou de modo extraordinariamente árduo. Agradecemos ao CCRB do ACSM as valiosas colaborações a respeito do conteúdo desta edição das Diretrizes e o seu aconselhamento sobre as questões administrativas relacionadas à realização deste projeto. O CCRB do ACSM revisou incansavelmente os rascunhos do manuscrito para garantir que este conteúdo alcançasse os padrões mais altos sobre a ciência e a prática de exercícios. Agradecemos ao Dr. David Swain – editor sênior da sétima edição do ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription – sua revisão bastante cuidadosa e criteriosa das Diretrizes e sua assistência para a realização deste projeto. Somos gratos também ao Dr. Jonathan Ehrman, o diretor que abraçou este projeto e transformou em missão a garantia de congruência entre a nona edição das Diretrizes e a sétima edição do ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . Agradecemos à bibliotecária médica da Universidade de Connecticut, Dill Livingston, por sua paciência e orientação na implementação da biblioteca de referências baseada emevidências do ACSM e por ensinar editores e autores a se tornaremproficientes emRefWorks nesta edição das Diretrizes . A revisão desta obra foi um processo extenso e realizado minuciosamente para garantir aos leitores a mais alta qualidade de seu conteúdo. Aos revisores internos e externos do CCRB, os quais serão listados adiante, o nosso agradecimento pelo cuidado dedicado a esta nona edição. Estamos em grande débito com os colaboradores da nona edição das Diretrizes – listados na seção seguinte –, por voluntariarem suas expertises e seu tempo valioso a fimde asseguraremuma obra nos mais altos padrões da ciência e da prática de exercícios. Em nota mais pessoal, agradeço aos meus três editores associados – Dr. Ross Arena, Dra. Deborah Riebe e Dr. Paul D. Thompson –, que se dedicaram integralmente à nona edição das Diretrizes . O forte senso de compromisso deles com esta obra emanou de uma crença mantida pela equipe editorial sobre a importância profunda dessas Diretrizes para a informação e o direcionamento do trabalho que realizamos na ciência e na prática esportiva. Não há palavras que expressema minha gratidão aos três por seus esforços incansáveis para a realização deste projeto. Linda S. Pescatello, PhD, FACSM Editora Sênior Termo de responsabilidade
- 9. As opiniões einformações contidas na nona edição das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição são fornecidas como diretrizes , e não regras de conduta . Essa distinção é importante, porque podemser atribuídas conotações legais específicas às regras de conduta, mas não às diretrizes. Essa distinção é crítica, pois fornece ao profissional de teste de esforço e de exercícios programados a liberdade de se desviar dessas diretrizes quando necessário e quando adequado, utilizando o julgamento independente e prudente. Este livro apresenta diretrizes de conduta, por meio das quais o profissional seguramente pode – e, em alguns casos, tem a obrigação de – adaptar as necessidades individuais do cliente ou do paciente enquanto equilibra as necessidades institucionais ou legais.
- 10. Kelli Allen, PhD VAMedical Center Durham, North Carolina Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Mark Anderson, PT, PhD University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City, Oklahoma Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Gary Balady, MD Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts Capítulo 9 : Prescrição de Exercícios para Pacientes comDoenças Cardiovascular e Cerebrovascular Michael Berry, PhD Wake Forest University Winston-Salem, North Carolina Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Bryan Blissmer, PhD University of Rhode Island Kingston, Rhode Island Capítulo 11 : Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física Kim Bonzheim, MAS, FACSM Genesys Regional Medical Center Grand Blanc, Michigan Apêndice C : Interpretação de Eletrocardiograma Barry Braun, PhD, FACSM University of Massachusetts Amherst, Massachusetts Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Monthaporn S. Bryant, PT, PhD Michael E. DeBakey VA Medical Center Houston, Texas Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde ThomasBuckley, MPH, RPh University of Connecticut Storrs, Connecticut Apêndice A : Medicamentos Comuns John Castellani, PhD United States Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis emCondições Especiais e comInfluências Ambientais Dino Constanzo, MA, FACSM, ACSM-RCEP, ACSM-PD, ACSM-ETT The Hospital of Central Connecticut New Britain, Connecticut Apêndice E : American College of Sports Medicine Certification (Apêndice excluído desta edição emportuguês) Michael Deschenes, PhD, FACSM The College of Williamand Mary Williamsburg, Virginia Capítulo 7 : Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios Joseph E. Donnelly, EdD, FACSM University of Kansas Medical Center
- 11. Kansas City, Kansas Capítulo10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Bo Fernhall, PhD, FACSM University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Stephen F. Figoni, PhD, FACSM VA West Los Angeles Healthcare Center Los Angeles, California Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Nadine Fisher, EdD University at Buffalo Buffalo, New York Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde CharlesFulco, ScD United States Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis emCondições Especiais e comInfluências Ambientais Carol Ewing Garber, PhD, FACSM, ACSM-RCEP, ACSM-HFS, ACSM-PD Columbia University New York, New York Capítulo 7 : Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios Andrew Gardner, PhD University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City, Oklahoma Capítulo 9 : Prescrição de Exercícios para Pacientes comDoenças Cardiovascular e Cerebrovascular Neil Gordon, MD, PhD, MPH, FACSM Intervent International Savannah, Georgia Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Eric Hall, PhD, FACSM Elon University Elon, North Carolina Capítulo 11 : Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física Gregory Hand, PhD, MPH, FACSM University of South Carolina Columbia, South Carolina Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Samuel Headley, PhD, FACSM, ACSM-RCEP Springfield College Springfield, Massachusetts Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Kurt Jackson, PT, PhD University of Dayton Dayton, Ohio Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Robert Kenefick, PhD, FACSM United States Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis emCondições Especiais e comInfluências Ambientais Christine Kohn, PharmD University of Connecticut School of Pharmacy Storrs, Connecticut Apêndice A : Medicamentos Comuns Wendy Kohrt, PhD, FACSM University of Colorado – AnschutzMedical Campus Aurora, Colorado Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde I-Min Lee, MBBS, MPH, ScD Brighamand Women’s Hospital, Harvard Medical School Boston, Massachusetts
- 12. Capítulo 1 :Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física David X. Marquez, PhD, FACSM University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Capítulo 11 : Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física Kyle McInnis, ScD, FACSM Merrimack College North Andover, Massachusetts Apêndice B : Gerenciamento de Risco na Emergência Miriam Morey, PhD, FACSM VA and Duke Medical Centers Durham, North Carolina Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis emCondições Especiais e comInfluências Ambientais Michelle Mottola, PhD, FACSM The University of Western Ontario, Canada London, Ontario, Canada Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis emCondições Especiais e comInfluências Ambientais Stephen Muza, PhD, FACSM United States Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis emCondições Especiais e comInfluências Ambientais Patricia Nixon, PhD Wake Forest University Winston-Salem, North Carolina Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Jennifer R. O’Neill, PhD, MPH, ACSM-HFS University of South Carolina Columbia, South Carolina Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis emCondições Especiais e comInfluências Ambientais Russell Pate, PhD, FACSM University of South Carolina Columbia, South Carolina Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis emCondições Especiais e comInfluências Ambientais Richard Preuss, PhD, PT McGill University Montreal, Quebec, Canada Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis emCondições Especiais e comInfluências Ambientais Kathryn Schmitz, PhD, MPH, FACSM, ACSM-HFS University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Carrie Sharoff, PhD Arizona State University Tempe, Arizona Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Maureen Simmonds. PhD, PT University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis emCondições Especiais e comInfluências Ambientais Paul D. Thompson, MD, FACSM, FACC Hartford Hospital Hartford, Connecticut Capítulo 1 : Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física Capítulo 2 : Traigemde Saúde Pré-participação Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações comDoenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
- 13. 1 Ver Apêndice Dpara uma lista de colaboradores das duas edições anteriores.
- 14. Robert Axtell, PhD,FACSM, ACSM-ETT Southern Connecticut State University New Haven, Connecticut Christopher Berger, PhD, ACSM-HFS* The George Washington University Washington, District of Columbia Clinton A. Brawner, MS, ACSM-RCEP, FACSM* Henry Ford Hospital Detroit, Michigan Barbara A. (Kooiker) Bushman, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-CES, ACSM-HFS, ACSM-CPT, ACSM-EIM3 Senior Editor of ACSM’s Resources for the Personal Trainer, Fourth Edition Missouri State University Springfield, Missouri Brian J. Coyne, Med, ACSM-RCEP* Duke University Health System Morrisville, North Carolina Lance Dalleck, PhD, ACSM-RCEP University of Auckland Auckland, New Zeland Julie J. Downing, PhD, FACSM, ACSM-HFD, ACSM-CPT* Central Oregon Community College Bend, Oregon Gregory B. Dwyer, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-RCEP, ACSM-CES, ACSM-ETT* Senior Editor of ACSM’s Certification Review, Fourth Edition East Stroudsburg University East Stroudsburg, Pennsylvania Carl Foster, PhD, FACSM University of Wisconsin-La Crosse La Crosse, Wisconsin Patty Freedson, PhD, FACSM University of Massachusetts Amherst, Massachusetts Leonard A. Kaminsky, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-ETT Senior Editor of ACSM’s Health-Related Physical Fitness Assessment Manual, Fourth Edition Ball State University Muncie, Indiana Steven Keteyian, PhD, FACSM Henry Ford Hospital Detroit, Michigan Gary M. Liguori, PhD, FACSM, ACSM-CES, ACSM-HFS Senior Editor of ACSM’s Resources for the Health Fitness Specialist, First Edition North Dakota State University Fargo, North Dakota Randi S. Lite, MA, ACSM-RCEP* Simmons College Boston, Massachusetts Claudio Nigg, PhD University of Hawaii Honolulu, Hawaii
- 15. Madeline Paternostro-Bayles, PhD,FACSM, ACSM-PD, ACSM-CES* Indiana University of Pennsylvania Indiana, Pennsylvania Peter J. Ronai, MS, FACSM, ACSM-PD, ACSM-RCEP, ACSM-CES, ACSM-ETT, ACSM-HFS* Sacred Heart University Milford, Connecticut Robert Sallis, MD, FACSM Kaiser Permanente Medical Center Rancho Cucamonga, California Jeffrey T. Soukup, PhD, ACSM-CES* Appalachian State University Boone, North Carolina Sean Walsh, PhD Central Connecticut State University New Britain, Connecticut David S. Zucker, MD, PhD Swedish Cancer Institute Seattle, Washington
- 16. * Indica revisoresque tambémsão membros do ACSM Committee on Certification and Registry Boards.
- 17. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 A B C D Seção 1 |Avaliação da Saúde e Determinação de Riscos Benefíciose RiscosAssociadosà Atividade Física Triagem de Saúde Pré-participação Seção 2 | Testes de Esforço Avaliação Pré-exercício Teste de Condicionamento Físico Relacionado com a Saúde e sua Interpretação Teste Clínico de Esforço Interpretação dosResultadosdosTestesClínicosde Esforço Seção 3 | Prescrição de Exercícios PrincípiosGeraispara a Prescrição de Exercícios Prescrição de Exercício para PopulaçõesSaudáveisem CondiçõesEspeciaise com InfluênciasAmbientais Prescrição de Exercíciospara Pacientescom DoençasCardiovascular e Cerebrovascular Prescrição de Exercíciospara Populaçõescom DoençasCrônicase OutrosProblemasde Saúde TeoriasComportamentaise Estratégiaspara a Promoção de Programasde Atividade Física Seção 4 | Apêndices MedicamentosComuns Gerenciamento de Risco na Emergência Interpretação de Eletrocardiograma ColaboradoresdasDuasEdiçõesAnteriores
- 19. • • • • • • • • • • • O objetivo destecapítulo é fornecer informações atuais sobre os benefícios e os riscos da atividade física e/ou do exercício. Para efeitos de esclarecimento, as palavras-chave utilizadas ao longo de todo o livro, relacionadas com a atividade física e com a aptidão, são definidas neste capítulo. Informações adicionais específicas de uma doença, de uma incapacidade ou de alguma condição física são explicadas dentro do contexto do capítulo em que essas situações são discutidas no livro. Aatividade física continua a desempenhar um papel cada vez mais importante na prevenção e no tratamento de várias doenças crônicas, outras enfermidades e seus fatores de risco. Portanto, este capítulo se concentra no ponto de vista da saúde pública, que compõe a base para as recomendações atuais de atividade física. 3 , 18 , 23 , 37 , 56 Na conclusão, há recomendações para a redução da incidência e da gravidade das complicações relacionadas aos exercícios para os programas de prevenção primários e secundários. Terminologia para atividade física e aptidão Os termos atividade física e exercício são utilizados frequentemente como termos permutáveis, mas eles não são sinônimos. Atividade física é definida como qualquer movimento corporal produzido pela contração dos músculos esqueléticos e que resulte em aumento substancial das necessidades calóricas sobre o gasto energético em repouso. 8 , 43 Exercício é um tipo de atividade física que consiste em movimentos corporais planejados, estruturados e repetitivos realizados para melhorar e/ou manter um ou mais componentes da aptidão física. Aptidão física é definida como um conjunto de atributos ou características que um indivíduo tem ou alcança e que se relaciona com sua habilidade de realizar uma atividade física. Geralmente, essas características são separadas em duas categorias de componentes: os relacionados com a saúde e os relacionados com a habilidade (Boxe 1.1 ). Além de definir atividade física, exercício e aptidão física, é importante definir claramente a ampla variação de intensidades associadas à atividade física. Os métodos de quantificação da intensidade relativa de uma atividade física incluem a especificação de uma porcentagem do consumo de oxigênio de reserva ( O2 R), reserva da frequência cardíaca (RFC), consumo de oxigênio ( O2 ), frequência cardíaca (FC) ou equivalentes metabólicos (MET) (Boxe 1.2 ). Cada um desses métodos de descrição da intensidade de uma atividade física tem suas vantagens e limitações. Embora a determinação do método mais apropriado seja atribuída ao profissional de saúde/aptidão e ao profissional de exercício clínico, o Capítulo 7 fornece a metodologia e as diretrizes para a seleção de um método apropriado. A análise de MET é um modo útil, conveniente e padronizado para a descrição da intensidade absoluta de uma variedade de atividades físicas. A atividade física leve é definida como aquela que requer < 3 MET, moderada como 3 a < 6 MET e vigorosa como ≥ 6 MET. 42 A Tabela 1.1 fornece exemplos específicos de atividades em MET para cada uma das faixas de intensidade. Uma lista bastante completa de atividades físicas e suas estimativas associadas de gasto energético pode ser encontrada no livro ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition . 50 Boxe 1.1 Componentes da aptidão física relacionados com a saúde e com a habilidade. Componentesdaaptidão físicarelacionadoscom asaúde Endurancecardiorrespiratória: a habilidade de os sistemas circulatórioe respiratórioforneceremoxigêniodurante a atividade física sustentada Composiçãocorporal: as quantidades relativas de músculo, gordura, ossoe outras partes vitais docorpo Força muscular: a habilidade de omúsculovenceruma resistência Endurancemuscular: a habilidade de omúsculocontinuara trabalharsemse fatigar Flexibilidade: a amplitude de movimentomáxima emuma articulação Componentesdaaptidão físicarelacionadoscom ahabilidade Agilidade: a habilidade de mudara posiçãodocorponoespaçocomrapideze precisão Coordenação: a habilidade de utilizaros sentidos, comoa visãoe a audição, emconjuntocomas partes corporais na realizaçãode tarefas de modoharmônicoe preciso Equilíbrio: a manutençãodoequilíbrioestáticoouemmovimento(dinâmico) Potência: a habilidade comque uma pessoa pode realizartrabalho Tempode reação: otempodecorridoentre oestímuloe oinícioda reaçãoa ele Rapidez: a habilidade de realizarummovimentonomenortempopossível. Adaptado deThePresident’sCouncilon PhysicalFitnessand SportseU.S.Departmentof Health and Human Services.43 , 55 Disponívelemhttp://www.fitness.gov/digest_mar2000.htm. Acapacidade aeróbica máxima normalmente diminui com a idade. 14 , 37 Por essa razão, quando indivíduos mais velhos e mais jovens trabalham no mesmo nível absoluto de MET, a intensidade relativa do exercício (p. ex., % O2máx ) normalmente será diferente. Em outras palavras, um indivíduo mais velho trabalhará em uma taxa % O2máx maior que um indivíduo mais jovem (ver Capítulo 8 ). Além disso, indivíduos mais velhos fisicamente ativos podem apresentar capacidades aeróbicas comparáveis ou até maiores do que aquelas de adultos mais jovens sedentários. A Tabela
- 20. 1.2 apresenta asrelações aproximadas entre as intensidades relativa e absoluta do exercício para vários níveis de aptidão, variando entre 6 e 12 MET. Perspectiva da saúde pública para as recomendações atuais Há mais de 25 anos, o Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) junto com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC, do inglês Centers for Disease Control), 40 o Surgeon General dos EUA 55 (equivalente ao Ministério da Saúde) e os Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos 41 lançaram publicações de referência sobre a atividade física e a saúde. Essas publicações chamaram a atenção para os benefícios que a atividade física regular traz para a saúde e que não se relacionavam com os critérios tradicionais para a melhora dos níveis de aptidão (p. ex., < 20 min · sessão–1 de intensidade moderada em vez de vigorosa). Um objetivo importante desses relatórios foi esclarecer os profissionais de saúde pública, saúde/aptidão, profissionais de exercício clínico e cuidados de saúde a quantidade e a intensidade de atividades físicas necessárias para melhorar a saúde, diminuir a suscetibilidade a doenças (morbidade) e diminuir a mortalidade prematura. 40 , 41 , 55 Além disso, esses relatórios destacaram a relação causa-efeito entre atividade física e saúde (i. e. , pouca atividade é melhor do que nenhuma e mais atividade, até certo ponto, é melhor do que pouca). Williams 64 realizou metanálise de 23 coortes separadas por sexo que relatavam vários níveis de atividade física ou de aptidão representando 1.325.004 anos individuais de acompanhamento e mostrou relação de dose e resposta entre atividade física ou aptidão física e os riscos de doença arterial coronariana (DAC) e doença cardiovascular (DCV) (Figura 1.1 ). Está claro que quantidades maiores de atividade física ou níveis aumentados de aptidão física fornecem benefícios adicionais à saúde. A Tabela 1.3 fornece a relevância da evidência para as relações causa-efeito entre atividade física e várias consequências para a saúde. Tabela 1.1 Valores de equivalentes metabólicos (MET) de atividades físicas comuns cujas intensidades classificadas como leve, moderada ou vigorosa. Leve(< 3 MET) Moderada(3 a< 6 MET) Vigorosa(≥ 6 MET) Caminhada Caminhada Caminhada,troteecorrida Caminhardevagaraoredorda casa, da loja oudo escritório= 2,0a Caminhar4,8km· h–1 = 3,0a Caminharemritmobastante ativo(7,2km· h–1 )= 6,3a Trabalho ecuidado dacasa Caminharemumritmomuitoativo(6,4km· h–1 )= 5,0a Caminhar/marcharemumritmomoderadoe carregarumpesoleve (< 4,5kg)= 7,0 Sentadoutilizandoocomputador, trabalhoà mesa, utilizaçãode ferramentas manuais leves = 1,5 Trabalho ecuidado dacasa Marcharemaclive compeso4,5a 19kg= 7,5a 9,0 Realizartrabalholeve empé, comoarrumara cama, lavar os pratos, passarroupa, cozinhar, trabalharcomo balconista = 2,0a 2,5 Limpar, lavaras janelas ouocarro, limpara garagem= 3,0 Correra 8,1km· h–1 = 8,0a Lazer eesporte Varrerochãoouocarpete, passaraspiradorde pó, esfregarochão = 3,0a 3,5 Correra 9,7km· h–1 = 10,0a Artes e artesanato, jogarcartas = 1,5 Carpintaria emgeral= 3,6 Correra 11,3km· h–1 = 11,5a Sinuca = 2,5 Cortare carregarlenha = 5,5 Trabalho ecuidado dacasa Pilotarumjet-ski= 2,5 Aparara grama comumcortador= 5,5 Recolherareia, carvãoetc., comuma pá = 7,0 Jogarcríquete = 2,5 Lazer eesporte Levantarcargas pesadas, comotijolos = 7,5 Jogardardos = 2,5 Badminton= 4,5 Atividades pesadas de fazenda, comoretirarofeno= 8,0 Pescarsentado= 2,5 Basquete – lance livre = 4,5 Cavarburacos comuma pá = 8,5 Tocara maioria dos instrumentos musicais = 2,0a 2,5 Lazer eesporte Andarde bicicleta emsuperfície plana compoucoesforço(16,1a 19,3km· h–1 )= 6,0 Dançar– dança de salãolenta = 3,0; dança de salãorápida = 4,5 Jogode basquete = 8,0 Pescarna margemde umrioe caminhar= 4,0 Pedalaremsuperfície plana comesforçomoderado(19,3a 22,5km· h–1 )= 8,0; rápido(22,5a 25,8km· h–1 )= 10,0 Golfe – caminharpara buscaras bolas = 4,3 Esquicross-country– devagar(4,0km· h–1 )= 7,0; rápido(8,1a 12,7km· h–1 )= 9,0
- 21. Velejar, praticarwindsurf =3,0 Futebolcasual= 7,0; competitivo= 10,0 Nadarporlazer= 6,0b ; nataçãomoderada/intensa = 8,0a 11b Tênis de mesa = 4,0 Tênis = 8,0 Tênis emdupla = 5,0 Vôlei– competiçãona academia ouna praia = 8,0 Vôlei– nãocompetitivo= 3,0a 4,0 a Em superfície plana e dura. b Os valores de MET podem variar substancialmente de indivíduo para indivíduo durante a natação como resultado de níveis de habilidade e do tipo de nado. Adaptada de Ainsworth et al . 1 Tabela 1.2 Classificação da intensidade da atividade física. Intensidaderelativa Variaçõesdaintensidadeabsoluta(MET)atravésdosníveisdeaptidão Intensidade O2 R(%). RFC(%) FCmáxima (%) 12 MET O2máx 10 MET O2máx 8 MET O2máx 6 MET O2máx Muitoleve < 20 < 50 < 3,2 < 2,8 < 2,4 < 2,0 Leve 20a < 40 50a < 64 3,2a < 5,4 2,8a < 4,6 2,4a < 3,8 2,0a < 3,1 Moderada 40a < 60 64a < 77 5,4a < 7,6 4,6a < 6,4 3,8a < 5,2 3,1a < 4,1 Vigorosa (forte) 60a < 85 77a < 94 7,6a < 10,3 6,4a < 8,7 5,2a < 7,0 4,1a < 5,3 Vigorosa (muitoforte) 85a < 100 94a < 100 10,3a < 12 8,7a < 10 7,0a < 8 5,3a < 6 Máxima 100 100 12 10 8 6 FC = frequência cardíaca; MET = equivalente metabólico (1 MET = 3,5 mℓ · kg–1 · min–1 ); RFC = reserva da frequência cardíaca; O2 máx = volume máximo de oxigênio consumido por minuto; O2 R = consumo de oxigênio de reserva.Adaptada de Garber et al .; Howley; U.S. Department of Health and Human Services. 18 , 24 , 55 Mais recentemente, o governo federal norte-americano convocou um painel de especialistas, o Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008, a fim de revisar as evidências científicas sobre atividade física e saúde publicadas desde o relatório de 1996 do Ministério da Saúde dos EUA. 42 O comitê encontrou evidências fortes sobre os benefícios da atividade física para a saúde (descritos na próxima seção), bem como a presença de relação causa-efeito para muitas doenças e condições de saúde. ■ Figura 1.1 Curva de causa-efeito estimada para o risco relativo de doença cardiovascular aterosclerótica por porcentagens de aptidão e atividade física das amostragens. Os estudos levaram em conta os anos individuais de experiência. Utilizada com permissão de Williams. 64 Tabela 1.3 Evidência para relação causa-efeito entre atividade física e consequências para a saúde. Variável Evidênciaparaarelação causa-efeito inversa Forçadaevidênciaa
- 22. Mortalidade geral SimForte Saúde cardiorrespiratória Sim Forte Saúde metabólica Sim Moderada Equilíbrioenergético: Manutençãodopeso Dados insuficientes Fraca Perda de peso Sim Forte Manutençãodopesoapós a perda dopeso Sim Moderada Obesidade abdominal Sim Moderada Saúde musculoesquelética: Osso Sim Moderada Articulação Sim Forte Músculo Sim Forte Saúde funcional Sim Moderada Cânceres de cólone mama Sim Moderada Saúde mental: Depressãoe estresse Sim Moderada Bem-estar: Ansiedade, saúde cognitiva e sono Dados insuficientes Fraca aAforça da evidência foi classificada da seguinte maneira: “Forte” – Forte, consistente entre os estudos e as populações; “Moderada” – Moderada ou razoável, razoavelmente consistente; “Fraca” – Fraca ou limitada, inconsistente entre os estudos e as populações. Adaptada de Physical Activity Guidelines AdvisoryCommittee Report. 42 Duas conclusões importantes do comitê de especialistas que influenciaram o desenvolvimento das recomendações que aparecem em Diretrizes são as seguintes: • Benefícios importantes para a saúde podem ser obtidos por meio da realização de quantidade moderada de atividade física na maioria dos, se não em todos, dias da semana • Maiores quantidades de atividade física resultam em benefícios adicionais para a saúde. Pessoas que mantêm um programa regular de atividade física com duração maior e/ou intensidade mais vigorosa são mais propensas a obterem maiores benefícios do que aquelas que praticam atividade física em quantidades menores. Em 1995, os CDC e o ACSM lançaram a recomendação de que “todo adulto norte-americano deveria realizar 30 min ou mais de atividade física moderada na maioria dos – preferencialmente em todos – dias da semana”. 40 Aintenção dessa declaração era aumentar a consciência pública sobre a importância dos benefícios relacionados com a saúde advindos da atividade física com intensidade moderada. Infelizmente, embora haja alguma evidência de que a inatividade física nos períodos de lazer tenha diminuído, 9 o comportamento sedentário permanece sendo uma grande preocupação de saúde pública. Especificamente, uma pesquisa recente indicou que apenas 46% dos adultos nos EUAatingem a recomendação mínima de atividade física de CDC-ACSM, participando de atividade física com intensidade moderada por 30 min · d–1 em ≥ 5 d · semana–1 ou com intensidade vigorosa 20 min · d–1 em ≥ 3 d · semana–1 . 10 Como indicado anteriormente, está bem estabelecida a relação inversa entre atividade física e doença crônica e mortalidade prematura. Desde o lançamento do Relatório do Ministério da Saúde dos EUA em 1996, 55 vários relatórios têm defendido níveis de atividade física acima das recomendações mínimas de CDC-ACSM. 14 , 18 , 36 , 46 , 54 Essas diretrizes e recomendações se referem principalmente ao volume de atividade física necessário para evitar o ganho de peso e/ou a obesidade, e não devem ser vistas como contraditórias. Em outras palavras, a atividade física que é suficiente para reduzir o risco do desenvolvimento de doenças crônicas e evitar a mortalidade prematura, provavelmente é insuficiente para evitar ou reverter o ganho de peso e/ou a obesidade dado o estilo de vida do norte-americano típico. Provavelmente, são necessárias atividades físicas acima das recomendações mínimas para que muitos indivíduos administrem e/ou evitem o ganho de peso e a obesidade. Desde a recomendação original dos CDC-ACSM em 1995, 40 vários estudos epidemiológicos em grande escala foram realizados e que também documentaram a relação causa-efeito entre atividade física e DCV e mortalidade prematura. 29 , 31 , 39 , 45 , 51 , 66 Como resultado do aumento da consciência dos efeitos adversos do comportamento sedentário sobre a saúde, o ACSM e a Associação Americana do Coração (AHA, do inglês American Heart Association) lançaram recomendações atualizadas para atividade física e saúde em 2007 (Boxe 1.2 ). 23 Foram feitas recomendações semelhantes nas Diretrizes Federais de Atividade Física em 2008 (http://www.health.gov/PAguidelines ), 56 com base no Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008 (Boxe 1.3 ) 42 . Em relação à atividade física aeróbica, em vez de recomendar uma frequência específica de atividade por semana, o comitê decidiu que a evidência científica sustentava um volume total semanal de atividade física para a saúde.
- 23. • • • • • • • • • • • • • • • • • • Benefícios da atividadefísica e/ou do exercício regulares Evidências que sustentam a relação inversa entre atividade física e mortalidade prematura, DCV/DAC, hipertensão, derrame, osteoporose, diabetes melito tipo 2, síndrome metabólica, obesidade, câncer de cólon, câncer de mama, depressão, saúde funcional, quedas e função cognitiva continuam a se acumular. 42 Para muitas dessas doenças e condições, também há evidência forte de uma relação causa-efeito (Tabela 1.3 ). Essas evidências resultam de estudos feitos em laboratório, bem como estudos observacionais feitos em grande escala, com base em populações. 16 , 18 , 23 , 26 , 30 , 55 , 62 Boxe 1.2 Principais recomendações de atividade física de ACSM-AHA. 23 Todos os adultos saudáveis entre 18e 65anos de idade devemparticiparde atividade física aeróbica de intensidade moderada porummínimode 30minem5d· semana–1 oude intensidade vigorosa porum mínimode 20minem3d· semana–1 Podemserrealizadas combinações entre exercícios moderados e vigorosos para alcançaressa recomendação A atividade aeróbica de intensidade moderada pode seracumulada totalizandoomínimode 30minpormeioda realizaçãode sessões, cada uma durando≥ 10min Cada adultodeve realizaratividades que mantenhamouaumentemsua força musculare de enduranceporummínimode 2d· semana–1 Porcausa da relação causa-efeito entre atividade física e saúde, os indivíduos que desejem melhoraradicionalmente sua aptidão, reduzirseu risco de doenças crônicas e doenças e/ou preveniro ganho de pesoque nãoseja saudávelpodemse beneficiarse excederemas quantidades mínimas de atividade física recomendadas. ACSM=Colégio Americano deMedicinaEsportiva;AHA=Associação Americanado Coração. Boxe 1.3 Principais recomendações de atividade física do Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008. 56 Todos devem participarde um gasto energético equivalente a 150 min· semana–1 de atividade aeróbica de intensidade moderada; 75 min · semana–1 de atividade aeróbica de intensidade vigorosa; ou de uma combinaçãodas duas que gere uma equivalência energética a qualqueruma das opções para obterbenefícios substanciais para a saúde Essas diretrizes especificamuma relaçãocausa-efeito, indicandoque sãoobtidos benefícios adicionais para a saúde com300min· semana–1 oumais de atividade aeróbica de intensidade moderada; 150min· semana–1 de atividade aeróbica de intensidade vigorosa; ouuma combinaçãoequivalente de atividade aeróbica de intensidade moderada e vigorosa. As diretrizes federais de atividade física de 2008 também recomendam dividir a quantidade total de atividade física em sessões regulares durante a semana (p. ex., 30 min em 5 d · semana–1 de atividade aeróbica de intensidade moderada)para reduziroriscode lesões musculoesqueléticas. Desde a última edição das Diretrizes , evidências adicionais fortaleceram essas relações. Como declarado em uma recomendação recente de ACSM-AHA sobre atividade física e saúde: 23 “desde a recomendação de 1995, vários estudos epidemiológicos observacionais em grande escala, envolvendo milhares a dezenas de milhares de indivíduos, documentaram claramente uma relação causa-efeito entre atividade física e risco de doença cardiovascular e morte prematura em homens e mulheres, pertencentes a diversas etnias”. 29 , 31 , 38 , 45 , 51 , 66 O Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008 também chegou a conclusões semelhantes. 42 Do mesmo modo, é importante reparar que a capacidade aeróbica (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [FCR]) apresenta relação inversa com o risco de morte prematura de todas as causas e, especialmente, de DCV, e altos níveis de FCR estão associados a níveis maiores de atividade física habitual, que, por sua vez, está associada a muitos benefícios para a saúde. 6 , 7 , 28 , 47 , 61 O Boxe 1.4 resume os benefícios da atividade física e/ou exercício regulares. Recentemente, a ACSM e a AHA lançaram declarações sobre “Atividade Física e Saúde Pública em Adultos Mais Velhos”. 3 , 37 Genericamente, essas recomendações são semelhantes às diretrizes atualizadas para os adultos, 18 , 23 mas a intensidade recomendada de atividade aeróbica está relacionada com o nível de FCR dos adultos mais velhos. Além disso, são feitas recomendações específicas para as idades em relação à importância de atividades de fortalecimento neuromuscular, muscular e da flexibilidade. Além disso, as diretrizes federais de atividade física de 2008 fizeram recomendações semelhantes específicas para faixas etárias de adultos (18 a 64 anos), idosos (≥ 65 anos), bem como crianças e adolescentes (6 a 17 anos) (http://www.health.gov/PAguidelines ). 56 Riscos associados ao exercício Em geral, o exercício não provoca eventos cardiovasculares em indivíduos saudáveis com sistemas cardiovasculares normais. O risco de parada cardíaca súbita ou de infarto do miocárdio (IM) é muito baixo em indivíduos aparentemente saudáveis que realizam atividade física de intensidade moderada. 60 , 63 Entretanto, há aumento agudo e transiente no risco de morte súbita cardíaca e/ou IM em indivíduos que realizem exercício de intensidade vigorosa que tenham DCV diagnosticada ou oculta. 20 , 35 , 48 , 52 , 60 , 65 Portanto, o risco de ocorrência desses eventos durante o exercício aumenta com a prevalência de DCV na população. O Capítulo 2 inclui as diretrizes da triagem pré-participação para indivíduos que desejem ser fisicamente ativos, a fim de maximizar os múltiplos benefícios para a saúde associados à atividade física, minimizando os riscos. Boxe 1.4 Benefícios da atividade física e/ou exercício regulares. Melhoranasfunçõescardiovascular erespiratória Aumentoda captaçãomáxima de oxigênioresultante de adaptações centrais e periféricas Diminuiçãoda ventilaçãominutoemdada intensidade absoluta submáxima Diminuiçãodogastode oxigêniomiocárdicopara dada intensidade absoluta submáxima Diminuiçãoda frequência cardíaca e da pressãoarterialemdada intensidade submáxima Aumentoda densidade capilarnomúsculoesquelético Aumentoda intensidade mínima de exercíciocapazde produzirelevaçãoda concentraçãode lactatona corrente sanguínea Aumentodolimiarde exercíciopara oiníciodos sinais oudos sintomas de doenças (p. ex., angina, depressãoisquêmica dosegmentoST, claudicação) Redução dosfatoresderisco paradoençascardiovasculares Reduçãodas pressões sistólica e diastólica norepouso Aumentoda quantidade sérica da lipoproteína de alta densidade (colesterolHDL)e diminuiçãodos triglicerídios séricos Reduçãoda gordura corporaltotal, reduçãoda gordura intra-abdominal Reduçãoda necessidade de insulina, melhora da tolerância à glicose
- 24. • • • • • • • • • • • • • • • • Reduçãoda adesividade eda agregaçãodas plaquetas sanguíneas Reduçãoda inflamação Diminuição damorbidadeedamortalidade Prevençãoprimária (i.e., intervenções para prevenira ocorrência inicial) Níveis maiores de atividade e/ouaptidãoestãoassociados a taxas menores de morte pordoença arterialcoronariana (DAC) Níveis maiores de atividade e/ou aptidão estão associados a taxas de incidência menores de DCV, DAC, derrame, diabetes melito tipo 2, síndrome metabólica, fraturas osteoporóticas, câncerde cólon e de mama e doença na vesícula biliar Prevençãosecundária (i.e., intervenções após umeventocardíacoque previnamoutro) Com base em metanálises (i.e. , dados agrupados de estudos diferentes), a mortalidade cardiovascular e relacionada com todas as causas é reduzida em pacientes após o infarto do miocárdio (IM) que participemde treinamentode exercícios para a reabilitaçãocardíaca, especialmente comoumcomponente de reduçãode múltiplos fatores de risco Ensaios controlados randomizados de treinamentode exercícios de reabilitaçãocardíaca envolvendopacientes pós-IM nãoapontaramreduçãona taxa de reinfartos nãofatais Outrosbenefícios Diminuiçãoda ansiedade e da depressão Aumentoda funçãocognitiva Aumentoda funçãofísica e da vida independente de idosos Aumentoda sensaçãode bem-estar Melhora dodesempenhonotrabalhoe ematividades recreacionais e esportivas Reduçãodoriscode quedas e de lesões decorrentes dessas quedas emidosos Prevençãooumitigaçãodas limitações funcionais emidosos Terapia efetiva para muitas doenças crônicas emidosos DAC=doençaarterialcoronariana;DCV=doençacardiovascular.Adaptado deKesaniemiet al.;Nelson et al.;U.S.Departmentof Health and Human Services.26 , 37 , 55 Morte súbita cardíaca em indivíduos jovens O risco de morte súbita cardíaca em indivíduos entre 30 e 40 anos de idade é muito baixo por causa da baixa prevalência de DCV nessa população. Em 2007, a AHAlançou uma declaração científica chamada Exercise and acute cardiovascular events: placing the risks into perspective (Exercício e eventos cardiovasculares agudos: colocando os riscos em perspectiva). 2 A Tabela 1.4 (retirada dessa publicação) mostra as causas cardiovasculares de morte súbita relacionada com o exercício em atletas jovens. Fica claro a partir desses dados que as causas mais comuns de morte em indivíduos jovens são anomalias congênitas e hereditárias, incluindo cardiomiopatia hipertrófica, anomalias nas artérias coronarianas e estenose aórtica. O risco anual absoluto de morte relacionada com o exercício entre atletas de ensino médio e universidade é de um para cada 133.000 homens e 769.000 mulheres. 57 Deve-se notar que essas taxas, embora baixas, incluem todas as mortes não traumáticas relacionadas com o esporte. Do total de 136 causas de morte identificáveis, 100 foram por DCV. Uma estimativa mais recente indica que a incidência anual de doenças cardiovasculares entre jovens atletas competitivos nos EUA é de uma morte para cada 185.000 homens e 1,5 milhão de mulheres. 32 Entretanto, alguns especialistas acreditam que a incidência de morte súbita relacionada com o exercício em participantes jovens de esportes seja tão alta quanto um para cada 50.000 atletas por ano. 15 Os especialistas discutem sobre por que as estimativas de morte súbita relacionadas com o exercício variam entre os estudos. Provavelmente essas variações se devam a diferenças em (a) as populações estudadas; (b) a estimativa da quantidade de participantes de esportes; e (c) a distribuição da investigação dos indivíduos e/ou incidentes. Tabela 1.4 Causas cardiovasculares de morte súbita relacionada com o exercício em atletas jovens.a Van Camp(n= 100)b57 Maron(n= 134)33 Corrado(n= 55)c 12 CM hipertrófica 51 36 1 ProvávelCM hipertrófica 5 10 0 Anomalias coronarianas 18 23 9 Estenose aórtica valvare subvalvar 8 4 0 Possívelmiocardite 7 3 5 CM dilatada e nãoespecífica 7 3 1 DCVaterosclerótica 3 2 10 Dissecção/ruptura aórtica 2 5 1 CM ventriculardireita arritmogênica 1 3 11 Cicatrizmiocárdica 0 3 0 Prolapsoda valva mitral 1 2 6
- 25. Outras anomalias congênitas0 1,5 0 Síndrome doQT longo 0 0,5 0 Síndrome Wolff-Parkinson-White 1 0 1 Doença de conduçãocardíaca 0 0 3 Sarcoidose cardíaca 0 0,5 0 Aneurisma da artéria coronariana 1 0 0 Coraçãonormalna necropsia 7 2 1 Tromboembolismopulmonar 0 0 1 aAs idades variavam entre 13 e 24 anos, 57 12 e 40 anos 33 e 12 e 35 anos. 12 Maron et al. e Van Camp et al . 57 , 33 utilizaram o mesmo banco de dados e incluem muitos atletas iguais. Todos eles, 57 90%33 e 89%12 apresentaram o início dos sintomas durante o treino ou a competição ou até uma hora depois dele. b O total excede 100% porque muitos atletas tinham anomalias múltiplas. c Inclui alguns atletas cujas mortes não foram associadas a esforço recente. Inclui artérias com origem e percurso aberrante, artérias tuneladas e outras anomalias. CM = cardiomiopatia; DCV = doença cardiovascular. Utilizada com a permissão de American College of Sports Medicine et al . 2 Eventos cardíacos relacionados com exercício em adultos O risco de morte súbita cardíaca ou de IM agudo é maior em adultos de meia-idade e idosos do que em indivíduos mais jovens. Isso se deve à prevalência maior de DCV na população mais velha. O risco absoluto de morte súbita cardíaca durante a prática de atividade física de intensidade vigorosa foi estimado em um para cada 15.000 a 18.000 por ano em indivíduos previamente assintomáticos. 48 , 53 Embora essas taxas sejam baixas, pesquisas disponíveis mais recentemente confirmaram o aumento da taxa de morte súbita cardíaca e de IM agudo entre adultos realizando exercício de intensidade vigorosa, comparados com indivíduos mais jovens. 20 , 35 , 48 , 53 , 65 Além disso, as taxas de morte súbita cardíaca e de IM agudo são desproporcionalmente maiores nos indivíduos mais sedentários quando eles realizam exercícios com os quais não estejam acostumados ou com frequência esporádica. 2 Os profissionais de saúde/aptidão e clínicos de exercício devem entender que, embora haja aumento no risco de morte súbita cardíaca e de IM agudo com o exercício de intensidade vigorosa, os adultos fisicamente ativos têm 30 a 40% menos risco de desenvolver DCV em comparação com aqueles que são inativos. 56 O mecanismo exato de morte súbita cardíaca durante o exercício de intensidade vigorosa em adultos assintomáticos não está completamente elucidado. Entretanto, existe evidência de que o aumento da frequência da contração cardíaca e da excursão das artérias coronarianas produz a dobra e a flexão das artérias coronarianas e que essa pode ser a causa. Essa resposta pode causar o deslocamento de uma placa aterosclerótica, resultando em agregação plaquetária e em uma possível trombose aguda e isso foi documentado angiograficamente em indivíduos que sofreram cardiopatias induzidas pelo exercício. 5 , 11 , 21 Teste de esforço e o risco de cardiopatias Assim como no exercício de intensidade vigorosa, o risco de cardiopatias durante o teste de esforço varia diretamente com a prevalência de DCV diagnosticada ou oculta na população em estudo. Vários estudos documentaram os riscos de testes de esforço. 4 , 19 , 25 , 27 , 34 , 44 , 49 A Tabela 1.5 resume os riscos de várias cardiopatias, incluindo IM agudo, fibrilação ventricular, hospitalização e morte. Esses dados indicam que em uma população mista os riscos dos testes de esforço são baixos, com aproximadamente seis cardiopatias para cada 10.000 testes. Um desses estudos incluiu dados em que os testes de esforço foram supervisionados por profissionais não médicos. 27 Além disso, a maioria desses estudos utilizou testes de esforço limitados a sintomas. Portanto, seria esperado que o risco de testagem submáxima em uma população semelhante fosse mais baixo. Tabela 1.5 Complicações cardíacas durante o teste de esforço.a Referência Ano Local Quantidadedetestes IM FV Morte Hospitalização Comentário Rochmis 44 1971 73centros dos EUA 170.000 NA NA 1 3 34%dos testes eram limitados aos sintomas; 50%das mortes em8h; 50%nos 4dias seguintes Irving25 1977 15hospitais de Seattle 10.700 NA 4.67 0 NR – McHenry34 1977 Hospital 12.000 0 0 0 0 – Atterhog4 1979 20centros suecos 50.000 0,8 0,8 6,4 5,2 – Stuart49 1980 1.375centros 518.448 3,58 4,78 0,5 NR FVincluioutras arritmias
- 26. dos EUA querequeiram tratamento Gibbons 19 1989 Clínica Cooper 71.914 0,56 0,29 0 NR Apenas 4%dos homens e 2%das mulheres tinham DCV Knight27 1995 Serviçode cardiologia de Geisinger 28.133 1,42 1,77 0 NR 25%eramtestes feitos empacientes supervisionados por profissionais nãomédicos a Eventos a cada 10.000 testes. DCV = doença cardiovascular; FV = fibrilação ventricular; IM = infarto do miocárdio; NA= não se aplica; NR = não relatado. Riscos de cardiopatias durante a reabilitação cardíaca O maior risco de cardiopatias ocorre naqueles indivíduos com DAC diagnosticada. Em um estudo, houve uma complicação não fatal para cada 34.673 h e uma complicação cardiovascular fatal para cada 116.402 h de reabilitação cardíaca. 22 Estudos mais recentes encontraram taxa menor, uma parada cardíaca por 116.906 paciente-horas, um IM por 219.970 paciente-horas, uma fatalidade por 752.365 paciente-horas e uma complicação importante por 81.670 paciente-horas. 13 , 17 , 58 , 59 Esses estudos estão apresentados na Tabela 1.6 . 2 Embora essas taxas de complicação sejam baixas, devemos notar que os pacientes eram supervisionados e faziam exercícios em ambientes controlados por médicos e equipados de modo adequado para lidar com emergências cardíacas. A taxa de mortalidade parece ser seis vezes maior quando os pacientes se exercitavam em locais sem a capacidade de reverter com sucesso uma parada cardíaca. 2 , 13 , 17 , 58 , 59 Entretanto, interessantemente, uma revisão de programas de reabilitação cardíaca caseiros não encontrou aumento nas complicações cardiovasculares em comparação aos programas de exercícios com base em centros. 62 Prevenção de cardiopatias relacionadas com o exercício Por causa da baixa incidência das cardiopatias relacionadas com o exercício de intensidade vigorosa, é muito difícil testar a efetividade de estratégias que reduzam a ocorrência desses eventos. De acordo com uma declaração recente do ACSM e da AHA, “os médicos não devem superestimar os riscos do exercício porque os benefícios da atividade física habitual superam substancialmente os riscos”. Esse relatório também recomenda várias estratégias para reduzir essas cardiopatias durante o exercício de intensidade vigorosa: 2 • Os profissionais do cuidado com a saúde devem saber as condições patológicas associadas aos eventos relacionados com o exercício de modo que crianças e adultos fisicamente ativos sejam avaliados apropriadamente • Indivíduos fisicamente ativos devem conhecer a natureza dos sintomas cardíacos pródromos (p. ex., fadiga excessiva e incomum e dor no peito e/ou na porção superior das costas) e procurar imediatamente um serviço médico se esses sintomas se desenvolverem (ver Tabela 2.1 ) • Atletas secundaristas e universitários devem passar por triagem pré-participação feita por profissionais qualificados • Atletas com condições cardíacas conhecidas ou com histórico familiar devem ser avaliados antes da competição utilizando as diretrizes estabelecidas • As unidades de tratamento de saúde devem garantir que sua equipe seja treinada para emergências cardíacas e ter um plano específico, além de equipamento adequado para reanimação (ver Apêndice B ) • Indivíduos fisicamente ativos devem modificar seu programa de exercício em resposta a variações em sua capacidade de exercício, seu nível de atividade habitual e o ambiente (ver Capítulos 7 e 8 ). Apesar de as estratégias para a redução da quantidade de cardiopatias durante o exercício de intensidade vigorosa não terem sido sistematicamente estudadas, cabe ao profissional de saúde/aptidão e ao clínico de exercício adotarem precauções razoáveis quando estiverem trabalhando com indivíduos que desejem se tornar mais ativos fisicamente e/ou aumentar os seus níveis de atividade física/aptidão. Essas precauções são particularmente verdadeiras quando o programa de exercício tiver intensidade vigorosa. Embora muitos indivíduos sedentários possam começar com segurança um programa de atividade física de intensidade leve a moderada, indivíduos de todas as idades devem passar por uma classificação de risco para determinar a necessidade de avaliação médica adicional ou de aval médico, a necessidade de um teste de esforço e o tipo de teste (máximo ou submáximo) e a necessidade de supervisão médica durante o teste (ver Capítulo 2 ). Tabela 1.6 Resumo das taxas de complicação dos programas de reabilitação cardíaca atuais com base em exercícios. Pesquisador Ano Horasdeexercício do paciente Parada cardíaca Infarto do miocárdio Eventosfatais Grandescomplicações a VanCamp58 1980a 1984 2.351.916 1/111.996b 1/293.990 1/783.972 1/81.101 Digenio13 1982a 1988 480.000 1/120.000c 1/160.000 1/120.000 Vongvanich59 1986a 1995 268.503 1/89.501d 1/268.503d 0/268.503 1/67.126 Franklin17 1982a 1998 292.254 1/146.127d 1/97.418d 0/292.254 1/58.451 Média – – 1/116.906 1/219.970 1/752.365 1/81.670 aInfarto do miocárdio e parada cardíaca. b14%fatais. c 75%fatais. d0% fatal. Utilizada com a permissão deAmerican College of Sports Medicine et al . 2
- 27. 1 . 2 . 3. 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 . 16 . 17 . 18 . 19 . 20 . 21 . 22 . Indivíduos sedentários ou aqueles que se exercitem sem frequência devem começar seus programas em intensidades baixas e progredir em taxa lenta porque uma quantidade desproporcional de cardiopatias ocorre nessa população. Indivíduos com doenças cardiovasculares, pulmonares, metabólicas ou renais, sejam elas conhecidas ou suspeitas, devem obter aval médico antes de começarem um programa de exercício de intensidade vigorosa. Os profissionais de saúde/aptidão e de exercício clínico que supervisionam os programas de intensidade vigorosa devem ter treinamento atualizado sobre os procedimentos de emergência e de suporte cardíaco básicos e/ou avançados. Esses procedimentos de emergência devem ser revisados e praticados em intervalos regulares (ver Apêndice B ). Finalmente, as pessoas devem ser alertadas sobre os sinais e sintomas de DCV e devem procurar um médico para avaliação adequada caso esses sintomas aconteçam. Resumo • Uma grande quantidade de evidências científicas sustenta o papel da atividade física no atraso da mortalidade prematura e na redução dos riscos de muitas doenças crônicas e condições de saúde. Também há evidência clara para relação causa-efeito entre atividade física e saúde. Assim, qualquer quantidade de atividade física deve ser encorajada • Idealmente, a meta inicial dever ser 150 min · semana–1 de atividade aeróbica de intensidade moderada; 75 min · semana–1 de atividade aeróbica de intensidade vigorosa ou uma combinação equivalente de atividade aeróbica de intensidades moderada e vigorosa. Para minimizar as lesões musculoesqueléticas, as sessões de atividade física devem ser divididas ao longo da semana (p. ex., 30 min de atividade aeróbica de intensidade moderada durante 5 d · semana–1 ) • Maiores quantidades de atividade física resultam em benefícios adicionais para a saúde. Indivíduos que mantenham um programa regular de atividade física com duração maior ou intensidade mais vigorosa estão sujeitos a obter maiores benefícios do que aqueles que pratiquem exercícios em menores quantidades • Embora os riscos associados ao exercício aumentem transientemente durante a prática, especialmente quando se trata de exercícios de intensidade vigorosa, os benefícios da atividade física habitual superam substancialmente os riscos. Além disso, o aumento transiente no risco tem magnitude menor em indivíduos que sejam regularmente ativos fisicamente, quando comparados àqueles que sejam inativos. 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- 30. As versões anterioresdo Capítulo 2 recomendavam a verificação do risco de doença cardiovascular (DCV) e a estratificação de todos os indivíduos, o exame médico e o teste de esforço limitado a sintomas como parte da triagem de saúde pré-participação antes do início da atividade física de intensidade vigorosa em pessoas com risco aumentado de DCV oculta. Os indivíduos com risco aumentado nessas recomendações eram homens ≥ 45 anos de idade e mulheres ≥ 55 anos, com dois ou mais fatores de risco de DCV e aqueles com doença cardíaca, pulmonar ou metabólica conhecida. Essas recomendações eram feitas para evitar a exposição de indivíduos não aptos fisicamente aos riscos documentados do exercício, incluindo morte súbita cardíaca e infarto do miocárdio (IM), como discutido no Capítulo 1 . Em comparação às edições anteriores de Diretrizes , a versão atual do Capítulo 2 em relação ao processo de triagem de saúde pré-participação: • Reduz a ênfase da necessidade de avaliação médica, (i. e. , exame médico e teste de esforço) como parte do processo de triagem de saúde prévia ao ingresso em uma rotina progressiva de exercícios em indivíduos saudáveis e/ou assintomáticos • Utiliza o termo classificação de risco para agrupar indivíduos como tendo risco baixo, moderado ou alto com base na presença ou ausência de fatores de risco de DCV, sinais e sintomas e/ou doença cardiovascular, pulmonar, renal ou metabólica conhecida • Enfatiza a identificação daqueles com doença conhecida porque eles têm o maior risco de complicações cardíacas relacionadas com o exercício • Adota o esquema de estratificação de risco da Associação Americana de Reabilitação Cardiovascular e Pulmonar (AACVR, do inglês American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation) para indivíduos com DCV conhecida porque considera o prognóstico total do paciente e seu potencial de reabilitação 32 (ver Capítulo 9 ) • Apoia a mensagem de saúde pública de que todos os indivíduos devem adotar um estilo de vida fisicamente ativo. Esta edição de Diretrizes continua a encorajar a verificação do fator de risco de DCV aterosclerótica porque essas medidas são parte importante do processo de triagem de saúde pré-participação para remover barreiras desnecessárias e infundadas contra a adoção de um estilo de vida fisicamente ativo. 24 Esta edição de Diretrizes também recomenda que os profissionais de saúde em geral e, em especial, os profissionais de Educação Física consultem os seus colegas médicos quando houver dúvidas sobre pacientes com doença conhecida e sua capacidade de participar de programas de exercício. Há várias considerações que levaram a essas diferenças nos pontos enfatizados nesta versão do Capítulo 2 . O risco de uma alteração cardiovascular aumenta durante o exercício de intensidade vigorosa em relação ao repouso, porém o risco absoluto de uma alteração cardíaca é baixo em indivíduos saudáveis (ver Capítulo 1 ). Arecomendação de um exame médico e/ou de um teste de esforço como parte do processo de triagem de saúde pré-participação para todos os indivíduos com risco entre moderado e alto antes de iniciarem um programa de exercício de intensidade leve a moderada sugere que ser fisicamente ativo confere um risco maior do que um estilo de vida sedentário. 7 Porém, os benefícios do exercício regular para a saúde cardiovascular superam em muito os riscos do exercício para a população em geral. 28 , 29 Também há aumento no entendimento de que o teste de esforço é um preditor fraco para os eventos de DCV em indivíduos assintomáticos, provavelmente porque esses testes detectam lesões coronarianas que limitam o fluxo de sangue, enquanto a morte súbita cardíaca e o IM agudo em geral são produzidos pela progressão rápida de uma lesão previamente não obstrutiva. 29 Além disso, falta consenso em relação à extensão da avaliação médica (i. e. , exame médico, teste de esforço) necessária como parte do processo de triagem de saúde pré-participação antes do início de um programa de exercício mesmo quando ele tem intensidade vigorosa. O Colégio Americano de Cardiologia (ACC, do inglês American College of Cardiology) e a Associação Americana do Coração (AHA, do inglês American Heart Association) recomendam o teste de esforço antes dos programas de exercício de intensidade moderada ou vigorosa quando o risco de DCV é aumentado, mas entende que essas recomendações são baseadas em evidências conflituosas e em opiniões divergentes. 12 AForça-tarefa de Serviços Preventivos dos EUA(FTSPEU, do inglês U.S. Preventive Services Task Force) concluiu que a evidência é insuficiente para avaliar os benefícios e os danos do teste de esforço antes do início de um programa de atividade física e não fez nenhuma recomendação específica a respeito da necessidade de teste de esforço. 31 O relatório do Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008 à Secretaria de Saúde e Serviços Humanos 24 declara que mesmo “pessoas sintomáticas ou aquelas com doenças cardiovasculares, diabetes ou outras condições crônicas ativas que queiram começar a praticar atividade física vigorosa e que ainda não tenham desenvolvido um plano de atividade física com o seu profissional do cuidado com a saúde podem desejar fazê-lo”, mas não impõe tal contato médico. Também há evidência a partir de fluxogramas de triagem de rotina de que a utilização de testes de esforço antes do início de um programa de exercício não seja garantida, independentemente do grau de risco individual inicial considerado. 16 Essas considerações constituem a base para as atuais recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) feitas no Capítulo 2 desta edição de Diretrizes . A versão atual do Capítulo 2 não recomenda o abandono de todas as avaliações médicas como parte do processo de triagem de saúde pré- participação, como indicado pelo Relatório do Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física . 24 Tais alterações seriam uma divergência radical das edições anteriores de Diretrizes . Além disso, indivíduos em alto risco e aqueles com possíveis sintomas de DCV podem se beneficiar de uma avaliação por um profissional de saúde. O presente capítulo fornece um guia para: • Identificar indivíduos com sintomas instáveis de DCV que poderiam se beneficiar de avaliação e tratamento médicos (Tabela 2.1 ) • Identificar indivíduos que tenham doença diagnosticada e que possam se beneficiar de uma avaliação médica que inclua testes com exercícios • Oferecer recomendações apropriadas que considerem o início, a continuidade ou a progressão de um programa de atividades físicas para minimizar
- 31. • • • • • • a possibilidade deproblemas cardíacos graves. Participantes em potencial devem passar por anamnese para detectar possíveis fatores de risco para doenças cardiovasculares, pulmonares e metabólicas, bem como para outras condições de saúde (p. ex., gravidez, limitações ortopédicas) que requeiram atenção especial 14 , 17 , 18 para (a) otimizar a segurança durante o teste com exercícios e (b) ajudar no desenvolvimento de uma prescrição de exercícios segura e eficaz (Ex Rx ). Tabela 2.1 Principais sinais ou sintomas sugestivos de doença cardiovascular, pulmonar ou metabólica.a Sinaisou sintomas Esclarecimento/significado Dor; desconforto(ououtroequivalente anginal)nopeito, pescoço, maxilar, braços ououtras áreas, que possa serresultante de isquemia Uma das manifestações cardinais da doença cardíaca, emparticularda doença arterialcoronariana. As características-chave que favorecem uma origem isquêmica incluem: Característica : constrição, aperto, queimadura, pesoou“sentir-se pesado” Localização : subesternal, pela porçãomédia dotórax, anteriormente; emumouambos os braços, nos ombros; nopescoço, no queixo, nos dentes; nos antebraços, nos dedos na regiãointerescapular Fatores desencadeadores : exercícioouesforço, excitação, outras formas de estresse, ambiente gelado, aparecimentoapós as refeições Fatores-chave contra uma origem isquêmica incluem: Característica : dorsurda; “pontada”aguda; “pontadas”agravadas pela respiração Localização : na área submamária esquerda; nohemitóraxesquerdo Fatores desencadeadores : após a realizaçãodoexercício, provocada porummovimentocorporalespecífico Encurtamentoda respiraçãodurante orepousooucomesforçoleve A dispneia (definida comoa consciência desconfortávelanormalda respiração)é umdos principais sintomas de doença cardíaca e pulmonar. Ela ocorre comumente durante esforçoextenuante emindivíduos saudáveis e bemtreinados e durante oesforço moderadoemindivíduos saudáveis nãotreinados. Entretanto, ela deve serconsiderada anormalquandonãose espera que onível de esforçocause esse sintoma emdadoindivíduo. A dispneia anormalde esforçosugere a presença de distúrbios cardiopulmonares, emparticulardisfunçãoventricularesquerda oudoença pulmonarobstrutiva crônica Tontura ousíncope A síncope (definida comoperda de consciência)é causada mais comumente porreduçãona perfusãodocérebro. A tontura e, em particular, a síncope durante oexercíciopodemserresultadode distúrbios cardíacos que previnamoaumentonormal(ouque resultememqueda)dodébitocardíaco. Esses distúrbios cardíacos oferecempotencialriscoà vida e incluemdoença arterial coronariana grave, cardiomiopatia hipertrófica, estenose aórtica e arritmias ventriculares malignas. Embora tontura ousíncope logo após ofimde umexercícionãodeva serignorada, esses sintomas podemocorrermesmoemindivíduos saudáveis, comoresultado de reduçãode retornovenosopara ocoração Ortopneia oudispneia paroxística noturna A ortopneia se refere à dispneia que ocorre durante orepousoemposiçãodeitada e que é aliviada imediatamente após oindivíduo sentar-se oulevantar-se. A dispneia paroxística noturna se refere à dispneia, começandogeralmente 2a 5hapós oiníciodosono, que pode seraliviada sentando-se na cama oulevantando-se. Ambas sãosintomas de disfunçãoventricularesquerda. Embora a dispneia noturna possa ocorreremindivíduos comdoença pulmonarobstrutiva crônica, ela é diferente porque emgeralpode ser aliviada após oindivíduose livrarde secreções emvezde, especificamente, levantar-se Edema notornozelo O edema bilateralnotornozelo, que é mais evidente à noite, é umsinalcaracterísticode insuficiência cardíaca ouinsuficiência venosa crônica bilateral. O edema unilateralde ummembroemgeralé resultadode trombose venosa oude umbloqueiolinfáticono membro. O edema generalizado(conhecidocomoanasarca)ocorre emindivíduos comsíndrome nefrótica, insuficiência cardíaca grave oucirrose hepática Palpitações outaquicardia As palpitações (definidas comoa consciência desagradáveldobatimentoforçadoourápidodocoração)podemserinduzidas por vários distúrbios doritmocardíaco. Eles incluemtaquicardia, bradicardia de iníciosúbito, batimentos ectópicos, pausas compensatórias e aumentodovolume sistólicoresultante de regurgitaçãovalvular. As palpitações tambémsãoumresultado frequente de estados de ansiedade e de altodébitocardíaco(ouhipercinéticos)comoanemia, febre, tireotoxicose, fístula arteriovenosa e a chamada síndrome cardíaca hipercinética idiopática Claudicaçãointermitente A claudicaçãointermitente se refere à dorque ocorre emummúsculocomsuprimentosanguíneoinadequado(emgeralcomo resultadode aterosclerose), e é salientada peloexercício. A dornãoocorre comos movimentos de levantarousentar, é repetida dia a dia; mais grave subindoescadas ouummorro; frequentemente descrita comouma cãibra, que desaparece cerca de umoudois minutos após ofimdoexercício. A doença arterialcoronariana é mais prevalente emindivíduos comclaudicaçãointermitente. Pacientes comdiabetes têmmaiorriscopara essa condição Soprocardíacoconhecido Embora alguns possamserinocentes, os sopros cardíacos podemindicardoença valvularoucardiovascular. De umpontode vista de segurança de exercícioé especialmente importante excluira cardiomiopatia hipertrófica e a estenose aórtica comocausas dosopro porque elas estãoentre as causas mais comuns de morte súbita cardíaca relacionada comoesforço Fadiga incomumouencurtamentoda respiraçãoematividades Embora possamexistirorigens benignas para esses sintomas, eles tambémpodemsinalizaroiníciooua alteraçãonoestadode uma
- 32. 1. 2. 3. usuais doença cardiovascular,pulmonaroumetabólica aEsses sinais ou sintomas devem ser interpretados dentro do contexto clínico em que eles aparecem, porque não são todos específicos para doença cardiovascular, pulmonar ou metabólica. Modificada de Gordon. 14 A proposta de triagem de saúde pré-participação inclui: • Identificar indivíduos com contraindicações médicas que os impeçam de praticar o programa de exercícios até que tais condições estejam amenizadas ou controladas • Reconhecer indivíduos com doenças significativas ou condições de saúde que os tornem elegíveis para participar de um programa de exercícios supervisionado • Detecção de indivíduos que devam passar por uma avaliação médica e/ou teste de esforço como parte do processo de triagem de saúde pré- participação antes do início de um programa de exercício ou do aumento da frequência e da intensidade de seu programa atual. Triagem de saúde pré-participação Atriagem de saúde pré-participação antes do início de uma atividade física ou de um programa de exercício é um processo com vários estágios, que podem incluir: Métodos de autoavaliação, como o Questionário sobre Prontidão para a Atividade Física (PAR-Q, do inglês Physical Activity Readiness Questionnaire ) 8 (Figura 2.1 ) ou Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM 4 (Figura 2.2 ) A avaliação de fatores de risco de DCV e sua classificação por profissionais qualificados de saúde (em especial, profissionais de Educação Física) Avaliação médica incluindo exame físico e teste de esforço por médico especializado em Medicina do Esporte. A triagem de saúde pré-participação antes do início de um programa de exercícios deve ser diferenciada de um exame médico periódico. 24 Um exame médico periódico ou um contato semelhante com um profissional de saúde deve ser encorajado como parte da manutenção de rotina da saúde e para detectar situações médicas não relacionadas com o exercício. Métodos de autoavaliação A triagem de saúde pré-participação por meio do histórico médico autorrelatado ou pela avaliação dos riscos pela saúde deve ser feita por todos os indivíduos que desejem iniciar um programa de atividade física. Essas autoavaliações podem ser facilmente realizadas utilizando instrumentos como o PAR-Q 8 (Figura 2.1 ) ou por uma adaptação do Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM 4 (Figura 2.2 ). Pacientes com sintomas cardíacos frequentemente percebem sensação de desconforto no peito em vez de dor. O Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM pode ser mais útil nessas situações porque ele pergunta sobre “desconforto no peito”, e não “dor no peito” como o PAR-Q faz. Avaliação dos fatores de risco para doença cardiovascular aterosclerótica A classificação de risco do ACSM delineada na Figura 2.3 é parcialmente baseada na presença ou ausência dos fatores de risco de DCV listados na Tabela 2.2 . 5 , 9 , 12 , 21 , 22 , 26 , 30 , 31 O preenchimento do PAR-Q e do Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM deve ser revisado por um profissional de Educação Física a fim de determinar se o indivíduo preenche algum dos critérios de positividade para fatores de risco de DCV mostrados na Tabela 2.2 . Se a presença ou a ausência de um fator de risco de DCV não for revelada, aquele fator de risco deve ser contado como tal, exceto se for pré-diabetes. Se os critérios de pré-diabetes estão faltando ou são desconhecidos, o pré-diabetes deve ser considerado um fator de risco para aqueles que (a) ≥ 45 anos de idade, especialmente aqueles com um índice de massa corporal (IMC) ≥ 25 kg · m–2 ; e (b) < 45 anos com IMC ≥ 25 kg · m–2 e fatores de risco adicionais de DCV para pré-diabetes (p. ex., histórico familiar de diabetes melito). Aquantidade de fatores de risco positivos é então somada. Por causa do efeito cardioprotetor da lipoproteína de alta densidade (HDL), ela é considerada um fator de risco negativo para DCV. Para indivíduos com HDL ≥ 60 mg · dℓ–1 (1,55 mmol · ℓ–1 ), um fator de risco positivo para DCV é subtraído da soma dos fatores de risco. Aavaliação dos fatores de risco para DCV fornece aos profissionais de saúde informações importantes sobre o desenvolvimento do Ex Rx de um cliente ou paciente. A combinação da avaliação dos fatores de risco de DCV com a determinação da presença de várias doenças cardiovasculares, pulmonares, renais e metabólicas é importante quando se toma decisões sobre (a) o nível do aval médico; (b) a necessidade de testes de esforço; e (c) o nível de supervisão para o teste de esforço e para a participação no programa de exercícios (Figuras 2.3 e 2.4 ). Observe os estudos de caso no Boxe 2.1 , que fornecem um quadro para a condução da avaliação dos fatores de risco de DCV e sua classificação.
- 33. ■ Figura 2.1Formulário do Questionário sobre Prontidão para a Atividade Física (PAR-Q). Reimpresso de Canada’s Physical Activity Guide to Healthy Active Living , 8 com permissão da Canadian Society for Exercise Physiology, http://www.csep.ca . ©2002.
- 34. ■ Figura 2.2Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico do AHA/ACSM. Indivíduos com múltiplos fatores de risco para DCV (ver Tabela 2.2 ) devem ser encorajados a procurar seus médicos antes de iniciar um programa de exercícios de intensidade vigorosa como parte do cuidado médico e devem progredir gradualmente em seu programa de exercícios de qualquer intensidade. ACSM = Colégio Americano de Medicina Esportiva; AHA = Associação Americana do Coração; DCV = doença cardiovascular; APTC = angioplastia percutânea transluminal coronariana. Modificada de ACSM, AHA. 4
- 35. ■ Figura 2.3Organograma para classificação de risco. CV = cardiovascular; DCV = doença cardiovascular. Tabela 2.2 Fatores de risco para doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica e critérios de definição. 26 , 31 Fatoresderisco Critériosdedefinição Idade Homens ≥ 45anos; mulheres ≥ 55anos 12 Históricofamiliar Infartodomiocárdio, revascularizaçãocoronariana oumorte súbita antes dos 55anos de idade dopaioude outroparente em primeirograudosexomasculinoouantes dos 65anos de idade da mãe oude outroparente emprimeirograudosexofeminino Tabagismo Aqueles que fumamatualmente ouque pararamnos últimos 6meses ouainda que se exponhamà fumaça dotabaconoambiente Estilode vida sedentário Nãoparticiparde pelomenos 30minde atividade física de intensidade moderada (40a < 60% O2 R)empelomenos 3dias da semana porpelomenos 3meses 22 , 30 Obesidade Índice de massa corporal≥ 30kg· m–2 ou circunferência abdominal> 102cmpara homens e > 88cmpara mulheres 10 Hipertensão Pressãoarterialsistólica ≥ 140mmHge/oudiastólica ≥ 90mmHg, confirmadas pormedidas empelomenos duas ocasiões separadas, ouque esteja tomandomedicamentoanti-hipertensivo9 Dislipidemia Lipoproteína de baixa densidade (colesterolLDL)≥ 130mg· dℓ–1 (3,37mmol· ℓ–1 )oulipoproteína de alta densidadeb(colesterol HDL)< 40mg· dℓ–1 (1,04mmol· ℓ–1 )ou que esteja tomandomedicamentopara diminuira lipidemia. Se estiverdisponívelapenas o dadode colesteroltotal, considere ≥ 200mg· dℓ–1 (5,18mmol· ℓ–1 )21
- 36. Pré-diabetesa Intolerância à glicoseemjejum(IGJ)= glicose plasmática nojejum≥ 100mg· dℓ–1 (5,55mmol· ℓ–1 )e ≤ 125mg· dℓ–1 (6,94mmol · ℓ–1 )ouintolerância à glicose (IG)= valores de 2hnoteste de tolerância à glicose oral(TTGO)≥ 140mg· dℓ–1 (7,77mmol· ℓ–1 )e ≤ 199mg· dℓ–1 (11,04mmol· ℓ–1 ), confirmados pormedidas empelomenos duas ocasiões separadas 5 Lipoproteína de alta densidade (colesterolHDL) ≥ 60mg· dℓ–1 (1,55mmol· ℓ–1 ) aSe a presença ou ausência de um fator de risco de DCVnão for revelada ou não estiver disponível, aquele fator de risco de DCVdeve ser contado, exceto para pré-diabetes. Se o critério de pré-diabetes estiver faltando ou for desconhecido, o pré-diabetes deve ser contado como fator de risco para aqueles ≥ 45 anos de idade, especialmente com índice de massa corporal (IMC) ≥ 25 kg · m–2 , e aqueles < 45 anos de idade com IMC ≥ 25 kg · m–2 e fatores de risco adicionais de DCVpara pré-diabetes.Aquantidade de fatores de risco positivos é então somada. bHDL alto é considerado um fator de risco negativo. Para indivíduos com HDL ≥ 60 mg · dℓ–1 (1,55 mmol · ℓ–1 ) um fator de risco positivo é subtraído da soma dos fatores positivos. O2 R = consumo de oxigênio de reserva. Todos os indivíduos que queiram iniciar um programa de atividade física devem passar por uma triagem, pelo menos por um histórico médico autorrelatado ou um questionário de risco para a saúde, como o PAR-Q 8 ou o Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM 4 (Figura 2.2 ) para a presença de fatores de risco para várias doenças cardiovasculares, pulmonares, renais e metabólicas, bem como outras condições (p. ex., gravidez, lesão ortopédica), que requeiram atenção especial durante o desenvolvimento da Ex Rx . 14 , 17 , 18 As respostas para os métodos autoguiados do processo de triagem de saúde pré-participação determinam então a necessidade e o grau de acompanhamento por um profissional qualificado de saúde/aptidão ou exercício clínico antes do início de uma atividade física ou de um programa de exercícios. As recomendações da ACSM em relação à necessidade e ao grau de acompanhamento são detalhadas nas próximas seções. ■ Figura 2.4 Recomendações para exame médico, teste de esforço e supervisão do teste de esforço pré-participação com base na classificação de risco. Ex Rx = prescrição do exercício; FC = frequência cardíaca; MET= equivalentes metabólicos; O2 R = consumo de oxigênio de reserva. Boxe 2.1 Estudos de caso para a condução da avaliação dos fatores de risco de doença cardiovascular (DCV) e a determinação da classificação de risco. Estudo decaso I Mulher, 21 anos de idade, fuma socialmente nos finais de semana (cerca de 10 a 20 cigarros). Ingere álcooluma ou duas noites porsemana, normalmente nos finais de semana. Altura = 160 cm, peso = 56,4
- 37. kg, IMC =22,0 kg · m–2 . FCR= 76 batimentos · min–1 , PA em repouso = 118/72 mmHg. Colesteroltotal= 178 mg · dℓ–1 (4,61 mmol· ℓ–1 ), LDL= 98 mg · dℓ–1 (2,54 mmol· ℓ–1 ), HDL= 57 mg · dℓ–1 (1,48 mmol· ℓ–1 ), GSJdesconhecida. Atualmente toma anticoncepcionais. Frequenta uma classe de exercícios emgrupo2a 3vezes/semana. Nãorelata sintomas. Ambos os pais estãovivos e comboa saúde. Estudo decaso II Homem, 54anos de idade, nãofumante. Altura = 182,9cm, peso= 76,4kg, IMC = 22,8kg· m–2 . FCR= 64batimentos · min–1 , PA em repouso= 124/78mmHg. Colesteroltotal= 187mg· dℓ–1 (4,84 mmol· ℓ–1 ), LDL= 103 mg · ℓ–1 (2,67 mmol· ℓ–1 ), HDL= 52 mg · dℓ–1 (1,35 mmol · ℓ–1 ), GSJ= 88 mg · dℓ–1 (4,84 mmol · ℓ–1 ). Corredor competitivo recreativo, corre 4 a 7 d · semana–1 , completa uma ou duas maratonas e várias outras corridas todos os anos. Não ingere nenhum medicamento além de ibuprofeno quando necessário. Não relata sintomas. Seu paimorreu aos 77 anos de idade por ataque cardíaco e a mãe morreude câncercom81anos de idade. Estudo decaso III Homem, 44 anos de idade, não fumante. Altura = 177,8 cm, peso = 98,2 kg, IMC = 31,0 kg· m–2 . FCR= 62 batimentos · min–1 , PA em repouso = 128/84 mmHg. Colesterolsérico total= 184 mg· dℓ–1 (4,77 mmol· ℓ–1 ), LDL= 106mg· dℓ–1 (2,75mmol· ℓ–1 ), HDL= 44mg· dℓ–1 (1,14mmol· ℓ–1 ), GSJdesconhecida. Caminha 3,22a 4,83km, 2ou3vezes/semana. Seupaitinha diabetes tipo 2e morreuaos 67anos porataque cardíaco; a mãe está viva semDCV. Nãotoma medicamentos; nãorelata sintomas. Estudo decaso IV Mulher, 36anos de idade, não fumante. Altura = 162,6cm, peso = 49,1 kg, IMC = 18,5 kg· m–2 . FCR= 61 batimentos · min–1 , PA em repouso = 114/62 mmHg. Colesteroltotal= 174 mg· dℓ–1 (4,51 mmol· ℓ–1 ), glicose sanguínea normalcom injeções de insulina. Diabetes tipo 1 diagnosticado aos 7 anos de idade. Dá aulas de dança aeróbica 3 vezes/semana, caminha aproximadamente 45 min, 4 vezes/semana. Nãorelata sintomas. Ambos os pais estãovivos e semhistóricode DCV. Estudo decaso I Estudo decaso II Estudo decaso III Estudo decaso IV Doença cardiovascular, pulmonar e/oumetabólica conhecida? Não Não Não Sim– diabetes tipo1diagnosticado Principais sinais ousintomas? Não Não Não Sim Fatores de riscode DCV: Idade? Não Sim Não Não Históricofamiliar? Não Não Não Não Tabagismoatual? Sim Não Não Não Estilode vida sedentário? Não Não Não Não Obesidade? Não Não Sim– IMC > 30kg· m–2 Não Hipertensão? Não Não Não Não Hipercolesterolemia? Não Não Não Não Pré-diabetes? Desconhecido– contarcomoNão na ausência de idade ouobesidade comofatores de risco Não Desconhecido– contarcomSimna presença de obesidade Diabetes tipo1diagnosticada Resumo Nenhuma doença conhecida, nenhumgrande sinalousintoma, umfatorde riscode DCV Nenhuma doença conhecida, nenhumgrande sinalousintoma, umfatorde riscode DCV Nenhuma doença conhecida, nenhumgrande sinalousintoma, dois fatores de riscode DCV Doença metabolica diagnosticada comgrandes sinais e sintomas Riscobaixo, moderadooualto?a Baixo Baixo Moderado Alto a Ver aFigura2.4 para recomendações pré-participagåo de exame médico, teste de esforgo e supervisåo do teste de esforgo com bse na classificagåo de risco. IMC = indice de massa corporal; PA = pressåo arterial; DCV = doençacardiovascular;GSJ=glicosesanguineaemjejum;HDL=lipoproteinadealtadensidade;LDL=lipoproteinadebaixadensidade;FCR =frequénciacardiacaemrepouso. Recomendações para um exame médico antes do início da atividade física O risco de um evento relacionado com o exercício como morte súbita cardíaca 27 ou IM agudo 13 , 19 , 27 é maior naqueles indivíduos realizando atividade física com a qual não estejam acostumados e durante a prática de atividade física de intensidade vigorosa. Entretanto, o risco de DCV da atividade física de intensidade leve a moderada é próximo àquele do repouso. 33 Consequentemente, indivíduos não aptos fisicamente que estejam iniciando um programa de atividade física devem começar com exercícios cujos níveis de intensidade variem de leve a moderado e progredir gradualmente conforme sua aptidão aumentar. Define-se intensidade moderada na maioria dos estudos de eventos de DCV relacionados com o exercício como a atividade que requeira de 3 a < 6 equivalentes metabólicos (MET), porém, a intensidade relativa de qualquer atividade específica varia com a aptidão e a idade do indivíduo. Aatividade física de intensidade moderada também pode ser definida como aquela que requeira 40% a < 60% do consumo de oxigênio de reserva ( O2 R). Esse nível de esforço físico pode ser estimado sem o teste de esforço e a medida direta do consumo máximo de oxigênio ( O2máx ), instruindo-se os indivíduos a utilizar uma graduação da escala de esforço percebido (ver Capítulo 7 ) ou se exercitarem até o ponto em que desenvolverem o encurtamento moderado da respiração ou dispneia, mas ainda sendo capazes de falar
- 38. • • confortavelmente. 6 ,23 As recomendações atuais do ACSM (Boxe 2.2 ) são baseadas em observações de que o risco absoluto de um evento de DCV relacionado com o exercício é baixo, especialmente para indivíduos que desejem iniciar um exercício de intensidade leve a moderada e progredir gradualmente. As exceções a essas observações são os indivíduos com doença diagnosticada e sintomas instáveis ou com risco extremamente alto de doença oculta (Tabela 2.1 ). Recomendações para o teste de esforço antes do início da atividade física Consulte a Tabela 2.3 para recomendações de teste de esforço antes do início de atividade física. Nenhum conjunto de diretrizes para a recomendação de teste de esforço antes do início de atividade física cobre todas as situações. Circunstâncias e regras locais variam e os procedimentos de programas específicos também são diversos. Para fornecer um guia sobre a necessidade de exame médico e teste de esforço antes da participação em um programa de exercícios de intensidade moderada a vigorosa, o ACSM sugere as recomendações apresentadas na Figura 2.4 para determinar quando são adequados exame médico e teste de esforço e quando é recomendada a supervisão do teste por um médico. Boxe 2.2 Recomendações para um exame médico antes do início da atividade física. Indivíduos com risco moderado com dois ou mais fatores de risco de doença cardiovascular (Tabela 2.2 e Figura 2.3 ) devem ser encorajados a se consultarem com seus médicos antes do início de um programa de exercícios de intensidade vigorosa, como parte de um bom cuidado com a saúde, e devem progredir gradualmente com seu programa de exercícios de qualquer intensidade (Figura 2.4 ). Embora a avaliaçãomédica ocorra para oiníciodoexercíciode intensidade vigorosa, a maioria desses indivíduos pode começarprogramas de exercíciode intensidade leve a moderada, comocaminhar, sem consultaremummédico Indivíduos comaltoriscoe comsintomas oudoença diagnosticada (Tabela 2.1)devemconsultarseus médicos antes de iniciaremumprograma de exercícios (Figura 2.4) Tabela 2.3 Novas recomendações do ACSM para o teste de esforço antes de doença cardiovascular diagnosticada por exercício. Sintomas instáveis, novos oupossíveis de doença cardiovascular(verTabela 2.2) Diabetes melitoe pelomenos umdos seguintes casos: Idade > 35anos OU Diabetes melitotipo2comduração> 10anos OU Diabetes melitotipo1comduração> 15anos OU Hipercolesterolemia (colesterol≥ 240mg· ℓ–1 )(6,62mmol· ℓ–1 )OU Hipertensão(pressãoarterialsistólica ≥ 140oudiastólica ≥ 90mmHg)OU TabagismoOU Históricofamiliarde DAC emparentes de primeirograu< 60anos OU Presença de doença microvascularOU Doença arterialperiférica OU Neuropatia autonômica Doença renalde estágioavançado Pacientes comdoença pulmonarsintomática oudiagnosticada, incluindodoença pulmonarobstrutiva crônica (DPOC), asma, doença pulmonarintersticialoufibrose cística ACSM=Colégio Americano de Medicina Esportiva; DAC =doença arterial coronariana. O teste de esforço antes do início de um programa de atividade física não é recomendado rotineiramente, exceto para indivíduos de alto risco, como definido anteriormente (ver Tabelas 2.1 e 2.3 ). Ainda assim, a informação colhida em um teste de esforço pode ser útil para o estabelecimento de Ex Rx segura e eficiente para os indivíduos de menor risco. A recomendação de teste de esforço para os indivíduos de menor risco pode ser levada em consideração se o propósito do teste for delinear Ex Rx eficiente. As recomendações de teste de esforço encontradas na Figura 2.4 refletem a noção de que o risco de cardiopatias aumenta como função direta da intensidade do exercício (i. e. , exercício de intensidade vigorosa > moderada > leve) e a quantidade de fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 e Figura 2.3 ). Embora a Figura 2.4 forneça ambos os limiares absoluto (MET) e relativo (% O2máx ) para o exercício de intensidade moderada e vigorosa, os profissionais de saúde/aptidão e de exercício físico devem escolher o limiar mais aproximado, absoluto ou relativo, para seu cenário e sua população quando tomarem decisões sobre o nível da triagem de saúde pré- participação necessária ao início de um programa de exercícios.
- 39. • • • • • • • • • • • • • • • • Recomendações para asupervisão do teste de esforço O grau de supervisão médica do teste de esforço varia conforme a necessidade. Desde testes supervisionados por médicos até situações em que não haja médico presente. 11 É importante distinguir pacientes que requeiram um teste de esforço antes da participação e pacientes que requeiram um médico para supervisionar o teste de esforço. Frequentemente, os testes de esforço como parte da triagem de saúde pré-participação de indivíduos com risco moderado ou alto são testes máximos realizados naqueles sem treinamento prévio de exercícios. Provavelmente ambos os fatores aumentam o risco de um evento cardíaco. Além disso, há aspectos legais para os estabelecimentos de teste se ocorrer uma complicação durante a testagem e ela não for supervisionada por um médico ou outro profissional. Há um consenso de que o teste de esforço de pacientes de todos os grupos de risco possa ser supervisionado por profissionais de saúde não médicos se eles forem treinados especificamente para o teste de esforço clínico e se um médico estiver imediatamente disponível, caso seja necessário. 20 Também há uma concordância geral de que a testagem de pacientes de baixo risco possa ser supervisionada por não médicos sem que haja um médico imediatamente disponível. Não há consenso se quem deve supervisionar o teste de esforço de pacientes de risco moderado é um não médico sem um médico imediatamente disponível. Recomenda-se que haja um médico disponível para os testes de pacientes de risco moderado, mas se um médico deve ou não estar imediatamente disponível para o teste de esforço de pacientes de risco moderado dependerá das regras locais e das circunstâncias, do estado de saúde do paciente e do treinamento e da experiência da equipe laboratorial. O Boxe 2.3 apresenta um resumo dessas recomendações. Os médicos responsáveis pela supervisão do teste de esforço devem alcançar ou exceder as competências mínimas para a supervisão e a interpretação dos resultados, conforme estabelecido pela AHA. 25 Em todas as situações em que o teste de esforço é realizado, a equipe local deve, pelo menos, ser certificada sobre o apoio básico à vida (reanimação cardiopulmonar [RCP]) e ter treinamento sobre o uso de desfibrilador externo automático (DEA). Preferivelmente, um ou mais membros da equipe também devem ter certificados sobre primeiros socorros e apoio ao suporte avançado de vida em cardiologia (ASAVC). 15 Todos os estabelecimentos de teste de esforço com ou sem supervisão médica também devem (a) ter um plano de resposta de emergência médica escrito com os procedimentos e os números de contato; (b) praticar esse plano pelo menos trimestralmente; e (c) estar equipados com um desfibrilador ou um DEA, dependendo da competência da equipe. 20 Estratificação de risco para pacientes com doença cardiovascular Pacientes com DCV podem ser estratificados adicionalmente para fins de segurança durante o exercício, utilizando diretrizes publicadas. 2 Os critérios para a estratificação de risco da AACVPR estão apresentados no Boxe 2.4 . 2 As diretrizes da AACVPR fornecem recomendações para o monitoramento do participante e/ou paciente e sua supervisão, além da restrição de atividades. Os profissionais de exercício clínico devem reconhecer que as diretrizes da AACVPR não levam em consideração as comorbidades (p. ex., diabetes melito tipo 2, obesidade mórbida, doença pulmonar grave, condições neurológicas ou ortopédicas incapacitantes) que podem resultar em modificações nas recomendações para o monitoramento e a supervisão durante o treinamento de exercícios. Boxe 2.3 Recomendações para a supervisão do teste de esforço. A testagem de esforço de indivíduos de alto risco pode ser supervisionada por profissionais de saúde não médicos se eles forem especialmente treinados na testagem de esforço clínica com um médico imediatamente disponível, caso seja necessário. O teste de esforço de indivíduos de risco moderado pode ser supervisionado por profissionais de cuidado de saúde não médicos se eles forem especificamente treinados na testagem de esforço clínica, mas se um médico deve estarimediatamente disponívelpara o teste de esforço ou não depende das regras e circunstâncias locais, do estado de saúde dos pacientes e dotreinamentoe da experiência da equipe laboratorial. Boxe 2.4 Critérios de estratificação de risco da AACVPR para pacientes com doença cardiovascular. Menor risco Características de pacientes commenorriscopara participaçãoemexercícios (todas as características listadas devemestarpresentes para que os pacientes permaneçamnomenorrisco) Ausência de arritmias ventriculares complexas durante oteste de esforçoe sua recuperação Ausência de angina ououtros sintomas significativos (p. ex., encurtamentoincomumda respiração, vertigens outonturas durante oteste de esforçoe sua recuperação) Presença de hemodinâmica normaldurante o teste de esforço e sua recuperação (i.e. , aumentos e diminuições adequados na frequência cardíaca e na pressão arterialsistólica com as cargas de trabalho crescentes e sua recuperação) Capacidade funcional≥ 7equivalentes metabólicos (MET) Achados na testagemnãorelacionados comoexercício Fraçãode ejeçãonorepouso≥ 50% Infartomiocárdiconãocomplicadoouprocedimentode revascularização Ausência de arritmias ventriculares complicadas durante orepouso Ausência de insuficiência cardíaca congestiva Ausência de sinais ousintomas de isquemia após oevento/após oprocedimento Ausência de depressãoclínica Risco moderado Características de pacientes comriscomoderadopara participaçãoemexercícios (qualqueruma ouuma combinaçãodesses achados indica que opaciente temriscomoderado) Presença de angina ououtros sintomas significativos (p. ex., encurtamentoincomumda respiração, vertigemoutontura que ocorremapenas emníveis altos de esforço[≥ 7MET]) Nívelleve a moderadode isquemia silenciosa durante oteste de esforçoousua recuperação(depressãodosegmentoST < 2mmda linha de base) Capacidade funcional< 5MET Achados na testagemnãorelacionados comoexercício Fraçãode ejeçãonorepousode 40a 49% Maior risco Características de pacientes commaiorriscopara participaçãoemexercícios (qualqueruma ouuma combinaçãodesses achados indica que opaciente temmaiorrisco) Presença de arritmias ventriculares complexas durante oteste de esforçoousua recuperação Presença de angina ououtros sintomas significativos (p. ex., encurtamentoincomumda respiração, vertigemoutontura embaixos níveis de esforço[< 5MET]oudurante a recuperação)
- 40. • • • • • • • • • 1 . 2 . 3. 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 . 11 . 12 . 13 . Altonívelde isquemia silenciosa (depressãodosegmentoST ≥ 2mmda linha de base)durante oteste de esforçoousua recuperação Presença de hemodinâmica anormalnoteste de esforço(i.e., incompetência cronotrópica ouPS sistólica plana oudecrescente comcargas de trabalhocrescentes)ousua recuperação(i.e., hipotensão grave após oexercício) Achados na testagemnãorelacionados comoexercício Fraçãode ejeçãode repouso< 40% Históricode parada cardíaca oumorte súbita Arritmias complexas emrepouso Infartodomiocárdiocomplicadoouprocedimentode revascularização Presença de insuficiência cardíaca congestiva Presença de sinais ousintomas de isquemia após oevento/procedimento Presença de depressãoclínica AACVPR =American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation.Reimpresso deWilliams,32 compermissão deElsevier. Resumo As recomendações para a triagem de saúde pré-participação do ACSM são: • Todos os indivíduos que desejem iniciar um programa de atividade física devem ser triados, pelo menos por meio de um histórico médico autorrelatado ou um questionário de avaliação de risco para saúde. A necessidade e o grau de acompanhamento são determinados pelas respostas a esses métodos de autoavaliação • Indivíduos com risco moderado com dois ou mais fatores de risco de DCV (Tabela 2.2 e Figuras 2.3 e 2.4 ) devem ser encorajados a consultarem seus médicos antes de iniciarem um programa de atividade física de intensidade vigorosa. Embora a avaliação médica esteja ocorrendo, a maioria desses indivíduos pode começar programas de exercício de intensidade leve a moderada, como caminhada, sem consultar seus médicos • Indivíduos em alto risco com sintomas ou doença diagnosticada (Tabela 2.1 ) devem consultar seus médicos antes de iniciar um programa de atividade física (Figura 2.4 ) • Atestagem de esforço rotineira é recomendada apenas para os indivíduos com alto risco (Tabela 2.3 e Figuras 2.3 e 2.4 ), incluindo aqueles com DCV diagnosticada, sintomas sugestivos de DCV nova ou em evolução, diabetes melito, fatores de risco de DCV adicionais, doença renal em estágio tardio e doença pulmonar especificada • O teste de esforço para indivíduos em alto risco pode ser supervisionado por profissionais de saúde treinados, independentemente de serem médicos, se capacitados para essa tarefa. O teste de esforço de indivíduos em risco moderado pode ser supervisionado por profissionais de saúde treinados para realizar o teste com segurança, a necessidade de um médico para supervisão e possível intervenção depende de uma variedade de fatores. Essas recomendações são feitas para diminuir as barreiras à adoção de um estilo de vida fisicamente ativo porque (a) a maior parte dos riscos associados ao exercício pode ser mitigada pela adoção de um regime de treinamento de exercícios progressivos; e (b) há um risco geral baixo para a participação em programas de atividade física. 24 Recursos on-line ACSMExerciseisMedicine: http://exerciseismedicine.org DiretrizesdeAtividadeFísicaparaNorte-americanosde2008:1 http://www.health.gov/PAguidelines Referências bibliográficas 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Rockville (MD): Office of Disease Prevention & Health Promotion, U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [cited 2010 Sep 22]. 76 p. 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- 41. 14 . 15 . 16. 17 . 18 . 19 . 20 . 21 . 22 . 23 . 24 . 25 . 26 . 27 . 28 . 29 . 30 . 31 . 32 . 33 . 6. Gordon SMBS. Health appraisal in the non-medical setting. In: Durstine JL, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 2nd ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1993. p. 219–28. Kern KB, Halperin HR, Field J. New guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care: changes in the management of cardiac arrest. JAMA . 2001;285(10):1267–9. Lahav D, Leshno M, Brezis M. Is an exercise tolerance test indicated before beginning regular exercise? A decision analysis. J Gen Intern Med . 2009;24(8):934–8. Maron BJ, Araujo CG, Thompson PD, et al. 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- 43. • • • • • • • • • • Este capítulo contéminformações relacionadas com a avaliação pré-exercício e funciona como ponte entre os conceitos de triagem de saúde pré- participação apresentados no Capítulo 2 , a avaliação de condicionamento físico no Capítulo 4 e os conceitos de testes clínicos de esforço nos Capítulos 5 e 6 . Embora o conteúdo deste capítulo (p. ex., histórico médico, exame físico, identificação das contraindicações para o exercício, procedimentos para o consentimento informado) esteja relacionado com os estabelecimentos de saúde/condicionamento físico e de exercício físico, as populações de menor risco encontradas geralmente em estabelecimentos de saúde/condicionamento físico permitirão uma abordagem menos sofisticada para a avaliação pré-exercício. Portanto, são apropriadas versões resumidas da avaliação pré-exercício descrita neste capítulo para os indivíduos com risco baixo e moderado que queiram participar de exercícios de intensidade leve a moderada dentro de estabelecimentos de saúde/condicionamento físico. Entretanto, indivíduos em alto risco, estejam em estabelecimentos de saúde/condicionamento físico ou clínicos, necessitarão de avaliação médica mais intensa antes de iniciarem um programa de exercícios (ver Capítulo 2 ). O grau de avaliação pré-exercício depende da análise do risco, como destacado no Capítulo 2 , e da intensidade do exercício, como proposta no programa de atividade física. Para os indivíduos em alto risco (ver Tabelas 2.1 e 2.3 ), recomenda-se exame físico e teste de exercício por um profissional de saúde qualificado, como parte da avaliação pré-exercício, para prescrição de exercícios segura e eficiente (Ex Rx ). Para os indivíduos em risco baixo e moderado que desejem realizar exercícios de intensidade leve a moderada, como caminhada, geralmente não se recomenda uma avaliação que inclua teste de exercício (ver Figuras 2.3 e 2.4 ). Entretanto, avaliação pré-exercício que inclua exame físico, teste de exercício e/ou testes laboratoriais pode ser indicada para esses indivíduos de baixo risco sempre que o profissional de saúde/condicionamento físico ou exercício clínico tiver preocupações sobre o risco de doença cardiovascular (DCV) de um indivíduo, precisar de informação adicional para a Ex Rx ou quando o participante tiver preocupações sobre começar um programa de exercícios de qualquer intensidade sem avaliação médica. Uma avaliação pré-exercício completa em um estabelecimento clínico inclui geralmente a avaliação do histórico médico, exame físico e testes laboratoriais, cujos resultados devem ser documentados no arquivo do cliente ou paciente. O objetivo deste capítulo não é ser totalmente inclusivo ou exceder considerações específicas que possam acompanhar o participante, mas sim oferecer um conjunto conciso de diretrizes para os vários componentes da avaliação pré-exercício. Histórico médico, exame físico e testes laboratoriais Aavaliação do histórico médico pré-exercício deve ser minuciosa e incluir informações passadas e atuais. Os componentes apropriados do histórico médico estão apresentados no Boxe 3.1 . Deve ser realizado um exame físico preliminar por um médico ou outro profissional de saúde qualificado antes da testagem de exercícios em indivíduos de alto risco, como destacado no Capítulo 2 . Os componentes apropriados para o exame físico específico para o teste de exercício subsequente estão apresentados no Boxe 3.2 . Uma discussão expandida e alternativa pode ser encontrada no ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition . 26 Boxe 3.1 Componentes da avaliação do histórico médico. Componentes adequados para a avaliaçãodohistóricomédicopodemincluir: Diagnóstico médico. Fatores de risco para doença cardiovascular, incluindo hipertensão, obesidade, dislipidemia, diabetes e síndrome metabólica; doença cardiovascular, incluindo insuficiência cardíaca, disfunção valvar(p. ex., estenose aórtica/mitral, doença valvar), infarto miocárdico e outras síndromes coronarianas agudas; intervenções coronarianas percutâneas, incluindo angioplastia e endoprótese(s) expansível(is) coronariana(s) – stent (s); cirurgia de by-pass arterial coronariano e outras cirurgias cardíacas – como cirurgias valvares; transplante cardíaco; marca-passo e/ou cardioversor desfibrilador implantável; procedimentos de ablação de arritmias; doença vascular periférica; doença pulmonar, como asma, enfisema e bronquite; doença cerebrovascular, incluindo derrame e ataques isquêmicos transientes; anemia e outras discrasias sanguíneas (p. ex., lúpus eritematoso); flebite, trombose venosa profunda ou embolia; câncer; gravidez; osteoporose; distúrbios musculoesqueléticos; distúrbios emocionais e transtornos alimentares Achados de exames médicos anteriores. Sopros, cliques, estalidos, outros sons cardíacos anormais e outros achados incomuns cardíacos e vasculares; achados pulmonares anormais (p. ex., respiração ruidosa, roncos no peito, estalos no peito); glicose plasmática, hemoglobina A1C, proteína C reativa de alta sensibilidade, lipídios e lipoproteínas séricos ou outras anomalias laboratoriais significativas; pressãoarterialalta e edema Histórico de sintomas. Desconforto (p. ex., pressão, sensação de formigamento, dor, sensação de peso, queimação, aperto, dormência) no peito, na mandíbula, no pescoço, nas costas ou nos braços; vertigens, tontura ou desmaio; perda temporária da acuidade visual ou da fala; dormência ou fraqueza unilateral transiente; encurtamento da respiração; batimentos cardíacos rápidos ou palpitação, especialmente se associados a atividades físicas, à ingestãode grandes refeições, a aborrecimentos emocionais ouà exposiçãoaofrio(ouqualquercombinaçãodessas atividades) Doença, hospitalização, novos diagnósticos médicos ouprocedimentos cirúrgicos recentes Problemas ortopédicos, incluindoartrite, inchaçoemarticulaçãoouqualqueroutra condiçãoque dificultaria a deambulaçãoouousode certas modalidades de testes Usode medicamentos (incluindosuplementos dietéticos/nutricionais)e alergias a fármacos Outros hábitos, incluindoa ingestãode cafeína, álcool, tabacooudrogas ilícitas Históricode exercícios. Informaçãosobre a prontidãopara mudare onívelhabitualde atividade: frequência; duraçãooutempo; tipo; intensidade ouFITT doexercício Históricode trabalhocomênfase nas demandas físicas atuais ouesperadas, atentandopara as necessidades das extremidades superiore inferior Históricofamiliarde doença cardíaca, pulmonaroumetabólica, derrame oumorte súbita. FITT=frequência,intensidade,tempo etipo.Adaptado deAmsterdamet al.7
- 44. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • A identificação ea estratificação do risco para os indivíduos com DCV e para aqueles em alto risco de desenvolverem DCV são facilitadas pela revisão de resultados de testes anteriores, como angiografia coronariana, diagnóstico por imagens em medicina nuclear e ecocardiografia ou estudos de avaliação do risco cardíaco por escore de cálcio arterial coronariano (ver Boxe 2.2 ). 13 Testes adicionais podem incluir eletrocardiograma (ECG) ambulatorial ou monitoramento de Holter e teste de estresse farmacológico, para esclarecer adicionalmente a necessidade e o grau de intervenção; avaliar a resposta a tratamentos, como terapias médicas e procedimentos de revascularização; ou determinar a necessidade de avaliação adicional. Como ressaltado no Boxe 3.3 , podem ser necessários outros testes laboratoriais com base no grau de risco e no estado clínico do paciente, especialmente aqueles com diabetes melito. Esses testes laboratoriais podem incluir, mas não estão restritos a, bioquímica sérica, contagem sanguínea completa, lipídios e lipoproteínas séricos, marcadores inflamatórios, glicose plasmática em jejum, hemoglobina A1C e função pulmonar. As diretrizes detalhadas para teste de exercício/treinamento para uma série de doenças crônicas podem ser encontradas nos Capítulos 5 , 6 , 9 e 10 nestas Diretrizes . Embora a descrição detalhada de todos os procedimentos de exame físico listados no Boxe 3.2 e dos testes laboratoriais recomendados no Boxe 3.3 esteja além do objetivo das Diretrizes , informações básicas adicionais relacionadas com a avaliação de pressão arterial (PA), lipídios e lipoproteínas, outras bioquímicas sanguíneas são fornecidas na próxima seção. Para mais detalhes sobre esses assuntos, o leitor deve procurar o trabalho de Bickley. 7 Pressão arterial Amedição da pressão arterial (PA) em repouso é um componente da avaliação pré-exercício. As decisões subsequentes devem ser baseadas na média de duas avaliações da PA feitas adequadamente, em posição sentada, durante cada uma das duas ou mais visitas ao consultório. 21 As técnicas específicas para medição da PA são críticas para a precisão e a detecção de PA alta e são apresentadas no Boxe 3.4 . Além das leituras de PA alta, também devem ser reavaliadas leituras muito baixas, para significância clínica. O Sétimo Relatório do Comitê Nacional Conjunto sobre Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Pressão Arterial Alta (JNC7, do inglês Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ) fornece diretrizes para detecção e cuidado com hipertensão. 23 A Tabela 3.1 resume as recomendações do JNC7 para classificação e cuidado com a PA de adultos. Boxe 3.2 Componentes do exame físico para teste de exercício pré-participação limitado a sintomas. 7 Os componentes adequados para oexame físicopodemincluir: Pesocorporal; emmuitos casos a determinaçãodoíndice de massa corporal, circunferência da cintura e/oucomposiçãocorporal(porcentagemde gordura corporal, se desejável) Taxa e ritmode pulsoapical Pressãoarterialemrepouso: sentado, supinadoe de pé Auscultaçãodos pulmões comatençãoespecífica à uniformidade dos sons da respiraçãoemtodas as áreas (ausência de roncos, ruídos e outros sons durante a respiração) Palpaçãodoimpulsocardíacoapicalnopontode impulsomáximo Auscultaçãodocoraçãocomatençãoespecífica a sopros, atritos e outros sons Palpaçãoe auscultaçãodas artérias carótida, abdominale femoral Avaliaçãodoabdome procurandosons intestinais anormais, presença de massas nãoanatômicas, visceromegalias e áreas de sensibilidade Palpaçãoe inspeçãodas extremidades inferiores para avaliaçãode edema e pulsos arteriais Ausência oupresença de xantoma tendíneoe xantelasma cutâneo Exame de acompanhamentorelacionadocomcondições ortopédicas oumédicas que limitariamoteste de exercício Testes da funçãoneurológica, incluindoreflexos e cognição(conforme indicado) Inspeçãoda pele, especialmente nas extremidades inferiores de pacientes comdiabetes melitoconhecido Adaptado deAmsterdamet al.7 Boxe 3.3 Testes laboratoriais recomendados para cada nível de risco e avaliação clínica. Indivíduosem risco baixo amoderado Níveis séricos de colesteroltotal, colesterolLDL, colesterolHDLe triglicerídios emjejum Glicose plasmática em jejum, especialmente para indivíduos ≥ 45 anos de idade e indivíduos mais jovens com sobrepeso (índice de massa corporal≥ 25 kg · m–2 )e que tenham um ou mais dos seguintes fatores de risco para diabetes melito tipo 2: um parente de primeiro grau com diabetes, seja parte de uma população étnica de alto risco (p. ex., afrodescendentes, latinos, americanos nativos, asiáticos, provenientes das ilhas do Pacífico), que deuà luzum bebê pesando > 4,8 kgoucom histórico de diabetes gestacional, hipertensão (PA ≥ 140/90 mmHgem adultos), colesterolHDL< 40 mg· dℓ–1 (< 1,04 mmol· ℓ–1 )e/outriglicerídios ≥ 150 mg· dℓ–1 (≥ 1,69 mmol· ℓ–1 ), com tolerância diminuída à glicose previamente identificada ou com intolerância à glicose em jejum (glicose em jejum ≥ 100 mg · dℓ–1 ; ≥ 5,55mmol· ℓ–1 ), inatividade física habitual, síndrome doováriopolicísticoe históricode doença vascular Funçãotireoidiana, comoparte de uma avaliaçãode triagem, especialmente se houverdislipidemia Indivíduosem alto risco Os testes anteriores, alémde testes laboratoriais cardiovasculares prévios pertinentes (p. ex., ECG de 12pontos emrepouso, monitoramentoporHolter, angiografia coronariana, estudos de radionuclídios ou ecocardiográficos, testes de esforçoprévios) Ultrassonografia da carótida e outros estudos vasculares periféricos Considerarainda medidas de lipoproteína A, proteína C reativa de alta sensibilidade, tamanhoe quantidade de partículas de LDLe subespécies de HDL(especialmente emindivíduos jovens comforte histórico familiarde DCVprematura e naqueles semos fatores de riscode DCVtradicionais) Radiografia dotóraxse houverinsuficiência cardíaca oususpeita dela Painelcompletode bioquímica sanguínea e contagemsanguínea completa comoindicadopelohistóricoe peloexame físico(verTabela 3.4) Pacientescom doençapulmonar Radiografia dotórax Testes de funçãopulmonar(verTabela 3.5) Capacidade de difusãode monóxidode carbono Outros estudos pulmonares especializados (p. ex., oximetria ouanálise dos gases sanguíneos) PA=pressão arterial;DCV=doençacardiovascular;ECG=eletrocardiograma;HDL=lipoproteínadealtadensidade;LDL=lipoproteínadebaixadensidade.
- 45. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. A relação entrepressão arterial e o risco de eventos cardiovasculares é contínua, consistente e independe de outros fatores de risco. Para indivíduos entre 40 e 70 anos de idade, cada incremento de 20 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) ou 10 mmHg na pressão arterial diastólica (PAD) dobra o risco de DCV em toda a faixa de PAdesde 115/75 até 185/115 mmHg. De acordo com o JNC7, indivíduos com uma PAS de 120 a 139 mmHg e/ou PAD de 80 a 89 mmHg têm pré-hipertensão e precisam de modificações no estilo de vida que promovam saúde para prevenir o desenvolvimento de hipertensão. 4 , 23 Boxe 3.4 Procedimentos para a aferição da pressão arterial em repouso. Os pacientes devemestarsentados serenamente porpelomenos 5minemcadeira comapoiopara as costas (e nãoemmaca)comos pés apoiados sobre ochãoe os braços sustentados noníveldocoração. Os pacientes devemevitarfumarcigarros ouingerircafeína porpelomenos 30minantes doinícioda aferição A mediçãodos valores na posiçãosupinada e empé pode serindicada emcircunstâncias especiais Posicione a braçadeira firmemente aoredordoantebraçononíveldocoração; alinhe a braçadeira coma artéria braquial Deve serutilizado o tamanho adequado de braçadeira para garantira aferição precisa. A bolsa dentro da braçadeira deve envolverpelo menos 80%do antebraço. Muitos adultos podem necessitarde uma braçadeira adulta grande Posicione oestetoscópioabaixodoespaçoantecubitalsobre a artéria braquial. Os dois lados doestetoscópioparecemserigualmente eficientes para a aferiçãoda PA 15 Infle rapidamente a braçadeira até 20mmHgacima doprimeirosomde Korotkoff Libere lentamente a pressãoemuma taxa entre 2e 5mmHg· s–1 A PAS é opontoemque se ouve oprimeirode dois oumais sons de Korotkoff(fase 1)e a PAD é opontoantes dodesaparecimentodos sons de Korotkoff(fase 5) Devemserfeitas pelomenos duas aferições (compelomenos umminutode intervaloentre elas)e deve sercalculada a média Durante oprimeiroexame, a PA deve sermedida emambos os braços. Quandohouverdiferença consistente entre os braços, deve seradotada a pressãomais alta Forneça aos pacientes seus valores específicos e suas metas de PA tantoverbalmente quantoporescrito PA = pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; PAS = pressão arterial sistólica. Modificado deThe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) .23 Pararecomendaçõesadicionaisemaisdetalhadas,ver Pickering et al.21 Essas modificações incluem atividade física, redução de peso, um programa alimentar saudável (i. e. , dieta rica em frutas, vegetais, laticínios com baixa gordura, todos com conteúdo reduzido de gorduras saturadas e totais), redução do sódio dietético (não mais do que 100 mmol ou 2,4 g de sódio · d–1 ) e consumo moderado de álcool continuam sendo a pedra fundamental da terapia anti-hipertensiva. 4 , 23 Entretanto, o JNC7 enfatiza que a maioria dos pacientes com hipertensão que requer terapia farmacológica além das modificações no estilo de vida, precisando de dois ou mais medicamentos anti-hipertensivos para alcançar a meta de PA (i. e. , < 140/90 mmHg ou < 130/80 mmHg para pacientes com diabetes melito ou doença renal crônica). 23 Lipídios e lipoproteínas O Terceiro Relatório do Painel de Especialistas sobre Detecção, Avaliação e Tratamento do Colesterol Sanguíneo Alto em Adultos ( Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults ) (Adult Treatment Panel III ou ATP III ) destaca as recomendações do Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol (NCEP, do inglês National Cholesterol Education Program ) para a testagem e a manutenção do colesterol (Tabela 3.2 ). 27 O ATP III e as atualizações subsequentes feitas pelo Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI, do inglês National Heart, Lung, and Blood Institute), pela Associação Americana do Coração (AHA, American Heart Association) e pelo Colégio Americano de Cardiologia (ACC, American College of Cardiology) identificam a lipoproteína de baixa densidade (LDL) como o principal alvo da terapia de redução do colesterol. 12 , 24 , 27 Essa designação é baseada na grande variedade de evidências que indicam que a elevação do colesterol LDLé um fator de risco poderoso para DCV e a redução do colesterol LDLresulta em uma diminuição marcante na incidência de DCV. A Tabela 3.2 resume as classificações do ATP III sobre colesterol total, LDL e HDL (lipoproteína de alta densidade) e sobre triglicerídios. Tabela 3.1 Classificação e manutenção da pressão arterial em adultos.a Terapiafarmacológicainicial Classificação daPA PAS(mmHg) PAD(mmHg) Modificação no estilo devida Sem indicaçõesconvincentes Com indicaçõesconvincentes Normal < 120 e < 80 Encorajamento Pré-hipertensão 120a 139 ou80a 89 Sim Nenhummedicamentoanti- hipertensivorecomendado Fármaco(s)para indicações convincentes b Hipertensãoestágio1 140a 159 ou90a 99 Sim Recomendaçãode agente(s)anti- hipertensivo(s) Fármaco(s)para indicações convincentes. b Outros medicamentos anti-hipertensivos conforme necessidade Hipertensãoestágio2 ≥ 160 ou≥ 100 Sim Indicaçãode agente(s)anti- hipertensivo(s)Combinaçãode dois fármacos para a maioria c a O tratamento é determinado pela categoria de PAmais alta. b As indicações convincentes incluem insuficiência cardíaca, pós-infarto do miocárdio, alto risco de doença cardíaca coronariana, diabetes melito, doença renal crônica e prevenção de derrame recorrente. Tratar os pacientes com doença renal crônica ou diabetes melito até a meta de PA< 130/80 mmHg. c Aterapia combinada inicial deve ser utilizada com cuidado para aqueles em risco
- 46. de hipotensão ortostática.PA= pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; PAS = pressão arterial sistólica.Adaptada de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) . 23 De acordo com o ATP III, níveis baixos de colesterol HDL, definidos como < 40 mg · dℓ –1 , estão forte e inversamente associados ao risco de DCV. Os ensaios clínicos fornecem evidência sugestiva de que o aumento do colesterol HDLreduza o risco de DCV. Entretanto, o mecanismo capaz de explicar o papel dos níveis séricos baixos de colesterol HDL na aceleração do processo de DCV permanece desconhecido. Além disso, não se sabe se o aumento do colesterol HDL per se , independentemente de outras alterações nos fatores de risco lipídicos e/ou não lipídicos, sempre reduz o risco de DCV. Tendo isso em vista, o ATP III não identifica meta de nível específico de colesterol HDL a ser alcançada por terapia. Em vez disso, o ATP III encoraja terapias farmacológicas ou não que aumentem os níveis de colesterol HDL e que sejam parte da administração de outros fatores de risco lipídicos e não lipídicos. Tabela 3.2 Classificação ATP III do colesterol total, LDL e HDL (mg · dℓ–1 ). ColesterolLDL < 100a Ótimo 100a 129 Próximoaoótimo/acima doótimo 130a 159 Limítrofe aoalto 160a 189 Alto ≥ 190 Muitoalto Colesteroltotal < 200 Desejável 200a 239 Limítrofe aoalto ≥ 240 Alto ColesterolHDL < 40 Baixo ≥ 60 Alto Triglicerídios < 150 Normal 150a 199 Limítrofe aoalto 200a 499 Alto ≥ 500 Muitoalto aDe acordo com a atualização de 2006 daAssociaçãoAmericana do Coração/ColégioAmericano de Cardiologia (corroborada pelo Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue), é razoável tratar o colesterol LDL até < 70 mg · dℓ–1 (<1,81 mmol · ℓ–1 ) em pacientes com doença coronariana e outras doenças vasculares ateroscleróticas. 24 Nota: para converter o colesterol total, LDL e HDL de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0259. Para converter os triglicerídios de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0113.ATP III = Painel de Tratamento deAdultos III; HDL = lipoproteína de alta densidade; LDL =lipoproteína de baixa densidade. Adaptada de Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) . 27 Há evidências crescentes de forte associação entre os níveis elevados de triglicerídios e o risco de DCV. Estudos recentes sugerem que algumas espécies de lipoproteína ricas em triglicerídios, entre as quais se destacam as pequenas lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL, do inglês very low-density lipoprotein ) e as lipoproteínas de densidade intermediária (IDL, do inglês intermediate-density lipoprotein ), promovam aterosclerose e predisponham a DCV. Como VLDLe IDLparecem ter potencial aterogênico semelhante ao do colesterol LDL, o ATP III recomenda o colesterol não HDL (i. e. , colesteróis VLDL e LDL) como alvo terapêutico secundário para indivíduos com triglicerídios aumentados (triglicerídios ≥ 200 mg · dℓ– 1 ). Asíndrome metabólica é caracterizada por uma constelação de fatores de risco metabólicos em um indivíduo. Obesidade abdominal, dislipidemia aterogênica (i. e. , elevação de triglicerídios, de pequenas partículas de colesterol LDL e redução do colesterol HDL), elevação da PA, resistência insulínica, estado pró-trombótico (i. e. , aumento do risco de formação de trombos) e estado pró-inflamatório (i. e. , elevação dos níveis de proteína C reativa e de interleucina-6) geralmente são aceitos como característicos da síndrome metabólica. Embora a causa primária seja alvo de debate, as principais causas de síndrome metabólica são sobrepeso/obesidade, inatividade física, resistência insulínica e fatores genéticos. Como a síndrome
- 47. metabólica tem sedestacado como contribuinte importante para a DCV, o ATP III enfatiza a síndrome metabólica como um fator que aumenta o risco. Entretanto, o ATP III reconheceu que não há critérios bem estabelecidos para o diagnóstico da síndrome metabólica. A Tabela 3.3 lista os critérios propostos por diferentes organizações profissionais para a síndrome metabólica, incluindo as recomendações trazidas pelo ATP III. 27 O ATP III considera hipertensão, tabagismo, diabetes melito, sobrepeso e obesidade, inatividade física e dieta aterogênica como fatores de risco não lipídicos modificáveis, enquanto idade, sexo masculino e histórico familiar de DCV prematura são fatores de risco não lipídicos não modificáveis para DCV. Por sua vez, triglicerídios, lipoproteínas remanescentes, lipoproteína A, pequenas partículas de LDL, subespécies de HDL, apolipoproteínas B e A1 e a taxa entre colesterol total e HDL são considerados pelo ATP III como fatores de risco lipídicos emergentes. Fatores trombogênicos e hemostáticos, marcadores inflamatórios (p. ex., proteína C reativa de alta sensibilidade), intolerância à glicose no jejum e homocisteína são designados pelo ATP III como fatores de risco não lipídicos emergentes. Apesar disso, estudos recentes sugerem que a terapia de redução de homocisteína não resulte em redução no risco de DCV. Tabela 3.3 Critérios para síndrome metabólica: NCEP/ATP III, IDF e OMS. Critérios NCEP/ATP III8 IDF14 OMS1 a Peso corporal Circunferência da cintura a , c Requerido b Razãocintura-quadrile/ouIMC > 30kg· m–2 Homens > 102cm ≥ 94cm Razão> 0,9 Mulheres > 88cm ≥ 80cm Razão> 0,85 Resistênciainsulínica/glicose ≥ 110mg· dℓ–1d ≥ 110mg· dℓ–1 oudiabetes tipo2 previamente diagnosticado Requerida e Dislipidemia Tratamentoespecíficoou HDL Homens: < 40mg· dℓ–1 Mulheres: < 50mg· dℓ–1 Homens: < 40mg· dℓ–1 Mulheres: < 50mg· dℓ–1 f Homens: < 35mg· dℓ–1 Mulheres: < 39mg· dℓ–1 f Triglicerídios ≥ 150mg· dℓ–1 ≥ 150mg· dℓ–1 ≥ 150mg· dℓ–1 Pressão arterialelevada ≥ 130ou≥ 85mmHg ≥ 130ou≥ 85mmHgoutratamentode hipertensãopreviamente diagnosticada Medicamentoanti-hipertensivoe/ouPA ≥ 140 ou≥ 90mmHg Outros NA NA Taxa de excreçãourinária de albumina ≥ 20 mg· min–1 ourazãoalbumina:creatinina ≥ 30 mg· g–1 aSobrepeso e obesidade estão relacionados com a resistência à insulina e com a síndrome metabólica (SMet). Entretanto, a presença de obesidade abdominal está correlacionada mais fortemente a esses fatores de risco metabólicos do que o IMC elevado. Portanto, a simples medida da circunferência abdominal é recomendada para identificar o componente de peso corporal da SMet. bDefinida como circunferência abdominal ≥ 94 cm para homens caucasianos e ≥ 80 cm para mulheres caucasianas, com valores específicos para cada etnia. c Alguns homens desenvolvem fatores de risco metabólicos múltiplos quando sua circunferência abdominal está apenas marginalmente aumentada (94 a 102 cm).Alguns pacientes podem ter uma contribuição genética forte para a resistência à insulina. Eles devem se beneficiar de mudanças em seus hábitos, do mesmo modo que homens com aumentos categóricos na circunferência abdominal. d AAssociação Americana de Diabetes estabeleceu o ponto de corte de ≥ 100 mg · dℓ –1 e indivíduos acima desse limite ou têm pré-diabetes (intolerância à glicose no jejum) ou diabetes melito. 2 Esse ponto de corte deve ser aplicado para identificação do limite inferior a fim de definir o aumento de glicose como um critério para a síndrome metabólica. e Um critério necessário entre os seguintes: diabetes melito tipo 2, intolerância à glicose no jejum ou, para aqueles com níveis normais de glicose em jejum (< 110 mg · dℓ–1 ), a captação de glicose abaixo do quartil mais baixo para populações conhecidas sob investigação em condições hiperinsulinêmicas e euglicêmicas. f Esses valores foram atualizados a partir daqueles apresentados originalmente para assegurar a consistência com os pontos de corte doATPIII. Nota: para converter glicose de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0555. Para converter HDL de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0259. Para converter triglicerídios de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0113.ATP III = Painel de Tratamento de Adultos III; IMC = índice de massa corporal; HDL = lipoproteína de alta densidade; IDF = Federação Internacional de Diabetes; NCEP = Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol; OMS=Organização Mundial da Saúde. O princípio que norteia o ATP III e as atualizações subsequentes pelo NHLBI, AHAe ACC é que a intensidade da terapia de redução de LDL deve ser ajustada para o risco absoluto de DCV do indivíduo. 6 , 8 , 12 , 13 , 24 , 27 As diretrizes de tratamento do ATP III e suas atualizações subsequentes pelo NHLBI, AHA e ACC estão resumidas no ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition . 26 Análises do perfil sanguíneo Várias análises de perfil sanguíneo são avaliadas comumente em programas de exercício clínico. Esses perfis podem fornecer informações úteis sobre o estado geral de saúde de uma pessoa e sua capacidade de exercitar-se e podem ajudar a explicar certas anomalias no exame de ECG. Por causa dos vários métodos de analisar amostras sanguíneas, recomenda-se algum cuidado para comparar perfis sanguíneos provenientes de laboratórios diferentes. A Tabela 3.4 fornece as faixas normais para químicas sanguíneas selecionadas, derivadas de várias fontes. Para muitos pacientes com DCV, são comuns medicamentos para tratar dislipidemia e hipertensão. Muitos desses medicamentos agem no fígado, diminuindo a quantidade de colesterol no sangue e nos rins, para diminuir a PA (ver Apêndice A ). Deve-se prestar atenção especial para os testes de função hepática, como os níveis de alanina transaminase (ALT), aspartato transaminase (AST) e bilirrubina, bem como para os testes de função hepática como creatinina, taxa de filtração glomerular, dosagem sérica de ureia (BUN, do inglês blood urea nitrogen ) e da taxa BUN/creatinina em pacientes que ingiram esses fármacos. Indicações sobre depleção de volume e anomalias de potássio podem ser detectadas por meio das medidas de sódio e de
- 48. potássio. Função pulmonar Recomenda-se oteste de função pulmonar por meio de espirometria para todos os fumantes > 45 anos de idade ou para qualquer indivíduo que apresente dispneia (i. e. , encurtamento da respiração), tosse crônica, respiração ruidosa ou produção excessiva de muco. 9 Aespirometria é um teste simples e não invasivo que pode ser realizado facilmente. As indicações para espirometria estão listadas na Tabela 3.5 . Durante a realização da espirometria, devem ser seguidos os padrões para a realização do teste. 16 Embora seja possível fazer muitas medidas em um teste espirométrico, as mais comuns incluem capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1,0 ), razão VEF1,0 /CVF e pico de fluxo expiratório (PFE). Os resultados obtidos a partir dessas medidas podem ser úteis para identificar a presença de anomalias respiratórias restritivas ou obstrutivas, algumas vezes, antes disso, haverá presença de sinais e sintomas. A FEV1,0 /CVF diminui em doenças obstrutivas das vias respiratórias (p. ex., asma, bronquite crônica, enfisema, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]), mas é normal em distúrbios restritivos (p. ex., cifoescoliose, doença neuromuscular, fibrose pulmonar, outras doenças pulmonares intersticiais). A Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) classifica a presença e a gravidade da DPOC conforme indicado na Tabela 3.5 . 22 O termo DPOC pode ser utilizado quando estiver presente bronquite crônica, enfisema, ou ambos, e a espirometria documentar um defeito obstrutivo. Uma abordagem diferente para a classificação da gravidade dos defeitos obstrutivos e restritivos é a da Força-tarefa para a Padronização dos Testes de Função Pulmonar da Sociedade Torácica Americana (ATS, do inglês American Thoracic Society) e da Sociedade Respiratória Europeia (ERS, do inglês European Respiratory Society) apresentada na Tabela 3.5 . 20 A Força-tarefa ATS/ERS prefere utilizar a maior capacidade vital disponível (CV), seja ela obtida em uma inspiração (CVI), em uma expiração lenta (CVL) ou em uma expiração forçada (CVF). Um defeito obstrutivo é definido por redução na taxa FEV1,0 /CVF abaixo do quinto percentil do valor previsto. O uso do quinto percentil do valor previsto no limite inferior do que é considerado normal não leva a uma superestimativa da presença de defeito obstrutivo em indivíduos mais velhos, o que é mais provável quando se utilizam valores fixos de FEV1,0 /CVF ou FEV1,0 /CVF de 0,7 como linha divisória entre normal e anormal. 17 Um defeito restritivo é caracterizado por redução na capacidade pulmonar total (CPT), medida em um estudo de volume pulmonar abaixo do quinto percentil do valor previsto e FEV1,0 /CV normal. 17 Tabela 3.4 Faixas típicas de valores normais para variáveis sanguíneas selecionadas em adultos.a Variável Masculino Neutro Feminino Fator deconversão do SI Hemoglobina (g· dℓ–1 ) 13,5a 17,5 – 11,5a 15,5 10(g· ℓ–1 ) Hematócrito(%) 40a 52 – 36a 48 0,01(proporçãode 1) Contagemde células vermelhas (×106 · µℓ–1 ) 4,5a 6,5milhões – 3,9a 5,6milhões 1(× 1012 · ℓ–1 ) Hemoglobina (sangue total) – 30a 35 – 10(g· ℓ–1 ) Concentraçãode massa (g· dℓ–1 ) – – – – Contagemsanguínea de células brancas (×103 · µℓ–1 ) – 4a 11mil – 1(× 109 · ℓ–1 ) Contagemplaquetária (×103 · µℓ–1 ) – 150a 450mil – 1(× 109 · ℓ–1 ) Glicose emjejumb (mg· dℓ–1 ) – 60a 99 – 0,0555(mmol· ℓ–1 ) Hemoglobina A1C ≤ 6% N/A Ureia sanguínea (BUN; mg· dℓ–1 ) – 4a 24 – 0,357(mmol· ℓ–1 ) Creatinina (mg· dℓ–1 ) – 0,3a 1,4 – 88,4(µmol· ℓ–1 ) RazãoBUN/creatinina – 7a 27 – – Ácidoúrico(mg· dℓ–1 ) – 3,6a 8,3 – 59,48(µmol· ℓ–1 ) Sódio(mEq· dℓ–1 ) – 135a 150 – 1,0(mmol· ℓ–1 ) Potássio(mEq· dℓ–1 ) – 3,5a 5,5 – 1,0(mmol· ℓ–1 ) Cloreto(mEq· dℓ–1 ) – 98a 110 – 1,0(mmol· ℓ–1 ) Osmolalidade (mOsm· kg–1 ) – 278a 302 – 1,0(mmol· kg–1 )
- 49. A. Cálcio(mg· dℓ–1 ) –8,5a 10,5 – 0,25(mmol· ℓ–1 ) Cálcioiônico(mg· dℓ–1 ) – 4,0a 5,0 – 0,25(mmol· ℓ–1 ) Fósforo(mg· dℓ–1 ) – 2,5a 4,5 – 0,323(mmol· ℓ–1 ) Proteína total(g· dℓ–1 ) – 6,0a 8,5 – 10(g· ℓ–1 ) Albumina (g· dℓ–1 ) – 3,0a 5,5 – 10(g· ℓ–1 ) Globulina (g· dℓ–1 ) – 2,0a 4,0 – 10(g· ℓ–1 ) Taxa A/G – 1,0a 2,2 – 10 Ferrototal(µg· dℓ–1 ) – 40a 190 35a 180 0,179(µmol· ℓ–1 ) Testes defunção hepática Bilirrubina (mg· dℓ–1 ) – < 1,5 – 17,1(µmol· ℓ–1 ) TGOS (AST; U · ℓ–1 ) 8a 46 – 7a 34 1(U · ℓ–1 ) TGPS (ALT; U · ℓ–1 ) 7a 46 – 4a 35 1(U · ℓ–1 ) a Certas variáveis devemserinterpretadas emrelaçãoà faixa normaldolaboratórioemque foirealizadooteste. bA glicose sanguínea emjejumde 100a 125mg· dℓ–1 é considerada comointolerância à glicose emjejumoupré-diabetes. Nota: para uma lista completa dos fatores de conversãodoSistema Internacional(SI), porfavorveja emhttp://jama.ama- assn.org/content/vol295/issue1/images/data/103/DC6/JAMA_auinst_si.dtl. ALT = alanina transaminase (anteriormente chamada de TGOS); AST = aspartatotransaminase (anteriormente chamada de TGPS); TGOS = transaminase glutâmico-oxaloacética sérica; TGPS = transaminase glutamicopirúvica sérica. Tabela 3.5 Indicações para espirometria. Indicaçõesparaespirometria Diagnóstico Para avaliaros sintomas, sinais outestes laboratoriais anormais Para mediroefeitode uma doença sobre a funçãopulmonar Para triarindivíduos suspeitos de teremdoença pulmonar Para avaliaros riscos pré-operatórios Para avaliaroprognóstico Para avaliaroestadode saúde antes doiníciode programas de atividade física extenuantes Monitoramento Para avaliaruma intervençãoterapêutica Para descreverocursode doenças que afetema funçãopulmonar Para monitorarindivíduos expostos a agentes nocivos Para monitorarreações adversas a fármacos comtoxicidade pulmonarconhecida Avaliaçõesdeincapacidade/deficiência Para avaliarpacientes participantes de umprograma de reabilitação
- 50. B. C. Para avaliaros riscoscomoparte de uma avaliaçãode seguro Para avaliarindivíduos pormotivos legais Saúdepública Ensaios epidemiológicos Derivaçãode equações de referência Pesquisa clínica Classificação espirométricadagravidadedaDPOCcom baseno FEV1,0 apósaadministração debroncodilatador pelaIniciativaGlobaldeDoençaPulmonar ObstrutivaCrônica EstágioI Leve FEV1,0 /CVF< 0,70 FEV1,0 ≥ 80%doesperado EstágioII Moderada FEV1,0 /CVF< 0,70 50%≤ FEV1,0 < 80%doesperado EstágioIII Grave FEV1,0 /CVF< 0,70 30%≤ FEV1,0 < 50%doesperado EstágioIV Muitograve FEV1,0 /CVF< 0,70 FEV1,0 < 30%doesperadoouFEV1,0 < 50%doesperado, alémde insuficiência respiratória crônica Classificação degravidadeparaqualquer anomaliacom baseno FEV1,0 daSociedadeTorácicaAmericanaedaSociedadeRespiratóriaEuropeia Grau degravidade % previstado FEV1,0 Leve Menordoque oLIN, mas ≥ 70 Moderada 60a 69 Moderadamente grave 50a 59 Grave 35a 49 Muitograve < 35 DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; FEV1,0 = volume expiratório forçado em um segundo; CVF = capacidade vital forçada; a insuficiência respiratória é definida como a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2 ) < 8,0 kPa (60 mmHg) com ou sem pressão parcial arterial de CO2 (PaCO2 ) > 6,7 kPa (50 mmHg) quando se respira ao nível do mar; LIN =limite inferior normal. Modificada de Pellegrino et al .; Rabe et al . 20 , 22 Aclassificação espirométrica da doença pulmonar é útil para a predição do estado de saúde, o uso de recursos para a saúde e a mortalidade. Um resultado anormal de espirometria também pode ser indicativo do aumento do risco de câncer pulmonar, ataque cardíaco e derrame, e pode ser utilizado para identificar pacientes em que intervenções como parar de fumar e o uso de agentes farmacológicos possam ser mais benéficas. O teste espirométrico também é valioso para identificação de pacientes com doença crônica (i. e. , DPOC e insuficiência cardíaca) e com diminuição da função pulmonar que possam se beneficiar de um programa de treinamento dos músculos inspiratórios. 6 , 19 A determinação da ventilação voluntária máxima (VVM) também deve ser obtida durante o teste espirométrico de rotina. 16 , 20 A VVM também pode ser utilizada para estimar a reserva respiratória durante o exercício máximo. Idealmente, a VVM deve ser medida, e não estimada, pela multiplicação da FEV1,0 por um valor constante, como é feito frequentemente na prática. 20 Contraindicações ao teste de esforço Para alguns indivíduos, os riscos do teste de esforço são maiores que os benefícios em potencial. Para esses pacientes, é importante verificar cuidadosamente os riscos e pesá-los contra os benefícios para decidir se o teste de esforço deve ser realizado. O Boxe 3.5 destaca as contraindicações tanto absolutas quanto relativas ao teste de esforço. 10 Uma avaliação antes do exercício com revisão cuidadosa do histórico médico prévio, como descrito anteriormente neste capítulo, ajuda a identificar as contraindicações potenciais e aumenta a segurança do teste de esforço.
- 51. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Pacientes com contraindicaçõesabsolutas não devem realizar testes de esforço até que essas condições estejam estabilizadas ou sejam tratadas adequadamente. Pacientes com contraindicações relativas podem ser testados apenas após avaliação cuidadosa da relação entre risco e benefício. Entretanto, é preciso enfatizar que as contraindicações podem não se aplicar em certas situações clínicas específicas, como logo após o infarto agudo do miocárdio, um procedimento de revascularização ou cirurgia de by-pass ou para determinar a necessidade ou o benefício de uma terapia medicamentosa. Finalmente, existem condições que impossibilitam um diagnóstico confiável com informação de ECG a partir do teste de esforço (p. ex., bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, terapia com digitálicos). O teste de esforço ainda pode fornecer informações úteis a respeito da capacidade de exercícios, da sintomatologia subjetiva, da função pulmonar, de arritmia e da hemodinâmica. Nessas situações, podem ser incluídas no teste de esforço técnicas adicionais para avaliação, como análise ventilatória dos gases expirados, ecocardiografia ou imageamento nuclear para aumentar a sensibilidade, a especificidade e as capacidades diagnósticas. Boxe 3.5 Contraindicações ao teste de esforço. Absolutas Uma mudança significativa recente noeletrocardiograma (ECG)emrepousosugerindoisquemia significativa, infartomiocárdicorecente (há menos de 2dias)ououtroeventocardíacoagudo Angina instável Arritmias cardíacas nãocontroladas causandosintomas oucomprometimentohemodinâmico Estenose aórtica grave sintomática Insuficiência cardíaca sintomática nãocontrolada Embolia pulmonaraguda ouinfartopulmonar Miocardite aguda oupericardite Aneurisma dissecante conhecidooususpeito Infecçãosistêmica aguda, acompanhada porfebre, dorcorporalouglândulas linfáticas inchadas. Relativasa Estenose coronariana principalesquerda Doença cardíaca valvarestenótica moderada Anomalias de eletrólitos (p. ex., hipopotassemia ouhipomagnesemia) Hipertensãoarterialgrave (i.e., pressãoarterialsistólica [PAS]> 200mmHge/oupressãoarterialdiastólica [PAD]> 110mmHg)durante orepouso Taquiarritmia oubradiarritmia Cardiomiopatia hipertrófica e outras formas de obstruçãodotratode saída Distúrbios neuromotores, musculoesqueléticos oureumatoides que sejamexacerbados peloexercício Bloqueioatrioventricularde altograu Aneurisma ventricular Doença metabólica nãocontrolada (p. ex., diabetes, tireotoxicose oumixedema) Doença infecciosa crônica (p. ex., síndrome de imunodeficiência adquirida – AIDS) Impedimentomentaloupsíquicoque leve a uma incapacidade de se exercitaradequadamente aAscontraindicaçõesrelativaspodemser postasdelado seosbenefíciossuperaremosriscosdo exercício.Emalgunscasos,essesindivíduospodemseexercitar comcuidado e/ou utilizando metasbaixas,especialmenteseforem assintomáticosduranteo repouso.Modificado deGibbonset al.,11 citado em15 dejunho de2007.Disponívelem:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12356646 . Departamentos de emergência podem realizar um teste de esforço limitado a sintomas em pacientes que apresentem dor no peito (i. e. , 8 a 12 h após a avaliação inicial) e seguir as indicações destacadas na Tabela 3.6 . 3 , 25 Essa prática (a) parece ser segura em pacientes apropriadamente triados; (b) pode melhorar a precisão do diagnóstico; e (c) pode reduzir o custo do cuidado médico. Geralmente, esses pacientes incluem aqueles que não são mais sintomáticos e que têm ECG impecável e nenhuma alteração em séries de enzimas cardíacas. Nesse cenário, o teste de esforço deve ser realizado apenas como parte de um protocolo de cuidado com o paciente detalhadamente elaborado, o que é comumente chamado agora de unidade para angina pectoris, e apenas após os pacientes terem sido triados para características de alto risco ou outros indicadores para internação hospitalar. 3 Tabela 3.6 Indicações e contraindicações para o teste de esforço com ECG em um departamento de emergência. Condiçõesquedevemser consideradasantesdo testedeesforço comECGemumdepartamento deemergência Doisconjuntosdeenzimascardíacasemintervalosde4 h devemser normais OECGno momento dachegadaeo ECGde12 pontospré-exercício não devemapresentar alteraçõessignificativas Ausênciadeanomaliasno ECGderepouso quecamuflariamadeterminação precisado ECGduranteo exercício Desdeaadmissão atéo momento emqueosresultadosdo segundo conjunto deenzimascardíacasficamdisponíveis:pacienteassintomático,sintomasdeanginapectorisdecrescentesou sintomasatípicospersistentes Ausênciadeanginapectorisisquêmicano momento do testedeesforço Contraindicaçõesao testedeesforço comECGno departamento deemergência Anomaliasnovasou crescentesno ECGno traçado derepouso Enzimascardíacasanormais Incapacidadederealizar exercício Sintomasdeanginapectorisisquêmicapersistentesou quepioramdesdeaadmissão atéo momento do testedeesforço Perfilderisco clínico indicativo deangiografiacoronarianaiminente
- 52. ECG=eletrocardiograma. Reimpressa coma permissão de Stein et al . 25 Consentimento informado A obtenção do consentimento informado adequado dos participantes antes do teste de esforço em unidades de saúde/condicionamento físico ou clínicas é uma consideração ética e legal importante. Embora o conteúdo e a extensão dos formulários de consentimento possam variar, deve estar presente informação suficiente no processo de obtenção do consentimento informado para garantir que o participante saiba e compreenda os objetivos e os riscos associados ao teste ou ao programa de exercício em unidades de saúde/condicionamento físico ou clínicas. O formulário de consentimento deve ser explicado verbalmente e incluir uma declaração que indique que foi dada ao cliente ou ao paciente a oportunidade de fazer perguntas sobre o procedimento e foram dadas informações suficientes para que o consentimento informado seja fornecido. Anote as perguntas específicas do participante no formulário, bem como as respostas fornecidas. O formulário de consentimento deve indicar que o participante é livre para deixar o procedimento em qualquer momento. Se o participante for menor de idade, um pai ou guardião legal deve assinar o formulário de consentimento. É recomendado conferir com as instituições de autorização (p. ex., comitês hospitalares de administração de risco, de revisão institucional ou o corpo consultivo legal do estabelecimento) para determinar o que é apropriado para que o processo de obtenção do consentimento informado seja aceitável. Além disso, devem ser feitos todos os esforços possíveis para proteger a privacidade da informação sobre a saúde do paciente (p. ex., histórico médico, resultados dos testes), como descrito pelo Ato de Responsabilização e Portabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA, do inglês Health Insurance Portability and Accountability Act) de 1996. * A Figura 3.1 fornece uma amostra de formulário de consentimento para teste de esforço. Nenhum exemplo de formulário deve ser adotado para um teste ou programa específico a menos que tenha sido aprovado pelo conselho legal local e/ou pelo comitê de revisão institucional adequado. ■ Figura 3.1 Exemplo de Formulário de Consentimento Informado para um teste de esforço limitado a sintomas. Quando o teste de esforço for utilizado para outros objetivos que não o diagnóstico ou a Ex Rx (i. e. , para propósitos experimentais), isso deve ser relatado durante o processo de consentimento e está indicado no Formulário de Consentimento Informado e devem ser implementadas as políticas aplicáveis para a testagem de seres humanos. Os profissionais de cuidado com a saúde e os pesquisadores devem obter a aprovação de seus comitês institucionais de ética quando conduzirem um teste de esforço com objetivos científicos. Como grande parte dos formulários de consentimento inclui a declaração “procedimentos e equipamentos para emergências estão disponíveis”, o
- 53. 1 . 2 . 3. 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . programa deve garantir que haja pessoal apropriadamente treinado disponível e autorizado para realizar procedimentos de emergência que usem tais equipamentos. As normas de emergência e os procedimentos devem estar escritos em local adequado e os procedimentos de emergência devem ser praticados pelo menos uma vez a cada 3 meses ou ainda mais frequentemente quando houver mudança na equipe. 18 Ver o Apêndice B para mais informações sobre a administração de emergências. Instruções ao participante O fornecimento de instruções específicas para os participantes antes do teste de esforço aumenta a veracidade e a precisão dos dados. Sempre que possível, devem ser fornecidas instruções por escrito junto com uma descrição da avaliação pré-exercício com bastante antecedência da data do encontro, de modo que o cliente ou paciente possa se preparar adequadamente. Quando são realizados testes em série, deve ser feito todo o esforço possível para garantir que os procedimentos dos testes de esforço sejam consistentes entre as medidas. 5 Os seguintes pontos devem ser considerados para inclusão nessas instruções preliminares; entretanto, as instruções específicas podem variar com o tipo de teste e seu objetivo: • Os participantes devem evitar ingerir comida, álcool, cafeína ou tabaco nas três horas anteriores ao teste, limitando seus consumos ao mínimo • Os participantes devem estar descansados para o teste, evitando esforço ou exercício significativo durante o dia do teste • O vestuário deve permitir liberdade de movimento e incluir calçados apropriados para caminhada ou corrida. As mulheres devem levar uma blusa folgada, de mangas curtas e com botões frontais e devem evitar roupas de baixo restritivas • Se a avaliação for feita em um paciente, o participante deve estar consciente de que o teste de esforço pode causar fadiga e ele pode desejar ter alguém para acompanhá-lo durante o teste e depois levá-lo para casa • Se o teste de esforço for para propósitos diagnósticos, pode ser de grande valia se os pacientes descontinuarem o uso dos medicamentos cardiovasculares prescritos, mas apenas com o aval médico. Frequentemente, os agentes para combate de angina prescritos alteram a resposta hemodinâmica ao exercício e reduzem significativamente a sensibilidade das alterações no ECG para isquemia. Pode ser solicitado que os pacientes que estejam ingerindo doses intermediárias ou altas de agentes betabloqueadores interrompam o uso desses medicamentos por um período entre 2 e 4 dias para minimizar as respostas hiperadrenérgicas de abstinência (ver Apêndice A ) • Se o teste de esforço tiver objetivos funcionais ou de Ex Rx , os pacientes devem continuar com seu regime medicamentoso com a frequência usual, de modo que as respostas ao exercício serão consistentes com as respostas esperadas durante o treinamento com exercícios • Os participantes devem levar uma lista com seus medicamentos, incluindo a dose e a frequência da administração para o teste e devem relatar a última dose ingerida. Alternativamente, podem desejar levar os medicamentos com eles para que a equipe do teste de exercício anote • Ingerir muitos líquidos no período de 24 h que antecede o teste de esforço para garantir hidratação normal antes do teste. Resumo As Declarações Resumidas do Teste de Esforço do ACSM são: • A avaliação pré-exercício é vital para garantir que o treinamento com exercícios possa ser iniciado com segurança • Independentemente se o teste de esforço for indicado ou não antes do início de um programa de atividade física, a identificação dos fatores de risco conhecidos para DCV (ver Tabela 2.2 ) é importante para o cuidado com o paciente • A informação obtida com o teste de esforço pode ser utilizada para aconselhar uma pessoa a respeito de seu risco de desenvolvimento de DCV, indicar o programa de intervenção sobre o estilo de vida (i. e. , exercício, dieta e perda de peso), para potencialmente diminuir os fatores de risco de DCV e, quando for necessário, indicar o profissional de saúde adequado para uma avaliação adicional • Para aqueles indivíduos que necessitem de teste de esforço, as contraindicações absolutas e relativas devem ser consideradas antes do início do teste (ver Boxe 3.5 ) • Indivíduos realizando teste de esforço devem receber instruções detalhadas a respeito do procedimento e completar um Formulário de Consentimento Informado. Recursos on-line ACSMExerciseisMedicine: http://exerciseismedicine.org American HeartAssociation: http://www.americanheart.org Informação desaúdeparaprofissionaisdo NationalHeart,Lung,and Blood Institute: http://www.nhlbi.nih.gov/health/indexpro.htm Diretrizesdeatividadefísicaparanorte-americanos:28 http://www.health.gov/PAguidelines Referências bibliográficas Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med . 1998;15(7):539–53. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care . 2007;30 Suppl 1:S42–7. Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement fromthe American Heart Association. Circulation . 2010;122(17):1756–76. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, et al. 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- 54. 9 . 10 . 11. 12 . 13 . 14 . 15 . 16 . 17 . 18 . 19 . 20 . 21 . 22 . 23 . 24 . 25 . 26 . 27 . 28 . Cholesterol Education Program(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA . 2001;285(19):2486–97. Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, et al. Office spirometry for lung health assessment in adults: a consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest . 2000;117(4):1146–61. Gibbons RJ,Abrams J, Chatterjee K, et al. Committee on the management of patients with chronic stable angina.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina—summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients with Chronic Stable Angina). Circulation . 2003;107(1):149–58. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. 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- 55. * N.R.T.: NoBrasil, os procedimentos éticos estão regulados pela Resolução 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf ), que estabelece os termos de consentimento livre e esclarecido.
- 56. As evidências destacadasno Capítulo 1 sustentam agora de modo claro os inúmeros benefícios para a saúde resultantes da participação regular em atividades físicas e em programas estruturados de exercícios, incluindo o aumento da capacidade aeróbica (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [ACR]). Os componentes do condicionamento físico que se referem à saúde têm relação direta com a saúde geral são caracterizados pela capacidade de realizar atividades do dia a dia com vigor e estão associados a baixa prevalência de doença crônica, condições adversas de saúde e seus fatores de risco. 29 As medidas de condicionamento físico relacionado com a saúde e ACR estão estritamente vinculadas à prevenção de doenças e à promoção de saúde e podem ser modificadas com a participação regular em atividades físicas e em grupos estruturados de exercícios. Um objetivo fundamental em planejamentos de prevenção primária e secundária e de reabilitação deve ser a promoção de saúde; portanto, os programas de exercícios devem se concentrar no aumento dos componentes do condicionamento físico ligado à saúde, incluindo a ACR. Do mesmo modo, o foco deste capítulo são os componentes do condicionamento físico relacionado com a saúde e não os voltados a capacidades para a população em geral. 46 Objetivos do teste de condicionamento físico relacionado com a saúde A avaliação do condicionamento físico é uma prática comum e adequada para planejar programas de exercícios preventivos e de reabilitação, nos quais estão incluídos os seguintes objetivos do teste de esforço físico: • Educar os participantes sobre seu estado de condicionamento físico atual em relação a padrões de saúde e base comparativa por idade e gênero • Fornecer dados que sejam úteis para o desenvolvimento de prescrições de exercícios (Ex Rx ) individualizadas para direcionar todos os componentes de condicionamento físico • Coletar dados iniciais e de acompanhamento que viabilizem a avaliação do progresso dos participantes no programa de exercícios • Motivar os participantes por meio da definição de objetivos razoáveis e alcançáveis de condicionamento físico (ver Capítulo 11 ). Princípios básicos e diretrizes As informações obtidas no teste de condicionamento físico relacionado com a saúde combinadas com os dados médicos e de saúde são utilizadas pelo profissional de Educação Física e das demais áreas da saúde para possibilitar que sejam alcançados objetivos de condicionamento físico específicos. Um teste ideal de condicionamento físico relacionado com a saúde deve ser confiável, válido, de custo relativamente baixo e fácil de administrar. O teste deve produzir resultados demonstrativos do estado atual de condicionamento físico, refletir alterações positivas no estado de saúde provenientes da participação de uma intervenção de atividade física ou exercício, e ser diretamente comparável a dados normalizadores. Instruções pré-teste Todas as instruções pré-teste devem ser fornecidas e explicadas antes da chegada ao local do teste (ver Capítulo 3 ). Devem ser seguidos certos passos que garantam a segurança e o conforto, antes da administração de um teste de condicionamento físico relacionado com a saúde. Uma recomendação mínima é o preenchimento de um questionário autoavaliativo, como o Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) (ver Figura 2.1 ) 89 ou o formulário Health/Fitness Facility Preparticipation Screening Questionnaire da American Heart Association (AHA)/American College of Sports Medicine (ACSM) (ver Figura 2.2 ). 3 , 102 Uma lista de instruções preliminares gerais do teste pode ser encontrada no Capítulo 3 em “Instruções ao participante”, as quais podem ser modificadas para atender a necessidades e circunstâncias específicas. Organização do teste Os seguintes quesitos devem ser cumpridos antes de o participante chegar ao local do teste: • Assegurar que todos os formulários, planilhas de pontuação, tabelas, gráficos e outros documentos de teste estejam organizados em arquivo individual e disponíveis para a administração do teste • Calibrar todos os equipamentos (p. ex., metrônomo, bicicleta ergométrica, esteira, esfigmomanômetro, adipômetro), no mínimo, mensalmente, ou, dependendo de seu uso, com mais frequência ainda; certos equipamentos como os sistemas de análises ventilatórias dos gases expirados devem ser calibrados antes de cada teste, de acordo com as especificações dos fabricantes, e a calibração dos equipamentos deve ser documentada em pasta adequada • Organizar os equipamentos de modo que os testes possam ocorrer em sequência sem o desgaste repetitivo do mesmo grupo muscular • Fornecer o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com tempo suficiente para que o participante a ser testado esclareça todas as suas dúvidas (ver Figura 3.1 ), antes de assiná-lo • Manter a temperatura da sala entre 20°C e 22°C e a umidade inferior a 60%, com circulação de ar adequada. No caso de serem administrados testes múltiplos, a organização da sessão de teste pode ser muito importante, de acordo com os componentes do condicionamento físico a serem avaliados. As medidas de repouso como frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), estatura, massa e composição corporal devem ser obtidas preliminarmente. Não foi ainda estabelecida por pesquisas a ordem ideal para testagem de múltiplos componentes do condicionamento físico relacionado com a saúde (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [ACR], condicionamento neuromuscular,
- 57. composição corporal eflexibilidade), mas deve ser fornecido tempo suficiente para que a FC e a PAretornem ao normal entre os testes conduzidos em série. Como alguns medicamentos, como os betabloqueadores que diminuem a FC, afetam alguns resultados do teste de condicionamento físico, seu uso desses deve ser registrado (ver Apêndice A ). Ambiente do teste O ambiente é muito importante para a validade e a confiabilidade do teste. Ansiedade em razão do teste, problemas emocionais, temperatura ambiente e ventilação devem ser controlados tanto quanto for possível. Para diminuir a ansiedade do indivíduo, os procedimentos realizados durante o teste devem ser explicados adequadamente e o ambiente deve ser silencioso e reservado. Asala deve estar equipada com um assento e/ou mesa de exame confortável, que será utilizada para as medidas de PA, FC e/ou eletrocardiograma (ECG). A atitude da equipe deve ser de confiança e calma para deixar o indivíduo relaxado. Os procedimentos de teste não precisam ser apressados e todos devem ser explicados com clareza antes do início do processo. Composição corporal Está bem estabelecido que o excesso de gordura corporal, particularmente a centralmente localizada ao redor do abdome, está associado à hipertensão, síndrome metabólica, diabetes melito tipo 2, derrame, doença cardiovascular (DCV) e dislipidemia. 95 Aproximadamente dois terços dos adultos norte-americanos são classificados como portadores de sobrepeso (índice de massa corporal [IMC] ≥ 25 kg · m–2 ) e cerca de 33% deles são classificados como obesos (IMC ≥ 30 kg · m–2 ). Embora a prevalência da obesidade tenha regularmente aumentado nas últimas três décadas, dados recentes apontam para um platô nas tendências de obesidade, particularmente para as mulheres. 23 , 38 As estatísticas pediátricas talvez sejam ainda mais preocupantes, indicando que: (a) na faixa etária entre 2 e 19 anos aproximadamente 32% têm sobrepeso ou obesidade; e (b) nas últimas três décadas a porcentagem de crianças entre 6 e 11 anos de idade consideradas obesas aumentou de aproximadamente 4% para mais de 17%. 95 Além disso, os dados de 2006 indicam diferenças raciais e sexuais no sobrepeso/obesidade, permanecendo a maior prevalência entre as mulheres negras e hispânicas. 95 Os dados preocupantes sobre a prevalência de sobrepeso/obesidade nas populações adulta e pediátrica e suas implicações para a saúde levaram ao aumento da conscientização sobre a importância da identificação e do tratamento de indivíduos com massa corporal excessivo. 26 , 33 , 64 , 105 A composição corporal básica pode ser expressa como a porcentagem relativa de massa corporal composta por gordura e pelo tecido livre de gordura, utilizando um modelo de dois compartimentos. Acomposição corporal pode ser estimada com técnicas laboratoriais e de campo que variam em relação a sua complexidade, custo e precisão. 34 , 65 Nesta seção são revisadas brevemente técnicas diferentes de avaliação, porém os detalhes associados à obtenção das medidas e ao cálculo das estimativas de gordura corporal para todas essas técnicas estão além do alcance destas Diretrizes . Para obter informações mais detalhadas, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription 101 e outras fontes. 48 , 51 , 60 Antes de coletar os dados para a medida de composição corporal, o avaliador deve ser treinado, ter experiência nas técnicas e ter demonstrado segurança em suas medidas, independentemente da técnica utilizada. A experiência do avaliador pode ser acrescida da supervisão por um mentor altamente qualificado em um ambiente controlado de testagem. Métodos antropométricos Índicedemassacorporal O índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet é utilizado para a aferição do peso em relação à altura e é calculado pela divisão do peso corporal em quilogramas pela altura em metros quadrados (kg · m–2 ). Para a maioria das pessoas, os problemas de saúde relacionados com a obesidade aumentam quando o IMC ultrapassa 25 kg · m–2 . O Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults (Painel de Peritos para Identificação, Avaliação e Tratamento do Sobrepeso e da Obesidade em Adultos) 35 define a faixa de IMC entre 25,0 e 29,0 kg · m–2 como sobrepeso e os valores de IMC ≥ 30,0 kg · m–2 como obesidade. O IMC não consegue fazer distinção entre gordura corporal, massa muscular ou ossos. Além disso, ao IMC ≥ 30,0 kg · m–2 estão associados maiores riscos para hipertensão, apneia noturna, diabetes melito tipo 2, alguns tipos de câncer, DCV e mortalidade (Tabela 4.1 ). 86 É interessante ressaltar a forte evidência de que os pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) na realidade apresentem melhora na sobrevida quando seu IMC é ≥ 30,0 kg · m–2 – fenômeno conhecido como “paradoxo da obesidade”, 79 por motivos ainda desconhecidos. 4 Comparativamente aos indivíduos classificados como obesos, a ligação entre IMC na faixa do sobrepeso (25,0 a 29,9 kg · m–2 ) e aumento no risco de mortalidade não está clara. Entretanto, um IMC entre 25,0 a 29,9 kg · m–2 , de modo semelhante a um IMC ≥ 30 kg · m–2 , está ligado de modo mais convincente a aumento no risco para outros problemas de saúde, como diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensão e alguns tipos de câncer. 68 Um IMC < 18,5 kg · m–2 também eleva o risco de mortalidade e é responsável pela porção inferior da curva em formato de “J” que se obtém quando o risco de mortalidade é posicionado no eixo y e o IMC no eixo x. 39 O uso de valores específicos de IMC para predizer o percentual de gordura corporal e o risco à saúde pode ser encontrado na Tabela 4.2 . 41 Como é relativamente grande o erro padrão resultante da estimativa do percentual de gordura corporal com base no IMC (± 5% de gordura), 34 devem ser utilizados outros métodos de avaliação da composição corporal para estimar o percentual de gordura corporal durante a avaliação do estado de condicionamento físico. Circunferências O padrão de distribuição da gordura corporal é reconhecidamente um indicador importante da saúde e do prognóstico. 28 , 90 A obesidade androide, caracterizada pela deposição maior de gordura no tronco (i. e. , gordura abdominal), aumenta o risco de hipertensão, síndrome metabólica, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, DCV e morte prematura, em relação à obesidade ginoide ou ginecoide (i. e. , gordura distribuída no quadril e nas coxas). 85 Além disso, entre os indivíduos com aumento de gordura abdominal, níveis maiores no compartimento visceral conferem maior risco para o desenvolvimento de síndrome metabólica em comparação com uma distribuição semelhante de gordura no compartimento subcutâneo. 40 Tabela 4.1 Classificação do risco de doenças com base no índice de massa corporal (IMC) e na circunferência abdominal. Risco a deumadoençaem relação apeso ecircunferênciaabdominalnormais IMC(kg ·m–2 ) Homens,£ 102 cm Mulheres,£ 88 cm Homens,> 102 cm Mulheres,> 88 cm
- 58. Abaixodopeso < 18,5– – Normal 18,5a 24,9 – – Sobrepeso 25,0a 29,9 Aumentado Alto Obesidade, classe I 30,0a 34,9 Alto Muitoalto II 35,0a 39,9 Muitoalto Muitoalto III ≥ 40,0 Extremamente alto Extremamente alto aRisco para diabetes tipo 2, hipertensão e DCV. Os traços (–) indicam que não foi encontrado risco adicional nesses níveis de IMC. O aumento da circunferência abdominal também pode ser um indicador para aumento de risco mesmo em indivíduos com peso normal. Modificada de Arch Intern Med . 35 Tabela 4.2 Prognóstico do percentual de gordura corporal com base no índice de massa corporal (IMC) para adultos afro-americanos e caucasianos. a IMC(kg ·m–2 ) Risco paraasaúde 20 a39 anos 40 a59 anos 60 a79 anos Homens < 18,5 Elevado < 8% < 11% < 13% 18,6a 24,9 Médio 8a 19% 11a 21% 13a 24% 25,0a 29,9 Elevado 20a 24% 22a 27% 25a 29% > 30 Alto ≥ 25% ≥ 28% ≥ 30% Mulheres < 18,5 Elevado < 21% < 23% < 24% 18,6a 24,9 Médio 21a 32% 23a 33% 24a 35% 25,0a 29,9 Elevado 33a 38% 34a 39% 36a 41% > 30 Alto ≥ 39% ≥ 40% ≥ 42% aOerro padrão da estimativa é de ± 5% para a predição de percentual de gordura corporal com base no IMC (com base em uma estimativa de quatro compartimentos do percentual de gordura corporal). Reimpressa com permissão de Gallagher et al. 41 As medidas de circunferência (ou das dobras) podem ser utilizadas para a obtenção de uma representação geral da composição corporal, estando disponíveis equações para ambos os gêneros e faixa de grupos etários. 103 , 104 A precisão pode ficar entre 2,5 e 4,0% da composição corporal real, se o sujeito apresentar características semelhantes às da população original de validação e se as medidas das dobras forem precisas. A fita adesiva retrátil (p. ex., utilizando fita antropométrica de Gulick) reduz a compressão sobre a pele e aumenta a coerência da medida. São recomendadas medidas em duplicata de cada lado, as quais devem ser obtidas em ordem rotacional e não consecutiva (i. e. , fazer medidas em todos os lados em avaliação e, em seguida, repetir a sequência). Amédia de duas medidas é utilizada, exceto se essas diferirem mais que 5 mm. O Boxe 4.1 descreve os locais mais comuns para a medição. Arelação cintura-quadril (RCQ) é a divisão da circunferência da cintura (acima da crista ilíaca) pela circunferência dos quadris (ver no Boxe 4.1 a medida de nádegas/quadris) e tem sido utilizada tradicionalmente como um método simples para a verificação da distribuição da gordura corporal e para a identificação de indivíduos com quantidades maiores e mais perigosas de gordura abdominal. 34 , 85 O risco à saúde aumenta conforme a RCQ aumenta, e os padrões para o risco variam com a idade e o gênero. Por exemplo, o risco para a saúde é muito alto para homens jovens quando seu RCQ é > 0,95 e para mulheres jovens quando seu RCQ é > 0,86. Na faixa etária entre 60 e 69 anos de idade, os valores de corte de RCQ são de > 1,03 para homens e > 0,90 para mulheres, para a mesma classificação de alto risco dos adultos jovens. 51 Acircunferência da cintura também pode ser utilizada como indicador de risco para a saúde porque a obesidade abdominal é o principal alvo. 20 , 28 O Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults (Painel de Peritos para Identificação, Avaliação e Tratamento de Sobrepeso e da Obesidade em Adultos) fornece uma classificação do risco de doenças com base tanto no IMC quanto na circunferência abdominal, como mostrado na Tabela 4.1 . 35 Pesquisas anteriores demonstraram que os limiares de circunferência da cintura dessa tabela mencionada identificam efetivamente os indivíduos com risco para a saúde elevado nas diferentes categorias de IMC. 56 Além disso, foi
- 59. • • • • • proposto um novoesquema de estratificação de risco para adultos com base na circunferência da cintura (ver Tabela 4.3 ). 14 Estão disponíveis vários métodos para a medida da circunferência da cintura, envolvendo locais anatômicos diferentes. Evidências indicam que todas as técnicas de medida da circunferência da cintura disponíveis atualmente são igualmente confiáveis e eficazes para a identificação de indivíduos com aumento de risco para a saúde. 96 , 108 Boxe 4.1 Descrição padronizada dos locais e dos procedimentos para a medição de circunferência. Abdome Comoindivíduoemposiçãoereta e relaxada, é realizada a medida horizontalna altura da crista ilíaca, emgeralnoníveldoumbigo Braço Comoindivíduoemposiçãoereta e os braços pendendolivremente aoladodocorpocomas mãos voltadas para as coxas, é realizada a medida horizontalna porçãomédia entre os processos acromiale doolécrano Nádegas/quadril Comoindivíduoemposiçãoereta e comos pés juntos, é realizada a medida horizontalna circunferência máxima das nádegas. Esse procedimentoé utilizadopara mediroquadrilna medida cintura/quadril Panturrilha Comoindivíduoemposiçãoereta (comos pés afastados porcerca de 20cm), é realizada a medida horizontalnonívelda circunferência máxima entre ojoelhoe otornozelo, perpendicular aoeixolongo Antebraço Comoindivíduoempé e os braços pendendopara baixo, porémlevemente afastados dotroncoe comas palmas voltadas para trás, é realizada a medida perpendicularaoeixolongona circunferência máxima Quadril/coxa Comoindivíduoempé e as pernas levemente separadas (cerca de 10cm), é realizada a medida horizontalna circunferência máxima doquadril/coxa proximal, logoabaixoda dobra glútea Porçãomédia da coxa Comoindivíduoempé e comumdos pés sobre umbancode modoque ojoelhoesteja flexionadoa 90°, é realizada a medida na porçãomédia entre a dobra inguinale a extremidade proximalda patela, perpendicularaoeixolongo Cintura Comoindivíduoempé, os braços aoladodocorpo, os pés juntos e oabdome relaxado, é realizada a medida horizontalna porçãomais estreita dotorso(acima doumbigoe abaixodo processoxifoide). A NationalObesityTask Force (NOTF)(Força Tarefa Nacionalcontra a Obesidade)sugere a obtençãode uma medida horizontaldiretamente acima da crista ilíaca como modode aumentara padronização. Infelizmente, nãoestãodisponíveis fórmulas atuais nositeda NOTF Procedimentos Todas as medidas devemserfeitas comuma fita flexível, porémnãoelástica A fita deve sercolocada sobre a superfície da pele semcomprimirotecidoadipososubcutâneo Se estiversendoutilizada uma fita antropométrica de Gulick, esta deve serexpandida até a mesma marcaçãoa cada medição Faça medidas emduplicata emcada locale repita oteste se as medidas da duplicata diferiremmais de 5mmentre si Reveze os locais de medida oudê temposuficiente para que a pele volte à textura normal Modificado deCallawayet al.18 Tabela 4.3 Critérios de risco para a circunferência da cintura em adultos. Circunferênciadacintura(cm) Categoriaderisco Mulheres Homens Muitobaixo < 70cm < 80cm Baixo 70a 89 80a 99 Alto 90a 110 100a 120 Muitoalto > 110 > 120 Reimpressa com permissão de Bray. 14 Medida da circunferência da cintura A medida da circunferência da cintura imediatamente acima da crista ilíaca, comopropostopelas diretrizes dos NationalInstitutes of Health(Institutos Nacionais de Saúde), pode sero método de aferição da circunferência de escolha para verificaroriscopara a saúde porcausa da facilidade comque este marcoanatômicoé identificado. 25 Medidasdasdobrascutâneas A determinação da composição corporal pela medida da espessura das dobras cutâneas está bem relacionada (r = 0,70 a 0,90) com a composição corporal determinada pela pesagem hidrostática. 48 O princípio atrás da medida das dobras cutâneas é que a quantidade de gordura subcutânea é
- 60. • • • • • • • • • • • • proporcional à quantidadetotal de gordura corporal. Pressupõe-se que cerca de um terço da gordura total esteja localizado subcutaneamente. A proporção exata entre gordura subcutânea e total varia com o gênero, a idade e a raça. 94 Portanto, as equações de regressão utilizadas para converter a soma das dobras cutâneas em percentual de gordura corporal devem considerar essas variáveis para a maior precisão. O Boxe 4.2 apresenta uma descrição padronizada dos locais para a medição das dobras cutâneas e os procedimentos. Consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 101 para mais descrições dos locais das dobras cutâneas. Amedida da composição corporal pelas dobras cutâneas depende muito da experiência do avaliador, de modo que são necessários treinamento adequado (i. e. , conhecimento dos pontos de referência anatômicos) e ampla experiência do avaliador para a obtenção de medidas precisas. Aprecisão da verificação do percentual de gordura corporal por meio das dobras cutâneas é de aproximadamente ± 3,5%, assumindo que tenham sido utilizadas técnicas e equações adequadas. 51 Boxe 4.2 Descrição padronizada dos locais de medição das dobras cutâneas e dos procedimentos. Localdadobracutânea Abdominal Dobra vertical; 2cmdoladodireitodoumbigo Tríceps Dobra vertical; na porçãoposteriorda linha média doantebraço, na metade entre os processos acromiale doolécrano, comobraçomantidolivre aoladodocorpo Bíceps Dobra vertical; noaspectoanteriordobraçosobre ocorpodomúsculobíceps, 1cmacima donívelutilizadopara marcarolocaldotríceps Peitoral Dobra diagonal; na metade da distância entre a linha axilaranteriore omamilo(homens)oua umterçoda distância entre a linha axilaranteriore omamilo(mulheres) Panturrilha média Dobra vertical; na circunferência máxima da panturrilha sobre a linha média de sua borda medial Axilarmédia Dobra vertical; sobre a linha axilarmédia noníveldoprocessoxifoide doesterno. Ummétodoalternativoé uma dobra horizontaltomada nonívelda borda xifoide-esternalna linha axilar média Subescapular Dobra diagonal(emumângulode 45°); entre 1e 2cmabaixodoânguloinferiorda escápula Suprailíaca Dobra diagonal; alinhada aoângulonaturalda crista ilíaca verificadona linha axilaranteriorimediatamente superiorà crista ilíaca Coxa Dobra vertical; sobre a linha média anteriorda coxa, na metade docaminhoentre a borda proximalda rótula e a dobra inguinal(quadril) Procedimentos Todas as medidas devemserfeitas noladodireitodocorpocomoindivíduoemposiçãoereta O paquímetrodeve sercolocadodiretamente sobre a superfície da pele, 1cmafastadodopolegare dodedo, perpendicularà dobra cutânea e na porçãomédia entre a crista e a base da dobra Deve sermantidoopinçamentodurante a leitura dopaquímetro Espere entre 1e 2segundos (nãomais que isso)para leropaquímetro Faça medidas emduplicata de cada ladoe reteste se as medidas da duplicata tiveremmais de 1a 2mm Reveze entre os locais de medida oudê temposuficiente para que a pele retome sua textura e sua espessura normais Fatores que podem contribuir para erro de medida na avaliação das dobras cutâneas incluem técnica inadequada e/ou inexperiência do avaliador, um sujeito extremamente obeso ou extremamente magro e um paquímetro calibrado inadequadamente (i. e. , a tensão deve ser mantida em torno de 12 g · mm–2 ). 49 Várias equações de regressão foram desenvolvidas para oferecer a densidade corporal ou o percentual de gordura corporal com base na medida das dobras cutâneas. O Boxe 4.3 , por exemplo, reúne equações generalizadas que possibilitam o cálculo da densidade corporal sem perda na precisão do prognóstico para grande variedade de indivíduos. 49 , 54 Foram publicadas outras equações específicas por sexo, idade, raça, gordura corporal e tipo de esporte. 50 No mínimo, as medidas antropométricas simples devem ser incluídas na avaliação de saúde de todos os indivíduos. Boxe 4.3 Equações generalizadas das dobras cutâneas. Homens Fórmuladesetepontos(tórax, axila média, tríceps, subescapular, abdome, suprailíaca, coxa) Densidade corporal= 1,112a 0,00043499× (soma das sete dobras)+ 0,00000055× (soma das sete dobras)²– 0,00028826× (idade)[EPE 0,008 ou cerca de3,5%degordura ] Fórmuladetrêspontos(tórax, abdome, coxa) Densidade corporal= 1,10938– 0,0008267× (soma das três dobras)+ 0,0000016× (soma das três dobras)²– 0,0002574× (idade)[EPE 0,008 ou em torno de3,4%degordura ] Fórmuladetrêspontos(tórax, tríceps, subescapular) Densidade corporal= 1,1125025– 0,0013125× (soma das três dobras)+ 0,0000055× (soma das três dobras)2 – 0,000244× (idade)[EPE 0,008 ou em torno de3,6%degordura ] Mulheres Fórmuladesetepontos(tórax, axila média, tríceps, subescapular, abdome, suprailíaca, coxa) Densidade corporal= 1,097– 0,00046971× (soma das sete dobras)+ 0,00000056× (soma das sete dobras)2 – 0,00012828× (idade)[EPE 0,008 ou em torno de3,8%degordura ] Fórmuladetrêspontos(tórax, abdome, coxa) Densidade corporal= 1,099421– 0,0009929× (soma das três dobras)+ 0,0000023× (soma das três dobras)2 – 0,0001392× (idade)[EPE 0,009 ou em torno de3,9%degordura ] Fórmuladetrêspontos(tórax, tríceps, subescapular) Densidade corporal= 1,089733– 0,0009245× (soma das três dobras)+ 0,0000025× (soma das três dobras)2 – 0,0000979× (idade)[EPE 0,009 ou em torno de3,9%degordura ]
- 61. EPE=erro padrão daestimativa.AdaptadodeJackson ePollock,Pollacket al.55 , 87 Medidas antropométricas Embora limitadas em sua capacidade de fornecer estimativas altamente precisas do percentual de gordura corporal, as medidas antropométricas (i. e. , IMC, RCQ, circunferência abdominal e dobras cutâneas)oferecem valiosas informações sobre a saúde gerale a estratificação de risco. Desse modo, a inclusão dessas variáveis facilmente obtidas durante a avaliação completa do condicionamento físico é benéfica. Densitometria A composição corporal pode ser estimada da medida da densitometria corporal total utilizando a razão entre a massa e o volume corporais. A densitometria tem sido empregada como uma referência ou critério padrão para medição da composição corporal há muitos anos. O fator delimitador para a avaliação da densidade corporal é a precisão da medida do volume corporal, uma vez que a massa do corpo é verificada simplesmente como o peso corporal. O volume do corpo pode ser aferido pela pesagem hidrostática (sob a água) e pela pletismografia. Pesagemhidrostática(sobaágua) Essa técnica de medição da composição corporal se baseia no princípio de Arquimedes, que diz que, quando um corpo é imerso na água, é submetido a uma força contrária igual ao peso da água deslocada. Essa perda de peso na água viabiliza o cálculo do volume corporal. Os tecidos ósseo e muscular são mais densos que a água, enquanto o tecido adiposo é menos. Portanto, um indivíduo com mais massa livre de gordura (MLG) para a mesma massa corporal total pesa mais na água e tem densidade corporal maior e porcentagem menor de gordura corporal. Embora a pesagem hidrostática seja um método padrão para a avaliação do volume corporal e, por conseguinte, da composição corporal, são necessários equipamento especial, medida precisa do volume residual, fórmulas específicas para populações e significativa cooperação do indivíduo. 44 Para obter explicação mais detalhada sobre essa técnica, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 101 Pletismografia O volume corporal também pode ser medido pelo deslocamento de ar, em vez do de água. Um sistema comercial utiliza um pletismógrafo com duas câmaras que mede o volume corporal pelas alterações na pressão em uma câmara fechada. Essa tecnologia agora está bem estabelecida e geralmente reduz a ansiedade associada à técnica de hidrodensitometria. 31 , 44 , 70 Para obter explicação mais detalhada sobre essa técnica, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 101 Conversãodadensidadecorporal emcomposiçãocorporal O percentual de gordura corporal pode ser estimado na medida em que a densidade do corpo tenha sido determinada. Duas das equações de prognóstico mais comuns utilizadas para estimar o percentual de gordura corporal com base na densidade do corpo são derivadas do modelo de dois componentes da composição corporal, a saber: 15 , 100 Cada método supõe uma densidade levemente diferente entre a massa gordurosa (MG) e a MLG. Também estão disponíveis várias fórmulas de conversão específicas para populações com modelos de dois componentes (ver Tabela 4.4 ). Atualmente, há modelos de fórmulas de conversão utilizando entre três e seis componentes e essas são cada vez mais precisas no cálculo do percentual de gordura corporal em comparação com os modelos de dois componentes. 34 , 51 Outras técnicas Técnicas adicionais confiáveis e precisas para a avaliação da composição corporal incluem a absorciometria com raios X de dupla energia (DEXA) e a condutividade elétrica corporal total (CECT), essas técnicas, porém, têm aplicabilidade limitada no teste de esforço para condicionamento físico de rotina por causa de seu custo e da necessidade de equipe altamente treinada. 48 Por sua vez, as análises de impedância bioelétrica (BIA) e interactância ao infravermelho próximo são utilizadas como técnicas de medida na testagem de rotina. Geralmente, a precisão das AIB é semelhante a das dobras cutâneas, desde que seja seguido um protocolo de aderência estringente (p. ex., assegurar o estado de hidratação normal) e as equações programadas no analisador sejam válidas e precisas para a população em teste. 30 , 47 Entretanto, deve ser observado que a capacidade de as BIA fornecerem medida precisa do percentual de gordura corporal em indivíduos obesos pode ser limitada secundariamente por causa de diferenças na distribuição da água corporal em comparação com aqueles que estejam na faixa de peso normal. 34 A interactância ao infravermelho próximo requer mais pesquisas para consolidar a validade e a precisão para a medida de composição corporal. 58 , 73 No ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription , 101 são fornecidas explicações detalhadas sobre essas técnicas. Tabela 4.4 Fórmulas específicas para populações, para a conversão da densidade corporal em percentual de gordura corporal. População Idade Gênero % GC DCLGa(g ·cm–3 ) Afro-americanos 9a 17 Feminino (5,24/DC)– 4,82 1,088 19a 45 Masculino (4,86/DC)– 4,39 1,106 24a 79 Feminino (4,86/DC)– 4,39 1,106 Índios americanos 18a 62 Masculino (4,97/DC)– 4,52 1,099
- 62. Etnia 18a 60 Feminino(4,81/DC)– 4,34 1,108 Japoneses e asiáticos nativos 18a 48 Masculino (4,97/DC)– 4,52 1,099 Feminino (4,76/DC)– 4,28 1,111 61a 78 Masculino (4,87/DC)– 4,41 1,105 Feminino (4,95/DC)– 4,50 1,100 Cingapurenses (chineses, indianos, malaios) Masculino (4,94/DC)– 4,48 1,102 Feminino (4,84/DC)– 4,37 1,107 Caucasianos 8a 12 Masculino (5,27/DC)– 4,85 1,086 Feminino (5,27/DC)– 4,85 1,086 13a 17 Masculino (5,12/DC)– 4,69 1,092 Feminino (5,19/DC)– 4,76 1,090 18a 59 Masculino (4,95/DC)– 4,50 1,100 Feminino (4,96/DC)– 4,51 1,101 60a 90 Masculino (4,97/DC)– 4,52 1,099 Feminino (5,02/DC)– 4,57 1,098 Hispânicos Masculino ND ND 20a 40 Feminino (4,87/DC)– 4,41 1,105 Atletas Treinamentocontra resistência 24± 4 Masculino (5,21/DC)– 4,78 1,089 35± 6 Feminino (4,97/DC)– 4,52 1,099 Treinamentode resistência muscularlocalizada (RML) 21± 2 Masculino (5,03/DC)– 4,59 1,097 21± 4 Feminino (4,95/DC)– 4,50 1,100 Todos os esportes 18a 22 Masculino (5,12/DC)– 4,68 1,093 18a 22 Feminino (4,97/DC)– 4,52 1,099 Populações clínicasb Anorexia nervosa 15a 44 Feminino (4,96/DC)– 4,51 1,101 Cirrose Childs A (5,33/DC)– 4,91 1,084 Childs B (5,48/DC)– 5,08 1,078 Childs C (5,69/DC)– 5,32 1,070 Obesidade 17a 62 Feminino (4,95/DC)– 4,50 1,100 Lesãona medula espinal (paraplégicos/tetraplégicos) 18a 73 Masculino (4,67/DC)– 4,18 1,116 18a 73 Feminino (4,70/DC)– 4,22 1,114
- 63. a DCLG =densidade corporal livre de gordura com base nos valores médios relatados em artigos científicos selecionados. bNão há dados de modelos multicomponentes suficientes para estimar a DCLGmédia das seguintes populações clínicas: doença arterial coronariana, transplantes de coração/pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose cística, diabetes melito, doença tireoidiana, HIV/AIDS, câncer, insuficiência renal (diálise), esclerose múltipla e distrofia muscular. % GC = percentual de gordura corporal; DC = densidade corporal; ND = não há dados disponíveis para este subgrupo populacional. Adaptada com permissão de Heyward e Wagner. 51 Normas de composição corporal Não há normas universalmente aceitas para a composição corporal; entretanto, as Tabelas 4.5 e 4.6 , que se baseiam em populações selecionadas, fornecem valores percentuais de gordura corporal para homens e mulheres, respectivamente. Ainda está para ser definida uma opinião consensual para um valor percentual de gordura corporal associado a um risco para a saúde ótimo; entretanto, há bastante tempo as faixas de 10 a 22% e de 20 a 32% para homens e mulheres, respectivamente, têm sido consideradas satisfatórias. 70 Dados mais recentes sustentam essa faixa, embora fatores como idade e raça, além do gênero, influenciem o que pode ser um percentual saudável de gordura corporal. 41 Tabela 4.5 Categorias de condicionamento por composição corporal (% de gordura corporal) para homens por idade. Idade(anos) % 20 a29 30 a39 40 a49 50 a59 60 a69 70 a79 99 Muitomagroa 4,2 7,3 9,5 11,0 11,9 13,6 95 6,4 10,3 12,9 14,8 16,2 15,5 90 Excelente 7,9 12,4 15,0 17,0 18,1 17,5 85 9,1 13,7 16,4 18,3 19,2 19,0 80 10,5 14,9 17,5 19,4 20,2 20,1 75 Bom 11,5 15,9 18,5 20,2 21,0 21,0 70 12,6 16,8 19,3 21,0 21,7 21,6 65 13,8 17,7 20,1 21,7 22,4 22,3 60 14,8 18,4 20,8 22,3 23,0 22,9 55 Razoável 15,8 19,2 21,4 23,0 23,6 23,7 50 16,6 20,0 22,1 23,6 24,2 24,1 45 17,5 20,7 22,8 24,2 24,9 24,7 40 18,6 21,6 23,5 24,9 25,6 25,3 35 Ruim 19,7 22,4 24,2 25,6 26,4 25,8 30 20,7 23,2 24,9 26,3 27,0 26,5 25 22,0 24,1 25,7 27,1 27,9 27,1 20 23,3 25,1 26,6 28,1 28,8 28,4 15 Muitoruim 24,9 26,4 27,8 29,2 29,8 29,4 10 26,6 27,8 29,2 30,6 31,2 30,7 5 29,2 30,2 31,3 32,7 33,3 32,9 1 33,4 34,4 35,2 36,4 36,8 37,2 n= 1.844 10.099 15.073 9.255 2.851 522
- 64. ntotal= 39.644 aMuito magro,não é recomendado menos de 3% de gordura corporal para os homens. Adaptada com permissão de Physical Fitness Assessments and Norms for Adults and LawEnforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009. Para obter mais informações, acesse www.cooperinstitute.org. Tabela 4.6 Categorias de condicionamento por composição corporal (% de gordura corporal) para mulheres por idade. Idade(anos) % 20 a29 30 a39 40 a49 50 a59 60 a69 70 a79 99 Muitomagraa 11,4 11,2 12,1 13,9 13,9 11,7 95 14,0 13,9 15,2 16,9 17,7 16,4 90 Excelente 15,1 15,5 16,8 19,1 20,2 18,3 85 16,1 16,5 18,3 20,8 22,0 21,2 80 16,8 17,5 19,5 22,3 23,3 22,5 75 Bom 17,6 18,3 20,6 23,6 24,6 23,7 70 18,4 19,2 21,7 24,8 25,7 24,8 65 19,0 20,1 22,7 25,8 26,7 25,7 60 19,8 21,0 23,7 26,7 27,5 26,6 55 Razoável 20,6 22,0 24,6 27,6 28,3 27,6 50 21,5 22,8 25,5 28,4 29,2 28,2 45 22,2 23,7 26,4 29,3 30,1 28,9 40 23,4 24,8 27,5 30,1 30,8 30,5 35 Ruim 24,2 25,8 28,4 30,8 31,5 31,0 30 25,5 26,9 29,5 31,8 32,6 31,9 25 26,7 28,1 30,7 32,9 33,3 32,9 20 28,2 29,6 31,9 33,9 34,4 34,0 15 Muitoruim 30,5 31,5 33,4 35,0 35,6 35,3 10 33,5 33,6 35,1 36,1 36,6 36,4 5 36,6 36,2 37,1 37,6 38,2 38,1 1 38,6 39,0 39,1 39,8 40,3 40,2 n= 1.250 4.130 5.902 4.118 1.450 295 ntotal= 17.145 a Muito magra, não é recomendado menos que 10 a 13% de gordura corporal para as mulheres. Adaptada com permissão de Physical Fitness Assessments and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009. Para obter mais informações, acesse www.cooperinstitute.org. Aptidão cardiorrespiratória
- 65. A aptidão cardiorrespiratória(ACR) está relacionada com a capacidade de realizar grandes exercícios musculares, dinâmicos e de intensidade moderada a vigorosa por períodos prolongados. Arealização do exercício nesse nível de esforço físico depende da integração dos estados fisiológico e funcional dos sistemas respiratório, cardiovascular e musculoesquelético. A ACR é considerada um componente da condicionamento físico relacionado com a saúde porque: (a) baixos níveis de ACR têm sido associados ao risco significativamente elevado de morte prematura de todas as causas e, especificamente, de DCV; (b) aumentos na ACR estão ligados a redução de morte de todas as causas; e (c) altos níveis de ACR estão vinculados a níveis maiores de atividade física habitual, que, por sua vez, estão associados a muitos benefícios para a saúde. 10 , 11 , 63 , 98 , 107 Desse modo, a verificação da ACR é parte importante de qualquer programa de reabilitação primário ou secundário. Conceito de captação máxima de oxigênio A captação máxima de oxigênio ( O2máx ) é aceita como o critério de medida da ACR. Essa variável é expressa geralmente na clínica em termos relativos (mℓ.kg–1 · min–1 ) e não absolutos (mℓ · min–1 ), possibilitando comparações importantes entre indivíduos com pesos corporais diferentes. A O2máx é um produto do débito cardíaco máximo Q (ℓ de sangue · min–1 ) e a diferença de oxigênio entre os sistemas arterial e venoso (mℓ O2 . ℓ de sangue–1 ). Variações significativas em O2máx entre as populações e os níveis de condicionamento são resultantes principalmente das diferenças em Q em indivíduos sem doença pulmonar; portanto, a O2máx está relacionada intimamente com a capacidade funcional do coração. Adesignação O2máx implica o fato de que foi alcançado o verdadeiro limite fisiológico de um indivíduo e de que pode ser observado um platô na O2 entre as duas taxas de trabalho finais em um teste de esforço progressivo. Raramente é observado esse platô em indivíduos com DCV ou doença pulmonar. Assim, o pico de O2 é utilizado comumente para descrever a ACR nessas e em outras populações com doenças crônicas e problemas de saúde. 5 A espirometria de circuito aberto é utilizada para medir a O2máx . Nesse procedimento, o indivíduo respira por meio de uma válvula de baixa resistência com seu nariz ocluído (ou por uma máscara de material diferente do látex), enquanto são auferidas a ventilação pulmonar e as frações expiradas de oxigênio (O2 ) e de dióxido de carbono (CO2 ). Sistemas automatizados modernos fornecem facilidade de uso e um relatório detalhado dos resultados do teste, poupando tempo e esforço. 27 Entretanto, ainda é necessária a calibração do sistema para obter resultados precisos. 76 A administração do teste e a interpretação dos resultados devem ser reservadas a profissionais com conhecimento aprofundado sobre a ciência do exercício. Por causa dos custos associados a equipamento, espaço e profissionais necessários para realizar esses testes, geralmente a medida direta da O2máx é restrita a instituições de pesquisa ou clínicas. Quando a mensuração direta da O2máx não é possível, podem ser utilizados vários testes de esforço máximos e submáximos para estimar a O2máx . Esses foram validados pelo exame de: (a) a correlação entre a O2máx medida diretamente e a O2máx estimada de respostas fisiológicas ao exercício submáximo (p. ex., FC em uma potência específica); ou (b) a correlação entre a O2máx medida diretamente e um teste de desempenho (p. ex., o tempo levado para correr 1,6 ou 2,4 km), ou ainda o tempo até a fadiga voluntária utilizando um protocolo de teste de esforço gradual padrão. Devemos notar que há um potencial para uma superestimação significativa da O2máx medida diretamente por esses tipos de técnica de mensuração indireta. A superestimação pode ocorrer mais provavelmente quando: (a) o protocolo de exercício escolhido para o teste for muito agressivo para dado indivíduo (i. e. , o protocolo de esteira de Bruce para pacientes com ICC); ou (b) quando o teste de esteira é empregado para um indivíduo que depende demasiadamente de apoios para as mãos. 5 Deve ser feito todo esforço possível para a escolha do protocolo de exercício adequado às características individuais e para minimizar o uso de apoios para as mãos durante o teste sobre uma esteira. 76 Teste de esforço máximo versus submáximo A decisão de utilizar um teste de esforço máximo ou submáximo depende principalmente dos motivos da realização do teste, do nível de risco do indivíduo e da disponibilidade de equipamentos e profissionais apropriados. A O2máx pode ser estimada utilizando protocolos de teste de esforço convencionais, considerando a duração do teste para dada carga de trabalho em uma bicicleta ergométrica e utilizando as equações de predição encontradas no Capítulo 7 . O usuário deve considerar a população em teste e o erro padrão da equação associada. Os testes máximos requerem que os participantes se exercitem até seu ponto de fadiga voluntária, o que pode exigir supervisão médica, como detalhado no Capítulo 2 , e/ou equipamentos de emergência (ver Apêndice B ). Entretanto, o teste de esforço máximo oferece um aumento de sensibilidade do diagnóstico de DCV em indivíduos assintomáticos e fornece uma estimativa melhor da O2máx (ver a seção “Indicações e objetivos” no Capítulo 5 ). Além disso, o uso de um espirômetro de circuito aberto durante o teste de esforço máximo pode viabilizar a avaliação precisa do limiar anaeróbico/ventilatório e a medida direta de O2máx / O2pico . Os profissionais de Educação Física e das demais áreas da saúde recorrem comumente aos testes de esforço submáximo para medir a ACR porque nem sempre o teste de esforço máximo está disponível em um estabelecimento voltado ao condicionamento físico. O teste de esforço submáximo também é recomendado a pacientes estáveis 4 a 7 dias após o infarto do miocárdio (IM), para verificar a eficácia da terapia medicamentosa antes da liberação do paciente pelo hospital, entre outras indicações clínicas. 43 No ambiente hospitalar de condicionamento físico, o objetivo básico do teste de esforço submáximo é determinar a resposta da FC a uma ou mais taxas de trabalho submáximas e utilizar os resultados para predizer a O2máx . Embora o objetivo primário do teste tenha tradicionalmente sido a predição da O2máx por meio da relação entre FC e carga de trabalho, é importante obter índices adicionais da resposta do cliente ao exercício. O profissional deve utilizar várias medidas submáximas de FC, PA, carga de trabalho, percepção subjetiva do esforço (PSE) e outros índices subjetivos como informações valiosas a respeito da resposta funcional do indivíduo ao exercício. Esses dados podem ser utilizados para avaliar as respostas ao exercício submáximo ao longo do tempo em um ambiente controlado e determinar adequadamente a Ex Rx . A medida mais precisa da O2máx é alcançada pela resposta da FC aos testes de exercício submáximo se todos os princípios a seguir forem alcançados: • For obtida uma FC estável para cada taxa de trabalho do exercício • Existir uma relação linear entre FC e taxa de trabalho • A diferença entre as FC máximas real e prevista for mínima • A eficiência mecânica (i. e. , O2 em dada taxa de trabalho) for a mesma para todas as pessoas • O indivíduo não estiver usando medicamentos, utilizando altas doses de cafeína, sob carga de estresse excessiva ou em um ambiente com alta temperatura, uma vez que todas essas situações podem alterar a FC. Tipos de teste Os modos utilizados comumente para testes de esforço incluem esteiras, bicicletas ergométricas, degraus e testes de campo. O tipo do teste de esforço utilizado depende do ambiente, dos equipamentos disponíveis e do treinamento da equipe. Recomenda-se supervisão médica para indivíduos de alto risco, como detalhado no Capítulo 2 , independentemente do modo (ver Figura 2.4 e Tabela 2.3 ). Há vantagens e desvantagens em cada modalidade de teste de esforço, a saber: • Os testes de campo consistem em caminhar ou correr certa distância ou um período predeterminados (i. e. , testes de caminhada/corrida de 12
- 66. min e 2,4km, e o teste de caminhada de 1,6 km em 6 min). As vantagens do teste de campo são sua facilidade de administração a grande quantidade de indivíduos de uma só vez e a necessidade mínima de equipamentos (p. ex., um cronômetro). As desvantagens incluem o fato de alguns testes poderem ser máximos para alguns indivíduos, particularmente aqueles com pouca capacidade aeróbica, e que potencialmente podem não ter sua PAe FC monitoradas. O nível de motivação do indivíduo e a capacidade de regular o ritmo também podem exercer profundo impacto sobre os resultados dos testes. Esses testes de corrida externos podem ser inadequados para indivíduos sedentários ou com risco aumentado para complicações cardiovasculares e/ou musculoesqueléticas. Ainda assim, a O2máx pode ser estimada com base nos resultados do teste • As esteiras elétricas podem ser utilizadas para testes submáximos e máximos e são empregadas frequentemente para testes diagnósticos nos dias de hoje. 5 Essas fornecem um modo familiar de exercício e, se o protocolo correto for escolhido (i. e. , ajustes agressivos vs. conservativos na carga de trabalho), podem ser adequadas tanto para o indivíduo menos apto fisicamente como para os mais aptos por meio de um contínuo de velocidade entre caminhada e corrida. Todavia, pode ser necessária uma sessão de treinamento, em alguns casos, para a pessoa se habituar e reduzir a ansiedade. Por outro lado, as esteiras, em geral, são caras, não são facilmente transportáveis e potencialmente dificultam a obtenção de algumas medidas (p. ex., PA, ECG), principalmente quando o indivíduo está correndo. As esteiras devem ser calibradas de modo que garantam a precisão do teste. 76 Além disso, a prática de segurar nos apoios para as mãos deve ser desestimulada para garantir a precisão da carga de trabalho metabólico, particularmente quando a O2 está sendo estimada e não medida diretamente. O uso extensivo de apoios para as mãos frequentemente leva à superestimação significativa da O2 em comparação aos valores reais • Bicicletas ergométricas com freio mecânico também constituem uma modalidade de teste viável para as testagens submáxima e máxima e são utilizadas frequentemente para testes diagnósticos, particularmente em laboratórios europeus. 76 As vantagens desse modo de exercício incluem baixo custo do equipamento, sua transportabilidade e maior facilidade na obtenção das medidas de PA e ECG (se forem adequadas). As bicicletas ergométricas também fornecem uma modalidade de teste sem sustentação de peso em que as taxas de trabalho são facilmente ajustáveis em pequenos incrementos. A principal desvantagem é o fato de esse modo de exercício ser menos familiar para indivíduos nos EUA, resultando frequentemente em fadiga muscular localizada limitante e subestimação da O2 . Abicicleta ergométrica deve ser calibrada e o indivíduo deve manter uma frequência de pedaladas adequada porque a maior parte dos testes requer que a FC seja medida em taxas específicas de trabalho. 76 As bicicletas ergométricas eletrônicas podem fornecer a mesma taxa de trabalho por meio de um intervalo de frequência de pedaladas (i. e. , revoluções · min–1 , RPM); sua calibração, porém, pode requerer equipamentos especiais não disponíveis em alguns laboratórios. Algumas bicicletas eletrônicas para condicionamento não podem ser calibradas e não devem ser utilizadas para o teste • O teste de degrau é uma modalidade barata para a predição da ACR pela medida da resposta da FC à subida nos degraus a uma taxa fixa e/ou altura fixa do degrau, ou ainda pela medida da FC da recuperação após o exercício. Os testes de degrau requerem pouco ou nenhum equipamento, os degraus são facilmente transportáveis, a capacidade de realizar o teste exige pouca prática, o teste em geral tem duração curta e sua realização é vantajosa para testagem de massa. 22 , 72 AFC pós-exercício (de recuperação) diminui com o aumento da ACR, e os resultados do teste são fáceis de explicar aos participantes. 59 Podem ser necessários cuidados especiais para aqueles que tenham problemas de equilíbrio ou que sejam extremamente fora de forma. Alguns testes de degrau de um único estágio requerem um custo energético de 7 a 9 equivalentes metabólicos (MET), o que pode exceder a capacidade máxima do participante. 6 O protocolo escolhido, portanto, deve ser adequado ao nível de condicionamento físico do cliente. Além disso, complacência inadequada à cadência do degrau e fadiga excessiva no membro que inicia a passada podem levar a diminuição no valor do teste de degrau. A maior parte dos testes não monitora a FC e a PA durante a testagem por causa da dificuldade de medição desses fatores. Testesdecampo Dois dos testes de caminhada/corrida (com base na preferência do indivíduo) mais amplamente utilizados para medir a ACR são o teste de 12 min de Cooper e o teste de 2,4 km por tempo. O objetivo do teste de 12 min é percorrer a maior distância nesse período, e o do teste de 2,4 km é correr essa distância no menor tempo. A O2máx pode ser estimada das equações apresentadas no Capítulo 7 . O Rockport One-Mile Fitness Walking Test (Teste de aptidão para caminhada de uma milha Rockport) é outro teste de campo bem reconhecido para a estimativa da ACR. Nesse teste, o indivíduo caminha 1,6 km o mais rápido possível, preferencialmente em uma pista ou em uma superfície plana e a FC é obtida no minuto final. Uma alternativa é medi-la por 10 s imediatamente após o final da caminhada de 1,6 km, mas isso pode superestimar a O2máx em comparação com a medição da FC durante a caminhada. A O2máx é estimada de uma equação de regressão encontrada no Capítulo 7 com base no peso, na idade, no gênero, no tempo de caminhada e na FC. 62 Além de predizer independentemente a morbidade e a mortalidade, 21 , 97 o teste de caminhada de 6 min tem sido utilizado para avaliar a ACR em idosos e em algumas populações clínicas (p. ex., indivíduos com ICC ou doença pulmonar). A American Thoracic Society (Sociedade Torácica Americana) publicou diretrizes sobre os procedimentos e a interpretação do teste de caminhada de 6 min. 8 Embora esse teste seja considerado submáximo, é possível que resulte em desempenho próximo ao máximo para aqueles com o nível de condicionamento físico baixo ou portadores de doenças. 57 Os clientes ou pacientes que completam menos de 300 m durante a caminhada de 6 min demonstraram uma sobrevivência a curto prazo menor se comparados aos que realizaram mais de 300 m. 16 Estão disponíveis várias equações com múltiplas variáveis para predizer o O2pico com base na caminhada de seis minutos; entretanto, a seguinte equação requer o mínimo de informação clínica (16): • O2pico = O2 mℓ · kg–1 · min–1 = (0,02 × distância [m]) – (0,191 × idade [anos]) – (0,07 × peso [kg]) + (0,09 × altura [cm]) + (0,26 × PTP [×10–3 ]) + 2,45 Em que: m = distância em metros; kg = quilograma; cm = centímetros; PTP = produto da taxa de pressão (FC × PA sistólica [PAS] em mmHg) • Para a equação mencionada anteriormente: R² = 0,65 e EPE = 2,68 (R² = coeficiente de determinação; EPE = erro padrão da estimativa). Testesdeexercíciosubmáximo Estão disponíveis testes de exercício submáximo com um estágio ou mais para a estimativa da O2máx com base nas medidas de FC. Amensuração precisa da FC é crucial para a validação do teste. Embora a obtenção da FC por palpação seja comumente utilizada, a precisão desse método depende da experiência e da técnica do avaliador. Recomenda-se que seja utilizado um ECG, um monitor cardíaco ou um estetoscópio para determinar a FC. O uso de um monitor cardíaco de relativo baixo custo pode reduzir uma fonte significativa de erro no teste. A resposta submáxima de FC é facilmente alterada por uma série de fatores ambientais (p. ex., calor, umidade, ver Capítulo 8 ), dietéticos (p. ex., cafeína, tempo decorrido desde a última refeição) e comportamentais (p. ex., ansiedade, tabagismo, atividade física anterior). Essas variáveis devem ser controladas para a obtenção de uma estimativa válida que possa ser utilizada como um ponto de referência no programa de condicionamento individual. Além disso, o tipo de testagem (p. ex., bicicleta, esteira, degrau) deve ser compatível com a modalidade de exercício principal utilizada pelo participante para direcionar a especificidade dos assuntos relacionados com seu treinamento. São apresentados procedimentos padronizados para a testagem submáxima no Boxe 4.4 . Embora não haja protocolos submáximos específicos para o teste de esteira, podem ser utilizados vários estágios de qualquer protocolo de esteira encontrado no Capítulo 5 para verificar as respostas ao exercício submáximo. As instruções pré-teste de esforço são apresentadas no Capítulo 3 .
- 67. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. a. b. 11. Testes de bicicletaergométrica O teste de bicicleta ergométrica de Astrand-Ryhming tem um único estágio que dura 6 min. 7 Para a população do estudo, esses pesquisadores observaram que a 50% da O2 , a FC média era de 128 e 138 batimentos · min –1 para homens e mulheres, respectivamente. Se uma mulher estava trabalhando a uma O2 de 1,5 ℓ · min–1 e sua FC era de 138 bpm, então sua O2máx era estimada em 3,0 ℓ · min–1 . A taxa de trabalho sugerida baseia-se no gênero e no estado de condicionamento do indivíduo da seguinte maneira: homens, não condicionados: 300 ou 600 kg · m · min–1 (50 ou 100 W) homens, condicionados: 600 ou 900 kg · m · min–1 (100 ou 150 W) mulheres, não condicionadas: 300 ou 450 kg · m · min–1 (50 ou 75 W) mulheres, condicionadas: 450 ou 600 kg · m · min–1 (75 ou 100 W) Afrequência de pedaladas é ajustada a 50 rotações por minuto (RPM). O objetivo é obter valores de FC entre 125 e 170 batimentos · min– 1 com a FC sendo medida durante o quinto e o sexto minutos do trabalho. É utilizada, então, a média de duas FC para a estimativa da O2má x com base em um nomograma (Figura 4.1 ). Esse valor deve, em seguida, ser ajustado pela idade, pois a FCmáx diminui com a idade, por meio da multiplicação do valor de O2má x pelos seguintes fatores de correção: 6 Idade Fator decorreção 15 1,10 25 1,00 35 0,87 40 0,83 45 0,78 50 0,75 55 0,71 60 0,68 65 0,65 Boxe 4.4 Procedimentos gerais para a testagem submáxima da aptidão cardiorrespiratória. Obtenha a FC e a PA de repousoimediatamente antes doexercíciona postura doexercício O cliente deve estarfamiliarizado com o aparelho. Se forutilizada uma bicicleta ergométrica, posicione adequadamente o cliente sobre ela (i.e., postura ereta, cerca de 25° de flexão do joelho na extensão máxima da perna e as mãos emposiçãoadequada sobre os apoios)81 - 83 O teste de esforçodeve começarcomumaquecimentode 2a 3minpara acostumarocliente à bicicleta e prepará-lopara a intensidade doexercícionoprimeiroestágiodoteste Umprotocoloespecíficodeve consistiremestágios de 2ou3mincomincrementos adequados na taxa de trabalho A FC deve sermonitorada pelomenos duas vezes durante cada estágio, próximoaofinaldosegundoe doterceirominutos de cada estágio. Se a FC for> 110batimentos · min–1, deve seralcançada uma FC estável(i. e., duas FC dentrode cincobatimentos · min–1 )antes de a carga de trabalhoseraumentada A PA deve sermonitorada noúltimominutode cada estágioe repetida (verificada)na eventualidade de uma resposta hipotensiva ouhipertensiva A PSE (utilizandoa categoria Borgouuma escala de categoria–razão[verTabela 4.7])e outras escalas de classificaçãodevemsermonitoradas pertodofimdoúltimominutode cada estágio A aparência e os sintomas docliente devemsermonitorados e registrados regularmente O teste deve terminarquandooindivíduoalcançar70%da reserva de frequência cardíaca (85%da FCmáx prevista para a idade), se ele nãoconseguirse adaptaraoprotocolodoteste de esforço, sentirsinais ou sintomas adversos, pedirpara pararoumanifestaruma situaçãode emergência Deve seriniciadoumperíodoadequadode esfriamento/recuperaçãoconsistindoem: continuaçãodoexercícioemuma taxa de trabalhoequivalente a/menorque a doprimeiroestágiodoprotocolodoteste de esforçoou esfriamentopassivose oindivíduodemonstrarsinais de desconfortoouse ocorrerqualquersituaçãode emergência Todas as observações fisiológicas (p. ex., FC, PA, sinais e sintomas) devem prosseguir por, no mínimo, 5 min de recuperação, a menos que ocorram respostas anormais, o que garantiria um período de acompanhamentopós-teste maior. Continue comoexercícioemnívelbaixoaté que a FC e a PA se estabilizem, mas nãonecessariamente até que alcancemos níveis pré-exercício. PA=pressão arterial;FC=frequênciacardíaca;FCmáx =frequênciacardíacamáxima;PSE=percepção subjetivado esforço. Ao contrário do teste de Astrand-Ryhming de bicicleta ergométrica e único estágio, Maritz et al. 71 mediram a FC em uma série de taxas de trabalho submáximo e extrapolaram a resposta para a FCmáx prevista para a idade do indivíduo. Esse método multiestágio é uma técnica de avaliação bem conhecida para a estimativa da O2máx , e o teste da YMCA(Associação Cristã de Moços – ACM) é um bom exemplo. 111 O protocolo YMCA utiliza entre dois e quatro estágios de 3 min de exercício contínuo (Figura 4.2 ). O teste é projetado para aumentar a FC estável do indivíduo até 110 batimentos · min–1 e 70% da reserva da frequência cardíaca (RFC) (ou 85% da FCmáx prevista para a idade) por, no mínimo, dois estágios consecutivos. É importante lembrar que devem ser obtidas duas medidas consecutivas de FC dentro desse estágio para a predição da O2máx .
- 68. Tabela 4.7 Escalade Borg da percepção subjetiva do esforço. 6 Nenhumesforço 7 Extremamente leve 8 9 Muitoleve 10 11 Leve 12 13 Ligeiramente forte 14 15 Forte (pesado) 16 17 Muitopesado 18 19 Extremamente pesado 20 Esforçomáximo De Borg. 13 © Gunnar Borg. Reproduzida com autorização. Aescala com instruções corretas pode ser obtida de Borg Perception, Radisvagen 124, 16573 Hasselby, Suécia. Acessar também www.borgperception.se/index.html. No protocolo YMCA, cada taxa de trabalho é realizada por, pelo menos, 3 min e a FC é medida durante os 15 e 30 s finais do segundo e do terceiro minutos. A taxa de trabalho deve ser mantida por mais 1 min se duas FC variarem mais de cinco batimentos por minuto entre si. O administrador do teste deve reconhecer o erro associado à FCmáx prevista para a idade e monitorar o indivíduo ao longo do teste para garantir que ele permaneça submáximo. A FC obtida durante o último minuto de cada estágio estável é plotada em relação à taxa de trabalho. A linha resultante dos pontos plotados é, em seguida, extrapolada para a FCmáx prevista para a idade (p. ex., 220 – idade), e é desenhada uma linha perpendicular ao eixo x para estimar a taxa de trabalho que teria sido alcançada se o indivíduo tivesse trabalhado no máximo (ver Figura 4.3 ). As duas linhas marcadas como ± 1 desvio padrão (DP) na Figura 4.3 mostram qual seria a O2máx estimada se a FCmáx do indivíduo fosse de 168 ou de 192 batimentos · min–1 e não de 180 batimentos · min–1 . Parte do erro envolvido na estimativa da O2máx com base em respostas submáximas de FC ocorre porque a fórmula “220 – idade” tem um DP de ± 12 batimentos · min–1 e pode fornecer apenas uma estimativa da FCmáx . 106 Além disso, podem ser atribuídos erros a uma cadência de pedalada imprecisa (carga de trabalho) e ao alcance também preciso da FC estável. A Tabela 4.8 fornece valores normativos para a O2máx estimada da taxa de trabalho no teste submáximo da YMCA em bicicleta ergométrica com referência específica à idade e ao gênero. 111 A O2máx também pode ser estimada com base na taxa de trabalho utilizando a fórmula constante no Capítulo 7 (ver Tabela 7.3 ). Essa equação é válida para a estimativa da O2 em cargas de trabalho estáveis submáximas (de 300 a 1.200 kg · m · min–1 ) (49,0 W a 196,1 W); portanto, deve-se ter cuidado com a extrapolação de cargas de trabalho fora dessa faixa.
- 69. ■ Figura 4.1Nomograma de Astrand-Ryhming modificado. Utilizada com permissão de Astrand e Ryhming. 7 ■ Figura 4.2 Protocolo YMCA de bicicleta ergométrica. Os padrões de resistência mostrados aqui são adequados para uma bicicleta com circunferência de 6 m · rev–1 . 111
- 70. Testes de esteira Aprincipal modalidade de exercício para o teste de esforço submáximo tem sido tradicionalmente a bicicleta ergométrica, embora as esteiras sejam utilizadas em muitos estabelecimentos. É utilizado o mesmo ponto final (70% da FCR ou 85% da FCmáx prevista para a idade), e os estágios do teste devem durar 3 min ou mais para garantir uma resposta estável de FC em cada estágio. Os valores de FC são extrapolados para a FCmáx prevista para a idade, e a O2máx é estimada utilizando a fórmula do Capítulo 7 com base na maior velocidade e/ou inclinação que teria sido alcançada se o indivíduo tivesse trabalhado até o máximo. Os protocolos de esteira mais comuns apresentados no Capítulo 5 podem ser utilizados, porém a duração de cada estágio deve ter um mínimo de 3 min. Testes de degrau Os testes de degrau também são empregados para estimar a O2máx . Astrand e Ryhming 7 utilizaram um degrau de altura fixa de 33 cm para mulheres e de 40 cm para homens a uma taxa de 22,5 degraus · min–1 . Esses testes requerem O2 de cerca de 25,8 e de 29,5 mℓ · kg–1 · min–1 , respectivamente. AFC é medida do mesmo modo descrito para o teste de bicicleta e a O2máx é estimada com o nomograma (Figura 4.1 ). Por sua vez, Maritz et al. 71 fizeram uso de um degrau de altura fixa de 30,5 cm e quatro taxas de degrau para aumentar sistematicamente a taxa de trabalho. Uma FC estável é medida para cada taxa de degrau, e a linha formada dos valores de FC é extrapolada para a FCmáx prevista para a idade. A taxa de trabalho máxima é determinada como descrito para o teste da YMCA em bicicleta. A O2máx pode ser estimada com a fórmula de degrau do Capítulo 7 . Esses testes de degrau devem ser modificados para se adaptarem à população em teste. O Canadian Home Fitness Test (Teste de Condicionamento Físico Caseiro Canadense) demonstrou que esse tipo de teste pode ser realizado em grande escala e com baixo custo. 99 ■ Figura 4.3 Resposta de frequência cardíaca a três taxas de trabalho submáximas para uma mulher sedentária com 40 anos de idade e pesando 64 kg. A O2má x foi estimada extrapolando a resposta da frequência cardíaca (FC) para a FCmáx de 180 batimentos · min–1 prevista para a idade (com base em 220 – idade). A taxa de trabalho que teria sido alcançada naquela FC foi determinada desenhando uma linha partindo daquele valor de FC até o eixo x. A O2má x estimada utilizando a fórmula do Capítulo 7 e expressa em ℓ · min–1 foi de 2,2 ℓ · min–1 . As outras duas linhas estimam qual seria a O2má x se a FCmáx verdadeira do indivíduo fosse de ± 1 desvio padrão (DP) com base no valor de 180 batimentos · min–1 . Em vez de estimar a O2máx partindo de respostas de FC para várias taxas de trabalho submáximo, foram desenvolvidos vários testes de degrau para categorizar a ACR com base na FC de recuperação do indivíduo após um teste padrão de degrau. Um bom exemplo é o teste da YMCAde 3 min em degrau, que utiliza altura de 30,5 cm com taxa de 24 degraus · min–1 ( O2 estimada de 25,8 mℓ · kg–1 · min–1 ). Após o teste ser finalizado, o indivíduo imediatamente se senta e a FC é medida por um minuto. Acontagem deve começar até 5 s após o término do exercício. Os valores de FC são utilizados para obter uma classificação de condicionamento qualitativo fundamentado em tabelas normativas publicadas. 111 Sequência de testes cardiorrespiratórios e medidas Pelo menos a FC, a PAe os sintomas subjetivos (i. e. , PSE, dispneia e angina) devem ser medidos durante os testes de esforço. Após o processo de triagem inicial, devem ser obtidas medidas de base selecionadas antes do início do teste de esforço. A realização de um ECG de repouso antes do teste de esforço requer profissionais treinados disponíveis para a interpretação do ECG e para fornecer orientação médica. Se não estiver sendo realizado um teste diagnóstico, um ECG não é considerado necessário. A sequência das medidas é apresentada na Tabela 5.2 . Tabela 4.8 Categorias de condicionamento para a estimativa de O2máx com base no teste submáximo da YMCA em bicicleta ergométrica, por idade e gênero. Normaspara O2máx (mℓ/kg)– HOMENS Idade(anos) % Classificação 18 a25 26 a35 36 a45 46 a55 56 a65 Acimade65
- 71. 100 Excelente 100 95 9083 65 53 95 75 66 61 55 50 42 90 65 60 55 49 43 38 85 Bom 60 55 49 45 40 34 80 56 52 47 43 38 33 75 53 50 45 40 37 32 70 Acima da média 50 48 43 39 35 31 65 49 45 41 38 34 30 60 48 44 40 36 33 29 55 Médio 45 42 38 35 32 28 50 44 40 37 33 31 27 45 43 39 36 32 30 26 40 Abaixoda média 42 38 35 31 28 25 35 39 37 33 30 27 24 30 38 34 31 29 26 23 25 Ruim 36 33 30 27 25 22 20 35 32 29 26 23 21 15 32 30 27 25 22 20 10 Muitoruim 30 27 24 24 21 18 5 26 24 21 20 18 16 0 20 15 14 13 12 10 Normaspara O2máx (mℓ/kg)– MULHERES Idade(anos) % Classificação 18 a25 26 a35 36 a45 46 a55 56 a65 Acimade65 100 Excelente 95 95 75 72 58 55 95 69 65 56 51 44 48 90 59 58 50 45 40 34 85 Bom 56 53 46 41 36 31 80 52 51 44 39 35 30 75 50 48 42 36 33 29 70 47 45 41 35 32 28
- 72. 65 Acima damédia 45 44 38 34 31 27 60 44 43 37 32 30 26 55 Médio 42 41 36 31 28 25 50 40 40 34 30 27 24 45 39 37 33 29 26 23 40 Abaixoda média 38 36 32 28 25 22 35 37 35 30 27 24 21 30 35 34 29 26 23 20 25 Ruim 33 32 28 25 22 19 20 32 30 26 23 20 18 15 20 28 25 22 19 17 10 Muitoruim 27 25 24 20 18 16 5 24 22 20 18 15 14 0 15 14 12 11 10 10 Adaptada com permissão da YMCAof the USA. 111 ©2000 byYMCAof the USA, Chicago. Todos os direitos reservados. A FC pode ser determinada utilizando-se várias técnicas, incluindo palpação do pulso radial, auscultação com um estetoscópio ou com o uso de monitores de FC. Atécnica de palpação do pulso envolve “sentir” o pulso colocando o segundo e o terceiro dedos (i. e. , dedos indicador e médio) mais comumente sobre a artéria radial, localizada no pulso próxima ao local do polegar. O pulso é, em geral, contado por 15 s e, em seguida, multiplicado por quatro, para determinar a FC por um minuto. Para o método de auscultação, o diafragma do estetoscópio deve ser colocado à esquerda do esterno, logo acima do nível do mamilo. O método de auscultação é mais preciso quando os sons cardíacos são claramente audíveis e o torso do indivíduo é relativamente estável. Foi comprovado que os monitores telemétricos de FC utilizando eletrodos sobre o peito ou radiotelemetria são precisos e confiáveis, desde que não haja interferência elétrica exterior (p. ex., emissões com base em telas de equipamentos computadorizados de exercícios). 66 Muitas bicicletas e esteiras eletrônicas têm monitoramento telemétrico da FC acoplada ao equipamento. A PA deve ser medida no nível do coração com o braço do indivíduo relaxado e sem segurar os apoios para as mãos da esteira ou da bicicleta ergométrica. Para ajudar a garantir leituras precisas, é importante o uso de uma braçadeira de tamanho apropriado. A braçadeira do aparelho deve envolver pelo menos 80% do braço do indivíduo. Se o braço for grande, uma braçadeira de tamanho adulto normal será muito pequena, resultando assim em leitura erroneamente elevada; enquanto, se a braçadeira for muito grande para o braço do indivíduo, a leitura resultante será erroneamente baixa. As medidas de PA devem ser realizadas com um esfigmomanômetro aneroide recentemente calibrado. As medidas de PA sistólica (PAS) e diastólica (PAD) podem ser utilizadas como indicadores para a interrupção do teste de esforço (ver a próxima seção do Capítulo 4 ). Para a obtenção de medidas precisas de PAdurante o exercício, siga as diretrizes encontradas no Capítulo 3 (ver Boxe 3.4 ) para a PA de repouso; entretanto, a PA deverá ser obtida na posição do exercício. Se for utilizado um sistema automático de aferição da PAdurante o teste de esforço, devem ser realizadas calibrações rotineiras com medidas manuais de PA para confirmar a precisão das leituras automatizadas. 76 APSE pode ser um indicador valioso para o monitoramento da tolerância de um indivíduo ao exercício. Embora a PSE se relacione com a FC do exercício e com as taxas de trabalho, a grande variabilidade individual de PSE em pessoas saudáveis, bem como em populações de pacientes, indica cuidado na aplicação universal das escalas de PSE. 109 A escala de PSE de Borg foi desenvolvida para possibilitar que o avaliado classifique subjetivamente suas sensações durante o exercício, levando em consideração os níveis de condicionamento físico pessoais e os níveis de fadiga. 77 As classificações podem ser influenciadas por fatores psicológicos, estados de humor, condições ambientais, 13 modalidades de exercício e idade, reduzindo sua utilidade. 93 Atualmente, duas escalas de PSE são amplamente utilizadas: (a) a escala original de Borg ou de categoria, que classifica a intensidade de exercício de 6 até 20 (Tabela 4.7 ); e (b) a escala de taxa de categoria de 0 a 10. Ambas as escalas de PSE são ferramentas subjetivas adequadas. 13 , 43 Durante o teste de esforço, a PSE também pode ser utilizada para sinalizar fadiga iminente. Aparentemente, os indivíduos saudáveis alcançam seu limite subjetivo de fadiga em uma PSE de 18 ou 19 (muito, muito pesado) na escala de categoria de Borg ou 9 a 10 (muito, muito forte) na escala de categoria-razão; portanto, a PSE pode ser utilizada para monitorar o progresso até o esforço máximo durante o teste de esforço. 75 Também é importante a quantificação subjetiva do desenvolvimento de dispneia e/ou angina durante o exercício. Particularmente, a limitação do exercício pela dispneia e não por outros sintomas subjetivos parece indicar um risco maior para futuros eventos adversos. 2 , 12 Estão disponíveis quatro escalas de nível para dispneia e angina percebidas durante o exercício nas declarações científicas atuais da AAC sobre as recomendações para os laboratórios de exercício clínico. 76 Critérios de encerramento do teste O teste de esforço progressivo (TEP), seja ele máximo ou submáximo, é um procedimento seguro quando as diretrizes de triagem e testagem destacadas no Capítulo 2 são seguidas. Ocasionalmente, por motivos de segurança, o teste pode precisar ser interrompido antes de o indivíduo alcançar uma medida de O2máx / O2pico , fadiga voluntária ou um ponto final predeterminado (i. e. , 50 a 70% da FCR ou 70 a 85% da FCmáx
- 73. • • • • • • • • • • prevista para aidade). Por causa da variação individual na FCmáx , o limite superior de 85% da FCmáx estimada pode resultar em esforço máximo para alguns indivíduos e submáximo para outros. Indicações genéricas – aquelas que não contam com a participação de um médico ou com o monitoramento de ECG – para a interrupção de um teste de esforço são destacadas no Boxe 4.5 . Critérios de interrupção mais específicos para testes clínicos ou diagnósticos são fornecidos no Capítulo 5 . Interpretação dos resultados A Tabela 4.9 fornece valores normativos para O2máx (em mℓ · kg–1 · min–1 ) estimados para a velocidade e a angulação da esteira com referência específica à idade e ao gênero. Pesquisas sugerem que uma O2máx abaixo do 20o percentil para idade e gênero, que frequentemente indica um estilo de vida sedentário, está associada a um aumento no risco de morte com base em todas as causas. 10 Várias equações de regressão para a estimativa da ACR de acordo com idade e gênero também estão disponíveis. Essas equações produzem um único valor de capacidade aeróbica esperada para comparação com uma resposta medida e não os percentis. Entre as equações de regressão disponíveis, pesquisas revelam que as fórmulas de predição derivadas da coorte Veterans Affairs (MET previstos = 18 – 0,15 × idade) e do projeto St. James Take Heart (MET previstos = 14,7 – 0,13 × idade) podem fornecer informação prognóstica melhor para homens e mulheres, respectivamente. 61 Boxe 4.5 Indicações genéricas para a interrupção de um teste de esforço. a Iníciode angina oude sintomas semelhantes à angina Queda na PAS ≥ 10mmHgcomaumentoda taxa de trabalhoouse a PAS cairabaixodovalorobtidona mesma posiçãoantes da testagem Aumentoexcessivona PA: pressãosistólica > 250mmHge/oupressãodiastólica > 115mmHg Encurtamentona respiração, respiraçãoofegante, cãibras nas pernas ouclaudicação Sinais de baixa perfusão: tontura, confusão, ataxia, palidez, cianose, náuseas oupele fria e úmida Incapacidade de aumentoda FC coma elevaçãoda intensidade doexercício Mudança notávelnoritmocardíacoporpalpaçãoouauscultação O indivíduopede para parar Manifestações físicas ouverbais de fadiga grave Problemas noequipamentode testagem aConsiderando queatestagemnão édiagnósticaeestásendo realizadasemo envolvimento direto deummédico ou monitoramento por ECG.Paraostestesclínicos,o Boxe5.2 fornececritériosdeinterrupção maisdefinitivose específicos.ECG=eletrocardiograma;FC=frequênciacardíaca;PA=pressão arterial;PAS=pressão arterialsistólica. Tabela 4.9 Categorias de condicionamento para a potência aeróbica máxima em homens e mulheres por idade. HOMENS Idade20 a29 Idade30 a39 % Testede Balkeem esteira (tempo) O2máx (mℓ/kg/min) Corridade12 min (km) Corridade 2,4 km (tempo) Testede Balkeem esteira (tempo) O2máx (mℓ/kg/min) Corridade12 min (km) Corridade 2,4 km (tempo) 99 Superior 31:30 60,5 3,20 8:29 30:00 58,3 3,10 8:49 95 28:05 55,5 2,98 9:17 27:03 54,1 2,91 9:33 90 Excelente 27:00 54,0 2,90 9:34 25:25 51,7 2,80 10:01 85 25:30 51,8 2,80 10:00 24:13 50,0 2,72 10:24 80 25:00 51,1 2,77 10:09 23:06 48,3 2,66 10:46 75 Bom 23:13 48,5 2,66 10:43 22:10 47,0 2,59 11:06 70 22:30 47,5 2,61 10:59 21:30 46,0 2,54 11:22 65 22:00 46,8 2,58 11:10 21:00 45,3 2,51 11:33 60 21:10 45,6 2,53 11:29 20:09 44,1 2,46 11:54 55 Razoável 21:40 44,8 2,50 11:41 20:00 43,9 2,45 11:58 50 20:00 43,9 2,45 11:58 19:00 42,4 2,38 12:24 45 19:08 42,6 2,40 12:20 18:07 41,2 2,34 12:50
- 74. 40 18:30 41,72,35 12:38 17:49 40,7 2,30 12:58 35 Ruim 18:00 41,0 2,32 12:53 17:00 39,5 2,26 13:24 30 17:17 39,9 2,27 13:15 16:24 38,7 2,22 13:44 25 16:38 39,0 2,24 13:36 15:46 37,8 2,18 14:05 20 15:56 38,0 2,19 14:00 15:00 36,7 2,13 14:34 15 Muitoruim 15:00 36,7 2,13 14:34 14:02 35,2 2,06 15:13 10 13:37 34,7 2,05 15:30 13:00 33,8 2,00 15:57 5 11:38 31,8 1,92 17:04 11:15 31,2 1,89 17:25 1 8:00 26,5 1,68 20:58 8:00 26,5 1,68 20:58 n= 2.328 n= 12.730 ntotal= 15.058 Idade40 a49 Idade50 a59 % Testede Balkeem esteira (tempo) O2máx (mℓ/kg/min) Corridade12 min (km) Corridade 2,4 km (tempo) Testede Balkeem esteira (tempo) O2máx (mℓ/kg/min) Corridade12 min (km) Corridade 2,4 km (tempo) 99 Superior 28:30 56,1 2,99 9:10 27:00 54,0 2,90 9:34 95 26:00 52,5 2,83 9:51 23:32 49,0 2,69 10:37 90 Excelente 24:00 49,6 2,70 10:28 22:00 46,8 2,58 11:10 85 23:00 48,2 2,64 10:48 20:30 44,6 2,48 11:45 80 21:45 46,4 2,56 11:15 19:37 43,3 2,43 12:08 75 Bom 20:42 44,9 2,50 11:40 18:35 41,8 2,37 12:36 70 20:01 43,9 2,45 11:58 18:00 41,0 2,32 12:53 65 19:30 43,1 2,42 12:11 17:08 39,7 2,27 13:20 60 19:00 42,4 2,38 12:24 16:39 39,0 2,24 13:35 55 Razoável 18:00 41,0 2,32 12:53 16:00 38,1 2,19 13:58 50 17:22 40,1 2,29 13:12 15:18 37,1 2,14 14:23 45 17:00 39,5 2,26 13:24 15:00 36,7 2,13 14:34 40 16:14 38,4 2,21 13:50 14:12 35,5 2,08 15:06 35 Ruim 15:38 37,6 2,18 14:11 13:43 34,8 2,05 15:26 30 15:00 36,7 2,13 14:34 13:00 33,8 2,00 15:58 25 14:30 35,9 2,10 14:53 12:21 32,8 1,97 16:28 20 13:45 34,8 2,88 15:24 11:45 32,0 1,92 16:58
- 75. 15 Muitoruim 13:00 33,8 2,0015:58 11:00 30,9 1,87 17:38 10 12:00 32,3 1,94 16:46 10:00 29,4 1,81 18:37 5 10:01 29,4 1,81 18:48 8:15 26,9 1,70 20:38 1 7:00 25,1 1,62 22:22 5:25 22,8 1,52 25:00 n= 18.104 n= 10.627 ntotal= 28.731 Idade60 a69 Idade70 a79 % Testede Balkeem esteira (tempo) O2máx (mℓ/kg/min) Corridade12 min (km) Corridade 2,4 km (tempo) Testede Balkeem esteira (tempo) O2máx (mℓ/kg/min) Corridade12 min (km) Corridade 2,4 km (tempo) 99 Superior 25:00 51,1 2,77 10:09 24:00 49,6 2,70 10:28 95 21:18 45,7 2,54 11:26 20:00 43,9 2,45 11:58 90 Excelente 19:10 42,7 2,40 12:20 17:00 39,5 2,26 13:24 85 18:01 41,0 2,32 12:53 16:00 38,1 2,19 13:58 80 17:01 39,6 2,26 13:23 15:00 36,7 2,13 14:34 75 Bom 16:09 38,3 2,21 13:52 14:01 35,2 2,06 15:14 70 15:30 37,4 2,16 14:16 13:05 33,9 2,02 15:54 65 15:00 36,7 2,13 14:34 12:32 33,1 1,97 16:19 60 14:15 35,6 2,08 15:04 12:03 32,4 1,94 16:43 55 Razoável 13:47 34,9 2,05 15:23 11:29 31,6 1,90 17:12 50 13:02 33,8 2,00 15:56 11:00 30,9 1,87 17:38 45 12:30 33,0 1,97 16:21 10:26 30,1 1,84 18:11 40 12:00 32,3 1,94 16:46 10:00 29,4 1,81 18:38 35 Ruim 11:30 31,6 1,90 17:11 9:17 28,4 1,76 19:24 30 10:57 30,8 1,87 17:41 9:00 28,0 1,74 19:43 25 10:04 29,5 1,81 18:33 8:17 26,9 1,70 20:36 20 9:30 28,7 1,78 19:10 7:24 25,7 1,65 21:47 15 Muitoruim 8:30 27,3 1,71 20:19 6:40 24,6 1,60 22:52 10 7:21 25,6 1,65 21:51 5:31 23,0 1,52 24:49 5 5:57 23,6 1,55 24:03 4:00 20,8 1,42 27:58 1 3:16 19,7 1,38 29:47 2:15 18,2 1,31 32:46 n= 2.971 n= 417
- 76. ntotal= 3.388 MULHERES Idade20 a29Idade30 a39 % Testede Balkeem esteira (tempo) O2máx (mℓ/kg/min) Corridade12 min (km) Corridade 2,4 km (tempo) Testede Balkeem esteira (tempo) O2máx (mℓ/kg/min) Corridade12 min (km) Corridade 2,4 km (tempo) 99 Superior 27:23 54,5 2,93 9:30 25:37 52,0 2,82 9:58 95 24:00 49,6 2,70 10:28 22:26 47,4 2,61 11:00 90 Excelente 22:00 46,8 2,58 11:10 21:00 45,3 2,51 11:33 85 21:00 45,3 2,51 11:33 20:00 43,9 2,45 11:58 80 20:01 43,9 2,45 11:58 19:00 42,4 2,38 12:24 75 Bom 19:00 42,4 2,38 12:24 18:02 41,0 2,32 12:53 70 18:04 41,0 2,34 12:51 17:01 39,6 2,26 13:24 65 18:00 41,0 2,32 12:53 16:18 38,5 2,21 13:47 60 17:00 39,5 2,26 13:24 15:43 37,7 2,18 14:08 55 Razoável 16:17 38,5 2,21 13:48 15:10 36,9 2,14 14:28 50 15:50 37,8 2,19 14:04 15:00 36,7 2,13 14:34 45 15:00 36,7 2,13 14:34 14:00 35,2 2,06 15:14 40 14:36 36,1 2,11 14:50 13:20 34,2 2,03 15:43 35 Ruim 14:00 35,2 2,06 15:14 13:00 33,8 2,00 15:58 30 13:15 34,1 2,02 15:46 12:03 32,4 1,94 16:42 25 12:30 33,0 1,97 16:21 11:47 32,0 1,92 16:56 20 12:00 32,3 1,94 16:46 11:00 30,9 1,87 17:38 15 Muitoruim 11:01 30,9 1,87 17:38 10:00 29,4 1,81 18:37 10 10:04 29,5 1,81 18:33 9:00 28,0 1,74 19:43 5 8:43 27,6 1,73 20:03 7:33 25,9 1,65 21:34 1 6:00 23,7 1,55 23:58 5:27 22,9 1,52 24:56 n= 1.280 n= 4.257 ntotal= 5.537 Idade40 a49 Idade50 a59 % Testede Balkeem esteira (tempo) O2máx (mℓ/kg/min) Corridade12 min (km) Corridade 2,4 km (tempo) Testede Balkeem esteira (tempo) O2máx (mℓ/kg/min) Corridade12 min (km) Corridade 2,4 km (tempo)
- 77. 99 Superior 25:00 51,1 2,7710:09 21:31 46,1 2,54 11:20 95 21:00 45,3 2,51 11:33 18:01 41,0 2,32 12:53 90 Excelente 19:30 43,1 2,42 12:11 16:30 38,8 2,22 13:40 85 18:02 41,0 2,32 12:53 15:16 37,0 2,14 14:24 80 17:02 39,6 2,26 13:23 15:00 36,7 2,13 14:34 75 Bom 16:22 38,6 2,22 13:45 14:02 35,2 2,06 15:13 70 16:00 38,1 2,19 13:58 13:20 34,2 2,03 15:43 65 15:01 36,7 2,13 14:34 12:40 33,3 1,98 16:13 60 14:30 35,9 2,10 14:53 12:13 32,6 1,95 16:35 55 Razoável 14:01 35,2 2,06 15:13 12:00 32,3 1,94 16:46 50 13:32 34,5 2,03 15:34 11:21 31,4 1,90 17:19 45 13:00 33,8 2,00 15:58 11:00 30,9 1,87 17:38 40 12:18 32,8 1,95 16:31 10:19 29,9 1,82 18:18 35 Ruim 12:00 32,3 1,94 16:46 10:00 29,4 1,81 18:37 30 11:10 31,1 1,89 17:29 9:30 28,7 1,78 19:10 25 10:32 30,2 1,84 18:05 9:00 28,0 1,74 19:43 20 10:00 29,4 1,81 18:37 8:10 26,8 1,70 20:44 15 Muitoruim 9:07 28,2 1,76 19:35 7:30 25,8 1,65 21:38 10 8:04 26,6 1,68 20:52 6:40 24,6 1,60 22:52 5 7:00 25,1 1,62 22:22 5:33 23,0 1,52 24:46 1 5:00 22,2 1,49 25:49 3:31 20,1 1,39 29:09 n= 5.908 n= 3.923 ntotal= 9.831 Idade60 a69 Idade70 a79 % Testede Balkeem esteira (tempo) O2máx (mℓ/kg/min) Corridade12 min (km) Corridade 2,4 km (tempo) Testede Balkeem esteira (tempo) O2máx (mℓ/kg/min) Corridade12 min (km) Corridade 2,4 km (tempo) 99 Superior 19:00 42,4 2,38 12:24 19:00 42,4 2,38 12:24 95 15:46 37,8 2,18 14:05 15:21 37,2 2,16 14:21 90 Excelente 14:30 35,9 2,10 14:53 12:06 32,5 1,95 16:40 85 13:17 34,2 2,02 15:45 12:00 32,3 1,94 16:46 80 12:15 32,7 1,95 16:33 10:47 30,6 1,86 17:51
- 78. 75 Bom 12:00 32,3 1,9416:46 10:16 29,8 1,82 18:21 70 11:09 31,1 1,89 17:30 10:01 29,4 1,81 18:37 65 11:00 30,9 1,87 17:38 10:00 29,4 1,81 18:37 60 10:10 29,7 1,82 18:27 9:06 28,1 1,76 19:36 55 Razoável 10:00 29,4 1,81 18:37 9:00 28,0 1,74 19:43 50 9:35 28,8 1,79 19:04 8:44 27,6 1,73 20:02 45 9:07 28,2 1,76 19:35 8:05 26,7 1,68 20:52 40 8:33 27,3 1,71 20:16 7:35 25,9 1,65 21:31 35 Ruim 8:04 26,6 1,68 20:52 7:07 25,3 1,63 22:07 30 7:32 25,9 1,65 21:36 6:44 24,7 1,60 22:46 25 7:01 25,1 1,62 22:21 6:23 24,2 1,58 23:20 20 6:39 24,6 1,60 22:52 5:55 23,5 1,55 24:06 15 Muitoruim 6:12 23,9 1,57 23:37 5:00 22,2 1,49 25:49 10 5:32 23,0 1,52 24:48 4:30 21,5 1,46 26:51 5 4:45 21,8 1,47 26:19 3:12 19,6 1,38 30:00 1 3:07 19,5 1,38 30:12 1:17 16,8 1,25 36:13 n= 1.131 n= 155 ntotal= 1.286 Adaptada com permissão de Physical Fitness Assessments and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009. Para obter mais informações, acesse www.cooperinstitute.org. Embora o percentual de capacidade aeróbica esperada pareça ser prognóstico (i. e. , menor percentual previsto = prognóstico muito ruim), a idade do indivíduo tem uma influência significativa sobre as características preditivas em homens e em mulheres. Especificamente, em indivíduos mais jovens (cerca de 40 a 60 anos), o percentual de capacidade aeróbica esperada pode cair abaixo de 60 a 70% antes de indicar um prognóstico ruim, e, depois disso, o aumento no risco de mortalidade se torna mais acentuado. Em indivíduos mais velhos (> 60 anos), parece haver uma relação mais linear entre o percentual de capacidade aeróbica esperada e o risco de mortalidade ao longo de uma faixa de valores potenciais e não de um limiar único. Comparando o estado de condicionamento físico de qualquer indivíduo com as normas publicadas, a precisão da classificação depende das semelhanças entre as populações e a metodologia (p. ex., O2máx medida vs . estimada, máxima vs . submáxima). Embora o teste de esforço submáximo não seja tão preciso quanto o teste máximo, ele fornece um retrato geral do estado de condicionamento físico de um indivíduo com baixo custo, potencialmente reduz o risco de eventos adversos e requer menos tempo e esforço por parte do participante. Alguns dos requisitos inerentes a um teste submáximo são mais facilmente alcançados (p. ex., a FC estável pode ser verificada), enquanto outros (p. ex., estimativa da FCmáx ) apresentam erros desconhecidos para a predição da O2máx . Se um indivíduo é submetido a testes de esforço submáximo repetidos por um período de semanas ou meses e a resposta da FC a uma taxa de trabalho fixa diminui com o passar do tempo, é provável que a ACR do indivíduo tenha melhorado, independentemente da precisão da predição da O2máx . Apesar das diferenças na precisão e na metodologia dos testes, praticamente todas as avaliações podem estabelecer uma linha de base para ser utilizada para a avaliação do progresso relativo. Força e resistência muscular localizada Força e resistência muscular localizada (RML) são componentes do condicionamento relacionado com a saúde que podem melhorar ou manter: 110 • A massa óssea, que está associada à osteoporose • A tolerância à glicose, que é pertinente tanto para o estado pré-diabético quanto para o diabético • A integridade musculotendínea, que está vinculada a diminuição no risco de lesão, incluindo dores lombares • A capacidade de realizar atividades cotidianas, que está ligada à percepção da qualidade de vida e da independência, entre outros indicadores de saúde mental • A MLG e a taxa metabólica de repouso, que estão relacionadas com a manutenção da massa corporal. O ACSM combinou os termos força muscular, RML e potência muscular em uma categoria denominada “condicionamento neuromuscular” e a
- 79. 1. 2. 3. incluiu como porçãointegral do condicionamento total relacionado com a saúde em seu posicionamento sobre a quantidade e a qualidade do exercício para o desenvolvimento e a manutenção do condicionamento. 42 A força muscular se refere à possibilidade de o músculo vencer uma resistência ; a RML é a capacidade de o músculo continuar a realizar esforços sucessivos ou muitas repetições ; e a potência muscular é a possibilidade do músculo exercer força por unidade de tempo (i. e. , taxa). 29 Tradicionalmente, os testes que necessitam de poucas repetições (< 3) antes de alcançarem fadiga muscular momentânea têm sido considerados medidas de força, enquanto aqueles em que são realizadas várias repetições (> 12) antes da fadiga muscular momentânea têm sido considerados medidas de RML. Entretanto, a realização de uma faixa máxima de repetição (i. e. , 4, 6 ou 8 repetições em dada resistência) também pode ser utilizada para a avaliação da força. Justificativa Os testes de força muscular de RML antes do início de um treinamento de exercícios ou como parte de uma avaliação de triagem de condicionamento neuromuscular podem fornecer informações valiosas sobre o nível de condicionamento físico inicial de um cliente. Por exemplo, os resultados do teste de condicionamento neuromuscular podem ser comparados a padrões estabelecidos e podem ser úteis para a identificação de debilidades e hipotonias em certos grupos musculares ou ainda desequilíbrios musculares que poderiam ser alvo de programas de treinamento de exercícios. As informações obtidas durante as verificações de condicionamento neuromuscular inicial também podem funcionar como base para a criação de programas de exercícios individualizados. Uma aplicação igualmente útil do teste de condicionamento físico é mostrar melhoras progressivas de um cliente ao longo do tempo, como resultado do programa de treinamento, e, desse modo, fornecer o feedback que frequentemente é benéfico na promoção da participação a longo prazo do programa de exercícios. Princípios Os testes de função muscular são muito específicos para o grupo muscular em avaliação, o tipo de ação muscular, a velocidade do movimento do músculo, o tipo de equipamento e a amplitude de movimento da articulação (AMA). Os resultados de qualquer teste são específicos dos procedimentos adotados, e não existe um único teste para a avaliação de RML ou força muscular corporal total. Os indivíduos devem participar de sessões de familiarização/treinamento com equipamentos para teste e participar de um protocolo específico, incluindo a predeterminação da duração da repetição e da AMApara a obtenção de uma pontuação confiável que possa ser utilizada para rastrear adaptações fisiológicas verdadeiras ao longo do tempo. Além disso, um aquecimento consistindo em 5 a 10 min de exercício aeróbico de intensidade leve (i. e. , esteira ou bicicleta ergométrica), alongamento estático (submáximo por 4 a 6 s) e várias repetições de intensidade leve do teste de esforço específico deve preceder o teste de condicionamento neuromuscular. Essas atividades de aquecimento aumentam a temperatura muscular e o fluxo sanguíneo localizado, promovendo respostas cardiovasculares adequadas ao exercício. Um resumo das condições padronizadas inclui: • Postura adequada • Duração coerente da repetição (velocidade do movimento) • AMA completa • Uso de ajudantes (quando necessário) • Familiarização com o equipamento • Aquecimento. A mudança do condicionamento neuromuscular ao longo do tempo pode se basear no valor absoluto de carga externa ou da resistência (p. ex., newtons [N] ou quilogramas [kg]), porém, quando são feitas comparações entre os indivíduos, os valores devem ser expressos de modo relativo (por quilograma de peso corporal [kg · kg–1 ]). Em ambos os casos, deve-se ter cautela na interpretação da pontuação porque as normas podem não incluir uma amostra representativa do indivíduo em teste, um protocolo padronizado pode estar ausente ou o teste exato empregado pode ser diferente (p. ex., peso livre vs . peso da máquina). Além disso, a biomecânica para o exercício contra resistência pode ser significativamente diferente quando utilizados equipamentos provenientes de fabricantes diferentes, impactando ainda mais a capacidade de generalização . Força muscular Embora a força muscular se refira a uma força externa (expressa adequadamente em newtons – ainda que quilograma também seja uma unidade comumente utilizada) que pode ser produzida por um músculo ou grupo muscular específico, ela é comumente expressa no que se refere a resistência alcançada ou superada. A força pode ser medida tanto estaticamente (i. e. , nenhum movimento muscular em dada articulação ou grupo de articulações – exercícios isométricos) quanto dinamicamente (i. e. , movimento de uma carga externa ou de uma parte corporal em que haja alteração do comprimento muscular – exercícios isotônicos). Aforça estática ou isométrica pode ser medida convenientemente utilizando grande quantidade de aparelhos, incluindo tensiômetros de cabo ou dinamômetros de mão. Em alguns casos, as medidas de força estática são específicas para o grupo muscular e o ângulo da articulação envolvida na testagem; portanto, sua utilidade para a descrição da força muscular geral pode ser limitada. O desenvolvimento do pico de força nesses testes é comumente chamado contração voluntária máxima (CVM). Tradicionalmente, a uma repetição máxima (1-RM), a maior resistência que pode ser movida ao longo da AMAtotal de modo controlado com boa postura, tem sido o padrão para a verificação da força dinâmica. Com a familiarização adequada ao teste, 1-RM é um indicador confiável de força muscular. 67 , 84 RM múltiplos, como 4 ou 8-RM, podem ser utilizados para avaliar a força muscular. Por exemplo, se uma pessoa está treinando 6 a 8-RM, a realização de 6-RM até a fadiga muscular momentânea fornece um índice de alteração de força ao longo do tempo, independentemente do 1- RM real. Reynolds et al. 91 demonstraram que testes de repetição múltipla na faixa de 4 a 8-RM fornecem uma estimativa razoavelmente precisa de 1- RM. Além disso, uma abordagem conservadora para a verificação da força muscular máxima deve ser levada em consideração para pacientes de alto risco ou com DCV, doenças pulmonar e metabólica e condições de saúde conhecidas. Para esses grupos, pode ser prudente a avaliação de 10 a 15- RM que se aproxime das recomendações do treinamento. 110 Medidas válidas da força corporal superior geral incluem valores de 1-RM para supino ou desenvolvimento. Os índices correspondentes para a força da porção corporal inferior incluem os valores de 1-RM para leg press ou extensão de joelhos. As normas baseadas na resistência levantada dividida pela massa corporal para supino e leg press são fornecidas nas Tabelas 4.10 e 4.11 , respectivamente. A seguir, há a representação dos passos básicos no teste de 1-RM (ou qualquer RM múltiplo) após as sessões de familiarização/treinamento: 69 O indivíduo deve fazer aquecimento completando uma quantidade de repetições submáximas do exercício específico que será utilizado para a determinação de 1-RM Deve-se determinar 1-RM (ou qualquer múltiplo de RM) em quatro testes com períodos de descanso de 3 a 5 min entre cada teste Deve-se selecionar um peso inicial que esteja dentro da capacidade percebida pelo indivíduo (cerca de 50 a 70% da capacidade) Tabela 4.10 Categorias de condicionamento de forçaa da porção corporal superior de homens e mulheres por idade.
- 80. HOMENS Idade % < 2020 a29 30 a39 40 a49 50 a59 60+ 99 Superior > 1,76 > 1,63 > 1,35 > 1,20 > 1,05 > 0,94 95 1,76 1,63 1,35 1,20 1,05 0,94 90 Excelente 1,46 1,48 1,24 1,10 0,97 0,89 85 1,38 1,37 1,17 1,04 0,93 0,84 80 1,34 1,32 1,12 1,00 0,90 0,82 75 Bom 1,29 1,26 1,08 0,96 0,87 0,79 70 1,24 1,22 1,04 0,93 0,84 0,77 65 1,23 1,18 1,01 0,90 0,81 0,74 60 1,19 1,14 0,98 0,88 0,79 0,72 55 Razoável 1,16 1,10 0,96 0,86 0,77 0,70 50 1,13 1,06 0,93 0,84 0,75 0,68 45 1,10 1,03 0,90 0,82 0,73 0,67 40 1,06 0,99 0,88 0,80 0,71 0,66 35 Ruim 1,01 0,96 0,86 0,78 0,70 0,65 30 0,96 0,93 0,83 0,76 0,68 0,63 25 0,93 0,90 0,81 0,74 0,66 0,60 20 0,89 0,88 0,78 0,72 0,63 0,57 15 Muitoruim 0,86 0,84 0,75 0,69 0,60 0,56 10 0,81 0,80 0,71 0,65 0,57 0,53 5 0,76 0,72 0,65 0,59 0,53 0,49 1 < 0,76 < 0,72 < 0,65 < 0,59 < 0,53 < 0,49 n 60 425 1.909 2.090 1.279 343 ntotal= 6.106 MULHERES 99 Superior > 0,88 > 1,01 > 0,82 > 0,77 > 0,68 > 0,72 95 0,88 1,01 0,82 0,77 0,68 0,72 90 0,83 0,90 0,76 0,71 0,61 0,64
- 81. Excelente85 0,81 0,830,72 0,66 0,57 0,59 80 0,77 0,80 0,70 0,62 0,55 0,54 75 Bom 0,76 0,77 0,65 0,60 0,53 0,53 70 0,74 0,74 0,63 0,57 0,52 0,51 65 0,70 0,72 0,62 0,55 0,50 0,48 60 0,65 0,70 0,60 0,54 0,48 0,47 55 Razoável 0,64 0,68 0,58 0,53 0,47 0,46 50 0,63 0,65 0,57 0,52 0,46 0,45 45 0,60 0,63 0,55 0,51 0,45 0,44 40 0,58 0,59 0,53 0,50 0,44 0,43 Idade % < 20 20 a29 30 a39 40 a49 50 a59 60+ 35 Ruim 0,57 0,58 0,52 0,48 0,43 0,41 30 0,56 0,56 0,51 0,47 0,42 0,40 25 0,55 0,53 0,49 0,45 0,41 0,39 20 0,53 0,51 0,47 0,43 0,39 0,38 15 Muitoruim 0,52 0,50 0,45 0,42 0,38 0,36 10 0,50 0,48 0,42 0,38 0,37 0,33 5 0,41 0,44 0,39 0,35 0,31 0,26 1 < 0,41 < 0,44 < 0,39 < 0,35 < 0,31 < 0,26 n 20 191 379 333 189 42 ntotal= 1.154 aUma repetição máxima de supino, com a taxa de peso do supino = peso levantado em kg/peso corporal em kg.Adaptada com permissão de Physical Fitness Assessments and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009. Para obter mais informações, acesse www.cooperinstitute.org. Tabela 4.11 Categorias de condicionamento para força da perna por idade e gênero.a Idade(anos) Percentil 20 a29 30 a39 40 a49 50 a59 60+ Homens 90 Bemacima da média 2,27 2,07 1,92 1,80 1,73 80 Acima da média 2,13 1,93 1,82 1,71 1,62 70 2,05 1,85 1,74 1,64 1,56
- 82. 4. 5. 60 Médio 1,97 1,77 1,681,58 1,49 50 1,91 1,71 1,62 1,52 1,43 40 Abaixoda média 1,83 1,65 1,57 1,46 1,38 30 1,74 1,59 1,51 1,39 1,30 20 Bemabaixoda média 1,63 1,52 1,44 1,32 1,25 10 1,51 1,43 1,35 1,22 1,16 Mulheres 90 Bemacima da média 1,82 1,61 1,48 1,37 1,32 80 Acima da média 1,68 1,47 1,37 1,25 1,18 70 1,58 1,39 1,29 1,17 1,13 60 Médio 1,50 1,33 1,23 1,10 1,04 50 1,44 1,27 1,18 1,05 0,99 40 Abaixoda média 1,37 1,21 1,13 0,99 0,93 30 1,27 1,15 1,08 0,95 0,88 20 Bemabaixoda média 1,22 1,09 1,02 0,88 0,85 10 1,14 1,00 0,94 0,78 0,72 a Uma repetição máxima de leg press com a taxa de peso de leg press = resistência vencida/massa corporal. Adaptada de Institute for Aerobics Research, Dallas, 1994. Apopulação de estudo para os dados era predominantemente caucasiana e com educação de nível superior. Foi utilizada uma máquina de resistência variável dinâmica universal (RVD) para medir uma repetição máxima (RM). A carga deve ser aumentada progressivamente entre 2,5 e 20,0 kg até que o indivíduo não consiga completar a repetição selecionada; todas as repetições devem ser realizadas com a mesma velocidade de movimento e AMA, para garantir a consistência entre os testes O último peso levantado com sucesso deve ser anotado como 1-RM absoluto ou RM múltiplo. O teste isocinético envolve a medida da tensão muscular máxima ao longo de uma AMAestabelecida a uma velocidade angular constante (p. ex., 60 ângulos · s–1 ). O equipamento que possibilita o controle da velocidade da rotação da articulação (graus · s–1 ), bem como a capacidade de testar o movimento ao redor de várias articulações (p. ex., joelho, quadril, ombro, cotovelo) está disponível de fontes comerciais. Esses dispositivos medem o pico de força rotacional ou torque, mas uma observação importante é que esse equipamento é substancialmente mais caro em comparação com outros testes de força. 45 Resistência muscular localizada A resistência muscular localizada (RML) é a capacidade de um grupo muscular executar ações musculares repetidas ao longo de um período suficiente para causar fadiga ou manter um percentual específico de 1-RM por um período prolongado. Se o total de repetições em dada quantidade de carga é medido, o resultado é chamado RMLabsoluta. Se a quantidade de repetições realizadas como percentual de 1-RM (p. ex., 70%) é utilizada antes e depois do teste, o resultado é chamado de RMLrelativa. Testes de campo simples como abdominais 19 , 45 ou a quantidade máxima de flexões que podem ser realizadas sem descanso 19 podem ser utilizados para avaliar a RML de grupos musculares abdominais e de músculos da porção superior do corpo, respectivamente. Os procedimentos para a condução de testes de RML utilizando flexões e abdominais são mostrados no Boxe 4.6 e as categorias de condicionamento físico são fornecidas nas Tabelas 4.12 e 4.13 , respectivamente. O equipamento para treinamento contra resistência também pode ser adaptado para a medida da RML selecionando-se um nível submáximo adequado de resistência e medindo-se a quantidade de repetições ou a duração da ação muscular estática antes da fadiga. Por exemplo, o teste da YMCAde supino envolve a realização de repetições padronizadas a uma taxa de 30 repetições · min–1 . Os homens são testados utilizando uma barra de 36,3 kg e as mulheres, 15,9 kg. Os indivíduos são classificados pela quantidade de repetições completadas com sucesso. 111 O teste da YMCA é um excelente exemplo de tentativa de controle da duração da repetição e do alinhamento postural, detentor, assim, de grande confiança. Os dados normativos para o teste da YMCA de supino são apresentados na Tabela 4.14 . Considerações especiais sobre o condicionamento neuromuscular Idosos Estima-se que a quantidade de idosos nos EUAaumente exponencialmente nas próximas décadas, como descrito no Capítulo 8 . Como os indivíduos estão vivendo mais, é cada vez mais importante encontrar modos de estender a expectativa de vida ativa e independente. A avaliação da força e da RML, o condicionamento neuromotor e outros aspectos do condicionamento físico relacionado com a saúde entre os idosos podem ajudar a
- 83. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. estabelecer programas deexercícios que melhorem o condicionamento muscular antes que ocorram limitações funcionais ou lesões sérias. O teste de aptidão sênior (TAS) foi desenvolvido em resposta à necessidade de melhorar as ferramentas de medida de condicionamento físico dos idosos. 92 O teste foi projetado para avaliar os principais parâmetros fisiológicos (p. ex., força, RML, agilidade, equilíbrio) necessários para a realização de atividades físicas cotidianas comuns que frequentemente são de difícil realização para os idosos. Um aspecto do TAS é o teste de levantar da cadeira de 30 s, o qual, junto a outros do TAS, alcança os padrões científicos de reprodutibilidade e validade, é simples e fácil de administrar em um ambiente “de campo”, além de ter valores normativos de desempenho para homens e mulheres entre 60 e 94 anos, com base em um estudo com mais de 7 mil idosos norte-americanos. 92 Foi demonstrado um bom relacionamento desse com outros testes de condicionamento neuromuscular como 1-RM. Dois testes específicos incluídos no TAS – levantar da cadeira de 30 s e rosca em um braço – podem ser utilizados pelos profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde para avaliar segura e efetivamente a força e a RML musculares na maioria dos idosos. Boxe 4.6 Procedimentos para os testes de flexão e abdominal para medida da resistência muscular localizada. Flexão O teste de flexãoé administradocomos homens começandona posiçãopadrão“para baixo”(as mãos apontandopara baixoe alinhadas comos ombros, as costas retas, cabeça para cima, utilizandoos dedos dos pés como ponto principal de apoio) e as mulheres na posição modificada de “flexão de joelho” (pernas juntas, a perna mais embaixo em contato com a esteira com os tornozelos flexionados plantarmente, as costas retas, as mãos separadas pela distância dos ombros, cabeça para cima, utilizandoos joelhos comopontode apoioprincipal) O indivíduodeve levantarocorpoalinhandoos cotovelos e retornarpara a posição“embaixo”, até que oqueixoencoste a esteira. A barriga nãodeve encostar-se à esteira Tantopara homens comopara mulheres, as costas doindivíduodevemestarretas durante todootempoe ele deve realizara flexãoaté a posiçãoemque obraçofique reto A quantidade máxima de flexões realizada consecutivamente e semdescansoé contada comoa pontuação O teste termina quandoocliente realiza esforçoexcessivooué incapazde mantera técnica adequada emduas repetições Abdominal† Sãocolocadas sobre a esteira dois pedaços de fita adesiva a uma distância de 12cmuma da outra (para clientes/pacientes < 45anos)oude 8cm(para clientes/pacientes ≥ 45anos) Os indivíduos se deitamemposiçãosupina aolongoda fita, comos joelhos flexionados a 90° comos pés sobre ochãoe os braços estendidos aolado, de modoque as pontas de seus dedos toquema fita mais próxima. Essa é a posiçãode baixo. Para chegarà posiçãode cima, os indivíduos devemflexionarsua espinha dorsalem30°, levantandosuas mãos até que seus dedos toquema segunda fita Ummetrônomoé ajustadoa 40batimentos · min–1 . Aoprimeirobipe sonoro, oindivíduocomeça oabdominal, alcançandoa posiçãode cima nosegundobipe, retornandoà posiçãoinicialnoterceiro, a posição de cima noquartoetc. Sãocontadas repetições cada vezque oindivíduoretorna à posiçãode baixo. O teste é concluídoquandoele chega a 75abdominais ouse a cadência forquebrada Os indivíduos podemrealizarvárias repetições antes de iniciaroteste †Alternativas incluem: manter as mãos cruzadas sobre o peito com a cabeça, ativando um contador quando o tronco alcança a posição de 30°,32 e colocar as mãos sobre as coxas, realizando o abdominal até que as mãos alcancemaspontasdosjoelhos.37 Aelevação do tronco em30°éo aspecto importantedo movimento.Reimpresso compermissão daCanadian Society for ExercisePhysiology. 19 © 2003. Utilizado compermissão da Canadian Societyfor ExercisePhysiology(www.csep.ca). Tabela 4.12 Categorias de condicionamento para flexão por idade e gênero. Idade(anos) Categoria 20 a29 30 a39 40 a49 50 a59 60 a69 Gênero M F M F M F M F M F Excelente 36 30 30 27 25 24 21 21 18 17 Muitobom 35 29 29 26 24 23 20 20 17 16 29 21 22 20 17 15 13 11 11 12 Bom 28 20 21 19 16 14 12 10 10 11 22 15 17 13 13 11 10 7 8 5 Razoável 21 14 16 12 12 10 9 6 7 4 17 10 12 8 10 5 7 2 5 2 Necessita melhoras 16 9 11 7 9 4 6 1 4 1 M = masculino; F = feminino. Reimpressa com permissão da Canadian Society for Exercise Physiology. 19 © 2003. Utilizada com permissão da Canadian Societyfor Exercise Physiology(www.csep.ca ). Tabela 4.13 Categorias de condicionamento para abdominais parciais por idade e gênero. Idade(anos)
- 84. Percentil 20 a2930 a39 40 a49 50 a59 60 a69 Gênero M F M F M F M F M F 90 Bemacima da média 75 70 75 55 75 55 74 48 53 50 80 Acima da média 56 45 69 43 75 42 60 30 33 30 70 41 37 46 34 67 33 45 23 26 24 60 Médio 31 32 36 28 51 28 35 16 19 19 50 27 27 31 21 39 25 27 9 16 13 40 Abaixoda média 24 21 26 15 31 20 23 2 9 9 30 20 17 19 12 26 14 19 0 6 3 20 Bemabaixoda média 13 12 13 0 21 5 13 0 0 0 10 4 5 0 0 13 0 0 0 0 0 M=masculino; F=feminino. Adaptada de Faulkner. 37 Clientespropensosaeventoscoronarianos O treinamento contra resistência com intensidade moderada realizado 2 a 3 dias · semana–1 é efetivo para o aumento do treinamento neuromuscular, para a prevenção e a administração de uma variedade de condições médicas, a modificação dos fatores de risco de DCV e para a melhora do bem- estar psicossocial de indivíduos com ou sem DCV. Consequentemente, organizações profissionais de saúde com capacidade de autorização, incluindo o ACSM e a AAC, apoiam a inclusão de treinamento contra resistência como um auxílio ao exercício aeróbico em suas recomendações e diretrizes atuais para indivíduos com DCV (ver Capítulo 9 ). 110 Tabela 4.14 Categorias de condicionamento para o teste da YMCA de supino (levantamentos totais) por idade e gênero. Idade(anos) Categoria 18 a25 26 a35 36 a45 46 a55 56 a65 > 65 Gênero M F M F M F M F M F M F Excelente 64 66 61 62 55 57 47 50 41 42 36 30 44 42 41 40 36 33 28 29 24 24 20 18 Bom 41 38 37 34 32 30 25 24 21 21 16 16 34 30 30 29 26 26 21 20 17 17 12 12 Acima da média 33 28 29 28 25 24 20 18 14 14 10 10 29 25 26 24 22 21 16 14 12 12 9 8 Médio 28 22 24 22 21 20 14 13 11 10 8 7 24 20 21 18 18 16 12 10 9 8 7 5 Abaixoda média 22 18 20 17 17 14 11 9 8 6 6 4 20 16 17 14 14 12 9 7 5 5 4 3 Ruim 17 13 16 13 12 10 8 6 4 4 3 2
- 85. 13 9 129 9 6 5 2 2 2 2 0 Muitoruim < 10 6 9 6 6 4 2 1 1 1 1 0 M=masculino; F=feminino. Reimpressa com permissão da YMCAof the USA. 111 ©2000 byYMCAof the USA, Chicago. Todos os direitos reservados. Aausência de sintomas de angina, alterações isquêmicas do segmento ST no ECG, anomalias hemodinâmicas e arritmias ventriculares complexas sugere que teste e treinamento contra resistência com intensidade moderada (p. ex., realização de 10 a 15 repetições) podem ser feitos com segurança em pacientes com DCV classificados como “baixo risco” (p. ex., indivíduos sem evidência de isquemia miocárdica de repouso ou induzida pelo exercício, disfunção ventricular esquerda grave ou arritmias ventriculares complexas e com ACR normal ou próxima ao normal [ver o Capítulo 2 ]). Além disso, apesar das preocupações a respeito de o exercício contra resistência provocar “respostas pressoras” cardiovasculares anormais em pacientes com DCV e/ou hipertensão controlada, estudos concluíram que o teste e o treinamento contra resistência nesses pacientes provocam respostas de FC e PA que parecem cair nos limites do clinicamente aceitável. 110 O treinamento contra resistência em paciente com risco de DCV moderado a alto pode ser considerado apropriado após uma avaliação física rigorosa feita por um profissional de Educação Física e das demais áreas da saúde experiente. Além disso, pacientes com risco de DCV moderado a alto que participam de programa de treinamento contra resistência devem ser monitorados de perto. 110 As contraindicações absolutas e relativas para teste e treinamento contra resistência encontram-se no Boxe 4.7 . Boxe 4.7 Contraindicações absolutas e relativas para teste e treinamento contra resistência. Absolutas DCC instável IFdescompensada Arritmias nãocontroladas Hipertensãopulmonargrave (pressãoarterialpulmonar> 55mmHg) Estenose aórtica grave e sintomática Endocardite, pericardite oumiocardite aguda Hipertensãonãocontrolada (> 180/110mmHg) Dissecçãoaórtica Síndrome de Marfan TRde alta intensidade (80a 100%de 1-RM)empacientes comretinopatia proliferativa ativa oumoderada, oucomretinopatia diabética nãoproliferativa pior Relativas(énecessário consultar um médico antesdaparticipação) Principais fatores de riscode DCC Diabetes emqualqueridade Hipertensãonãocontrolada (> 160/100mmHg) Baixa capacidade funcional(< 4MET) Limitações musculoesqueléticas Indivíduos commarca-passos oudesfibriladores implantados DCC = doença cardíaca coronariana; IF = insuficiência cardíaca; MET = equivalentes metabólicos; RM = repetição máxima; TR = treinamento contra resistência. Reimpresso com permissão de Williamset al . 110 © 2007, American HeartAssociation,Inc. Criançaseadolescentes Ao lado da ACR, a flexibilidade e a composição corporal, o condicionamento neuromuscular é reconhecido como um componente importante do condicionamento físico, relacionado com a saúde em crianças e adolescentes (ver Capítulo 8 ). 9 , 36 Os benefícios do aumento da força e da RML em jovens incluem o desenvolvimento de uma postura adequada, a redução do risco de lesão, a melhora da composição corporal, o aumento das capacidades de desempenho motor como corrida e salto, além de aumento da autoconfiança e da autoestima. Como regra geral, as crianças prontas para participar de atividades esportivas (cerca de 7 a 8 anos) também podem estar prontas para a participação em um programa de treinamento contra resistência. 36 Aavaliação da força muscular e da RML por meio de flexões e abdominais é uma prática comum na maioria dos programas de educação física e programas recreacionais da YMCA, e em centros esportivos para jovens. O uso de equipamentos para treinamento contra resistência comumente disponíveis em instalações para prática de exercícios também é adequado para a avaliação da força muscular e da RML. Quando administradas adequadamente, diferentes medidas de condicionamento neuromuscular podem ser utilizadas para: avaliar as forças e as fraquezas de uma criança, desenvolver programa personalizado de condicionamento, rastrear os progressos e motivar os participantes. Por sua vez, as avaliações do condicionamento neuromuscular não supervisionadas ou mal administradas podem não apenas desencorajar os jovens a participar de atividades físicas como resultar em lesões. Profissionais de Educação Física das demais áreas da saúde qualificados devem demonstrar a realização de cada capacidade, fornecer a cada criança a oportunidade de praticar algumas repetições de cada capacidade e oferecer orientação e instrução quando for necessário. Adicionalmente, é importante e muitas vezes necessário obter um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) do pai ou do responsável legal antes do início do teste muscular. O TCLE inclui informações sobre riscos e benefícios em potencial, o direito de desistir a qualquer momento e questões a respeito da confidencialidade. As diretrizes gerais sobre o treinamento contra resistência para crianças e adolescentes encontram-se no Boxe 4.8 (ver Capítulo 8 ). Boxe 4.8 Diretrizes para treinamento contra resistência em crianças e adolescentes.
- 86. • • • • • • • • • • • • • • • Garanta treinamentoadequadopara oindivíduofornecendoinstruçãoemsupervisãoduranteotreinamento Forneça umambiente segurode exercício Comece a sessãode treinamentocomumaquecimentodinâmicode 5a 10minseguidodoalongamentoda musculatura que será trabalhada Inicie oprograma de treinamentoentre 2e 3vezes/semana emdias nãoconsecutivos, comresistência leve, e garanta que a técnica doexercícioesteja correta Diretrizes gerais para a sessãode treinamento: uma três séries de 6a 15repetições comcombinaçãode exercícios para as porções superiore inferiordocorpo Incorpore exercícios voltados especificamente para otronco O programa de treinamentodeve induzirodesenvolvimentomuscularsimétricoe equilibrado Progressãoindividualizada doexercíciocombase nos objetivos e capacidades Aumentogradual(cerca de 5a 10%)na resistência dotreinamentoconforme sãorealizados ganhos Utilize calistenia e alongamentos após a sessãode treinamentocontra resistência, para propiciara volta à calma Esteja alerta a necessidades/preocupações individuais durante cada sessão Considere ousode umcadernode anotações de exercícios individualizado Altere continuamente oprograma de treinamentopara manterointeresse e evitarplatôs de treinamento Garanta nutrição, hidrataçãoe sonoadequados Para ajudarna manutençãodointeresse, oinstrutore os pais devemapoiare incentivarojovem Adaptado deFaigenbaumet al.36 Flexibilidade Flexibilidade é a capacidade de mover uma articulação ao longo de sua AMA completa. É importante para o desempenho atlético (p. ex., balé, ginástica) e para a capacidade de realizar atividades cotidianas. Consequentemente, preservar a flexibilidade de todas as articulações facilita o movimento; em contraste, quando uma atividade move as estruturas de uma articulação além de sua AMA completa, pode ocorrer dano tecidual. A flexibilidade depende de uma série de variáveis específica, incluindo distensibilidade da cápsula articular, aquecimento adequado e viscosidade muscular. Além disso, a complacência (i. e. , tensão) de vários outros tecidos, como ligamentos e tendões, afeta a AMA. Do mesmo modo que força muscular e RML são próprios para os músculos envolvidos, a flexibilidade é específica para a articulação; portanto, nenhum teste de flexibilidade em especial pode ser utilizado para avaliar a flexibilidade corporal total. Testes de laboratório, em geral, quantificam a flexibilidade quanto à AMA, expressa em graus. Alguns dos aparelhos comuns para esse propósito são: goniômetros, eletrogoniômetros, o flexômetro de Leighton, inclinômetros e medidas com fitas. Estão disponíveis instruções abrangentes sobre a avaliação da flexibilidade da maioria das articulações anatômicas. 24 , 80 Estimativas visuais dessa amplitude podem ser úteis para a triagem de condicionamento, mas são imprecisas em relação àquela medida diretamente. Essas estimativas podem incluir flexibilidade do pescoço e do tronco, flexibilidade do quadril, flexibilidade da extremidade inferior, flexibilidade do ombro e avaliação postural. Uma medida mais precisa da AMA pode ser obtida na maioria das articulações anatômicas seguindo procedimentos restritos 24 , 80 e com o uso adequado de um goniômetro. Medidas adequadas requerem conhecimento profundo sobre a anatomia óssea, muscular e articular, bem como experiência na aplicação da avaliação. A Tabela 4.15 fornece valores normativos de AMApara articulações anatômicas selecionadas. Para obter mais informações, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 101 Tabela 4.15 Amplitude de movimento para movimentos articulares únicos selecionados em graus. Graus Graus Movimento dacinturaescapular Flexão 90a 120 Extensão 20a 60 Abdução 80a 100 – – Abduçãohorizontal 30a 45 Aduçãohorizontal 90a 135 Rotaçãomedial 70a 90 Rotaçãolateral 70a 90 Movimento do cotovelo Flexão 135a 160 – – Supinação 75a 90 Pronação 75a 90 Movimento do tronco Flexão 120a 150 Extensão 20a 45 Flexãolateral 10a 35 Rotação 20a 40 Movimento do quadril Flexão 90a 135 Extensão 10a 30
- 87. 1. 2. 3. Abdução 30a 50Adução 10a 30 Rotaçãomedial 30a 45 Rotaçãolateral 45a 60 Movimento do joelho Flexão 130a 140 Extensão 5a 10 Movimento do tornozelo Dorsiflexão 15a 20 Flexãoplantar 30a 50 Inversão 10a 30 Eversão 10a 20 Adaptada de Norkin et al. 78 O teste de sentar e alcançar tem sido utilizado comumente para avaliar a flexibilidade lombar e dos músculos isquiotibiais; entretanto, sua relação para predizer a incidência de dor lombar é limitada. 54 Sugere-se que o teste de sentar e alcançar seja uma medida melhor da flexibilidade isquiotibial que da flexibilidade lombar. 53 A importância relativa da flexibilidade isquiotibial para as atividades cotidianas e o desempenho esportivo sustenta, portanto, a inclusão do teste de sentar e alcançar para a avaliação do condicionamento relacionado com a saúde até que esteja disponível um critério de medida para avaliação da flexibilidade lombar. Embora a disparidade de comprimento entre o membro e o torso possa impactar a pontuação no teste de sentar e alcançar, uma modificação no teste que estabelece um ponto zero individual para cada participante não aumentou o índice de predição para flexibilidade e dor lombares. 17 , 52 , 74 Abaixa flexibilidade lombar e do quadril, junto com pouca força e insuficiente RML abdominais ou outros fatores causais, pode contribuir para o desenvolvimento de dor lombar muscular; entretanto, essa hipótese ainda deve ser confirmada. 88 Os métodos para a administração do teste de sentar e alcançar são apresentados no Boxe 4.9 . Os dados normativos para dois testes de sentar e alcançar são apresentados nas Tabelas 4.16 e 4.17 . Boxe 4.9 Procedimentos para o teste de flexão do tronco (sentar e alcançar). Pré-teste: os clientes/pacientes devem realizar um rápido aquecimento antes do teste, incluindo alguns alongamentos (p. ex., alongamento com barreira modificado). Também é recomendado que o participante evite movimentos ligeiros e desajeitados, que podemaumentara possibilidade de lesão. Os participantes devemestardescalços. Para oteste canadense de anteroflexãodotronco, ocliente se senta descalçoe pressiona as solas dos pés contra oflexômetro(caixa de sentare alcançar)na marca de 26cm. As bordas internas das solas são posicionadas a 2 cm da escala de medição. Para o teste da YMCA de sentare alcançar, é colocada uma trena sobre o assoalho e uma fita é colocada através dessa trena na marca de 15 polegadas (38 cm) formando um ângulo reto. O participante se senta com a barra entre as pernas, que devem ficarestendidas em ângulos retos à linha marcada no chão. Os tornozelos devem tocaro limite da linha da fita e estarafastados cerca de 25a 30cm. (Note opontozerona interface pé/caixa e utilize as normas adequadas) O indivíduo deve esticaras duas mãos para a frente lentamente o mais distante possível, mantendo essa posição poraproximadamente 2 s. Garanta que o participante mantenha as mãos paralelas e não avance prioritariamente comuma mão. As pontas dos dedos podemsersobrepostas e devemestaremcontatocoma porçãode medida da caixa doteste de sentare alcançar, ouda trena A pontuaçãoé olocalmais distante (emcm)alcançadocomas pontas dos dedos. Deve seranotadoomelhorde dois testes. Para ajudara obtera melhortentativa, oindivíduodeve expirare abaixara cabeça entre os braços durante a tentativa de alcançar. O profissional deve garantir que os joelhos do participante continuem estendidos; entretanto, os joelhos dele não devem ser pressionados para baixo. O indivíduo deve respirar normalmente durante o teste e não deve prender sua respiração em nenhum momento. As normas para o teste canadense são apresentadas na Tabela 4.16 . Repare que essas normas utilizam uma caixa de sentar e alcançar em que o ponto“zero”é estipulado na marca de 26 cm. Se for utilizada uma caixa em que o ponto“zero”é definido como 23 cm (p. ex., Fitnessgram®), subtraia 3cmde cada valorna tabela. As normas para oteste da YMCA sãoapresentadas na Tabela 4.17. Reimpresso compermissão deCanadian Societyfor ExercisePhysiologyeYMCAof theUSA.19 , 111 Tabela 4.16 Categorias de condicionamento para a anteroflexão do tronco utilizando uma caixa de sentar e alcançar (cm)a por idade e gênero. Idade(anos) Categoria 20 a29 30 a39 40 a49 50 a59 60 a69 Gênero M F M F M F M F M F Excelente 40 41 38 41 35 38 35 39 33 35 Muitobom 39 40 37 40 34 37 34 38 32 34 34 37 33 36 29 34 28 33 25 31 Bom 33 36 32 35 28 33 27 32 24 30 30 33 28 32 24 30 24 30 20 27
- 88. Razoável 29 32 2731 23 29 23 29 19 26 25 28 23 27 18 25 16 25 15 23 Necessita melhoras 24 27 22 26 17 24 15 24 14 22 aEssas normas se baseiam em uma caixa de sentar e alcançar em que o ponto “zero” é estipulado em 26 cm. Se for utilizada uma caixa em que o ponto zero é de 23 cm, subtraia 3 cm de cada valor desta tabela. M= masculino; F = feminino. Reimpressa com permissão de Canadian Societyfor Exercise Physiology. 19 ©2003. Utilizado com permissão de Canadian Societyfor Exercise Physiology(www.csep.ca ). Tabela 4.17 Categorias de condicionamento para o teste da YMCA de sentar e alcançar (cm) por idade e gênero. Idade(anos) Percentil 18 a25 26 a35 36 a45 46 a55 56 a65 > 65 Gênero M F M F M F M F M F M F 90 Bemacima da média 22 24 21 23 21 22 19 21 17 20 17 20 80 Acima da média 20 22 19 21 19 21 17 20 15 19 15 18 70 19 21 17 20 17 19 15 18 13 17 13 17 60 Médio 18 20 17 20 16 18 14 17 13 16 12 17 50 17 19 15 19 15 17 13 16 11 15 10 15 40 Abaixoda média 15 18 14 17 13 16 11 14 9 14 9 14 30 14 17 13 16 13 15 10 14 9 13 8 13 20 Bemabaixoda média 13 16 11 15 11 14 9 12 7 11 7 11 10 11 14 9 13 7 12 6 10 5 9 4 9 M=masculino; F=feminino. Adaptada com permissão da YMCAof the USA. 111 ©2000 byYMCAof the USA, Chicago. Todos os direitos reservados. Avaliação de condicionamento/saúde extensa Uma avaliação de condicionamento/saúde extensa inclui: • Classificação de risco/pré-triagem • FC de repouso, PA, estatura, massa corporal, IMC e ECG (se adequado) • Composição corporal ° Circunferência da cintura ° Avaliação das dobras cutâneas • Aptidão cardiorrespiratória ° Teste submáximo ou máximo realizado geralmente em bicicleta ergométrica ou esteira • Força muscular ° 1-RM ou múltiplo de RM para a porção superior do corpo (supino) e inferior (leg press ) • RML: ° Teste de abdominal ° Teste de flexão ° Movimento específico utilizando um equipamento adequado até a fadiga (i. e. , supino) • Flexibilidade ° Teste de sentar e alcançar ou medidas goniométricas de articulações anatômicas isoladas. Podem ser administradas avaliações adicionais; porém, os componentes da avaliação de condicionamento físico citados anteriormente representam uma verificação extensa que pode ser realizada em um dia. Os dados obtidos devem ser interpretados por um profissional de Educação Física e das demais áreas de saúde competente e passados para o indivíduo. Essa informação é primordial para o desenvolvimento dos objetivos a curto e longo prazos do indivíduo, bem como para a formação da base da Ex Rx inicial e das avaliações subsequentes para monitorar o progresso. Resumo Resumo das declarações do ACSM sobre o teste de condicionamento relacionado com a saúde e sua interpretação:
- 89. 1 . 2 . 3. 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 . 16 . 17 . 18 . 19 . 20 . 21 . 22 . 23 . 24 . 25 . • As avaliações de condicionamento físico fornecem informações valiosas a respeito da saúde e do estado funcional de um indivíduo. Uma avaliação extensa inclui a análise da composição corporal, ACR, condicionamento aeróbico, RML, força muscular e flexibilidade • Cada componente da análise pode ser realizado utilizando várias abordagens para acomodar a disponibilidade de equipamentos, o estabelecimento, o treinamento dos profissionais e o estado de condicionamento físico do indivíduo em teste • A aderência às recomendações para a avaliação de condicionamento físico fornecidas no Capítulo 4 viabiliza a abordagem individualizada e segura • Quando disponíveis, os resultados de cada componente da avaliação de condicionamento físico devem ser comparados com os dados normativos constantes no Capítulo 4 . Recursos on-line ACSMExerciseisMedicine: www.exerciseismedicine.org American HeartAssociation: www.americanheart.org DiretrizesClínicassobreIdentificação,Avaliação eTratamento deSobrepeso eObesidadeem Adultos:Relatório deEvidências: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.htm TheCooper Institute: www.cooperinstitute.org Informaçõesdesaúdeparaprofissionaisdo NationalHeart,Lung,and Blood Institute: www.nhlbi.nih.gov/health/indexpro.htm Diretrizesdeatividadefísicaparanorte-americanosde2008:1 www.health.gov/PAguidelines Referências bibliográficas 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Rockville (MD): Office of Disease Prevention & Health Promotion, U.S. Department of Health and Human Services. 2008 [cited 2012 Jan 7]. 76 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines Abidov A, Rozanski A, Hachamovitch R, et al. Prognostic significance of dyspnea in patients referred for cardiac stress testing. N Engl J Med . 2005;353(18):1889–98. 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- 90. 26 . 27 . 28. 29 . 30 . 31 . 32 . 33 . 34 . 35 . 36 . 37 . 38 . 39 . 40 . 41 . 42 . 43 . 44 . 45 . 46 . 47 . 48 . 49 . 50 . 51 . 52 . 53 . 54 . 55 . 56 . 57 . 58 . 59 . 60 . 61 . 62 . 63 . 64 . 65 . 66 . 67 . 68 . 69 . Daniels SR, Jacobson MS, McCrindle BW, Eckel RH, Sanner BM.American Heart Association Childhood Obesity Research Summit Report. Circulation . 2009;119(15):e489–517. Davis JA. Direct determination of aerobic power. In: Maud PJ, editor. Physiological Assessment of Human Fitness . Champaign: Human Kinetics; 1995. p. 9–17. de Koning L, Merchant AT, Pogue J, Anand SS. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. Eur Heart J . 2007;28(7):850–6. Definitions—Health, Fitness, and Physical Activity [Internet]. Washington (DC): President’s Council on Physical Fitness and Sports. 2000 [cited 2012 Jan 7]. 11 p. Available from: http://purl.access.gpo.gov/GPO/LPS21074 Dehghan M, Merchant AT. 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- 92. Os testes deesforço gradativos (TEG) padronizados são utilizados na clínica para verificar a capacidade de um paciente de tolerar intensidades crescentes de exercício aeróbico. São monitoradas respostas eletrocardiográficas (ECG), hemodinâmicas e sintomáticas durante o TEG para manifestações de isquemia miocárdica, instabilidade hemodinâmica/elétrica ou outros sinais ou sintomas relacionados com o esforço. Também pode ser realizada a análise ventilatória dos gases expirados durante o TEG, particularmente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), limitações pulmonares suspeitas/confirmadas e/ou dispneia sem explicação com o esforço. Indicações e objetivos O teste de esforço pode ser utilizado para propósitos diagnósticos (i. e. , identificação de respostas fisiológicas anormais), prognósticos (i. e. , identificação de eventos adversos) e terapêuticos (i. e. , avaliar o impacto de dada intervenção), bem como para aconselhamento sobre atividade física e para delinear uma prescrição de exercício (Ex Rx ) (ver Capítulos 7 e 9 ). Entretanto, as recomendações para a utilização do TEG como parte da triagem prévia para a prática de um programa de exercícios (ver Capítulo 2 ), especialmente para um programa de intensidade vigorosa, podem diferir daquelas que utilizam o TEG para a obtenção de informações à tomada de decisões clínicas e sua manutenção, ainda que elas possam incluir um programa de exercícios. Teste de esforço diagnóstico A determinação da adequação do teste de esforço diagnóstico para o acompanhamento de doença cardiovascular (DCV) angiograficamente significativa é influenciada por idade, gênero e sintomatologia, como destacado na Tabela 5.1 . Homens e mulheres assintomáticos têm chance muito baixa (< 5% de probabilidade) a baixa (< 10% de probabilidade) para DCV angiograficamente significativa entre a terceira e a sexta década de vida. Por sua vez, a ocorrência de angina pectoris definida aumenta a probabilidade de DCV angiograficamente significativa, embora a probabilidade seja modulada pelo gênero. Especificamente, homens com angina pectoris definida têm alta chance (> 90% de probabilidade) de DCV angiograficamente significativa entre a quarta e a sexta década de vida, enquanto as mulheres têm chance intermediária (10 a 90% de probabilidade) entre a quarta e a quinta década e alta chance a partir da sexta década. Acredita-se amplamente que o TEG diagnóstico seja mais utilizado em pacientes com probabilidade pré-teste de DCV angiograficamente significativa intermediária. A razão para essa crença é o impacto dramático que a resposta ao exercício tem sobre a probabilidade pós-teste de doença. Esse conceito é ilustrado na Figura 5.1 . A partir desse gráfico, fica claro que um TEG positivo (i. e. , depressão do segmento ST sugestiva de DCV) aumenta a probabilidade de DCV angiograficamente significativa até o nível mais alto no indivíduo com uma probabilidade pré-teste intermediária (i. e. , terceira barra a partir da esquerda; a probabilidade aumenta de cerca de 10% pré-teste para > 60% pós-teste). Tabela 5.1 Probabilidade pré-teste de doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica.a Idade Gênero Anginapectoris típica/definida Anginapectoris atípica/provável Dor no peito não anginal Assintomático 30a 39anos Masculino Intermediária Intermediária Baixa Muitobaixa Feminino Intermediária Muitobaixa Muitobaixa Muitobaixa 40a 49anos Masculino Alta Intermediária Intermediária Baixa Feminino Intermediária Baixa Muitobaixa Muitobaixa 50a 59anos Masculino Alta Intermediária Intermediária Baixa Feminino Intermediária Intermediária Baixa Muitobaixa 60a 69anos Masculino Alta Intermediária Intermediária Baixa Feminino Alta Intermediária Intermediária Baixa a Não existem dados para pacientes com < 30 ou > 69 anos, mas pode ser deduzido que a prevalência de DCVaumente com a idade. Em alguns
- 93. poucos casos, pacientescom idades nas extremidades das décadas listadas podem ter probabilidades levemente fora da faixa alta ou baixa. Alta indica >90%; intermediária, 10 a 90%; baixa, <10%e muito baixa, <5%. Reimpressa com permissão de Gibbons et al . 25 Os mesmos procedimentos e conceitos para o teste de esforço também são utilizados quando são empregadas técnicas diagnósticas mais avançadas, como cintilografia de perfusão. Indivíduos assintomáticos geralmente representam aqueles com baixa probabilidade (i. e. , < 10%) de DCV significativa. Portanto, o TEG diagnóstico em indivíduos assintomáticos geralmente não é indicado, mas pode ser útil para garantir uma resposta fisiológica normal (i. e. , hemodinâmica, ECG e sintomatologia) quando estão presentes múltiplos fatores de risco de DCV 25 (ver Tabela 2.2 ), indicando pelo menos um risco moderado de apresentarem um evento cardiovascular sério nos próximos 5 anos. 72 Entre os homens assintomáticos, depressão do segmento ST, incapacidade de alcançar 85% da frequência cardíaca máxima prevista (FCmáx ) e capacidade de exercício diminuída durante o teste de esteira de pico ou limitado aos sintomas fornecem informação prognóstica adicional em modelos ajustados para a idade e a pontuação de risco de Framingham, particularmente para aqueles no grupo de maior risco (risco coronariano previsto para os próximos 10 anos ≥ 20%). 13 Um TEG diagnóstico pode ser indicado para indivíduos selecionados que estão para começar um programa de exercício de intensidade vigorosa (ver Capítulo 2 ) ou para aqueles envolvidos em ocupações em que eventos cardiovasculares agudos possam afetar a segurança pública. Em geral, pacientes com alta probabilidade de doença (p. ex., angina típica, revascularização coronariana anterior, infarto do miocárdio [IM]) são testados para a verificação de isquemia miocárdica residual, arritmias ventriculares ameaçadoras e prognóstico, em vez de serem testados para propósitos diagnósticos. Aeletrocardiografia durante o exercício para objetivos diagnósticos é menos precisa nas mulheres, principalmente por causa de uma quantidade maior de respostas falso-positivas. Embora as diferenças na precisão do teste entre homens e mulheres sejam de aproximadamente 10% em média, o TEG padrão é considerado a avaliação diagnóstica inicial de escolha, independentemente do gênero. 25 Um teste de esforço verdadeiramente positivo requer lesão coronariana hemodinamicamente significativa (p. ex., estenose > 75%), 3 ainda que cerca de 90% dos IM agudos ocorram no local de placas ateroscleróticas previamente não obstrutivas. 36 ■ Figura 5.1 O impacto de resposta positiva ou negativa do segmento ST durante o TEG sobre a probabilidade pós-teste de DCV angiograficamente significativa em indivíduos com diferentes probabilidades pré-teste. DAC = doença arterial coronariana. Reimpressa com permissão de Patterson e Horowitz. 63 O uso de TEG máximo ou limitado a sinais/sintomas tem crescido bastante, ajudando a guiar decisões a respeito da manutenção médica e da terapia cirúrgica em um amplo espectro de pacientes. Por exemplo, o teste de esforço imediato em pacientes selecionados de baixo risco (i. e. , sem anomalias hemodinâmicas e arritmias, ECG próximo ao normal/normal e biomarcadores iniciais de lesão cardíaca negativos) de pacientes que chegam ao departamento de emergência com sinais/sintomas de síndrome coronariana aguda está se tornando cada vez mais reconhecido como uma ferramenta valiosa para a tomada de decisões a respeito de quais pacientes requerem estudos diagnósticos adicionais antes da alta hospitalar. 4 , 5 , 43 , 46 , 71 Foi visto que o uso de testes de esforço nessa situação é seguro e reduz tanto a estada quanto o custo hospitalar. Pacientes triados inicialmente como pertencentes ao grupo de baixo risco que demonstram subsequentemente capacidade de exercício preservada (i. e. , ≥ 7 equivalentes metabólicos [MET]) e sem nenhuma anomalia hemodinâmica/eletrocardiográfica durante o teste têm baixa probabilidade de desenvolvimento de síndrome coronariana aguda e eventos subsequentes. 4 Em pacientes com condições crônicas como ICC e hipertensão pulmonar, o teste de esforço
- 94. também pode servalioso para guiar as decisões sobre o tratamento, já que muitas variáveis obtidas a partir dessa avaliação respondem favoravelmente a numerosas intervenções farmacológicas e cirúrgicas. 6 , 8 , 27 Teste de esforço para determinação da gravidade e do prognóstico de doença O teste de esforço é útil para a avaliação da gravidade da doença entre indivíduos com DCV conhecida ou suspeita. Amagnitude da isquemia causada por uma lesão coronariana geralmente é (a) diretamente proporcional ao grau da depressão do segmento ST, à quantidade de pontos de ECG envolvidos e à duração da depressão do segmento ST durante a recuperação; e (b) inversamente proporcional à inclinação do segmento ST e ao duplo produto (DP) (i. e. , frequência cardíaca [FC] × pressão arterial sistólica [PAS]) em que a depressão do segmento ST ocorre e são alcançados FCmáx , PAS e MET. Aresposta ao teste de esforço também é medida importante da gravidade da doença em pacientes com condições crônicas como ICC, hipertensão pulmonar e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 9 A capacidade aeróbica que diminui progressivamente reflete universalmente aumento na gravidade da doença nos indivíduos com condições crônicas. Os dados obtidos exclusivamente a partir de análises ventilatórias dos gases expirados que reflitam as anomalias correspondentes de ventilação e perfusão (i. e. , inclinação da produção de ventilação/dióxido de carbono minuto [ E/ CO2 ] e pressão parcial do dióxido de carbono no final da expiração [PET CO2 ]) também fornecem informações sobre a gravidade da doença, especialmente entre pacientes com ICC, hipertensão pulmonar e DPOC. O valor prognóstico do teste de esforço parece ser consistente em todos os indivíduos, independentemente de seu estado de saúde, quando há diminuição progressiva da capacidade aeróbica, que é um aviso de piora de prognóstico. 9 Além disso, muitas outras variáveis de FC, hemodinâmicas e ventilatórias dos gases expirados obtidas a partir do teste de esforço fornecem informação prognóstica robusta em algumas populações, como a de insuficiência cardíaca. Vários índices numéricos de prognóstico foram propostos e são discutidos no Capítulo 6 . 11 , 47 Teste de esforço após infarto do miocárdio O teste de esforço após o IM pode ser realizado antes ou logo após a alta hospitalar para avaliação prognóstica, Ex Rx e avaliação da terapia médica ou de intervenções, incluindo revascularização coronariana. 25 Os testes de esforço submáximos são recomendados antes da alta hospitalar entre 4 e 6 dias após o IM agudo. O teste de esforço submáximo fornece dados suficientes para avaliar a eficácia da abordagem farmacológica atual (p. ex., resposta hemodinâmica ao esforço físico com medicamento anti-hipertensivo) (ver Apêndice A ), bem como recomendações para atividades cotidianas e exercícios ambulatoriais iniciais. Os TEG limitados aos sintomas são considerados seguros e adequados imediatamente após a alta hospitalar (aproximadamente de 14 a 21 d) para a Ex Rx e o aconselhamento sobre atividade física, além da avaliação adicional da eficácia do tratamento farmacológico. 25 Os pacientes que não sofreram revascularização coronariana e são incapazes de realizar teste de esforço parecem ter um prognóstico pior. Outras indicações de prognóstico adverso no paciente pós-IM incluem depressão isquêmica do segmento ST em um nível baixo de exercício (particularmente se for acompanhada de redução da função sistólica ventricular esquerda), capacidade funcional < 5 MET e resposta hipotensiva da PAS ao exercício (ver Boxe 6.1 ). Teste de esforço funcional O teste de esforço é útil para a determinação da capacidade funcional. Essa informação pode ser valiosa para o aconselhamento sobre atividade física, Ex Rx , avaliação de incapacidades e para ajudar a estimar o prognóstico. O teste de esforço também pode fornecer informação valiosa como parte de uma avaliação de retorno ao trabalho se a ocupação do paciente requerer atividade aeróbica. A capacidade funcional pode ser avaliada com base na categorização por percentis (tomando como base homens e mulheres aparentemente saudáveis), como apresentado na Tabela 4.9 . A capacidade de se exercitar também pode ser descrita como o percentual do MET esperado para a idade, utilizando um dos vários nomogramas estabelecidos, com o valor de 100% sendo considerado normal (ver Figura 5.2 ). 25 , 51 São fornecidos nomogramas separados na Figura 5.2 para homens com DCV suspeita e para homens saudáveis, além de para mulheres saudáveis assintomáticas e sedentárias. Os padrões normais para a capacidade de exercício com base no consumo máximo de oxigênio medido ( O2 máx ) também estão disponíveis para homens e mulheres. 59 Quando se utiliza uma equação de regressão em particular para a estimativa do percentual da capacidade normal de exercício alcançada, devem ser levados sem conta fatores como a população específica, o tipo de exercício e se a capacidade de exercício foi medida diretamente ou estimada. Finalmente, pesquisas recentes encontraram que o percentual previsto da capacidade aeróbica é prognóstico para pacientes com DCV e ICC. 7 , 39 Os dados que sustentam a habilidade prognóstica da capacidade aeróbica em indivíduos de alto risco de desenvolvimento de DCV e aparentemente saudáveis em coortes de DCV conhecida são convincentes. 9 Kodama et al . 42 realizaram metanálise que incluiu coletivamente 33 estudos, totalizando mais de 100.000 indivíduos, 6.000 casos de mortalidade de todas as causas e 4.000 eventos cardiovasculares. Eles viram que a capacidade aeróbica estimada a partir da velocidade e da inclinação da esteira ou da carga de trabalho no ergômetro foi um marcador prognóstico consistente em homens e mulheres aparentemente saudáveis. Cada aumento de um MET na capacidade aeróbica refletiu diminuição de 13% na mortalidade de todas as causas e diminuição de 15% em eventos cardiovasculares. 42 Mayers et al . 55 examinaram uma grande coorte de > 3.000 homens com fatores de risco variáveis de DCV e com e sem doença confirmada e viram que a capacidade aeróbica apresentava capacidade preditiva superior sobre a mortalidade quando comparada ao uso de tabaco, à hipertensão, à elevação nos lipídios e ao diabetes melito. Indivíduos com DCV e capacidade de exercício ≤ 4,9 MET têm um risco relativo de morte 4,1 vezes maior em comparação com aqueles com capacidade de exercício ≥ 10,7 MET por um acompanhamento médio de 6,2 anos. Para cada 1 MET de aumento na capacidade de exercício, houve melhora de 12% na sobrevivência. Semelhantemente, estudos do Projeto Nacional de Exercício e Doença Cardíaca dos EUA entre pacientes pós-IM demonstraram que cada aumento de MET após o treinamento de exercício conferia redução de aproximadamente 10% na mortalidade a partir de qualquer causa por um período de acompanhamento de 19 anos, independentemente da designação do grupo de estudo. 21
- 97. ■ Figura 5.2Nomogramas do percentual de capacidade de exercício normal em homens com suspeita de doença arterial coronariana que são indicados para o teste clínico de esforço e em homens e mulheres aparentemente saudáveis. MET = equivalentes metabólicos. Reimpressa com permissão de Gulati et al. e Morris et al . 28 , 51 Kavanagh et al . 37 , 38 investigaram duas grandes coortes de homens e mulheres com DCV confirmada que receberam indicação de reabilitação cardíaca e encontraram que o pico de captação de oxigênio medido diretamente ( O2pico ) durante um teste de bicicleta ergométrica progressivo até a exaustão na entrada do programa apresentava capacidade preditiva poderosa para mortalidade cardiovascular e de todas as causas. Os pontos de corte acima dos quais houve benefício de sobrevivência marcante foram de 13 mℓ · kg · min–1 (3,7 MET) em mulheres e 15 mℓ · kg · min–1 (4,3 MET) em homens. Para cada aumento de 1 mℓ · kg · min–1 na capacidade aeróbica, houve redução de 9 e de 10% na mortalidade cardíaca em homens e mulheres, respectivamente. Em pacientes diagnosticados com ICC, a capacidade prognóstica de O2pico é sustentada por cerca de 20 anos de pesquisa. 8 O’Neil et al . 59 concluíram que um O2pico < 10 mℓ · kg · min–1 é indicativo de prognóstico particularmente ruim, um limiar apoiado por outras investigações. 8 De fato, o uso do O2pico com esse limiar é considerado indicação-chave aceitável para a candidatura a um transplante cardíaco. 25 A capacidade aeróbica também é um marcador prognóstico valioso para pacientes com doença pulmonar intersticial e hipertensão arterial pulmonar. Dois grupos de pesquisadores encontraram que o O2pico pode ser um preditor significativo para mortalidade em pacientes com DPOC. 32 , 60 Do mesmo modo que para pacientes com ICC, Hiraga et al . 32 encontraram que O2pico < 10 mℓ · kg · min–1 é indicativo de prognóstico particularmente ruim em uma coorte com DPOC. Uma breve pesquisa realizada por Miki et al . 50 indicou que O2pico também pode ter valor prognóstico em pacientes com fibrose pulmonar. Do mesmo modo, várias pesquisas breves indicam que O2pico é prognóstico em pacientes com hipertensão arterial pulmonar. 6 Além disso, Shah et al . 69 encontraram que a capacidade aeróbica estimada por tempo sobre a esteira tinha poder preditor significativo para mortalidade em uma coorte de 603 pacientes com hipertensão arterial pulmonar. É necessária pesquisa adicional para solidificar o uso prognóstico da capacidade aeróbica em pacientes com doenças e condições pulmonares vasculares e intersticiais. A verificação da capacidade aeróbica antes da cirurgia está ganhando reconhecimento crescente como indicador importante de resultados comprometedores. Loewen et al . 45 concluíram que pacientes com suspeita de câncer pulmonar estão em risco significativamente maior de complicações cirúrgicas e de resultado comprometido após o procedimento se O2pico for menor do que 16 e 15 mℓ · kg · min–1 , respectivamente. Diretrizes recentes do Colégio Americano de Médicos Torácicos (AACCP, do inglês American College of Chest Physicians) sustentam o uso do teste de esforço com análise ventilatória dos gases expirados para verificar os riscos pré e pós-cirúrgico em pacientes com câncer pulmonar. 19 Essa diretriz recomenda que pacientes com O2pico < 10 mℓ · kg · min–1 podem ser considerados de alto risco para complicações pós-cirúrgicas e mortalidade, independentemente de outras características, como função pulmonar. Ademais, pacientes com O2pico < 15 mℓ · kg · min–1 , em combinação com volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1,0 ) e capacidade de difusão < 40% do previsto, também devem ser considerados
- 98. de alto riscopara complicações e resultado ruim. Em pacientes idosos passando por cirurgia de bypass gástrico, Mc-Cullough et al . 48 relataram que O2pico < 15,8 mℓ · kg · min–1 significava o maior risco para complicações pós-cirúrgicas. Finalmente, Older et al . 61 encontraram que O2 em um limiar ventilatório < 11 mℓ · kg · min–1 foi um preditor significativo de mortalidade cardiopulmonar em pacientes passando por cirurgia intra- abdominal. Dado o crescente corpo de evidência, parece que a verificação pré-cirúrgica da capacidade aeróbica para a quantificação do risco de complicações pós-cirúrgicas pode ser vantajosa. Modalidades de teste de esforço A esteira é o modo de teste de esforço mais comumente utilizado nos EUA. Esteiras em laboratórios de exercício clínico devem ser eletrônicas, permitir ampla variação de velocidade (1 a 8 mph ou 1,6 a 12,8 km · h–1 ) e de inclinação (0 a 20%) e ainda serem capazes de sustentar um peso corporal de pelo menos 159 kg. A esteira deve ter apoios para as mãos a fim de fornecer equilíbrio e estabilidade; porém, dado o impacto negativo que segurar nos apoios pode ter sobre a precisão da capacidade de exercício estimado (i. e. O2pico estimada utilizando o apoio para as mãos é maior do que O2pico medida) e a qualidade da gravação do ECG, o apoio para as mãos deve ser desencorajado ou minimizado até o menor nível possível quando a manutenção do equilíbrio for uma preocupação. Um botão de emergência deve estar prontamente visível e disponível tanto para o indivíduo realizando o teste quanto para a equipe supervisionando. 52 As bicicletas ergométricas são o modo de teste de esforço mais comum utilizado em muitos países europeus. A bicicleta ergométrica é mais barata e requer menos espaço que o teste com esteira, além de ser uma alternativa viável para indivíduos com obesidade e para aqueles com limitações ortopédicas, vasculares periféricas e/ou neuromotoras. Abicicleta ergométrica deve incluir apoios para as mãos e assento ajustável, permitindo que o joelho seja flexionado cerca de 25° de extensão total em dado indivíduo. 64 - 66 Taxas de trabalho incrementais em uma bicicleta ergométrica com freio eletrônico são mais sensíveis do que bicicletas com freio mecânico porque a taxa de trabalho pode ser mantida por uma ampla variação de taxas de pedalada. Como há menos movimento dos braços e do tórax durante o teste com a bicicleta, é mais fácil obter leituras de ECG de melhor qualidade e de pressão arterial (PA). Entretanto, a pedalada estacionária é um método de exercício pouco familiar para muitos e é altamente dependente da motivação do paciente. Assim, o teste pode terminar prematuramente (i. e. , por causa de fadiga localizada na perna) antes que tenha sido alcançado um ponto final cardiopulmonar. Valores inferiores de O2 máx / O2pico durante o teste com bicicleta ergométrica (vs . o teste de esteira) podem variar de 5 a 25%, dependendo da atividade habitual do participante, do seu condicionamento físico, da força das pernas e da familiaridade com a bicicleta. 30 , 54 , 67 A ergometria de braço é um método alternativo de teste de esforço para pacientes que não possam realizar exercícios com as pernas. Como é utilizada massa muscular menor durante a ergometria de braço, O2máx / O2pico geralmente é 20 a 30% menor do que o obtido durante o teste de esteira. 24 Embora esse teste tenha uso diagnóstico, 14 ele tem sido amplamente reposto por técnicas de estresse farmacológico sem exercício, que são descritas mais adiante neste capítulo. Os testes ergométricos de braço podem ser utilizados para aconselhamento sobre atividade física e Ex Rx para certas populações deficientes (p. ex., com lesão da medula espinal) e para indivíduos que realizam trabalho primariamente com a porção corporal superior durante atividades ocupacionais ou de lazer. Procedimentos de calibração rotineiros devem ser seguidos para todos os modos de testes de esforço (i. e. , esteira, ergometria da extremidade inferior e da extremidade superior). Os procedimentos específicos de calibração em geral são fornecidos pelo fabricante. Uma descrição dos procedimentos gerais de calibração para esteira, bicicleta e ergômetros de braço está disponível em Myers et al . 52 Protocolos de exercício O protocolo empregado durante um teste de esforço deve levar em consideração o objetivo da avaliação, os resultados específicos desejados e as características do indivíduo sendo testado (p. ex., idade, sintomatologia). Alguns dos protocolos de exercício mais comuns e o O2 previsto para cada estágio estão ilustrados na Figura 5.3 . O teste de esteira de Bruce ainda é um dos protocolos mais comumente utilizados, particularmente em centros de teste de estresse cardíaco. 56 Entretanto, o protocolo Bruce emprega ajustes de carga incremental relativamente grandes (i. e. , 2 a 3 MET por estágio) a cada 3 min. Consequentemente, alterações nas respostas fisiológicas tendem a ser menos uniformes e a capacidade de exercício pode ser marcadamente superestimada quando medida pelo período de exercício ou pela carga de trabalho, o que é particularmente verdadeiro quando há uso do apoio para as mãos. Evidências recentes indicam que os limiares isquêmicos são observados em DP semelhantes quando se compara o protocolo Bruce a um protocolo de esteira mais conservador. 57 Entretanto, parece que o DP correspondente a um limiar isquêmico é significativamente diferente para dado paciente com DCV quando ele realiza um teste de esforço em esteira ou em bicicleta ergométrica. 57 , 58 Especificamente, o DP correspondente a um limiar isquêmico e a depressão máxima do segmento ST é significativamente menor durante o teste com bicicleta ergométrica em comparação ao teste com esteira. Em geral, os protocolos com ajustes incrementais maiores da carga de trabalho, como o de Bruce ou Ellestad, são mais adequados para a triagem de indivíduos mais jovens e/ou fisicamente ativos, enquanto protocolos com incrementos menores como o de Naughton ou o de Balke-Ware (i. e. , ≤ 1 MET por estágio) são preferíveis para indivíduos mais velhos ou pouco condicionados e para pacientes com doenças crônicas. Se estiverem sendo realizados testes seriados, o modo de testagem e o protocolo de exercício devem ser consistentes em todas as avaliações. Protocolos de rampa, que aumentam a taxa de trabalho de modo constante e contínuo, são uma abordagem alternativa para o teste de esforço incremental que tem ganhado popularidade. 10 Testes de rampa individualizados 53 e padronizados, como as rampas da Universidade Estadual de Ball/Bruce, 35 têm sido utilizados para melhorar a tolerância do paciente e a qualidade do teste. O primeiro teste individualiza a taxa de aumento da intensidade com base no indivíduo. O último teste de rampa padronizado iguala as taxas de trabalho aos períodos equivalentes do protocolo de Bruce, enquanto aumenta as taxas de trabalho como uma rampa.
- 100. ■ Figura 5.3Protocolos comuns de exercícios e os custos metabólicos associados para cada estágio. As vantagens dos protocolos de rampa incluem: 54 • Evitar incrementos grandes e desiguais na carga de trabalho • Aumento uniforme nas respostas hemodinâmicas e fisiológicas • Estimativas mais precisas da capacidade de exercício e do limiar ventilatório • Protocolo individualizado de teste (taxa de rampa) • Duração do teste direcionado (se aplica apenas aos protocolos individualizados). Qualquer que seja o protocolo de exercício escolhido, ele deve ser individualizado de modo que a velocidade da esteira e os incrementos da angulação se baseiem na capacidade funcional percebida pelo indivíduo. Idealmente, os aumentos na taxa de trabalho devem ser escolhidos de modo que o tempo de teste total varie entre 8 e 12 min, 10 assumindo que o ponto de término seja a fadiga voluntária. Por exemplo, incrementos de 10 a 15 W · min–1 (61 a 92 kg · m · min–1 ) podem ser utilizados na bicicleta ergométrica para indivíduos idosos, não condicionados e para pacientes com DCV ou doença pulmonar. Os aumentos na angulação da esteira de 1 a 3% · min–1 com velocidades constantes de 2,4 a 4,0 kph também podem ser utilizados para essas populações. A testagem submáxima é fortemente recomendada pela Associação Americana do Coração (AHA, de American Heart Association) em paciente pós-IM antes da alta hospitalar (aproximadamente de 4 a 6 d pós-evento) para (a) avaliação prognóstica; (b) aconselhamento sobre atividade física e Ex Rx ; e (c) avaliação da terapia médica. 25 Além disso, a testagem submáxima de esforço pode ser preferida em estabelecimentos de saúde/aptidão, particularmente durante a avaliação de indivíduos supostamente com maior risco de eventos cardiovasculares. Esses testes geralmente são interrompidos em um nível predeterminado com FC de 120 batimentos · min–1 , 70% da reserva da frequência cardíaca (RFC), 85% da FCmáx estimada para a idade ou 5 MET, porém, esses critérios de interrupção podem variar com base no paciente e no julgamento clínico. 10 Os protocolos de teste de esforço de esteira ou bicicleta ergométrica estabelecidos mais conservadores por natureza (i. e. , rampa) geralmente são apropriados para a testagem submáxima. Teste de esforço da porção corporal superior Uma bicicleta ergométrica de braço pode ser comprada como tal ou modificada a partir de uma bicicleta ergométrica estacionária preexistente, substituindo os pedais por apoios para as mãos e montando a unidade sobre uma mesa na altura dos ombros. Semelhantemente às bicicletas ergométricas de pernas, elas podem ter freios mecânicos ou eletrônicos. Esse modo de testagem é apropriado para indivíduos incapazes de se
- 101. exercitar sobre umaesteira ou em uma bicicleta para as pernas (i. e. , pacientes com comorbidades vasculares, ortopédicas e neurológicas). Os picos de MET obtidos durante a ergometria de braço parecem ser preditivos de eventos adversos em pacientes incapazes de realizar teste de esteira. 34 As taxas de trabalho são ajustadas alterando-se as taxas de giro da manivela e/ou a resistência da manivela. Os incrementos na taxa de trabalho de 5 a 10 W (30,6 a 61,2 kg · m · min–1 ) a cada 2 a 3 min em uma cadência de 60 a 75 revoluções · min–1 (rpm) são recomendações comuns. 52 A ergometria de braço é mais bem realizada na posição sentada e com o fulcro do apoio para as mãos ajustado à altura dos ombros. PAS medida pelo método do manguito padronizado imediatamente após a ergometria de braço possivelmente subestima as respostas “verdadeiras” da PAS. 33 A PAS braquial durante a ergometria de braço também pode ser aproximada utilizando um estetoscópio Doppler sobre a artéria dorsal do pé. Teste para retorno ao trabalho Adecisão de retornar ao trabalho após um evento cardíaco é complexa, com cerca de 25% desses pacientes não conseguindo fazê-lo. 29 Tradições nacionais e culturais, condições econômicas locais, numerosas variáveis não médicas, estereótipos do empregador e atitudes do trabalhador podem levar à incapacidade de retornar ao trabalho. Para balancear esses fatores de dissuasão, modificações no trabalho podem ser exploradas e implementadas para facilitar o reinício a uma empregabilidade vantajosa. A avaliação e o aconselhamento de trabalho são úteis para otimizar as decisões sobre o retorno. Uma discussão inicial com os pacientes sobre questões relacionadas com o trabalho, preferencialmente antes da alta hospitalar, pode ajudar a estabelecer um retorno razoável às expectativas de trabalho. Adiscussão com o paciente poderia incluir uma análise do histórico de trabalho para (a) verificar as necessidades aeróbicas do trabalho e as demandas cardíacas em potencial; (b) estabelecer pontos temporais experimentais para avaliação do trabalho e retorno a ele; (c) individualizar a reabilitação de acordo com as demandas do trabalho; e (d) determinar necessidades especiais relacionadas com o trabalho ou contatos de trabalho. 70 O momento adequado para retornar ao trabalho varia com o tipo de evento ou intervenção cardíaca, complicações associadas e prognóstico. O TEG fornece informação valiosa a respeito da habilidade de o paciente retornar com segurança ao trabalho 25 porque (a) as respostas do paciente podem ajudar a verificar o prognóstico e (b) a capacidade de MET medida ou estimada pode ser comparada às necessidades aeróbicas estimadas do emprego do paciente para verificar as demandas de energia relativas esperadas pelo trabalho. 2 Para a maioria dos pacientes, as demandas físicas são consideradas adequadas se as 8 h de gasto energético requerido pelo trabalho tiverem média ≤ 50% do pico de MET alcançado no TEG e se os picos de demanda do emprego (p. ex., 5 a 45 min) estiverem dentro das diretrizes prescritas para um programa caseiro de exercícios (p. ex., ≤ 80% METpico ). A maioria das tarefas empregatícias contemporâneas requer apenas necessidades aeróbicas muito leves a leves (i. e. ≤ 3 MET). 70 Um TEG comumente é a única avaliação funcional necessária para determinar o estado de retorno ao trabalho. Entretanto, alguns pacientes podem se beneficiar de testagem funcional adicional se as demandas do trabalho diferirem substancialmente daquelas avaliadas com o TEG, especialmente para pacientes com (a) capacidade física de trabalho limítrofe em relação às demandas previstas pelo emprego; (b) disfunção ventricular esquerda concomitante; e/ou (c) preocupações sobre o retorno a uma ocupação que exija muito fisicamente. As tarefas empregatícias que podem evocar demandas miocárdicas desproporcionais em comparação com o TEG incluem aquelas que requeiram trabalho de contração muscular isométrica combinada com estresse de temperatura e trabalho pesado intermitente. 70 Testes simulando as tarefas em questão podem ser administrados quando não houver informação suficiente disponível para determinar a habilidade de o paciente retornar ao trabalho dentro de um grau razoável de segurança. Para pacientes com risco de arritmias sérias ou isquemia miocárdica silenciosa ou sintomática no trabalho, o monitoramento ambulatorial de ECG pode ser considerado conjuntamente com testes simples e baratos, que podem ser desenvolvidos para avaliar tipos de trabalho não contemplados por um TEG. 70 Por exemplo, um teste de levantar e transportar uma carga que simule tarefas ocupacionais pode ser utilizado para avaliar a tolerância para trabalho estático leve a moderado combinado com trabalho dinâmico leve. Medidas durante o teste de esforço Variáveis comuns avaliadas durante o teste clínico de esforço incluem PA, variações de ECG, classificações subjetivas e sinais e sintomas. Respostas de análises ventilatórias do gás expirado podem ser incluídas no teste de esforço, particularmente em certos grupos, como o de pacientes com ICC e indivíduos que apresentem dispneia por esforço não justificada. Finalmente, também pode ser realizada uma análise gasosa do sangue arterial durante uma avaliação avançada de teste de esforço. Frequência cardíaca e pressão arterial FC e PA devem ser medidas antes, durante e depois do TEG. A Tabela 5.2 indica a frequência recomendada e a sequência dessas medidas. Um procedimento padronizado deve ser adotado para cada laboratório de modo que as medidas da linha de base possam ser verificadas com mais precisão quando estiver sendo realizado um teste de repetição. Tabela 5.2 Intervalos de monitoramento recomendados associados ao teste de esforço. Variável Antesdo testedeesforço Duranteo testedeesforço Apóso testedeesforço ECG Monitoradocontinuamente; gravadona posição supina e na postura doexercício Monitoradocontinuamente; gravadodurante os últimos 15s de cada estágio(protocolode intervalo) ounós últimos 15s de cada períodode 2min (protocolos de rampa) Monitoradocontinuamente; gravadoimediatamente após oexercício, durante os últimos 15s doprimeiro minutode recuperaçãoe a cada 2mina partirde então FC a Monitorada continuamente; gravada na posição supina e na postura doexercício Monitorada continuamente; gravada durante os últimos 5s de cada minuto Monitorada continuamente; gravada durante os últimos 5s de cada minuto PA a , b Medida e gravada na posiçãosupina e na postura do exercício Medida e gravada durante os últimos 45s de cada estágio(protocolode intervalo)ounos últimos 45s de cada períodode 2min(protocolos de rampa) Medida e gravada imediatamente após oexercícioe a cada 2mindaliemdiante Sinais e sintomas Monitorados continuamente; gravados se forem observados Monitorados continuamente; gravados se forem observados Monitorados continuamente; gravados se forem observados
- 102. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • PSE Explicara escalaGravada durante os últimos 15s de cada estágiodo exercíciooua cada 2mincomoprotocolode rampa Após obtençãodovalorde picodoexercício, ela nãoé medida durante a recuperação Troca gasosa Leitura da linha de base para garantirumestado operacionaladequado Medida continuamente Geralmente nãoé necessáriodurante a recuperação a Além disso, PAe FC devem ser verificadas e registradas sempre que ocorrerem sintomas adversos ou alterações anormais no ECG. b Pressão arterial sistólica que não se altera ou diminui com o aumento das cargas de trabalho deve ser medida novamente (i. e., verificada imediatamente). PA =pressão arterial; ECG=eletrocardiograma; PSE=percepção subjetiva do esforço. Adaptada e utilizada com permissão de Brubaker et al . 16 Foram desenvolvidos vários aparelhos para automatizar as medidas de PS durante o exercício que apresentam precisão razoável. 52 Esses aparelhos geralmente também permitem uma confirmação da medida automatizada da PS, o que pode aumentar a confiança no valor obtido. Quando for utilizado um sistema automatizado, a calibração e a manutenção devem ser realizadas de acordo com as especificações do fabricante e as calibrações devem ser realizadas periodicamente comparando-se as medidas automatizadas e manuais de PA. Apesar dos avanços nas medições automáticas de PA durante o exercício, a avaliação manual (pelo método padronizado de manguito) ainda é um lugar-comum. Os Boxes 3.4 e 5.1 contêm métodos para a avaliação de PAdurante o repouso e fontes potenciais de erros durante o exercício, respectivamente. Respostas hipertensivas e hipotensivas anormais ao TEG também são possíveis indicações absolutas e relativas para a interrupção do teste (Boxe 5.2 ). 23 Monitoramento eletrocardiográfico Um ECG de alta qualidade é de importância fundamental para um TEG conduzido apropriadamente (ver Apêndice C ). Apreparação adequada da pele diminui a resistência na interface entre a pele e o eletrodo, melhorando, portanto, a razão entre o sinal e o ruído. As áreas gerais para a colocação dos eletrodos devem ser raspadas, caso seja necessário, e limpas com um pedaço de gaze saturado com álcool. Acamada superficial de pele deve, então, ser removida por abrasão leve utilizando papel lixa fino ou gaze, e os eletrodos são colocados de acordo com os locais anatômicos padronizados. 23 Embora os 12 pontos sejam gravados simultaneamente e estejam prontamente disponíveis para a avaliação, geralmente são monitorados três pontos em tempo real – representando a distribuição cardíaca inferior, anterior e lateral – com o ECG de 12 pontos impresso no final de cada estágio e durante o exercício máximo. Os eletrodos dos membros são afixados no tronco para o TEG. 23 Como os pontos do tronco podem resultar em uma configuração eletrocardiográfica levemente diferente em comparação com o ECG de 12 pontos padrão em repouso, a utilização de pontos no tronco deve ser anotada no ECG. Técnicas de processamento de sinal possibilitaram fazer a média dos formatos das ondas do ECG e atenuar ou até eliminar a interferência elétrica ou os artefatos. Embora essa tecnologia continue a se desenvolver, a interpretação eletrocardiográfica feita pelo computador deve ser considerada um complemento, e não um substituto para a interpretação manual. Além disso, todos os relatórios derivados automaticamente a partir da intepretação do computador devem ser lidos por um médico treinado adequadamente para interpretação de ECG. 40 Boxe 5.1 Potenciais fontes de erro na medição da pressão sanguínea. Esfigmomanômetroimpreciso Tamanhoinadequadoda braçadeira Acuidade auditiva dotécnico Taxa de inflaçãooudeflaçãoda pressãoda braçadeira Experiência dotécnico Tempode reaçãodotécnico Equipamentodefeituoso Pressãoouposicionamentoinadequadodoestetoscópio Barulhode fundo Permitirque opaciente segure nos apoios para as mãos ouflexione ocotovelo Certas anomalias fisiológicas (p. ex., artéria braquialdanificada, síndrome dorouboda subclávia, fístula arteriovenosa) Boxe 5.2 Indicações para interrupção do teste de esforço. Indicaçõesabsolutas Diminuiçãona PAS ≥ 10mmHgcomaumentoda taxa de trabalhoouse a PAS diminuiraté umvalorinferioraoobtidona mesma posiçãoantes doteste quandoacompanhada poroutra evidência de isquemia Angina moderadamente grave (definida como3na escala padronizada) Sintomas crescentes dosistema nervoso(p. ex., ataxia, tontura ouquase síncope) Sinais de perfusãopobre (cianose oupalidez) Dificuldades técnicas para monitoramentodoECG ouda PAS O indivíduotemvontade de interromper Taquicardia ventricularsustentada ElevaçãoST (+ 1,0mm)empontos semondas Q diagnósticas (semserV1 ouaVR) Indicaçõesrelativas Diminuiçãona PAS ≥ 10mmHgcomaumentona taxa de trabalhoouse a PAS diminuiraté umvalorinferioraoobtidona mesma posiçãoantes doteste Alterações de ST ouQRS comodepressãoexcessiva dosegmentoST (depressão> 2mmhorizontaloupara baixodosegmentoST)oudeslocamentomarcante doeixo Arritmias diferentes de taquicardia ventricularsustentada, incluindoCVPmultifocal, tripletode CVP, taquicardia supraventricular, bloqueiocardíacooubradiarritmias Fadiga, encurtamentoda respiração, respiraçãoofegante, cãibras nas pernas ouclaudicação Desenvolvimentode bloqueiocompletodoramoesquerdoouatrasode conduçãointraventricularque nãopossamserdistinguidos de taquicardia ventricular Dorcrescente nopeito Resposta hipertensiva (PAS > 250mmHge/ouPAD > 115mmHg) a VR = voltagemaumentadano braço direito; PA = pressão arterial; PAD= pressão arterialdiastólica; ECG = eletrocardiograma; CVP = contração ventricular prematura; PAS= pressão arterial sistólica; V1 = ponto 1 do peito.
- 103. Reimpresso compermissão deGibbonsetal.25 Percepções e sintomas subjetivos Amedida de respostas subjetivas durante o teste de esforço pode fornecer informação clínica útil. Apercepção subjetiva de esforço (PSE) somática (ver Capítulos 4 , 7 e 10 ) e/ou de sintomas específicos (p. ex., grau de dor no peito, queimação, desconforto, dispneia, tontura, desconforto/dor na perna) deve ser avaliada rotineiramente durante os testes clínicos de esforço. É solicitado que os pacientes forneçam estimativas subjetivas durante os últimos 15 s de cada estágio do exercício (ou a cada 2 min durante protocolos de rampa) seja verbal ou manualmente. Por exemplo, o indivíduo pode fornecer um número verbalmente ou apontar para um número se o uso de um bocal ou de máscara impedir a comunicação oral. O técnico do teste deve repetir o número para confirmar a taxa correta. Podem ser utilizadas tanto a escala de 6 a 20 categorias (ver Capítulo 4 ) ou a de 0 a 10 categorias para verificar a PSE durante o teste de esforço. 15 Antes do início do teste de esforço, devem ser fornecidas instruções claras e concisas para o uso da escala selecionada. A utilização de escalas de percepção alternativas específicas para os sintomas subjetivos são recomendadas se os indivíduos se tornam sintomáticos durante o teste de esforço. As escalas utilizadas frequentemente para avaliação dos níveis de angina, claudicação e/ou dispneia do paciente podem ser encontradas na Figura 5.4 . Em geral, avaliações ≥ 3 na escala de angina ou um grau de desconforto no peito que faria com que o paciente parasse suas atividades cotidianas são motivos para a interrupção do teste de esforço (Boxe 5.2 ). Interessantemente, pacientes com DCV relatando dispneia como o principal fator limitante para o exercício podem ter um prognóstico pior quando comparados àqueles que relatam sintomas subjetivos diferentes (i. e. , limitação do exercício por fadiga na perna ou angina). 1 , 18 ■ Figura 5.4 Escalas frequentemente utilizadas para o monitoramento do nível de angina (em cima ), claudicação (meio ) e dispneia (embaixo ) do paciente. Respostas de trocas gasosas e ventilatórias Atualmente, a combinação de procedimentos padronizados de TEG e de análise ventilatória dos gases expirados (i. e. , teste de esforço cardiopulmonar) é o padrão clínico para pacientes com ICC sendo avaliados para candidatura à transplante e para indivíduos com dispneia inexplicada causada pelo esforço. 25 A análise ventilatória dos gases expirados supera as imprecisões em potencial associadas à estimativa da O2 a partir da taxa de trabalho (i. e. , velocidade e inclinação da esteira). A medida direta de O2 é mais confiável e reprodutível do que a estimativa a partir de valores de taxa de trabalho na esteira ou na bicicleta ergométrica. O2pico é a medida mais precisa da capacidade funcional e é um índice útil da saúde cardiopulmonar geral. 12 As medidas de O2 , CO2 e o cálculo subsequente da taxa de troca respiratória (TTR) também podem ser utilizados para verificar o nível de esforço físico durante o TEG com maior precisão do que pela FCmáx prevista para a idade. A avaliação de E deve ser feita sempre que forem obtidas respostas de troca gasosa. Na realidade, a verificação combinada de E e CO2 , comumente expressa como inclinação E/ CO2 , é chamada de eficiência ventilatória e fornece informação prognóstica consistente a respeito de pacientes com ICC. 12 Como as doenças cardíacas e pulmonares levam frequentemente a anomalias ventilatórias e/ou de troca gasosa durante o exercício, uma análise integrada dessas medidas pode ser útil para um diagnóstico diferencial. 12 Os sistemas de análise ventilatória dos gases expirados disponíveis atualmente também são capazes de realizar testes de função pulmonar, o que é vantajoso para a realização desse tipo de diagnóstico diferencial. Finalmente, a avaliação das respostas de troca gasosa e ventilatórias está sendo cada vez mais utilizada em ensaios clínicos para medir objetivamente a resposta a intervenções específicas. 10 Avaliação gasosa do sangue arterial durante o exercício Em pacientes que apresentam dispneia sem explicação com o esforço, a doença pulmonar deve ser considerada como causa em potencial. É importante quantificar as pressões parciais gasosas nesses pacientes porque pode ocorrer dessaturação do oxigênio durante o esforço. Embora as medidas da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2 ) e da pressão parcial de dióxido de carbono também no sangue arterial (PaCO 2 ) tenham sido o padrão no passado, a disponibilidade da oximetria de pulso e a estimativa da saturação arterial de oxigênio (SpO2 ) tem substituído a necessidade de retirar sangue arterial rotineiramente na maioria dos pacientes. Em pacientes com doença pulmonar, as medidas de saturação de oxigênio no sangue arterial (SaO2 ) se correlacionam razoavelmente bem com SpO2 (taxa de precisão ± 2 a 3%), desde que SpO2 permaneça > 85%. A diminuição > 5% na SpO2 durante o teste de esforço é considerada resposta anormal sugestiva de hipoxemia induzida pelo exercício. A avaliação invasiva dos gases sanguíneos arteriais ainda é necessária se for clinicamente necessária a medida precisa. 12 Indicações para interrupção do teste de esforço As indicações absolutas e relativas para a interrupção de um teste de esforço estão listadas no Boxe 5.2 . As indicações absolutas não são ambíguas, enquanto as indicações relativas podem ser postas de lado pelo julgamento clínico.
- 104. Período pós-exercício Independentemente dosprocedimentos pós-exercício (i. e. , recuperação ativa vs. passiva), o monitoramento deve continuar por pelo menos 6 min após o exercício ou até que as alterações eletrocardiográficas retornem para a linha de base e os sinais e sintomas significativos se resolvam. 23 As alterações no segmento ST que ocorrem apenas durante o período pós-exercício são reconhecidas atualmente como uma porção diagnóstica importante do teste. 68 FC e PAtambém devem retornar para níveis próximos da linha de base antes da interrupção do monitoramento. Além disso, a recuperação da FC após o exercício é um marcador prognóstico importante que deve ser anotado (ver Capítulo 6 ). 25 , 44 Modalidades de imagem utilizadas com teste de esforço As modalidades de imagem cardíaca têm sido cada vez mais utilizadas em conjunto com o TEG para diagnosticar a isquemia miocárdica com mais precisão e avaliar a função miocárdica durante o esforço físico. Os procedimentos de imagem mais utilizados estão descritos nas seções a seguir. Ecocardiografia durante o exercício A ecocardiografia durante o exercício é um procedimento avaliativo estabelecido para pacientes com suspeita de isquemia miocárdica. A contratilidade miocárdica normalmente aumenta com o exercício. Entretanto, a isquemia resulta em diminuição da contratilidade miocárdica por causa de movimentos de parede hipocinéticos (i. e. , diminuídos), discinéticos (i. e. , prejudicados) ou acinéticos (i. e. , ausentes) nos segmentos afetados. A ecocardiografia durante o exercício é altamente indicada para pacientes com suspeita de isquemia miocárdica com probabilidade intermediária de DCV pré-teste e/ou com ECG não interpretável. Aecocardiografia durante o exercício também é valiosa para a avaliação do miocárdio viável/isquêmico em pacientes com DCV conhecida e que estejam sendo considerados para um procedimento de revascularização. Pacientes com DCV conhecida ou suspeita e resposta ecocardiográfica normal durante o exercício parecem ter risco baixo de eventos adversos. 49 Em pacientes com doença valvar, a ecocardiografia durante o exercício é altamente indicada para a avaliação de (a) estenose aórtica equivocada; (b) evidência de débito cardíaco baixo; (c) pacientes sintomáticos com estenose mitral leve; e (d) insuficiência aórtica grave assintomática ou regurgitação mitral em que o tamanho do ventrículo esquerdo e sua função não se ajustam ao critério cirúrgico. Em pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar, a ecocardiografia com Doppler durante o exercício também pode ser vantajosa, embora as evidências que apoiem essa abordagem sejam menos robustas. Um relato publicado recentemente sobre a adequação da ecocardiografia de estresse fornece uma lista abrangente de indicações para esse procedimento. 22 Imagem cardíaca com radionuclídios As imagens cardíacas em medicina nuclear estão sendo utilizadas agora em conjunto com procedimentos padrão de TEG para melhorar a precisão do diagnóstico de pacientes com suspeita de DCV. Existem muitos protocolos de diagnóstico por imagem diferentes utilizando tecnécio (Tc)-99m ou cloreto de tálio-201. A comparação entre as imagens durante o repouso e o estresse permite a identificação de anomalias de perfusão fixas e reversíveis, bem como a diferenciação entre elas. Tc-99m permite dosagem maior com menor exposição à radiação do que o tálio, resultando em imagens melhores, mais precisas e com menos artefatos e atenuação. Consequentemente, Tc é o agente de imagem preferido para a realização de tomografias do coração utilizando tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT, do inglês single-photon emission computed tomography ). As imagens de SPECT são obtidas por intermédio de uma câmera gama que gira 180° ao redor do paciente e que para em ângulos pré-selecionados para gravar a imagem. As imagens cardíacas são então apresentadas em fatias a partir de três eixos diferentes, permitindo a visualização do coração em três dimensões. Desse modo, podem ser visualizados individualmente vários segmentos miocárdicos sem a sobreposição dos segmentos que ocorre com imagens planas. Os defeitos de perfusão que estão presentes durante o exercício, mas não são vistos durante o repouso, sugerem isquemia do miocárdio. Os defeitos de perfusão que estão presentes durante o exercício e persistem durante o repouso sugerem IM prévio ou cicatriz. A extensão e a distribuição do miocárdio isquêmico podem ser identificadas desse modo. Aimagem nuclear de SPECT durante o exercício tem sensibilidade (i. e. , porcentagem de indivíduos com teste positivo e que têm de fato dada doença) de 87% e especificidade (i. e. , porcentagem de indivíduos com teste negativo e que não têm dada doença) de 73% para detecção de DCV com estenose coronariana ≥ 50%. 41 Atomada de imagem cardíaca com radionuclídios é altamente indicada para pacientes com probabilidade pré-teste intermediária (ver Tabela 5.1 ) de DCV e/ou ECG não interpretável, bem como para aqueles pacientes com alta probabilidade pré-teste independentemente da interpretabilidade do ECG. Esse procedimento também é bastante valioso para a avaliação do miocárdio viável/isquêmico em pacientes com cardiomiopatia isquêmica e disfunção ventricular esquerda grave que estejam sendo considerados para procedimento de revascularização. Pacientes com DCV conhecida ou suspeita e um estudo de imagem cardíaca com radionuclídios normal parecem ter baixo risco para eventos adversos. 49 Inversamente, pacientes com um defeito de perfusão têm risco maior de eventos adversos independentemente dos achados angiográficos. 20 Um relato recentemente publicado sobre os critérios adequados de diagnóstico por imagem cardíaca com radionuclídios fornece uma lista abrangente de indicações para esse procedimento. 31 Modalidades de imagem não utilizadas com teste de esforço Teste farmacológico de esforço Pacientes incapazes de realizar um TEG por motivos como falta de condicionamento grave, doença vascular periférica, incapacidades ortopédicas, doença neurológica e/ou doença concomitante podem ser avaliados utilizando-se um teste farmacológico de esforço. Os dois testes farmacológicos utilizados mais comumente são a ecocardiografia de estresse com dobutamina e a cintigrafia nuclear de esforço com dipiridamol ou adenosina. Alguns protocolos incluem exercício de intensidade leve em combinação com a infusão farmacológica. A dobutamina destaca as anomalias cinéticas de parede por aumentar a FC e, portanto, a demanda de oxigênio do miocárdio. A dobutamina é infundida intravenosamente com a dose aumentando gradualmente até que seja alcançada a dose máxima ou um ponto final. Os pontos finais podem incluir anomalias cinéticas de parede novas ou que piorem, resposta de FC adequada, arritmias sérias, angina, depressão significativa do ST, efeitos colaterais intoleráveis e diminuição ou aumento significativos da PA. Pode ser administrada atropina se não for alcançada FC adequada ou outros pontos finais no pico de doses de dobutamina. São obtidos FC, PA, ECG e imagens ecocardiográficas ao longo de toda a infusão de atropina. As imagens eletrocardiográficas são obtidas de modo semelhante à ecocardiografia durante o exercício. Uma anomalia cinética de parede nova ou que piore constitui um teste positivo para isquemia. Vasodilatadores como dipiridamol ou adenosina são utilizados comumente para verificar a perfusão coronariana em conjunto com um agente de imagem em medicina nuclear. Dipiridamol e adenosina causam vasodilatação coronariana máxima em artérias epicárdicas normais, mas não em segmentos estenóticos. Como resultado, ocorre um fenômeno de roubo coronariano com fluxo relativamente aumentado para as artérias normais e fluxo relativamente diminuído para as artérias estenóticas. Aimagem em medicina nuclear de perfusão em condições de repouso é comparada então à imagem obtida após a vasodilatação coronariana. A interpretação é semelhante àquela para o teste nuclear de esforço. Efeitos colaterais graves são
- 105. • • • • • • • • • • • • incomuns, porém tantoo dipiridamol quanto a adenosina podem induzir broncospasmo considerável, particularmente em pacientes com asma ou doença reativa das vias respiratórias. Assim, a administração desses agentes é contraindicada para esses pacientes. 41 O broncospasmo pode ser tratado com teofilina, embora isso seja raramente necessário com o uso de adenosina porque sua meia-vida é muito curta. Cafeína e outras metilxantinas podem bloquear os efeitos vasodilatadores do dipiridamol e da adenosina, reduzindo assim a sensibilidade do teste. Portanto, recomenda-se que essas substâncias sejam evitadas por pelo menos 24 h antes do teste de esforço. Aprecisão diagnóstica do teste farmacológico de esforço com as imagens em medicina nuclear é semelhante à do teste de esforço com exercício. 41 Tomografia computadorizada na avaliação de doença cardiovascular Os avanços na tomografia computadorizada (TC) cardíaca oferecem métodos adicionais para a avaliação clínica da DCV. Embora existam vários tipos de TC cardíaca, a tomografia computadorizada por feixe de elétrons (TCFE) está disponível desde 1987 e fornece os dados científicos mais robustos. A TCFE é um método altamente sensível para a detecção de placa calcificada em artéria coronariana. 17 Entretanto, é importante compreender que a presença de placa calcificada não é por si só um indicativo da presença de lesão coronariana que obstrua o fluxo; inversamente, a ausência de cálcio coronariano não é por si só um indicativo da ausência de placa aterosclerótica. Um escore de cálcio coronariano igual a zero faz com que a presença de placa aterosclerótica, incluindo placa vulnerável, seja altamente improvável. Além disso, escore zero está associado a baixo risco anual (0,1%) de evento coronariano nos próximos 2 a 5 anos, enquanto escore de cálcio alto (> 100) está associado a alto risco anual (> 2%). Os escores de cálcio se correlacionam pouco com a gravidade da estenose, embora escore > 400 esteja frequentemente associado à isquemia de perfusão por motivo de DCV obstrutiva. Amedida do cálcio arterial coronariano parece aumentar a predição de risco para indivíduos com escore de risco de Framingham intermediário (i. e. , aqueles com probabilidade de 10 a 20% de um evento cardiovascular em 10 anos). Assim, em pacientes selecionados clinicamente com risco intermediário (Tabela 5.1 ) pode ser razoável utilizar a TCFE para refinar ainda mais a predição de risco. Entretanto, não é recomendada a medida de cálcio arterial coronariano para indivíduos com escore de risco de Framingham baixo (i. e. , probabilidade < 10% de um evento cardiovascular em 10 anos) ou alto (i. e. , probabilidade > 20% de um evento cardiovascular em 10 anos). Uma declaração consensual recentemente publicada sobre escore de cálcio coronariano apresenta uma discussão abrangente a respeito das indicações adequadas sobre esse procedimento. 26 Supervisão do teste de esforço Embora os testes clínicos de esforço sejam considerados geralmente seguros, existe o potencial para eventos adversos. O risco de complicações que requeiram admissão hospitalar, IM agudo e morte súbita cardíaca durante ou imediatamente após o exercício é ≤ 0,20, 0,04 e 0,01%, respectivamente. 52 Desse modo, indivíduos que supervisionam testes de esforço devem ter habilidades cognitivas e técnicas necessárias para administrá-lo com segurança. O Colégio Americano de Cardiologia (ACC, de American College of Cardiology), a AHA e a ACCP, com uma participação ampla de outras organizações profissionais envolvidas com o teste de esforço, incluindo o Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, de American College of Sports Medicine), destacaram as habilidades cognitivas necessárias para supervisionar testes de esforço com competência. 68 Essas habilidades são apresentadas no Boxe 5.3 . Na maioria dos casos, os testes clínicos de esforço podem ser supervisionados por profissionais de saúde devidamente treinados, como fisiologistas do exercício, enfermeiros e assistentes físicos que estejam trabalhando sob a supervisão de um médico (i. e. , o médico deve estar presente na vizinhança imediata e disponível para emergências para o teste de esforço de indivíduos com alto risco) (ver Capítulo 2 e Apêndice B ). 68 Vários estudos demonstraram que a incidência de complicações cardiovasculares durante o TEG é semelhante entre testes supervisionados por equipe não médica adequadamente treinada e com médicos na vizinhança imediata em comparação com aqueles conduzidos com supervisão médica direta. 52 Em situações em que o paciente seja considerado de alto risco para um evento adverso durante o TEG, o médico deve estar imediatamente disponível para administrar situações potenciais de emergência. Esses casos incluem, mas não estão restritos a, pacientes fazendo teste limitado a sintomas após eventos agudos recentes (i. e. , síndrome coronariana aguda ou IM), disfunção ventricular esquerda grave, estenose valvar grave (p. ex., estenose aórtica) ou com arritmias complexas conhecidas 68 (ver Capítulo 2 ). Boxe 5.3 Habilidades cognitivas necessárias para a supervisão competente de testes de esforço. Conhecimentosobre as indicações adequadas para oteste de esforço Conhecimentode testes fisiológicos cardiovasculares alternativos Conhecimentosobre as contraindicações, os riscos e a avaliaçãode riscodoteste adequados Conhecimentopara identificaçãoimediata e tratamentode complicações doteste de esforço Competência emreanimaçãocardiopulmonare capacidade de completarcomsucessoumcursopatrocinadopela AmericanHeartAssociationemapoiovitalcardiovascularavançadoque deverá serrenovado embases regulares Conhecimentos de vários protocolos de exercícioe as indicações de cada um Conhecimentosobre fisiologia cardiovasculare doexercíciobásicas, incluindoa resposta hemodinâmica aoexercício Conhecimentosobre arritmia cardíaca e habilidade de identificare tratararritmias sérias (verApêndice C ) Conhecimentosobre fármacos cardiovasculares e comoeles afetamodesempenhodoexercício, a hemodinâmica e oeletrocardiograma (verApêndice A ) Conhecimentosobre os efeitos da idade e de doença sobre a hemodinâmica e a resposta eletrocardiográfica aoexercício Conhecimentosobre os princípios e os detalhes doteste de esforço, incluindooposicionamentoadequadodos eletrodos e a preparaçãoda pele Conhecimentosobre os pontos finais doteste de esforçoe as indicações para a sua interrupção Adaptado deRodgerset al.68 Resumo Os pontos-chave para o teste clínico de esforço do ACSM são: • Embora o teste clínico de esforço possa não ser indicado para a maioria dos indivíduos que estejam começando um programa de exercícios (ver Capítulo 2 ), o grande valor das informações obtidas a partir desse procedimento não é questionável • A capacidade aeróbica pode ser um dos melhores marcadores prognósticos isolados para todos os indivíduos, independentemente do estado de saúde • Os testes clínicos de esforço padronizados são bem aceitos para avaliação de indivíduos com sinais e/ou sintomas sugestivos de DCV • O uso do teste de esforço cardiopulmonar, que combina o teste clínico de esforço padrão com a análise simultânea dos gases expirados, é uma
- 106. 1 . 2 . 3. 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 . 16 . 17 . 18 . 19 . 20 . 21 . 22 . 23 . 24 . 25 . 26 . 27 . 28 . 29 . 30 . 31 . prática comum para pacientes com ICC, bem como para aqueles com dispneia por esforço não explicada • O reconhecimento recente de que uma equipe não médica adequadamente treinada pode realizar um teste clínico de esforço com segurança pode resultar na expansão do uso desse procedimento valioso em vários estabelecimentos clínicos. Recursos on-line DeclaraçõesediretrizescientíficasdaAmerican HeartAssociation : 10 , 12 , 23 , 25 , 44 , 52 http://www.my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/Statements-Guidelines_UCM_316885_SubHomePage.jsp Referências bibliográficas Abidov A, Rozanski A, Hachamovitch R, et al. Prognostic significance of dyspnea in patients referred for cardiac stress testing. N Engl J Med . 2005;353(18):1889–98. Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, et al. 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- 109. Este capítulo abordaa interpretação e o significado clínico dos resultados de testes de esforço, com referências específicas às respostas hemodinâmicas, eletrocardiográficas e ventilatórias dos gases expirados. Os valores diagnóstico e prognóstico do teste de esforço serão discutidos junto com a triagem para doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica. Teste de esforço como ferramenta de triagem para doença arterial coronariana Aprobabilidade de um paciente ter DCV não pode ser estimada com precisão somente a partir do resultado do teste de esforço e das características diagnósticas do teste. Ela também depende da probabilidade de ter a doença antes da administração do teste. O teorema de Bayes declara que a probabilidade pós-teste de ter uma doença é determinada pela probabilidade da doença antes do teste e a probabilidade de que o teste forneça um resultado verdadeiro. 50 Aprobabilidade de um paciente manifestar a doença antes do teste está relacionada com alguns sintomas (particularmente as características de angina pectoris ), além da idade, sexo e da ocorrência dos principais fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 ). O teste de esforço em indivíduos com DCV conhecida (i. e. , infarto do miocárdio prévio [IM], estenoses coronarianas diagnosticadas angiograficamente e/ou revascularização coronariana anterior) é justificado se houver reaparecimento dos sintomas após a intervenção. 18 A descrição dos sintomas pode ser de grande ajuda para quem esteja sendo avaliado diagnosticamente. Angina pectoris típica ou definida (i. e. , desconforto no peito na região subesternal que pode irradiar para as costas, para a mandíbula ou para os braços, e sintomas provocados por estresse de esforço ou emocional e aliviados por repouso e/ou nitroglicerina) torna a probabilidade pré-teste tão alta de modo que o resultado do teste não altera drasticamente a probabilidade de DCV oculta. Angina atípica (i. e. , desconforto no peito que não apresenta uma das características mencionadas anteriormente para angina típica) geralmente indica probabilidade pré-teste intermediária de DCV em homens > 30 anos e mulheres > 50 anos (ver Tabela 5.1 e Figura 5.1 ). De fato, a utilização do teste de esforço como auxiliar no diagnóstico de DCV pode ser muito benéfica para aqueles indivíduos com probabilidade pré-teste intermediária (ver Capítulo 5 ). O uso do teste de esforço para a triagem de indivíduos assintomáticos, particularmente entre aqueles sem diabetes melito ou grandes fatores de risco de DCV, é problemático como diagnóstico, tendo em vista a probabilidade pré-teste de DCV baixa ou muito baixa (ver Tabela 5.1 ). Uma posição oficial da Associação Americana do Coração (AHA, de American Heart Association) sobre o teste de esforço em adultos assintomáticos concluiu que atualmente não há embasamento suficiente para apoiar o teste de esforço como uma rotina de triagem de DCV aterosclerótica em indivíduos assintomáticos. 35 Dada a capacidade limitada de o teste de esforço identificar DCV aterosclerótica e predizer o risco de eventos adversos durante o exercício, essa avaliação não é indicada antes do início de um programa de exercícios em indivíduos assintomáticos (ver Capítulo 2 ). Mesmo assim, o uso do teste de esforço em indivíduos assintomáticos pode ser útil para os profissionais de saúde e para os profissionais de Educação Física, dada a sua capacidade de (a) refletir a saúde geral; (b) identificar respostas fisiológicas normais e anormais ao esforço físico; (c) fornecer informação para projetar mais precisamente a prescrição de exercícios (Ex Rx ); e (d) fornecer informações prognósticas, especialmente entre aqueles com múltiplos fatores de risco de DCV. 35 Interpretação das respostas ao teste de esforço gradativo Antes da interpretação dos dados do teste clínico de esforço, é importante considerar o propósito do teste (p. ex., diagnóstico, prognóstico, aplicações terapêuticas, Ex Rx ) e as características clínicas do indivíduo que podem influenciar o teste de esforço ou sua interpretação (p. ex., idade, gênero). As condições médicas que influenciam a interpretação do teste incluem limitações ortopédicas, doença pulmonar, obesidade, distúrbios neurológicos e falta de condicionamento físico. Também devem ser considerados os efeitos de medicamentos (ver Apêndice A ) e as anomalias eletrocardiográficas de repouso (ver Apêndice C ), especialmente alterações de repouso no segmento ST secundárias a defeitos de condução, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e outros fatores que podem contribuir para depressões espúrias do segmento ST. Embora o consumo de oxigênio corporal total e miocárdico (M O2 ) esteja diretamente relacionado, o vínculo entre essas variáveis pode ser alterado por treinamento físico, medicamentos e doenças. Por exemplo, a isquemia miocárdica induzida pelo exercício pode causar disfunção ventricular esquerda, intolerância ao exercício e uma resposta hipotensiva da pressão arterial (PA) (ver Boxe 5.2 ). A gravidade da isquemia sintomática está inversamente relacionada com a capacidade de exercício; entretanto, a fração de ejeção ventricular esquerda não se correlaciona exatamente com a tolerância ao exercício. 39 , 45 As respostas aos testes de esforço são úteis para avaliar a necessidade e a eficácia de vários tipos de intervenções terapêuticas. É importante quantificar precisamente as seguintes variáveis quando são avaliadas as aplicações diagnósticas, prognósticas e terapêuticas do teste. Cada uma delas é descrita nas seguintes seções e estão resumidas no Boxe 6.1 : • Hemodinâmica: avaliada pelas respostas da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial sistólica (PAS)/pressão arterial diastólica (PAD) • Os formatos das ondas de ECG: particularmente o deslocamento do segmento ST e as arritmias supraventriculares e ventriculares • Sinais ou sintomas clínicos limitantes • Respostas ventilatórias de troca gasosa (p. ex., O2 , ventilação minuto [ E], produção de dióxido de carbono [ CO2 ]). Resposta da frequência cardíaca
- 110. Aresposta máxima dafrequência cardíaca (FCmáx ) pode ser prevista para a idade utilizando qualquer uma das várias equações publicadas 21 , 23 , 56 (ver Capítulo 7 ). Para a equação mais utilizada (220 – idade), a relação entre idade e FCmáx para uma grande amostra de indivíduos é bem estabelecida; entretanto, a variabilidade entre os indivíduos é alta (± 12 batimentos · min–1 ). Como resultado, existe um potencial de erro considerável no uso dos métodos que extrapolam os dados de teste submáximo para uma FCmáx prevista para a idade. Boxe 6.1 Respostas eletrocardiográficas, cardiorrespiratórias e hemodinâmicas ao teste de esforço e seu significado clínico. Variável Significado clínico Depressãodo segmentoST (ST ) Uma resposta anormalde ECG é definida comoST horizontaloupara baixo≥ 1mm 60a 80ms abaixodopontoJ, sugestivode isquemia miocárdica Elevaçãodo segmentoST (ST ) ST nos pontos apresentandoonda Q de IM prévioquase sempre reflete aneurisma ouanomalia cinética da parede. Na ausência de ondas Q significativas, ST induzida peloexercício está frequentemente associada a estenoses coronarianas fixas de altograu Arritmias supraventriculares Batimentos ectópicos atriais isolados ouperíodos curtos de TSVocorremcomumente durante oteste de esforçoe nãoparecemterquaisquersignificados diagnósticos ouprognósticos de DCV Arritmias ventriculares A supressãode arritmias ventriculares de repousodurante oexercícionãoexcluia presença de DCVsubjacente; inversamente, CVPque aumentamemfrequência, complexidade ou ambas nãosignificamnecessariamente doença cardíaca isquêmica oculta. Ectopia ventricularcomplexa, incluindoCVPpareada oumultiforme e períodos de taquicardia ventricular(≥ 3 batimentos sucessivos)está possivelmente associada a DCVsignificativa e/oudiagnósticoruimse elas ocorrememconjuntocomsinais e/ousintomas de isquemia miocárdica em pacientes comhistóricode morte súbita cardíaca, cardiomiopatia oudoença cardíaca valvar. Foivistoque ectopia ventricularfrequente durante a recuperaçãoé umpreditormelhorde mortalidade doque a ectopia ventricularque ocorre apenas durante oexercício Frequência cardíaca (FC) A resposta de FC normalpara oexercícioprogressivoé umaumentorelativamente linear, correspondendoa 10± 2batimento· MET–1 para indivíduos fisicamente inativos. A incompetência cronotrópica pode sertraduzida por: 1. Picode FC doexercício> 2DP(≈ 20batimentos · min–1)abaixoda FCmáx prevista para a idade ouincapacidade de alcançar≥ 85%da FCmáx prevista para a idade emindivíduos limitados porfadiga voluntária e que nãoestejamtomandobetabloqueadores 2. Índice cronotrópico(IC)< 0,8; 35 emque IC é calculadocomoopercentualde reserva de frequência cardíaca para opercentualde reserva metabólica alcançadoemqualquerestágio doteste Recuperaçãoda FC Recuperaçãoanormal(alentecida)de FC está associada a prognósticopior. A recuperaçãoda FC temsidodefinida frequentemente comoa diminuição≤ 12batimentos · min–1 em1min (caminhandodurante a recuperação)ou≤ 22batimentos · min–1 em2min(posiçãosupina durante a recuperação). Pressãoarterial sistólica (PAS) A resposta normalaoexercícioé umaumentoprogressivona PAS, tipicamente 10± 2mmHg· MET–1 , comumpossívelplatônopicodoexercício. O teste de esforçodeve ser descontinuadocomvalores de PAS > 250mmHg. A hipotensãocomoesforço(PAS que nãoaumenta ouque decresce [> 10mmHg])pode significarisquemia miocárdica e/oudisfunção doVE. PAS máxima durante oexercício< 140mmHgsugere prognósticopior Pressãoarterial diastólica (PAD) A resposta normalaoexercícioé nenhuma alteraçãoda PAD ousua diminuição. PAD > 115mmHgé considerada comoumpontode interrupçãopara oteste de esforço Sintomas de angina Podemserclassificados emuma escala de 1a 4, correspondendoa perceptívelporémleve, moderado, moderadamente grave e grave, respectivamente. Uma classificaçãode 3 (moderadamente grave)geralmente deve serutilizada comopontode interrupçãopara oteste de esforço Aptidão cardiorrespiratória Valores médios de O2máx / O2pico , expressos emMET, esperados para homens e mulheres saudáveis sedentários podemserprevistos a partirde uma das várias equações de regressão28 Alémdisso, deve-se observara Tabela 4.9para valores normativos de O2máx específicos para a idade. Uma metanálise recente sugere que cada 1MET de aumentona capacidade aeróbica seja equivalente a 13e 15%de diminuiçãona mortalidade a partirde todas as causas e de eventos cardiovasculares, respectivamente 32 Eficiência ventilatória O valorda inclinaçãode E/ CO2 é < 30. Valores elevados sãofortemente prognósticos empacientes cominsuficiência cardíaca e potencialmente empacientes comhipertensão pulmonar. Valores de cerca de 45oumais sãoindicativos de prognósticoparticularmente ruimpara pacientes cominsuficiência cardíaca. Valores elevados sãoclaramente indicativos de anomalias ventilatórias e de perfusãoque pioramnas populações cominsuficiência cardíaca e hipertensãopulmonar, e fornecemassimumretratoprecisoda gravidade da doença 8 Pressãoparcialdo dióxidode carbononofinal da expiração(PET CO2 ) Normalmente, a PET CO2 é de 36a 42mmHgdurante orepouso; aumenta 3a 8mmHgdurante oexercíciocomcargas de trabalholeves a moderadas e diminuidurante oexercício máximo. Valores anormalmente baixos durante orepousoe oexercíciorefletemanomalias de ventilaçãoe perfusãoque pioramempopulações cominsuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar, fornecendoassimumretratoprecisoda gravidade da doença, e é indicativode prognósticopior. Tambémparece refletira funçãocardíaca empacientes cominsuficiência cardíaca 4 , 8 DCV = doença cardiovascular; ECG = eletrocardiograma; VE = ventrículo esquerdo; MET = equivalente metabólico; IM = infarto do miocárdio; CVP = contração ventricular prematura; DP = desvio padrão; TSV = taquicardia supraventricular; E=ventilação minuto; CO2 =produção dedióxido decarbono; O2máx =consumo máximo deoxigênio; O2pico =pico deconsumo deoxigênio. Ainda devem ser demonstradas equações alternativas que tenham maior precisão e menor variabilidade, fornecendo informação clínica superior em comparação com o uso da equação 220 – idade. 52 Utilizando a equação 220 – idade, a incapacidade de alcançar uma FCmáx prevista para a idade ≥ 85% na presença de esforço máximo (i. e. , incompetência cronotrópica) é um marcador prognóstico sombrio. Além disso, a incapacidade de alcançar FCmáx prevista para a idade > 80% (i. e. , incompetência cronotrópica) utilizando a equação {[FCpico – FCrepouso ]/[(220 – idade) – FCrepouso
- 111. ]} também éum indicador de risco aumentado de eventos adversos. 35 Atraso na diminuição da FC no início da recuperação após um teste de esforço máximo limitado aos sintomas (i. e. , diminuição após o primeiro minuto de recuperação ≤ 12 batimentos · min–1 ) também é um forte indicador independente da mortalidade geral e deve ser incluído na avaliação do teste de esforço. 35 A capacidade de alcançar a FCmáx prevista para a idade não deve ser utilizada como um ponto de interrupção do teste absoluto ou como um indicativo de que o esforço foi máximo por causa de sua alta variabilidade interindividual. As indicações clínicas para a interrupção de um teste de esforço estão apresentadas no Boxe 5.2 . Um bom discernimento por parte do profissional da saúde e de profissionais de Educação Física supervisionando o teste ainda é o critério mais importante para a interrupção de um teste de esforço. Resposta da pressão arterial Aresposta normal de PAao exercício dinâmico crescente consiste em aumento progressivo na PAS, nenhuma alteração ou leve decréscimo na PAD e aumento na pressão de pulso (ver Boxe 6.1 ). Aseguir estão pontos-chave a respeito da interpretação da resposta de PApara o exercício dinâmico progressivo: • Considera-se que queda na PAS (diminuição ≥ 10 mmHg na PAS com aumento na carga de trabalho) ou incapacidade de aumento de PAS com aumento da carga de trabalho é uma resposta anormal ao teste. Diminuições na PAS induzidas pelo exercício (i. e. , hipotensão por esforço) podem ocorrer em pacientes com DCV, doença cardíaca valvar, cardiomiopatias, obstrução do fluxo de saída aórtico e arritmias sérias. Ocasionalmente, pacientes sem doença cardíaca clinicamente significativa demonstram hipotensão por esforço causada por terapia anti-hipertensiva, exercício extenuante prolongado e/ou respostas vasovagais. Entretanto, a hipotensão por esforço se correlaciona a isquemia miocárdica, disfunção ventricular esquerda e aumento no risco de complicações cardíacas subsequentes. 17 Em alguns casos, essa resposta é melhorada após a cirurgia de enxertia de bypass arterial coronariano (EBAC). PAS > 250 mmHg e/ou PAD > 115 mmHg continuam sendo utilizadas como critério de interrupção do teste de esforço. Além disso, resposta excessiva de PA ao exercício é preditiva de hipertensão e DCV futuras. 55 • A resposta normal após o exercício é declínio progressivo na PAS. Durante a recuperação passiva em postura ereta, a PAS pode diminuir abruptamente por causa da reserva periférica (e, em geral, normaliza-se com o retorno à posição supina). APAS pode permanecer abaixo dos valores de repouso pré-teste por várias horas após o teste, uma resposta fisiológica esperada chamada de hipotensão pós-exercício , ocorrendo na maioria dos indivíduos. 51 Incapacidade de diminuição ou aumento da PAS durante os primeiros minutos de recuperação pode indicar aumento no risco de mortalidade. 26 A PAD também permanece abaixo dos valores de repouso pré-teste durante o período após o exercício na maioria dos indivíduos • Em pacientes utilizando medicamentos vasodilatadores, bloqueadores de canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores a e b-adrenérgicos a resposta da PA ao exercício é atenuada de modo variável e não pode ser prevista com precisão na ausência de dados de testes clínicos (ver Apêndice A ) • Embora a FCmáx seja comparável entre homens e mulheres, os homens geralmente têm PAS maior (cerca de 20 ± 5 mmHg) durante o teste máximo em esteira. Entretanto, a diferença de gênero não é mais aparente após os 70 anos de idade. O produto frequência-pressão ou duplo-produto (PAS mmHg × FC batimentos · min–1 ) é um indicador da demanda miocárdica de oxigênio. Os valores máximos de duplo-produto durante o teste de esforço estão normalmente entre 25.000 (10o percentil) e 40.000 (90o percentil). 17 Os sinais e sintomas de isquemia ocorrem geralmente em um duplo-produto reprodutível. Formatos das ondas eletrocardiográficas O Apêndice C fornece informações para auxiliar a interpretação do ECG de repouso e durante o exercício. Além disso, é fornecida uma revisão detalhada sobre a análise de ECG no ACSM Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition . 54 Deve ser destacado que o ECG de repouso de um atleta pode apresentar muitas variações benignas normais, incluindo arritmia sinusal respiratória, bradicardia sinusal, bloqueio incompleto do ramo direito, repolarização precoce e aumento na voltagem dos pontos pré-cordais. 24 Aqui é fornecida informação adicional a respeito das alterações comuns induzidas pelo exercício nas variáveis eletrocardiográficas. A resposta normal do ECG ao exercício inclui: • Alterações menores e insignificantes na morfologia da onda P • Superimposição das ondas P e T de batimentos sucessivos • Aumento na amplitude da onda Q septal • Leves decréscimos na amplitude da onda R • Aumentos na amplitude da onda T (embora exista grande variabilidade entre clientes/pacientes) • Encurtamento mínimo da duração QRS • Depressão do ponto J • Encurtamento do intervalo QT relacionado com a frequência. Entretanto, algumas alterações na morfologia das ondas do ECG podem ser indicativas de patologia subjacente. Por exemplo, embora a duração QRS tenda a diminuir levemente com o exercício (e com o aumento da FC) em indivíduos saudáveis, ela pode aumentar em pacientes com angina ou disfunção ventricular esquerda. As alterações na onda P induzidas pelo exercício raramente são vistas e seu significado é questionável. Muitos fatores afetam a amplitude da onda R; consequentemente, tais alterações durante o exercício não têm poder preditivo independente. 44 DeslocamentodosegmentoST As alterações no segmento ST são amplamente aceitas como critérios de isquemia e lesão miocárdicas. Ainterpretação dos segmentos ST pode ser afetada pela configuração do ECG de repouso (p. ex., bloqueios de ramo, HVE) e agentes farmacológicos (p. ex., terapia digitálica). Em indivíduos saudáveis, podem ocorrer depressão do ponto J e ondas T altas, com picos, em altas intensidades de exercício e durante a recuperação. 49 A depressão do ponto J que leva a uma ascensão marcada do segmento ST é causada pela competição entre as forças de repolarização normal e de despolarização terminal atrasada, e não pela isquemia. 41 A isquemia miocárdica induzida pelo exercício pode ser manifestada por tipos diferentes de alterações no segmento ST no ECG, como mostrado na Figura 6.1 .
- 112. ■ Figura 6.1Alterações do segmento ST durante o exercício. A depressão clássica do segmento ST (primeiro complexo) é definida como um segmento ST horizontal ou decrescente que está ≥ 1,0 mm abaixo da linha de base, 60 a 80 ms após o ponto J. A depressão do segmento ST levemente crescente (segundo complexo) deve ser considerada como uma resposta limítrofe e deve ser dada ênfase adicional sobre outras variáveis e de exercício. Elevação do segmento ST • A elevação do segmento ST (repolarização precoce) pode ser vista no ECG normal de repouso com vários padrões. Dados recentes sugerem que um padrão precoce de repolarização nos pontos inferiores pode indicar aumento no risco de mortalidade cardíaca em indivíduos de meia-idade. 53 , 57 A repolarização precoce benigna pode ser comum em ECG de atletas e está localizada geralmente nos pontos V2–V5 do tórax. 24 A repolarização precoce, observada exclusivamente nos pontos precordiais esquerdos anterolaterais, não é considerada associada a risco aumentado de arritmias ventriculares sustentadas enquanto a repolarização precoce global (i. e. , pontos em membros e precordiais) parece ser um indicativo de risco maior. 3 Em geral, a FC crescente faz com que esses segmentos ST elevados retornem à linha isoelétrica • A elevação do segmento ST, induzida pelo exercício em pontos com ondas Q consistentes com IM prévio, pode ser indicativa de anomalias cinéticas da parede, isquemia ou ambas 10 • A elevação do segmento ST induzida pelo exercício em um ECG previamente normal (exceto por voltagem aumentada no braço direito [aVR] ou nos pontos V1 e V2 no tórax) geralmente indica isquemia miocárdica significativa e localiza a isquemia em uma área específica do miocárdio. 48 Essa resposta também pode estar associada a arritmias ventriculares e lesão miocárdica. Depressão do segmento ST • A depressão do segmento ST (i. e. , depressão do ponto J e a inclinação 80 ms após o ponto J) é a manifestação mais comum de isquemia miocárdica induzida pelo exercício • A depressão do segmento ST horizontal ou decrescente é mais indicativa de isquemia miocárdica do que a depressão crescente • O critério padrão para um teste positivo é um segmento ST com depressão ≥ 1,0 mm (0,1 mV) horizontal ou decrescente após 60 a 80 ms do ponto J • A depressão do segmento ST levemente crescente deve ser considerada resposta limítrofe e deve ser dada ênfase adicional a outras variáveis clínicas e de exercício • A depressão do segmento ST não localiza a isquemia em uma área específica do miocárdio • Quanto mais pontos com deslocamentos isquêmicos (ou aparentemente isquêmicos) do segmento ST, mais grave é a doença • A depressão significativa do segmento ST que ocorre apenas na recuperação provavelmente representa uma resposta verdadeiramente positiva e deve ser considerada como um achado diagnóstico importante 34 • O ajuste do segmento ST em relação à FC pode fornecer informação diagnóstica adicional. O índice ST/FC é a razão entre a alteração máxima do segmento ST (mV) e a taxa máxima da FC do repouso até o pico de exercício (batimentos · min–1 ). O índice ST/FC > 1,6 mV · batimento–1 · min–1 é definido como anormal. A inclinação ST/FC reflete a inclinação máxima que relaciona o valor de depressão do segmento ST (mV) com a FC (batimentos · min–1 ) durante o exercício. Uma inclinação ST/FC ≥ 2,4 mV · batimentos–1 · min–1 é definida como anormal. 29 , 30 Normalização do segmento ST ou ausência de alteração •Aisquemia pode ser manifestada como normalização dos segmentos ST de repouso. As anomalias eletrocardiográficas durante o repouso incluem a inversão da onda T e a depressão do segmento ST e podem voltar ao normal durante os sintomas anginais e durante o exercício em alguns pacientes. 36 Arritmias As arritmias associadas ao exercício ocorrem em indivíduos adultos bem como em pacientes com DCV. O aumento da estimulação simpática e as alterações nos eletrólitos, no pH e na tensão de oxigênio extra e intracelulares contribuem para distúrbios miocárdicos e na condução da automaticidade e reentrada tecidual, que são os principais mecanismos de arritmias. Arritmias supraventriculares As contrações atriais prematuras isoladas (CAP) são comuns e não requerem cuidados especiais. Palpitações atriais ou fibrilação atrial podem ocorrer em doença cardíaca orgânica ou podem refletir efeitos endócrinos, metabólicos ou farmacológicos. Ataquicardia supraventricular sustentada (TSS) ocasionalmente é induzida pelo exercício e pode precisar de tratamento farmacológico ou de eletroconversão se a interrupção do exercício não conseguir abolir a arritmia. Pacientes que experimentam taquicardia atrial paroxística podem ser avaliados repetindo o teste de esforço após o tratamento adequado.
- 113. Arritmias ventriculares Complexos oucontrações ventriculares prematuros (CVP) isolados podem ocorrer durante o exercício em indivíduos aparentemente saudáveis ou assintomáticos, bem como naqueles diagnosticados com DCV. Em alguns indivíduos, o exercício progressivo até o esforço máximo induz CVP, enquanto em outros, ele reduz sua ocorrência. O significado clínico de CVP induzida pelo exercício ainda é motivo de debate, embora haja resultados sugerindo que a ocorrência de ectopia ventricular durante o exercício requeira consideração clínica. 9 A supressão de CVP presente durante o repouso com o teste de esforço não exclui a presença de DCV e a CVP que aumenta em frequência, complexidade ou ambas não significa necessariamente uma doença cardíaca isquêmica de fundo. 9 , 16 Formas sérias de ectopia ventricular incluem CVP pareada ou multiforme ou ciclos de taquicardia ventricular (≥ 3 CVP sucessivos). Essas arritmias possivelmente estão associadas a DCV significativa, prognóstico ruim ou ambos, se elas ocorrerem em conjunto com os sinais ou sintomas de isquemia miocárdica, ou em pacientes com histórico de morte súbita cardíaca ressuscitada, cardiomiopatia ou doença cardíaca valvar. Alguns dados indicam que a CVP induzida pelo exercício está associada a maior mortalidade em indivíduos assintomáticos. 27 Em uma coorte composta por testes clínicos de esforço na ausência de insuficiência cardíaca, a ocorrência de CVP durante a recuperação, e não durante o exercício, foi significativa para o prognóstico. 14 Outra pesquisa verificando uma grande coorte de teste de esforço (n > 29.000) definiu a ectopia ventricular frequente como “a presença de > 7 CVP por minuto, bigeminia ou trigeminia ventricular, pares ou trios de extrassístoles, taquicardia ventricular, palpitação ventricular e fibrilação ventricular”. 20 A ectopia ventricular frequente nesse estudo durante o exercício e a recuperação foi um indicador expressivo de mortalidade, embora sua ocorrência durante a recuperação fosse um marcador prognóstico significativamente mais forte. Os critérios para a interrupção do teste de esforço com base em ectopia ventricular incluem taquicardia ventricular sustentada, CVP multifocal e ciclos curtos de taquicardia ventricular. A decisão de interromper um teste de esforço também deve ser influenciada pela evidência simultânea de isquemia do miocárdio e/ou de sinais e sintomas adversos (ver Boxe 5.2 ). Sinais e sintomas limitantes Embora pacientes com depressão do segmento ST induzida pelo exercício possam ser assintomáticos, quando ocorre angina concomitante, a probabilidade de que as alterações de ECG resultem de DCV aumenta significativamente. 59 Além disso, angina sem alterações isquêmicas de ECG pode ser tão indicativa de DCV quanto as alterações do segmento ST isoladas. 12 Angina pectoris e alterações no segmento ST são consideradas atualmente como variáveis independentes para a identificação de pacientes com risco aumentado de eventos coronarianos subsequentes. Angina moderada a grave (i. e. , classificação 3 a 4 na escala de 4 pontos) é indicação absoluta para a interrupção do teste de esforço. 17 Indivíduos realizando testes de esforço para a avaliação de DCV e que reclamem de dispneia com esforço físico podem ter prognóstico pior em comparação com aqueles que reclamam de outros sintomas (i. e. , angina) ou nenhum sintoma. 2 Finalmente, a interrupção do teste de esforço por causa de dispneia e não por causa de fadiga na extremidade inferior pode indicar um prognóstico pior para pacientes com doença cardíaca. 11 Na ausência de sinais ou sintomas desconfortáveis, os pacientes geralmente devem ser encorajados a dar o melhor de si para que seja determinada a tolerância máxima ao exercício. Entretanto, a determinação do que constitui o esforço “máximo”, embora importante para a interpretação dos resultados do teste, pode ser difícil. Vários critérios têm sido utilizados para confirmar que tenha sido disparado um esforço máximo durante um teste de esforço gradativo (TEG). Contudo, todos os seguintes critérios de esforço máximo podem ser subjetivos e, portanto, apresentam limitações em graus variáveis: • Incapacidade de aumento da FC com aumentos adicionais na intensidade do exercício • Platô em O2 (ou incapacidade de O2 ultrapassar 150 mℓ · min–1 ) com o aumento da carga de trabalho. 58 Esse critério tem sido desconsiderado porque um platô é visto inconsistentemente durante o TEG e é confundido por várias definições e como os dados são coletados durante o exercício 46 • Taxa de troca respiratória (TTR) ≥ 1,10 é um limiar mínimo que pode ser obtido na maioria dos indivíduos que realizam esforço máximo, embora possa haver variabilidade interindivíduos considerável com TTR ≥ 1,10 37 • Várias concentrações venosas de ácido láctico após o exercício foram utilizadas (p. ex., 8 a 10 mmol · ℓ–1 ); entretanto, também há variabilidade significativa interindivíduos nessa resposta • Taxa de percepção subjetiva de esforço (PSE) > 17 em uma escala de 6 a 20 ou > 9 em uma escala de 0 a 10. Embora todos os critérios mencionados anteriormente tenham suas limitações, o pico de TTR talvez seja o indicador mais preciso, objetivo e não invasivo do esforço de um indivíduo durante um TEG. 8 , 52 Respostas ventilatórias dos gases expirados ao exercício A medida direta dos gases ventilatórios expirados durante o exercício fornece uma avaliação mais precisa da capacidade de exercício e do prognóstico, além de ajudar a distinguir as causas da intolerância ao exercício. Acombinação dessa tecnologia com procedimentos padronizados de TEG é geralmente chamada de teste de esforço cardiopulmonar (TEC). 8 Essas respostas podem ser utilizadas para avaliar o esforço de um indivíduo durante um teste de esforço, particularmente quando se suspeita de redução na capacidade máxima de exercício. Os esforços submáximos de um indivíduo em TEG máximo podem interferir na interpretação dos resultados do teste e nos cuidados subsequentes. Além disso, o uso do TEC pode ser vantajoso quando é necessária testagem seriada tanto para objetivos científicos quanto clínicos a fim de garantir a consistência do esforço entre as avaliações. 6 A captação máxima de oxigênio ( O2máx ) ou o pico de captação de oxigênio ( O2pico ) fornece informação importante sobre o nível de condicionamento cardiorrespiratório, sendo este um prognóstico relevante. Nomogramas específicos para populações (ver Figura 5.2 ) e/ou normas populacionais (ver Tabela 4.9 ) podem ser utilizados para comparar O2pico com o valor esperado de acordo com idade, gênero e estado de condicionamento físico. 28 , 47 Ademais, a avaliação da eficiência respiratória (i. e. , inclinação E/ CO2 e pressão parcial do dióxido de carbono no final da expiração [PET CO2 ]) fornece informação prognóstica e/ou diagnóstica robusta para portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e hipertensão pulmonar. 4 , 5 As respostas ventilatórias dos gases expirados são utilizadas frequentemente como uma estimativa do ponto em que ocorre o acúmulo de lactato no sangue, o que é chamado algumas vezes de limiar de lactato ou anaeróbico . A avaliação desse fenômeno fisiológico por meio dos gases expirados é chamada geralmente de limiar ventilatório (LV). Existem vários métodos diferentes utilizando as respostas ventilatórias dos gases expirados para a estimativa desse ponto. Eles incluem os equivalentes ventilatórios e o método da inclinação V. 6 Para qualquer abordagem utilizada é necessário lembrar que o LV fornece apenas uma estimativa e o conceito de limiar anaeróbico durante o exercício é controverso. 45 Como o exercício além do limiar de lactato está associado a acidose metabólica, hiperventilação e capacidade reduzida de realizar trabalho, sua estimativa é uma medida fisiológica útil para a avaliação de intervenções em pacientes com doenças cardíacas e pulmonares, bem como para o estudo dos limites de desempenho em indivíduos aparentemente saudáveis. Entretanto, deve ser destacado que por causa de respostas ventilatórias anormais observadas em uma proporção significativa de pacientes com ICC (i. e. , ventilação oscilatória com o exercício) a determinação do LV pode não ser possível. 13 Além de estimar quando os valores de lactato sanguíneo começam a aumentar, a ventilação minuto máxima ( Emáx ) pode ser utilizada em
- 114. • • • • • • conjunto com aventilação voluntária máxima (VVM) para ajudar a determinar se há limitação ventilatória ao exercício máximo. Uma comparação entre Emáx e VVM pode ser utilizada para avaliar as respostas ao TEC. AVVM pode ser medida diretamente por uma manobra respiratória rápida e profunda de 12 a 15 s ou estimada a partir da seguinte equação: volume expiratório forçado em 1 segundo [(FEV1,0 ) × 40]. 8 AVVM é preferida em relação a [FEV1,0 × 40] para garantir a quantificação precisa da capacidade ventilatória. A relação entre Emáx e VVM, chamada geralmente de reserva ventilatória , é definida tradicionalmente como o percentual de VVM alcançado durante o exercício máximo (i. e. , a razão Emáx /VVM). Na maioria dos indivíduos saudáveis normais, a razão Emáx /VVM é ≤ 0,80. 6 Os valores que ultrapassam esse limiar são indicativos de reserva ventilatória diminuída e possível limitação pulmonar ao exercício. Aoximetria de pulso também deve ser avaliada quando o TEC for utilizado para analisar possíveis limitações pulmonares ao exercício. Diminuição na saturação no oxímetro de pulso > 5% durante o exercício também indica limitação pulmonar. Finalmente, a maioria dos sistemas de análise ventilatória dos gases expirados disponível atualmente também tem capacidade de testar a função pulmonar. Padrões obstrutivos ou restritivos no teste basal de função pulmonar fornecem informações sobre o mecanismo das limitações ao exercício. Além disso, diminuição ≥ 15% na FEV1,0 e/ou no pico de fluxo expiratório durante o TEC em comparação com os valores basais é indicativa de broncoespasmo induzido pelo exercício. 6 Valor diagnóstico do teste de esforço O valor diagnóstico do teste de esforço convencional para a detecção de DCV é influenciado pelos princípios da probabilidade condicional (ver Boxe 6.2 ). Os fatores que determinam os resultados preditivos do teste de esforço (e outros testes diagnósticos) são a sensibilidade e a especificidade do procedimento do teste e da prevalência de DCV na população testada. 50 A sensibilidade e a especificidade determinam quão efetivo é o teste para realizar diagnósticos corretos em indivíduos com e sem doença, respectivamente. A prevalência de doença é determinante para o valor preditivo do teste. Além disso, critérios não eletrocardiográficos (p. ex., duração do exercício ou nível máximo de equivalentes metabólicos [MET], respostas hemodinâmicas, sintomas de angina ou dispneia) devem ser levados em consideração para a interpretação geral dos resultados do teste de esforço. Sensibilidade A sensibilidade se refere à porcentagem de pacientes testados com DCV conhecida e que demonstram alterações significativas no segmento ST (i. e. , positivas). Asensibilidade do ECG durante o exercício para a detecção de DCV normalmente é baseada em estenose arterial coronariana ≥ 70% em pelo menos um vaso determinada angiograficamente. Um teste de esforço verdadeiramente positivo (VP) revela depressão do segmento ST ≥ 1,0 mm horizontal ou decrescente e identifica corretamente um paciente com DCV. Resultados falso-negativos (FN) do teste não apresentam alterações no ECG ou alterações não diagnósticas, e não conseguem identificar pacientes portadores de DCV. Boxe 6.2 Sensibilidade, especificidade e valor preditivo do teste de esforço gradativo diagnóstico. Sensibilidade = VP/(VP+ FN)= porcentagemde pacientes comDCVcomteste positivo Especificidade = VN/(VN+ FP)= porcentagemde pacientes semDCVcomteste negativo Valorpreditivo (testepositivo)= VP/(VP+ FP)= porcentagemde pacientes comresultadopositivodoteste e que têmDCV Valorpreditivo (testenegativo)= VN/(VN+ FN)= porcentagemde pacientes comresultadonegativodoteste e que nãotêmDCV DCV = doençacardiovascular;FN = falso-negativo (testedeesforço negativo eDCV);FP = falso-positivo (testedeesforço positivo enenhumaDCV);VN = verdadeiramentenegativo (testedeesforço negativo enenhumaDCV); VP =verdadeiramentepositivo (testedeesforço positivo eDCV). Boxe 6.3 Causas de resultados falso-negativos em testes. Incapacidade de alcançarumlimiarisquêmico Monitoramentode quantidade insuficiente de pontos para detectaralterações noECG Incapacidade de reconhecersinais e sintomas nãoeletrocardiográficos que podemestarassociados a DCVsubjacente (p. ex., hipotensãocomoesforço) DCVangiograficamente significativa compensada porcirculaçãocolateral Limitações musculoesqueléticas aoexercícioantes das anomalias cardíacas Errotécnicooudoobservador DCV=doençacardiovascular;ECG=eletrocardiograma. Fatores comuns que contribuem para testes de esforço FN estão resumidos no Boxe 6.3 . A sensibilidade do teste diminui com estresse miocárdico inadequado, medicamentos que atenuem as demandas cardíacas ao exercício ou que reduzam a isquemia miocárdica (p. ex., betabloqueadores, nitratos, agentes bloqueadores do canal de cálcio) e monitoramento de pontos insuficientes no ECG. Alterações preexistentes no ECG, como HVE, bloqueio do ramo esquerdo (BRE) ou síndrome pré-excitação (síndrome Wolff-Parkinson-White [W-P-W]) limitam a capacidade de interpretação das alterações do segmento ST induzidas pelo exercício como respostas isquêmicas eletrocardiográficas. O teste de esforço é mais preciso para a detecção de DCV aplicando escores multivariados validados (i. e. , marcadores pré-teste de risco, além de alterações no segmento ST e outras respostas ao teste de esforço). 7 Especificidade A especificidade do teste de esforço se refere à porcentagem de pacientes sem DCV e que demonstram alterações no segmento ST não significativas (i. e. , negativas). Um teste verdadeiramente negativo identifica corretamente o indivíduo sem DCV. Muitas condições podem causar respostas de ECG anormais durante o exercício na ausência de DCV obstrutiva significativa (ver Boxe 6.4 ). Valores relatados para a especificidade e a sensibilidade do teste de esforço com ECG variam por causa de diferenças na seleção dos pacientes, nos protocolos de teste, nos critérios de ECG para um teste positivo e na definição angiográfica de DCV. Em estudos que controlaram essas
- 115. • • • • • • • • • • • • • variáveis, os resultadosagrupados apresentam sensibilidade de 68% e especificidade de 77%. 22 Entretanto, a sensibilidade é um pouco menor e a especificidade maior quando são removidos vieses propedêuticos (i. e. , avaliar apenas indivíduos com maior probabilidade para determinada doença). 19 , 42 Boxe 6.4 Causas de alterações anormais no segmento ST na ausência de doença cardiovascular obstrutiva. a Anomalias de repolarizaçãodurante orepouso(p. ex., bloqueionoramoesquerdo) Hipertrofia cardíaca Defeitos acelerados de condução(p. ex., síndrome Wolff-Parkinson-White) Digitálicos Cardiomiopatia nãoisquêmica Hipotassemia Anomalias vasorregulatórias Prolapsoda valva mitral Desordens pericárdicas Errotécnicooudoobservador Espasmocoronarianona ausência de doença arterialcoronariana significativa Anemia Sexofeminino a Asvariáveisselecionadaspodemapenasestar associadasenão seremcausasderesultadosanormaisdo teste. Valor preditivo O valor preditivo do teste de esforço é uma medida do quão corretamente um resultado de teste (positivo ou negativo) identifica a presença ou a ausência de DCV nos indivíduos testados. Por exemplo, o valor preditivo de um teste positivo é o percentual daqueles indivíduos com um teste anormal e que têm DCV. Todavia, um teste não deve ser classificado como “negativo” a menos que o paciente tenha atingido um nível adequado de estresse miocárdico, geralmente definido alcançando ≥ 85% da FCmáx prevista durante o teste, embora esse critério seja inerentemente falho, dada a grande variabilidade na resposta de FC no exercício máximo. 52 O valor preditivo não pode ser estimado diretamente a partir da especificidade ou da sensibilidade de um teste porque ele depende da prevalência de doença na população sendo testada. Comparação com testes de esforço com imagem Vários testes de imagem, incluindo ecocardiografia e diagnóstico por imagens em medicina nuclear, são utilizados frequentemente associados ao teste de esforço para diagnosticar DCV. Estão disponíveis diretrizes que descrevem essas técnicas e sua precisão para detecção de DCV. 15 , 31 Uma metanálise recente sugere que a ecocardiografia de estresse é superior ao diagnóstico por imagens em medicina nuclear para a detecção de DCV esquerda principal ou de vasos triplos. 38 Pacientes com diagnóstico por imagens em medicina nuclear positivos para defeitos reversíveis de perfusão parecem ter prognóstico pior em comparação com indivíduos com um estudo normal. 1 Aresposta ecocardiográfica anormal durante o exercício (i. e. , aumento na pressão diastólica ventricular esquerda) também parece ser indicativa de aumento no risco de eventos adversos futuros. 25 Aplicações prognósticas do teste de esforço Aavaliação de risco ou prognóstica é uma atividade importante na prática médica e na elaboração de programas de exercícios físicos, a partir da qual são tomadas muitas decisões sobre a abordagem ao cliente. Em pacientes com DCV, muitos fatores do nível de condicionamento cardiorrespiratório contribuem para o resultado, incluindo (a) gravidade e estabilidade dos sintomas; (b) função ventricular esquerda; (c) extensão angiográfica e gravidade da DCV; (d) estabilidade elétrica do miocárdio e (e) presença de outras condições de comorbidade. A menos que sejam indicados cateterismo cardíaco e revascularização coronariana imediata, deve ser realizado um teste de esforço em indivíduos com DCV conhecida ou suspeita para avaliar o risco de comprometimento cardíaco futuro e para ajudar na tomada de decisões subsequentes. Como declarado no Capítulo 5 , os dados derivados do teste de esforço são mais úteis quando são considerados em contexto com outras informações clínicas. As variáveis prognósticas importantes que podem ser derivadas do teste de esforço estão resumidas no Boxe 6.1 . Vários escores prognósticos multivariados, como o escore de Administração dos Veteranos 43 (validado para a população masculina veterana) e o nomograma de Duke 39 (validado para a população em geral, incluindo mulheres) (ver Figura 6.2 ), também podem ser úteis, quando aplicados adequadamente. O nomograma de Duke não parece ser válido para pacientes > 75 anos. 33 Pacientes que sofreram recentemente um IM agudo e receberam terapia trombolítica e/ou passaram por revascularização coronariana geralmente têm taxa baixa de comprometimento cardíaco subsequente. O teste de esforço ainda pode fornecer informação prognóstica sobre essa população, bem como ajudar no aconselhamento sobre a atividade física e a Ex Rx .
- 116. 1 . 2 . 3. 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 . 11 . ■ Figura 6.2 O nomograma de Duke utiliza cinco passos para estimar o prognóstico para dado indivíduo a partir de parâmetros do escore de Duke. Primeiramente, a quantidade de depressão ST observada é marcada na linha de desvio do segmento ST. Em segundo lugar, é marcado o grau observado de angina na linha para angina e esses dois pontos são conectados. Em terceiro lugar, o ponto em que essa linha cruza a linha de leitura de isquemia é marcado. Em quarto lugar, a tolerância ao exercício observada é marcada na linha para capacidade de exercício. Finalmente, a marca sobre a linha de leitura de isquemia é conectada à marca sobre a linha de capacidade de exercício e é lida a taxa estimada de sobrevivência por 5 anos ou de mortalidade anual média a partir do ponto em que essa linha cruza a escala prognóstica. 40 Resumo • A interpretação dos resultados de um teste físico de esforço requer abordagem multivariável • As respostas de FC, hemodinâmicas e de ECG ao exercício são parâmetros-chave que requerem avaliação complexa feita por um profissional de saúde adequado e experiente. Ademais, sintomas subjetivos como PSE, angina e dispneia são componentes importantes da interpretação do teste de esforço • Quando são avaliados os gases expirados durante um teste físico de esforço, é possível determinar com bastante precisão a capacidade aeróbica, além de obter quantificação potencialmente mais precisa do esforço durante o exercício (i. e. , pico de TTR) e avaliação do desempenho de exercício submáximo e da eficiência ventilatória • O teste físico de esforço ajuda no diagnóstico de DCV bem como nos mecanismos fisiológicos para limitações funcionais anormais como a dispneia inexplicada com o esforço • A precisão diagnóstica do teste físico de esforço depende das características do paciente que está sendo avaliado e da qualidade do teste • Dados de teste físico de esforço e, particularmente, da capacidade aeróbica fornecem informação prognóstica valiosa em quase todos os indivíduos que se submetem a esse procedimento. Recursos on-line Posicionamento do ACSM: http://journals.lww.com/acsm-msse/pages/default.aspx American HeartAssociation: http://www.americanheart.org/ Referências bibliográficas Abidov A, Hachamovitch R, Hayes SW, et al. Are shades of gray prognostically useful in reporting myocardial perfusion single-photon emission computed tomography? Circ Cardiovasc Imaging. 2009;2(4):290–8. Abidov A, Rozanski A, Hachamovitch R, et al. Prognostic significance of dyspnea in patients referred for cardiac stress testing. N Engl J Med . 2005;353(18):1889–98. Antzelevitch C, Yan GX. J wave syndromes. Heart Rhythm . 2010;7(4):549–58. Arena R, Lavie CJ, Milani RV, Myers J, Guazzi M. Cardiopulmonary exercise testing in patients with pulmonary arterial hypertension: an evidence-based review. J Heart Lung Transplant . 2010;29(2):159–73. Arena R, Myers J, Guazzi M. The clinical and research applications of aerobic capacity and ventilatory efficiency in heart failure: an evidence-based review. Heart Fail Rev . 2008;13(2):245–69. Arena R, Myers J, Williams MA, et al.Assessment of functional capacity in clinical and research settings: a scientific statement fromthe American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation . 2007;116(3):329–43. Ashley E, Myers J, Froelicher V. Exercise testing scores as an example of better decisions through science. Med Sci Sports Exerc . 2002;34(8):1391–8. Balady GJ, Arena R, Sietsema K, et al. Clinician’s guide to cardiopulmonary exercise testing in adults. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation . 2010;122(2):191–225. Beckerman J, Wu T, Jones S, Froelicher VF. Exercise test-induced arrhythmias. Prog Cardiovasc Dis . 2005;47(4):285–305. Bruce RA, Fisher LD, Pettinger M, Weiner DA, Chaitman BR. ST segment elevation with exercise: a marker for poor ventricular function and poor prognosis. Coronary Artery Surgery Study (CASS) confirmation of Seattle Heart Watch results. Circulation . 1988;77(4):897–905. Chase P, Arena R, Myers J, et al. Prognostic usefulness of dyspnea versus fatigue as reason for exercise test termination in patients with heart failure. Am J Cardiol . 2008;102(7):879–82.
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- 120. Introdução aos princípiosde prescrição de exercícios Aevidência científica que demonstra os efeitos benéficos do exercício é indiscutível e os benefícios do exercício superam os riscos na maioria dos adultos (ver Capítulos 1 e 2 ). 20 , 38 Um programa de treinamento de exercícios físicos é planejado tanto para alcançar objetivos gerais de saúde como de condicionamento físico individual . Os princípios de prescrição de exercícios (Ex Rx ) apresentados neste capítulo são planejados para guiar os profissionais de Educação Física no desenvolvimento de uma Ex Rx ajustada individualmente para o adulto aparentemente saudável cujo objetivo seja melhorar seu condicionamento físico e sua saúde. Também podem ser aplicados a adultos com algumas doenças crônicas, incapacidades ou condições de saúde, quando apropriadamente triados por profissional de saúde e orientados por profissionais de Educação Física (ver Capítulos 2 , 8 a 10 ). Atletas amadores e de competição se beneficiarão de técnicas de treinamento mais avançadas do que as apresentadas neste capítulo. Esta edição de Diretrizes emprega o princípio de Ex Rx de F requência (o quão frequentemente), I ntensidade (quão forte), T empo (duração) e T ipo (modo ou que tipo), além de V olume (quantidade) e P rogressão (avanço) totais, ou o princípio FITT-VP, para ser consistente com as recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) feitas em conjunto com seu posicionamento com base em evidências. 20 Os princípios de FITT-VP de Ex Rx apresentados neste capítulo se baseiam na aplicação de evidências científicas existentes sobre os benefícios fisiológicos, psicológicos e de saúde trazidos pelo exercício 20 (ver Capítulo 1 ). Apesar disso, alguns indivíduos podem não responder como o esperado porque há variabilidade individual considerável na magnitude da resposta a um programa particular de exercícios. 20 Além disso, o princípio FITT-VP da Ex Rx pode não se aplicar por causa das características do indivíduo (p. ex., estado de saúde, habilidade física, idade) ou por causa dos objetivos atléticos e de desempenho físico. Para indivíduos com condições de saúde restritas ou saudáveis, mas com considerações especiais, devem ser feitas adaptações na Ex Rx como indicado em outros capítulos relacionados destas Diretrizes (ver Capítulos 8 a 10 ). Para a maioria dos adultos, um programa de exercícios que inclua treinamentos aeróbico, de resistência (endurance ), de flexibilidade e neuromotor é indispensável para melhorar e manter o condicionamento físico e a saúde. 20 São fornecidos detalhes do princípio FITT-VP da Ex Rx mais adiante neste capítulo. Essas diretrizes de Ex Rx apresentam objetivos recomendados para o exercício derivados de evidência científica disponível, a qual mostra que a maioria dos indivíduos perceberá benefícios seguindo a quantidade e a qualidade do exercício prescrito. Entretanto, alguns indivíduos irão desejar ou será necessário incluir apenas alguns dos componentes da aptidão física relacionados com a saúde em seu programa de treinamento ou de exercício, menos do que é sugerido pelas diretrizes apresentadas aqui. Mesmo se o indivíduo não conseguir alcançar os objetivos recomendados neste capítulo, a realização de algum exercício é benéfica, especialmente para aqueles inativos ou não condicionados e, por isso mesmo, deve ser encorajada, preferencialmente sob a supervisão de um profissional de Educação Física, exceto quando houver preocupações a respeito da segurança. As diretrizes apresentadas no Capítulo 7 com outras recomendações de exercícios baseadas em evidências, incluindo declarações de posicionamento do ACSM 5 , 17 , 20 , 25 , 32 e de outras declarações científicas profissionais. 7 , 38 , 51 , 54 Considerações gerais para a prescrição de exercícios Um programa de exercício regular para a maioria dos adultos deve incluir uma variedade de exercícios além das atividades realizadas como parte da vida cotidiana. 20 A Ex Rx ótima deve direcionar os componentes do condicionamento físico relacionados com a saúde e com o condicionamento cardiorrespiratório (aeróbico), força muscular e resistência muscular localizada (RML), flexibilidade, composição corporal e condicionamento neuromotor. Aredução do tempo gasto em atividades sedentárias (p. ex., sentado diante da TV ou usando o computador), e a adoção de uma rotina mais ativa, que inclua exercícios regulares, é importante para a manutenção da saúde de indivíduos fisicamente ativos e inativos. Períodos longos de sedentarismo estão associados a risco elevado de mortalidade por doença cardiovascular (DCV), piora dos biomarcadores de doença cardiometabólica e depressão. 20 , 34 Mesmo em indivíduos fisicamente ativos que alcançam os objetivos recomendados para o exercício, os períodos de inatividade física são prejudiciais à saúde. 20 , 34 Quando os períodos de inatividade física são intercalados por períodos curtos em pé ou com atividade física (p. ex., uma caminhada muito curta ao redor do escritório ou da casa), os efeitos adversos da inatividade física são reduzidos. 20 , 34 Portanto, a Ex Rx deve incluir um plano para a redução dos períodos de inatividade física, além de aumento na atividade física. 20 , 31 , 34 As lesões por esforço repetitivo (i. e. , dano tecidual resultante de demanda repetitiva ao longo do tempo, chamado de distúrbio traumático cumulativo ) e outras lesões musculoesqueléticas são uma preocupação em relação aos adultos. Para reduzir as lesões por esforço repetitivo e as lesões em potencial, um revezamento das modalidades de exercício pode ser útil. 20 Os componentes comuns de uma Ex Rx parecem ser úteis para a redução de lesões musculoesqueléticas e suas complicações, pelo menos em algumas circunstâncias. Esses componentes incluem o aquecimento e a volta à calma, exercícios de alongamento e a progressão gradual do volume e da intensidade. 20 O risco sério de complicações de DCV, o que é uma preocupação em particular para adultos de meia-idade ou idosos, pode ser minimizado (a) seguindo a triagem de saúde pré-participação e os procedimentos de avaliação destacados nos Capítulos 2 e 3 , respectivamente; (b) começando um novo programa de exercícios com intensidade leve a moderada; e (c) empregando uma progressão gradual da quantidade e da qualidade do exercício. 20 Os fatores comportamentais que podem aumentar a adoção e a adesão à participação no exercício também são importantes para a Ex Rx (ver Capítulo 11 ). A saúde óssea é de grande importância para os mais jovens e os idosos (ver Capítulos 8 e 10 ), especialmente entre as mulheres. O ACSM recomenda exercícios com carga (i. e. , levantamento de peso e exercício de resistência muscular localizada) para a manutenção da saúde óssea 4 , 5 ,
- 121. 7 , 20, 32 e esses tipos de exercícios devem ser parte de um programa, particularmente para os indivíduos em risco de baixa densidade óssea (i. e. , osteopenia) e osteoporose. Boxe 7.1 Componentes da sessão de treinamento de exercícios. Aquecimento:pelomenos 5a 10minde atividade cardiorrespiratórias de intensidade leve a moderada e de RML Condicionamento:pelomenos 20a 60minde atividades aeróbica, de resistência, neuromotora e/ouesportiva (as séries de exercíciode 10minsãoaceitáveis se oindivíduoacumularpelomenos 20a 60min· d–1 de exercícioaeróbicodiário) Voltaàcalma:pelomenos 5a 10minde atividade cardiorrespiratória de intensidade leve a moderada e de RML Flexibilidade:pelomenos 10minde exercícios de flexionamento, realizados após a fase de aquecimentoouantes da volta à calma Adaptado deGarber et al.eU.S.Departmentof Health and Human Services.20 , 52 Ao projetar a Ex Rx utilizando o princípio FITT-VP para um cliente ou paciente devem ser levados em conta os objetivos, as habilidade físicas, o condicionamento físico, o estado de saúde, a agenda, o ambiente físico e social do indivíduo, além dos equipamentos e estabelecimentos disponíveis. O Boxe 7.1 fornece recomendações genéricas para os componentes a serem incluídos na sessão de treinamento de exercícios para indivíduos aparentemente saudáveis. Este capítulo apresenta as recomendações baseadas em evidências científicas para o treinamento de exercícios aeróbicos, de RML, de flexibilidade e neuromotores com base em uma combinação dos princípios FITT-VP da Ex Rx . As seções a seguir apresentam recomendações específicas para que a Ex Rx melhore a saúde e o condicionamento. Componentes da sessão de treinamento de exercícios Uma sessão única de exercícios deve incluir as seguintes fases: • Aquecimento • Condicionamento e/ou exercício relacionado com esportes • Volta à calma • Flexibilidade. A fase de condicionamento inclui exercícios aeróbicos, de RML, de flexibilidade, neuromotores e/ou atividades esportivas. As especificidades a respeito desses modos de exercício são discutidas nas seções subsequentes deste capítulo. Afase de condicionamento é seguida por um período de volta à calma que envolve atividade aeróbica de intensidade leve a moderada e de RML e que dure pelo menos 5 a 10 min. O objetivo do período de volta à calma é permitir uma recuperação gradual da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial (PA) e a remoção dos produtos finais metabólicos dos músculos utilizados durante a fase de condicionamento com exercício mais intenso. A fase de aquecimento consiste em pelo menos 5 a 10 min de atividade aeróbica de intensidade leve a moderada e de RML (ver Tabela 7.1 para definições sobre a intensidade do exercício). O aquecimento é uma fase de transição que permite que o corpo se ajuste às alterações das demandas fisiológicas, biomecânicas e bioenergéticas que ocorrem durante a fase de condicionamento ou esportiva da sessão de exercícios. O aquecimento também melhora a amplitude de movimento (ADM) e pode reduzir o risco de lesão. 20 Com o objetivo de aumentar o desempenho de resistência cardiorrespiratória, do exercício aeróbico, do esporte ou da RML, especialmente para atividades com longa duração ou com muitas repetições, um aquecimento com exercícios dinâmicos, de resistência cardiorrespiratória, é superior aos exercícios de alongamento. 20 Tabela 7.1 Métodos para a estimativa da intensidade do exercício cardiorrespiratório e de resistência. Exercício deresistênciacardiorrespiratória Exercício de RML Intensidade relativa Intensidade(% de O2 máx )relativaà capacidademáximadeexercício em MET Intensidade absoluta Intensidadeabsoluta(MET)por idade Intensidade relativa Intensidade % RFC ou % O2 R % FCmáx % O2 máx Percepção deesforço (marcação naescalade PSEde6 a 20) 20 MET% O2 máx 10 MET% O2 máx 5 MET % O2 máx MET Jovem (20 a 39 anos) Meia-idade (40 a64 anos) Idosos(≥ 65 anos) % deuma repetição máxima Muito leve < 30 < 57 < 37 Muitoleve (PSE ≤ 9) < 34 < 37 < 44 < 2 < 2,4 < 2,0 < 1,6 < 30 Leve 30a < 40 57a < 64 37a < 45 Muitoleve a leve (PSE 9a 11) 34a < 43 37a < 46 44a < 52 2,0a < 3 < 4,8 < 4,0 < 3,2 30a < 50 Moderada 40a < 60 64a < 76 46a < 64 Leve a um poucopesado (PSE 12a 13) 43a < 62 46a < 64 52a < 68 3,0a < 6 4,8a < 7,2 4,0a < 6,0 3,2a < 4,8 50a < 70 Vigorosa 60a 76a 64a Umpouco 62a < 91 64a < 91 68a 6,0a < 8,8 7,2a < 6,0a < 8,5 4,8a < 6,8 70a < 85
- 122. < 90 < 96 < 91 pesadoa muitopesado (PSE14a 17) < 92 10,2 Próximaao máximo ou máxima ≥ 90 ≥ 96 ≥ 91 ≥ Muito pesado(PSE ≥ 18) ≥ 91 ≥ 91 ≥ 92 ≥ 8,8 ≥ 10,2 ≥ 8,5 ≥ 6,8 ≥ 85 FCmáx = frequência cardíaca máxima; RFC = reserva da frequência cardíaca; MET= equivalente metabólico; PSE = percepção subjetiva do esforço; O2 máx =consumo máximo de oxigênio; O2 R =reserva de captação de oxigênio. Adaptada de Garber et al . 20 O treinamento da flexibilidade é diferente das fases de aquecimento e de volta à calma. Pode ser realizado depois dessas fases, antes da fase de volta à calma ou após a aplicação de bolsas térmicas, pois o aquecimento dos músculos melhora a ADM. 20 Exercício aeróbico (condiciconamento cardiorrespiratório) Frequência do exercício Afrequência da atividade física (i. e. , a quantidade de dias por semana dedicados a um programa de exercícios) contribui muito para os benefícios de saúde e de condicionamento físico que resultam do exercício. O exercício aeróbico é recomendado durante 3 a 5 d · semana–1 para a maioria dos adultos, com uma frequência que varia com a intensidade do exercício. 20 , 25 , 32 , 38 , 52 As melhoras no condicionamento cardiorrespiratório (CCR) são atenuadas com frequências de exercício > 3 d · semana–1 e ocorre um platô na melhora com exercícios realizados > 5 d · semana–1 · 20 O exercício de intensidade vigorosa realizado > 5 d · semana–1 pode aumentar a incidência de lesão musculoesquelética, portanto essa quantidade de atividade física de intensidade vigorosa não é recomendada para a maioria dos adultos. 20 Entretanto, se for incluída uma variedade de modalidades de exercício que coloquem estresses de impacto diferentes sobre o corpo (p. ex., corrida, bicicleta) ou que utilizem grupos musculares diferentes (p. ex., natação, corrida) no programa de exercícios, pode ser recomendada a atividade física de intensidade vigorosa diária para alguns indivíduos. Alternativamente, pode ser realizada uma combinação semanal entre 3 e 5 d · semana–1 de exercício de intensidade vigorosa. 20 , 32 , 52 Podem ocorrer benefícios para o condicionamento físico em alguns indivíduos que se exercitam 1 ou 2 vezes/semana com intensidade moderada a vigorosa, especialmente com grandes volumes de exercício, como ocorre no padrão do exercício do “atleta de fim de semana”. 20 Apesar dos possíveis benefícios, não se recomenda a prática de exercícios 1 a 2 vezes · semana–1 para a maioria dos adultos porque o risco de lesão musculoesquelética e de comprometimentos cardiovasculares diversos é maior em indivíduos que não são fisicamente ativos de modo regular e naqueles que realizam exercício com o qual não estão acostumados. 20 Recomendação dafrequênciado exercício aeróbico O exercício aeróbico de intensidade moderada realizado pelo menos 5 d · semana–1 , ou o exercício aeróbico de intensidade vigorosa realizado pelo menos 3 d · semana–1 ou uma combinação semanal de exercícios de intensidade moderada e vigorosa 3a 5d· semana–1 sãorecomendados para que a maioria dos adultos alcance e mantenha os benefícios para ocondicionamentofísico. Intensidade do exercício Há uma dose-resposta positiva de benefícios para o condicionamento físico resultantes do aumento da intensidade do exercício. 20 O princípio de sobrecarga do treinamento estabelece que o exercício abaixo de uma intensidade mínima, ou limiar , não desafiará o corpo de modo suficiente para resultar em alterações nos parâmetros fisiológicos, incluindo aumento no consumo máximo de oxigênio O2 máx ). 20 Entretanto, resultados mais recentes demonstram que o limiar mínimo de intensidade para que haja benefício parece variar dependendo do nível de CCR individual e de outros fatores como idade, estado de saúde, diferenças fisiológicas, genética, atividade física habitual e fatores sociais e psicológicos. 20 , 46 , 47 Portanto, pode ser difícil definir precisamente um limiar exato para melhora do CCR. 20 , 46 Por exemplo, indivíduos com uma capacidade de exercício de 11 a 14 equivalentes metabólicos (MET) parecem requerer uma intensidade de exercício de pelo menos 45% da reserva de captação de oxigênio O2 R para o aumento da O2 máx mas não há limiar aparente para indivíduos com condicionamento inicial < 11 MET. 20 , 46 Atletas altamente treinados podem precisar se exercitar em intensidades de treinamento “próximas ao máximo” (i. e. , 95 a 100% O2 máx ) para melhorar a O2 máx , enquanto 70 a 80% O2 máx podem fornecer estímulo suficiente em atletas moderadamente treinados. 20 , 46 O treinamento com intervalos envolve a variação da intensidade do exercício em intervalos fixos durante uma única sessão de exercícios. A duração e a intensidade dos intervalos podem variar dependendo dos objetivos da sessão de treinamento e do nível de condicionamento físico do cliente ou paciente. O treinamento com intervalos pode aumentar o volume total e/ou a intensidade média de exercício realizada durante uma sessão de exercícios. As melhoras a curto prazo (≤ 3 meses) no CCR e nos marcadores cardiometabólicos com treinamento de intervalos são semelhantes ou maiores do que aquelas do exercício de intensidade única em indivíduos saudáveis e em indivíduos com doença metabólica, cardiovascular ou pulmonar. 20 O uso do treinamento com intervalos em adultos parece ser benéfico, mas os efeitos a longo prazo e a segurança do treinamento com intervalos ainda devem ser avaliados. Recomendação de intensidade do exercício aeróbico Exercícioaeróbicode intensidade moderada (p. ex., 40a < 60%da reserva da frequência cardíaca [RFC]ou O2 R)a vigorosa (p. ex., 60a 90%da RFC ou O2 R)é recomendado para a maioria dos adultos e o exercício aeróbico de intensidade leve (p. ex., 30 a 40%da RFC ou O2 R)a moderada pode serbenéfico para indivíduos que não estejam condicionados. O treinamento com intervalos pode serum modo eficiente de aumentarovolume totale/oua média da intensidade de exercícios realizados durante uma sessãode exercícios e pode serbenéficopara adultos. Métodos para a estimativa da intensidade do exercício Vários métodos eficientes para a prescrição da intensidade de exercício resultam em melhoras no CCR e podem ser recomendados para a individualização da Ex Rx . 20 A Tabela 7.1 mostra a classificação aproximada da intensidade de exercícios utilizados comumente na prática. Um método para a determinação da intensidade do exercício não é necessariamente equivalente à intensidade derivada utilizando outro método porque nenhum estudo comparou simultaneamente todos os métodos de medida da intensidade do exercício. Além disso, as relações entre as medidas do gasto energético (GE) real e o absoluto (i. e. O2 e MET) e os métodos relativos para a prescrição da intensidade do exercício (i. e. , % RFC, %
- 123. • • • • • FCmáx [frequência cardíacamáxima] e % O2 máx ) podem variar consideravelmente dependendo do protocolo de teste de esforço, do modo de exercício, da intensidade do exercício e das características do cliente ou paciente (i. e. , FC de repouso, nível de condicionamento físico, idade e composição corporal), bem como de outros fatores. 20 Os métodos de RFC e O2 R podem ser preferíveis para a Ex Rx porque a intensidade do exercício pode ser sub ou superestimada utilizando os métodos de FC (i. e. , % FCmáx ) ou O2 (i. e., % O2 máx ). 20 , 44 Entretanto, a vantagem dos métodos de RFC ou O2 R não é aceita universalmente. 20 , 44 Além disso, a precisão de qualquer um desses métodos pode ser influenciada pelo método de medida ou de estimativa utilizado. 20 A fórmula “220 – idade” é utilizada comumente para a predição da FCmáx . 19 Essa fórmula é simples para ser utilizada, mas pode sub ou superestimar a FCmáx medida. 21 , 23 , 48 , 58 Equações de regressão especializadas para a estimativa da FCmáx podem ser superiores à equação 220 – idade, pelo menos para alguns indivíduos. 21 , 26 , 48 , 58 Embora essas equações sejam promissoras, elas ainda não podem ser recomendadas para aplicação universal, embora possam ser aplicadas a populações semelhantes àquelas das quais derivaram. 20 A Tabela 7.2 apresenta algumas das equações utilizadas mais comumente para a estimativa da FCmáx . Para obter maior precisão na determinação da intensidade do exercício para a Ex Rx , o uso da FCmáx medida diretamente é preferível aos métodos de estimativa, mas quando isso não for possível é aceitável a estimativa da intensidade do exercício. Medidas diretas ou estimadas da intensidade absoluta do exercício incluem gasto calórico (kcal · min–1 ), consumo absoluto de oxigênio (mℓ · min–1 ou ℓ · min–1 ) e MET. Essas medidas absolutas podem resultar em classificação equivocada da intensidade do exercício (p. ex., intensidade moderada e vigorosa) porque elas não levam em consideração fatores individuais como peso corporal, sexo e nível de condicionamento. 1 , 2 , 27 O erro na medida – e, consequentemente, a classificação errônea – é maior utilizando a medida estimada, e não a verificada para GE e em condições livres quando comparadas a condições laboratoriais. 1 , 2 , 27 Por exemplo, um indivíduo idoso trabalhando em 6 MET pode estar se exercitando com intensidade vigorosa a máxima, enquanto um indivíduo mais jovem trabalhando na mesma intensidade absoluta estará se exercitando moderadamente. 27 Portanto, para uma Ex Rx individualizada é mais apropriada uma medida relativa de intensidade (i. e. , o custo energético da atividade em relação à capacidade máxima do indivíduo, como % O2 [i. e. O2 mℓ · kg–1 · min–1 ], RFC e O2 R), especialmente para indivíduos mais idosos e não condicionados. 27 , 32 É apresentado um resumo dos métodos de cálculo da intensidade do exercício utilizando FC ˙VO2 e MET no Boxe 7.2 . A intensidade do treinamento de exercícios em geral é determinada como uma faixa, de modo que o cálculo utilizando as fórmulas apresentadas no Boxe 7.2 precisa ser repetido mais de uma vez (i. e. , uma vez para o limite inferior da faixa de intensidade desejada e uma vez para o limite superior da faixa de intensidade desejada). Afaixa de intensidade do exercício prescrito para um indivíduo deve ser determinada levando em consideração muitos fatores, incluindo idade, nível de atividade física habitual, nível de condicionamento físico e estado de saúde. São encontrados exemplos que ilustram o uso de vários métodos para a prescrição da intensidade do exercício na Figura 7.1 . O leitor deve procurar outras publicações do ACSM 20 , 45 para explicação adicional e exemplos utilizando esses métodos para a prescrição da intensidade do exercício. Tabela 7.2 Equações utilizadas comumente para a estimativa da frequência cardíaca máxima. Autor Equação População Fox19 FCmáx = 220– idade Pequenogrupode homens e mulheres Astrand9 FCmáx = 216,6– (0,84× idade) Homens e mulheres comidade entre 4e 34anos Tanaka 48 FCmáx = 208– (0,7× idade) Homens e mulheres saudáveis Gellish21 FCmáx = 207– (0,7× idade) Homens e mulheres participandode programa adultode condicionamentocom ampla variaçãode idade e níveis de aptidão Gulati23 FCmáx = 206– (0,88× idade) Mulheres de meia-idade assintomáticas que foramindicadas para teste de esforço FCmáx =frequência cardíaca máxima. Boxe 7.2 Resumo dos métodos para a prescrição da intensidade do exercício utilizando frequência cardíaca (FC), consumo de oxigênio ( O2 ) e equivalentes metabólicos (MET). MétodoRFC: FC desejada (FCD)= [(FCmáx/pico a – FCrepouso )× %da intensidade desejada]+ FCrepouso Método O2 R: O2 Rdesejadac= [( O2 máx/pico b – O2repouso )× %da intensidade desejada]+ O2 repouso MétodoFC: FC desejada = FCmáx/pico a × %da intensidade desejada Método O2 : O2 desejada c = O2 máx/pico b × %da intensidade desejada MétodoMET: MET desejadoc = [( O2 máx/pico b )/3,5mℓ· kg–1 · min–1 ]× %da intensidade desejada. a FCmáx/pico é o valor mais alto obtido durante um exercício máximo/pico ou pode ser estimada pela equação 220 – idade ou outra equação preditiva (Tabela7.2 ).b O2 máx/pico é o valor mais alto obtido durante o exercício máximo/pico ou podeser estimado apartir do testedeesforço submáximo.Observeo conceito decaptação máximadeoxigênio no Capítulo 4 paraadiferenciação entre O2 máx e O2 pico c Atividades no O2 e MET desejados podemser determinadasutilizando umcompêndio deatividadefísica1,2 ou cálculosmetabólicos(Tabela7.3 ).22 FCmáx/pico = frequênciacardíacamáximaou depico; FCrepouso = frequência cardíaca no repouso; RFC= reserva da frequênciacardíaca; O2 R =reservadecaptação deoxigênio.
- 125. ■ Figura 7.1Exemplos da aplicação de vários métodos para a prescrição da intensidade do exercício. FCmáx = frequência cardíaca máxima; FCrepouso = frequência cardíaca no repouso; MET = equivalente metabólico; O2 = volume de oxigênio consumido por unidade de tempo; O2 máx = volume máximo de oxigênio consumido por unidade de tempo. Adaptada de Thompson et al. 49 Utilizando O2 ou MET para a prescrição de exercícios, os profissionais de Educação Física e de saúde podem identificar atividades dentro da faixa desejada de O2 ou MET utilizando um compêndio de atividades físicas 1 , 2 ou cálculos metabólicos (ver Tabela 7.3 e Figura 7.1 ). 22 Existem equações metabólicas para a estimativa do GE durante caminhada, corrida, pedalada e exercício de step . Embora haja equações preliminares para outros modos de exercício, como transport elíptico, não há dados suficientes para a recomendação delas para uso universal atualmente. Um método direto de Ex Rx plotando a relação entre FC e O2 pode ser utilizado quando eles são medidos durante um teste de esforço (ver Figura 7.2 ). Esse método pode ser particularmente útil na prescrição de exercícios para indivíduos utilizando medicamentos como betabloqueadores ou que tenham doença crônica ou condições de saúde como diabetes melito ou DCV aterosclerótica, que alteram a resposta de FC ao exercício (ver Apêndice A e Capítulos 9 e 10 ).
- 126. Tabela 7.3 Cálculosmetabólicos para a estimativa de gasto energético ( O2 máx [mℓ · kg–1 · min–1 ]) durante atividades físicas comuns. Somadoscomponentesrepouso + horizontal+ vertical/resistência Atividade Componente repouso Componente horizontal Componentevertical/resistência Limitações Caminhada 3,5 0,1× velocidade a 1,8× velocidadea × inclinaçãob Mais precisopara velocidades entre 50e 100m· min–1 Corrida 3,5 0,2× velocidadea 0,9× velocidadea × inclinaçãob Mais precisopara velocidades > 134m· min–1 Step 3,5 0,2× passadas · min–1 1,33× (1,8× altura dostepc × passadas · min–1 ) Mais precisopara taxas de step de 12a 30passadas · min–1 Bicicleta ergométrica 3,5 3,5 (1,8× taxa de trabalhod )/massa corporale Mais precisopara taxas de trabalhoentre 300e 1.200kg· m· min–1 (50a 200W) Bicicleta de braço 3,5 (3× taxa de trabalhod )/massa corporale Mais precisopara taxas de trabalhoentre 150e 750kg· m· min–1 (25a 125W) a Velocidade em m · min–1 . b Inclinação é o percentual expresso no formato decimal (p. ex., 10% = 0,10). c Altura do step em m. Multiplique pelos seguintes fatores de conversão: lb para kg: 0,454; polegadas para cm: 2,54; pés para milhas: 0,3048; milhas para km: 1,609; mi · h–1 para m · min–1 : 26,8; kg · m · min–1 para W: 0,164; W para kg · m · min–1 : 6,12; O2 máx ℓ · min–1 para kcal · min–1 : 4,9; O2 MET para mℓ · kg–1 · min–1 : 3,5. d Taxa de trabalho em quilograma-metros por minuto (kg.m.min–1 ) e é calculada como resistência (kg) × distância por revolução do pêndulo × frequência de pedaladas por minuto. Nota: a distância por revolução é de 6 m para bicicleta ergométrica Monark®, 3 m para as bicicletas Tunturi® e BodyGuard® e de 2,4 m para a bicicleta de braço Monark®. eMassa corporal em kg. O2 máx = volume máximo de oxigênio consumido por unidade de tempo.Adaptada de Armstrong et al. 8 Podem ser utilizadas as medidas de esforço percebido e valência afetiva (i. e. , o prazer do exercício) para modular ou refinar a intensidade prescrita de exercício (ver Capítulo 11 ). Elas incluem as escalas de Borg de percepção subjetiva de esforço (PSE), 12 – 14 , 33 as escalas OMNI, 20 , 41 , 55 o teste com conversação 35 e a escala de sensação. 24 Esses métodos foram validados para vários marcadores psicológicos, porém a evidência não é suficiente para apoiar o uso desses métodos como um método primário para a prescrição da intensidade do exercício. 20 Métodosparaaestimativadaintensidade Podem ser utilizados vários métodos para estimar a intensidade durante o exercício. Não há estudos disponíveis comparando simultaneamente todos os métodos de prescrição de intensidade de exercício. Desse modo, os vários métodos descritos neste capítulopara a quantificaçãoda intensidade doexercíciopodemnãosernecessariamente equivalentes umaooutro(verBoxe 7.2). Tempo de exercício (duração) Aduração do exercício é prescrita como uma medida da quantidade de tempo em que é realizada a atividade física (i. e. , tempo · sessão–1 , dia–1 e semana–1 ). Recomenda-se que a maioria dos adultos acumule 30 a 60 min · dia–1 (≥ 150 min · semana–1 ) de exercício de intensidade moderada, 20 a 60 min · dia–1 (≥ 75 min · semana–1 ) de exercício de intensidade vigorosa ou uma combinação de exercício de intensidade moderada e vigorosa por dia para a obtenção dos volumes recomendados de exercício na seguinte discussão. 20 , 52 Ainda assim, menos de 20 min de exercício por dia pode ser benéfico, especialmente para indivíduos previamente sedentários. 20 , 52 Para a manutenção do peso, pode ser necessário exercício com durações mais longas (≥ 60 a 90 min · dia–1 ), especialmente para indivíduos que passam períodos longos de tempo em comportamentos sedentários. 17 (Ver Capítulo 10 e a declaração de posicionamento do ACSM sobre sobrepeso e obesidade 17 para a obtenção de informação adicional a respeito das recomendações de Ex Rx para a promoção e a manutenção da perda de peso.) Aduração recomendada da atividade física pode ser alcançada continuamente (i. e. , uma sessão) ou intermitentemente e pode ser acumulada ao longo do período de 1 dia em uma ou mais sessões de atividade física que totalizem pelo menos 10 min · sessão–1 . Sessões de exercício com < 10 min podem levar a adaptações favoráveis em indivíduos muito fora de forma, mas são necessários estudos adicionais para confirmar a efetividade dessas sessões curtas de exercício. 20 Recomendação de tempo (duração) do exercício aeróbico A maioria dos adultos deve acumular 30 a 60 min · dia–1 (≥ 150 min· semana–1 )de exercício de intensidade moderada, 20 a 60 min · dia–1 (≥ 75 min· semana–1 ) de exercício de intensidade vigorosa ou uma combinaçãode exercíciode intensidade moderada e vigorosa pordia para a obtençãodos volumes recomendados de exercício. Essa quantidade recomendada de exercíciopode seracumulada emuma sessãode exercíciocontínua ouemsessões ≥ 10minaolongodoperíodode umdia. Durações menores doque a recomendada podemserbenéficas para alguns indivíduos.
- 127. ■ Figura 7.2Prescrição da frequência cardíaca do exercício utilizando a relação entre frequência cardíaca e O2 . Foi desenhada uma linha que melhor se ajusta aos pontos desse gráfico de FC e O2 durante um teste de esforço hipotético em que o O2 máx observado foi de 38 mℓ · kg–1 · min–1 e a FCmáx foi de 184 batimentos · min–1 . Uma faixa de FCD foi determinada achando a FC que corresponde a 50 e a 85% do O2 máx . Para esse indivíduo, 50% de O2 máx foi cerca de 19 mℓ · kg–1 · min–1 e 85% de O2 máx foi cerca de 32 mℓ · kg–1 · min–1 . A faixa correspondente de FCD é de 130 a 68 batimentos · min–1 . 8 Volume de exercício O volume (quantidade) de exercício é o produto de F requência, I ntensidade e T empo (duração) ou FIT do exercício. Evidências sustentam o papel importante do volume de exercício para a obtenção dos resultados de condicionamento físico, particularmente em relação à composição corporal e à manutenção do peso. Desse modo, o volume de exercício pode ser utilizado para estimar o GE bruto da Ex Rx de um indivíduo. Para a estimativa do volume de exercício de modo padronizado podem ser utilizados MET-min · semana–1 e kcal · semana–1 . O Boxe 7.3 apresenta a definição e os cálculos de MET, MET-min e kcal · min–1 para uma ampla variedade de atividades físicas. Essas variáveis também podem ser estimadas utilizando tabelas previamente publicadas 1 , 2 MET-min e kcal · min–1 podem ser utilizados para o cálculo de MET-min · semana–1 e kcal · semana–1 acumulados como parte de um programa de exercícios para avaliar se o volume está dentro das faixas descritas mais adiante neste capítulo e que possivelmente resultarão em benefícios para a saúde e promoção de condicionamento físico adequado. Os resultados de estudos epidemiológicos e de ensaios clínicos randomizados mostraram que há associação dose-resposta entre volume de exercício e resultados de condicionamento físico (i. e. , com maiores quantidades de atividade física os benefícios para a saúde também aumentam). 16 , 20 , 52 Não está claro se há ou não uma quantidade mínima ou máxima de exercício necessária para a obtenção dos benefícios para a saúde e para o condicionamento físico. Entretanto, um GE total ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana–1 está associado consistentemente a taxas menores de DCV e mortalidade prematura. Assim, ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana–1 é um volume desejado razoável para um programa de exercícios para a maioria dos adultos. 20 , 52 Esse volume é aproximadamente igual a (a) 1.000 kcal · semana–1 de atividade física de intensidade moderada (ou cerca de 150 min · semana–1 ); (b) uma intensidade de exercício de 3 a 5,9 MET (para indivíduos pesando cerca de 68 a 91 kg); e (c) 10 MET-h · semana–1 . 20 , 52 É preciso reparar que volumes menores de exercício (i. e. , 4 kcal · kg–1 · semana 1 ou 330 kcal · semana–1 ) podem resultar em benefícios para a saúde/condicionamento em alguns indivíduos, especialmente aqueles fora de forma. 16 , 20 , 52 Mesmo volumes menores de exercício também podem ser benéficos, mas faltam evidências para a elaboração de recomendações definitivas. 20 Boxe 7.3 Cálculo de MET, MET-min–1 e kcal · min–1 . Equivalentesmetabólicos(MET):um índice de GE.“Um MET é a razão entre a taxa de energia gasta durante uma atividade e a taxa de energia gasta durante o repouso … [Um]MET é a taxa de GE sentado emrepouso… porconvenção, [1MET é iguala]uma captaçãode oxigêniode 3,5[mℓ· kg–1 · min–1 ]”38 MET-min: um índice de GE que quantifica de modo padronizado a quantidade total de atividade física realizada entre indivíduos e tipos de atividades. 38 É calculado como o produto da quantidade de MET associados a uma oumais atividades físicas e a quantidade de minutos em que as atividades foram realizadas (i. e., MET × min); normalmente padronizado porsemana oupordia como uma medida do volume de exercício Quilocaloria(kcal):a energia necessária para aumentara temperatura de 1 kgde água em 1°C. Para converterMET em kcal· min–1 é necessário conhecero peso corporaldo indivíduo, kcal· min–1 = [(MET × 3,5mℓ· kg–1 · min–1 × pesocorporalemkg)÷ 1.000]× 5. Normalmente é padronizadocomoquilocaloria porsemana oupordia comouma medida de volume de exercício Exemplo: Corrida (a cerca de7 MET)por30 minem 3 d ·semana–1 para um homem de70 kg: 7 MET× 30 min× 3 vezes/semana = 630 MET-min·semana–1 [(7 MET× 3,5 mℓ ·kg–1 ·min–1 × 70 kg)÷ 1.000]× 5 = 8,575 kcal·min–1 8,575 kcal·min–1 × 30 min× 3 vezes/semana = 771,75 kcal·semana–1 Adaptado deGarber et al.20 Pedômetros são ferramentas eficientes para a promoção da atividade física e podem ser utilizados para arredondar o volume de exercício em passos por dia. 50 O objetivo de 10.000 passadas · dia–1 é citado frequentemente, mas parece que totalizar uma contagem de passos no pedômetro de pelo menos 5.400 a 7.900 passadas · dia–1 pode alcançar as quantidades recomendadas de exercícios. 20 , 50 Para alcançar uma contagem de 5.400 a 7.900 passadas · dia–1 é possível estimar um volume total de exercício considerando o seguinte: (a) caminhar 100 passadas · min–1 fornece uma
- 128. aproximação muito grosseirade exercício de intensidade moderada; (b) caminhar 1,6 km · dia–1 fornece cerca de 2.000 passadas · dia–1 ; e (c) caminhar com intensidade moderada por 30 min · dia–1 fornece cerca de 3.000 a 4.000 passadas · dia–1 . 10 , 20 , 28 , 50 Para a manutenção do peso pode ser necessária uma contagem mais alta de passos e um estudo fundamentado em população estimou que os homens podem necessitar 11.000 a 12.000 passadas · dia–1 e as mulheres 8.000 a 12.000 passadas · dia–1 , respectivamente, para manterem um peso normal. 20 , 50 Por causa dos erros substanciais de predição utilizando a contagem de passos do pedômetro, a utilização de passadas · min–1 em combinação com a duração atualmente recomendada de exercício (p. ex., 100 passadas · min–1 por 30 min · sessão–1 e 150 min · semana–1 ) é sensata. 20 Recomendação de volume de exercício aeróbico Um volume desejado ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana–1 é recomendado para a maioria dos adultos. Esse volume é aproximadamente igual a 1.000 kcal · semana–1 de atividade física de intensidade moderada, cerca de 150 min · semana–1 de exercício de intensidade moderada ou contagem em pedômetro ≥ 5.400 a 7.900 passadas · dia–1 . Por causa dos erros substanciais na predição utilizando a contagem de passos do pedômetro, utilize passadas · dia–1 em combinação com as recomendações atuais de duração de exercício. Volumes baixos de exercício podem oferecer benefícios para a saúde e melhorarocondicionamentofísicode indivíduos fora de forma e volumes maiores podemsernecessários para a manutençãodopeso. Tipo (modo) Exercícios rítmicos, aeróbicos, envolvendo grandes grupos musculares são recomendados para a melhora do CCR. 20 Os modos de atividade física que resultam em melhora e manutenção do CCR estão na Tabela 7.4 . O princípio da especificidade do treinamento deve ser mantido em mente durante a seleção da modalidade de exercício a ser incluída na Ex Rx . O princípio da especificidade diz que as adaptações fisiológicas ao exercício são específicas para o tipo realizado de exercício. 20 A Tabela 7.4 apresenta exercícios de resistência aeróbica ou cardiorrespiratórios categorizados por intensidade e demanda de habilidade mínima. Os exercícios do tipo A, recomendados para todos os adultos, requerem pouca habilidade para a sua realização e a intensidade pode ser modificada com muita facilidade para acomodar uma ampla variação de níveis de condicionamento físico. Os exercícios do tipo B são realizados geralmente em intensidade vigorosa e são recomendados para indivíduos com condicionamento físico pelo menos mediano e que já estejam fazendo algum exercício regularmente. Os exercícios do tipo C requerem habilidade para sua realização e, portanto, são melhores para indivíduos que já desenvolveram razoavelmente habilidades motoras e condicionamento físico para a realização desses exercícios com segurança. Os exercícios do tipo D são esportes amadores que podem aumentar o condicionamento físico, mas que são recomendados genericamente como atividades físicas de apoio para serem realizadas além das atividades físicas de condicionamento recomendadas. As atividades físicas do tipo D são recomendadas apenas para os indivíduos que tenham habilidades motoras e condicionamento físico adequados para a realização do esporte; entretanto, muitos desses esportes podem ser modificados para acomodar indivíduos com níveis de condicionamento físico e de habilidade menores. Tabela 7.4 Modalidades de exercícios aeróbicos (endurance cardiorrespiratório) para a melhora do condicionamento físico. Grupo deexercícios Descrição do exercício Recomendado para Exemplos A Atividades de enduranceque requeiram habilidades oucondicionamentofísicomínimos para a sua realização Todos os adultos Caminhada, usode bicicleta porlazer, hidroginástica, dança lenta B Atividades de endurancede intensidade vigorosa e que requeiramhabilidades mínimas Adultos (conforme as diretrizes de triagempré- participaçãodoCapítulo2)que sejam fisicamente ativos de modohabituale/oucom condicionamentofísicopelomenos mediano Jogging , corrida, patinação, aeróbica, spinning , exercício emtransport(elíptico), exercíciode step , dança rápida C Atividades de enduranceque requeiram habilidades para a sua realização Adultos comhabilidades adquiridas e/ouníveis de condicionamentofísicopelomenos medianos Natação, esquiemterrenoplano, skate D Esportes amadores Adultos comumprograma regularde exercícios e comcondicionamentofísicopelomenos mediano Esportes comraquete, basquete, futebol, esquiem declive, marcha Adaptada de Armstrong et al . 8 Recomendação do tipo de exercício aeróbico O exercício aeróbico rítmico de intensidade pelo menos moderada e que envolve grandes grupos musculares e requerpouca habilidade específica para a sua realização é recomendado para todos os adultos melhorarem sua saúde e seu CCR. Outros exercícios e esportes que requerem maiores habilidades para a sua realização, ou níveis maiores de condicionamento físico, são recomendados apenas para os indivíduos que possuamhabilidade e condicionamentofísicoadequados para a realizaçãoda atividade. Taxa de progresso A taxa recomendada de progresso em um programa de exercício depende do estado de saúde, do condicionamento físico, das respostas ao treinamento e dos objetivos do programa de exercício do indivíduo. O progresso pode consistir no aumento de qualquer um dos componentes do princípio FITT da Ex Rx tolerado pelo indivíduo. Durante a fase inicial do programa de exercício, recomenda-se aumentar a duração do exercício (i. e. , min · sessão–1 ). Um aumento de duração do exercício de 5 a 10 min por sessão a cada 1 a 2 semanas durante as primeiras 4 a 6 semanas de um programa de treinamento de exercícios é razoável para o adulto mediano. 20 Após o indivíduo estar se exercitando regularmente por ≥ 1 mês, é ajustado o FITT gradualmente de modo crescente durante os próximos 4 a 8 meses – ou mais, para idosos ou indivíduos muito fora de forma – para alcançar a quantidade e a qualidade recomendadas para o exercício apresentadas nas Diretrizes . Qualquer progresso no princípio FITT-VP da Ex Rx
- 129. • • • • • • • • • • • deve ser feitogradualmente, evitando grandes aumentos em qualquer um dos componentes FITT-VP para minimizar os riscos de cãibra muscular, lesão, fadiga indevida e o risco de treinamento excessivo a longo prazo. Após qualquer ajuste na Ex Rx , o indivíduo deve ser monitorado para quaisquer efeitos adversos do aumento de volume, como encurtamento excessivo da respiração, fadiga e cãibras musculares, e devem ser realizados ajustes decrescentes se o exercício não for bem tolerado. 20 Resumo do princípio FITT-VP da ExRx O princípioFITT-VPda ExRx apresenta umprograma de exercícios adaptadoindividualmente e que incluia especificaçãoda frequência (F), intensidade (I), tempoouduração(T), tipooumodo(T), volume (V) e progresso (P) do exercício a ser realizado. A composição exata do FITT-VP pode variar dependendo das características e dos objetivos do indivíduo. É necessário que o princípio FITT-VP da Ex Rx seja revisado de acordo com as respostas, necessidades, limitações e adaptações ao exercício individuais, bem como com a evolução dos objetivos do programa de exercícios. A Tabela 7.5 resume as recomendações doprincípioFITT-VPda ExRx para oexercícioaeróbico. Condicionamento neuromuscular Os benefícios para a saúde do aumento do condicionamento neuromuscular (i. e. , os parâmetros funcionais de força, RML e potência musculares) estão bem estabelecidos. 5 , 20 , 52 Níveis mais altos de força muscular estão associados a um perfil de fatores de risco cardiometabólicos significativamente melhor, risco menor de mortalidade por todas as causas, menos eventos de DCV, risco menor para desenvolvimento de limitações físicas funcionais e risco menor de doença não fatal. 20 Além da força maior, há um arranjo impressionante de alterações nos biomarcadores relacionados com a saúde que pode ser derivado da participação regular em um treinamento de RML, incluindo melhoras na composição corporal, níveis sanguíneos de glicose, sensibilidade à insulina e PAem indivíduos com pré-hipertensão até hipertensão estágio 1 (ver Capítulo 10 ). 6 , 17 , 20 , 36 De modo semelhante, o treinamento de RML pode ser eficiente para a prevenção e para o tratamento da “síndrome metabólica” (ver Capítulo 10 ), 20 É importante saber que o exercício que promove força e massa muscular também aumenta efetivamente a massa óssea (i. e. , densidade e conteúdo mineral ósseos) e a força dos ossos especificamente exercitados, e pode funcionar como medida valiosa para a prevenção, o retardo ou até mesmo a reversão da perda de massa óssea em indivíduos com osteoporose (ver Capítulo 10 ). 3 , 4 , 20 , 52 Como a baixa massa muscular tem sido identificada como um fator de risco para o desenvolvimento de osteoartrite, o treinamento contra resistência pode reduzir a chance de desenvolvimento dessa desordem musculoesquelética (ver Capítulo 10 ). 20 , 43 Em indivíduos com osteoartrite, o treinamento de resistência pode reduzir a dor e a incapacidade. 20 , 31 Um estudo preliminar sugere que o treinamento contra resistência pode prevenir e melhorar a depressão e a ansiedade, aumentar o vigor e reduzir a fadiga. 20 Cada componente do condicionamento neuromuscular aumenta em consequência a um regime de treinamento contra resistência adequadamente projetado e de exercícios de resistência realizados corretamente. Conforme os músculos treinados se fortalecem e aumentam (i. e. , hipertrofiam), a resistência deve aumentar progressivamente se são desejados ganhos adicionais. Para aperfeiçoar a eficiência do treinamento contra resistência, o princípio FITT-VP da Ex Rx deve ser ajustado aos objetivos individuais. 5 , 20 Embora a potência muscular seja importante para eventos atléticos como arremesso de peso ou dardo, força muscular e RML têm importância maior para um programa de treinamento geral que foque nos resultados para o condicionamento físico de adultos jovens e de Meia-idade. Além de focar na força muscular e na RML, idosos (≥ 65 anos) podem ser beneficiados pelo treinamento de potência porque esse elemento do condicionamento neuromuscular diminui mais rapidamente com o envelhecimento e a baixa massa muscular (resultando na perda de força), o que tem sido associado a maior risco de quedas acidentais. 11 , 15 Tabela 7.5 Recomendações baseadas em evidências para exercício aeróbico (endurance cardiovascular). FITT-VP Recomendação baseadaem evidência Frequência Recomendam-se ≥ 5d· semana–1 de exercíciomoderadoou≥ 3d· semana–1 de exercíciovigorosoouuma combinaçãoentre exercíciomoderadoe vigorosoem ≥ 3a 5d· semana–1 Intensidade A intensidade moderada e/ouvigorosa é recomendada para a maioria dos adultos O exercíciode intensidade leve a moderada pode serbenéficopara indivíduos fora de forma Tempo Recomendam-se 30a 60min· d–1 de exercíciointencional, moderado, ou20a 60min· d–1 de exercíciovigorosoouuma combinaçãoentre exercíciomoderadoe vigorosopordia para a maioria dos adultos < 20minde exercíciopordia pode serbenéfico, especialmente para indivíduos previamente sedentários Tipo Recomenda-se exercíciointencional, regular, que envolva a maioria dos grupos musculares e que tenha natureza contínua e rítmica V olume Recomenda-se umvolume desejadode ≥ 500a 1.000MET-min· semana–1 Aumentara contagemde passadas dopedômetroem≥ 2.000passadas · dia–1 para alcançaruma contagemdiária ≥ 7.000passadas · dia–1 é benéfico Exercitar-se abaixodesses volumes ainda pode serbenéficopara indivíduos incapazes ouque nãodesejemalcançaressa quantidade de exercício P adrão O exercíciopode serrealizadoemuma sessãoúnica (contínua)pordia ouemmúltiplas sessões com≥ 10minpara acumulara duraçãoe ovolume desejados de exercíciopordia Sessões de exercíciocom< 10minpodemlevara adaptações favoráveis emindivíduos muitofora de forma
- 130. • • P rogresso Umprogressogradualdovolumede exercíciocomoajuste da duração, da frequência e/ouda intensidade doexercícioé razoávelaté que seja atingidooobjetivo desejado(manutenção) Essa abordagempode aumentara adesãoe reduziros riscos de lesãomusculoesquelética e de eventos cardíacos adversos Adaptada de Garber et al . 20 Objetivos para um programa de treinamento contra resistência relacionado com a saúde Para os adultos de todas as idades, os objetivos de um programa de treinamento contra resistência relacionados com a saúde devem ser (a) realizar as atividades cotidianas (AC) (p. ex., subir escadas, carregar sacolas de compras)de modo menos estressante fisiologicamente e (b)administrar, atenuar e até mesmo prevenir efetivamente as doenças crônicas e as condições de saúde como osteoporose, diabetes melitotipo2e obesidade. Poresses motivos,embora o treinamento contra resistência seja importanteao longo detodas as faixas etárias,sua importância setorna ainda maiorcom o envelhecimento . 7 , 20 , 32 As diretrizes descritas neste capítulo para o treinamento contra resistência são dedicadas para a melhora da saúde e são mais adequadas para um programa de condicionamento físico genérico que inclua, mas não necessariamente enfatize, o desenvolvimento muscular. 5 , 20 Frequência do exercício contra resistência Para o condicionamento neuromuscular geral, particularmente entre aqueles indivíduos que não sejam treinados ou que treinem apenas de modo amador (i. e. , que não estejam engajados em um programa formal de treinamento), um indivíduo deve treinar a resistência de cada grupo muscular principal (i. e. , os grupos musculares do peito, dos ombros, das porções superior e inferior das costas, do abdome, do quadril e das pernas) 2 a 3 d · semana–1 com pelo menos 48 h de intervalo separando as sessões de treinamento de exercício do mesmo grupo muscular. 5 , 20 Dependendo da agenda diária do indivíduo, todos os grupos musculares podem ser treinados na mesma sessão (i. e. , todo o corpo) ou cada sessão pode “dividir” o corpo em grupos musculares selecionados de modo que apenas alguns grupos sejam treinados em uma única sessão. 5 , 20 Por exemplo, os músculos inferiores do corpo podem ser treinados às segundas e quintas-feiras e os músculos superiores do corpo podem ser treinados às terças e sextas- feiras. Essa rotina de treinamento de peso dividida necessita 4 d · semana–1 para treinar cada grupo muscular 2 vezes · semana–1 ; entretanto, cada sessão tem duração mais curta do que uma sessão para o corpo todo utilizada para o treinamento de todos os grupos musculares. Os métodos de divisão corporal total são efetivos desde que cada grupo muscular seja treinado 2 a 3 d · semana–1 . Ter essas opções diferentes de treinamento contra resistência fornece ao indivíduo mais flexibilidade para sua agenda, o que pode aumentar a possibilidade de adesão a um programa de treinamento contra resistência. Recomendação de frequência do treinamento contra resistência O treinamento contra resistência de cada grupo muscular principal 2 a 3 d · semana–1 com um intervalo de pelo menos 48 h separando as sessões de treinamento para o mesmo grupo muscular é recomendadopara todos os adultos. Tipos de exercícios contra resistência Muitos tipos de equipamentos de treinamento contra resistência podem ser utilizados para aumentar o condicionamento neuromuscular, incluindo pesos livres, máquinas com pesos fixos ou resistência pneumática e até mesmo bandas de resistência. Os regimes de treinamento contra resistência devem incluir exercícios que abordem múltiplas articulações, ou compostos, que afetem mais de um grupo muscular (p. ex., peitoral, extensão de ombros, puxador vertical, treinamento de tríceps [dip ], extensão da porção inferior das costas, abdominais, leg press e agachamento). Também podem ser incluídos no programa de treinamento contra resistência exercícios que trabalhem articulações únicas e grandes grupos musculares como rosca para o bíceps, extensões de tríceps, extensões de quadríceps, rosca de perna e elevação de panturrilha. 5 , 20 Para evitar criar desequilíbrios musculares que podem levar a lesões, devem ser incluídos na rotina de treinamento contra resistência o trabalho de grupos musculares opostos (i. e. , agonistas e antagonistas), como a lombar e o abdome ou os músculos quadríceps e da panturrilha. 5 , 20 Exemplos desses tipos de exercícios de resistência são extensões lombares e abdominais para trabalhar os músculos lombares e do abdome e leg press e rosca de perna para exercitar os músculos quadríceps e isquiotibiais. Tipos de exercícios contra resistência Podem serutilizados muitos tipos de equipamentos de treinamento contra resistência para melhoraro condicionamento neuromuscular. Exercícios multiarticulares que afetem mais de um grupo musculare que trabalhem grupos musculares agonistas e antagonistas são recomendados para todos os adultos. Exercícios que trabalhem uma única articulação e que afetem os principais grupos musculares também podemserincluídos emumprograma de treinamentocontra resistência. Volume do exercício contra resistência (séries e repetições) Cada grupo muscular deve ser treinado por um total de 2 a 4 séries. Essas séries podem ser derivadas a partir do mesmo exercício ou de uma combinação de exercícios que afetam o mesmo grupo muscular. 5 , 20 Por exemplo, os músculos peitorais da região do tórax podem ser treinados seja com quatro séries de supino ou com duas séries de supinos e duas séries de dips . 37 Um intervalo de descanso razoável entre as séries é de 2 a 3 min. O uso de exercícios diferentes para treinar o mesmo grupo muscular acrescenta variedade, pode prevenir a inibição neurogênica e a saturação mental a longo prazo e podem melhorar a adesão ao programa de treinamento, embora não haja evidências de que esses fatores melhorem a adesão. 20 Quatro séries por grupo muscular são mais eficientes do que duas; entretanto, mesmo uma única série por exercício melhorará significativamente a força muscular, particularmente entre os novatos. 5 , 20 , 37 Completando uma série com dois exercícios diferentes que afetam o mesmo grupo muscular, o músculo executou duas séries. Por exemplo, supinos e dips afetam os músculos peitorais de modo que ao completar uma série de cada exercício o grupo muscular realizou um total de duas séries. Além disso, exercícios compostos como supinos e dips também treinam o grupo muscular do tríceps. De um ponto de vista prático para a adesão ao programa, cada indivíduo deve avaliar com cuidado sua agenda, suas demandas
- 131. de tempo eo nível de comprometimento para determinar quantas séries por músculo devem ser realizadas durante as sessões de treinamento contra resistência. É de extrema importância a adoção de um programa de treinamento contra resistência que será mantido realisticamente a longo prazo. Aintensidade do treinamento contra resistência e a quantidade de repetições realizadas em cada série estão relacionadas de modo inverso. Ou seja, quanto maior a intensidade ou resistência, menor a quantidade de repetições que deve ser completadas. Para melhorar a força, a massa e – em algum grau – a RML, deve ser selecionado um exercício contra resistência que permita que o indivíduo complete 8 a 12 repetições por série. Isso se traduz em uma resistência que é cerca de 60 a 80% de uma repetição máxima (1-RM) do indivíduo ou a maior quantidade de peso levantado em uma única repetição. Por exemplo, se o 1-RM de um indivíduo na extensão de ombro for de 45,5 kg, então, realizando esse exercício durante as sessões de treinamento, o indivíduo deve escolher uma resistência entre 27 e 36 kg. Se um indivíduo realizar múltiplas séries por exercício, a quantidade de repetições completadas antes da ocorrência da fadiga será pelo menos próxima de 12 repetições dentro da primeira série e diminuirá até cerca de 8 repetições durante a última série daquele exercício. Cada série deve ser realizada até o ponto da fadiga muscular, mas não da insuficiência porque exercitar os músculos até o ponto da insuficiência aumenta a probabilidade de lesão ou de dor muscular tardia, particularmente entre os novatos. 5 , 20 , 37 Se o objetivo do programa de treinamento contra resistência for principalmente a melhora da RML e não da força e da massa muscular, deve ser realizada uma quantidade maior de repetições, talvez 15 a 25, por série em conjunto com intervalos de descanso mais curtos e menos séries (i. e. , 1 ou 2 séries por grupo muscular). 5 , 20 Esse regime necessita menor intensidade de resistência, geralmente não mais do que 50% 1-RM. Semelhantemente, indivíduos idosos e muito fora de forma, que são mais suscetíveis a lesões musculotendinosas, devem começar um programa de treinamento contra resistência realizando mais repetições (i. e. , 10 a 15) a uma intensidade moderada de 60 a 70% 1-RM ou uma PSE de 5 a 6 em uma escala de 10 pontos, 5 , 20 , 32 considerando que o indivíduo tenha capacidade de utilizar essa intensidade enquanto mantém uma técnica de levantamento adequada. Após um período de adaptação ao treinamento contra resistência e de melhora do condicionamento musculotendinoso, os idosos podem escolher seguir as diretrizes para adultos mais jovens (i. e. , intensidade maior com 8 a 12 repetições por série) (ver Capítulo 8 ). 20 Recomendação para o volume de exercício contra resistência (séries e repetições) Os adultos devem treinar cada grupo muscular em um totalde 2 a 4 séries com 8 a 12 repetições por série e com um intervalo de descanso de 2 a 3 min entre as séries para melhorar o condicionamento neuromuscular. Para idosos e indivíduos muitofora de forma, recomenda-se ≥ 1série de 10a 15repetições de exercíciocontra resistência de intensidade moderada (i.e., 60a 70%1-RM). Técnica de exercício contra resistência Para garantir ganhos ótimos de condicionamento físico e minimizar a chance de lesão, cada exercício contra resistência deve ser realizado utilizando técnicas adequadas, independentemente do estado de treinamento ou da idade. Os exercícios devem ser executados utilizando o modo e a técnica corretos, incluindo realizar as repetições deliberadamente e de modo controlado, movimentar ao longo de toda a ADM da articulação e o emprego de técnicas de respiração adequadas (i. e. , exalar durante a fase concêntrica e inalar durante a fase excêntrica e evitar a manobra Valsalva). 5 , 20 Entretanto, não é recomendado que o treinamento contra resistência seja composto exclusivamente por contrações excêntricas ou de estiramento conduzidas em intensidades muito altas (p. ex., > 100% 1-RM) por causa do risco significativo de lesão e de cãibra muscular grave, bem como de complicações sérias como a rabdomiólise (i. e. , dano muscular resultante da excreção de mioglobina na urina e que pode prejudicar a função renal). 5 , 20 Indivíduos novatos no treinamento contra resistência devem receber instruções sobre as técnicas adequadas a partir de um profissional de Educação Física (p. ex., um especialista em saúde e condicionamento físico ou personal trainer ) para cada exercício utilizado durante as sessões de treinamento contra resistência. 5 , 20 Recomendações sobre as técnicas de exercício contra resistência Todos os indivíduos devemrealizartreinamentocontra resistência utilizandoa técnica correta. As técnicas utilizadas de exercíciode resistência empregammovimentos controlados aolongode toda a ADM e envolvemações musculares concêntricas e excêntricas. Progressão/manutenção Conforme os músculos se adaptam a um programa de treinamento de exercícios contra resistência, o participante deve continuar a se submeter a sobrecarga ou a estímulos maiores para continuar a aumentar a força e a massa musculares. Esse princípio de “sobrecarga progressiva” pode ser realizado de vários modos. Aabordagem mais comum é aumentar a quantidade de resistência levantada durante o treinamento. Por exemplo, se um indivíduo estiver utilizando 45,5 kg de resistência em dado exercício, seus músculos se adaptaram ao ponto em que 12 repetições são realizadas com facilidade, então a resistência deve ser aumentada de modo que sejam realizadas mais de 12 repetições sem fadiga muscular e dificuldade significativas ao completar a última repetição daquela série. Outros modos de sobrecarregar progressivamente os músculos incluem a realização de mais séries por grupo muscular e o aumento da quantidade de dias por semana em que os grupos musculares são treinados. 5 , 20 Por outro lado, se o indivíduo alcançou os níveis desejados de força e massa musculares e deseja apenas manter aquele nível de condicionamento neuromuscular, não é necessário aumentar progressivamente o estímulo de treinamento. Ou seja, não é necessário aumentar a sobrecarga com o aumento de resistência, séries ou sessões de treinamento por semana durante a manutenção do programa de treinamento contra resistência. Aforça muscular pode ser mantida treinando os grupos musculares em uma frequência baixa como 1 d · semana–1 desde que a intensidade do treinamento ou a resistência levantada seja mantida constante. 5 , 20 O princípio FITT-VP da Ex Rx para o treinamento contra resistência está resumido na Tabela 7.6 . Como essas diretrizes são mais adequadas para um programa de condicionamento genérico, pode ser empregado um programa de treinamento mais rigoroso se o objetivo do indivíduo for aumentar a força e a massa musculares ao máximo, particularmente para atletas profissionais em esportes como futebol e fisiculturismo. Se o leitor estiver interessado em mais do que condicionamento físico e resultados gerais e desejar desenvolver ao máximo força e massa musculares, ele deve procurar a declaração de posicionamento do ACSM sobre modelos de progressão em treinamento contra resistência para adultos saudáveis a fim de obter informação adicional. 5 , 20 Recomendação para progresso/manutenção do treinamento contra resistência Conforme o aparelho locomotor se adapte a um programa de treinamento de exercício contra resistência, o participante deve continuar a se submeter a uma sobrecarga para continuar a aumentar força e massa musculares pela elevaçãogradualda resistência, da quantidade de séries ouda frequência de treinamento.
- 132. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Tabela 7.6 Recomendaçõesbaseadas em evidências para exercício contra resistência. FITT-VP Recomendação baseadaem evidência Frequência Cada grupomuscularprincipaldeve sertreinado2a 3d· semana–1 Intensidade 60a 70%1-RM (intensidade moderada a vigorosa)para novatos ouintermediários a fimde que melhorema força ≥ 80%1-RM (intensidade vigorosa a muitovigorosa)para indivíduos treinados e comexperiência para melhorara força 40a 50%RM (intensidade muitoleve a leve)para idosos começandoa se exercitarpara a fimde melhorara força 40a 50%1-RM (intensidade muitoleve a leve)pode serbenéficopara a melhora da força de indivíduos sedentários começandoumprograma de treinamento contra resistência < 50%1-RM (intensidade leve a moderada)para melhoraroendurance 20a 50%1-RM para idosos melhorarema potência Tempo Nãofoiidentificada duraçãode treinamentoespecífica para a efetividade Tipo Recomendam-se exercícios contra resistência envolvendocada grupomuscularprincipal Exercícios multiarticulares afetandomais de umgrupomusculare trabalhandogrupos de músculos agonistas e antagonistas sãorecomendados para todos os adultos Exercícios que trabalhamuma única articulaçãoe os principais grupos musculares tambémpodemserincluídos emumprograma de treinamentocontra resistência, geralmente após a realizaçãode exercício(s)multiarticular(es)para aquele grupomuscularemparticular Pode serutilizada uma variedade de equipamentos e/oupesos corporais para a realizaçãodesses exercícios Repetições Recomendam-se 8a 12repetições para melhorara força e a potência na maioria dos adultos 10a 15repetições sãoefetivas para melhorara força emindivíduos de meia-idade e idosos que estejamcomeçandoa se exercitar Recomendam-se 15a 20repetições para melhoraroendurancemuscular Séries Recomendam-se 2a 4séries para que a maioria dos adultos melhore força e potência Uma série única de exercíciode resistência pode serefetiva, especialmente entre idosos e novatos ≤ 2séries sãoefetivas para a melhora doendurancemuscular P adrão Intervalos de repousode 2a 3minentre cada série de repetições sãoeficientes Recomenda-se umrepouso≥ 48hentre as sessões para qualquergrupomuscularúnico P rogresso Recomenda-se umprogressogradualde maiorresistência e/oumais repetições porsérie e/ouaumentode resistência 1-RM=uma repetição máxima. Adaptada de Garber et al . 20 Exercício de flexibilidade A ADM ou flexibilidade de uma articulação pode ser melhorada em todos os grupos etários por meio da realização de exercícios de flexibilidade. 20 , 32 AADM ao redor de uma articulação melhora imediatamente após a realização de um exercício de flexibilidade e apresenta melhora crônica após cerca de 3 a 4 semanas de alongamentos regulares a uma frequência de pelo menos 2 a 3 vezes · semana–1 . 20 A estabilidade postural e o equilíbrio também podem melhorar pela realização de exercícios de flexibilidade, especialmente quando eles são combinados com exercícios de resistência. 20 É possível que o exercício de flexibilidade feito de modo regular possa resultar em redução de lesões musculotendinosas, em prevenção de dor lombar ou em um atraso no início da dor muscular, porém as evidências ainda estão longe de serem definitivas. 20 O objetivo de um programa de flexibilidade é desenvolver a ADM dos principais grupos de músculos/tendões de acordo com os objetivos individualizados. Certos padrões de desempenho discutidos mais adiante neste capítulo aumentam a efetividade dos exercícios de flexibilidade. É mais efetivo realizar os exercícios de flexibilidade quando a temperatura muscular é aumentada por intermédio de exercícios de aquecimento ou, passivamente, utilizando métodos como bolsas térmicas ou banhos quentes, embora esse benefício possa variar através das unidades
- 133. • • musculotendinosas. 20 Os exercíciosde alongamento podem resultar em diminuição imediata a curto prazo na força e na potência musculares e no desempenho esportivo realizado após o alongamento, com o efeito negativo sendo particularmente aparente quando força e potência são importantes para o desempenho. 20 , 29 Antes de serem feitas recomendações específicas, são necessárias mais pesquisas sobre os efeitos imediatos dos exercícios de flexibilidade no desempenho de atividades relacionadas com o condicionamento. Apesar disso, é possível, com base nas evidências disponíveis, recomendar que os participantes de um programa de condicionamento geral, quando possível, realizem exercícios de flexibilidade após o exercício cardiorrespiratório ou de resistência – ou alternativamente – como um programa isolado. 20 Recomendação para exercício de flexibilidade A ADM melhora aguda (se realizar exercícios submáximos – alongamento)e cronicamente (se realizar exercícios máximos – flexionamento)após os exercícios de flexibilidade. Os exercícios de flexibilidade sãomais efetivos quandoos músculos estãoaquecidos. Dependendoda intensidade com que forem realizados, os exercícios de flexibilidade podem reduzirconsideravelmente a potência e a força, de modo que se recomenda que os exercícios de flexionamento (os de intensidade máxima) sejam realizados somente após os exercícios e os esportes em que força e potência sejam importantes para seu desempenho. Tipos de exercícios de flexibilidade Os exercícios de alongamento e os de flexionamento devem atingir as maiores unidades musculotendinosas da cintura escapular, do peito, do pescoço, do tronco, da lombar, dos quadris, das porções posterior e anterior das pernas e dos tornozelos. 20 O Boxe 7.4 apresenta os vários tipos de exercícios de flexibilidade que podem melhorar a ADM. Embora ele seja frequentemente considerado “contraindicado”, o flexionamento balístico realizado de modo adequado pode ser levado em consideração para os adultos, particularmente para os indivíduos que participam de atividades que envolvem movimentos balísticos, como o basquete, e ele é igualmente efetivo para o aumento da ADM articular quanto para o flexionamento estático. 20 As técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) que requerem um parceiro para a realização de flexionamento estático são melhores do que o flexionamento dinâmico ou de movimentos lentos para o aumento da ADM ao redor de uma articulação. 20 As técnicas de FNP envolvem geralmente uma contração isométrica seguida de um flexionamento estático no mesmo grupo músculo/tendão (i. e. , contração-relaxamento). Boxe 7.4 Definições sobre exercício de flexibilidade. Métodosbalísticosou flexionamentos“rápidos”utilizamomomentodosegmentocorporalemmovimentopara a produçãodoaumentodoarcode movimento57 Flexionamento dinâmico ou de movimento lento envolve a transição gradual a partir de uma posição corporal para outra e aumento progressivo no alcance e na amplitude de movimento conforme o movimentoé repetidovárias vezes 30 Flexionamento estático envolve o estiramento lento de um grupo musculotendinoso e a manutenção da posição por um período de tempo (i.e. , 10 a 30 s). Os flexionamentos estáticos podem ser ativos ou passivos 56 Flexionamento estático ativo envolve a manutençãoda posiçãoestirada utilizandoa força domúsculoagonista e é comumemmuitos tipos de ioga 20 Flexionamento estático passivo envolve a adoção de uma posição prendendo um membro ou outra parte do corpo com ou sem a assistência de um parceiro ou dispositivo (como bandas elásticas ou uma barra de balé)20 Métodosdefacilitação neuromuscular proprioceptiva(FNP)podem adotarvários modos, porém, geralmente envolvem uma contraçãoisométrica dogrupomusculotendinososelecionadoseguida porum flexionamentoestáticodomesmogrupo(i.e., contração-relaxamento)39 , 42 Adaptado deGarber et al.20 Recomendação sobre o tipo de flexibilidade Deve serrealizada uma série de exercícios de flexibilidade que atinjam as principais unidades musculotendinosas. Uma variedade de exercícios de alongamento, de flexionamentos estáticos, dinâmicos e de FNPpodemaumentara ADM aoredorde uma articulação. Volume de exercício de flexibilidade (tempo, repetições e frequência) Manter um alongamento por 10 a 30 s até o ponto de enrijecimento ou de leve desconforto aumenta a ADM articular e parece haver pouco benefício adicional resultante da manutenção do alongamento por uma duração maior, exceto para indivíduos idosos. 20 Nos idosos, o flexionamento por 30 a 60 s pode resultar em maiores ganhos de flexibilidade do que insistências com duração menor (ver Capítulo 8 ). 20 Para os flexionamentos de FNP, recomenda-se que indivíduos de todas as idades mantenham contração leve a moderada (i. e. , 20 a 75% da contração voluntária máxima) por 3 a 6 s, seguida por forçamento assistido por 10 a 30 s. 20 Os exercícios de flexionamento devem ser repetidos 2 a 4 vezes para acumular um total de 60 s de forçamento para cada exercício, ajustando tempo/duração e quantidade de repetições de acordo com as necessidades individuais. 20 O objetivo de 60 s de tempo de forçamento pode ser atingido por, por exemplo, dois flexionamentos de 30 s ou quatro, de 15 s. 20 A realização dos exercícios de flexibilidade ≥ 2 a 3 d · semana–1 melhorará a ADM, porém os exercícios de alongamento e de flexionamento são mais efetivos quando realizados diariamente. 20 Uma rotina de alongamento seguindo essas diretrizes pode ser completada pela maioria dos indivíduos em ≤ 10 min. 20 Um resumo do princípio FITT-VP da Ex Rx para o exercício de flexibilidade pode ser encontrado na Tabela 7.7 . Tabela 7.7 Recomendações baseadas em evidências para exercício de flexibilidade. FITT-VP Recomendação baseadaem evidência Frequência ≥ 2a 3d· semana–1 , sendoque diariamente é mais efetivo Intensidade Alongamentoaté opontoemque se perceba umforçamento*
- 134. • • • • • • • • • • • • • Tempo Recomenda-se manterflexionamentoestáticopor10a30s para a maioria dos adultos Emidosos, manterforçamentopor30a 60s pode conferirbenefícioadicional Para oflexionamentode facilitaçãoneuromuscularproprioceptiva (FNP), é desejáveluma contraçãode 3a 6s leve a moderada (p. ex., 20a 75%da contração voluntária máxima)seguida porforçamentode 10a 30s assistido Tipo Recomenda-se uma série de exercícios de flexibilidade para cada unidade principalmusculotendinosa Flexionamentoestático(i.e., ativooupassivo), dinâmico, balísticoouporFNPsãotodos efetivos V olume Umobjetivorazoávelé realizar60s de períodototalde forçamentopara cada exercíciode flexionamento P adrão Recomenda-se a repetiçãode cada exercíciode flexibilidade (alongamentoouflexionamento)2a 4vezes O exercíciode flexibilidade é mais efetivoquandoomúsculoé aquecidopormeiode atividade aeróbia leve a moderada oupassivamente utilizandométodos externos, comobolsa térmica oubanhoquente P rogresso Os métodos para progressoótimonãosãoconhecidos * N.R.T.: Também é recomendado um flexionamento até o ponto em que ocorra enrijecimento ou desconforto. Recomendação sobre volume de flexibilidade Recomenda-se um totalde 60 s de exercício de flexibilidade porarticulação. Fazero flexionamento mantendo uma insistência única por10 a 30 s até o ponto de enrijecimento ou de desconforto é eficiente. Idosos podemse beneficiarmantendooforçamentopor30a 60s. Recomenda-se manter20a 75%da contraçãovoluntária máxima por3a 6s e, emseguida, realizar10a 30s de forçamentoassistidopara as técnicas de FNP. Recomenda-se a realizaçãodos exercícios de flexionamentoporFNP≥ 2a 3d· semana–1 embora oexercíciodiárioseja mais efetivo. Exercício neuromotor O treinamento de exercícios neuromotores envolve habilidades motoras como equilíbrio, coordenação, marcha, agilidade e treinamento proprioceptivo, e ele é chamado algumas vezes de treinamento funcional . Outras atividades físicas multifacetadas, consideradas algumas vezes como exercícios neuromotores, envolvem combinações variáveis de exercício neuromotor, de resistência e de flexibilidade, bem como incluem atividades físicas como tai chi , qigong e ioga. Para os idosos, são claros os benefícios do treinamento funcional. O treinamento funcional resulta em melhoras no equilíbrio, na agilidade e na força muscular, além de reduzir o risco e o medo de quedas entre os idosos (ver Capítulo 8 ). 7 , 20 , 32 Há poucos estudos sobre os benefícios do treinamento funcional para adultos mais jovens, embora um estudo limitado sugira que o treinamento de equilíbrio e agilidade possa resultar em diminuição de lesões em atletas. 20 Por causa da falta de pesquisa em adultos de meia-idade e mais jovens, não podem ser feitas recomendações definitivas sobre o benefício do treinamento funcional; porém, pode haver benefícios, especialmente para os indivíduos que participam de atividades físicas que requeiram agilidade, equilíbrio e outras habilidades motoras. 20 A efetividade ótima de vários tipos de exercícios neuromotores, as doses (i. e. , FIT) e os regimes de treinamento não são conhecidos para adultos de nenhuma idade. 20 , 32 A maioria dos estudos que resultou em melhoras empregou frequências de treinamento ≥ 2 a 3 d · semana–1 com sessões de exercício com duração ≥ 20 a 30 min com um total de exercícios neuromotores ≥ 60 min por semana. 20 , 32 Não há evidência disponível a respeito da quantidade necessária de repetições dos exercícios, da intensidade do exercício ou métodos ótimos para o progresso. Um resumo do princípio FITT-VP da Ex Rx de exercício neuromotor é encontrado na Tabela 7.8 . Recomendações sobre o exercício neuromotor Os exercícios neuromotores envolvendoequilíbrio, agilidade, coordenaçãoe marcha sãorecomendados ≥ 2a 3d· semana–1 para idosos e possivelmente também são benéficos para adultos mais jovens. A duração e a quantidade de repetições ótimas desses exercícios não são conhecidas, porém as rotinas de exercício funcionalcom duração ≥ 20 a 30 min por um totalde exercício neuromotor ≥ 60 min por semana sãoefetivas. Tabela 7.8 Recomendações baseadas em evidências para exercício neuromotor. FITT-VP Recomendação baseadaem evidência Frequência Recomenda-se ≥ 2a 3d· semana–1 Intensidade Nãofoideterminada a intensidade efetiva de exercíciofuncional Tempo Podemsernecessários ≥ 20a 30min· dia–1 Tipo Recomendam-se exercícios envolvendohabilidades motoras (p. ex., equilíbrio, agilidade, coordenação, marcha), treinamentode exercícioproprioceptivoe atividades multifacetadas (p. ex., taichi, ioga)para que idosos melhoreme mantenhama funçãofísica e que haja reduçãode quedas para aqueles emrisco
- 135. • • • • 1. 2. 3. 4. A efetividade dotreinamentodeexercíciofuncionalemindivíduos jovens e de meia-idade nãofoiestabelecida, mas, provavelmente, há benefício V olume Nãoé conhecidoovolume ótimo(p. ex., quantidade de repetições, intensidade) P adrão Nãoé conhecidoopadrãoótimopara a realizaçãode exercícios neuromotores P rogresso Nãosãoconhecidos os métodos para progressoótimo Adaptada de Garber et al . 20 Supervisão do programa de exercício O profissional de Educação Física pode determinar o nível de supervisão ótimo para o indivíduo pela avaliação da informação obtida a partir da triagem de saúde pré-participação (ver Capítulo 2 ) e pela avaliação pré-exercício (ver Capítulo 3 ), que pode incluir triagem de saúde, avaliação médica e/ou teste de esforço indicados pelos objetivos de exercício e o estado de saúde do indivíduo. A supervisão por um líder experiente pode aumentar a adesão ao exercício e melhorar a segurança para indivíduos com doenças crônicas, bem como as condições de saúde (ver Capítulo 11 ). 20 , 32 A instrução individualizada sobre o exercício pode ser útil para adultos sedentários iniciando um novo programa de exercício. 20 , 32 Resumo • Um programa de exercício que inclua treinamento de exercícios aeróbicos, de resistência, de flexibilidade e funcionais, além das atividades cotidianas para melhorar e manter o condicionamento físico e a saúde, é essencial para a obtenção de benefícios para a saúde/condicionamento entre a maioria dos adultos • Esta edição das Diretrizes emprega o princípio FITT-VP da Ex Rx , ou seja, F requência (o quão frequentemente), I ntensidade (quão forte), T empo (duração) e Tipo (modo), além do volume total (quantidade) e progresso (avanços) • O ACSM recomenda que a maioria dos adultos participe de treinamento de exercício aeróbico de intensidade moderada ≥ 30 min · dia–1 , ≥ 5 d · semana–1 , totalizando ≥ 150 min · semana–1 ; de treinamento de exercício cardiorrespiratório de intensidade vigorosa ≥ 20 min · d–1 , ≥ 3 d · semana–1 , totalizando ≥ 75 min · semana–1 ou uma combinação de exercício de intensidade moderada e vigorosa, totalizando um GE ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana–1 • Em 2 a 3 d · semana–1 os adultos também devem realizar exercícios de RML para cada um dos principais grupos musculares e exercício funcional envolvendo equilíbrio, agilidade, marcha e coordenação (p. ex., como permanecer em pé utilizando apenas uma perna, caminhar ou correr entre cones, passos de dança) • Recomenda-se uma série de exercícios de flexibilidade, por meio de alongamento e de flexionamento, judiciosamente prescritos para cada um dos principais grupos musculotendinosos ≥ 2 a 3 d · semana–1 visando à manutenção da ADM articular • O programa de exercício deve ser modificado de acordo com a atividade física habitual, a função física, o nível de condicionamento físico, o estado de saúde, as respostas ao exercício e os objetivos declarados dos indivíduos •Adultos, incluindo aqueles fisicamente ativos, devem concomitantemente reduzir o tempo total passado em comportamentos sedentários e intercalar sessões curtas e frequentes de permanência em pé e de atividade física entre períodos de atividade sedentária ao longo do dia. Recursos on-line Diretrizesdeatividadefísicaparatodososnorte-americanosde2008:52 www.health.gov/PAguidelines / ACSM/AMA ExeRxciseisMedicine: www.exerciseismedicine.org Posicionamento do ACSMsobremodelosdeprogresso em treinamento deresistência:18 www.acsm.org Posicionamento do ACSMsobreaquantidadeeaqualidadedo exercício:20 www.acsm.org American HeartAssociation (AHA): www.heart.org Exercise& PhysicalActivityGuidedosNationalInstitutesof Aging:53 hwww.nia.nih.gov/HealthInformation/Publications / NationalStrength and Conditioning Association: www.nsca-lift.org ShapeUp America: www.shapeup.org Referências bibliográficas Ainsworth BE, Haskell WL, Leon AS, et al. Compendiumof physical activities: classification of energy costs of human physical activities. Med Sci Sports Exerc . 1993;25(1):71–80. Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, et al. Compendiumof physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc . 2000;32(9 Suppl):S498–504. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 1998;30(6):992–1008. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Osteoporosis and exercise. Med Sci Sports Exerc .
- 136. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 1995;27(4):i–vii. American College ofSports Medicine.American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(3):687–708. American College of Sports Medicine, American Diabetes Association. Exercise and type 2 diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc . 2010;42(12):2282–303. American College of Sports Medicine, Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(7):1510–30. Armstrong LE, Brubaker PH, Whaley MH, Otto RM, American College of Sports Medicine. 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- 138. Gravidez As respostas agudasfisiológicas ao exercício geralmente são mais intensas durante a gestação quando comparadas às apresentadas por mulheres não grávidas (Tabela 8.1 ). 121 Gestantes saudáveis sem contraindicações ao exercício 2 (Boxe 8.1 ) são encorajadas a se exercitarem ao longo de toda a gravidez. O exercício regular durante a gestação fornece benefícios para a saúde e para o condicionamento físico tanto para a mãe quanto para o bebê. 2 , 34 O exercício também pode reduzir o risco de desenvolvimento de condições patológicas associadas à gestação, como a hipertensão e o diabetes melito gestacional. 34 , 60 O Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) endossa as diretrizes 76 a respeito do exercício na gravidez e no período pós-parto feitas pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, 2 , 11 pelo Comitê Conjunto da Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá 32 e pela Sociedade Canadense para a Fisiologia do Exercício (CSEP, do inglês Canadian Society for Exercise Physiology). 32 Coletivamente, essas diretrizes destacam a importância do exercício durante a gravidez, e também fornecem um guia para a prescrição de exercício (Ex Rx ) e para as respectivas contraindicações ao início e à continuação do exercício durante a gestação. O Exame Médico de Prontidão para Atividade Física da CSEP, chamado PARmed-X para Gravidez , deve ser utilizado para a triagem de saúde de gestantes antes de sua participação em programas de exercício (Figura 8.1 ). 88 Teste de esforço Não é indicada a realização do teste de esforço máximo em grávidas, salvo recomendação médica específica. 2 , 11 , 32 Se for necessário um teste de esforço máximo, ele deve ser realizado com supervisão médica após a mulher ter sido avaliada clinicamente para contraindicações ao exercício (Figura 8.1 ). Uma mulher que era sedentária antes da gestação ou que tenha condições médicas (Boxe 8.1 ) deve receber aval de seu médico ou obstetra antes de iniciar um programa de exercícios. Prescrição de exercício A Ex Rx recomendada para grávidas deve ser ajustada de acordo com os sintomas, os desconfortos e as potencialidades da mulher durante a gestação. É importante estar ciente das contraindicações para o exercício durante a gravidez (Boxe 8.1 ). Tabela 8.1 Respostas fisiológicas ao exercício agudo durante a gravidez em comparação com o estado não grávido. 121 Captaçãode oxigênio(durante oexercíciodependente de peso) Aumenta Frequência cardíaca Aumenta Débitosistólico Aumenta Débitocardíaco Aumenta Volume corrente Aumenta Ventilação-minuto Aumenta Equivalente ventilatóriopara ooxigênio( E/ O2 ) Aumenta Equivalente ventilatóriopara odióxidode carbono( O2máx / CO2 ) Aumenta Pressãoarterialsistólica Nãose altera/diminui Pressãoarterialdiastólica Nãose altera/diminui
- 139. Boxe 8.1 Contraindicaçõesao exercício durante a gravidez. Relativas •Anemia grave •Arritmia cardíaca materna nãoavaliada •Bronquite crônica •Diabetes melitotipo1poucocontrolado •Obesidade mórbida extrema •Subpesoextremo •Históricode estilode vida extremamente sedentário •Restriçãoaocrescimentointrauterinona gravidezatual •Hipertensãopoucocontrolada •Limitações ortopédicas •Distúrbioconvulsivopoucocontrolado •Hipertireoidismopoucocontrolado •Tabagismograve Absolutas •Doença cardíaca hemodinamicamente significativa •Doença pulmonarrestritiva •Cérvice/cerclagemincompetente •Gestaçãomúltipla comriscode partoprematuro •Sangramentopersistente nosegundoounoterceirotrimestre •Placenta prévia após a 26a semana de gestação •Trabalhode partoprematurodurante a gravidezatual •Membranas rotas •Pré-eclâmpsia/hipertensãoinduzida pela gestação Reimpresso comapermissão deACOGCommitteeObstetric Practice.2
- 140. ■ Figura 8.1 Prontidão para a atividade física (PARmed-X) na gestação. Reimpressa com a permissão de PARmed-Xfor Pregnancy. 88 Recomendações FITT para gestantes Exercício aeróbico
- 141. Frequência:3 a 4d · semana–1 . Pesquisas sugerem uma frequência idealde 3 a 4 d · semana–1 porque foi visto que a frequência é um determinante do peso ao nascer. Mulheres que não se exercitam dentro da frequência recomendada (i.e. , ≥ 5 d · semana–1 ou ≤ 2 d · semana–1 ) aumentam seu risco de terem um filho com baixo peso ao nascer. 19 Crianças com baixo peso ao nascer para a idade gestacionalcorremriscode complicações perinatais e de problemas de desenvolvimento. 19 Assim, a prevençãodobaixopesoaonasceré umobjetivode saúde importante. Intensidade: como raramente é realizado teste de esforço máximo em mulheres grávidas, as faixas de frequência cardíaca (FC) que correspondem ao exercício de intensidade moderada foram desenvolvidas e validadas para gestantes de baixo risco com base em suas idades, levando em consideração seus níveis de condicionamento físico (Boxe 8.2). 32 , 76 O exercício de intensidade moderada é recomendadopara mulheres comíndice de massa corporal(IMC)< 25kg· m–2 . O exercíciode intensidade leve é recomendadopara mulheres comIMC antes da gestação≥ 25kg· m2 . 31 , 32 , 76 Tempo:≥ 15 min· d–1 aumentando gradualmente até um máximo de 30 min · d–1 de exercício de intensidade moderada acumulado, totalizando 120 min· semana–1 . São sugeridos aquecimento de 10 a 15 min e resfriamento de 10 a 15 min de atividade física de intensidade leve antes e após a sessão de exercício, respectivamente, 32 resultando em aproximadamente 150 min · semana–1 de exercício acumulado. Mulheres com IMC antes da gestação ≥ 25 kg · m2 e que tenham sido pré-selecionadas medicamente podem se exercitar com intensidade leve começando 25 min · d–1 e adicionando 2 min · semana–1 , até que se alcancem40min3a 4d· semana–1 . 77 Tipo:atividades físicas dinâmicas e rítmicas e que utilizamgrandes grupos musculares, comocaminhare pedalar. Progresso:o tempo ótimo de progresso é após o primeiro trimestre (13 semanas)porque os desconfortos e riscos gestacionais são menores nesse momento. O progresso graduala partirde um mínimo de 15min· d–1 , 3d· semana–1 (na FC ouPSE-alvoadequadas)até ummáximode aproximadamente 30min· d–1 , 4d· semana–1 (na FC ouPSE-alvoadequadas). 32 Boxe 8.2 Faixas de frequência cardíaca que correspondem ao exercício de intensidade moderada para mulheres gestantes com peso normal e baixo risco e ao exercício de intensidade leve para gestantes de baixo risco com sobrepeso ou obesidade. 32 , 76 IMC< 25 kg ·m2 Idade(anos) Níveldecondicionamento físico Faixadefrequênciacardíaca(batimentos·min–1 )a < 20 – 140a 155 20a 29 Baixo 129a 144 Ativa 135a 150 Apta 145a 160 30a 39 Baixo 128a 144 Ativa 130a 145 Apta 140a 156 IMC≥ 25 kg ·m 2 Idade(anos) Faixadefrequênciacardíaca(batimentos·min–1 )a 20a 29 102a 124 30a 39 101a 120 IMC=índicedemassacorporal.a AsfaixasdeFCdesejadasforamderivadasdo pico detestesdeesforço emmulheresgrávidasdebaixo risco medicamentepré-triadas.76 Considerações especiais • Gestantes sedentárias ou que tenham restrição física/clínica devem aumentar gradualmente seus níveis de atividade física para alcançar os níveis recomendados imediatamente após completarem o formulário pré-participação PARmed-X para gravidez (Figura 8.1 ) 88 • Gestantes gravemente obesas e/ou que tenham diabetes melito ou hipertensão gestacionais devem consultar seu médico antes de começarem o programa de exercícios e devem ter suas Ex Rx ajustadas às suas condições físicas e clínicas, seus sintomas e seus níveis de condicionamento físico • Gestantes devem evitar se engajar em esportes e atividades físicas que possam causar perda de equilíbrio, possibilitando ocasionar trauma à mãe ou ao feto. Exemplos de esportes/atividades que devem ser evitados incluem futebol, basquete, hóquei no gelo, patinação, equitação, esqui/snow board , mergulho e esportes de raquete com intensidade vigorosa • O exercício deve ser encerrado imediatamente pelo profissional de Educação Física e a gestante deverá ser encaminhada ao médico se ocorrer qualquer um destes sinais ou sintomas: sangramento vaginal, dispneia antes do esforço, tontura, dor de cabeça, dor no peito, fraqueza muscular, dor ou inchaço na panturrilha, trabalho de parto pré-termo, diminuição dos movimentos fetais (uma vez que tenham sido detectados) e vazamento do fluido amniótico. 2 Em caso de dor ou inchaço na panturrilha deve ser descartada a possibilidade de tromboflebite • Grávidas devem evitar se exercitar na posição supina após a 16asemana de gestação para garantir que não ocorra obstrução venosa 32 • Gestantes devem evitar a realização da manobra Valsalva durante o exercício • Devem evitar o exercício em ambiente quente e úmido, devem estar bem hidratadas e vestidas adequadamente para evitar o estresse por calor. Veja adiante neste capítulo e os posicionamentos do ACSM sobre o exercício no calor 6 e sobre a reposição de fluidos 8 para a obtenção de informação adicional • Durante a gravidez, a demanda metabólica aumenta cerca de 300 kcal · d–1 . As mulheres devem aumentar sua ingestão calórica para atingirem os custos calóricos da gestação e do exercício. Para evitar o ganho de peso excessivo durante a gravidez, consulte as diretrizes adequadas sobre ganho de peso com base no IMC antes da gestação disponíveis no Instituto de Medicina e no Conselho Nacional de Pesquisa 118 • Gestantes podem participar de um programa de treinamento de força que incorpore todos os principais grupos musculares com uma resistência que permita que sejam realizadas múltiplas repetições submáximas (i.e. , 12 a 15 repetições) até o ponto de fadiga moderada. Devem ser evitadas ações musculares isométricas e a manobra de Valsalva bem como a posição supina após a 16 a semana de gestação. 32 Recomendam-se os exercícios de
- 142. Kegel e aquelesque fortaleçam o assoalho pélvico para diminuir o risco de incontinência 75 • Geralmente, o exercício gradual durante o período pós-parto pode começar aproximadamente 4 a 6 semanas após um parto vaginal normal ou cerca de 8 a 10 semanas (com aval médico) após um parto cesariano. 75 Geralmente ocorre perda de condicionamento durante o período pós-parto inicial de modo que as mulheres devem aumentar gradualmente seus níveis de atividade física até que sejam alcançados os níveis de condicionamento físico anteriores à gravidez. O exercício de intensidade leve a moderada não interfere com a amamentação. 75 Resumo • Grávidas saudáveis são encorajadas a se exercitarem ao longo de toda a gestação com a Ex Rx ajustada de acordo com seus sintomas, desconfortos e capacidades. Gestantes devem se exercitar 3 a 4 d · semana–1 por um período ≥ 15 min · d–1 , aumentando gradualmente até um máximo de 30 min · d–1 para cada sessão de exercícios, acumulando um total de 150 min · semana–1 de atividade física que inclua aquecimento e volta à calma. Recomenda-se o exercício de intensidade moderada para mulheres com IMC antes da gravidez < 25 kg · m 2 . Recomenda-se o exercício de intensidade leve para mulheres com IMC antes da gravidez ≥ 25 kg · m 2 . Recursos on-line TheAmerican Congressof Obstetriciansand Gynecologists: www.acog.org TheCanadian Societyfor ExercisePhysiology(PARmed-Xparagravidez): www.csep.ca/english/view.asp?x=698 TheSocietyof Obstetriciansand Gynecologistsof Canada: www.sogc.org Crianças e adolescentes Crianças e adolescentes (definidos como indivíduos entre 6 a 17 anos de idade) são mais fisicamente ativos do que os adultos. Entretanto, apenas as nossas crianças mais jovens são tão fisicamente ativas quanto o recomendado pelos especialistas 114 e a maioria dos jovens acima dos 10 anos de idade não alcança as diretrizes de atividade física. As Diretrizes de Atividade Física de 2008 incentivam crianças e adolescentes a participarem de pelo menos 60 min · dia–1 de atividade física com intensidade moderada a vigorosa e a incluírem atividade física de intensidade vigorosa, exercícios contra resistência e atividade de sobrecarga óssea durante pelo menos 3 d · semana–1 . 114 Nos Estados Unidos, a prevalência de cumprimento dessa diretriz foi de 42% entre crianças com idades entre 6 e 11 anos e adolescentes entre 12 e 19 anos de idade tiveram prevalência de apenas 8%. 113 Crianças e adolescentes são fisiologicamente adaptáveis ao treinamento de exercícios de resistência aeróbica, 52 , 85 ao treinamento contra resistência 14 , 69 e ao exercício com sobrecarga óssea. 66 , 68 Além disso, o treinamento de exercícios produz melhoras nos fatores de risco cardiometabólicos. 63 , 80 Assim, os benefícios do exercício são muito maiores do que seus riscos. Entretanto, como as crianças pré-púberes têm esqueletos imaturos, crianças mais jovens não devem realizar quantidades excessivas de exercício de intensidade vigorosa. Amaioria dos indivíduos jovens é saudável e é seguro que comece treinamento de exercício de intensidade moderada sem triagem médica. O teste físico de esforço deve ser reservado apenas para crianças para as quais haja uma indicação clínica específica. As respostas fisiológicas ao exercício gradual agudo são qualitativamente semelhantes àquelas observadas em adultos. Entretanto, existem diferenças quantitativas importantes e muitas delas estão relacionadas com os efeitos da massa corporal, da massa muscular e da altura. Além disso, é notável que crianças têm uma capacidade anaeróbica muito menor do que os adultos, limitando sua capacidade em realizar exercícios duradouros de alta intensidade. 14 Teste de esforço Geralmente, as diretrizes direcionadas aos adultos para o teste de esforço padrão se aplicam a crianças e adolescentes (ver Capítulo 5 ). Entretanto, as respostas fisiológicas durante o exercício são diferentes daquelas de adultos (Tabela 8.2 ), de modo que devem ser levados em consideração os seguintes fatores: 87 , 121 • Os testes de esforço com propósitos clínicos e/ou de condicionamento físico geralmente não são indicados para crianças e adolescentes a menos que haja alguma preocupação sobre sua saúde • O protocolo do teste de esforço deve se basear no propósito do teste a ser realizado e na capacidade funcional da criança ou adolescente Tabela 8.2 Respostas fisiológicas ao exercício agudo de crianças em comparação com os adultos. 56 , 111 Variável Captaçãoabsoluta de oxigênio Menor Captaçãorelativa de oxigênio Maior Frequência cardíaca Maior Débitocardíaco Menor Débitosistólico Menor Pressãosanguínea sistólica Menor
- 143. Pressãosanguínea diastólica Menor Taxarespiratória Maior Volume corrente Menor Ventilação-minuto Menor Taxa de troca respiratória Menor • Crianças e adolescentes devem estar familiarizados com o protocolo e o procedimento do teste antes de realizá-lo, a fim de minimizar o estresse e maximizar o potencial de sucesso • Devem estar disponíveis para o teste esteira e bicicletas ergométricas. As esteiras tendem a causar maior pico de captação de oxigênio ( O2pico ) e FC máxima (FCmáx ). As bicicletas ergométricas fornecem risco menor de lesão, mas devem ser ajustadas corretamente para o tamanho da criança ou adolescente • Em comparação com os adultos, as crianças e os adolescentes são mental e psicologicamente imaturos e podem necessitar motivação e suporte adicionais durante o teste de esforço. Além disso, o teste de condicionamento físico pode ser realizado fora do estabelecimento clínico. Nesses tipos de ambientes, pode ser utilizada a bateria de testes Fitnessgram para avaliar os componentes de condicionamento físico relacionados com a saúde nos jovens. 39 Os componentes da bateria de testes Fitnessgram incluem composição corporal (i.e. , IMC ou espessura das dobras cutâneas), aptidão cardiorrespiratória (ACR) (i.e. , caminhada/corrida de 1 min e PACER), condicionamento neuromuscular (i.e. , teste de rosca e testes de abdominais/flexões) e flexibilidade (i.e. , teste de sentar e alcançar). Prescrição de exercício As diretrizes para Ex Rx de crianças e adolescentes encontradas neste capítulo estabelecem a quantidade mínima necessária de atividade física com o objetivo de alcançar os benefícios para o condicionamento físico associados à atividade física regular. 114 Crianças e adolescentes devem ser encorajados a participar de várias atividades físicas que sejam agradáveis e adequadas às suas idades. Considerações especiais • Crianças e adolescentes podem participar com segurança de atividades de treinamento de força desde que recebam instrução e supervisão de um profissional de Educação Física. De modo geral, podem ser aplicadas as diretrizes para treinamento contra resistência de adultos (ver Capítulo 7 ). Podem ser realizadas entre 8 e 15 repetições submáximas de um exercício até o ponto de fadiga moderada com boa forma mecânica antes de aumentar a resistência Recomendações FITT para crianças e adolescentes Exercício aeróbico Frequência:diária. Intensidade: a maior parte deve ser exercício aeróbico de intensidade moderada a vigorosa e deve incluir intensidade vigorosa pelo menos 3 d · semana–1 . A intensidade moderada corresponde a aumentos notáveis na FC e na respiração. A intensidade vigorosa corresponde a aumentos substanciais na FC e na respiração. Tempo:≥ 60min· dia–1 . Tipo:atividades físicas aeróbicas agradáveis e adequadas aodesenvolvimento, incluindocorrida, caminhada rápida, natação, dança e ciclismo. Exercício defortalecimento muscular Frequência:≥ 3d· semana–1 . Tempo:parte dos 60min· d–1 oumais de exercício. Tipo:as atividades físicas de fortalecimento muscularpodem sernão estruturadas (p. ex., brincarem algum equipamento doplayground , escalar árvores, cabo de guerra)ou estruturadas (p.ex., levantar peso, trabalharcombandas de resistência). Exercício defortalecimento ósseo Frequência:≥ 3d· semana–1 . Tempo:parte dos 60min· d–1 oumais de exercício. Tipo:as atividades de fortalecimentoósseoincluemcorrida, pularcorda, basquete, tênis, treinamentocontra resistência e pularamarelinha. • Por causa dos sistemas termorregulatórios imaturos, os jovens devem evitar o exercício em ambientes quentes e úmidos e devem ser hidratados de modo adequado. Veja adiante neste capítulo e as posições oficiais do ACSM sobre o exercício no calor 6 e a reposição de fluidos 8 para obter informações adicionais • Crianças e adolescentes com sobrepeso ou que sejam fisicamente inativos podem não ser capazes de atingir 60 min · dia–1 de atividade física de intensidade moderada a vigorosa. Eles devem começar com a atividade física de intensidade moderada tolerável, e aumentar gradualmente a frequência e o tempo de atividade física para alcançar o objetivo de 60 min · dia–1 . Então, à atividade física de intensidade vigorosa pode ser gradualmente aplicada pelo menos 3 d · semana–1 • Crianças e adolescentes com doenças ou incapacidades como asma, diabetes melito, obesidade, fibrose cística e paralisia cerebral devem ter sua Ex Rx adaptada a sua condição, seus sintomas e seu nível de condicionamento físico (ver Capítulo 10 ) • Devem ser feitos esforços para diminuir as atividades sedentárias (i.e. , assistir à televisão, navegar na internet e jogar videogames ) e aumentar as atividades que promovam a atividade e o condicionamento físico por toda a vida (i.e. , caminhar e ciclismo).
- 144. Resumo • Amaioria dascrianças ≥ 10 anos de idade não alcança as diretrizes recomendadas de atividade física. Crianças e adolescentes devem participar de várias atividades físicas adequadas às suas idades para desenvolver a ACR e as forças muscular e óssea. Supervisores e professores de Educação Física devem ter em mente a temperatura externa e os níveis de hidratação das crianças que estejam se exercitando em razão de seus sistemas termorregulatórios ainda imaturos. Recursos on-line U.S.Departmentof Health and Human Services.2008PhysicalActivityGuidelinesforAmericans(2008).U.S.Departmentof Health and Human Services[Internet]. www.health.gov/paguidelines/default.aspx U.S.Departmentof Health and Human Services(2008).PhysicalActivityGuidelinesAdvisoryCommitteeReport,2008.Washington (DC):USDHHS:91 www.health.gov/paguidelines/comitteereport.aspx Idosos O termo idoso (definido como indivíduos ≥ 65 anos de idade e indivíduos entre 50 e 64 anos com condições clinicamente significativas ou limitações físicas que afetem movimento, condicionamento físico ou a atividade física em si) representa um espectro diverso de idades e capacidades fisiológicas. 107 Como o envelhecimento fisiológico não ocorre de modo uniforme entre a população, indivíduos com a mesma idade cronológica podem ter diferenças dramáticas em suas respostas ao exercício. Além disso, é difícil distinguir entre os efeitos do envelhecimento sobre a função fisiológica e os efeitos da falta de condicionamento ou de doença. Frequentemente, o estado de saúde é um indicador melhor da capacidade de participar de atividade física do que a idade cronológica. Indivíduos com doença crônica devem consultar um profissional de Educação Física, que possa orientá-los a respeito de seu programa de exercícios. Existem importantes evidências que sustentam os benefícios da atividade física para (a) diminuir as alterações fisiológicas do envelhecimento que impedem a capacidade de realizar exercício; (b) aperfeiçoar as alterações na composição corporal relacionadas com a idade; (c) promover bem-estar psicológico e cognitivo; (d) administrar doenças crônicas; (e) reduzir os riscos de incapacidade física; e (f) aumentar a longevidade. 7 , 106 Apesar desses benefícios, idosos pertencem ao grupo etário menos ativo fisicamente. Embora tendências recentes indiquem leve melhora na atividade física relatada, apenas cerca de 22% dos indivíduos com mais de 65 anos participam de atividade física regular. O percentual de atividade física relatada diminui com o aumento da idade, sendo que menos de 11% dos indivíduos > 85 anos participam de atividade física regular. 38 Para administrar um teste de esforço com segurança e desenvolver Ex Rx adequada é necessário conhecer os efeitos do envelhecimento sobre a função fisiológica durante o repouso e o exercício. A Tabela 8.3 fornece uma lista de alterações relacionadas com a idade em variáveis fisiológicas importantes. Doença oculta e uso de medicamentos podem alterar a resposta esperada ao exercício agudo. Tabela 8.3 Efeitos do envelhecimento em variáveis fisiológicas e de saúde selecionadas. 107 Variável Alteração Frequência cardíaca norepouso Nãose altera Frequência cardíaca máxima Diminui Débitocardíacomáximo Diminui Pressãosanguínea durante orepousoe oexercício Aumenta Reservas de captaçãomáxima de oxigênioabsoluta e relativa ( O2 Rmáx ℓ· min–1 e mℓ· kg–1 · min–1 ) Diminui Volume residual Aumenta Capacidade vital Diminui Tempode reação Diminui Força muscular Diminui Flexibilidade Diminui Massa óssea Diminui Massa corporallivre de gordura Diminui %de gordura corporal Aumenta
- 145. Tolerância à glicoseDiminui Tempode recuperação Maior Teste de esforço A maioria dos idosos não precisa de um teste de esforço antes do início de um programa de atividade física de intensidade moderada. Para idosos com múltiplos fatores de risco definidos na Tabela 2.2 , o indivíduo é considerado tendo risco moderado de respostas adversas ao exercício e deve ser aconselhado a passar por um exame médico e teste de esforço antes do início de exercício de intensidade vigorosa (ver Figura 2.4 ). O teste de esforço pode requerer diferenças sutis no protocolo, na metodologia e no volume. Alista a seguir detalha as considerações especiais para o teste de esforço em idosos: 107 • A carga de trabalho inicial deve ser leve (i.e. , < 3 equivalentes metabólicos [MET]) e os incrementos na carga de trabalho devem ser pequenos (i.e. , 0,5 a 1,0 MET) para aqueles com capacidade de trabalho baixa. O protocolo de esteira de Naughton é um bom exemplo desse tipo de protocolo (ver Figura 5.3 ) • Uma bicicleta ergométrica pode ser preferível a uma esteira para aqueles com pouco equilíbrio, pouca coordenação neuromuscular, visão prejudicada, padrões de marcha prejudicados, limitações à sustentação de peso e/ou problemas nos pés. Entretanto, a fadiga muscular local pode ser um fator de interrupção prematura do teste utilizando uma bicicleta ergométrica • Pode ser necessário adicionar um apoio para as mãos na esteira, por causa de redução no equilíbrio, diminuição na força muscular, redução na coordenação neuromuscular e insegurança em realizar o exercício. Entretanto, o uso de suporte para as mãos no caso de anomalias da marcha reduzirá a precisão para a estimativa da capacidade de pico de MET com base na duração do exercício ou no pico de carga de trabalho alcançado • Pode ser necessário adaptar a carga de trabalho na esteira de acordo com a capacidade de caminhada, aumentando a inclinação em vez da velocidade • Para aqueles com dificuldade para se ajustar ao protocolo de exercício, pode ser necessário estender o estágio inicial, reiniciar o teste ou repeti-lo. Nessas situações, considere também um protocolo intermitente (ver Capítulo 5 ) • Arritmias induzidas pelo exercício são mais frequentes em idosos do que em indivíduos de outros grupos etários • O uso de medicamentos prescritos é comum e pode influenciar as respostas eletrocardiográficas (ECG) e hemodinâmicas ao exercício (ver Apêndice A ) • O ECG durante o exercício tem maior sensibilidade (i.e. , aproximadamente 84%) e menor especificidade (i.e. , aproximadamente 70%) em comparação com faixas etárias mais jovens (i.e. , < 50% sensibilidade e > 80% especificidade). A taxa mais alta de resultados falso-positivos pode estar relacionada com a maior frequência de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e a presença de distúrbios de condução entre os indivíduos quando comparados com adultos mais jovens. 45 Não há critérios de interrupção do teste de esforço específicos para os idosos além daqueles apresentados para adultos no Capítulo 5 . A prevalência maior de problemas cardiovasculares, metabólicos e ortopédicos entre idosos aumenta a probabilidade de interrupção precoce do teste. Além disso, muitos idosos excedem a FCmáx prevista para a idade durante um teste de esforço máximo. Teste de esforço para o segmento mais idoso da população O segmento mais idoso da população (≥ 75 anos e indivíduos com limitações de mobilidade) tem maior probabilidade de ter uma ou mais condições clínicas crônicas. A probabilidade de ocorrência de limitações físicas também aumenta com a idade. A abordagem descrita anteriormente não se aplica para o segmento mais idoso da população e para indivíduos com limitações de mobilidade porque (a) um teste de esforço como requisito pode ser percebido como uma barreira para a promoção da atividade física; (b) um teste de esforço é solicitado antes do início do exercício de intensidade vigorosa, mas relativamente poucos indivíduos no segmento mais idoso da população são capazes ou têm possibilidade de participar de um exercício de intensidade vigorosa, especialmente no início de um programa de exercício; (c) a distinção entre exercício de intensidade moderada e vigorosa entre os idosos é difícil (p. ex., um ritmo moderado de caminhada para um indivíduo pode estar próximo do limite superior da capacidade de um adulto idoso descondicionado com condições crônicas múltiplas); e (d) há pouca evidência sobre aumento de mortalidade ou de risco de episódio cardiovascular durante o exercício ou o teste de esforço nesse segmento da população. Portanto, são feitas as seguintes recomendações para a população idosa: • No lugar de um teste de esforço, pode bastar avaliação minuciosa do histórico médico e exame físico para determinar as contraindicações cardíacas ao exercício • Indivíduos com sintomas de doença cardiovascular (DCV) ou doença diagnosticada podem ser classificados em relação ao seu risco e ser tratados de acordo com as diretrizes padronizadas (ver Capítulo 2 ) • Indivíduos livres de sintomas de DCV e de doença devem ser capazes de iniciar um programa de exercício de intensidade leve (< 3 MET) sem risco indevido. 46 Teste de desempenho físico O teste de desempenho físico tem substituído amplamente o teste de esforço ou de estresse para a avaliação do estado funcional de idosos. 50 Foram desenvolvidas e validadas algumas baterias de testes que se correlacionam aos domínios de condicionamento físico enquanto outras foram desenvolvidas e validadas como preditoras de incapacidade, institucionalização e morte subsequente. Os testes de desempenho físico são vantajosos já que a maioria deles requer pouco espaço, equipamento e custo; podem ser aplicados por leigos ou profissionais de saúde, inclusive educadores físicos com treinamento mínimo, e são considerados extremamente seguros em populações saudáveis e com restrições clínicas. 24 , 96 Os testes de desempenho físico mais amplamente utilizados identificaram pontos de corte indicativos de limitações funcionais associadas a estados de saúde mais precários que podem ser alvo de intervenção com o exercício. Alguns dos testes de desempenho físico mais comumente utilizados estão descritos na Tabela 8.4 . Antes de realizar essas avaliações, (a) avalie cuidadosamente a população específica na qual o teste foi desenvolvido; (b) esteja ciente dos efeitos causados pela extrapolação máxima e mínima dos dados; e (c) entenda o contexto (i.e. , a amostra, a idade, o estado de saúde e a intervenção) em que são atribuídas mudanças de escores ou de capacidades preditivas. Tabela 8.4 Testes de desempenho físico comumente utilizados. Medidaedescrição Tempo deadministração Ponto decorteindicativo defunção diminuída
- 146. Teste de aptidãosênior96 30mintotais≤ 25o percentildas normas baseadas emidade Sete itens: 30s levantarda cadeira; 30s de rosca de braço; levantare andar2,44m; caminhada de 6 min; teste de step de 2min; sentare alcançar; alongamentodas costas comescalas normativas para cada teste Itens individuais variamentre 2e 10mincada Bateria curta de desempenhofísico51 10min 10pontos Umteste de funcionamentoda extremidade inferiorque combina escores da velocidade de marcha usuale testes cronometrados de equilíbrioe de levantarda cadeira. Os escores variamde 0a 12com oescore maiorindicandofuncionamentomelhor Velocidade usualda marcha < 2min 1m· s–1 Verificada usualmente comoa melhorde duas tentativas de avaliaçãodotempopara caminharuma distância curta (3a 10m)noritmohabitual Teste de caminhada de 6min < 10min ≤ 25o percentildas normas baseadas emidade 97 Utilizadoamplamente comoumindicadorde endurance(resistência)cardiorrespiratória. Avaliado comoa maiordistância que umindivíduopode caminharem6min. Uma variaçãode 50mé considerada substancial49 Teste de desempenhofísicode escala contínua 29 60min 57pontos Estãodisponíveis duas versões – longa e curta. Cada uma consiste nodesempenhoemsérie de tarefas cotidianas, comocarregarumpote comágua, vestire removeruma jaqueta, sentare levantardochão, subirescadas, carregarcompras, entre outras, realizadoemumcontextoambiental que representa os domínios físicos subjacentes. Os escores variamentre 0e 100comos escores maiores representandofuncionamentomelhor O teste de condicionamento físico sênior foi desenvolvido utilizando uma amostra grande, saudável e residindo na mesma comunidade e foram publicados dados normativos para homens e mulheres com 60 a 94 anos para os itens que representam força e flexibilidade das extremidades corporais superior e inferior, condicionamento cardiorrespiratório, agilidade e equilíbrio dinâmico. 96 A bateria curta de desempenho físico (BCDF), 51 um teste do funcionamento da extremidade inferior, é bem conhecida por suas capacidades preditivas para incapacidade, institucionalização e morte, mas também tem efeitos que limitam o uso de seus resultados para intervenções de exercícios em adultos idosos aparentemente saudáveis. Uma variação de 0,5 ponto na BCDF é considerada uma resposta pequena, mas com significado, enquanto uma variação de 1,0 ponto é considerada substancial. 49 Avelocidade usual da marcha, considerada amplamente como o teste mais simples de capacidade de caminhar, tem validade preditiva comparável à BCDF, 90 mas sua sensibilidade para alterações com intervenções de exercício não foi consistente. Alteração na velocidade usual da marcha de 0,05 m · s–1 é considerada mudança pequena, porém com significado, e alteração de 0,10 m · s–1 é considerada substancial. 49 Prescrição de exercício Os princípios gerais de Ex Rx se aplicam a adultos de todas as idades (ver Capítulo 7 ). As adaptações relativas ao exercício e o percentual de melhora nos componentes do condicionamento físico são comparáveis entre idosos e adultos jovens e são importantes para a manutenção da saúde e da capacidade funcional e para a atenuação de muitas alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento (Tabela 8.3 ). Diminuição da capacidade funcional, fraqueza muscular e falta de condicionamento são mais comuns em idosos do que em grupos etários mais jovens e contribuem para a perda da autonomia. 7 A Ex Rx deve incluir exercício aeróbicos, de resistência muscular localizada (RML), de fortalecimento muscular e de flexibilidade. Indivíduos que caem com frequência ou que tenham limitações de mobilidade também podem se beneficiar de exercícios de condicionamento neuromuscular específicos para melhorar equilíbrio, agilidade e treinamento proprioceptivo, além de outros componentes do condicionamento físico relacionados com a saúde. Entretanto, a idade não deve ser uma barreira para a promoção da atividade física porque melhoras positivas são obtidas em qualquer idade. Para a Ex Rx , deve ser feita uma distinção importante entre idosos e adultos mais jovens em relação à intensidade. Para adultos aparentemente saudáveis, as atividades físicas de intensidade moderada e vigorosa são definidas em relação aos MET, sendo que as atividades de intensidade moderada são definidas como 3 a < 6 MET e as atividades de intensidade vigorosa como ≥ 6 MET. Ao contrário, para os idosos, as atividades devem ser definidas em relação ao condicionamento físico individual dentro do contexto da percepção subjetiva do esforço, utilizando uma escala de 10 pontos, em que 0 é considerado um esforço equivalente a sentar-se e 10 sendo considerado um esforço completo. Considera-se a definição de atividade física de intensidade moderada de 5 ou 6 e da atividade física de intensidade vigorosa de 7 ou 8. Uma atividade física de intensidade moderada deve produzir aumento notável na FC e na respiração, enquanto uma atividade física de intensidade vigorosa deve produzir aumento substancial na FC ou na respiração. 82 Recomendações FITT para idosos Exercício aeróbico Para promoção e manutenção da saúde, os idosos devem aderir à seguinte Ex Rx para atividades físicas aeróbicas (cardiorrespiratórias). Quando os idosos não conseguirem realizar essas quantidades recomendadas de atividade física porcausa de condições crônicas, eles devemsertãofisicamente ativos quantosuas capacidades e condições permitirem. Frequência:≥ 5 d · semana–1 de atividades físicas de intensidade moderada ou ≥ 3 d · semana–1 de atividades físicas de intensidade vigorosa ou alguma combinação entre exercícios de intensidades
- 147. moderada e vigorosa3a 5d· semana–1 . Intensidade:emuma escala de percepçãosubjetiva de esforçoentre 0a 10, 5a 6para intensidade moderada e 7a 8para intensidade vigorosa. 82 Tempo:para as atividades físicas de intensidade moderada, acumular pelo menos 30 ou até 60 (para um benefício maior) min · d–1 em sessões de pelo menos 10 min cada, totalizando 150 a 300 min · semana–1 , oupelomenos 20a 30min· d–1 de atividades físicas com intensidade mais vigorosa, totalizando 75a 100min· semana–1 ou uma combinação equivalente de atividades físicas com intensidades moderada e vigorosa. Tipo:qualquer modalidade que não imponha estresse ortopédico excessivo – a caminhada é o tipo mais comum de atividade. O exercício aquático e o ciclismo estacionário podem ser vantajosos para aqueles comtolerância limitada a atividades de sustentaçãode peso. Exercício defortalecimento/RML Frequência:≥ 2d· semana–1 Intensidade:intensidade moderada (i.e. , 60 a 70% de uma repetição máxima [1-RM]). Intensidade leve (i.e. , 40 a 50% 1-RM) para idosos começando um programa de treinamento contra resistência. Quando1-RM nãoformedida, a intensidade pode serprescrita comomoderada (5a 6)e vigorosa (7a 8)emuma escala de percepçãosubjetiva de esforço0a 10. 82 Tipo:programa de treinamento progressivo com peso ou calistenia com levantamento de peso (8 a 10 exercícios envolvendo os principais grupos musculares; ≥ 1 série de 10 a 15 repetições cada), subir escadas e outras atividades fortalecedoras que utilizemos principais grupos musculares. Exercício deflexibilidade Frequência:≥ 2d· semana–1 Intensidade:alongamentoaté opontoemque haja sensaçãode forçamentoseguidode flexionamentocoma percepçãode desconforto. Tempo:manteroflexionamentopor30a 60s. Tipo: quaisquer atividades físicas que mantenham alongamento ou aumentem o flexionamento, utilizando movimentos lentos que terminem em forçamentos sustentados para cada grupo muscular principal, utilizandoinsistências estáticas emdetrimentodos movimentos balísticos rápidos. Exercíciosneuromusculares(deequilíbrio) paraindivíduosquecaemcomfrequênciaouparaaquelescomlimitaçõesàmobilidade Não há recomendações específicas para exercícios que incorporem treinamento funcional em uma Ex Rx . Entretanto, o treinamento funcional, que combina equilíbrio, agilidade e treinamento proprioceptivo, é efetivo para a redução e a prevenção de quedas, se realizado 2 a 3 d · semana–1 . 7 , 44 As recomendações gerais incluem a utilização de: (a) posturas progressivamente difíceis que reduzam gradualmente a base de suporte (p. ex., permanecer em pé utilizando as duas pernas, semitandem, tandem e permanecer em pé utilizando apenas uma perna); (b) movimentos dinâmicos que perturbem o centro de gravidade (p. ex., caminhada tandem, voltas em círculo); (c) estresse dos grupos musculares posturais (p. ex., ficar em pé apoiado pelos calcanhares ou pelos dedos dos pés); (d) redução dos estímulos sensoriais (p. ex., permanecer em pé com os olhos fechados); e (e) tai chi . Pode ser necessária a supervisão dessas atividades. 5 Considerações especiais Há várias considerações especiais que devem ser levadas em conta para maximizar o desenvolvimento efetivo de um programa de exercícios, incluindo: • A intensidade e a duração da atividade física devem ser leves no início, particularmente para idosos com baixo condicionamento físico, com limitações funcionais ou que tenham condições crônicas que afetem sua capacidade de realizar tarefas físicas • A progressão das atividades físicas deve ser individualizada e adaptada à tolerância e à preferência; pode ser necessária uma abordagem conservadora para idosos com baixo nível de condicionamento físico • A força muscular diminui rapidamente com a idade, especialmente para aqueles > 50 anos de idade. Embora o treinamento contra resistência seja importante ao longo de toda a vida, ele se torna ainda mais importante com o aumento da idade 7 , 44 , 82 • Para o treinamento de força envolvendo o uso de aparelhos de levantamento de peso, as sessões iniciais de treinamento contra resistêcia devem ser supervisionadas e monitoradas por profissionais de Educação Física sensíveis às necessidades especiais dos idosos (ver Capítulo 7 ) • Nos estágios iniciais de um programa de exercício, as atividades físicas para fortalecimento/RML podem preceder atividades de treinamento aeróbico entre indivíduos muito frágeis. Indivíduos com sarcopenia, um marcador de fragilidade, precisam aumentar a força muscular antes que sejam fisiologicamente capazes de participar de treinamento aeróbico • Os idosos devem exceder gradualmente as quantidades mínimas recomendadas de atividade física e tentar um progresso contínuo se desejarem melhorar e/ou manter um condicionamento físico adequado • Ainda que as condições crônicas impossibilitem a realização de atividades na quantidade mínima recomendada, os idosos devem realizar atividades físicas possíveis, evitando o sedentarismo • O idoso deve considerar exceder as quantidades mínimas recomendadas de atividades físicas para melhorar a administração de doenças crônicas e de condições de saúde para as quais níveis maiores de atividade física podem oferecer um efeito benéfico e terapêutico •Aatividade física de intensidade moderada deve ser encorajada para indivíduos com declínio cognitivo, dados os benefícios conhecidos da atividade física sobre a cognição. Indivíduos com incapacidade cognitiva significativa podem participar de atividade física, mas podem precisar de assistência individualizada • Sessões estruturadas de atividade física devem terminar com volta à calma adequada, particularmente entre indivíduos com DCV. O resfriamento deve incluir redução gradual do esforço (da intensidade) e, idealmente, exercícios de alongamento • A incorporação de estratégias comportamentais, como apoio social, autonomia funcional, capacidade de fazer escolhas saudáveis e percepção da segurança, podem aumentar a participação em um programa regular de exercícios (ver Capítulo 11 ) • O profissional de Educação Física deve fornecer também feedback regular, reforço positivo e outras estratégias comportamentais/programáticas para aumentar a adesão. Resumo Todos os idosos devem ser orientados no desenvolvimento de uma Ex Rx personalizada ou de um plano de atividade física que alcance suas necessidades e preferências pessoais. A Ex Rx deve incluir exercícios aeróbicos, de fortalecimento, de RML, flexibilidade e funcionais e deve focar na manutenção e na melhora da autonomia funcional. Além da avaliação padronizada do condicionamento físico, podem ser utilizados testes de desempenho físico. Esses testes identificam limitações funcionais associadas a estados de saúde precários, sendo recomendada uma intervenção com exercícios físicos, devidamente ajustados à população citada. Recursos on-line
- 148. Bateriadedesempenho físico funcionaldeescalacontínua:28 www.coe.uga.edu/cs-pfp/index.html Bateriacurtadedesempenhofísico:12 www.grc.nia.nih.gov/branches/ledb/sppb/index.htm Dor lombar Ador lombar (DL) é descrita tradicionalmente como a dor localizada primariamente na área lombar e lombossacral e que pode estar ou não associada à dor nas pernas. Entretanto, na realidade, a DL é um fenômeno complexo multidimensional. Para alguns indivíduos, a DL é uma inconveniência recorrente e desconfortável, enquanto para outros, a DL crônica é a principal causa de incapacidade crônica e sofrimento. A mera descrição do problema de DL com base nas características locais da dor, camufla a complexidade e o impacto do problema. As melhores diretrizes clínicas baseadas em evidências recomendam a atividade física como um componente-chave na prevenção e na terapêutica da lombalgia. 4 , 27 , 115 A maior parte dos casos de DL apresenta melhora rápida na dor e nos sintomas dentro do primeiro mês de aparecimento dos sintomas. 89 Entretanto, aproximadamente entre metade e três quartos dos indivíduos experimentará algum nível de sintomas persistentes ou recorrentes, sendo que a prevalência de DL é duas vezes maior em indivíduos com histórico prévio de DL. 57 Além disso, episódios recorrentes tendem ao aumento da gravidade da duração e a níveis maiores de incapacidade, incluindo incapacidade para trabalhar e maiores custos médicos e indenizatórios. 117 Indivíduos com DL podem ser subagrupados em uma de três categorias gerais: (a) DL associada a uma patologia potencialmente séria (p. ex., câncer ou fratura); (b) DL com sinais e sintomas neurológicos específicos (p. ex., radiculopatia ou estenose vertebral); e (c) DL não específica, 17 sendo que a última contribui para até 90% dos casos. 57 Para propósitos de tratamento, a DL pode ser ainda subagrupada de acordo com a duração dos sintomas: (a) aguda (as 4 a 6 semanas iniciais); (b) subaguda (< 3 meses); e (c) crônica (≥ 3 meses). 27 , 115 Entretanto, é preciso notar que a DL frequentemente é caracterizada por remissão e exacerbação dos sintomas, o que pode ou não ser atribuído a fatores estressantes físicos ou psicológicos conhecidos. Quando a DL for um sintoma de outra patologia séria (p. ex., câncer), o teste de esforço e a Ex Rx devem ser guiados por considerações relacionadas com a condição primária. Para todas as outras causas e na ausência de uma condição de comorbidade (p. ex., DCV com seus fatores de risco associados), as recomendações para teste de esforço e a Ex Rx são semelhantes àquelas de indivíduos saudáveis (ver Capítulos 2 e 7 ). Entretanto, algumas considerações devem ser feitas para indivíduos com DL que estejam com medo da dor e/ou de uma segunda lesão e que, portanto, evitam atividade física, bem como para aqueles que persistem na realização de atividade física apesar da piora dos sintomas. 54 Indivíduos com DL com receio de dor ou segunda lesão com frequência interpretam equivocadamente qualquer agravamento dos sintomas como piora de sua condição vertebral e mantêm a crença errônea de que dor é igual a dano tecidual. 103 Por sua vez, aqueles com DL que persistem na atividade física podem não fornecer aos tecidos lesionados o tempo necessário para sua melhora. Ambos os comportamentos estão associados à dor crônica. Teste de esforço Os testes de esforço e de condicionamento físico são comuns em indivíduos com DL crônica com pouca ou nenhuma evidência para contraindicação com base apenas na DL. Se a DL for aguda, as diretrizes recomendam geralmente um retorno gradual à atividade física. Assim, o teste de esforço deve ser limitado por sintomas nas primeiras semanas após o início do sintoma. 1 Condicionamentocardiorrespiratório Muitos indivíduos com DL crônica apresentam níveis reduzidos de aptidão cardiorrespiratória (ACR) em comparação com a população normal. Porém, evidências recentes falharam em encontrar uma relação clara entre ACR e dor. 116 O que está claro é que a DL crônica não pode ser completamente explicada pela falta de condicionamento ou por evitar atividade física por medo de dor. Apesar disso, o aconselhamento de permanecer fisicamente ativo é praticamente universal nas diretrizes atuais da prática clínica para DL. 4 , 27 , 115 As diretrizes para o teste padrão de ACR se aplicam a indivíduos com DL (ver Capítulo 4 ) com as seguintes considerações: • Em comparação com a bicicleta e a ergometria da extremidade superior, o teste com esteira produz o maior O2pico em indivíduos com DL. Dor real ou prevista pode limitar o desempenho 120 • A dor real ou prevista pode limitar o teste submáximo com a mesma frequência que pode fazê-lo no teste máximo. 36 , 59 , 109 , 110 Portanto, a escolha de teste máximo versus submáximo para indivíduos com DL deve ser guiada pelas mesmas considerações para a população geral. Forçaeresistênciamuscular localizada Aredução de força e de resistência muscular localizada (RML) no tronco tem sido associada à DL, 1 bem como alterações nas taxas de força e RML (p. ex., flexores vs extensores). 15 Também há a sugestão de que possam existir desequilíbrios neuromusculares entre os músculos pareados, como o eretor da espinha, em indivíduos com DL. 94 Como essas alterações musculares e neuromusculares se relacionam com o desenvolvimento, o progresso e o tratamento em potencial dos sintomas de DL ainda não está claro e pode ser multifatorial. O teste geral de força e RML em indivíduos com DL deve ser guiado pelas mesmas considerações para a população em geral (ver Capítulo 4 ). Além disso, os testes de força e RML da musculatura do tronco são comuns para indivíduos com DL. 48 Entretanto, ao interpretar esses resultados, muitos fatores devem ser levados em consideração: • Avaliações utilizando dinamômetros isocinéticos com ligações nas costas, máquinas de peso livre e pranchas de hiperextensão das costas testam especificamente os músculos das costas em indivíduos com DL. A precisão desses testes é questionável por causa do efeito considerável de aprendizado, particularmente entre a primeira e a segunda sessão 33 , 64 , 92 • Para indivíduos com DL, o desempenho é frequentemente limitado por medo real ou previsto de uma segunda lesão. 65 Flexibilidade Não há relação clara entre a amplitude de movimento vertebral (AMV) geral e DL ou incapacidade associada. 4 Uma série de estudos mostrou associações entre medidas de AMV, flexibilidade do quadril e DL. 72 A natureza dessas associações, entretanto, provavelmente é complexa e requer estudos adicionais. Aavaliação da AMV ainda é recomendada como parte de uma avaliação clínica da DL 13 e pode fornecer informações a respeito da condição do indivíduo. Além disso, parece haver alguma justificativa, embora seja baseada em evidência relativamente fraca, para o teste de amplitude de movimento dos membros inferiores e particularmente do quadril, em indivíduos com DL. Em geral, o teste de flexibilidade em indivíduos com DL deve ser guiado pelas mesmas considerações feitas para a população em geral (ver Capítulo 4 ). Entretanto, é essencial identificar se a avaliação está sendo limitada pela tolerância ao alongamento das estruturas-alvo ou pela exacerbação dos sintomas de DL.
- 149. Desempenhofísico Os testes dedesempenho físico constituem outro indicador do impacto funcional da DL quando adicionados às medidas tradicionais baseadas na incapacidade, como força e flexibilidade muscular, 105 já que eles avaliam o impacto da DL e da lentificação psicomotora associada. Esses testes são complementares aos autorrelatos da função. Exemplos dessa modalidade de teste incluem principalmente um componente cronometrado e podem ser encontrados no Boxe 8.3 . Prescrição de exercício As diretrizes clínicas práticas para o tratamento de DL recomendam consistentemente permanecer fisicamente ativo e evitar repouso na cama. 17 Embora possa ser melhor evitar o exercício imediatamente após um episódio agudo e grave de DL, para não exacerbar os sintomas, 1 , 27 indivíduos com DL subaguda e crônica, bem como aqueles com DL recorrente, são encorajados a serem fisicamente ativos. 1 As evidências atuais não fornecem qualquer consenso sobre o tipo de exercício que deve ser promovido em indivíduos com DL ou sobre como administrar melhor as variáveis do programa para esses indivíduos. 17 Quando são fornecidas recomendações, elas devem seguir muito proximamente aquelas feitas para a população em geral (ver Capítulo 7 ), combinando exercícios contra resistência, aeróbicos e de flexibilidade. 1 Na DL crônica, programas de exercício que incorporam ajuste e tenham supervisão de um profissional da saúde que atenda individualmente, aliados a alongamento e fortalecimento estão associados aos melhores resultados. 27 , 55 Um programa completo de exercício com base nas preferências do indivíduo e do profissional de saúde e de Educação Física pode ser mais adequado. 4 Os níveis mínimos de intensidade e volume devem ser os mesmos para uma população saudável (ver Capítulo 7 ). Boxe 8.3 Medidas de desempenho físico para dor lombar. 9 , 104 , 105 Teste Confiável Válido Responsivo Flexãorepetida dotronco– de pé, oparticipante flexiona a coluna lombaraté ofinalda amplitude e retorna até a posiçãoereta 10vezes tãorápidoquantoforpossível, selecionandoele mesmoa velocidade que nãoagrave os sintomas. É gravadootempo necessárioaté completaroteste. Calculara média de duas tentativas melhora a confiabilidade Sentare levantarrepetido– oparticipante se levanta da cadeira 5vezes omais rápido possívele semousodos braços. É medidootempoaté oteste sercompletado. Calculara média de duas tentativas melhora a confiabilidade Caminhada de 15,2m– oparticipante caminha 15,2metros omais rápidopossívelsem ajuda. É medidootempoaté oteste sercompletado Caminhada de 5min– oparticipante caminha omais rápidopossívelem5minsem ajuda. É medida a distância (m) Subirescadas por1min– oparticipante sobe e desce cincodegraus por1minomais rápidopossívelutilizandoapoiopara as mãos, casoseja necessário. É medida a quantidade de degraus percorridos Considerações especiais • Os exercícios que promovem estabilização vertebral 71 , 95 são frequentemente recomendados com base na sugestão de que a instabilidade intervertebral possa ser a causa de alguns casos de DL 86 ° Essa abordagem não fornece benefício adicional claro sobre outras abordagens para a administração de DL não específica 67 ° Essa abordagem pode ser benéfica quando a DL estiver relacionada com instabilidade mecânica, 58 porém são necessárias mais pesquisas ° Não parece haver qualquer efeito deletério da inclusão de exercícios de estabilização vertebral dentro de um programa geral de exercício para indivíduos com DL com base na preferência do indivíduo e do profissional de saúde e de Educação Física • Certos exercícios ou posições podem agravar os sintomas de DL ° Caminhar, especialmente ladeira abaixo, pode agravar os sintomas em indivíduos com estenose vertebral 62 ° Certos indivíduos com DL podem experimentar a “periferização” dos sintomas, ou seja, um espalhamento distal da dor para os membros inferiores com alguns movimentos sustentados ou repetidos da coluna lombar. 3 Nessa situação, devem ser evitados temporariamente exercícios ou atividades que agravem a “periferização” • Devem ser encorajados exercícios ou movimentos que resultem em “centralização” dos sintomas (i.e. , redução da dor nos membros inferiores da porção distal para a proximal) 3 , 108 , 119 • Exercícios de flexibilidade geralmente são encorajados como parte de um programa geral de exercícios ° Deve ser promovido o aumento de amplitude articular do quadril e dos membros inferiores, embora nenhum estudo de intervenção com alongamento ou com flexionamento tenha apresentado eficácia no tratamento ou na prevenção da DL, talvez por equívocos na aplicação dessas duas intensidades de trabalho 35 ° Geralmente não é recomendada a utilização do flexionamento do tronco como um objetivo de tratamento da DL. 112 Resumo ADL é um fenômeno multidimensional complexo. As recomendações para teste de esforço e Ex R x são semelhantes àquelas de indivíduos saudáveis quando a DL não estiver associada à nenhuma outra patologia séria (p. ex., câncer). Pode ser melhor evitar o exercício imediatamente após um episódio agudo e grave de DLpara não exacerbar os sintomas. Entretanto, indivíduos com DLsubaguda e crônica, bem como DLrecorrente, devem
- 150. participar de atividadefísica. Frequentemente, o desempenho é limitado por medo real ou previsto de segunda lesão e/ou dor. Recursos on-line NationalInstituteof NeurologicalDisordersand Stroke: www.NINDS.NIH.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm Considerações ambientais Exercício em ambientes quentes As contrações musculares produzem calor metabólico que é transferido dos músculos em atividade para o sangue e, então, para o centro do corpo. As elevações na temperatura corporal subsequentes disparam respostas de perda de calor com o aumento do fluxo sanguíneo para a pele e a secreção de suor, de modo que o calor possa ser dissipado para o ambiente via evaporação. 100 Desse modo, o sistema cardiovascular exerce um papel importante na regulação da temperatura. A troca de calor entre a pele e o ambiente por intermédio do suor e da troca de calor seco é regida por propriedades biofísicas ditadas pela temperatura, pela umidade e pelo movimento do ar ao redor, pela radiação no céu e no chão e pelo vestuário. 43 Entretanto, quando a quantidade de calor metabólico excede a perda de calor, pode ocorrer o desenvolvimento de hipertermia (i.e. , temperatura corporal interna elevada). O suor que goteja do corpo ou do vestuário não fornece benefício de resfriamento. Se o suor secretado goteja do corpo e não evapora, será necessária uma taxa de suor maior para alcançar as necessidades de resfriamento evaporativo. 100 As perdas de suor variam amplamente e dependem da quantidade e da intensidade de atividade física, além de condições ambientais. 46 Outros fatores podem alterar as taxas de suor e, em última análise, as necessidades de fluidos. Por exemplo, a aclimatação ao calor resulta em taxas de suor maiores e mais sustentadas, enquanto o treinamento de exercício aeróbico tem um efeito modesto sobre o aumento das respostas de taxa de suor. 100 Adesidratação aumenta o esforço fisiológico – medido pela temperatura central –, a FC e as respostas de percepção subjetiva de esforço durante o estresse de calor induzido pelo exercício. 98 Quanto maior o déficit de água do corpo, maior o aumento do esforço fisiológico para dada tarefa de exercício. 74 A desidratação pode aumentar as elevações de temperatura central durante o exercício em ambientes temperados, 83 bem como nos quentes. 102 O aumento de temperatura central geralmente relatado durante a desidratação corresponde a um aumento de 0,1 a 0,2°C para cada 1% de desidratação. 99 O maior armazenamento de calor com a desidratação está associado à diminuição proporcional na perda de calor. Assim, a diminuição da taxa de suor (i.e. , perda de calor evaporativa) e a diminuição do fluxo sanguíneo cutâneo (i.e. , perda de calor seca) são responsáveis pelo armazenamento maior de calor observado durante o exercício em situação de hipoidratação. 79 Combateàdesidratação A desidratação (i.e. , 3 a 5% de perda de massa corporal) provavelmente não degrada a força muscular 37 ou o desempenho anaeróbico. 25 Desidratação > 2% de massa corporal diminui o desempenho de exercícios aeróbicos em ambientes temperados, mornos e quentes; semelhantemente, conforme o nível de desidratação aumenta, o desempenho de exercício aeróbico diminui proporcionalmente. 61 O déficit crítico de água (i.e. , > 2% de massa corporal para a maioria dos indivíduos) e a magnitude do decréscimo do desempenho possivelmente estão relacionados com a temperatura ambiental, a tarefa do exercício e as características biológicas únicas do indivíduo (p. ex., tolerância à desidratação). A desidratação aguda diminui o desempenho de resistência aeróbica independentemente da hipertermia corporal total ou da temperatura ambiental e a capacidade aeróbica (i.e. , tempo até a exaustão) diminui ainda mais em um ambiente quente do que em ambientes temperados ou frios. Os indivíduos têm taxas de suor variáveis e, desse modo, as necessidades de fluido para indivíduos realizando tarefas semelhantes em condições idênticas são diferentes. A determinação da taxa de suor (ℓ · h–1 ou q · h–1 ) por meio da medição do peso corporal antes e depois do exercício fornece um guia para reposição de fluidos. Indivíduos ativos devem beber pelo menos 0,47 ℓ de fluido para cada 0,45 kg de perda de peso corporal. As refeições podem ajudar a estimular a sede, resultando em restauração do balanço de fluidos. Intervalos para lanche durante sessões de treinamento mais longas podem ajudar a repor os fluidos e são importantes para a reposição de sódio e de outros eletrólitos. Em um ambiente de campo, o uso concomitante das primeiras medidas de massa corporal durante a manhã em combinação com alguma medida da concentração da primeira urina da manhã e da percepção geral de sede pode fornecer um modo simples e barato para separar o estado “eu-hidratado” do desidratado geral (Figura 8.2 ). 26 Cores mais claras de urina indicam hidratação adequada; quanto mais amarela/marrom for a cor da urina, maior o grau de desidratação. Acor da urina pode ser um método simples e barato de separar o estado “eu-hidratado” do desidratado geral. 26 O Boxe 8.4 fornece recomendações de hidratação antes, durante e após o exercício ou a atividade física. 8 ■ Figura 8.2 P significa “peso”. U significa “urina”. S significa “sede”. Quando um ou mais marcadores simples estão presentes, é provável haver
- 151. • • • • • • • • • • • desidratação. Setodos os três marcadores estão presentes, a desidratação é muito provável. Reimpressa com a permissão de Cheuvront e Sawka. 26 Boxe 8.4 Recomendações para a reposição de fluidos antes, durante e após o exercício. Fluido Comentários Antesdo exercício Beber5a 7mℓ· kg–1 pelomenos 4hantes doexercício(355a 503mℓpara umindivíduode 70kg) Se a urina nãoestiversendoproduzida ouformuitoescura, beberoutros 3a 5 mℓ· kg–1 2hantes doexercício Bebidas contendosódiooulanches salgados ajudarãoa reterfluido Duranteo exercício Monitoraras alterações individuais de perda de pesodurante oexercíciopara estimara perda de suor A composiçãodofluidodeve incluir20a 30mEq· ℓ–1 de sódio, 2a 5mEq· ℓ–1 de potássioe 5a 10%de carboidratos Preveniruma perda > 2%de pesocorporal A quantidade e a taxa de reposiçãode fluidos dependemda taxa de suor individual, doambiente e da duraçãodoexercício Apóso exercício O consumode refeições e bebidas normais restaurará oestadonormalde hidratação Se fornecessária uma recuperaçãorápida, beber1,5ℓ· kg–1 dopesocorporal perdido O objetivoé restaurarcompletamente os fluidos e os déficits de eletrólitos O consumode sódioajudará na recuperaçãoporestimulara sede e a retençãode fluidos Adaptado deACSMet al.6 , 8 Aingestão excessiva de fluidos hipotônicos é o mecanismo que leva à hiponatremia associada ao exercício, um estado de concentração sanguínea de sódio abaixo do normal (geralmente < 135 mEq · ℓ–1 ), acompanhado por alteração do estado cognitivo. Ahiponatremia tende a ser mais comum em atividades físicas de longa duração e é causada pelo consumo de fluido hipotônico (água) sozinho ou acompanhado por perdas de suor excessivas (tipificado por ganhos de massa corporal). A síndrome pode ser prevenida pela não ingestão de líquidos além da taxa de suor e pelo consumo de fluidos ou alimentos contendo sal durante a participação em eventos que resultem em muitas horas de suor contínuo ou próximo ao contínuo. Para informações adicionais, veja a declaração de posicionamento sobre a reposição de fluidos do ACSM. 8 Consideraçõesmédicas| Doençascausadaspeloesforçonocalor As doenças causadas pelo esforço no calor variam desde cãibras musculares até hipertermias que ameaçam a vida e estão descritas na Tabela 8.5 . A desidratação pode ser um fator direto (i.e. , cãibras no calor e exaustão no calor) 101 ou indireto (i.e. , colapso por calor) 22 na hipertermia. As cãibras são dores ou espasmos musculares que acometem mais frequentemente o abdome, os braços ou as pernas, e que podem ocorrer associadas à atividade física extenuante. Fadiga muscular, perda de água e perda de sódio no suor significativa são fatores que contribuem para isso. As cãibras induzidas pelo calor respondem bem ao repouso, ao alongamento prolongado, ao cloreto de sódio dietético (i.e. , 1/8 a 1/4 de colher de sopa de sal de cozinha ou 1 ou 2 tabletes de sal adicionados a 300 a 500 mℓ de fluido, caldo de carne ou lanches salgados) ou a um fluido salino normal intravenoso. Tabela 8.5 Comparação entre os sinais e sintomas de doenças que ocorrem em ambientes quentes. 6 Distúrbio Sinaisesintomasproeminentes Alteraçõesno estado mental Elevação datemperaturacentral Colapsocausadopeloesforçonocalor Desorientação, tontura, comportamento irracional, apatia, dorde cabeça, náusea, vômitos, hiperventilação, pele úmida Marcantes (desorientação, falta de resposta) Marcantes (> 40°C) Exaustãocausada peloesforçonocalor Baixa pressãosanguínea, frequências cardíaca e respiratória elevadas, pele úmida e pálida, dorde cabeça, fraqueza, tontura, diminuição da coordenaçãomuscular, calafrios, náusea, vômitos, diarreia Pouca ounenhuma, agitação Nenhuma a moderada (37a 40°C) Síncope induzida pelocalor As frequências cardíaca e respiratória são baixas, a pele é pálida, opaciente pode experimentarsensações de fraqueza, visãoem túnel, vertigemounáusea antes da síncope Episódiode desmaiobreve Pouca ounenhuma Cãibras causadas peloesforçonocalor Começa comoespasmos fracos, localizados, que podemprogrediraté cãibras debilitantes Nenhuma Moderada (37a 40°C) A síncope induzida pelo calor é uma falha circulatória temporária causada pelo acúmulo de sangue nas veias periféricas, particularmente nas extremidades inferiores. A síncope induzida pelo calor tende a ocorrer mais frequentemente em indivíduos com baixo condicionamento físico,
- 152. • • • • • • • • • • • • • • • sedentários e nãoaclimatados. É causada pela permanência na posição ereta por um período longo ou no fim de um exercício extenuante e prolongado na posição ereta porque a dilatação máxima dos vasos cutâneos resulta em diminuição da pressão sanguínea (PS) e fornecimento insuficiente de oxigênio para o cérebro. Os sintomas variam desde tontura até perda de consciência; entretanto, a recuperação é rápida uma vez que os indivíduos se sentem ou deitem na posição supina. A recuperação completa da PS e da FC estáveis pode levar algumas horas. Consulte o posicionamento do ACSM sobre hipertermia durante o exercício para obter informações adicionais. 6 A exaustão induzida pelo calor é o modo mais comum de hipertermia séria. Ela ocorre durante a atividade física/exercício no calor, quando o corpo não consegue sustentar o nível de débito cardíaco (Q˙) necessário para sustentar o fluxo sanguíneo cutâneo para a termorregulação e o fluxo sanguíneo para as necessidades metabólicas do exercício. É caracterizada por fadiga proeminente e fraqueza progressiva sem hipertermia grave. Os fluidos orais são melhores para a reidratação de indivíduos conscientes, capazes de engolir e que não estejam perdendo fluidos (i.e. , vomitando ou com diarreia). A administração intravenosa de fluidos facilita a recuperação daqueles incapazes de ingerir fluidos ou que estejam gravemente desidratados. O colapso causado pelo esforço no calor é causado por hipertermia e é caracterizado por elevação da temperatura corporal (> 40°C), disfunção profunda do sistema nervoso central e insuficiência de múltiplos sistemas orgânicos, e pode resultar em delírio, convulsões ou coma. O maior risco para o colapso induzido pelo calor ocorre durante o exercício prolongado de alta intensidade quando a temperatura de bulbo úmido (TBU) excede 28°C. Trata-se de uma emergência médica que ameaça a vida e que requer resfriamento imediato e eficiente de todo o corpo com água gelada e terapia de imersão em água com gelo. Nível baixo de condicionamento físico, excesso de adiposidade, vestuário inadequado, equipamentos de proteção, aclimatação ao calor incompleta, doença ou uso de medicamentos também aumentam o risco de colapso. Prescriçãodeexercício Os profissionais de Educação Física podem utilizar os padrões estabelecidos pelo Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional para definir os níveis de TBU em que há aumento do risco de lesão induzida pelo calor, porém o exercício pode ser realizado se forem tomadas medidas preventivas. 81 Essas medidas incluem intervalos de repouso necessários entre os períodos de exercício. Indivíduos cuja Ex Rx especifique uma frequência cardíaca desejada (FCD) alcançarão essa FCD em uma carga de trabalho absoluta mais baixa quando se exercitarem em um ambiente morno/quente versus um ambiente mais frio. Por exemplo, em um tempo quente ou úmido, um indivíduo alcançará sua FCD com velocidade de corrida menor. Aredução da carga de trabalho de um indivíduo para manter a mesma FCD no calor ajudará a reduzir o risco de doença induzida pelo calor durante a aclimatação. Conforme a aclimatação se desenvolve, será necessária intensidade progressivamente maior de exercício para alcançar a FCD. A primeira sessão de exercício no calor pode durar tão pouco quanto 5 a 10 min por motivos de segurança, mas ser aumentada gradualmente. Desenvolvimentodeumplanopersonalizado Adultos e crianças que estejam descansados, nutridos, hidratados e aclimatados adequadamente têm menor risco de doença induzida pelo esforço no calor. Os seguintes fatores devem ser levados em consideração durante o desenvolvimento de um plano individualizado para minimizar os efeitos da hipertermia e da desidratação junto com as questões no Boxe 8.5 : 26 • Monitore o ambiente: utilize o índice TBU para determinar a ação adequada • Modifique a atividade em ambientes extremos: permita acesso amplo aos fluidos, forneça intervalos de repouso mais longos e/ou mais frequentes para facilitar a dissipação de calor e encurte ou atrase os momentos de jogos. Realize o exercício em momentos do dia em que as condições serão mais frias comparadas com o meio do dia (início da manhã, fim da tarde). Crianças e idosos devem modificar suas atividades em condições de altas temperaturas ambientais acompanhadas por alta umidade (Boxe 8.6 ) • Leve em consideração o estado de aclimatação ao calor, a aptidão física, a nutrição, a falta de sono e a idade dos participantes; a intensidade, o tempo/duração e o momento do dia para o exercício; a disponibilidade de fluidos e a reflexão do calor na superfície a ser utilizada (i.e. , grama vs. asfalto). Permita pelo menos 3 h e preferencialmente 6 h de intervalo de recuperação e reidratação entre as sessões de exercício • Aclimatação ao calor: essas adaptações incluem diminuição da temperatura retal, da FC e do PSE; aumento do tempo de tolerância ao exercício; aumento da taxa de suor e redução na quantidade de sal no suor. Aaclimatação resulta em: (a) melhora da transferência de calor do centro do corpo para o ambiente externo; (b) melhora da função cardiovascular; (c) suor mais eficiente; e (d) melhora no desempenho do exercício e na tolerância ao calor. A aclimatação sazonal ocorrerá gradualmente durante os meses finais da primavera e iniciais do verão com a exposição sedentária ao calor. Entretanto, esse processo pode ser facilitado por um programa estruturado de exercício moderado no calor ao longo de 10 a 14 dias para estimular as adaptações às temperaturas ambientais mais quentes Boxe 8.5 Questões para avaliar a prontidão para o exercício em um ambiente quente. 10 Os adultos devemse perguntaras seguintes questões para avaliara prontidãopara oexercícioemumambiente quente. Deve sertomada açãocorretiva se forrespondido“não”a qualquerquestão. Eudesenvolviumplanopara evitardesidrataçãoe hipertermia? Euestouaclimatadopeloaumentogradualda duraçãoda intensidade doexercíciopor10a 14d? Eulimitooexercíciointensoàs horas mais frescas dodia (noinícioda manhã)? Euevitoperíodos de aquecimentolongos emdias quentes e úmidos? Quandotreinoaoarlivre, conheçoonde os fluidos estãooucarregogarrafas d’água nocintoouna mochila? Euconheçoa minha taxa de suore a quantidade de fluidos que devobeberpara repora perda de pesocorporal? Essa manhã omeupesocorporalvariava menos de 1%domeupesocorporalmédio? Meuvolume de urina de 24hé abundante? A corda minha urina é “amarelo-clara”outem“corde palha”? Quandocalore umidade estãoaltos eureduzominhas expectativas, oritmodomeuexercício, a distância e/oua duraçãodotrabalhoouda corrida? Euvistoroupas largas, porosas e leves? Euconheçosinais e sintomas de exaustão, colapso, síncope e cãibras induzidos peloesforçofeitonocalor(Tabela 8.4)? Eume exercitocomumparceiroe forneçoinformações sobre sua aparência física? Euconsumoquantidade adequada de salemminha dieta? Euevitooureduzoexercícionocalorse tive perda de sono, doença infecciosa, febre, diarreia, vômitos, privaçãode carboidratos, alguns medicamentos, álcoolouabusode drogas ilícitas? Boxe 8.6 Modificações das atividades para crianças.
- 153. Modificação por °CdeTBU <23,9 Todas as atividades estãopermitidas, esteja alerta para sinais ousintomas de doença relacionada comocaloremeventos prolongados 23,9a 25,9 Períodos mais longos de repousona sombra; aumentara ingestãode bebidas a cada 15min 26,0a 28,9 Interromperatividade de indivíduos nãoaclimatados e daqueles emcategorias de altorisco; limitaras atividades de todos os outros (proibircorridas de longa distância, cortara duraçãode outras atividades) > 29,0 Cancelartodas as atividades atléticas Adaptado deACSM.8 • Vestuário: as roupas que têm uma capacidade de absorção podem ajudar na perda de calor evaporativa. Os atletas devem remover a maior quantidade de roupa e equipamento possível (especialmente aqueles utilizados na cabeça) para permitir a perda de calor e reduzir os riscos de hipertermia, especialmente durante os dias iniciais de aclimatação • Educação: o treinamento de participantes, personal trainers , técnicos e equipes comunitárias de emergência aumenta a redução, o reconhecimento (Tabela 8.5 ) e o tratamento das doenças relacionadas com o calor. Esses programas devem enfatizar a importância do reconhecimento dos sinais/sintomas da intolerância ao calor e de estar hidratado, alimentado, descansado e aclimatado ao calor. Educar os indivíduos sobre a desidratação, a verificação do estado de hidratação e o uso de um programa de reposição de fluidos pode ajudar a manter a hidratação. Planejamentoorganizacional Quando as pessoas se exercitam em condições quentes/úmidas, a equipe em estabelecimentos de condicionamento físico deve formular um plano padronizado de administração do estresse provocado pelo calor que incorpore as seguintes considerações: • Triagem e acompanhamento dos participantes em risco • Avaliação ambiental (i.e. , índice TBU) e dos critérios para modificar ou cancelar o exercício • Procedimentos de aclimatação ao calor • Acesso fácil a fluidos e aos banheiros • Ingestão de fluidos otimizada, mas não maximizada que (a) equipare o volume de fluido consumido ao volume perdido de suor e (b) limite a alteração de peso corporal a < 2% do peso corporal • Consciência sobre os sinais e sintomas de colapso, exaustão, cãibras e síncope induzidas pelo calor (Tabela 8.5 ) • Implementação de procedimentos de emergência específicos. Resumo O calor metabólico produzido pelas contrações musculares aumenta a temperatura corporal durante o exercício. As doenças causadas pelo calor variam desde cãibras musculares até hipertermia que ameaça a vida. Além disso, a desidratação tem sido associada a aumento no risco de exaustão induzida pelo calor e é um fator de risco para colapso induzido pelo calor. As perdas de suor variam amplamente entre os indivíduos e dependem da intensidade do exercício e de condições ambientais. Assim, as necessidades de fluidos serão altamente variáveis entre os indivíduos. O risco de desidratação e de hipertermia pode ser minimizado pelo monitoramento do ambiente; pela modificação das atividades em ambientes quentes e úmidos; pelo uso de vestuário adequado e pelo conhecimento dos sinais e sintomas das doenças relacionadas com o calor. Recursos on-line Posicionamento do ACSMsobredoençasinduzidaspelo esforço no calor duranteo treinamento,acompetição 6 eo exercício esobreareposição defluidos:8 www.acsm.org Posicionamento sobredoençasinduzidaspelo esforço no calor daNationalStrength and Conditioning Association:16 www.nata.org/position-statements Exercício em ambientes frios As pessoas se exercitam e trabalham em muitos ambientes de clima frio (i.e. , baixa temperatura, ventos fortes, pouca radiação solar e exposição à chuva/água). Para a maior parte delas, as temperaturas baixas não são uma barreira para a realização de atividade física, embora alguns indivíduos possam ter uma percepção diferente. Muitos fatores, incluindo o ambiente, o vestuário, a composição corporal, o estado de saúde, a nutrição, a idade e a intensidade do exercício, interagem entre si para determinar se o exercício no frio constitui estresse fisiológico adicional e risco de lesão além daqueles associados ao mesmo exercício realizado em condições temperadas. Na maioria dos casos, o exercício feito no frio não aumenta o risco de lesão pelo frio. Entretanto, há cenários (i.e. , imersão, chuva e temperatura ambiental baixa combinada com vento) em que o equilíbrio térmico local ou corporal total não consegue ser mantido durante o estresse relacionado com o exercício no frio, o que contribui para hipotermia, ferida causada pelo frio e diminuição na capacidade e no desempenho do exercício. Além disso, o estresse relacionado com o exercício no frio pode aumentar o risco de morbidade e mortalidade em populações em risco, como aquela com DCV e condições asmáticas. A inalação de ar frio também pode exacerbar essas condições. A hipotermia se desenvolve quando a perda excede a produção de calor, fazendo com que o conteúdo corporal de calor diminua. 93 Tanto o ambiente quanto características individuais e o vestuário afetam o desenvolvimento de hipotermia. Alguns fatores específicos que aumentam o risco de desenvolvimento de hipotermia incluem imersão, chuva, vestuário molhado, pouca gordura corporal, idade avançada (i.e. , ≥ 60 anos) e hipoglicemia. 23 Consideraçõesmédicas| Lesõescausadaspelofrio
- 154. Ocorrem feridas causadaspelo frio quando as temperaturas teciduais são menores que 0°C (32°F). 30 , 73 Elas são mais comuns na pele exposta (i.e. , nariz, orelhas, queixo e punhos expostos), mas também ocorrem nas mãos e nos pés. As feridas por contato podem ocorrer ao tocar objetos gelados com a pele nua, particularmente metais altamente condutores ou pedras que causam perda rápida de calor. Os principais determinantes de estresse causado pelo frio para lesões são a temperatura do ar, a velocidade do vento e a umidade. O vento aumenta a perda de calor por facilitar a perda de calor convectiva e reduzir o valor isolante do vestuário. O índice de resfriamento pelo vento (IRV) (Figura 8.3 ) integra velocidade do vento e temperatura do ar para fornecer uma estimativa do poder de resfriamento do ambiente. O IRV é específico, já que sua aplicação correta apenas estima o perigo de resfriamento para a pele exposta de indivíduos caminhando a 1,3 m · s–1 . Informações importantes sobre vento e IRV incorporam as seguintes considerações: • O vento não faz com que um objeto exposto se torne mais frio do que a temperatura ambiental • As velocidades do vento obtidas a partir de boletins meteorológicos não levam em consideração o vento causado pelo homem (p. ex., corrida, esquiar) • O IRV apresenta o risco relativo de lesão causada pelo frio e prediz o intervalo até o congelamento (Figura 8.3 ) da pele facial exposta. Apele facial foi escolhida porque essa área do corpo geralmente não fica protegida • A lesão causada pelo frio não ocorre se a temperatura do ar for > 0°C (32°F) • A pele molhada exposta ao vento resfria mais rapidamente. Se a pele estiver molhada e exposta ao vento, a temperatura ambiental utilizada para a tabela de IRV deve ser 10°C mais baixa do que a temperatura ambiental real 18 • O risco de lesão causada pelo frio é menor que 5% quando a temperatura ambiental for maior do que –15°C (5°F), mas é necessário aumentar a vigilância da segurança das pessoas que se exercitam quando a IRV se torna menor do que –27°C (–8°F). Nessas condições, a lesão pode ocorrer em 30 min ou menos na pele exposta. 23 ■ Figura 8.3 Índice de resfriamento pelo vento em Fahrenheit e período até a ferida causada pelo frio para a pele facial exposta. 20 , 84 Consideraçõessobrevestuário O vestuário próprio para o frio protege contra hipotermia e lesão por reduzir a perda de calor pelo isolamento fornecido pelo vestuário e pelo ar preso dentro e entre as camadas de roupa. 23 O vestuário de frio típico consiste em três camadas: (a) uma camada interna (i.e. , poliéster ou polipropileno leve); (b) uma camada intermediária (i.e. , lã de poliéster ou de pelo) que fornece o isolamento primário; e (c) uma camada externa projetada para permitir transferência de umidade para o ar, enquanto repele o vento e a chuva. As recomendações de vestuário incluem as seguintes considerações: 23 • Ajuste o isolamento da roupa para minimizar o suor • Utilize aberturas na roupa para reduzir o acúmulo de suor • Não utilize uma camada externa a menos que esteja chovendo ou ventando muito • Reduza o isolamento da roupa à medida que a intensidade do exercício aumenta • Não imponha um único padrão de vestuário para todo o grupo de participantes • Utilize calçado adequado para minimizar os riscos de escorregamento e queda em condições de neve ou gelo. Prescriçãodeexercício O resfriamento corporal total ou facial teoricamente diminui o limiar para início de angina durante o exercício aeróbico. O tipo e a intensidade de estresse relacionado com exercício no frio também modifica o risco de um indivíduo com DCV. As atividades que envolvem a porção corporal superior ou que aumentam o metabolismo potencialmente aumentam o risco: • Retirar a neve com pá aumenta a FC até 97% da FCmáx e a PA sistólica aumenta até 200 mmHg 40 • Caminhar na neve comprimida ou fofa aumenta significativamente as necessidades energéticas e as demandas miocárdicas de oxigênio, de modo que os indivíduos com DCV aterosclerótica podem ter de diminuir seu ritmo de caminhada • Nadar em água < 25°C pode ser uma ameaça para indivíduos com DCV porque eles podem não ser capazes de reconhecer sintomas de angina e, portanto, podem se colocar em maior risco. 23 Resumo Em geral, temperaturas frias não constituem uma barreira para a realização de atividade física. Entretanto, o estresse relacionado com o exercício no frio pode aumentar o risco de morbidade e mortalidade em indivíduos com DCV e condições asmáticas. O risco de lesão causada pelo frio é < 5% quando a temperatura ambiental for maior do que –15°C. A lesão pode ocorrer quando o IRV for menor que –27°C. A utilização de vestuário adequado para o tipo de tempo esperado e a compreensão dos riscos que podem ser mais possivelmente encontrados durante o exercício reduzirão substancialmente o risco de lesões causadas pelo frio.
- 155. Recursos on-line Posicionamento doACSMsobreaprevenção delesõescausadaspelo frio:23 www.acsm.org Posicionamento daNationalStrength and Conditioning Association sobrelesõesambientaiscausadaspelo frio:21 www.nata.org/position-statements Exercício em ambientes de grande altitude A diminuição progressiva na pressão atmosférica associada à subida para grandes altitudes reduz a pressão parcial de oxigênio do ar inspirado, resultando em diminuição dos níveis arteriais de oxigênio. As respostas compensatórias imediatas incluem aumento de ventilação e Q˙, sendo que o último é aumentado geralmente pela elevação da FC. 70 Para a maioria dos indivíduos, os efeitos da altitude aparecem a partir de 1.200 m. Nesta seção, baixa altitude se refere a localidades < 1.200 m, altitude moderada a localidades entre 1.200 e 2.400 m, grandes altitudes entre 2.400 e 4.000 m e altitudes muito grandes > 4.000 m. 78 O desempenho físico diminui com a elevação da altitude acima de 1.200 m. Em geral, o decréscimo no desempenho físico será maior com o aumento da elevação, da duração da atividade física e da massa muscular, porém ele é menor com a aclimatação à altitude. O efeito mais comum da altitude sobre o desempenho de atividades físicas é um aumento do tempo necessário para completá-las e intervalos de repouso mais frequentes. Com a exposição à altitude por um período maior que uma semana ocorre aclimatação significativa à altitude. O tempo necessário para completar a atividade física se reduz, mas permanece maior em relação ao nível do mar. Os aumentos percentuais estimados no período necessário para completar tarefas de várias durações no decorrer da exposição inicial à altitude e após uma semana de aclimatação à altitude são apresentados na Tabela 8.6 . 42 Consideraçõesmédicas| Doençasrelacionadascomaaltitude A subida rápida para altitudes grandes e muito grandes aumenta a suscetibilidade do indivíduo a doenças relacionadas com a altitude. As doenças principais relacionadas com a altitude são hipobaropatia (HBP), edema cerebral causado por grande altitude (ECGA) e edema pulmonar causado por grande altitude (EPGA). Adicionalmente, muitos indivíduos desenvolvem dor na garganta e bronquite que podem produzir espasmos de tosse graves e incapacitantes em grandes altitudes. A suscetibilidade à hipobaropatia aumenta em indivíduos com um histórico prévio e por esforço físico prolongado e desidratação no início da exposição à altitude. A HBP é o tipo mais comum de doença causada por altitude. Os sintomas incluem dor de cabeça, náusea, fadiga, diminuição do apetite, falta de sono e, em casos graves, prejuízo ao equilíbrio e inchaço moderado de mãos, pés ou face. A HBP se desenvolve dentro das primeiras 24 h de exposição à altitude. Sua incidência e gravidade aumentam em proporção direta à taxa de subida e à altitude. A incidência estimada de HBP em indivíduos não aclimatados que sobem rápida e diretamente para altitudes moderadas é de 0 a 20%; para grandes altitudes, 20 a 60%; e para altitudes muito grandes, 50 a 80%. 97 Na maioria dos indivíduos, se a subida for interrompida e o esforço físico limitado, a recuperação da HBP ocorre cerca de 24 a 48 h após o pico dos sintomas. Tabela 8.6 Impacto estimado do aumento de altitude sobre o tempo necessário para completar tarefas físicas em várias altitudes. 42 Porcentagem deaumento no tempo necessário paracompletar tarefasfísicasem relação ao níveldo mar Tarefasqueduram < 2 min Tarefasqueduram 2 a5 min Tarefasqueduram 10 a30 min Tarefasqueduram > 3 h Altitude Inicial > 1 semana Inicial > 1 semana Inicial > 1 semana Inicial > 1 semana Moderada 0 0 2a 7 0a 2 4a 11 1a 3 7a 18 3a 10 Alta 0a 2 0 12a 18 5a 9 20a 45 9a 20 40a 65 20a 45 Muitoalta 2 0 50 25 90 60 200 90 O ECGAé um tipo potencialmente fatal, embora incomum, de doença que ocorre em < 2% dos indivíduos que sobem > 3.658 m. O ECGAé uma exacerbação de HBP grave e não resolvida. O ECGA ocorre mais frequentemente em indivíduos com sintomas de HBP e que continuam subindo. O EPGAé um tipo potencialmente fatal, embora incomum, de doença que ocorre em < 10% dos indivíduos que sobem > 3.658 m. Os indivíduos que praticam repetidamente subidas e descidas > 3.658 m e que se exercitam de modo extenuante no início da exposição têm maior suscetibilidade ao EPGA. Apresença de estalos e roncos nos pulmões pode indicar aumento de suscetibilidade ao desenvolvimento de EPGA. Lábios e unhas azulados podem estar presentes no EPGA. Prevençãoetratamentodasdoençasrelacionadascomaaltitude Aaclimatação à altitude é a melhor medida para prevenir todas as doenças relacionadas com a altitude. Aminimização da atividade física/exercício de sustentação e a manutenção de hidratação e ingestão alimentar adequadas reduzirá a suscetibilidade a doenças relacionadas com a altitude e facilitará a recuperação. Quando se desenvolvem sintomas e sinais moderados a graves de doença relacionada com a altitude, o tratamento preferencial é descer até uma altitude menor. Descidas entre 305 e 914 m com permanência de uma noite são efetivas para prevenção e recuperação de todas as doenças relacionadas com a altitude. A HBP pode ser diminuída ou prevenida significativamente com o uso profilático ou terapêutico de acetazolamida (i.e. , Diamox®). Dores de cabeça podem ser tratadas com aspirina, paracetamol, ibuprofeno, indometacina ou naproxeno (ver Apêndice A ). Aterapia com oxigênio ou câmara hiperbárica geralmente aliviará alguns sintomas como dor de cabeça, fadiga e falta de sono. Pode ser utilizada a proclorperazina para ajudar a aliviar náuseas e vômitos. A dexametasona pode ser utilizada se não estiverem disponíveis outros tratamentos ou se eles não forem eficientes. 53 A
- 156. acetazolamida pode serútil. 53 O tratamento de indivíduos diagnosticados com ECGAe EPGAinclui descida, terapia com oxigênio e/ou terapia com saco hiperbárico. Dexametasona e acetazolamida também são úteis. Subidarápida Muitos indivíduos não aclimatados viajam diretamente para áreas montanhosas altas para esquiar ou fazer trekking em suas férias. AHBP pode estar presente a partir das primeiras horas após a subida rápida para dada altitude de cerca de 4.300 m e durar os primeiros dois dias, levando os desempenhos físico e cognitivo para seu ponto mais baixo nesses indivíduos. Durante esse período, a atividade física voluntária não deve ser excessiva, enquanto o treinamento de exercícios de RML deve ser interrompido ou sua intensidade deve ser amplamente reduzida para minimizar a possibilidade de exacerbação de HBP. Após esse período, quando a HBP diminui por causa da aclimatação parcial à altitude, os indivíduos podem retornar a suas atividades normais e ao treinamento de exercícios, se for desejado. O monitoramento da FC durante o exercício constitui um modo seguro, fácil e objetivo de quantificar a intensidade do exercício na altitude, do mesmo modo que ocorre ao nível do mar. Por exemplo, a utilização de uma equação da FC máxima prevista para a idade como “220 – idade” e multiplicando o resultado pelo mesmo percentual de intensidade desejado, seja na altitude ou ao nível do mar, fornece estímulo de treinamento desde que a quantidade semanal e a duração das sessões de treinamento sejam mantidas. Tenha em mente que, para o mesmo esforço percebido, o ritmo de corrida ou caminhada será reduzido na altitude em comparação com o nível do mar, independentemente do estado de aclimatação. Aclimataçãoàaltitude Por meio da aclimatação à altitude, os indivíduos podem alcançar desempenhos físico e cognitivo ótimos para a altitude com a qual estão aclimatados. A aclimatação consiste em adaptações fisiológicas que ocorrem de modo tempo-dependente durante exposições repetidas ou contínuas a altitudes moderadas ou grandes e diminui a suscetibilidade a doenças relacionadas com a altitude. A aclimatação pode ser alcançada pela residência contínua em dada altitude desejada, além disso, pelo menos a aclimatação parcial à altitude pode ocorrer pela permanência em elevação moderada, o que é chamado de preparação , antes de subir até a elevação desejada. O objetivo das subidas de preparação é promover gradualmente o desenvolvimento de aclimatação à altitude, prevenindo as consequências adversas (p. ex., doenças relacionadas com a altitude) da subida rápida para grandes altitudes. Arespiração de baixas concentrações de oxigênio pelo uso de máscaras, capuzes ou câmaras (i.e. , hipoxia normobárica) não é tão eficiente quanto a exposição ao ambiente natural da altitude (i.e. , hipoxia hipobárica) para a indução da aclimatação funcional adequada à altitude. 41 Para indivíduos fazendo subida a partir de baixa altitude, o primeiro estágio de todos os protocolos de subida com preparação devem ter ≥ 3 dias de permanência em altitude moderada. Nessa altitude, os indivíduos experimentarão pequenos decréscimos no desempenho físico e baixa incidência de doença relacionada com a altitude. Em qualquer altitude, quase todas as respostas de aclimatação são alcançadas entre 7 e 12 dias de permanência naquela altitude. Permanências curtas de 3 a 7 dias em altitudes moderadas diminuirão a suscetibilidade a doenças em maiores altitudes. Permanências entre 6 e 12 dias são necessárias para melhorar o desempenho físico. Amagnitude da resposta de aclimatação aumenta com elevações adicionais de preparação ou duração maior em dada elevação de preparação. Aelevação de preparação final deve ser o mais próxima possível da elevação desejada. Veja o Boxe 8.7 sobre diretrizes de preparação para o exercício em grandes altitudes. Avaliaçãodoestadodeaclimataçãoindividual àaltitude Os melhores índices de aclimatação a dada altitude ao longo do tempo é o declínio (ou ausência) de doença relacionada com a altitude, melhora no desempenho físico, diminuição da FC e aumento na saturação arterial de oxigênio (SaO2 ). Apresença e a gravidade de HBP podem ser avaliadas pela extensão de seus sintomas (i.e. , dor de cabeça, náuseas, fadiga, diminuição do apetite e falta de sono) e sinais (i.e. , pouco equilíbrio e inchaço leve de mãos, pés ou face). A resolução sem complicações da HBP ou sua ausência nos primeiros 3 a 4 dias após a subida indicam resposta normal de aclimatação. Após cerca de 1 a 2 semanas de aclimatação, o desempenho físico melhora de modo que a maioria das tarefas pode ser realizada por períodos mais longos de tempo e com menos esforço percebido em relação à exposição inicial à mesma elevação. Outro sinal claro de adaptação adequada à altitude é o aumento do volume urinário, o que ocorre geralmente durante os primeiros dias e em determinada altitude. O volume de urina continuará a aumentar com subidas e descidas adicionais e a adaptação subsequente. Boxe 8.7 Diretriz de preparação para o exercício em grandes altitudes. A diretrizgeralde preparaçãoé a seguinte: para cada dia passadoa uma altura > 1.200m, indivíduoé preparadopara uma subida subsequente rápida para uma altitude mais elevada igualandoa quantidade de dias naquela altitude vezes 305 m. Por exemplo, se um indivíduo se prepara a 1.829 m por 6 d, o desempenho físico será melhorado e as doenças relacionadas com a altitude serão reduzidas em altitudes até 3.637m. Essa diretrizse aplica a altitudes até 4.267m. A medida de SaO2 por oximetria de pulso não invasiva é um indicador muito bom de aclimatação. A oximetria de pulso deve ser realizada em condições calmas e de repouso. Começando em seu ponto mais baixo no primeiro dia a uma dada altitude, a SaO2 deve aumentar progressivamente durante os primeiros 3 a 7 dias antes da estabilização. Por exemplo, com a exposição inicial a uma altitude de 4.300 m, a SaO2 de repouso é de 81%; após uma semana de permanência contínua na mesma elevação a SaO2 de repouso aumenta progressivamente até aproximadamente 88%. Prescriçãodeexercícios Durante os primeiros dias em grandes altitudes, os indivíduos devem ajustar sua atividade física para reduzir a suscetibilidade a doenças relacionadas com a altitude. Após esse período, os indivíduos cuja Ex Rx especificam FCD devem manter a mesma FC durante o exercício nas altitudes maiores. A quantidade personalizada de sessões semanais de treinamento e a duração de cada sessão na altitude podem permanecer semelhantes àquelas utilizadas ao nível do mar para determinado indivíduo. Essa abordagem reduz o risco de doenças relacionadas com a altitude e o estresse fisiológico excessivo. Por exemplo, em grandes altitudes, a redução na velocidade, na distância ou na resistência será capaz de alcançar a mesma FCD com altitudes mais baixas. Conforme a aclimatação à altitude se desenvolve, a FCD será alcançada em intensidades de exercício progressivamente maiores. Desenvolvimentodeumplanopersonalizado Adultos e crianças que estejam aclimatados à altitude, descansados, nutridos e hidratados adequadamente minimizam seu risco de desenvolver doenças relacionadas com a altitude e maximizam suas capacidades de desempenho físico na altitude em que estão aclimatados. Os seguintes fatores devem ser considerados para minimizar ainda mais os efeitos da grande altitude: • Monitore o ambiente: regiões de grande altitude geralmente estão associadas a variações diárias mais extremas de temperatura, umidade, incidência de ventos e radiação solar. Siga as diretrizes adequadas para ambientes quentes 8 e frios 23 • Modifique a atividade em grandes altitudes: leve em consideração o estado de aclimatação, de condicionamento físico, de nutrição, de qualidade e quantidade de sono, a idade, o período e a intensidade de exercício e a disponibilidade de fluidos. Forneça intervalos de repouso maiores e/ou mais
- 157. 1 . 2 . 3. 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 . 16 . 17 . 18 . 19 . 20 . 21 . 22 . 23 . 24 . frequentes para facilitar o repouso e a recuperação e encurtar os períodos de atividade. Atividades de duração mais longas são mais afetadas pela grande altitude do que as atividades de duração mais curta • Desenvolva um plano de aclimatação à altitude: monitore o progresso • Vestuário: o vestuário e os equipamentos individuais devem fornecer proteção ao longo de uma faixa de variação maior de condições de temperatura e vento • Educação: o treinamento dos participantes, dos profissionais de Educação Física, dos técnicos e das equipes comunitárias de resposta à emergência aumenta a redução, o reconhecimento e o tratamento das doenças relacionadas com a altitude. Planejamentoorganizacional Quando os clientes se exercitam em localidades de grande altitude, os estabelecimentos e as organizações de condicionamento físico devem formular um plano padronizado de abordagem que inclua os seguintes procedimentos: • Triagem e acompanhamento de participantes em risco • Utilização de procedimentos de aclimatação à altitude para minimizar o risco de doenças e aumentar o desempenho físico • Levar em consideração os riscos do terreno montanhoso ao desenvolver programas e atividades com exercícios • Consciência dos sinais e sintomas das doenças relacionadas com a altitude • Elaboração de procedimentos organizacionais para o cuidado de emergências médicas das doenças relacionadas com a altitude • A equipe de médicos deve considerar a manutenção de um estoque de oxigênio e medicamentos para a prevenção e o tratamento dessas doenças. Resumo O desempenho físico diminui com o aumento da altitude a partir de 1.200 m, com os decréscimos mais consideráveis associados a maiores elevações, duração mais longa da atividade e maior massa muscular. Durante os primeiros dias em grandes altitudes, os indivíduos devem minimizar sua atividade física para reduzir a suscetibilidade a doenças relacionadas com a altitude. Após esse período, os indivíduos cuja Ex Rx especifique FCD devem manter a mesma FC no exercício em grandes altitudes. Recursos on-line United StatesArmyInstituteof EnvironmentalMedicine(USARIEM): www.usariem.army.mil Referências bibliográficas AbenhaimL, Rossignol M, Valat J, et al. The role of activity in the therapeutic management of back pain. Report of the International Paris Task Force on Back Pain. Spine . 2000;25(4):1S–33S. ACOGCommittee Obstetric Practice.ACOGCommittee opinion. Number 267, January 2002: exercise during pregnancy and the postpartumperiod. Obstet Gynecol . 2002;99(1):171–3. 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- 160. 109 . 110 . 111. 112 . 113 . 114 . 115 . 116 . 117 . 118 . 119 . 120 . 121 . Smeets R, van Geel K, Verbunt J. Is the fear avoidance model associated with the reduced level of aerobic fitness in patients with chronic low back pain? Arch Phys Med Rehabil . 2009;90(1): 109–17. Smeets R, Wittink H, Hidding A, Knottnerus J. Do patients with chronic low back pain have a lower level of aerobic fitness than healthy controls?: are pain, disability, fear of injury, working status, or level of leisure time activity associated with the difference in aerobic fitness level? Spine . 2006;31(1):90–7. Strong WB, Malina RM, Blimkie CJ, et al. Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatr . 2005;146(6):732–7. Sullivan M, Shoaf L, Riddle D. The relationship of lumbar flexion to disability in patients with low back pain. Phys Ther . 2000;80(3):240–50. Troiano RP, Berrigan D, Dodd KW, Masse LC, Tilert T, McDowell M. Physical activity in the United States measured by accelerometer. Med Sci Sports Exerc . 2008;40(1):181–8. U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [cited 2011 Jan 6]. 76 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3 European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J . 2006;15:s169–91. Verbunt JA, Smeets RJ, Wittink HM. Cause or effect? Deconditioning and chronic low back pain. Pain . 2010;149(3):428–30. Wasiak R, KimJ, Pransky G. Work disability and costs caused by recurrence of low back pain: longer and more costly than in first episodes. Spine . 2006;31(2):219–25. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guideline. Report Brief [Internet]. Washington (DC): National Academy of Sciences; 2009 [cited 2011 Jan 13]. 4 p. Available from: http://www.iom.edu/Reports/2009/Weight-Gain-During-Pregnancy-Reexamining-the-Guidelines.aspx Werneke M, Hart D, Cook D. A descriptive study of the centralization phenomenon: a prospective analysis. Spine . 1999;24(7):676–83. Wittink H, Michel T, Kulich R, et al. Aerobic fitness testing in patients with chronic low back pain: which test is best? Spine . 2000;25(13):1704–10. Wolfe LA. Pregnancy. In: Skinner JS, editor. Exercise Testing and Exercise Prescription for Special Cases: Theoretical Basis and Clinical Application . 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.p. 377–391.
- 161. • • • • • • • O objetivo destecapítulo é descrever as diretrizes para o desenvolvimento de prescrição de exercícios (Ex Rx ) entre indivíduos com doenças cardiovascular (DCV) e cerebrovascular (Boxe 9.1 ). Especificamente, este capítulo destacará (a) os procedimentos para realização de exercícios em programas de reabilitação cardíaca de pacientes internados e ambulatoriais; (b) as diretrizes de treinamento contra resistência; e (c) os procedimentos para a preparação do retorno dos pacientes ao trabalho. Programas de reabilitação hospitalar Após a indicação documentada feita por um médico, pacientes internados após um evento ou procedimento cardíaco associado à doença arterial coronariana (DAC), a substituição de valva cardíaca ou a infarto do miocárdio (IM), deve ser oferecido um programa que consista em avaliação e mobilização precoces, identificação e educação a respeito dos fatores de risco de DCV, avaliação do nível de prontidão do paciente para a realização de atividade física e um planejamento abrangente para alta hospitalar. Os objetivos de programas de reabilitação durante a internação hospitalar são: • Identificação de pacientes com prejuízos cardiovasculares, físicos ou cognitivos significativos que possam influenciar o desempenho de atividade física • Compensar os efeitos fisiológicos e psicológicos deletérios de estar acamado • Oferecer acompanhamento médico adicional dos pacientes e de suas respostas à atividade física • Avaliar e permitir que os pacientes retornem, aos poucos e com segurança, para as atividades cotidianas (AC) dentro dos limites impostos por sua DCV • Preparar o paciente e o sistema de apoio no lar ou em um ambiente de transição para otimizar a recuperação após a alta de um hospital de tratamento intensivo • Facilitar a aceitação do paciente em um programa de reabilitação cardíaca ambulatorial. Antes de iniciar uma atividade física formal durante a internação hospitalar, deve ser conduzida uma avaliação basal por um fisioterapeuta com habilidades e competências necessárias para avaliar e documentar os sinais vitais, os sons cardíacos/pulmonares e a força e amplitude de movimento articular. O início e o progresso da atividade física dependem dos achados da avaliação diagnóstica e podem variar com o nível de risco. Assim, pacientes internados devem passar por estratificação de risco o mais precocemente possível após um episódio ou procedimento cardíaco agudo. O Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) adotou o sistema de estratificação de risco estabelecido pela Associação Americana de Reabilitação Cardiovascular e Pulmonar (AACVPR, do inglês American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation) para pacientes com DCV conhecida porque esse sistema considera o prognóstico geral do paciente e seu potencial de reabilitação (ver Boxe 2.4 ). 31 Boxe 9.1 Manifestações da doença cardiovascular. Síndromescoronarianasagudas:a manifestaçãoda doença arterialcoronariana (DAC)se apresenta comosintomas crescentes de angina peitoral, infartodomiocárdio(IM)oumorte súbita DCV:doenças que envolvamocoraçãoe/ouos vasos sanguíneos. Incluemhipertensão, DAC, doença arterialperiférica; inclui, mas nãoé limitada, a doença arterialaterosclerótica Doençacerebrovascular (derrame):doenças dos vasos sanguíneos que irrigamocérebro DAC:doença das artérias docoração(emgeralaterosclerótica) Isquemiamiocárdica:falta temporária de fluxosanguíneocoronarianoemrelaçãoàs demandas miocárdicas de oxigênio; manifesta-se frequentemente comoangina peitoral IM:lesão/morte dotecidomuscularcardíaco Doençaarterialperiférica(DAP):doenças dos vasos sanguíneos arteriais fora docoraçãoe docérebro As indicações e as contraindicações dos programas de reabilitação cardíaca com e sem internação hospitalar estão listadas no Boxe 9.2 . Devem ser levadas em consideração exceções baseadas no julgamento clínico do médico e da equipe de reabilitação. A menor duração da permanência hospitalar após o evento agudo ou intervenção limita o tempo disponível para a avaliação e a reabilitação. Pacientes que sofrem intervenção coronariana percutânea eletiva em geral são liberados do hospital depois de 24 h da admissão, e os pacientes com IM sem complicação ou que passaram por cirurgia de enxertia de bypass arterial coronariano (CEBAC) frequentemente são liberados após 5 dias de permanência no hospital. As atividades e os programas durante o período inicial da recuperação dependerão da dimensão do IM e da ocorrência de quaisquer complicações, e incluem atividades para o próprio cuidado, a amplitude de movimento (ADM) dos braços e das pernas e alterações posturais. Asimples exposição ao estresse ortostático ou gravitacional, como sentar ou levantar de modo intermitente durante a convalescença hospitalar, reduz boa parte da deterioração do desempenho de exercícios que ocorre frequentemente após um episódio cardíaco agudo. 12 Os pacientes podem progredir de atividades para o próprio cuidado a caminhadas curtas por distâncias moderadas de 15 a 150 m com assistência de um profissional de saúde (enfermeiro, fisioterapeuta ou profissional de Educação Física) ou até mesmo sozinhos durante 3 ou 4 vezes/dia e chegando até a deambulação
- 162. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • independente na unidadehospitalar. Adose ótima de exercício para pacientes internados ainda deve ser mais bem definida. Apesar disso, ela depende parcialmente do histórico médico do paciente, de seu estado clínico e de seus sintomas. Ataxa de percepção subjetiva do esforço (PSE) fornece um guia útil e complementar à frequência cardíaca (FC) na graduação da intensidade do exercício (ver Capítulo 7 ). Em geral, os critérios para a interrupção de uma sessão de exercícios durante a internação hospitalar são semelhantes ou levemente mais conservadores do que aqueles para a interrupção de um teste de esforço de nível leve (Boxe 9.3 ). 2 Embora nem todos os pacientes possam ser candidatos adequados para o exercício durante a internação, quase todos se beneficiam de algum nível de intervenção durante a internação, incluindo a avaliação dos fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 ), o aconselhamento sobre atividade física e a educação do paciente e de sua família. As recomendações para a realização do programa de exercícios para pacientes internados incluem o princípio F requência, I ntensidade, T empo e T ipo de exercício, ou o princípio FITT da Ex Rx , bem como a progressão. Os objetivos de atividade devem estar embutidos no plano de cuidado geral. Os componentes do programa de exercício para pacientes com DCV são essencialmente os mesmos dos indivíduos aparentemente saudáveis (ver Capítulo 7 ) ou daqueles na categoria de baixo risco (ver Boxe 2.4 ). Boxe 9.2 Indicações e contraindicações para a reabilitação cardíaca durante e após a internação hospitalar. Indicações Pós-infartodomiocárdio(IM)medicamente estável Angina estável Cirurgia comenxertode bypass arterialcoronariano(CEBAC) Angioplastia coronariana transluminalpercutânea (ACTP) Insuficiência cardíaca estávelcausada tantopordisfunçãosistólica quantopordisfunçãodiastólica (cardiomiopatia) Transplante cardíaco Cirurgia cardíaca valvar Doença arterialperiférica (DAP) Riscode doença arterialcoronariana (DAC)comdiagnósticode diabetes melito, dislipidemia, hipertensãoouobesidade Outros pacientes que possamse beneficiardoexercícioestruturadoe/oude educaçãodopaciente combase na indicaçãomédica e noconsensoda equipe de reabilitação Contraindicações Angina instável Hipertensãonãocontrolada – ouseja, pressãoarterialsistólica (PAS)durante orepouso> 180mmHge/oupressãoarterialdiastólica (PAD)durante orepouso> 110mmHg Queda na pressãoarterialortostática > 20mmHgcomsintomas Estenose aórtica significativa (área da valva aórtica < 1,0cm²) Arritmias atriais ouventriculares nãocontroladas Taquicardia sinusalnãocontrolada (> 120batimentos, · min–1 ) Insuficiência cardíaca nãocompensada Bloqueioatrioventricular(AV)de terceirograusemmarca-passo Pericardite oumiocardite ativa Embolia recente Tromboflebite aguda Doença sistêmica aguda oufebre Diabetes melitonãocontrolado(verCapítulo10) Condições ortopédicas graves que proibiriamoexercício Outras condições metabólicas comotireoidite aguda, hipopotassemia, hiperpotassemia ouhipovolemia (até que sejamadequadamente tratadas) Boxe 9.3 Respostas adversas ao exercício durante a internação hospitalar que levam à interrupção do exercício. Pressãoarterialdiastólica (PAD)≥ 110mmHg Diminuiçãona pressãoarterialsistólica (PAS)> 10mmHgdurante oexercíciocomtrabalhocrescente Arritmias ventriculares ouatriais significativas comousemsinais/sintomas associados Bloqueiocardíacode segundoouterceirograus Sinais/sintomas de intolerância aoexercícioincluindoangina, dispneia marcante e alterações eletrocardiográficas (ECG)sugestivas de isquemia Utilizado comapermissão deAmerican Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation.2 Recomendações FITT para programas para pacientes internados Frequência: mobilização– entre 2e 4vezes/dia durante os primeiros 3dias de internação. Intensidade:frequência cardíaca durante o repouso na posição sentada ou de pé (FCrepouso ) + 20 batimentos · min–1 para pacientes com IM e + 30 batimentos · min–1 para pacientes se recuperando de cirurgia cardíaca, sendoque olimite superior≤ 120batimentos · min–1 corresponde a uma PSE ≤ 13emuma escala 6a 20. 6 Tempo:comece com sessões de caminhada intermitente com duração entre 3 e 5 min, conforme fortolerado, com aumento progressivo da duração das sessões de exercício. O período de descanso pode seruma caminhada lenta (ouorepousocompletode acordocomocritériodopaciente)comduraçãomenordoque a sessãode exercício. Tente alcançaruma taxa exercício/descansode 2:1. Tipo:caminhada. Progressão:quandoa duraçãocontínua doexercícioalcançar10a 15min, aumente a intensidade conforme fortoleradoe dentrodos limites recomendados de PSE e FC. No momento da alta hospitalar, o paciente deve demonstrar entendimento sobre quais atividades físicas podem ser inadequadas ou excessivas. Além disso, deve ser formulado um plano de exercícios seguro e progressivo – por um fisioterapeuta ou profissional de Educação Física – antes da saída do hospital. Um teste de esforço submáximo de baixo nível antes da alta é útil para uma avaliação prognóstica (ver Capítulo 5 ), para a avaliação da terapia médica ou das intervenções coronarianas, para Ex Rx e para aconselhamento sobre atividade física. 16 Até que seja avaliado por um teste de esforço ou pela entrada em um programa de reabilitação cardíaca ambulatorial e supervisionado clinicamente, o limite superior do exercício não deve exceder aqueles observados no programa durante a internação com monitoramento atento para sinais e sintomas de intolerância ao exercício. Os pacientes devem ser aconselhados a identificar sinais e sintomas anormais sugestivos de intolerância ao exercício e sobre a necessidade de avaliação
- 163. • • • • • médica. Todos ospacientes também devem ser instruídos e encorajados a investigar opções de programas de exercícios ambulatoriais com equipe adequadamente qualificada e devem ser dadas informações a respeito do uso de equipamentos caseiros para a prática de exercícios. Todos os pacientes, especialmente aqueles de risco moderado a alto (ver Boxe 2.4 ), devem ser encorajados a participar de um programa de reabilitação cardíaca ambulatorial supervisionado clinicamente. Programas de exercício ambulatoriais Os programas de reabilitação cardíaca ambulatoriais podem começar logo após a alta. 32 Os objetivos da reabilitação ambulatorial estão listados no Boxe 9.4 . No início do programa, devem ser realizadas as seguintes avaliações: • Histórico médico e cirúrgico, incluindo o episódio cardiovascular mais recente, as comorbidades e outros episódios pertinentes do histórico médico • Exame médico com ênfase nos sistemas cardiopulmonar e musculoesquelético Boxe 9.4 Objetivos da reabilitação cardíaca ambulatorial. Desenvolvere auxiliaropaciente a implementarexercícios formais eficientes e umprograma de atividade física para seuestilode vida Oferecersupervisãoe monitoramentoadequados para detecçãoe alterações noestadoclínico Fornecerdados de vigilância atuais aos profissionais de saúde (fisioterapeutas e/ouprofissionais de EducaçãoFísica que cuidamdopaciente para aumentarsua abordagemmédica Retornodopaciente a atividades profissionais e recreativas oua modificaçãodessas atividades combase noestadoclínicodopaciente Oferecerao paciente e à família informações para a otimização da prevenção secundária (p. ex., modificação de fatores de risco)pormeio da abordagem agressiva a seuestilo de vida e ao uso criterioso de medicamentos cardioprotetores. • Revisão dos testes e dos procedimentos cardiovasculares recentes, incluindo eletrocardiograma (ECG) de 12 pontos, angiografia coronariana, ecocardiograma, teste de esforço (com exercício ou estudos de imagem), revascularização e implantação de marca-passo/desfibrilador implantável • Medicamentos atuais, incluindo dose, via de administração e frequência • Fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 ). O programa de exercícios é seguro e efetivo para a maioria dos pacientes com DCV; entretanto, todos os pacientes devem ser estratificados com base em seu risco de sofrer alguma cardiopatia durante a realização de exercícios (ver Boxe 2.4 ). A avaliação rotineira do risco imposto pelo exercício (ver Capítulos 3 e 5 ) deve ser realizada antes, durante e após cada sessão de reabilitação, ou conforme for considerado adequado pela equipe qualificada, e deve incluir: • FC • Pressão arterial (PA) • Peso corporal (semanal) • Sintomas ou evidências de alterações no estado clínico que não estejam necessariamente relacionados com a atividade (p. ex., dispneia durante o repouso, tontura, palpitações ou pulso irregular, desconforto no peito) • Sintomas e evidência de intolerância ao exercício • Alterações nos medicamentos e adesão ao regime medicamentoso prescrito • Consideração de vigilância eletrocardiográfica que pode consistir em monitoramento telemétrico ou com fios; e monitoramento para “uma olhada rápida” utilizando pás desfibriladoras ou tiras de ritmo periódico, dependendo do estado de risco do paciente e da necessidade de detecção precisa do ritmo. Prescrição de exercícios A American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) 2002 Guideline Update for Exercise Testing (Atualização da Diretriz para Teste de Esforço de 2002 do Colégio Americano de Cardiologia/Associação Americana do Coração) 16 declara que o teste de esforço como linha de base é essencial para o desenvolvimento de uma Ex Rx em pacientes que sofreram IM com (recomendação Classe I) ou sem (recomendação Classe IIa) revascularização, bem como para aqueles pacientes que sofreram apenas revascularização coronariana (recomendação Classe IIa). O teste deve ser completado enquanto o paciente estiver estável com medicamentos indicados nas diretrizes. As técnicas prescritas para a determinação da dose de exercício ou o princípio FITT da Ex Rx para a população geral aparentemente saudável estão detalhados no Capítulo 7 . As técnicas de Ex Rx utilizadas para a população adulta aparentemente saudável classificada como de risco baixo a moderado para a ocorrência de um evento cardíaco durante a realização de exercício (ver Figura 2.3 ) podem ser aplicadas a muitos pacientes de risco baixo a moderado com DCV. Este capítulo contém considerações e modificações específicas da Ex Rx para pacientes com DCV conhecida. As variáveis-chave que devem ser levadas em consideração durante o desenvolvimento de uma Ex Rx para pacientes com DCV incluem: • Fatores de segurança que compreendem estado clínico, estratificação em categorias de risco (ver Boxe 2.4 ), capacidade de se exercitar, limiar isquêmico/anginal, limitações musculoesqueléticas e incapacidade cognitiva/psicológica que pode levar a não adesão e/ou à incapacidade de alcançar as diretrizes para o exercício • Fatores associados incluem nível de atividade pré-morbidade, requerimentos vocacionais e não vocacionais e objetivos pessoais de saúde/aptidão. Recomendações FITT para programas ambulatoriais Frequência:o exercício deve serrealizado pelo menos 3 d· sem–1 , porém preferencialmente na maioria dos dias da semana. A frequência do exercício depende de vários fatores, incluindo tolerância inicial ao exercício, intensidade do exercício, objetivos de condicionamento físico, de saúde e tipos de exercícios incorporados ao programa geral. Para pacientes com capacidade muito limitada de realização de exercício, podem ser prescritas múltiplas sessões diárias curtas (1 a 10 min). Os pacientes devem ser encorajados a realizar algumas das sessões de exercício de modo independente (i.e. , sem supervisão direta), seguindoas recomendações apresentadas neste capítulo. Intensidade:a intensidade doexercíciopode serdescrita utilizando-se umoumais dos seguintes métodos: •Métodos indicados nos resultados doteste de esforçoda linha de base, 40a 80%da capacidade de exercícioutilizandoreserva de frequência cardíaca (RFC), reserva de captaçãode oxigênio( O2 R) ou pico de captaçãode oxigênio( O2pico ) •PSE de 11a 16emuma escala de 6a 206 • A intensidade do exercício deve ser prescrita em FC abaixo do limiar isquêmico; por exemplo, < 10 batimentos se o limiar foi determinado para o paciente. Se a presença de angina peitoral clássica for
- 164. induzida comoexercícioe aliviadacomorepousoounitroglicerina, há evidência suficiente da presença de isquemia miocárdica. Objetivando a ExRx , é preferívelque os indivíduos ingiram seus medicamentos prescritos nos horários usuais, conforme recomendado pelo médico. Indivíduos utilizando um agente bloqueador beta- adrenérgico(i.e. , betabloqueador) podem ter resposta de FC atenuada ao exercício e capacidade máxima de exercício aumentada ou diminuída. Para pacientes cuja dose de betabloqueador tenha sido alterada após um teste de esforço ou ao longo da reabilitação, pode ser útil um novo teste de esforço graduado, particularmente para aqueles pacientes que não passaram por um procedimento de revascularização coronariano ouque tenham sido revascularizados de modo incompleto (i.e., há lesões coronarianas obstrutivas residuais)ou ainda para aqueles com distúrbios de ritmo. Entretanto, outro teste de esforçopode nãosermedicamente necessáriopara pacientes que tenhamsofridorevascularizaçãocoronariana completa ouquandosua logística forimpraticável. Para pacientes cuja dose de betabloqueador tenha sido alterada sem um novo teste de esforço, devem ser monitorados os sinais e os sintomas e as respostas de PSE e FC devem ser registradas em cargas de trabalho realizadas previamente. Essas novas FC podem servir como a nova faixa de FC desejada (FCD) durante o exercício do paciente. Pacientes em terapia diurética podem sofrer depleção de volume, apresentar hipopotassemia ou demonstrar hipotensão ortostática, particularmente após sessões de exercício. Para esses pacientes, devem ser monitorados a resposta de PA ao exercício, os sintomas de tontura ou vertigem e as arritmias, enquanto deve ser fornecida informação a respeito da hidratação adequada. 3 Veja o Apêndice A para outros medicamentos que possam influenciar a resposta hemodinâmica durante e após oexercício. Tempo:as atividades de aquecimento e volta à calma de 5 a 10 min, incluindo alongamento, flexionamento estático, ADM e atividades aeróbicas de intensidade leve (i.e. , < 40% O2 R, < 64% pico de frequência cardíaca [FCpico ] ou PSE < 11) devem ser um componente de cada sessão de exercício e preceder e finalizar a fase de condicionamento. O objetivo para a duração da fase de condicionamento aeróbico geralmente é de 20 a 60 min por sessão. Após um episódio cardíaco, os pacientes podem começar com 5 a 10 min de condicionamento aeróbico com aumento gradual do tempo de exercícios sintéticos de 1a 5minporsessãoouaumentonotempoporsessãode 10a 20%porsemana. Tipo:a porção de exercícios aeróbicos da sessão deve incluiratividades rítmicas dos grandes grupos musculares (exercícios sintéticos)com ênfase no aumento do gasto calórico para a manutenção de peso corporal saudável e seus muitos benefícios associados à saúde (verCapítulos 1 , 7e 10 ). Para a promoção do condicionamento físico, deve ser incluído no programa de exercícios condicionamento que abranja as extremidades superiore inferiore os muitos modos de atividades aeróbicas e de exercíciocomequipamentos. Os diferentes tipos de equipamentos para exercícios podemincluir: •Ergômetrode braço •Combinaçãode ergometria da extremidade superiore da inferior(açãodupla) •Bicicletas ergométricas horizontale vertical •Step horizontal •Máquina de remo •Elíptico •Aparelhode escada •Esteira para caminhada. O treinamento aeróbico intervalado (TAI)envolve alternarperíodos de 3 a 4 minde exercício de alta intensidade (90 a 95%da FCpico )com exercício de intensidade moderada (60 a 70% FCpico ). Tem sido mostrado que esse tipo de treinamento por aproximadamente 40 min, 3 vezes/semana gera melhora maior no O2 pico de pacientes com insuficiência cardíaca 44 e melhoras a longo prazo do O2 pico em paciente após CEBAC, 27 em comparação com o exercício de intensidade moderada contínuo padrão. Embora o TAI seja utilizado rotineiramente em atletas, seu uso em pacientes com DCV parece ter potencial, mas ainda nãopode seruniversalmente recomendadoaté que estejamdisponíveis dados adicionais a respeitode sua segurança e de sua eficiência. Progressão:não há um formato padronizado para a taxa de progresso de duração da sessão de exercícios. Assim, o progresso deve serindividualizado para a tolerância do paciente. Os fatores que devem ser levados em consideração a esse respeito incluem o nível inicial de condicionamento físico, os objetivos e a motivação do paciente, os sintomas e suas limitações musculoesqueléticas. As sessões de exercícios podemincluirexercíciocontínuoouintermitente, dependendoda capacidade dopaciente. A Tabela 9.1fornece uma amostra de progressoutilizandoexercíciointermitente. Monitoramentoeletrocardiográficocontínuo O monitoramento eletrocardiográfico durante sessões supervisionadas de exercícios pode ser útil durante as primeiras semanas. As recomendações a seguir para monitoramento de ECG estão relacionadas com os riscos de treinamento de exercícios associados aos pacientes (ver Capítulo 1 ) e estão de acordo com as diretrizes da AACVPR: 2 • Pacientes com baixo risco cardíaco podem começar com o monitoramento contínuo de ECG e diminuir até um monitoramento intermitente após seis sessões ou até mais cedo, desde que seja considerado adequado pela equipe de reabilitação • Pacientes com risco moderado podem começar com o monitoramento contínuo de ECG e diminuir até o monitoramento intermitente após 12 sessões ou até mais cedo, desde que seja considerado adequado pela equipe de reabilitação • Pacientes com alto risco podem começar com o monitoramento contínuo de ECG e diminuir até o monitoramento intermitente após 18 sessões ou até mais cedo, desde que seja considerado adequado pela equipe de reabilitação. Tabela 9.1 Amostra de progresso de exercícios utilizando protocolo intermitente. 5 Capacidadefuncional≥ 4 MET Semana % CF Tempo totalde exercício (min)na% CF Período deexercício (min) Período derepouso (min) Quantidadedeperíodosde exercício/repouso 1a 2 50a 60 15a 20 3a 10 2a 5 3a 4 3a 4 60a 70 20a 40 10a 20 Opcional 2 Capacidadefuncional< 4 MET Semana % CF Tempo totalde exercício (min)na% CF Período deexercício (min) Período derepouso (min) Quantidadedeperíodosde exercício/repouso 1a 2 40a 50 10a 20 3a 7 3a 5 3a 4 3a 4 50a 60 15a 30 7a 15 2a 5 2a 3 5 60a 70 25a 40 12a 20 2 2
- 165. • • • Continue com duasrepetições de exercício contínuo com um período de descanso ou avance até uma única sessão contínua. CF = capacidade funcional; MET=equivalente metabólico. Boxe 9.5 Motivos para não haver teste de esforço pré-participação disponível. Falta de condicionamentoextremo Limitações ortopédicas Intervençãopercutânea oucirurgia de revascularizaçãobem-sucedida recente semdoença arterialcoronariana obstrutiva residual Prescriçãodeexercíciosemumtestedeesforçopré-participação O teste de esforço de linha de base é importante para o desenvolvimento de Ex Rx em pacientes que sofreram um IM ou que passaram por revascularização coronariana. 16 Entretanto, com internações hospitalares mais curtas, intervenções mais agressivas e maior sofisticação dos procedimentos diagnósticos, não é incomum que os pacientes comecem a reabilitação cardíaca antes de passarem por um teste de esforço (Boxe 9.5 ). Até que seja realizado um teste de esforço, os procedimentos para Ex Rx podem se basear nas recomendações deste Diretrizes (e o que foi alcançado durante a fase da internação), das atividades de exercícios em casa e da PSE. Aequipe de reabilitação deve monitorar de perto os sinais e sintomas de intolerância ao exercício, como fadiga excessiva, tontura ou vertigem, incompetência cronotrópica e sinais ou sintomas de isquemia. Atividadefísicarelacionadacomoestilodevida Além das sessões formais de exercício, os pacientes devem ser encorajados a retornar gradualmente às suas AC gerais, como cuidado com a casa, jardinagem, fazer compras, além de praticar seus hobbies , desde que avaliados e adequadamente adaptados pela equipe de reabilitação. Aparticipação em esportes competitivos deve ser guiada pelas recomendações da Conferência em Bethesda do ACC. 42 Pedômetros relativamente baratos, acelerômetros ou monitores de frequência cardíaca (mais caros, porém mais precisos) podem ser úteis para monitorar a atividade física e podem aumentar a adesão aos programas de caminhada. 8 Caminhar por 30 min · d–1 é igual a 3.000 a 4.000 passos, enquanto uma caminhada de 1,6 km corresponde a cerca de 2.000 passos. Para alcançar as recomendações atuais de atividade física, é uma vantagem adicionar cerca de 2.000 passos · d–1 a fim de chegar a uma contagem diária de 5.400 a 7.000 passos · d–1 . Os pedômetros são mais efetivos no aumento da atividade física quando são acompanhados por meta de alcançar uma contagem de passos diária específica, como um objetivo de 10.000 passos · d–1 (ver Capítulo 7 ). 8 Tipos de programas de exercícios ambulatoriais Aparticipação em reabilitação cardíaca após sofrer um episódio cardíaco diagnosticado é um cuidado indicado em diretrizes para a redução do risco de sofrer um segundo gravame, aumentando a tolerância ao exercício, administrando sintomas e facilitando alterações saudáveis no estilo de vida. Entretanto, a reabilitação cardíaca é subutilizada. Por exemplo, entre os beneficiários do Medicare, em 1997, apenas 14% dos pacientes que sofreram IM e 31% daqueles que passaram por CEBAC receberam reabilitação cardíaca. 41 Entretanto, muitos pacientes podem ser incapazes de participar por vários motivos, incluindo a localização do programa e sua acessibilidade, transporte e agendas profissionais ou pessoais lotadas. Semelhantemente, devem ser consideradas alternativas, como programas criativos que incorporem uma mistura de sessões supervisionadas e não supervisionadas (i. e. , desenho híbrido) e/ou telefonemas, site na internet ou contato por e-mail regulares. Em alguns casos, um programa independente com acompanhamento pelos profissionais de saúde que cuidam do paciente pode ser a única opção. É importante que os pacientes eventualmente, quando não tiverem acesso ao atendimento fisioterapêutico ou de profissionais de Educação Física, passem de um programa supervisionado por médicos para um programa independente (i. e. , automonitorado e programa de exercício caseiro não supervisionado). A quantidade ótima de semanas de comparecimento em um programa supervisionado antes de passar para um programa independente não é conhecida e, possivelmente, depende de cada paciente. O reembolso do seguro frequentemente é um fator que determina o período de tempo de participação em um programa supervisionado. Em qualquer caso, a equipe de reabilitação deve desenvolver um programa que prepare adequadamente o paciente para a eventual transferência para um exercício não supervisionado. Alguns centros oferecem programas de transição a curto prazo estendidos ou programas de manutenção a longo prazo. Devem ser levadas em consideração as seguintes questões para determinar a adequação ao programa independente: • Sintomas cardíacos estão estáveis ou ausentes • Respostas adequadas de FC, PA e ritmo ao exercício (ver Capítulos 4 e 5 ) • Demonstração de conhecimento dos princípios adequados de exercício e consciência sobre sintomas anormais • Motivação para continuar o exercício regularmente sem supervisão próxima. Considerações especiais Pacientescomdoençaarterial periférica Adoença arterial periférica (DAP) afeta aproximadamente 8 milhões de adultos nos EUA 34 e sua prevalência aumenta com o avanço da idade. 40 Os principais fatores de risco de DAP incluem diabetes melito, hipertensão, tabagismo, dislipidemia, hiper-homocisteinemia, não ser caucasiano, níveis altos de proteína C reativa e insuficiência renal. 28 Os pacientes com DAP têm risco 6,6 vezes maior de morrer de DCV em comparação com indivíduos sem DAP. 40 Aclaudicação intermitente, principal sintoma de DAP, é caracterizada por sensação de dor ou de cãibra reprodutível em uma ou ambas as pernas, e essa sensação geralmente é elicitada por exercício de sustentação de peso. 38 A claudicação intermitente é relatada em 5% da população dos EUA com mais de 55 anos de idade. Na apresentação clínica, até 35% dos indivíduos com DAP apresentam claudicação típica e até 50% apresentam dor atípica na perna. 20 , 28 Como aqueles com claudicação típica ou atípica apresentam alterações semelhantes na pressão arterial sistólica (PAS) no tornozelo durante o exercício de esteira, 13 deve ser considerado que todos os pacientes com qualquer descrição de dor na perna tenham claudicação intermitente até que se prove o contrário. Conforme os sintomas pioram, eles podem se tornar graves o bastante para limitar o desempenho das AC individuais. 14 ADAP é causada pelo desenvolvimento de placa aterosclerótica em artérias sistêmicas levando a estenose significativa, resultando em redução do fluxo de sangue para regiões distais à área de oclusão. Essa redução do fluxo sanguíneo gera um desbalanceamento entre fornecimento e demanda de oxigênio, fazendo com que se desenvolva isquemia nas áreas afetadas que, geralmente, estão na panturrilha, na coxa ou nas nádegas. 18 A DAP é classificada com base na presença de sintomas conforme descrito na Tabela 9.2 e no índice tornozelo-braquial (ITB), cujos valores variam entre > 1,0 até < 0,5 (ver Tabela 9.3 ). 38 Se as lesões arteriais nas extremidades inferiores progridem até DAP grave, resultando em claudicação grave ou
- 166. dor durante orepouso, pode ser indicada intervenção periférica. 18 , 40 Nos casos mais graves, em que há desenvolvimento de isquemia crítica no membro, resultando em gangrena ou perda tecidual, pode ser indicada a amputação da extremidade inferior. Os tratamentos recomendados para DAP incluem uma abordagem inicial conservadora utilizando medicamentos (p. ex., cilostazol) (ver Apêndice A ) e exercícios seguidos por revascularização periférica se a terapia conservadora não obtiver sucesso. 18 Tabela 9.2 Classificação Fontaine de doença arterial periférica. 38 Estágio Sintomas 1 Assintomático 2 Claudicaçãointermitente 2a Distância até oinícioda dor> 200m 2b Distância até oinícioda dor< 200m 3 Dordurante orepouso 4 Gangrena, perda tecidual Teste de esforço O teste de esforço é realizado em pacientes com DAP para determinar o intervalo até o início da dor ou claudicação antes e após a intervenção terapêutica, para medir o ITB após o exercício e para diagnosticar DCV: 45 • Pacientes com DAP são classificados como de alto risco (ver Tabela 2.3 ); portanto, é indicado o teste de esforço com supervisão médica (ver Figura 2.4 ) • A dose medicamentosa deve ser registrada e repetida de modo idêntico nos testes de esforço subsequentes • A PAS das artérias do tornozelo e braquial deve ser registrada bilateralmente após 5 a 10 min de repouso na posição supina. O ITB deve ser calculado pela divisão da maior leitura de PSS do tornozelo pela maior leitura de PAS da artéria braquial • Recomenda-se um protocolo de esteira começando com baixa velocidade e incrementos graduais na angulação (ver Capítulo 5 ) 45 • Apercepção de dor e claudicação pode ser monitorada utilizando a seguinte escala: 0 = nenhuma dor , 1 = início da dor , 2 = dor moderada , 3 = dor intensa e 4 = dor máxima 45 ou a escala de Borg CR10 (Figura 9.1 ). 7 O tempo e a distância até o início da dor e o tempo e a distância até a dor máxima devem ser registrados • Após completarem o teste de esforço, os pacientes devem se recuperar na posição supina por até 15 min e o ITB deve ser calculado durante esse período. O período necessário para a dor se resolver após o exercício deve ser registrado 45 • Além do teste de esforço gradativo limitado aos sintomas, o teste de caminhada de 6 min pode ser utilizado para avaliar a função deambulatória de pacientes com DAP. 45 Tabela 9.3 Escala do índice tornozelo-braquial para doença arterial periférica. 38 Índicetornozelo-braquialem repouso supino Índicetornozelo-braquialapóso exercício > 1,0 Nenhuma alteraçãoouaumento 0,8a 0,9 > 0,5 0,5a 0,8 > 0,2 < 0,5 < 0,2
- 167. ■ Figura 9.1Escala Borg CR10. A escala com instruções corretas pode ser obtida de Borg Perception, Radisvagen 124, 16573 Hasselby, Suécia. Veja também a homepage: www.borgperception.se/index.html . © Gunnar Borg. Reimpressa com a permissão de Borg. 7 Nota: essa escala de dor pode ser adaptada para determinar dispneia e a maioria dos outros sintomas. Recomendações FITT para pacientes com doença arterial periférica O treinamento de exercícios é efetivo para o tratamento de indivíduos com DAP. O treinamento utilizando uma abordagem intervalada leva a aumento nos tempos e nas distâncias até o início da dor e até a dor máxima. 14 O programa de exercícios também deve ser projetado para trabalhar fatores de risco de DCV que são frequentemente associados à DAP. 45 O seguinte princípio FITT da Ex Rx é recomendado para indivíduos com DAP. Outras considerações • A taxa ótima entre trabalho e repouso não foi determinada para indivíduos com DAP. Apesar disso, a taxa entre trabalho e repouso pode precisar ser ajustada para cada paciente • Um ambiente frio pode agravar os sintomas de claudicação intermitente; portanto, pode ser necessário aquecimento mais longo 10 • Encoraje fortemente os pacientes a pararem de fumar, se forem fumantes • Para obterem benefício ótimo, os pacientes devem participar de um programa supervisionado de exercícios, prescrito por um profissional de Educação Física, por um período mínimo de 6 meses. 15 Seguindo programas de treinamento de exercícios com essa duração podem ocorrer melhoras na caminhada livre de dor entre 106 e 177% e na habilidade absoluta de caminhar de 64 a 85%. 9 Recomendações FITT para pacientes com DAP Frequência:exercícioaeróbicocomsustentaçãoda massa corporal3a 5d· semana–1 ; exercíciocontra resistência pelomenos 2d· semana–1 . Intensidade:intensidade moderada (i.e. , 40% a < 60% O2 R) que permita que o paciente caminhe até que ele alcance um escore de dor de 3 (i.e. , dor intensa) em uma escala de 4 pontos. 45 Entre sessões de atividade, deve serdadotempoaos indivíduos para que a dorisquêmica se resolva antes doretornoaoexercício. 19 , 45 Tempo:30 a 60 min · d–1 . Porém, inicialmente, alguns pacientes podem precisar começar com sessões de 10 min e se exercitar intermitentemente para acumular um totalde 30 a 60 min · d–1 . Muitos pacientes podemterde começaroprograma acumulandoapenas 15min· d–1 , aumentandogradualmente otempoem5min· d–1 bissemanalmente. Tipo:exercícioaeróbicocomsustentaçãoda massa corporal, comocaminhada, e exercíciosemsustentaçãoda massa corporal, comoergometria dos braços e das pernas. A bicicleta pode serutilizada como aquecimento, mas nãodeve serotipoprincipalde atividade. O treinamentocontra resistência é recomendadopara aumentare manterforça e a resistência muscularlocalizada (verCapítulo7). Pacientescomesternotomia Em geral, a esternotomia mediana é realizada como parte de uma CEBAC e de cirurgia de reposição de valva para obter acesso ao coração. Embora haja várias técnicas cirúrgicas utilizadas para fechar o esterno após o fim da operação, são realizadas comumente as oclusões com suturas em 8 interligadas com arames esternais para segurar o esterno durante o período pós-operatório inicial. 24 A cicatrização do esterno até a obtenção da estabilidade esternal adequada é alcançada, em geral, por volta da oitava semana. 35 Complicações relacionadas com a cicatrização que incluem infecção, não união e instabilidade ocorrem em cerca de 2 a 5% dos casos. 24 Vários fatores clínicos como diabetes melito, obesidade, terapia imunossupressora, idade avançada e osteoporose predispõe o paciente a essas complicações. 24 De qualquer modo, é preciso tomar cuidado no desenvolvimento de um programa de exercícios para pacientes com uma esternotomia, particularmente entre as primeiras 8 a 12 semanas após o procedimento. Sendo assim, consulte um profissional de Educação Física. Não há estudos clínicos que tenham avaliado adequadamente o efeito de atividades específicas e de programas de exercício sobre a cicatrização e a estabilidade do esterno. Assim, deve ser utilizado o julgamento clínico por parte da equipe de reabilitação. O cirurgião do paciente, seu profissional de saúde responsável ou a equipe de reabilitação adequadamente treinada deve avaliar rotineiramente a ferida esternal para verificar infecção, cicatrização e estabilidade durante as primeiras 8 a 12 semanas após a cirurgia e por períodos mais longos se ocorrer qualquer sintoma anormal de dor no esterno ou outras complicações. Os movimentos da porção corporal superior que exerçam tensão sobre a ferida do esterno devem ser evitados durante esse período inicial. Como cada paciente difere em relação à força muscular e a outros fatores que podem afetar a cicatrização, não podem ser recomendados limites de peso padronizados durante esse período inicial. Subsequentemente, após uma avaliação adequada, exercícios para ADM e outras atividades que envolvam os músculos esternais podem ser introduzidos gradualmente e aumentados desde que não haja evidência de instabilidade do esterno, que é detectada por movimentação no esterno, dor, fraturas ou estalidos.
- 168. • • Implantaçãorecentedemarca-passooudecardioversor desfibrilador implantável Osmarca-passos cardíacos são utilizados para restabelecer a FC ótima e para sincronizar o enchimento e a contração atriais e ventriculares nos casos de ritmos anormais. As indicações específicas para marca-passo incluem síndrome do nó sinusal com bradicardia sintomática, bloqueio atrioventricular (AV) adquirido e bloqueio AV avançado persistente após IM. Os marca-passos de ressincronização cardíaca, chamados algumas vezes de marca-passos biventriculares , são utilizados em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda que demonstrem falta de sincronia ventricular durante a contração dos ventrículos esquerdo e direito. Os diferentes tipos de marca-passo são: • Marca-passos responsivos à frequência que são programados para aumentar ou diminuir a FC a fim de corresponder ao nível de atividade física (p. ex., repouso sentado ou caminhada) • Marca-passos de uma única câmara que têm apenas um eletrodo localizado no átrio direito ou no ventrículo direito • Marca-passos de duas câmaras que têm dois eletrodos; um colocado no átrio direito e outro no ventrículo direito • Marca-passos de terapia de ressincronização cardíaca que têm três eletrodos; um no átrio direito, um no ventrículo direito e um no seio coronariano ou, menos comumente, no miocárdio ventricular esquerdo, com uma abordagem cirúrgica externa. O tipo de marca-passo é identificado por um código de quatro letras conforme indicado na próxima seção: • A primeira letra do código descreve a câmara sincronizada (p. ex., átrio [A], ventrículo [V], dupla [D]) • A segunda letra do código descreve a câmara avaliada • A terceira letra do código descreve a resposta do marca-passo ao evento avaliado • A quarta letra do código descreve a capacidade de resposta do marca-passo à frequência (p. ex., inibição [I], responsivo à frequência [R]). Por exemplo, um código de marca-passo VVIR significa (a) o ventrículo é sincronizado (V) e avaliado (V); (b) quando o marca-passo verifica uma contração ventricular normal ele é inibido (I); e (c) o gerador de pulso é responsivo à frequência (R). Os desfibriladores cardíacos implantáveis (DCI) são dispositivos que monitoram os ritmos cardíacos e geram choques se forem detectados ritmos com capacidade de ameaçar a vida. Os DCI são utilizados para taquicardia ventricular de alta frequência ou fibrilação ventricular para pacientes em risco dessas condições, como resultado de parada cardíaca prévia, cardiomiopatia, insuficiência cardíaca ou terapia medicamentosa ineficiente contra ritmos cardíacos anormais. Quando o DCI detecta batimentos cardíacos muito rápidos ou irregulares, primeiramente, eles podem tentar sincronizar o coração com frequência e ritmo normais (i. e. , sincronização antitaquicardia). Se não houver sucesso, eles podem então gerar um choque que restaura o coração para uma FC e um padrão elétrico mais normais (i. e. , cardioversão). Assim, os DCI protegem contra morte cardíaca súbita resultante de taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. As considerações para Ex Rx dos pacientes com marca-passo são: • Devem ser obtidos com o cardiologista do paciente os algoritmos de detecção dos modos programados do marca-passo, dos limites de FC e do ritmo DCI antes do teste de esforço ou do treinamento • O teste de esforço deve ser utilizado para avaliar as respostas de FC e ritmo antes do início de um programa de exercício • Quando estiver presente um DCI, o FCpico durante o teste de esforço e o programa de treinamento de exercícios deve ser mantido pelo menos 10 batimentos · min–1 abaixo do limiar programado de FC para a sincronização antitaquicárdica e a desfibrilação •Após as primeiras 24 h após a implantação do dispositivo, atividades moderadas de ADM da extremidade superior podem ser realizadas e podem ser úteis para evitar complicações articulares subsequentes • Para manter a integridade do aparelho e da incisão devem ser evitadas atividades rigorosas da extremidade superior, como natação, boliche, levantamento de pesos, máquinas elípticas e golfe, por 3 a 4 semanas após o implante. Entretanto, são admissíveis atividades para a extremidade inferior. Pacientescominsuficiênciacardíaca O teste de esforço em pacientes com insuficiência cardíaca tem demonstrado consistentemente melhora na capacidade funcional, nos sintomas e na qualidade de vida. 21 Além disso, dados recentes sugerem modesta redução nas taxas de re-hospitalização e de mortalidade. 29 A maioria dos estudos inclui apenas pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda. Dados sobre pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção normal (insuficiência cardíaca diastólica) são limitados a alguns poucos estudos observacionais pequenos. As recomendações padronizadas para o treinamento de exercícios em pacientes com insuficiência cardíaca são semelhantes àqueles para pacientes com DCV conhecida, como definido anteriormente neste capítulo (Boxe 9.1 ). Embora o exercício aeróbico ainda seja o sustentáculo dos programas de treinamento clínicos, foi demonstrado que o treinamento contra resistência aumenta força e a resistência muscular localizada (RML), reduz os sintomas e aumenta a qualidade de vida. 17 , 30 , 33 , 36 O programa de exercícios em pacientes com insuficiência cardíaca geralmente é bem tolerado e seguro. 29 Recentemente, um grande ensaio clínico randomizado demonstrou que entre 490 pacientes com DCI no grupo que praticou exercícios, apenas um experimentou o disparo do DCI durante uma sessão de exercícios. Além disso, as taxas de episódios adversos durante todo o período do estudo não foram diferentes entre os grupos exercício e controle. 29 Pacientesapóstransplantecardíaco A Ex Rx para pacientes com transplante cardíaco oferece um conjunto único de desafios. Durante os primeiros muitos meses após a cirurgia, o coração transplantado não responde normalmente ao estímulo nervoso simpático. A equipe de reabilitação cardíaca deve estar ciente das seguintes alterações hemodinâmicas que estão presentes comumente durante esse período: (a) a FCrepouso é elevada; e (b) a resposta da FC ao exercício é anormal, de modo que o aumento da FC durante o exercício é atrasado e o FCpico é menor do que o normal. A Ex Rx para esses pacientes não inclui o uso de FCD, mas deve incluir (a) períodos de aquecimento e de relaxamento estendidos até a tolerância do paciente se ele for limitado por falta de condicionamento muscular; (b) uso da PSE para monitorar a intensidade do exercício, objetivando uma PSE de 11 a 16; e (c) incorporação de exercícios de alongamento e de ADM (ver Capítulo 7 ). Entretanto, 1 ano após a cirurgia, aproximadamente um terço dos pacientes exibe resposta de FC ao exercício parcialmente normalizada e a eles pode ser dada uma FCD com base nos resultados de um teste de esforço. 39 A abordagem médica do paciente com transplante cardíaco é direcionada para a prevenção de rejeição do coração transplantado pelo sistema imune ao mesmo tempo que se tenta evitar os muitos efeitos colaterais possíveis da terapia imunossupressora, como infecções, dislipidemia, hipertensão, obesidade, osteoporose, disfunção renal e diabetes melito. Boxe 9.6 Objetivos do treinamento contra resistência para pacientes com doença cardíaca. 43 Melhora de força e de RML Diminuiçãodas demandas cardíacas de trabalhomuscular(i. e., reduçãododuploproduto)durante as atividades cotidianas
- 169. • • • • • • • • ° ° ° ° ° • ° ° ° ° ° ° • ° ° ° ° • ° ° ° ° • • • ° ° Prevenire tratardoenças econdições, comoosteoporose, diabetes melitotipo2e obesidade Aumentara habilidade de realizaçãodas atividades da vida cotidiana Aumentara autoconfiança Mantera independência Diminuiros declínios relacionados comidade e comdoença noque dizrespeitoà força e à massa muscular Treinamento contra resistência para pacientes cardiopatas O treinamento contra resistência agora é uma parte padronizada do programa de treinamento de exercícios geral para a maioria dos pacientes (senão todos) com DCV. 43 Esse tipo de treinamento fornece muitos benefícios, que estão destacados no Boxe 9.6 . O desenvolvimento da força e da RML facilita o retorno ao trabalho e o desempenho eficiente das AC. Os critérios para participação dos pacientes no treinamento contra resistência são fornecidos no Boxe 9.7 e as diretrizes para o treinamento de resistência no Boxe 9.8 . Veja o Capítulo 7 para obter informações adicionais sobre o treinamento contra resistência. Treinamento de exercícios para o retorno ao trabalho Para aqueles que planejam retornar ao trabalho, o treinamento de exercícios deve considerar os grupos musculares e os sistemas energéticos necessários para a realização das tarefas ocupacionais, particularmente para aqueles cujos empregos envolvam trabalhos manuais. O treinamento de exercícios leva a melhora na habilidade de realizar trabalho físico, percepção melhor das demandas do trabalho, aumento da autossuficiência e melhor disposição para o retorno ao trabalho e para a manutenção da empregabilidade após o episódio cardíaco. 23 , 37 O Boxe 9.9 apresenta a Ex Rx objetivando o preparo para o retorno ao trabalho. Boxe 9.7 Critérios para os pacientes em um programa de treinamento contra resistência. 43 Todos os pacientes entrando em reabilitação cardíaca devem serconsiderados para o exercício de treinamento contra resistência (ver Boxe 9.8 ); particularmente aqueles que necessitem de incrementos de força para a realizaçãodas atividades da vida cotidiana, dotrabalhooude atividades recreativas e aqueles cominsuficiência cardíaca, obesidade oudiabetes controlado Nenhuma evidência de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), arritmias nãocontroladas, doença valvargrave, hipertensãonãocontrolada e sintomas instáveis. Boxe 9.8 Diretrizes para o treinamento de resistência.a43 Equipamento(tipo) Bandas elásticas Tornozeleiras e braçadeiras de peso Pesos livres Pulleyde parede Máquinas (dependentes dopesodos braços das alavancas e da amplitude domovimento) Técnicas adequadas Levante e abaixe os pesos utilizandomovimentos lentos e controlados até a extensãototal Mantenha opadrãode respiraçãoregular(ativa oupassiva eletiva)e evite bloqueara respiração Evite oesforçoexcessivo Evite as contrações isométricas de alta intensidade, oque pode dispararuma resposta excessiva da pressãoarterial(PA) Uma taxa de percepçãosubjetiva de esforço(PSE)de 11a 14(“leve”a “umpoucoforte”)emuma escala de 6a 20pode serutilizada comoguia subjetivosobre oesforço Interrompa oexercíciose ocorreremsinais ousintomas de alerta, incluindotontura, arritmias, encurtamentoincomumda respiraçãooudesconfortoanginal A carga inicialdeve permitir10a 15repetições que possamserrealizadas semesforçoexcessivo(cerca de 30a 40%de uma repetiçãomáxima [1-RM]para a porçãocorporalsuperior; cerca de 50a 60%para a porção corporal inferior). 1-RM é a carga máxima com que o sujeito consegue realizar uma contração muscular completa (em todo o arco de movimento articular). Quando a determinação de 1-RM é considerada inadequada, podem ser realizados testes múltiplos utilizando cargas progressivamente maiores até que o paciente não consiga realizar mais de10 repetições sem que haja esforço excessivo. Aquela carga pode serutilizada para otreinamento A carga de trabalhopode progredirpeloaumentoda resistência, da quantidade de repetições oupela diminuiçãodoperíodode intervaloentre séries ouexercício Aumente as cargas utilizandoincrementos de 5%quandoopaciente conseguiralcançarcomconfortoolimite superiorda faixa de repetiçãoprescrita (p. ex., 12a 15repetições) Pacientes de baixoriscopodemprogredirpara 8a 12repetições comuma resistência de cerca de 60a 80%1-RM Porcausa dopotencialde resposta elevada da PA, oduploproduto(DP)nãodeve excederaquele prescritodurante oexercícioaeróbicoconforme determinadopeloteste de esforço Cada grupo muscularprincipal(i.e., peito, ombros, braços, abdome, costas, quadrile pernas) deve ser treinado inicialmente com uma série; regimes de séries múltiplas podem ser introduzidos mais tarde desde que sejamtolerados As séries podemserdos mesmos exercícios (concentradas porarticulação)oude exercícios diferentes (alternadas porsegmento) Realize 8a 10exercícios porsessãopara os principais grupos musculares Exercite os grupos musculares grandes antes dos pequenos Inclua exercícios multiarticulares ouexercícios sintéticos que afetemmais de umgrupomuscular Frequência: 2 a 3 d · semana–1 com pelo menos 48 h separando as sessões de treinamento para o mesmo grupo muscular. Todos os grupos musculares a serem treinados podem sê-lo na mesma sessão (séries alternadas por segmento) ou se pode planejar sessões parceladas, que alternem os segmentos corporais que serão trabalhados ao longo da semana. O treinamento contra resistência deve ser realizadoapós ocomponente aeróbicoda sessãode exercícios para permitiraquecimentoadequado Progresso: aumente lentamente conforme opaciente se adapta aoprograma (0,91a 2,27kg· semana–1 para membros superiores e 2,27a 4,54kg· semana–1 para membros inferiores). a Paramaisinformaçõessobreo treinamento contraresistência,ver Capítulo 7 . Boxe 9.9 Prescrição de exercícios para o retorno ao trabalho. Avaliaçãodas demandas dotrabalhodopaciente e doambiente Natureza dotrabalho Grupos musculares utilizados notrabalho
- 170. ° ° ° ° • ° ° ° ° ° Demandas de trabalhoqueenvolvamprincipalmente força e RML Movimentos principais realizados durante otrabalho Períodos de grandes demandas metabólicas vs. períodos de pequenas demandas metabólicas Fatores ambientais, incluindotemperatura, umidade e altitude Prescriçãode exercícios Enfatize as modalidades de exercícioque utilizemos grupos musculares envolvidos nas tarefas laborais Se possível, utilize exercícios que mimetizemos padrões de movimentos utilizados durante as tarefas laborais Equilibre treinamentocontra resistência vs. aeróbicoemrelaçãoàs tarefas dotrabalho Se ocorrerestresse ambientalno trabalho, oriente o paciente sobre as precauções adequadas e, se possível, exponha-o a condições ambientais semelhantes enquanto realiza atividades parecidas com as tarefas laborais (veras declarações de princípios doACSM 1 , 2 , 10 e oCapítulo8para informaçãoadicionalsobre precauções ambientais) Se possível, monitore as respostas fisiológicas aoambiente laboralsimulado Prescrição de exercícios para pacientes com doença cerebrovascular (derrame) O acidente vascular encefálico (AVE, derrame) é uma lesão cerebral causada tanto por isquemia vascular quanto por hemorragia intracerebral e é a principal causa de incapacidade nos EUA. 34 O AVE leva à combinação adversa entre redução da capacidade funcional e aumento das demandas energéticas para a realização das atividades rotineiras (i. e. , diminuição da reserva de aptidão fisiológica). 34 Entre os pacientes que sofreram AVE hemiparético, o O2pico é de aproximadamente metade daquele de indivíduos com idade pareada, 22 um nível que é próximo à faixa mínima necessária para as AC. O cuidado padronizado com pacientes que sofreram AVE durante o período que compreende os 3 a 6 meses iniciais após o episódio foca principalmente na função de mobilidade básica e na recuperação das AC. Muitos pacientes recebem alta do cuidado fisioterapêutico padronizado sem alcançarem a recuperação completa e ocorre declínio adicional na mobilidade após 1 ano. 22 Portanto, são necessárias intervenções de exercícios, orientadas por profissional de Educação Física que vão além do período inicial subagudo para otimizar a capacidade funcional a longo prazo. Estudos randomizados de programas de exercícios utilizando ampla variedade de modalidades e protocolos demonstraram melhora de 8 a 23% no O2pico após 2 a 6 meses de treinamento. 22 Entretanto, a maior parte das pesquisas focou em pacientes hemiparéticos que tinham prejuízo de marcha leve a moderado. Entre esses pacientes, o treinamento de esteira utilizando intensidade e duração progressivas parece oferecer resultados promissores. 25 , 26 Apesar disso, até esse momento, não há um protocolo específico de treinamento que tenha sido estudado adequadamente ou que possa ser recomendado para esses pacientes ou para aqueles com déficits neuromusculares mais limitantes. Resumo • Após um consentimento médico documentado, aos pacientes hospitalizados após um episódio ou procedimento cardíaco associado à DAC, à reposição de valva cardíaca ou a IM deve ser fornecido um programa que consista em avaliação e mobilização iniciais, identificação e educação a respeito dos fatores de risco de DCV, avaliação do nível de prontidão do paciente para a realização de atividade física e um plano de liberação hospitalar abrangente • Pacientes internados devem ser orientados e encorajados a investir em opções de programas de exercícios após a alta hospitalar e deve ser oferecida informação a respeito do uso de equipamentos de exercícios caseiros. Todos os pacientes, especialmente os de médio a alto risco com DCV, devem ser fortemente encorajados a participar de um programa clinicamente supervisionado de reabilitação cardíaca ambulatorial • O treinamento de exercícios é seguro e efetivo para a maioria dos pacientes com DCV; entretanto, todos os pacientes devem ser classificados de acordo com o risco futuro de ocorrência de episódios cardíacos durante o treinamento de exercícios • Além das sessões formais de exercício ambulatorial, os pacientes devem ser encorajados a retornarem gradualmente às AC gerais, como os cuidados com a casa, jardinagem, fazer compras e praticar hobbies , desde que sejam avaliados e adequadamente modificados pela equipe de reabilitação • É importante que os pacientes não internados passem eventualmente de um programa supervisionado por médicos para um programa caseiro de exercícios independentes (i. e. , monitorado por ele mesmo ou sem supervisão). A quantidade ótima de semanas de participação de programa supervisionado antes da entrada em um programa independente não é conhecida e, possivelmente, é específica para cada paciente •ADAP é um distúrbio comum com prevalência crescente nos idosos. O cuidado conservador dos pacientes com DAP assintomática e de pacientes com claudicação intermitente é recomendado para modificar os fatores de risco e melhorar a habilidade de deambulação, enquanto os pacientes com DAP mais grave normalmente precisam de revascularização das extremidades inferiores. Areabilitação com exercícios é um tratamento conservador altamente efetivo para a melhora da deambulação de pacientes com claudicação intermitente • O treinamento contra resistência agora é uma porção padronizada do programa geral de treinamento de exercícios para a maioria dos pacientes (senão todos) com DCV (ver Capítulo 7 ) • O cuidado padronizado do AVE durante o período inicial de 3 a 6 meses após o episódio se concentra na função de mobilidade básica e na recuperação das AC. Intervenções com exercícios que vão além do período subagudo inicial são necessárias para otimizar a capacidade funcional a longo prazo. Recursos on-line American Association for Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation:1 www.aacvpr.org American HeartAssociation:4 www.americanheart.org ClinicalExercisePhysiologyAssociation:11 www.acsm-cepa.org Societyfor Vascular Medicine: www.svmb.org VascularWeb: www.vascularweb.org
- 171. 1 . 2 . 3. 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 . 16 . 17 . 18 . 19 . 20 . 21 . 22 . 23 . 24 . 25 . 26 . 27 . 28 . 29 . 30 . 31 . 32 . 33 . 34 . 35 . 36 . Referências bibliográficas American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Web site [Internet]. Chicago (IL):American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; [cited 2011 Jan 6]. Available from: http://www.aacvpr.org / American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Cardiac rehabilitation in the inpatient and transitional setting. In: Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs . 4th ed. Champaign: Human Kinetics; 2004. p. 31–52. American College of Sports Medicine, Sawka MN, Burke LM, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and fluid replacement. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(2):377–90. American Heart Association Web site [Internet]. Dallas (TX): American Heart Association; [cited 2011 Jan 6]. 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- 173. Este capítulo contémdiretrizes e recomendações para a prescrição de exercícios (Ex Rx ) para indivíduos com doenças crônicas e outros problemas de saúde. As diretrizes e as recomendações para a Ex Rx são apresentadas utilizando o princípio F requência, I ntensidade, T empo e Tipo (FITT) da Ex Rx com base na literatura disponível. Para obter informações sobre volume e progresso, os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem consultar o Capítulo 7 . Frequentemente faltam informações sobre volume e progresso para as doenças crônicas apresentadas aqui neste capítulo. Nesses casos, as diretrizes e recomendações fornecidas no Capítulo 7 para populações aparentemente saudáveis devem ser adaptadas, utilizando-se bom julgamento clínico, para as doenças crônicas e problemas de saúde que estão em foco. Artrite Aartrite e as doenças reumáticas são as maiores causas de dor e incapacidade. Nos EUA, entre os adultos ≥ 18 anos de idade, 22,2% (49,9 milhões) têm um diagnóstico de artrite fornecido por um médico e 9,4% (21,1 milhões) declararam ter limitação à atividade relacionada com artrite. 32 Espera- se que a prevalência de artrite aumente substancialmente até 2030 por causa do envelhecimento da população e em decorrência do aumento da prevalência da obesidade. 14 , 77 , 109 Há mais de 100 doenças reumáticas – as duas mais comuns são a osteoartrite e a artrite reumatoide. A osteoartrite é uma doença articular degenerativa localizada que pode afetar uma ou mais articulações (i. e. , mais comumente as mãos, o quadril, a coluna dorsal e os joelhos). A artrite reumatoide é uma doença inflamatória sistêmica crônica em que ocorre atividade patológica do sistema imune contra os tecidos articulares. 130 Outras doenças reumáticas comuns incluem a fibromialgia (discutida mais adiante neste capítulo), o lúpus eritematoso sistêmico, a gota e a bursite. Os medicamentos são componentes-chave no tratamento da artrite e incluem analgésicos, fármacos anti-inflamatórios não esteroidais e fármacos antirreumáticos modificadores da doença para a artrite reumatoide. Entretanto, o tratamento ótimo da artrite envolve uma abordagem multidisciplinar, incluindo orientação ao paciente sobre autocuidados, fisioterapia e terapia ocupacional. 200 , 274 Nos estágios mais avançados da doença em que a dor é refratária à abordagem conservadora, a substituição total da articulação e outras cirurgias podem fornecer um alívio substancial. Embora a dor e as limitações funcionais possam constituir desafios à atividade física entre os indivíduos com artrite, o exercício regular é essencial para o controle dessas condições. Especificamente, o exercício reduz a dor, mantém a força muscular ao redor das articulações afetadas, reduz a rigidez articular, evita o declínio funcional e melhora a saúde mental e a qualidade de vida. 208 , 274 Teste de esforço A maioria dos indivíduos com artrite tolera o teste de esforço limitado aos sintomas condizente com as recomendações para adultos aparentemente saudáveis (ver Capítulos 4 e 5 ). A seguir apresentamos considerações especiais para indivíduos com artrite: • O exercício de alta intensidade é contraindicado quando há inflamação aguda (i. e. , articulações quentes, inchadas e dolorosas). Se os indivíduos estiverem experimentando inflamação aguda, o teste de esforço deve ser adiado até o recuo do quadro • Embora alguns indivíduos com artrite tolerem a caminhada em esteira, o uso da bicicleta ergométrica sozinha ou combinada com ergometria de braço pode ser menos doloroso para alguns e possibilitar melhor avaliação da função cardiorrespiratória. O modo escolhido de exercício deve ser o menos doloroso para o indivíduo em teste • Forneça tempo suficiente para que os indivíduos se aqueçam com um nível de intensidade leve antes do início do teste de esforço gradativo • Monitore os níveis de dor durante o teste. Há muitas escalas validadas disponíveis, incluindo a escala Borg CR10 (ver Figura 9.1 ) 27 e a escala numérica visual (Figura 10.1 ). 205 O teste deve ser interrompido se o paciente indicar que a dor é muito grave para continuar • Força e resistências musculares podem ser avaliadas utilizando protocolos típicos (ver Capítulo 4 ). Entretanto, a dor pode limitar a contração muscular máxima nas articulações afetadas. Prescrição de exercícios A dor pode ser a principal barreira ao início e à manutenção de um programa de exercícios regulares. Portanto, ao prescrever exercícios para indivíduos com artrite, um princípio norteador deve ser a identificação de um programa que minimize a dor enquanto progride gradualmente até os níveis que forneçam maiores benefícios para a saúde. 155 Em geral, as recomendações para a Ex Rx são compatíveis com aquelas para adultos aparentemente saudáveis (ver Capítulo 7 ), porém as recomendações FITT devem levar em consideração a dor, a estabilidade e as limitações funcionais individuais. Considerações especiais As demais considerações para a prescrição de exercícios para indivíduos com artrite são: 155 , 157 • Evite exercícios extenuantes durante quadros agudos e períodos de inflamação. Entretanto, é adequado mover com cuidado as articulações ao longo de sua amplitude de movimento (ADM) completa durante esses períodos
- 174. ■ Figura 10.1Escala de dor numérica visual. (Reimpressa com permissão de Ritter et al . 205 ) Recomendações FITT para indivíduos com artrite Exercíciosaeróbicos,contraresistênciaedeflexibilidade Frequência: exercício aeróbico 3 a 5 d · semana–1 ; exercício contra resistência 2 a 3 d · semana–1 ; exercícios de flexibilidade/amplitude de movimento (AM) são essenciais e, se possível, devem ser realizados diariamente. Intensidade:embora nãotenha sidodeterminada uma intensidade ótima para exercícios aeróbicos, as atividades físicas de intensidade leve a moderada sãorecomendadas porestaremassociadas a riscos menores de lesão oude exacerbação da dorem comparação com as atividades de intensidade maior. Uma reserva de consumo de oxigênio ( O2 R)ou uma reserva de frequência cardíaca (RFC)de 40 a < 60%é apropriada à maioria dos indivíduos com artrite. O exercício aeróbico de intensidade muito leve (p. ex., 30 a < 40% VO2 Rou RFC)é adequado aos indivíduos com artrite e que não estejam com bom condicionamentofísico. A intensidade adequada ao exercício contra resistência para pacientes com artrite não foi determinada, e tanto o treinamento contra resistência de intensidade leve quanto o de intensidade alta apresentarammelhoras na função, na dore na força empacientes comartrite reumatoide e osteoartrite. 60 , 104 , 112 , 117 , 255 Entretanto, a maioria dos estudos concentrou-se no treinamento contra resistência de intensidade leve ou moderada; ou seja, uma quantidade maior de repetições (10 a 15) em uma porcentagem menor de uma repetição máxima (1-RM) (40 a 60% 1-RM). Para pacientes com artrite reumatoide e dano considerável nas articulações que sustentam pesos, há alguma evidência de que a atividade física mais intensa possa resultar em progresso maior no dano articular. 48 Portanto, recomenda-se para esses pacientes exercíciocontra resistência ouatividade física de intensidade menor. 75 Tempo:um objetivo de ≥ 150 min· semana–1 de exercício aeróbico é adequado a muitos indivíduos com artrite, porém, sessões longas e contínuas de exercícios podem serdifíceis para alguns. Portanto, é adequadocomeçarcomsessões curtas de 10min(oumenos, se fornecessário), de acordocomos níveis de dorindividuais. A quantidade ótima de séries e de repetições dos exercícios contra resistência não é conhecida. As diretrizes para adultos saudáveis, emgeral, sãoaplicáveis (verCapítulo7), levandoemconsideraçãoos níveis de dor. Tipo:as atividades aeróbicas com baixo estresse articular são adequadas, incluindo caminhada, ciclismo ou natação. Atividades de alto impacto como correr, subir escadas e aquelas com ações“pare e siga”não são recomendadas se limitadas por artrite na porção inferior do corpo. O exercício contra resistência deve incluir todos os principais grupos musculares como recomendado para adultos saudáveis (verCapítulo7). Inclua exercíciode flexibilidade comexercícios de ADM para todos os principais grupos musculares. Progresso:oprogressodos exercícios aeróbicos, contra resistência e de flexibilidade deve sergraduale individualizadocombase na dore emoutros sintomas. • Períodos adequados de aquecimento e de resfriamento (5 a 10 min) são críticos para minimizar a dor. As atividades de aquecimento e de resfriamento podem envolver movimentos lentos das articulações ao longo de suas ADM • Indivíduos com dor e limitação funcional significativas podem precisar de objetivos intermediários menores que a recomendação ≥ 150 min · semana–1 de exercício aeróbico e devem ser incentivados a começar e a manter qualquer quantidade de atividade física que sejam capazes de realizar • Informe aos indivíduos com artrite que é comum uma pequena quantidade de desconforto nos músculos e nas articulações durante ou imediatamente após o exercício e isso não significa necessariamente que as articulações estejam sendo ainda mais danificadas. Entretanto, se a escala de dor do paciente duas horas após o exercício for maior que aquela antes do exercício, sua duração e/ou intensidade deve ser reduzida nas sessões futuras • Estimule os indivíduos com artrite a se exercitarem durante o período do dia em que a dor for geralmente menos grave e/ou em conjunto com o pico de atividade dos medicamentos para a dor • O uso de calçados adequados que forneçam absorção de choque e estabilidade é particularmente importante para os indivíduos com artrite. Os especialistas em calçados podem fornecer recomendações sobre os tipos adequados para satisfazer os perfis biomecânicos individuais • Incorpore exercícios funcionais como sentar e levantar e subir escadas desde que sejam tolerados para melhorar o controle neuromotor, o equilíbrio e a manutenção das atividades cotidianas (AC) • Para o exercício na água, a temperatura deve estar entre 28° e 31°C, pois a água morna ajuda a relaxar os músculos e a reduzir a dor. Resumo • O exercício é uma ferramenta essencial para a abordagem da dor da osteoartrite e de outros sintomas. As atividades aeróbicas moderadas com baixo estresse articular são adequadas. São importantes o aquecimento, o resfriamento e o alongamento adequados para minimizar a dor. O princípio FITT da Ex Rx deve acomodar os níveis individuais de dor. Recursos on-line ArthritisFoundation: www.arthritis.org Câncer Câncer é um grupo de aproximadamente 200 doenças caracterizadas pelo crescimento e espalhamento descontrolado de células anormais resultantes de danos ao ácido desoxirribonucleico (DNA) por fatores internos (p. ex., mutações herdadas) e por exposições ambientais (p. ex., fumaça de tabaco). Amaioria dos cânceres é classificada de acordo com o tipo celular do qual se originam. Os carcinomas se desenvolvem de células epiteliais dos órgãos e compõem pelo menos 80% de todos os cânceres. Outros cânceres surgem de células do sangue (leucemias), do sistema imune (linfomas) e dos tecidos conjuntivos (sarcomas). A prevalência ao longo da vida de câncer é de um em dois para homens e um em três para
- 175. mulheres. 5 Ocâncer afeta todas as idades, porém é mais comum em idosos. Cerca de 76% de todos os cânceres são diagnosticados em indivíduos ≥ 55 anos de idade. 5 Assim, há grande probabilidade de que os indivíduos diagnosticados com câncer tenham outras doenças crônicas (p. ex., doença cardiopulmonar, diabetes melito, osteoporose, artrite). O tratamento do câncer pode envolver cirurgia, radiação, quimioterapia, hormônios e imunoterapia. No processo de destruição das células cancerosas, alguns tratamentos também podem danificar o tecido saudável. Os pacientes podem experimentar efeitos colaterais que limitem sua habilidade de exercitar-se durante e após o tratamento. Esses efeitos a longo prazo e tardios do tratamento do câncer são discutidos em outra publicação. 152 Além disso, a função física geral geralmente se encontra diminuída por causa das perdas de capacidade aeróbica, de tecido muscular e de ADM. Mesmo entre os sobreviventes de câncer há 5 anos ou mais após o tratamento, mais da metade relata limitações ao desempenho físico, incluindo agachar/ajoelhar, permanecer em pé por 2 h, levantar/carregar 4,5 kg e caminhar 0,4 km. 170 Nas seções seguintes, é utilizada a definição de sobrevivente de câncer feita pela National Coalition for Cancer Survivorship; ou seja, desde o momento do diagnóstico até o fim da vida, incluindo o período de tratamento. 165 Teste de esforço Um diagnóstico de câncer e os tratamentos para a cura impõem desafios para os múltiplos sistemas corporais envolvidos na realização de exercício e/ou que sejam afetados pelo exercício. Por exemplo, sobreviventes de câncer de mama que tiveram seus linfonodos removidos podem responder diferentemente à inflamação e à lesão do lado do corpo que passou pela cirurgia, tendo consequências para o teste de esforço e a Ex Rx . O câncer e sua terapia têm potencial para afetar os componentes do condicionamento físico relacionados com a saúde (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [ACR], força e resistência musculares, composição corporal e flexibilidade), bem como afetar a função neuromotora. É importante entender como o indivíduo foi afetado por seu câncer antes do teste de esforço e do desenho da Ex Rx para sobreviventes de câncer durante e após o tratamento. 121 Cada pessoa com câncer tem experiência e resposta únicas. Por causa da diversidade nessa população de pacientes, a orientação de segurança para avaliações pré-exercício de sobreviventes de câncer tem como foco recomendações gerais e específicas para os tipos de câncer, provenientes das avaliações médicas (Tabela 10.1 ). 221 Os métodos padronizados para o teste de esforço geralmente são adequados aos pacientes com câncer e que tenham o aval médico para se exercitarem levando em conta as seguintes considerações: • No modo ideal, os pacientes com câncer devem receber uma avaliação completa de todos os componentes do condicionamento físico relacionados com a saúde (ver Capítulo 4 ). Entretanto, a necessidade de uma avaliação completa do condicionamento físico antes do exercício pode criar uma barreira desnecessária para o início da atividade. Por esse motivo, não é necessária nenhuma avaliação para começar uma caminhada de intensidade leve, um treinamento de força progressivo ou um programa de flexibilidade em sobreviventes • É necessário ficar alerta ao histórico de saúde do sobrevivente, às doenças crônicas de comorbidade, aos problemas de saúde e às contraindicações ao exercício antes de iniciar as avaliações de condicionamento relacionadas com a saúde ou de elaborar a Ex Rx • As avaliações de condicionamento associadas à saúde podem ser valiosas para análise do grau com que força e resistência musculoesqueléticas ou ACR possam ter sido afetadas pela fadiga relacionada com câncer ou por outros sintomas comumente experimentados e que impactem a função 150 • Não há evidência sobre o fato de o nível de supervisão médica necessária para o teste de esforço limitado aos sintomas ou máximo precisar ser diferente entre pacientes com câncer e outras populações (ver Capítulo 2 ) Tabela 10.1 Avaliações médicas pré-exercício para indivíduos com câncer. Tipo decâncer Mama Próstata Cólon Hematológico adulto (sem TCTH) TCTH adulto Ginecológico Avaliações médicasgerais recomendadas antesdo exercício Recomenda-se avaliaçãode neuropatias periféricas e de morbidades musculoesqueléticas secundárias aotratamentoindependentemente dotempode tratamento. Se houve terapia hormonal, indica-se avaliaçãodoriscode fratura. Indivíduos comdoença metastática óssea conhecida precisarãode avaliaçãopara discerniroque é seguroantes doiníciodoexercício. Indivíduos comcondições cardíacas conhecidas (secundárias aocâncerounão)precisamde avaliaçãomédica sobre a segurança doexercícioantes de começá-lo. Sempre há umriscode nãodetecçãode metástase para os ossos outoxicidade aocoraçãosecundária aos tratamentos de câncer. Esse riscopode teramplas variações na populaçãode sobreviventes. Os profissionais de EducaçãoFísica e das demais áreas de saúde podemdesejarconsultara equipe médica dopaciente para avaliaressa possibilidade. Entretanto, nãoé recomendado solicitaravaliaçãomédica para doença metastática e cardiotoxicidade para todos os pacientes antes doexercício, na medida emque poderia criaruma barreira desnecessária à obtenção dos benefícios para a saúde bemestabelecidos resultantes doexercíciopara a maioria dos sobreviventes, para quemmetástase e cardiotoxicidade sãoocorrências improváveis Avaliações médicas específicasdo tipo decâncer, recomendadas antesde iniciar um programade exercícios Recomenda- se avaliação para morbidade de braço/ombro antes do exercícioda porção corporal superior Avaliaçãode força e desgaste muscular Deve seravaliadose opaciente está tendocomportamentos compatíveis e proativos de prevençãoà infecção de uma ostomia existente antes da participaçãoemtreinamentode exercícios mais vigorosos que um programa de caminhada Nenhuma Nenhuma As pacientes comobesidade mórbida podemprecisarde avaliaçãomédica adicionalsobre a segurança da atividade alémdo riscoespecíficodocâncer. Recomenda-se avaliaçãode linfedema da extremidade inferior antes doexercícioaeróbicovigoroso oudotreinamentocontra resistência TCTH =transplante de células-tronco hematopoéticas. Reimpressa com permissão de Schmitzet al . 221 • É importante entender as toxicidades mais comuns associadas aos tratamentos de câncer, incluindo aumento do risco de fraturas, eventos cardiovasculares e neuropatias relacionados com os tipos de tratamento específicos e com as morbidades musculoesqueléticas secundárias ao tratamento 152 • A literatura baseada em evidência indica que o teste de 1-RM é seguro para sobreviventes de câncer de mama. 221 Prescrição de exercícios Os sobreviventes de câncer devem evitar a inatividade durante e após o tratamento; entretanto, não há fatos suficientes para fornecer recomendações precisas a respeito do princípio FITT da Ex Rx . O recente painel de especialistas do American College of Sports Medicine (ACSM) sobre as diretrizes para o exercício em adultos sobreviventes de câncer concluiu que há bastante evidência de que o exercício seja seguro durante e após o
- 176. tratamento para todosos tipos de câncer revisados (i. e. , cânceres de mama, próstata, cólon, hematológico e ginecológico). 221 As recomendações gerais para sobreviventes de câncer são compatíveis com as diretrizes fornecidas no Capítulo 7 e com a recomendação da American Cancer Society de 30 a 60 min de atividade física de intensidade moderada a vigorosa pelo menos 5 d · semana–1 . 56 Entretanto, é importante destacar que as recomendações do princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com câncer fornecidas a seguir se baseiam em literatura limitada. As considerações especiais que devem garantir a segurança dessa população potencialmente vulnerável são fornecidas na Tabela 10.2 . 221 Até o momento, não há recomendações a respeito da supervisão do exercício em um conjunto de sobreviventes e/ou em vários locais de prática de exercício (p. ex., domiciliar, condicionamento físico, clínico). Os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem fazer uso de bom julgamento para decidir o nível de supervisão ao exercício necessária de modo individual. Recomendações FITT para indivíduos com câncer Exercício aeróbico,contraresistênciaedeflexibilidade As recomendações FITT adequadas variarãode acordocoma experiência docâncere exigemindividualizaçãoda ExRx . Frequência:para aqueles que concluíram o tratamento, o objetivo de exercício aeróbico deve ser um aumento gradual do nível de atividade física atual até 3 a 5 d · semana–1 com treinamento contra resistência 2 a 3 d · semana–1 . As atividades de flexibilidade podem ocorrer diariamente, mesmo durante o tratamento. Evidências indicam que mesmo aqueles que estejam passando atualmente por tratamentos sistêmicos de câncerpodemaumentardiariamente as sessões de atividade física aolongodocursode 1mês. 221 Intensidade: a tolerância ao exercício pode ser altamente variável durante o tratamento ativo. Sobreviventes que terminaram o tratamento podem aumentar lentamente a intensidade de todas as atividades físicas. A frequência cardíaca (FC)pode sermenos confiávelpara omonitoramentoda intensidade doexercíciopara sobreviventes de câncerque estejam atualmente em tratamento. Assim, pode seraconselhávelinstruiros sobreviventes sobre o uso da percepção subjetiva de esforço para o monitoramento da intensidade (verCapítulo7 ). Se for tolerada sem efeitos adversos de sintomas ou efeitos colaterais, a intensidade do exercício não precisa ser diferente daquela de populações saudáveis. O exercício aeróbico deve ter intensidade moderada (i.e. , 40 a < 60% O2 R ou RFC; taxa de percepção subjetiva de esforço [PSE]de 12 a 13 em uma escala de 6a 20)27 a vigorosa (60 a 85% O2 Rou RFC ou PSE de 12 a 16 em uma escala de 6 a 20). 27 O exercício contra resistência de intensidade moderada deve ter60a 70%1-RM. A intensidade doexercíciode flexibilidade deve levaremconsideraçãoas restrições à ADM resultantes de cirurgia e/ouradioterapia. 151 Tempo: o uso de várias sessões curtas por dia em detrimento a uma única sessão pode ser útil, particularmente durante o tratamento ativo. Os sobreviventes que terminaram o tratamento podem aumentarotempode todas as atividades conforme sua tolerância. Quandohouvertolerância sema exacerbaçãodos sintomas ouefeitos colaterais, a duraçãoda sessãode exercícios nãodeve serdiferente daquela de populações saudáveis. O exercício aeróbico deve ter 75 min · semana–1 de atividade física de intensidade vigorosa ou 150 min · semana–1 de intensidade moderada ou uma combinação equivalente entre as duas. O treinamentocontra resistência deve terpelomenos uma série de 8a 12repetições. Tipo:o exercício aeróbico deve ser constituído por atividades rítmicas e prolongadas trabalhando grandes grupos musculares (p. ex., caminhada, ciclismo e natação). O exercício contra resistência deve incluir cargas, aparelhos contra resistência ou tarefas funcionais com sustentação de carga (p. ex., sentar e levantar), trabalhando todos os principais grupos musculares. O exercício de flexibilidade deve conteralongamento ou exercícios de ADM para todos os principais grupos musculares, além de trabalhar áreas específicas de restrição articular ou muscular que possam ser resultantes do tratamento com esteroides, radiaçãooucirurgia. Progresso: pode ser necessário um progresso lento entre os sobreviventes de câncer quando comparados com a população saudável. A ciência do impacto altamente variável do exercício sobre os sintomas de sobreviventes de câncer passando por tratamento é importante. 222 Se o progresso do exercício leva a um aumento da fadiga ou de outros sintomas adversos comuns como resultado do exercícioprescrito, oprincípioFITT da ExRx deve serreduzidoaté onívelemque seja mais bemtolerado. Considerações especiais • Até 90% de todos os sobreviventes de câncer experimentarão em algum ponto fadiga relacionada com o câncer. 238 A fadiga relacionada com o câncer é prevalente em pacientes que recebem quimioterapia e radioterapia e pode impedir ou restringir a habilidade de fazer exercícios. Em alguns casos, a fadiga pode persistir por meses ou anos após o término do tratamento. Entretanto, os sobreviventes são aconselhados a evitar a inatividade física, mesmo durante o tratamento • O osso é um local comum de metástase de muitos cânceres, particularmente os de mama, próstata e pulmão. Os sobreviventes com doença metastática óssea precisarão modificar seu programa de exercícios (p. ex., redução de impacto, de intensidade e de volume) por causa do aumento do risco de fragilidade e de fraturas ósseas • Caquexia ou desgaste muscular é prevalente em indivíduos com cânceres gastrintestinais avançados e pode limitar a capacidade de fazer exercícios, dependendo do grau de desgaste muscular • Identifique quando um paciente/cliente estiver em estado imunossuprimido (p. ex., ingerindo medicamentos imunossupressores após um transplante de medula óssea ou aqueles que estiverem recebendo quimioterapia ou radioterapia). Pode haver momentos em que o exercício em casa ou em um estabelecimento clínico seja mais vantajoso que o exercício em estabelecimentos públicos Tabela 10.2 Revisão das Diretrizes de Atividade Física (DAF) do DSSH dos EUA para norte-americanos e as alterações necessárias para sobreviventes de câncer. Mama Próstata Cólon Hematológico adulto (sem TCTH) TCTH adulto Ginecológico Declaração geral Evite a inatividade, retorne às atividades cotidianas normais omais rápidopossívelapós a cirurgia. Continue as atividades cotidianas normais e oexercíciooquantoforpossível durante e após os tratamentos nãocirúrgicos. Indivíduos comdoença metastática óssea conhecida precisarãode modificações para evitarfraturas. Os comcondições cardíacas (secundárias aocâncerounão)podemprecisarde modificações e podemprescindirde maiorsupervisãopara sua segurança Treinamento de exercício aeróbico (volume, intensidade, progresso) As recomendações sãoas mesmas das diretrizes adequadas à idade das DAFpara norte-americanos Nãohá problema emse exercitartodos os dias; recomendam-se intensidade menore progressãomais lenta da intensidade As recomendações são iguais às diretrizes adequadas à idade das DAFpara norte- americanos. Mulheres comobesidade mórbida podem precisarde supervisão adicionale de um programa alterado Comentários Esteja alerta para oriscode Esteja alerta para o Recomenda-se a Nenhum Deve sertomado Se estiverpresente
- 177. específicosparaos tiposdecâncer sobre asprescriçõesde treinamento de exercícioaeróbico fratura aumentodopotencial de fratura obtençãode aval médicopara pacientes comostomia, antes de participaremde esportes de contato (riscode rompimento) cuidadopara evitaro excessode treinamento dados os efeitos imunológicos do exercíciovigoroso neuropatia periférica, pode serpreferíveluma bicicleta estacionária emdetrimentoao exercíciode sustentaçãode carga Treinamento contra resistência(volume, intensidade, progresso) Recomendações alteradas. Veja a seguir. As recomendações são iguais às DAFadequada à idade Recomendações alteradas. Veja a seguir As recomendações sãoiguais às DAFadequada à idade Recomendações alteradas. Veja a seguir Comentários específicosparao tipo decâncer sobre aprescrição de treinamento contra resistência Comece comumprograma supervisionadocompelo menos 16sessões e resistência muitobaixa, faça a progressãoda resistência compequenos incrementos. Nãohá limite superiorpara a quantidade de carga que sobreviventes podem suportar. Observe os sintomas de braço/ombro, incluindolinfedema, e reduza a resistência ou interrompa os exercícios específicos de acordocoma resposta sintomática. Se houverintervalo, diminua o nívelde resistência em2 semanas para cada semana semexercício(p. ex., férias de 2semanas de exercícios = diminua para a resistência utilizada 4 semanas antes). Fique alerta para oriscode fratura nessa população Inclua exercícios para o assoalhopélvicopara aqueles que sofreram prostatectomia radical. Fique alerta para orisco de fratura As recomendações são iguais às DAF adequadas à idade. Para pacientes com estoma, comece com baixa resistência e aumente lentamente a resistência para evitar hérnia noestoma Nenhum O treinamentocontra resistência pode ser mais importante doque oexercícioaeróbicoem pacientes comTMO. Veja notextouma discussãomais profunda sobre esse tópico Nãohá dados sobre a segurança do treinamentocontra resistência em mulheres com linfedema dos membros inferiores secundárioa umcâncer ginecológico. Essa condiçãotemuma abordagemmuito complexa. Pode nãoser possívelextrapolaros achados emlinfedema dos membros superiores. Proceda comcuidadose a paciente passoupor remoçãodos linfonodos e/ouradiaçãopara os linfonodos na virilha Treinamento de flexibilidade (volume, intensidade, progresso) As recomendações sãoiguais às DAFadequadas à idade para norte-americanos As recomendações são iguais às DAF adequadas à idade com cuidadopara evitar pressãointra- abdominalexcessiva empacientes com ostomias As recomendações sãoiguais às DAFadequadas à idade para norte-americanos Exercícioscom considerações especiais(p.ex., ioga,esportes organizadose pilates) A ioga parece sersegura desde que sejamlevadas emconsideraçãoas morbidades de braçoe ombro. A canoagemdotipo “DragonBoat”nãofoi testada empiricamente, mas ovolume de participantes fornece uma evidência fraca a respeito da segurança dessa atividade. Nãohá comprovações sobre esportes organizados ou pilates Falta pesquisa Na presença de ostomia, serão necessárias modificações para a nataçãoouesportes de contato. Falta pesquisa Falta pesquisa Falta pesquisa Falta pesquisa DSSH = Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA; DAF = diretrizes de atividade física; TMO = transplante de medula óssea; TCTH = transplante de célula-tronco hematopoética. Reimpressa com permissão de Schmitzet al . 221 • A natação não deve ser prescrita para pacientes com cateteres fixos ou com acessos centrais e tubos de alimentação, com ostomias, em estado imunossuprimido ou recebendo radioterapia • Os pacientes recebendo quimioterapia podem passar por períodos oscilantes de enjoos e fadiga durante o ciclo de tratamento, o que requer modificações frequentes na Ex Rx , como a redução periódica da intensidade e/ou do tempo (duração) da sessão de exercícios durante os períodos sintomáticos •As considerações sobre a segurança do treinamento de exercícios para pacientes com câncer estão apresentadas na Tabela 10.3 . Do mesmo modo que com outras populações, os riscos associados à atividade física devem ser equilibrados contra os riscos de inatividade física para os sobreviventes
- 178. de câncer. Assimcomo para outras populações, o exercício deve ser interrompido se ocorrerem sintomas incomuns (p. ex., tontura, náuseas e dor na região torácica). Resumo • Indivíduos com um diagnóstico de câncer devem evitar a inatividade física desde que a atividade física não piore os sintomas/efeitos colaterais. O exercício diário geralmente é seguro, mesmo durante terapias ativas intensivas, como o transplante de medula óssea. As recomendações adequadas de teste de esforço, prescrição e supervisão variarão de acordo com a experiência de câncer, com a maior necessidade de cuidado durante os períodos de tratamento ativo, na medida em que a tolerância ao exercício variará durante os períodos de terapia curativa adjuvante (p. ex., quimioterapia, radioterapia). A resposta sintomática deve ser o principal guia da Ex Rx durante o tratamento ativo. Mesmo após o término do tratamento, o ato de começar com intensidade leve por um período curto (duração) e progredir lentamente ajuda a evitar o início ou a exacerbação – e pode ajudar no tratamento e na prevenção – de efeitos colaterais persistentes do tratamento, como fadiga ou linfedema. Recursos on-line American Cancer Society: www.cancer.org American Collegeof SportsMedicine: www.acsm.org, para acessarorelatóriodopainelde especialistas sobre exercícioe câncer NationalAcademiesPress:85 www.nap.edu/catalog.php?record_id=11468#tocFromCancerPatienttoSurvivor: LostinTransition Paralisia cerebral A paralisia cerebral (PC) é uma lesão não progressiva do cérebro que ocorre antes ou logo após o nascimento e que interfere no desenvolvimento normal do cérebro. A PC é causada por dano a áreas do cérebro que controlam e coordenam o tônus muscular, os reflexos, a postura e o movimento. O impacto resultante sobre o tônus muscular e os reflexos depende da localização e da extensão da lesão dentro do cérebro. Consequentemente, o tipo e a gravidade da disfunção variam consideravelmente entre indivíduos com PC. Em países desenvolvidos, a incidência relatada de PC é igual a 1,5 a 5 nascidos vivos a cada 1.000. Tabela 10.3 Contraindicações para o início do exercício, a interrupção do exercício e o risco de lesão para sobreviventes de câncer. Mama Próstata Cólon Hematológico adulto (sem TCTH) TCTH adulto Ginecológico Contraindicações geraisparao início deum programade exercícioscomunsa todosostiposde câncer Forneça otempoadequadoà cicatrizaçãoapós a cirurgia. A quantidade de semanas necessária para a recuperaçãocirúrgica pode chegara 8. Nãoexercite indivíduos que apresentemfebre, fadiga extrema, anemia significativa ouataxia. Siga as Diretrizes doACSM para a prescriçãode exercícios noque se refere às contraindicações cardiovasculares e pulmonares para oiníciode umprograma de exercícios. Entretanto, opotencialde umeventocardiopulmonaradversopode serainda maiorentre sobreviventes de câncerque empessoas coma mesma idade, dada a toxicidade da radioterapia e da quimioterapia e os efeitos tardios/a longoprazoda cirurgia para ocâncer Contraindicações parao início deum programade exercíciosespecíficos paraostiposde câncer As mulheres comproblemas agudos nobraçoouno ombrosecundários ao tratamentodocâncerde mama devembuscar tratamentomédicopara resolveressas questões antes de participaremde exercícios para a porção corporalsuperior Nenhuma Recomenda-se a obtençãode aval médicopara pacientes comostomia, antes de participaremde esportes de contato (riscode ruptura)e treinamentocomcarga (riscode hérnia) Nenhuma Nenhuma As mulheres com inchaçoouinflamação noabdome, na virilha ouna extremidade inferiordevemprocurar cuidadomédicopara resolveremessas questões antes de praticaremexercícios coma porçãocorporal inferior Razõespara interromper um programade exercíciosespecíficos paraostiposde câncer.(Nota:as DiretrizesGeraisdo ACSMparaa interrupção do exercício permanecem ativas paraessapopulação) Alterações nos sintomas de braço/ombroouinchaço devemlevara reduzirou evitaroexercícioda porção corporalsuperioraté que avaliaçãomédica e tratamentoadequados resolvamessa questão Nenhuma Hérnia, infecção sistêmica relacionada coma ostomia Nenhuma Nenhuma Alterações noinchaçoe na inflamaçãodo abdome, da virilha e das extremidades inferiores devemlevar a reduzirouevitaro exercícioda porção corporalinferioraté que avaliaçãoe tratamento adequados resolvama questão Problemasgerais relacionadoscom o Os pacientes commetástases ósseas podemprecisaralterarseuprograma de exercícios emrelaçãoa intensidade, duraçãoe modo, dadooriscoaumentadode fraturas esqueléticas. O riscode infecçãoé maiorempacientes que estejamatualmente passandoporquimioterapia ouradioterapia, ouque tenhama funçãoimune comprometida após o
- 179. risco delesão comunsaostiposde câncer tratamento. Devesertomadocuidadopara reduziroriscode infecçãoemcentros de prática de exercícios frequentados porsobreviventes de câncer. Os pacientes atualmente em tratamentoe imediatamente após esse podemvariarentre cada sessãode exercícioemrelaçãoa sua tolerância, dependendoda agenda de seutratamento. Indivíduos com doença metastática óssea conhecida precisarãode modificações e de aumentode supervisãopara evitarfraturas. Indivíduos comproblemas cardíacos (secundários aocâncerou não)podemprecisarde modificações e podemprecisarde aumentode supervisãopara sua segurança Risco delesão específico paraos tiposdecâncer, procedimentosde emergência Os braços/ombros devem serexercitados, porém, incentiva-se a adoçãode abordagens proativas para a prevençãode lesões, dada a alta incidência de morbidades de braço/ombroem sobreviventes de câncerde mama. Mulheres com linfedema devemutilizar umaparatode compressão bemajustadodurante o exercício. Esteja alerta para oriscode fratura entre aquelas tratadas com terapia hormonal, com osteoporose diagnosticada oucommetástases ósseas Esteja alerta para o riscode fratura entre pacientes tratados com TPA, umdiagnósticode osteoporose ou metástases ósseas É aconselhávelevitar pressões intra- abdominais excessivas empacientes com ostomia Pacientes commieloma múltiplodevemser tratados comose fossemosteoporóticos Nenhuma A porçãocorporal inferiordeve ser exercitada, porém, incentiva-se a adoção de abordagens proativas para a prevençãode lesões, dadoopotencialde inchaçoouinflamação na extremidade inferior nessa população. Mulheres com linfedema devem utilizarumaparatode compressãobem ajustadodurante o exercício. Esteja alerta para oriscode fraturas entre aquelas que passaramporterapias hormonais, com osteoporose diagnosticada oucom metástases ósseas TCTH =transplante de células-tronco hematopoéticas; TPA=terapia de privação de andrógenos. Reimpressa com permissão de Schmitzet al . 221 Apesar de suas manifestações diversas, a PC existe predominantemente sob duas formas: a espástica (70% dos casos de PC) 142 e a atetoide. 248 A PC espástica é caracterizada por aumento do tônus muscular envolvendo, em geral, os grupos musculares flexores da extremidade superior (p. ex., bíceps braquial, braquial e pronador redondo) e os grupos musculares extensores das extremidades inferiores (p. ex., quadríceps, tríceps sural). Os músculos antagonistas dos músculos hipertônicos em geral estão fracos. O estado espástico é uma condição dinâmica que diminui com o alongamento lento, a temperatura externa morna e a boa postura. Entretanto, movimentos rápidos, temperatura externa fria, fadiga ou estresse emocional aumentam a hipertonicidade. A PC atetoide é caracterizada pelo movimento involuntário e/ou descontrolado que ocorre principalmente nas extremidades e pode aumentar com o esforço e o estresse emocional. A PC pode ser ainda categorizada topograficamente (p. ex., quadriplegia, diplegia, hemiplegia); entretanto, no contexto da Ex Rx , uma classificação funcional como a desenvolvida pela Cerebral Palsy International Sport and Recreation Association (CP-ISRA) é mais relevante. 33 A CP- ISRA desenvolveu uma classificação funcional abrangente de oito partes para a participação esportiva com base no grau de função neuromotora (Tabela 10.4 ). Os atletas são classificados em oito classes, com a classe 1 representando um atleta com paralisia espástica e/ou atetoide grave, resultando em pouca ADM funcional e pouca força funcional em todas as extremidades e no tronco. O atleta dependerá de uma cadeira de rodas motorizada ou de auxílio para sua mobilidade. Um atleta classificado como da Classe 8 demonstrará envolvimento neuromotor mínimo e pode parecer ter função próxima à normal. 33 Avariabilidade do padrão de controle motor na PC é grande e se torna ainda mais complexa por causa da persistência dos reflexos primitivos. No desenvolvimento motor normal, os reflexos aparecem, amadurecem e desaparecem, enquanto outros reflexos se tornam controlados ou mediados por um nível mais alto (i. e. , o córtex). Na PC, os reflexos primitivos (p. ex., reflexos palmar e tônico labiríntico) podem persistir e a atividade reflexa de nível mais alto (i. e. , reflexos posturais) pode ser atrasada ou estar ausente. Indivíduos com PC grave podem se mover principalmente de modo reflexo, enquanto os com envolvimento leve podem ser denunciados apenas por reflexos durante o esforço extremo ou o estresse emocional. 142 Tabela 10.4 Sistema de classificação funcional da Cerebral Palsy International Sport and Recreation Association (CP-ISRA). 33 Classe Habilidadefuncional 1 Envolvimentograve emtodos os quatromembros; controle dotroncolimitado; incapazde segurar; pouca força funcionalnas extremidades superiores; necessita frequentemente douso de cadeira de rodas elétrica para sua independência 2 Quadriplegia grave a moderada; normalmente é capazde moveruma cadeira de rodas muitolentamente comos braços oupuxá-la comos pés; pouca força funcionale problemas graves de controle nas extremidades superiores 3 Quadriplegia moderada; força funcionalrazoávele problemas moderados de controle nas extremidades superiores e notorso; utiliza cadeira de rodas 4 Os membros inferiores apresentamenvolvimentomoderadoa grave; boa força funcionale problemas mínimos de controle nas extremidades superiores e notorso; utiliza cadeira de rodas 5 Boa força funcionale problemas mínimos de controle nas extremidades superiores; pode caminharcomousemaparelhos de assistência para apoiode deambulação 6 Quadriplegia moderada a grave; deambula semajuda; menorcoordenação; problemas de equilíbrioquandocorre oulança; apresenta envolvimentomaiorda extremidade superior
- 180. 7 Hemiplegia moderadaa mínima; boa habilidade funcionaldoladonãoafetado; caminha/corre mancandoperceptivelmente 8 Minimamente afetado; pode apresentarproblemas mínimos de coordenação; capazde correre pularlivremente; tembomequilíbrio Teste de esforço O ponto marcante da PC é o distúrbio do controle motor; entretanto, a PC frequentemente está associada a outras incapacidades sensoriais (p. ex., prejuízos à visão e à audição) ou cognitivas (p. ex., deficiência intelectual, distúrbio perceptual motor) que podem limitar a participação tanto quanto ou talvez até mais que as limitações motoras. 45 As condições associadas como crises convulsivas (i. e. , epilepsia), que ocorrem em cerca de 25% daqueles com PC, podem interferir significativamente no teste de esforço e no programa de exercícios. O teste de esforço pode ser realizado em indivíduos com PC para descobrir desafios ou barreiras à atividade física regular, para identificar os fatores de risco para problemas de saúde secundários, para determinar a capacidade funcional do indivíduo e/ou para prescrever a intensidade adequada de exercícios aeróbicos e de alongamento. Indivíduos com PC têm níveis de condicionamento físico diminuídos em relação àqueles saudáveis. Entretanto, as pesquisas na área se limitaram a se concentrar quase que completamente em crianças e adolescentes e abrangem principalmente indivíduos com envolvimento moderado ou mínimo (i. e. , aqueles que deambulam). 46 , 53 , 183 , 248 Conforme envelhecem, os adolescentes com PC podem apresentar diminuição na capacidade motora geral relacionada com perda de ADM, alterações posturais ou dor, bem como redução da capacidade aeróbica. O declínio da capacidade aeróbica causada pela idade parece ser maior em meninas que em meninos. 19 , 258 Há várias alterações relacionadas com a deficiência documentadas em idosos com PC como maior fadiga física, prejuízo ao movimento/contraturas articulares problemáticas e perda de mobilidade, o que impactaria o nível de condicionamento geral do idoso com PC. 239 Ao realizar teste de esforço em indivíduos com PC, considere as seguintes questões: • Inicialmente, deve ser feita uma avaliação funcional do envolvimento do tronco e das extremidades superior e inferior, incluindo medidas de ADM, força, flexibilidade e equilíbrio funcionais. Essa avaliação facilitará a escolha do equipamento para o teste de esforço, dos protocolos e suas adaptações. Deve ser providenciado um aval médico antes de qualquer teste de condicionamento físico • Todos os testes devem ser conduzidos utilizando equipamentos adequados e, se necessário, adaptados, com o uso de amarras e luvas para segurar, para garantir a segurança e condições ótimas de teste para a eficiência mecânica • O modo de teste utilizado para avaliar a ACR depende da capacidade funcional do indivíduo e – no caso de um atleta com PC – da atividade esportiva desejada. Em geral: º A ergometria de braço e de perna é preferível para indivíduos com PC atetoide por causa do benefício de mover-se em um espaço pequeno º Em indivíduos com envolvimento significativo (Classes 1 e 2), esforços mínimos podem resultar em níveis de trabalho acima do limiar anaeróbico e, em alguns casos, representar esforços máximos º A ergometria em cadeira de rodas é recomendada para indivíduos com envolvimento moderado (Classes 3 e 4) com boa força funcional e problemas mínimos de coordenação nas extremidades superiores e no tronco º Em indivíduos altamente funcionais (Classes 5 a 8) que deambulem, pode ser recomendado o teste com esteira, mas deve ser tomado cuidado com os estágios finais do protocolo, quando ocorre a fadiga e a habilidade de caminhar ou correr do indivíduo pode se deteriorar • Por causa da heterogeneidade da população com PC, não pode ser generalizado um protocolo de teste de esforço máximo. Recomenda-se testar os novos participantes em dois ou três níveis submáximos, começando com um desenvolvimento mínimo de potência antes da determinação do protocolo de exercício máximo • Dada a pouca economia de movimento dessa população, o teste de ACR máxima verdadeira pode não ser adequado ou preciso. Portanto, o teste máximo de ACR deve envolver cargas contínuas submáximas em níveis comparáveis àqueles das condições do esporte. O movimento durante essas cargas submáximas deve ser controlado para aperfeiçoar a economia do movimento (i. e. , eficiência mecânica). Por exemplo, com a ergometria utilizando bicicleta ergométrica, a escolha da resistência ou da marcha é extremamente importante para os indivíduos com PC. Alguns indivíduos se beneficiarão do uso de uma combinação de baixa resistência e alta velocidade segmentar, enquanto outros terão economia de movimento ótimo com uma combinação de alta resistência com baixa velocidade segmentar • Em indivíduos com PC moderada e grave, o movimento é considerado uma série de rompantes discretos de atividade. Assim, a avaliação da potência anaeróbica derivada do teste anaeróbico de Wingate fornece boa indicação do potencial de desempenho individual • Em indivíduos com PC atetoide, os testes de força devem ser realizados por movimentos limitados (p. ex., máquinas de exercício que controlam o percurso do movimento). Antes de iniciar exercícios de fortalecimento de movimentos abertos (p. ex., halteres, barras e outras cargas livres), sempre verifique o impacto dos reflexos primitivos sobre o desempenho (i. e. , posição da cabeça, do tronco e das articulações proximais das extremidades) e se o indivíduo tem o controle neuromotor adequado para se exercitar utilizando pesos livres • Em crianças com PC, o treinamento de força excêntrico aumenta a produção de torque excêntrico ao longo da ADM enquanto diminui a atividade eletromiográfica (EMG) do músculo se exercitando. O treinamento excêntrico pode diminuir a cocontração e aumentar o desenvolvimento líquido de torque nos músculos que exibem tônus aumentado 197 • Os resultados de qualquer teste de esforço do mesmo indivíduo com PC podem variar consideravelmente a cada dia por causa das flutuações do tônus muscular. Prescrição de exercícios/considerações especiais Comumente, o princípio FITT das recomendações para a Ex Rx para a população em geral deve ser aplicado para os indivíduos com PC (ver Capítulo 7 ). 87 , 102 Entretanto, é importante notar que as recomendações do princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com PC apresentadas a seguir se baseiam em literatura bastante limitada. Por esse motivo e por causa do impacto da PC sobre a função neuromotora, as seguintes recomendações do princípio FITT para a Ex Rx e as considerações especiais estão combinadas nesta seção: • O princípio FITT da Ex Rx necessário para beneficiar o condicionamento físico de indivíduos com PC não está claro. Muito embora o delineamento dos programas de treinamento de exercícios para aumentar tais benefícios deva se basear nos mesmos princípios da população em geral, podem ser necessárias modificações no protocolo de treinamento com base no nível de mobilidade funcional, na quantidade e no tipo de condições associadas e no grau de envolvimento de cada membro dos indivíduos 204 • Por causa da falta de controle de movimento, o gasto energético (GE) é alto mesmo com baixo desenvolvimento de potência. Em indivíduos com envolvimento grave (classes 1 e 2), os programas de exercício aeróbico devem começar com sessões frequentes e curtas com intensidade moderada (i. e. , 40 a 50% O2 R ou RFC ou PSE de 12 a 13 em uma escala de 6 a 20). Os períodos de recuperação devem começar cada vez que for excedido esse nível de intensidade. As sessões de exercício devem aumentar progressivamente para alcançar intensidade de 50 a 85% do O2 R por 20 min. Por causa da pouca economia de movimento, alguns indivíduos gravemente afetados não serão capazes de trabalhar nesses níveis de
- 181. intensidade por 20min, de modo que deve ser levado em consideração se podem ser acumuladas sessões mais curtas • Em indivíduos moderada ou minimamente afetados, o treinamento de exercício aeróbico deve seguir o princípio FITT da Ex Rx , incluindo a progressão, para a população em geral (ver Capítulo 7 ). Se os déficits de equilíbrio durante o exercício forem um problema, são recomendadas bicicleta ergométrica de perna com um triciclo ou uma bicicleta recumbente estacionária 82 para as extremidades inferiores e bicicleta de mão para as extremidades superiores porque: (a) possibilitam ampla variedade de desenvolvimento de potência; (b) os movimentos ocorrem de modo limitado; (c) a velocidade da contração muscular pode variar sem alterar o desenvolvimento de potência pelo uso de resistência ou marchas; e (d) é mínimo o risco de lesões causadas pela falta de controle de movimento ou de equilíbrio • Indivíduos com PC se cansam rapidamente por causa da pouca economia de movimento. A fadiga tem um efeito desastroso sobre os músculos hipertônicos e deteriora ainda mais os padrões de movimento voluntário. As sessões de treinamento serão mais efetivas, particularmente para indivíduos com alto tônus muscular, se: (a) forem conduzidas várias sessões curtas de treinamento em vez de uma sessão mais longa; (b) as rotinas de relaxamento e alongamento forem incluídas ao longo da sessão; e (c) forem introduzidas novas habilidades no início da sessão 30 , 209 • O treinamento contra resistência aumenta a força de indivíduos com PC sem efeito adverso sobre o tônus muscular. 53 , 179 Entretanto, os efeitos do treinamento contra resistência sobre as medidas resultantes funcionais e a mobilidade dessa população são inconclusivos. 158 , 223 Enfatize o papel do treinamento de flexibilidade em conjunto com qualquer programa de treinamento contra resistência criado para indivíduos com PC • Os exercícios contra resistência delineados para trabalharem grupos musculares enfraquecidos que se oponham a grupos musculares hipertônicos aumentam a força do grupo muscular fraco e normalizam o tônus do grupo muscular hipertônico oposto por intermédio da inibição recíproca. Por exemplo, a baixa atividade concêntrica do extensor do cotovelo normalizará o tônus de um flexor do cotovelo hipertônico. Outras técnicas, como a estimulação elétrica neuromuscular 179 e a vibração corporal total, 1 aumentarão a força muscular sem efeitos negativos sobre o estado espástico. Os exercícios de alongamento dinâmico ao longo de toda a ADM executados com baixas velocidades de contração para evitar a atividade reflexa de alongamento nos músculos opostos são recomendados • Os músculos hipertônicos devem ser alongados lentamente até seus limites durante o programa, para manter seu comprimento. O alongamento por 30 s melhora a ativação muscular do grupo antagonista, enquanto o alongamento sustentado por 30 min é efetivo para reduzir temporariamente o estado espástico do músculo sendo alongado. 269 Deve ser evitado o alongamento balístico • Geralmente, o foco para as crianças com PC é a inibição da atividade reflexa normal, a normalização do tônus muscular e o desenvolvimento de reações para aumentar o equilíbrio. O foco para crianças e adultos possivelmente deve ser os resultados funcionais e o desempenho. Atletas experientes aprenderão a utilizar os reflexos de alongamento hiperativos e os reflexos primitivos para executar melhor tarefas específicas de suas atividades esportivas • Durante o crescimento, a hipertonicidade nos músculos – e, consequentemente, o equilíbrio muscular ao redor das articulações – pode variar significativamente por causa de adaptações inadequadas no comprimento muscular. Os programas de treinamento devem ser adaptados para acomodar continuamente essas condições variáveis. 179 Intervenções médicas, como injeções de Botox® – medicamento que diminui o estado espástico –, podem alterar significativamente o potencial funcional do indivíduo • Para atletas com PC, o teste de condicionamento específico para o esporte pode ser efetivo para determinar as áreas de condicionamento/desempenho a serem melhoradas e para o planejamento de um programa de intervenção relacionado com o condicionamento, para trabalhar os objetivos esportivos específicos do atleta 125 • O bom posicionamento da cabeça, do tronco e das articulações proximais das extremidades para controlar os reflexos primitivos persistentes é preferível às amarras. Modificações de baixo custo que possibilitem o bom posicionamento, como luvas de Velcro® para fixar as mãos ao equipamento, devem ser utilizadas sempre que necessário • Indivíduos com PC são mais suscetíveis a lesões por desgaste excessivo por causa da alta incidência de inatividade e de condições associadas (i. e. , hipertonicidade, contraturas e dor articular). 1 Resumo • O exercício fornece melhoras nos componentes do condicionamento físico relacionados com a saúde entre indivíduos com PC (i. e. , ACR, força e resistência musculares e flexibilidade). Ainda devem ser estabelecidas as relações entre o princípio FITT da Ex Rx e as melhoras funcionais associadas a curto e longo prazos. Recursos on-line NationalInstitutesof NeurologicalDisordersand Stroke: www.ninds.nih.gov/disorders/cerebral_palsy/cerebral_palsy.htm Diabetes melito Diabetes melito (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizado por elevação da concentração de glicose sanguínea (i. e. , hiperglicemia) como resultado de defeitos na secreção de insulina e/ou da inabilidade de utilizar a insulina. Os níveis de glicose sanguínea sustentadamente altos colocam os pacientes em risco de doenças micro e macrovasculares, bem como de neuropatias (periférica e autonômica). Atualmente, 7% da população dos EUAtêm DM, com 1,5 milhão de novos casos diagnosticados a cada ano. 12 São reconhecidos quatro tipos de diabetes com base em sua origem etiológica: tipo 1, tipo 2, gestacional (i. e. , diagnosticada durante a gravidez) e outras origens específicas (i. e. , defeitos genéticos e induzida por medicamentos); entretanto, a maioria dos pacientes tem o tipo 2 (90% dos casos), seguido pelo tipo 1 (5 a 10% de todos os casos). 6 O DM tipo 1 é causado mais frequentemente pela destruição autoimune das células b pancreáticas produtoras de insulina, embora alguns casos tenham origem idiopática. As principais características dos indivíduos com DM tipo 1 são a deficiência absoluta de insulina e alta propensão a cetoacidose. O DM tipo 2 é causado por músculo esquelético, tecido adiposo e fígado resistentes à insulina combinados com um defeito na secreção de insulina. Uma característica comum do DM tipo 2 é o excesso de gordura corporal com distribuição de gordura na porção corporal superior (i. e. , obesidade abdominal ou central). 6 A obesidade central e a resistência à insulina frequentemente progridem para o pré-diabetes. O pré-diabetes é uma condição caracterizada por: (a) elevação da glicose sanguínea em resposta aos carboidratos dietéticos, chamada de intolerância à glicose (IG); e/ou (b) elevação da glicose sanguínea no estado em jejum, chamada de intolerância à glicose no jejum (IGJ) (Tabela 10.5 ). Indivíduos com pré-diabetes têm alto risco de desenvolver diabetes, uma vez que a capacidade de as células b hipersecretarem insulina diminui com o tempo e se torna insuficiente para restringir as elevações da glicose sanguínea. É cada vez mais reconhecido que muitos indivíduos com DM não se enquadram prontamente nas delimitações do tipo 1 e do tipo 2, especialmente quando há pouca ou nenhuma capacidade de secreção
- 182. de insulina, massem a presença óbvia de anticorpos contra as células b pancreáticas produtoras de insulina. 10 O objetivo fundamental do tratamento do DM é o controle glicêmico utilizando dieta, exercício e, em muitos casos, medicamentos como insulina ou agentes hipoglicemiantes orais (ver Apêndice A ). O tratamento intensivo para o controle da glicose sanguínea diminui o risco de progressão das complicações diabéticas em adultos com DM tipo 1 e tipo 2. 6 Os critérios para o diagnóstico de DM e de pré-diabetes 12 são apresentados na Tabela 10.5 . A hemoglobina glicosilada (HbA1C) reflete o controle de glicose sanguínea médio ao longo dos últimos 2 a 3 meses com um objetivo geral para os pacientes < 7%. A HbA1C pode ser utilizada como um teste bioquímico sanguíneo adicional para pacientes com DM para fornecer informação sobre o controle glicêmico a longo prazo 6 (ver Capítulo 3 ). Embora a American Diabetes Association e a Organização Mundial da Saúde sustentem o uso de HbA1C > 6,5% como ferramenta diagnóstica para o diabetes, a maior parte dos diagnósticos ainda se baseia na elevação da glicose em jejum. Teste de esforço A seguir se encontram as considerações especiais para o teste de esforço em indivíduos com DM: • Quando começar um programa de exercícios de intensidade leve ou moderada (i. e. , equivalente a aumentos notáveis na FC e na respiração, como durante a caminhada), pode não ser necessário o teste de esforço para indivíduos com DM ou pré-diabetes que sejam assintomáticos para doença cardiovascular (DCV) e de baixo risco (< 10% de risco de evento cardíaco por um período de 10 anos) 252 (ver Tabelas 2.1 e 2.3 ) Tabela 10.5 Critérios diagnósticos para o diabetes melito. 12 Normal Pré-diabetes Diabetesmelito Glicose plasmática emjejum< 100mg· dℓ–1 (5,55mmol · ℓ–1 ) IGJ= glicose plasmática emjejum100mg· dℓ–1 (5,55mmol· ℓ–1 )a 125mg· dℓ–1 (6,94mmol· ℓ–1 ) Sintomáticocomglicose casualmente ≥ 200mg· dℓ–1 (11,10mmol· ℓ–1 ) IG = glicose plasmática de 2h140mg· dℓ–1 (7,77mmol· ℓ–1 )a 199 mg· dℓ–1 (11,04mmol· ℓ–1 )durante TTGO Glicose plasmática emjejum≥ 126mg· dℓ–1 (6,99mmol· ℓ–1 ) Glicose plasmática em2h≥ 200mg· dℓ–1 (11,10mmol· –1 ) durante TTGO IG=intolerância à glicose; IGJ =intolerância à glicose no jejum (de, no mínimo, 8 h); TTGO=teste de tolerância à glicose oral. • Indivíduos com DM ou pré-diabetes com risco de um evento cardíaco por um período de 10 anos ≥ 10% que queiram começar um programa de exercícios de intensidade vigorosa (i. e. , ≥ 60% O2 R que aumente substancialmente a FC e a respiração) devem passar por um teste de esforço gradativo (TEG) supervisionado por um médico com monitoramento eletrocardiográfico (ECG) 6 , 39 • Se ocorrerem alterações no ECG positivas ou não específicas em resposta ao exercício ou se forem observadas alterações não específicas no segmento ST e na onda T durante o repouso, pode ser realizado um teste de acompanhamento. 227 Entretanto, leve em consideração que o ensaio clínico Detection of Ischemia in Assymptomatic Diabetes (DIAD), envolvendo 1.123 indivíduos com DM tipo 2 e nenhum sintoma de doença arterial coronariana (DAC) identificado, utilizando imagens de perfusão miocárdica com radionuclídios com estresse induzido por adenosina para isquemia miocárdica, por um período de acompanhamento de 4,8 anos, não constatou alteração nas taxas de eventos cardíacos; 273 assim, são postos em questão o custo-benefício e o valor diagnóstico dos testes mais intensivos • A isquemia silenciosa em pacientes com DM frequentemente passa despercebida. 262 Consequentemente, a avaliação dos fatores de risco de DCV deve ser conduzida por um profissional de saúde anualmente. 6 Prescrição de exercícios Os benefícios do exercício regular para indivíduos com DM tipo 2 e pré-diabetes incluem a melhora da intolerância à glicose, o aumento da sensibilidade à insulina e a diminuição de HbA1C. Em indivíduos com DM tipo 1 e aqueles com DM tipo 2 utilizando insulina, o exercício regular reduz as necessidades de insulina. Alguns dos benefícios importantes causados pelo exercício em indivíduos com DM tipo 1 ou tipo 2 ou pré- diabetes incluem melhora dos fatores de risco de DCV (i. e. , perfis lipídicos, pressão arterial [PA], peso corporal e capacidade funcional) e do bem- estar. 2 , 6 A participação em exercícios regulares também pode impedir ou pelo menos atrasar a transição para DM tipo 2 em indivíduos com pré- diabetes que tenham alto risco de desenvolvimento de DM (Tabela 10.5 ). 132 O princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis se aplica geralmente a indivíduos com DM (ver Capítulo 7 ). A participação em um programa de exercícios confere benefícios que são extremamente importantes para indivíduos com DM tipo 1 e tipo 2. A maximização dos benefícios relacionados com a saúde cardiovascular causados pelo exercício é um resultado-chave para ambos os subtipos de diabetes. Para aqueles com DM tipo 2 e pré-diabetes, o exercício aumenta a sensibilidade à insulina incrementando a captação celular de glicose a partir do sangue, facilitando a melhora do controle da glicemia. 49 Para aqueles com DM tipo 1, a maior sensibilidade à insulina tem pouco impacto sobre a função pancreática, porém, frequentemente diminui a necessidade de insulina exógena. 50 Frequentemente, a perda saudável de peso e a manutenção do peso corporal adequado são questões mais importantes para aqueles com DM tipo 2 e pré-diabetes, porém, o excesso de peso e de gordura corporais pode estar presente em indivíduos com DM tipo 1 também e o programa de exercícios pode ser útil nesse contexto (ver as seções deste capítulo sobre sobrepeso, obesidade e síndrome metabólica). Considerações especiais •Ahipoglicemia é o problema mais sério para indivíduos com DM que se exercitem e é uma preocupação principal para indivíduos tomando insulina ou agentes hipoglicemiantes orais que aumentem a secreção de insulina (p. ex., medicamentos do tipo sulfonilureias) 6 (ver Apêndice A ). A hipoglicemia, ou seja, o nível de glicose sanguínea < 70 mg · dℓ–1 (< 3,89 mmol · ℓ–1 ) é relativa. 6 Podem ocorrer quedas rápidas nos níveis de glicose sanguínea com o exercício e fazer com que os pacientes sejam sintomáticos mesmo quando a glicemia estiver bem acima de 70 mg · dℓ–1 . Inversamente, as quedas rápidas de glicose sanguínea podem ocorrer sem causar sintomas notáveis. Os sintomas comuns associados à hipoglicemia incluem tremores, fraqueza, suor anormal, nervosismo, ansiedade, formigamento da boca e dos dedos e fome. Os sintomas neuroglicopênicos podem incluir dor de cabeça, distúrbios visuais, lentidão mental, confusão, amnésia, convulsões e coma. 3 De modo relevante, a hipoglicemia pode ocorrer de modo atrasado e aparecer até 12 h após do exercício
- 183. Recomendações FITT paraindivíduos com diabetes melito Exercíciosaeróbico,contraresistênciaedeflexibilidade As recomendações doprincípioFITT para a ExRx comtreinamentode exercícios aeróbicos para indivíduos comDM são: Frequência:3a 7d· semana–1 . Intensidade:40 a < 60% O2 R, correspondendo a uma PSE de 11 a 13 em uma escala de 6 a 20. 27 Pode ser alcançado um controle melhor da glicose sanguínea com intensidades maiores de exercícios (≥ 60% O2 R), de modoque os indivíduos que estejamparticipandode exercícios regulares podemconsideraraumentara intensidade doexercícioaté esse nívelde esforçofísico. Tempo:indivíduos com DM tipo 2 devem participarde um mínimo de 150 min· semana–1 de exercícios realizados com intensidade moderada ou mais alta. A atividade aeróbica deve ser feita em sessões de, pelo menos, 10 min e devem ser espaçadas ao longo da semana. O exercício de intensidade moderada totalizando 150 min · semana–1 está associado à redução da morbidade e da mortalidade em estudos observacionais emtodas as populações. Sãoalcançados benefícios adicionais aumentandoaté ≥ 300min· semana–1 de atividade física de intensidade moderada a vigorosa. Tipo:enfatize as atividades que utilizem grandes grupos musculares de modo rítmico e contínuo. Devem ser levados em consideração os interesses pessoais e os objetivos desejados para o programa de exercícios. Progresso:comoa maximizaçãodogastocalóricosempre será uma grande prioridade, aumente progressivamente a duraçãodoexercício(seja contínuoouacumulado). Conforme os indivíduos aumentem seucondicionamentofísico, pode serdesejáveladicionaratividade física de maiorintensidade para promoveradaptações benéficas e combaterotédio. O treinamento contra resistência deve ser encorajado para indivíduos com DM ou pré-diabetes quando não houver contraindicações (verCapítulos 2e 3 ), retinopatia e tratamentos recentes utilizando cirurgia a laser . As recomendações para indivíduos saudáveis geralmente se aplicam aos indivíduos com DM (verCapítulo7 ). Dado o fato de que muitos pacientes podem apresentar comorbidades, pode sernecessárioadaptara ExRx contra resistência individualmente. Existe alguma evidência de que uma combinação entre os treinamentos aeróbico e contra resistência melhore o controle da glicemia ainda mais que qualquer uma das modalidades sozinha. 50 Não foi resolvidose os benefícios adicionais foramcausados pormaiorgastoenergéticogeralouse foramespecíficos para a combinaçãoentre otreinamentoaeróbicoe ocontra resistência. Não devem ser permitidos mais que 2 dias consecutivos de inatividade física por semana. Eventualmente, deve ser dada maior ênfase ao exercício de intensidade vigorosa se a ACR for o principal objetivo. Por outro lado, podem ser necessárias quantidades maiores de exercício de intensidade moderada que resultem em um GE calórico de ≥ 2.000 kcal· semana–1 (> 7 h · semana–1 ), incluindo o exercíciodiário, se a manutençãoda perda de pesoforoobjetivo, comoé ocasoda maioria dos indivíduos comDM tipo254 (consulte este capítuloe outros posicionamentos relevantes doACSM). 6 , 54 • O monitoramento dos níveis de glicose sanguínea antes e muitas horas após o exercício, especialmente no início ou após a modificação do programa de exercícios, é prudente • Deve ser levada em consideração a hora do exercício para indivíduos que tomem insulina ou agentes hipoglicemiantes. Para indivíduos diabéticos utilizando insulina, a alteração da hora da administração da insulina, a redução da dose de insulina e/ou o aumento do consumo de carboidratos são estratégias eficientes para evitar a hipoglicemia durante e após o exercício •Aatividade física combinada com o uso de agentes hipoglicemiantes orais não foi bem estudada e se conhece pouco sobre o potencial de interações entre ambos. Os medicamentos do tipo sulfonilureias, agonistas do peptídio 1 tipo glucagon (GLP1, do inglês glucagonlike peptide 1 ) e outros compostos que aumentem a secreção de insulina provavelmente elevam o risco de hipoglicemia porque os efeitos da insulina e da contração muscular sobre a captação da glicose são aditivos. 86 Os poucos dados que existem sobre os fármacos comuns como biguanida (p. ex., metformina) e tiazolidinediona sugerem que essas interações são complexas e que não podem ser previstas com base nos efeitos individuais dos fármacos ou dos exercícios sozinhos (ver Apêndice A ). 226 É prudente o monitoramento adicional da glicose sanguínea no começo de um programa de exercício regular em combinação com o uso de agentes orais para avaliar se são necessárias ou desejáveis alterações nas doses dos medicamentos • Ajuste o consumo de carboidratos e/ou de medicamentos antes e após o exercício com base nos níveis de glicose sanguínea e de intensidade do exercício para evitar a hipoglicemia associada ao exercício 230 • Para indivíduos com DM tipo 1 utilizando bombas de insulina, o fornecimento de insulina durante o exercício pode ser marcadamente reduzido ou a bomba pode ser desconectada dependendo da intensidade da duração do exercício. Pode ser necessária a redução das taxas basais de fornecimento por até 12 h após o exercício para evitar a hipoglicemia • O uso de monitoramento contínuo da glicose pode ser bastante útil para detectar os padrões glicêmicos ao longo de vários dias e para avaliar tanto os efeitos imediatos quanto os tardios do exercício. 4 Ajustes finos na dose de insulina, nos medicamentos orais e/ou no consumo de carboidratos podem ser feitos utilizando a informação detalhada fornecida pelo monitoramento contínuo da glicemia • O exercício com um parceiro ou sob supervisão reduz o risco de problemas associados a eventos hipoglicêmicos • Ahiperglicemia com ou sem cetose é uma preocupação para indivíduos com DM tipo 2 que não tenham controle glicêmico. Os sintomas comuns associados à hiperglicemia incluem poliúria, fadiga, fraqueza, sede aumentada e hálito cetônico. 3 Indivíduos que apresentem hiperglicemia, desde que se sintam bem e que não tenham corpos cetônicos presentes no sangue ou na urina, podem se exercitar; porém devem avaliar seus níveis de glicose sanguínea frequentemente e evitar o exercício de intensidade vigorosa até que percebam que os níveis de glicose sanguínea estejam diminuindo 10 , 230 • A desidratação resultante da poliúria, que ocorre comumente com a hiperglicemia, pode contribuir para prejuízo da resposta termorregulatória. 259 Assim, um paciente com hiperglicemia deve ser tratado como tendo risco aumentado para doenças relacionadas com o calor, precisando de monitoramento mais frequente de seus sinais e sintomas (ver Capítulo 8 e outros posicionamentos relevantes do ACSM) 7 , 9 • Indivíduos com DM e retinopatia estão em risco de descolamento de retina e de hemorragia vítrea associada ao exercício de intensidade vigorosa. Entretanto, esse risco pode ser minimizado evitando atividades que elevem significativamente a PA. Assim, para aqueles com retinopatia diabética grave não proliferativa e proliferativa, devem ser evitados os exercícios aeróbicos e contra resistência com intensidade vigorosa 6 , 230 • Durante o exercício, a neuropatia autonômica pode causar incompetência cronotrópica (i. e. , resposta atenuada da PA), atenuação da cinética de O2 e anidrose (i. e. , privação de água). 6 , 259 Nessas situações, deve-se considerar o seguinte: º Monitore os sinais e sintomas de hipoglicemia por causa da inabilidade de o indivíduo reconhecê-la. Além disso, monitore os sinais e sintomas de isquemia silenciosa como encurtamento incomum da respiração ou dor nas costas por causa da incapacidade de perceber a angina º Monitore a PAantes e após o exercício para administrar a hipotensão e a hipertensão associadas ao exercício de intensidade vigorosa (ver a seção sobre hipertensão aqui neste capítulo) 259 º As respostas de FC e PA ao exercício podem ser atenuadas. A PSE também deve ser utilizada para avaliar a intensidade do exercício 259 • Dada a possibilidade de prejuízo à termorregulação nos ambientes quentes e frios, são necessárias preocupações adicionais a respeito de doenças causadas pelo calor e pelo frio (ver Capítulo 8 e outros posicionamentos relevantes do ACSM) 7 , 9 , 31 • Para indivíduos com neuropatia periférica, tome cuidado adequado com os pés para evitar úlceras nos pés. 6 Devem ser tomadas precauções especiais para impedir pústulas nos pés. Os pés devem ser mantidos secos e devem ser utilizadas sílica gel ou entressola de ar, bem como meias de poliéster ou mistas • Para indivíduos com nefropatia, 6 , 11 embora a excreção de proteínas aumente agudamente após o exercício, não há evidência de que o exercício de intensidade vigorosa acelere a taxa de progresso da doença renal. Embora não haja restrições atuais à intensidade do exercício para indivíduos com nefropatia diabética, é prudente estimular um programa de exercícios sustentável que inclua intensidade moderada a tolerável • Amaioria dos indivíduos com DM tipo 2 e pré-diabetes tem sobrepeso (ver a seção a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM) 54
- 184. • A maioriados indivíduos com pré-diabetes ou com qualquer subtipo de DM tem alto risco ou já tem DCV (ver Capítulo 9 ). Resumo • Os benefícios do exercício regular para indivíduos com pré-diabetes e DM tipo 2 incluem melhora da intolerância à glicose e aumento da sensibilidade à insulina. O exercício regular reduz as necessidades de insulina para indivíduos com DM tipo 1. O princípio geral FITT da Ex Rx normalmente se aplica a indivíduos com DM. Indivíduos com retinopatia ou tratamentos recentes utilizando cirurgia a laser podem precisar evitar o treinamento contra resistência. Ahipoglicemia é o problema mais sério para indivíduos com DM se exercitando e é principalmente uma preocupação para aqueles tomando insulina ou agentes hipoglicemiantes orais que aumentem a secreção de insulina. Recursos on-line American Collegeof SportsMedicine: www.acsm.org, para acessaroposicionamentosobre exercícioe DM de tipo2 American DiabetesAssociation: www.diabetes.org NationalInstituteof Diabetesand Digestiveand KidneyDiseases: www2.niddk.nih.gov/ Dislipidemia Dislipidemia se refere a concentrações anormais de lipídios e lipoproteínas sanguíneos. Ocorre dislipidemia quando há elevações na lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL), nas concentrações de triglicerídios ou quando há redução da lipoproteína de alta densidade (colesterol HDL). A Tabela 3.2 apresenta o esquema classificatório de lipídios e lipoproteínas sanguíneos do National Cholesterol Education Program – NCEP. 164 Modos graves de dislipidemia em geral são causados por defeitos genéticos no metabolismo do colesterol, mas a dislipidemia marcante pode ser “secundária” ou causada por outras doenças sistêmicas. Frequentemente, os aumentos substanciais de LDL também são causados por defeitos genéticos relacionados com a atividade do receptor hepático de LDL, mas também podem ser produzidos por hipotireoidismo e pela síndrome nefrítica. Semelhantemente, algumas das maiores concentrações de triglicerídios são produzidas pela resistência à insulina e/ou por DM e reduções marcantes de HDL são causadas pelo uso de esteroides anabólicos orais. A dislipidemia é a principal causa modificável de DCV. 164 Os aumentos na consciência sobre o colesterol e os tratamentos mais eficientes utilizando principalmente estatinas e inibidores da hidroximetilglutaril-CoA(HGM-CoA) redutase são responsáveis pelo declínio na prevalência dos níveis elevados de colesterol sanguíneo nos últimos anos. Essas melhoras contribuíram para um declínio de 30% em DCV. 244 Ensaios clínicos recentes indicam o valor adicional da terapia de diminuição dos níveis de colesterol em indivíduos em alto risco (ver Capítulos 2 e 3 ), em indivíduos com DM e em idosos com um objetivo terapêutico de diminuir as concentrações basais de LDL em 30 a 40%. 92 As diretrizes atuais para detecção, avaliação e tratamento da dislipidemia estão disponíveis no relatório do NCEP Adult Treatment Panel (ATP) (ver Capítulo 3 ). 92 O relatório do ATP III do NCEP reconhece a importância da modificação do estilo de vida para o tratamento da dislipidemia. 164 Essas recomendações incluem aumento da atividade física e redução do peso se necessário, porém, exceto pela hipertrigliceridemia associada à resistência à insulina, a maioria das hiperlipidemias requer terapia medicamentosa além de dieta e modificação dos exercícios. Além disso, o exercício é valioso para o controle de outros fatores de risco de DCV e deve ser o componente principal para o caminho para um estilo de vida saudável. O ACSM faz as seguintes recomendações a respeito do teste de esforço e do treinamento de exercícios de indivíduos com dislipidemia. Teste de esforço • Os indivíduos com dislipidemia devem passar por triagem e avaliação de risco antes do teste de esforço (ver Capítulos 2 e 3 ) • Tenha cuidado ao testar indivíduos com dislipidemia porque uma DCV desconhecida pode estar presente • Os métodos e protocolos padronizados para o teste de esforço são adequados ao uso em indivíduos com dislipidemia liberados para o teste de esforço. Deve ser dada atenção especial para a presença de doenças crônicas ou outros problemas de saúde (p. ex., síndrome metabólica, obesidade, hipertensão) que podem requerer modificações nos protocolos e nas modalidades padrão para o teste de esforço (ver as seções deste capítulo e outros posicionamentos relevantes do ACSM a respeito dessas doenças crônicas e problemas de saúde). 54 , 183 Prescrição de exercícios O princípio FITT da Ex Rx para indivíduos dislipidêmicos sem comorbidades é bastante semelhante à Ex Rx para adultos saudáveis 87 , 102 , (ver Capítulo 7 ). Uma diferença importante do princípio FITT da Ex Rx para indivíduos dislipidêmicos em relação aos adultos saudáveis é que deve haver ênfase na manutenção do peso saudável. Assim, o exercício aeróbico se torna a base da Ex Rx . Os exercícios contra resistência e de flexibilidade são auxiliares de um programa de treinamento aeróbico desenhado para o tratamento de dislipidemia principalmente porque esses tipos de exercício não contribuem substancialmente para os objetivos totais de gasto calórico que parecem ser benéficos para as melhoras nas concentrações sanguíneas de lipídios e lipoproteínas. Recomendações FITT para indivíduos com dislipidemia Exercício aeróbico O princípioFITT da ExRx recomendadopara indivíduos comdislipidemia: Frequência:≥ 5d· semana–1 para maximizarogastocalórico. Intensidade:40a 75% O2 RouRFC. Tempo:30a 60min· d–1 . Entretanto, para promoveroumantera perda de peso, recomendam-se 50 a 60 min· d–1 oumais de exercíciodiário. 54 A realização de exercício intermitente com, no mínimo, 10 minpara acumularessas indicações de duraçãoé uma alternativa eficiente aoexercíciocontínuo. Tipo:otipoprincipaldeve sera atividade física aeróbica que envolva os principais grupos musculares. Comoparte de umprograma equilibradode exercícios, otreinamentocontra resistência e oexercíciode flexibilidade devemserincorporados. Indivíduos comdislipidemia e semcomorbidades podemseguiras diretrizes de treinamentocontra resistência e de flexibilidade para adultos saudáveis (verCapítulo7).
- 185. As recomendações FITTpara indivíduos com dislipidemia são compatíveis com as para a manutenção da perda saudável de peso corporal de > 250 min · semana–1 (ver as seções a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM). 54 Considerações especiais • Pode ser necessário modificar o princípio FITT da Ex Rx , caso os indivíduos dislipidêmicos apresentem doenças crônicas e outros problemas de saúde, como síndrome metabólica, obesidade e hipertensão (ver as seções sobre tais doenças crônicas e problemas de saúde aqui neste capítulo e outros posicionamentos relevantes do ACSM) 54 , 183 • Indivíduos que façam uso de medicamentos para a diminuição dos lipídios e que tenham potencial de dano muscular (i. e. , inibidores de HMG-CoA redutase ou estatinas e ácido fíbrico) podem experimentar fraqueza muscular e dor muscular, chamada mialgia (ver Apêndice A ). O médico deve ser consultado se o indivíduo experimentar dor muscular incomum ou persistente ao se exercitar enquanto se trata com esses medicamentos. Resumo • Adislipidemia é a principal causa modificável de DCV. Aterapia para a diminuição dos níveis de colesterol e as modificações comportamentais no estilo de vida são importantes para o tratamento de indivíduos com dislipidemia. O princípio FITT da Ex Rx para indivíduos dislipidêmicos sem comorbidades é semelhante ao para adultos saudáveis, embora deva haver ênfase na manutenção do peso saudável. Recursos on-line NationalHeartLung and Blood Institute: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp4/index.htm Fibromialgia Fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor musculoesquelética não articular (tecidos moles) crônica generalizada. A fibromialgia afeta aproximadamente 2 a 4% da população dos EUA. 137 Indivíduos com fibromialgia não apresentam sinais de inflamação ou de anomalias neurológicas e não desenvolvem deformidades ou doenças articulares. Portanto, a fibromialgia não é considerada uma modalidade verdadeira de artrite. A fibromialgia é diagnosticada principalmente em mulheres (i. e. , sete mulheres para cada homem) e sua prevalência aumenta com a idade. Os sinais e os sintomas de fibromialgia incluem dor difusa crônica e sensibilidade, fadiga, distúrbios do sono, enrijecimento matinal e depressão. Também podem estar presentes síndrome do intestino irritável, dores de cabeça por tensão, disfunção cognitiva, fraqueza motora fina, síndrome das pernas inquietas, sensibilidades química e à temperatura e parestesia (i. e. , queimaduras, picadas, formigamentos ou coceiras na pele sem causa física aparente). Ador, em geral, manifesta-se por muitos anos, mas não há padrão ( i. e. , a fibromialgia pode aparecer e sumir e se apresentar em áreas diferentes do corpo em momentos diferentes). A fadiga afeta aproximadamente 75 a 80% dos indivíduos com fibromialgia e frequentemente está relacionada com distúrbios do sono. Aproximadamente 30% dos indivíduos com fibromialgia têm diagnóstico de depressão. Os sintomas de fibromialgia podem piorar por causa de estresse emocional, problemas de sono, alta umidade, inatividade física ou atividade física excessiva. 44 Por causa da natureza da fibromialgia, pode ser difícil obter um diagnóstico confirmado. Os critérios diagnósticos preliminares de 2010 271 incluem: (a) definir onde o indivíduo tem dor; (b) a gravidade dos sintomas; (c) se os sintomas tiveram o mesmo nível por, no mínimo, 3 meses; e (d) confirmar se a dor do indivíduo não pode ser atribuída a outra doença. As áreas corporais específicas em que a dor é avaliada são a cintura escapular, os antebraços e as coxas, os quadris, a mandíbula, o tórax, o abdome, a porção lombar e torácica das costas e o pescoço. O nível de gravidade é determinado por três sintomas: fadiga, acordar sem estar relaxado e sintomas cognitivos. Os indivíduos com fibromialgia apresentam redução da capacidade aeróbica, da função muscular (i. e. , força e resistência) e da ADM, bem como reduções gerais na atividade física, no desempenho funcional (p. ex., caminhar, subir escadas) e no condicionamento físico. 29 , 76 Em geral, essas reduções são causadas pela dor difusa crônica que limita a capacidade de o indivíduo concluir suas atividades cotidianas, resultando finalmente em falta de condicionamento físico e perda da reserva fisiológica. O tratamento dos indivíduos com fibromialgia inclui medicamentos para dor, sono e humor, bem como programas educacionais, terapia comportamental cognitiva e exercício. O exercício aeróbico é benéfico para a melhora da função física e do bem-estar geral em indivíduos com fibromialgia. 29 Também há evidência de que o exercício contra resistência, especialmente o treinamento de força, melhore a dor, a sensibilidade, a depressão e o bem-estar geral. 29 Em geral, o exercício melhora a flexibilidade, a função neuromotora, a função cardiorrespiratória, o desempenho funcional, os níveis de atividade física, a dor e outros sintomas de fibromialgia, bem como a autossuficiência, a depressão, a ansiedade e a qualidade de vida. A atividade física incorporada ao estilo de vida , definida como o acúmulo de 30 min de atividade física de intensidade moderada, além da atividade física regular 5 a 7 d · semana–1 melhoram a função e reduz a dor. 79 Com base no potencial para a dor e a exacerbação dos sintomas, o histórico médico e o estado de saúde individual devem ser revisados antes da condução de teste de esforço ou da prescrição de um programa de exercícios. Avaliar objetivamente as limitações fisiológicas e funcionais viabilizará o teste de esforço e o treinamento ótimo de exercícios mais adequados. Teste de esforço Os indivíduos com fibromialgia podem geralmente participar de um teste de esforço limitado por sintomas como descrito no Capítulo 5 . Nessa população, o teste de caminhada de 6 min também é utilizado frequentemente para medir o desempenho aeróbico. 29 Entretanto, devem ser tomadas algumas precauções especiais na condução do teste de esforço em indivíduos com fibromialgia. Essas precauções incluem: • Revise os sintomas antes do teste para determinar a gravidade e o local da dor, além do nível de fadiga do indivíduo • Avalie experiências prévias e atuais com exercício para determinar a probabilidade de o indivíduo ter aumento de sintomas após o teste • Para os indivíduos com depressão, forneça altos níveis de motivação utilizando encorajamento verbal constante e, possivelmente, recompensas por alcançar certos níveis de intensidade para que o indivíduo chegue ao pico durante o teste • Para os indivíduos com disfunção cognitiva, determine seu nível de entendimento ao fornecer instruções tanto verbais quanto escritas sobre o teste e sobre o treinamento • O protocolo adequado de teste (ver Capítulos 4 e 5 ) deve ser selecionado com base na sintomatologia individual. Se necessário, individualize os protocolos de teste •Aordem do teste deve ser levada em consideração para possibilitar o descanso e a recuperação adequados dos diferentes sistemas fisiológicos e/ou
- 186. grupos musculares. Porexemplo, dependendo dos sintomas mais prevalentes (p. ex., dor, fadiga) e de sua localização no dia, o teste de resistência pode ser realizado antes do de força e pode alternar entre as extremidades superior e inferior • Monitore continuamente os níveis de dor e de fadiga ao longo dos testes. Escalas visuais análogas (Figura 10.1 ) estão disponíveis para esses sintomas e são fáceis de administrar durante o exercício. O Questionário de Impacto da Fibromialgia é utilizado mais frequentemente em indivíduos com fibromialgia para avaliar a função física, o bem-estar geral e os sintomas 28 • É necessário tomar cuidado para posicionar o indivíduo corretamente sobre o equipamento de teste ou de treinamento para que o exercício cause o quanto menos de dor possível. Essa acomodação pode necessitar de modificações no equipamento, como ajustar a altura do banco e os tipos de pedal em uma bicicleta ergométrica, aumentar a altura do aparelho para limitar a quantidade de flexão ou extensão articular (p. ex., quadril, joelho, costas) ao subir ou descer do equipamento ou fornecer incrementos de peso menores em máquinas de peso padrão • Se o indivíduo com fibromialgia tiver dor nas extremidades inferiores antes do teste, considere a realização de um exercício do tipo sem sustentação de carga (p. ex., ergometria com bicicleta) para alcançar medida mais precisa da ACR, possibilitando, assim, que o indivíduo realize intensidade maior antes de parar por causa da dor •Antes do teste de esforço e do treinamento, instrua o indivíduo sobre as diferenças entre a insensibilidade e a fadiga após o exercício e as flutuações normais de dor e fadiga experimentadas como resultado da fibromialgia. Prescrição de exercícios É importante reparar que as recomendações para o princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com fibromialgia baseiam-se em uma literatura muito limitada. Por esse motivo, o princípio FITT da Ex Rx geralmente é compatível com a Ex Rx para adultos aparentemente saudáveis (ver Capítulo 7 ), com as seguintes considerações: • Monitore o nível e a localização da dor do indivíduo • Dê tempo de recuperação adequado entre os exercícios dentro de uma sessão e entre os dias de exercício. Os exercícios devem ser alternados entre porções corporais diferentes ou sistemas diferentes (p. ex., musculoesquelético vs . cardiorrespiratório) • Os indivíduos com fibromialgia comumente são fisicamente inativos por causa de seus sintomas. Prescreva o exercício, especialmente no começo, em um nível de esforço físico que o indivíduo seja capaz de realizar sem dor indevida • Comece a progressão do exercício com um nível baixo o bastante e progrida lentamente de modo a viabilizar as adaptações fisiológicas sem o aumento de sintomas. 44 Em geral, essa população tem pouca adesão ao exercício que não ocorre apenas por causa de aumento de sintomas, mas também em virtude de informações misturadas e algumas vezes contraditórias que recebem de seus vários profissionais de saúde. 212 Os indivíduos com fibromialgia geralmente passam por muitos dos diferentes profissionais de sua equipe de cuidado (i. e. , reumatologista, clínico geral, profissional de exercício clínico, enfermeiro e fisioterapeuta) e podem receber aconselhamento conflitante dos diversos membros 212 • Os sintomas individuais sempre determinam o ponto de começo e a taxa de progresso de qualquer tipo de exercício. 27 , 76 , 211 , 242 Recomendações FITT para indivíduos com fibromialgia Exercício aeróbico 29 , 76 Frequência:comece 2a 3d· semana–1 e progrida para 3a 4d· semana–1 . Intensidade:comece com≤ 30% O2 RouRFC e progrida para < 60% O2 RouRFC. Tempo:comece comincrementos de 10mine acumule até umtotalde, nomínimo, 30min· d–1 e progrida para 60min· d–1 . Tipo:exercíciode baixoimpacto/semsustentaçãode carga (p. ex., exercíciona água, 147 ciclismo, caminhada, natação)inicialmente para minimizara dorque possa sercausada peloexercício. Exercício contraresistência O exercício contra resistência geralmente incluiforça e resistência musculares para treinar os músculos objetivando a melhora do desempenho e das atividades funcionais. O treinamento contra resistência fornece força e resistência musculares para indivíduos comfibromialgia, embora onívelde evidência seja menorque aquele doexercícioaeróbico. 129 , 211 , 213 , 242 Frequência:2a 3d· semana–1 . Intensidade:50a 80%1-RM. Se oindivíduonãoconseguircompletarcomfacilidade e semdorpelomenos três repetições em50%1-RM, recomenda-se que a intensidade inicialseja reduzida até um nível emque nãoexperimente dor. Tempo:se o objetivo for força muscular, realize 3 a 5 repetições por grupo muscular, aumentando para 2 a 3 séries. Se o objetivo for resistência muscular, realize 10 a 20 repetições por grupo muscular, aumentando para 2 a 3 séries; ou alguma combinação desde que os grupos musculares sejam alternados. Em geral, os exercícios de força são concluídos primeiramente e seguidos por um período de descansode 15a 20minantes da realizaçãodos exercícios contra resistência. 76 Tipo:faixas elásticas, carga nos braços/tornozelos e máquinas de peso. Exercíciosdeflexibilidade Os exercícios simples de alongamento em combinação com outros exercícios melhoram as atividades funcionais, os sintomas e a autossuficiência de indivíduos com fibromialgia, 120 , 211 porém a evidência é muitolimitada. Frequência:1a 3vezes · semana–1 , progrida para 5vezes · semana–1 . Intensidade:alongamentos ativos e suaves da ADM para todos os grupos musculotendinosos na faixa livre de dor. O alongamentodeve sermantidoaté opontode enrijecimentooudesconfortoleve. Tempo:inicialmente, mantenha oalongamentopor10a 30s. Progrida para a manutençãode cada alongamentoporaté 60s. Tipo:faixas elásticas e alongamentosemcarga (semsustentaçãode carga). Recomendação deatividadefuncional As atividades funcionais (caminhada, subirescadas, levantarda cadeira, dançar)são atividades cotidianas que podem serrealizadas sem o uso de equipamento especializado. Para indivíduos com sintomas comodore fadiga, as atividades funcionais sãorecomendadas para possibilitara manutençãode atividade física de intensidade leve a moderada mesmoquandoeles sãosintomáticos. Progresso A taxa de progresso do princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com fibromialgia dependerá completamente de seus sintomas e da recuperação ou redução dos sintomas em qualquer dia particular. Eles devem ser instruídos sobre como reduzir ou evitar certos exercícios quando seus sintomas estiverem exacerbados. Os indivíduos com fibromialgia devem ser aconselhados a tentarem níveis baixos de exercícios durante as intensificações, mas prestaratençãoa seus corpos a respeitodos sintomas para minimizaros riscos de lesão. Considerações especiais • Instrua os indivíduos com fibromialgia e faça com que eles demonstrem a mecânica correta para a realização de cada exercício para reduzir o potencial de lesão • Ensine os indivíduos com fibromialgia a evitar a forma e o exercício inadequados quando estiverem excessivamente cansados porque esses fatores podem levar à exacerbação dos sintomas a longo prazo • Considere quantidades menores de exercício se os sintomas aumentarem antes ou após o exercício. O julgamento adequado deve ser utilizado para determinar qual aspecto do princípio FITT da Ex Rx deve ser ajustado
- 187. • Evite ouso de cargas livres para indivíduos com fibromialgia quando eles estiverem fatigados ou experimentando dor excessiva • Os indivíduos com fibromialgia devem se exercitar em uma sala com temperatura e umidade controladas para evitar a exacerbação dos sintomas • Considere classes de exercícios em grupos porque foi mostrado que essas fornecem um sistema de apoio social para indivíduos com fibromialgia, reduzindo os estresses físico e emocional. Além disso, ajudam na promoção da adesão ao exercício 212 • Considere a inclusão de terapias complementares como tai chi 265 e ioga porque foi demonstrado que reduzem os sintomas de indivíduos com fibromialgia. Resumo • Em geral, o princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis se aplica aos indivíduos com fibromialgia. Entretanto, recomenda-se o monitoramento atento dos sintomas, especialmente dor e fadiga, porque estão intimamente ligados à habilidade de realizar exercício efetivamente. A inclusão do descanso e da recuperação adequados como parte da Ex Rx é importante. Além disso, o progresso deve ser mais lento em relação a intensidade e tempo (duração) que para indivíduos saudáveis, para minimizar a exacerbação dos sintomas e promover a adesão ao exercício a longo prazo. Recursos on-line ArthritisFoundation: www.arthritis.org NationalFibriomyalgiaAssociation: www.FMaware.org Vírus da imunodeficiência humana O uso amplo de terapia antirretroviral (TAR) pelos países industrializados para reduzir a carga viral do vírus da imunodeficiência humana (HIV) aumentou significativamente a expectativa de vida após o diagnóstico de infecção pelo HIV. 263 A TAR reduz significativamente a prevalência de síndrome de emaciação e de imunossupressão. Entretanto, a TAR está associada a problemas de saúde metabólicos e antropomórficos, incluindo dislipidemia, distribuição anormal da gordura corporal (i. e. , obesidade abdominal e perda de gordura subcutânea) e resistência à insulina. 15 Cada vez mais dados sugerem associação entre infecção pelo HIV, disfunção cardíaca e risco elevado de DCV entre indivíduos vivendo com o HIV. Com a migração, a infecção pelo HIV para classes predominantemente minoritárias e de menor poder socioeconômico, os indivíduos com HIV agora começam a terapia com índice de massa corporal (IMC) maior e com menos força e massa musculares. Também estão mais propensos a pertencer a condições pessoais e ambientais que os predisponham à alta gordura visceral e à obesidade. 169 , 229 Não está claro como o processo de envelhecimento pode interagir com o estado do HIV, as características sociodemográficas, o risco de doenças crônicas e o aumento da expectativa de vida associados ao uso de TAR. Além das intervenções farmacológicas padrão para o HIV, a atividade física e o aconselhamento nutricional são opções de tratamento. Outras incluem esteroides anabólicos, hormônio do crescimento e fatores de crescimento. 272 Os exercícios aeróbico e contra resistência fornecem benefícios importantes para a saúde de indivíduos com HIV/síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). 100 O treinamento de exercícios aumenta a capacidade aeróbica funcional, as resistências cardiorrespiratória e muscular e o bem- estar geral. Adicionalmente, a atividade física pode reduzir a gordura corporal e os índices de disfunção metabólica. Embora haja menos dados sobre os efeitos do treinamento contra resistência, o exercício contra resistência progressivo aumenta a massa de tecido magro e melhora a força muscular. Também há evidência de melhora do humor e do estado psicológico com o treinamento regular de exercícios. É importante destacar que não há evidência sugerindo que a participação regular em um programa de exercícios suprima a função imune de indivíduos assintomáticos ou sintomáticos com HIV. 100 , 101 Teste de esforço O aumento da prevalência da fisiopatologia cardiovascular, dos distúrbios metabólicos e as rotinas complexas de medicamentos dos indivíduos com HIV/AIDS requerem a consulta médica antes do teste de esforço. A lista de questões a seguir deve ser levada em consideração no teste de esforço: • O teste de esforço deve ser adiado para os indivíduos com infecções agudas • A variabilidade de resultados será maior para indivíduos com HIV que para a população saudável • Ao conduzir testes de esforço cardiopulmonares, devem ser empregadas medidas de controle de infecção. 123 Embora o HIV não seja transmitido pela saliva, uma taxa alta de infecções orais necessita de esterilização completa do equipamento e dos suprimentos reutilizáveis quando não estiverem disponíveis os descartáveis • O aumento da prevalência de incapacidades cardiovasculares e, particularmente, de disfunção requer monitoramento da PA e do ECG • Por causa da alta prevalência de neuropatias periféricas, o teste deve ser ajustado se houver necessidade para o tipo de exercício, a intensidade e a ADM adequados • As limitações típicas ao teste de esforço por estágio da doença incluem: º Assintomático – TEG normal com redução da capacidade de exercício possivelmente relacionada com o estilo de vida sedentário º Sintomático – redução no tempo de exercício, no pico de consumo de oxigênio ( O2pico ) e no limiar ventilatório (LV) º AAIDS reduz significativamente o tempo de exercício e o O2pico . Aredução no tempo de exercício possivelmente impedirá o alcance do LV e chegar ao O2pico potencialmente produzirá respostas nervosas e endócrinas anormais. Prescrição de exercícios As doenças crônicas e os problemas de saúde associados à infecção pelo HIV sugerem que haverá ganho de benefícios para a saúde pela participação regular em um programa combinado de exercícios aeróbico e contra resistência. De fato, vários ensaios clínicos mostraram que, entre essa população, a participação em atividade física habitual resulta em benefícios para a saúde física e mental. 98 , 99 A apresentação variável de indivíduos com HIV requer uma abordagem flexível. É importante destacar que nenhum ensaio clínico sobre os efeitos da atividade física na sintomatologia da infecção pelo HIV mostrou efeito imunossupressor. Além disso, os dados indicam que indivíduos vivendo com HIV se adaptam prontamente ao treinamento de exercícios, com alguns estudos apresentando respostas mais robustas que as esperadas para a população saudável. 101 Portanto, o princípio geral FITT da Ex Rx é coerente com aquele de adultos aparentemente saudáveis (ver Capítulo 7 ), mas deve haver ênfase na administração do risco de DCV. Entretanto, os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem ter em mente as alterações potencialmente
- 188. rápidas no estadode saúde dessa população, particularmente a alta incidência de infecções agudas, e devem ajustar o princípio FITT da Ex Rx de acordo. Recomendações FITT para indivíduos com o vírus da imunodeficiência humana Exercício aeróbico,contraresistênciaedeflexibilidade Frequência:exercícioaeróbico3a 5d· semana–1 ; exercíciocontra resistência 2a 3d· semana–1 . Intensidade:exercícioaeróbico40a < 60% O2 RouRFC. Exercíciocontra resistência 8a 10repetições de aproximadamente 60%1-RM. Tempo:para o exercício aeróbico, comece com 10 mine progrida para 30 a 60 min· d–1 . Para o exercício contra resistência, aproximadamente 30 minpara completar2 a 3 séries de 10 a 12 exercícios que trabalhemos principais grupos musculares. As atividades de flexibilidade devemserincorporadas nas sessões de exercícios seguindoas diretrizes para adultos saudáveis (verCapítulo7). Tipo:a modalidade variará de acordo com o estado de saúde e os interesses do indivíduo. A presença de osteopenia necessitará de atividades físicas de sustentação de carga. Esportes de contato e de alto risco(p. ex., skateboard , escalada)nãosãorecomendados porcausa doriscode sangramento. Progresso: os programas de exercícios aeróbicos e contra resistência para essa população devem ser iniciados com volume e intensidade baixos. Por causa do vírus e dos efeitos colaterais dos medicamentos, o progresso possivelmente ocorrerá com uma taxa mais lenta que nas populações saudáveis. Entretanto, o objetivo a longo prazo de indivíduos com HIV/AIDS assintomáticos deve ser alcançar as recomendações do ACSM para o princípio FITT da Ex Rx para o exercício aeróbico e contra resistência de adultos saudáveis com modificações adequadas aos indivíduos sintomáticos com HIV/AIDS. Considerações especiais • Não há diretrizes estabelecidas atualmente a respeito de contraindicações ao exercício para indivíduos com HIV/AIDS. Para os indivíduos com HIV/AIDS assintomáticos, as Diretrizes do ACSM para os indivíduos saudáveis devem ser aplicadas geralmente (ver Capítulo 7 ). O princípio FITT da Ex Rx deve ser ajustado de acordo com o estado de saúde atual do indivíduo • O exercício supervisionado, seja na comunidade ou em casa, é recomendado para os indivíduos com HIV/AIDS sintomáticos ou para aqueles com comorbidades diagnosticadas • Os indivíduos com HIV/AIDS devem relatar o aumento da sensação geral de fadiga ou de percepção subjetiva do esforço durante a atividade, incômodos gastrintestinais baixos e encurtamento da respiração caso eles ocorram • Aumentos discretos nas sensações de fadiga não devem atrapalhar a participação, porém, tontura, inchaço nas articulações ou vômitos devem. A alta incidência de neuropatia periférica pode requerer o ajuste do tipo de exercício, da intensidade e da ADM • O monitoramento regular dos benefícios para o condicionamento físico relacionados com a atividade física e os fatores de risco de DCV é crítico para a abordagem clínica e a continuação da participação nos exercícios. Resumo • Exercícios aeróbicos e contra resistência fornecem benefícios importantes para a saúde de indivíduos com HIV/AIDS. Nenhum ensaio clínico demonstrou efeito imunossupressor do exercício nessa população. Na realização do teste de esforço e da Ex Rx , é importante ter em mente as alterações potencialmente rápidas no estado de saúde. O programa de exercício deve começar com baixos volume e intensidade, e o progresso ocorrerá provavelmente em uma taxa menor que a da população saudável. Recursos on-line Centersfor DiseaseControl: www.cdc.gov/hiv/ Hipertensão Aproximadamente 76 milhões de norte-americanos têm hipertensão , definida como ter uma pressão arterial sistólica (PAS) de repouso ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, tomar medicamentos anti-hipertensivos ou ouvir de um médico ou de outro profissional de saúde em, pelo menos, duas ocasiões diferentes que o indivíduo tem PA alta (ver Capítulo 3 , Tabela 3.1 ). 224 A hipertensão leva a aumento do risco de DCV, de derrame, de insuficiência cardíaca, de doença arterial periférica (DAP) e de doença renal crônica (DRC). 183 , 224 As leituras de PA tão baixas quanto 115/75 mmHg estão associadas a risco maior que o desejável de doença cardíaca isquêmica e de derrame. O risco de DCV duplica para cada incremento de 20 mmHg na PAS ou 10 mmHg na PAD. 35 , 214 Acausa da hipertensão não é conhecida em aproximadamente 90% dos casos (i. e. , hipertensão essencial). Nos outros 5 a 10% dos casos, a hipertensão é secundária a uma série de doenças conhecidas incluindo DRC, coarctação da aorta, síndrome de Cushing e feocromocitoma. 35 As alterações recomendadas no estilo de vida incluem suspensão do tabagismo, cuidado com o peso corporal, redução da ingestão de sódio, moderação no consumo de álcool e o padrão dietético geral saudável, compatível com a dieta das Dietary Approaches to Stop Hypertension e participação em atividade física habitual. 35 , 214 Há muitos medicamentos que são eficientes para o tratamento da hipertensão (ver Apêndice A ). A maioria dos pacientes pode precisar tomar pelo menos dois medicamentos para alcançar os níveis desejados de PA. 35 , 214 Teste de esforço As recomendações a respeito do teste de esforço para indivíduos hipertensos variam dependendo do nível de PAe da presença de outros fatores de risco de DCV, de doença em órgão-alvo doente ou de DCV clínica 183 (ver Capítulo 2 , Figuras 2.3 e 2.4 , e Capítulo 3 , Tabela 3.1 ). As recomendações incluem: • Indivíduos hipertensos cuja PAnão esteja controlada (i. e. , PAS em repouso ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg) devem consultar seus médicos antes de iniciarem um programa de exercícios. Quando houver avaliação e cuidado médicos, a maioria desses indivíduos pode começar programas de exercícios de intensidade leve a moderada (< 40 a < 60% O2 R) como caminhada sem consultar o médico • Indivíduos hipertensos na categoria de alto risco (ver Capítulos 2 e 3 ) devem passar por uma avaliação médica antes do teste de esforço. A extensão da avaliação pode variar de acordo com a intensidade de exercício a ser realizado e com o estado clínico do indivíduo em teste • Os indivíduos hipertensos na categoria de alto risco (ver Capítulos 2 e 3 ) ou com doença em algum órgão-alvo (p. ex., hipertrofia ventricular
- 189. esquerda, retinopatia) queplanejem realizar exercício de intensidade moderada (40 a < 60% O2 R) a vigorosa (≥ 60% O2 R) devem passar por um teste de esforço limitado aos sintomas supervisionado por um médico • PAS de repouso ≥ 200 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg são contraindicações relativas ao teste de esforço (ver Capítulo 3 , Boxe 3.5 ) • Se o teste de esforço tiver objetivos não diagnósticos, os indivíduos podem receber seus medicamentos prescritos nos momentos recomendados. Quando o teste de esforço for realizado com o objetivo específico de projetar a Ex Rx , é preferível que os indivíduos utilizem seus medicamentos anti-hipertensivos conforme recomendado. Quando o teste tiver objetivos diagnósticos, os medicamentos para a PA podem ser retirados antes do teste com aval médico • Indivíduos tomando betabloqueadores terão resposta atenuada da FC ao exercício e redução da capacidade máxima de exercício. Indivíduos em terapia diurética podem manifestar hipopotassemia e/ou desequilíbrios de eletrólitos, arritmias cardíacas ou potencialmente um teste de esforço falso- positivo (ver Apêndice A ) • O teste de esforço geralmente deve ser interrompido com PAS > 250 mmHg e/ou PAD > 115 mmHg. Prescrição de exercícios O treinamento de exercícios aeróbicos leva a reduções na PAde repouso de 5 a 7 mmHg em indivíduos hipertensos. 183 O treinamento de exercícios também diminui a PA em cargas de exercício submáximas fixas. A ênfase deve ser dada às atividades aeróbicas; entretanto, essas podem ser suplementadas com um treinamento contra resistência de intensidade moderada. O exercício de flexibilidade deve ser realizado após um período de aquecimento abrangente e/ou durante o período de resfriamento seguindo as diretrizes para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ). Para indivíduos hipertensos, recomenda-se a Ex Rx a seguir. Recomendações FITT para indivíduos com hipertensão Exercício aeróbico econtraresistência Frequência:exercícioaeróbicona maioria, preferencialmente todos, os dias da semana; exercíciocontra resistência 2a 3d· semana–1 . Intensidade:exercícioaeróbicode intensidade moderada (i.e., 40a < 60% O2 RouRFC; PSE de 11a 13emuma escala de 6a 20)suplementadocomtreinamentocontra resistência a 60a 80%1-RM. Tempo:30 a 60 min· d–1 de exercício aeróbico contínuo ou intermitente. Se forintermitente, utilize sessões de, no mínimo, 10 min para acumularum totalde 30 a 60 min · d–1 de exercício. O treinamento contra resistência deve consistirem, pelomenos, uma série de 8a 12repetições para cada umdos grupos musculares principais. Tipo:deve ser dada ênfase às atividades aeróbicas como caminhada, corrida, ciclismo e natação. O treinamento contra resistência utilizando equipamentos com carga ou carga livre pode suplementar o treinamentoaeróbico. Esses programas de treinamentodevemconsistirem8a 10exercícios diferentes trabalhandoos principais grupos musculares (verCapítulo7). Progresso:o princípio FITT da ExRx a respeito do progresso de adultos saudáveis geralmente se aplica àqueles com hipertensão. Entretanto, devem serlevados em consideração o nívelde controle da PA, alterações recentes na terapia medicamentosa anti-hipertensiva, nos efeitos colaterais relacionados comos remédios, na presença de doença em órgãos-alvoe/ououtras comorbidades e os ajustes devem serfeitos de acordo. O progressodeve sergradual, evitandograndes incrementos emqualquerumdos componentes FITT da ExRx , especialmente na intensidade para a maioria dos indivíduos hipertensos. Considerações especiais • Os pacientes com hipertensão grave não controlada (i. e. , PAS em repouso ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg) devem adicionar treinamento de exercícios a seu plano terapêutico apenas após passarem por avaliação pelo seu médico e terem prescrição do medicamento anti-hipertensivo adequado • Para indivíduos com DCV documentada, como doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca ou derrame, o treinamento de exercício de intensidade vigorosa é iniciado melhor em centros de reabilitação sob supervisão médica (ver Capítulo 9 ) •APAS em repouso > 200 mmHg e/ou a PAD > 110 mmHg é uma contraindicação relativa ao teste de esforço. Durante o exercício, parece prudente manter PAS ≤ 220 mmHg e/ou PAD ≤ 105 mmHg • Os betabloqueadores e os diuréticos podem afetar adversamente a função termorregulatória. Os betabloqueadores também podem aumentar a predisposição à hipoglicemia em alguns indivíduos (especialmente em pacientes com DM fazendo uso de insulina ou secretagogos insulínicos) e mascarar algumas das manifestações da hipoglicemia (particularmente a taquicardia). Nessas situações, instrua os pacientes a respeito dos sinais e sintomas da intolerância ao calor, 7 , 9 da hipoglicemia e das precauções que devem ser adotadas para evitar essas situações (ver a seção sobre DM aqui neste capítulo e no Apêndice A ) • Os betabloqueadores, principalmente os tipos não seletivos, podem reduzir a capacidade de exercício máxima e submáxima principalmente em pacientes sem isquemia miocárdica (ver Apêndice A ). A utilização da percepção subjetiva do esforço é particularmente benéfica para esses indivíduos (ver Capítulos 4 e 7 ) • Medicamentos anti-hipertensivos como alfabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio e vasodilatadores podem levar a reduções excessivas súbitas na PA após o exercício. Estenda e monitore cuidadosamente o período de resfriamento desses indivíduos • Indivíduos hipertensos frequentemente têm sobrepeso ou obesidade. A Ex Rx para esses indivíduos deve se concentrar no aumento do gasto calórico acoplado à redução da ingestão calórica para facilitar a perda de peso (ver a seção a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM) 54 • Amaioria dos idosos tem hipertensão. Os idosos experimentam reduções na PAinduzidas pelo exercício semelhantes às de indivíduos mais jovens (ver Capítulo 8 e o posicionamento relevante do ACSM) 8 • Os efeitos de diminuição da PAcausados pelo exercício aeróbico são uma resposta fisiológica imediata chamada de hipotensão pós-exercício . Para aumentar a adesão ao exercício, instrua esses indivíduos a respeito dos efeitos do exercício de diminuição aguda ou imediata da PA, embora haja resultados limitados demonstrando que a orientação a respeito dos efeitos do exercício agudo sobre a PA aumente a adesão • Para indivíduos com episódios documentados de isquemia durante o exercício, a intensidade do exercício deve ser mantida abaixo do limiar isquêmico (≤ 10 batimentos · min–1 ) • Evite a manobra Valsalva durante o treinamento contra resistência. Resumo •As recomendações a respeito do teste de esforço em indivíduos hipertensos variam dependendo do nível de sua PAe da presença de outros fatores de risco de DCV, doença em órgão-alvo ou DCV, bem como da intensidade do programa de exercício. Os pacientes com hipertensão grave não controlada (i. e. , PAS em repouso ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg) devem adicionar o treinamento de exercícios a seu plano terapêutico somente após serem avaliados por seu médico e terem o medicamento anti-hipertensivo apropriado prescrito. Embora o exercício aeróbico de intensidade vigorosa (i. e. , ≥ 60% O2 R) não seja necessariamente contraindicado aos pacientes hipertensos, geralmente o exercício aeróbico de intensidade moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R) é recomendado em detrimento ao exercício aeróbico de intensidade vigorosa para otimizar a taxa entre benefício e risco.
- 190. • • • • • • • • Recursos on-line American CollegeofSportsMedicine: www.acsm.org, para acessaroposicionamentosobre exercícioe hipertensão American HeartAssociation: www.americanheart.org NationalHeartLung and Blood Institute: www.nhlbi.nih.gov/hbp Incapacidade intelectual e síndrome de Down A incapacidade intelectual (II) (a terminologia antiga se referia à II como retardo mental ) é o distúrbio de desenvolvimento mais comum nos EUA com prevalência estimada de 3% da população total. 66 A II é definida como: (a) inteligência significativamente abaixo da média (i. e. , dois desvios padrão abaixo da média ou QI < 70 para II leve e < 35 para II grave/profunda); (b) ter limitações em duas ou mais áreas de habilidades adaptativas como comunicação, cuidado consigo mesmo, vida caseira, habilidades sociais, uso comunitário, auto-orientação, saúde e segurança, aprendizagem funcional, lazer e trabalho e o nível de cuidado que o indivíduo requer; 66 e (c) ser evidente antes dos 18 anos de idade. Mais de 90% dos indivíduos com II são classificados como tendo II leve. 17 , 69 Frequentemente, a causa da II não é conhecida, mas distúrbios genéticos, trauma no nascimento, doenças infecciosas e fatores maternos contribuem para ela, além de fatores comportamentais e sociais, incluindo, uso materno de drogas e álcool, desnutrição e pobreza. 17 Acausa mais comumente identificada é a síndrome alcoólica fetal seguida pela síndrome de Down (SD) ou trissomia do 21. 17 , 134 A maioria dos indivíduos com II vive na comunidade, seja em casa ou em asilos. Além disso, embora a mortalidade seja muito maior em indivíduos com II que na população em geral, a expectativa de vida tem aumentado rapidamente na população com II, alcançando a da população em geral. 181 Assim, é altamente provável que os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde encontrem indivíduos com II precisando de teste de esforço e treinamento de exercícios. Embora haja muitas subpopulações de indivíduos com II com seus atributos e considerações únicos, a literatura existente concentrou-se em duas subpopulações principais – as com e as sem SD. Os distúrbios cardiovascular e pulmonar são os problemas médicos mais comuns em indivíduos com II, exceto para os indivíduos com SD. 103 , 210 Para indivíduos com SD, infecções, leucemia e desenvolvimento precoce de doença de Alzheimer são as causas mais frequentes de mortalidade e morbidade. Entretanto, do mesmo modo que ocorre para os indivíduos com II, mas sem SD, a expectativa de vida dos indivíduos com SD tem aumentado até cerca de 60 anos com relatos de caso de indivíduos vivendo até os 80 anos de idade. 20 Em geral, os indivíduos com II têm baixos níveis de condicionamento físico e de atividade física e altos níveis de obesidade em comparação com a população em geral. 20 Entretanto, os dados sustentando essa evidência são inconsistentes e essas percepções podem se aplicar apenas a indivíduos com SD e não aos indivíduos com II, mas sem SD. 20 Teste de esforço Os indivíduos com SD são únicos, uma vez que suas respostas aos exercícios são claramente diferentes daquelas de indivíduos sem SD. Assim, frequentemente as preocupações e considerações para o teste de esforço e para a Ex Rx são diferentes entre os indivíduos com e sem SD. O teste de esforço em geral parece ser razoavelmente seguro em indivíduos com II, e a segurança relacionada com complicações cardiovasculares pode não ser diferente daquela da população em geral. 68 Entretanto, embora os relatos de complicações do exercício sejam raros ou inexistentes, não há evidência científicas, seja a favor ou contra a segurança do teste de esforço em indivíduos com II. Foram levantadas preocupações a respeito da validade e da confiança do teste de esforço nessa população, mas os testes de esteira em laboratório individualizados parecem ser confiáveis e válidos, bem como os testes utilizando Schwinn Airdyne (Boxe 10.1 ). 69 Entretanto, apenas alguns poucos testes de campo são válidos para a estimativa da ACR nessa população (Boxe 10.1 ). 69 Recomenda-se que os indivíduos com II recebam uma avaliação completa de condicionamento físico relacionada com a saúde, incluindo ACR, força e resistência musculares e composição corporal (ver Capítulo 4 ). Entretanto, os aspectos a seguir devem ser levados em consideração a fim de assegurar que os resultados das avaliações sejam adequados: 67 , 73 • A triagem de saúde pré-participação deve seguir as Diretrizes gerais do ACSM (ver Capítulo 2 ), exceto para indivíduos com SD. Como até 50% dos indivíduos com SD também têm doença cardíaca congênita e há alta incidência de instabilidade atlantoaxial (i. e. , movimento excessivo da articulação entre C1 e C2 causado em geral por fraqueza de ligamentos na SD), é necessária uma avaliação física e de histórico médico cuidadosa. Além disso, a supervisão médica dos testes de esforço da triagem de saúde pré-participação também é recomendada para esses indivíduos, independentemente da idade Boxe 10.1 Recomendações para teste de condicionamento em indivíduos com incapacidade intelectual. 69 Recomendado Não recomendado Aptidãocardiorrespiratória Protocolos de caminhada emesteira comvelocidades individualizadas SchwinnAirdyne utilizandotantoos braços quantoas pernas comestágios de 25W Corrida de 20m Caminhada de Rockportde 1,6km Protocolos de corrida emesteira Bicicleta ergométrica Ergometria de braço Corridas de 1,6a 2,4km
- 191. • • • • • • • • • • • • • Força e resistênciamusculares 1-RM utilizandomáquinas de peso Teste isocinético Contraçãoisométrica voluntária máxima 1-RM utilizandopesos livres Flexão Barra Antropometria e composiçãocorporal Índice de massa corporal Circunferência da cintura Dobras cutâneas Pletismografia de ar RXDE Flexibilidade Sentare alcançar Goniometria específica para a articulação 1-RM=umarepetição máxima;DEXA=raiosX deduplaenergia. •Afamiliarização com os procedimentos do teste e com a equipe em geral é necessária. Avalidade e a confiança do teste foram demonstradas apenas seguindo familiarização adequada. A quantidade de familiarização depende do nível de entendimento e de motivação do indivíduo em teste. Comumente, preferem-se a demonstração e a prática. Assim, várias visitas ao estabelecimento do teste podem ser necessárias • Forneça um ambiente em que o participante se sinta valorizado e como um membro participante. Dê exemplos, instruções passo a passo e reforce- as verbal e regularmente. Forneça recursos para a segurança para garantir que os participantes não caiam ou não tenham medo de cair • Selecione os testes adequados (Boxe 10.1 ) e individualize os protocolos de teste conforme seja necessário. Apenas alguns testes de ACR foram demonstrados como válidos e confiáveis para indivíduos com II, enquanto outros tiveram pouco valor por causa da baixa confiança ou validade questionável. Aplique as fórmulas específicas para as populações na Tabela 10.6 ao utilizar testes de campo para ACR • Os testes de campo para ACR são confiáveis, mas não são válidos para predizer a capacidade aeróbica individual em pessoas com SD • Como a frequência cardíaca máxima (FCmáx ) é diferente nos indivíduos com II, especialmente em indivíduos com SD, a fórmula padrão 220 – idade para a predição da FCmáx nunca deve ser utilizada. Recomenda-se que seja empregada a seguinte fórmula específica para essa população como um guia durante o teste de esforço, mas não deve ser utilizada para a Ex Rx: 71 FCmáx = 210 – 0,56 (idade) – 15,5 (SD); (insira 1 para ausência de SD e 2 para SD na equação) • Indivíduos com II sem SD podem não ser diferentes de seus pares sem incapacidades, exceto pela força muscular que é baixa nessa população 69 • Por sua vez, indivíduos com SD exibem baixos níveis de capacidade aeróbica e de força muscular e, frequentemente, têm problemas de sobrepeso e de obesidade. 20 , 42 Prescrição de exercícios O princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com II é bastante semelhante àquele para os adultos saudáveis. 102 Entretanto, como os níveis de atividade física são baixos e o peso corporal frequentemente é maior que o desejado, especialmente em indivíduos com SD, é desejável foco na atividade física e no gasto calórico diário. 68 As recomendações de treinamento de exercício aeróbico a seguir são compatíveis com o alcance de GE ≥ 2.000 kcal · semana–1 . Entretanto, é possível que sejam necessários vários meses de participação antes que esse GE seja alcançado. Tabela 10.6 Fórmulas para a predição de O2máx com base no desempenho em teste de campo em indivíduos com incapacidade intelectual. Corridade20 m:72 O2máx (mℓ· kg–1 · min–1 )= 0,35(quantidade de voltas de 20m)– 0,59(IMC)– 4,5(gênero: 1= meninos, 2= meninas)+ 50,8 Corrida/caminhadade549 m:72 O2máx (mℓ· kg–1 · min–1 )= – 5,24(tempoemminpara correros 549m)– 0,37(IMC)– 4,61(gênero: 1= meninos, 2= meninas)+ 73,64 Testedecondicionamento decaminhadade1,6 km deRockport:240 O2máx (ℓ· min–1 )= – 0,18(tempode caminhada emmin)+ 0,03(pesocorporalemkg)+ 2,90 IMC =índice de massa corporal; O2máx =consumo máximo de oxigênio. Recomendações FITT para indivíduos com incapacidade intelectual Exercício aeróbico Frequência: 3 a 7 d · semana–1 são sugeridos para maximizar o gasto calórico, mas 3 a 4 d · semana–1 devem incluir exercício de intensidade moderada e vigorosa, enquanto a atividade física de
- 192. intensidade leve deveserenfatizada nos dias restantes. Intensidade:40a 80% O2 RouRFC; a PSE pode nãoserumindicadoradequadode intensidade nessa população. Tempo:30 a 60 min · d–1 . Para promover ou manter a perda de peso, recomenda-se a quantidade de atividade diária que for tolerada. O uso de sessões intermitentes de exercícios de 10 a 15 min para acumularessas sugestões de duraçãopode seruma alternativa atraente aoexercíciocontínuo. Tipo:a caminhada é indicada como uma atividade principal, especialmente no início do programa. Aconselha-se o progresso até a corrida com o uso de corridas intermitentes. Natação e combinação entre ergometria de braçoe perna tambémsãoeficientes. Comoa força muscularé baixa nos indivíduos comII, é desejávelfoconos exercícios de força muscular. 68 Exercício contraresistência Frequência:2a 3d· semana–1 . Intensidade:comece com12repetições a 15a 20-RM por1a 2semanas; progrida para 8a 12-RM (75a 80%de 1-RM). Tempo:entre 2e 3séries com1a 2minde descansoentre as séries. Tipo:utilize máquinas que trabalhem6a 8grandes grupos musculares. Supervisione de pertooprograma nos primeiros 3meses. Considerações especiais para indivíduos com incapacidade intelectual •Amaioria dos indivíduos com II requer maior encorajamento durante o teste de esforço e o treinamento de exercícios do que os indivíduos sem II. A motivação pode ser um problema. Perguntar se estão cansados automaticamente resultará na resposta “sim” pela maioria dos indivíduos com II, independentemente da intensidade do exercício ou da quantidade de trabalho realizado. Por esse motivo, essa pergunta deve ser evitada. Em vez disso, interrogue ou sugira “você não parece cansado, você consegue continuar, não consegue?” • Amaioria dos indivíduos com II utiliza vários tipos de medicamentos. Eles incluem antidepressivos, anticonvulsivantes, hipnóticos, neurolépticos e reposição tireoidiana (ver Apêndice A ) • Muitos indivíduos com II têm distúrbios de controle motor e pouca coordenação, causando problemas de equilíbrio e marcha. Assim, a maioria dos indivíduos com II precisa utilizar o apoio para as mãos durante o teste com esteira. As atividades de exercício que não requeiram coordenação motora substancial devem ser escolhidas ou deve-se minimizar a atenção à realização correta dos movimentos complexos (p. ex., se forem utilizados movimentos de dança, permita que cada indivíduo faça do jeito que puder) • A maioria dos indivíduos com II tem um período de atenção curto. Planeje o teste de esforço e a programação de exercícios de acordo • Forneça familiarização e prática adequadas antes do teste real porque frequentemente os indivíduos com II não são capazes de realizar os testes de esforço ou o treinamento de exercícios adequadamente • Durante o teste de esforço e o treinamento de exercícios, é necessário supervisão cuidadosa. Alguns indivíduos com II eventualmente serão capazes de realizar treinamento de exercícios em um estabelecimento não supervisionado, mas a maioria precisará de sessões de exercícios supervisionadas • Atenção e supervisão cuidadosas são necessárias durante as fases iniciais do treinamento de exercícios contra resistência, mesmo utilizando máquinas • Como os indivíduos com II têm tempo limitado de atenção e exposição também limitada ao exercício, são sugeridas várias atividades para maximizar o divertimento e a adesão. Leve em consideração o uso de música e de jogos simples como parte do programa de treinamento de exercícios. Também considere o incentivo à participação em programas esportivos como as paraolimpíadas • Individualize o treinamento de exercícios tanto quanto for possível. Programas em grupos grandes possivelmente serão menos eficientes. Considerações especiais para indivíduos com síndrome de Down • Indivíduos com SD têm níveis muito baixos de capacidade aeróbica e de força muscular, frequentemente níveis iguais a aproximadamente 50% do nível esperado com base na idade e no gênero • Frequentemente os indivíduos com SD são obesos e a obesidade grave não é incomum (ver a seção a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM) 54 • Quase todos os indivíduos com SD têm baixa FCmáx possivelmente por causa de redução da resposta de catecolaminas ao exercício 70 • A possibilidade de doença cardíaca congênita é alta em indivíduos com SD • Não é incomum que os indivíduos com SD tenham instabilidade atlantoaxial. Assim, as atividades que envolvam hiperflexão ou hiperextensão do pescoço são contraindicadas • Muitos indivíduos com SD apresentam hipotonia muscular esquelética associada à fraqueza articular excessiva. O aumento da força muscular, principalmente ao redor das principais articulações (p. ex., joelho) é uma prioridade. Além disso, deve ser tomado cuidado a respeito do envolvimento em esportes de contato • Características físicas, como baixa estatura, membros e dígitos curtos acoplados comumente a malformações dos pés e dos dedos e pequenas cavidades oral e nasal com língua grande e protrusa podem impactar negativamente o desempenho de exercícios. Resumo • Indivíduos com e sem SD apresentam respostas diferentes ao exercício e os indivíduos com SD frequentemente exibem quantidade maior de considerações especiais, como doença cardíaca congênita, instabilidade atlantoaxial, baixos níveis de condicionamento físico e redução da FCmáx . O teste de esforço geralmente é seguro, mas deve ser conduzido com supervisão médica para os indivíduos com doença cardíaca congênita e instabilidade atlantoaxial. Os testes de esforço devem ser selecionados cuidadosamente porque alguns deles não são válidos e confiáveis para essa população. O princípio FITT da Ex Rx é bastante semelhante ao de indivíduos sem incapacidades, mas a supervisão é recomendada. Também deve estar presente a atenção a questões como tempo de atenção, motivação e comportamento e o princípio FITT da Ex Rx deve ser ajustado adequadamente. Recursos on-line American Association for Physicaland Recreation/Adapted PhysicalEducation and Activity: www.aahperd.org/aapar/careers/adapted-physical-education.cfm American Association on Intellectualand DevelopmentalDisabilities: www.aamr.org NationalAssociation for Down Syndrome: www.nads.org
- 193. NationalCenter on PhysicalActivityandDisability(NCPAD): www.ncpad.org NationalConsortium for PhysicalEducation and Recreation for Individualswith Disabilities: www.ncperid.org NationalDown SyndromeSociety: www.ndss.org Doença renal As pessoas são diagnosticadas com DRC se apresentam dano renal evidenciado por microalbuminúria ou se têm ritmo de filtração glomerular < 60 mℓ · min–1 · 1,73 m–2 por um período ≥ 3 meses. 166 Com base na National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), a DRC é dividida em cinco estágios, dependendo principalmente do ritmo de filtração glomerular do indivíduo e da presença de dano renal 166 (Tabela 10.7 ). Aproximadamente 23 milhões de norte-americanos têm DRC, e a prevalência da doença é estimada em 11,5%. 139 Hipertensão, DM e DCV são muito comuns na população com DRC, sendo que a prevalência dessas comorbidades aumenta incrementalmente do estágio 1 ao estágio 5 da DRC. 254 Quando os indivíduos progridem até o estágio 5 da DCR (i. e. , ritmo de filtração glomerular < 15 mℓ · min–1 · 1,73 m–2 ), suas opções terapêuticas incluem terapia de substituição renal (hemodiálise ou diálise peritoneal) ou transplante renal. Teste de esforço Como a DCV é a principal causa de morte nos indivíduos com DRC, é indicado o teste de esforço diagnóstico. O teste de esforço é incluído nos exames pré-transplante dos recipientes renais. 140 Entretanto, algumas autoridades acreditam que o teste diagnóstico para pacientes com doença renal em estágio final (i. e. , DRC estágio 5) não seja necessário porque seu desempenho em um teste de esforço limitado aos sintomas é afetado pela fadiga muscular e esse tipo de teste pode agir como uma barreira desnecessária para a sua participação em um programa de treinamento. 177 O teste de esforço para indivíduos com DRC deve ser supervisionado por uma equipe médica treinada, com o uso de critérios e métodos padronizados para a interrupção do teste (ver Capítulo 5 ). Tabela 10.7 Estágios da doença renal crônica. 166 Estágio Descrição RFG(mℓ ·min–1 ·1,73 m–2 ) 1 DanorenalcomRFG normalou ≥ 90 2 Danorenalcom leve de RFG 60a 89 3 moderada de RFG 30a 59 4 grave de RFG 15a 29 5 Insuficiência renal < 15(oudiálise) RFG=ritmo de filtração glomerular. A maioria das pesquisas com pacientes com DRC foi realizada em indivíduos classificados com DRC estágio 5. As evidências atuais sugerem que esses indivíduos tendem a ter baixas capacidades funcionais, com valores iguais a aproximadamente 60 a 70% daqueles observados em controles saudáveis com idade e gênero iguais. 175 O O2 R varia entre 17 e 28,6 mℓ · kg–1 · min–1 175 e pode aumentar com o treinamento em aproximadamente 17%, mas nunca alcança os valores dos controles pareados por idade e gênero. 119 Acredita-se que essa redução na capacidade funcional esteja relacionada com vários fatores, incluindo estilo de vida sedentário, disfunção cardíaca, anemia e disfunção musculoesquelética. Devem ser consideradas as seguintes questões a respeito do teste de esforço: • Deve ser obtido aval médico tanto pelo clínico geral que atende o paciente quanto por seu nefrologista • Indivíduos com DRC são propensos a utilizar vários medicamentos, incluindo aqueles empregados comumente para o tratamento de hipertensão e DM (ver Apêndice A ) • Ao realizar um teste de esforço gradativo em indivíduos com DRC estágio 1 a 4, devem ser seguidos os procedimentos padrão para o teste (ver Capítulo 5 ). Entretanto, para os pacientes que estão recebendo hemodiálise de manutenção, o teste deve ser agendado para dias sem diálise e a PA deve ser monitorada no braço que não tenha fístula arteriovenosa 177 • Os pacientes que recebem diálise peritoneal ambulatória contínua devem ser testados sem fluido dialisado em seu abdome. 177 Procedimentos padronizados são utilizados para testar pacientes que tenham recebido transplantes • Tanto o protocolo de esteira quanto o de bicicleta ergométrica foram utilizados para testar indivíduos com doenças renais, sendo que o protocolo de esteira é mais popular. Por causa da baixa capacidade funcional dessa população, são adequados os protocolos de esteira mais conservadores como o protocolo modificado de Bruce, de Balke, de Naughton ou protocolos com derivações 176 (ver Capítulo 5 ). Se for utilizada uma bicicleta ergométrica, as taxas iniciais de aquecimento devem ser de 20 a 25 W com incrementos na taxa de trabalho de 10 a 30 W a cada 1 a 3 min 38 , 260 • Nos pacientes que estão recebendo hemodiálise de manutenção, o pico de frequência cardíaca (FCpico ) é de aproximadamente 75% do máximo previsto para a idade. 178 Como a FC pode não ser sempre um indicador confiável de intensidade de exercício para os pacientes com DRC, a PSE sempre deve ser monitorada (ver Capítulo 4 ) • O teste de força isotônica deve ser realizado utilizando 3-RM ou cargas maiores (p. ex., 10 a 12-RM) porque se acredita que o teste de 1-RM geralmente seja contraindicado para pacientes com DRC por causa do medo de fraturas de avulsão espontâneas 25 , 119 , 177 , 215 • Força e resistência musculares podem ser avaliadas com segurança utilizando dinamômetros isocinéticos e empregando velocidade angulares variando entre 60 e 180° · s–1 52 , 105 , 176 • Como resultado das capacidades funcionais muito baixas dos indivíduos com DRC, uma vez que se estima que 50% deles não sejam capazes de
- 194. realizar um testede esforço limitado aos sintomas, os testes de esforço tradicionais podem nem sempre produzir a informação mais valiosa. 175 Consequentemente, uma variedade de testes de desempenho físico que tem sido utilizada em outras populações (p. ex., idosos) pode ser utilizada (ver Capítulo 8 ). Os testes podem ser escolhidos para avaliar ACR, força muscular, equilíbrio e flexibilidade. 174 , 175 Prescrição de exercícios O princípio FITT ideal para a Ex Rx de indivíduos com DRC não foi desenvolvido completamente, mas, com base em pesquisas realizadas, os programas para esses pacientes devem consistir em uma combinação entre treinamento aeróbico e contra resistência. 37 , 119 Parece ser prudente modificar as recomendações para a população em geral; utilizar inicialmente intensidades leves a moderadas e aumentar gradualmente com o tempo com base na tolerância individual. Receptores de transplante renal que receberam aval médico podem começar o treinamento de exercícios tão cedo quanto 8 dias após o transplante. 156 , 175 Recomendações FITT para indivíduos com doença renal crônica Exercíciosaeróbico,contraresistênciaedeflexibilidade O princípioFITT da ExRx a seguiré recomendadopara indivíduos comDRC: Frequência:exercícioaeróbico3a 5d· semana–1 ; exercíciocontra resistência 2a 3d· semana–1 . Intensidade:exercícioaeróbicode intensidade moderada (40a < 60% O2 R, PSE 11a 13emuma escala de 6a 20); exercíciocontra resistência, 70a 75%1-RM. Tempo:exercícioaeróbicocom20a 60minde atividade contínua; entretanto, se essa quantidade nãofortolerada, recomendam-se sessões de 3a 5minde exercíciointermitente, objetivandoacumular20 a 60min· d–1 . Treinamento contra resistência, um mínimo de uma série de 10 a 15 repetições. Escolha 8 a 10 exercícios diferentes para trabalharos principais grupos musculares. O exercício de flexibilidade deve serrealizadoseguindoas diretrizes para adultos saudáveis (verCapítulo7). Tipo:caminhada, ciclismoe nataçãosãoas atividades aeróbicas recomendadas. Use equipamentos comcarga oucarga livre para oexercíciocontra resistência. Considerações especiais • Os indivíduos com DRC devem progredir gradualmente até um volume maior de exercícios ao longo do tempo. Dependendo do estado clínico e da capacidade funcional do indivíduo, a intensidade inicial selecionada para o treinamento deve ser leve (i. e. , 30 a < 40% O2 R) e por um período tão curto quanto 10 a 15 min de atividade contínua ou qualquer quantidade que o indivíduo possa tolerar. A duração da atividade física deve ser aumentada por incrementos de 3 a 5 min até que o indivíduo consiga completar 30 min de atividade contínua antes de aumentar a intensidade • O estado clínico do indivíduo é importante e deve ser levado em consideração. O progresso pode precisar ser diminuído se o indivíduo apresentar um problema médico •Alguns indivíduos com DRC não são capazes de realizar exercício contínuo e, portanto, devem realizar exercício intermitente com intervalos tendo as sessões 3 min e sendo separadas por 3 min de repouso (i. e. , uma razão trabalho/repouso de 1:1). Conforme o indivíduo se adapte ao treinamento, a duração do intervalo de trabalho pode ser aumentada, enquanto o intervalo de repouso pode ser diminuído. Inicialmente, um período total de exercícios de 15 min pode ser utilizado e ele pode ser aumentado dentro do tolerado até alcançar 20 a 60 min de atividade contínua •Aos indivíduos com DRC realizando exercícios contra resistência deve ser solicitada a realização de, pelo menos, uma série de 10 repetições a 70% 1-RM 2 vezes/semana. Considere adicionar uma segunda série quando o indivíduo conseguir completar 15 repetições com um peso específico • Hemodiálise º O exercício pode ser realizado em dias sem diálise e não deve ser realizado imediatamente após a diálise º Se o exercício for realizado durante a diálise, deve ser feito durante a primeira metade do tratamento para evitar episódios hipotensivos º Coloque ênfase maior na PSE porque a FC não é confiável º Os pacientes podem exercitar o braço com acesso arteriovenoso desde que não apoiem o peso diretamente naquela área. 119 Verifique a PA no braço que não tenha fístula • Diálise peritoneal º Os pacientes com diálise peritoneal ambulatorial contínua podem tentar se exercitar com fluido em seu abdome; entretanto, se isso causar desconforto, devem, então, ser encorajados a drenar o fluido antes do exercício 119 • Recipientes de transplante renal º Durante os períodos de rejeição, o princípio FITT da Ex Rx deve ser reduzido, mas o exercício ainda pode ser realizado. 174 Resumo • Os indivíduos com DRC tendem a ter pouco condicionamento físico dependendo de sua idade e do estado de sua doença. Com base nas evidências atuais, o exercício é seguro para esses indivíduos desde que seja realizado com intensidade moderada e se o progresso ocorrer gradualmente. O teste de esforço deve ser realizado sob supervisão médica e pode envolver o uso de testes funcionais em vez do TEG tradicional. Recursos on-line NationalInstituteof Diabetesand Digestiveand KidneyDiseases: www2.niddk.nih.gov/ NationalKidneyFoundation: www.kidney.org/ United StatesRenalDataSystem: www.usrds.org/atlas.htm Síndrome metabólica A síndrome metabólica é caracterizada por uma constelação de fatores de risco associados ao aumento de incidência de DCV, DM e derrame. Um consenso sobre a definição de síndrome metabólica tem sido de certo modo controverso; entretanto, o critério estabelecido pelas Diretrizes do ATP III NCEP é utilizado mais comumente para o diagnóstico. 164 Em geral, os indivíduos com síndrome metabólica têm sobrepeso/obesidade e têm
- 195. elevação dos triglicerídiosplasmáticos, hipertensão e aumento da glicose plasmática. O diagnóstico é feito quando estão presentes pelo menos três dos fatores de risco apresentados na Tabela 3.3 . Até o momento, não está determinado se a síndrome metabólica representa uma condição fisiopatológica ou uma doença distinta. 83 Apesar disso, a síndrome metabólica como entidade clínica é útil em abordagens clínicas e de condicionamento físico. Embora haja debates sobre qual seria a principal, as causas da síndrome metabólica são sobrepeso/obesidade, inatividade física, resistência à insulina e fatores genéticos. Os dados de prevalência ajustados para a idade da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 2003 a 2006 indicam que 34% dos adultos nos EUAsatisfazem os critérios para síndrome metabólica, 59 um aumento em comparação com a prevalência de 27% da PNENS de 1999 a 2000. 81 A International Diabetes Federation (IDF) propôs uma nova definição para a síndrome metabólica em 2005, 113 que se baseava na ocorrência de adiposidade abdominal e dois fatores de risco adicionais de DCV apresentados na Tabela 3.3 . Quando as classificações de síndrome metabólica são comparadas, as definições do NCEP e da IDF fornecem a mesma classificação em 93% dos indivíduos que têm síndrome metabólica, 80 indicando sua compatibilidade. As diretrizes terapêuticas para a síndrome metabólica recomendadas pelo ATP III NCEP se concentram em três intervenções, incluindo controle de peso, atividade física e tratamento dos fatores de risco de DCV associados, o que pode incluir farmacoterapia 164 (ver Capítulo 3 ). As Diretrizes da IDF para a intervenção primária incluem: 113 (a) restrição moderada na ingestão de energia para alcançar perda de peso de 5 a 10% em 1 ano; (b) aumentos moderados de atividade física condizentes com as recomendações consensuais de saúde pública de 30 min de atividade física de intensidade moderada na maioria dos dias da semana; 102 , 250 e (c) alteração na composição da ingestão dietética, que pode necessitar de mudanças na composição dos macronutrientes compatíveis com a modificação de fatores de risco de DCV específicos. A intervenção secundária da IDF inclui farmacoterapia para os fatores de risco de DCV associados. 49 , 113 Teste de esforço • Deve ser dada atenção especial aos fatores de risco de DCV associados, conforme descrito nos Capítulos 2 e 3 sobre teste de esforço e aqui neste capítulo para os indivíduos com dislipidemia, hipertensão e hiperglicemia • Como muitos indivíduos com síndrome metabólica têm sobrepeso ou obesidade, as considerações específicas para o teste de esforço nesses indivíduos devem ser seguidas (ver a seção a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM) 54 • O potencial para a baixa capacidade de exercício nos indivíduos com problemas de sobrepeso ou de obesidade pode necessitar de carga inicial baixa (i. e. , 2 a 3 equivalentes metabólicos [MET]) e pequenos incrementos por estágio do teste (0,5 a 1,0 MET) • Por causa da presença potencial de PA elevada, os protocolos para a verificação da PA antes e durante o teste de esforço devem ser seguidos estritamente 83 (ver Capítulos 3 e 5 ). Prescrição de exercícios/considerações especiais O princípio FITT da Ex Rx é compatível com as recomendações para adultos saudáveis a respeito dos exercícios aeróbicos, contra resistência e de flexibilidade (ver Capítulo 7 ). Semelhantemente, a dose mínima de atividade física para melhorar os resultados de condicionamento físico é condizente com as recomendações consensuais de saúde pública de 150 min · semana–1 ou 30 min de atividade física na maioria dos dias da semana. 102 , 249 Por esses motivos e por causa do impacto das doenças crônicas e problemas de saúde que acompanham a síndrome metabólica, o princípio FITT da Ex Rx a seguir e as considerações especiais estão combinados nesta seção: • Os indivíduos com síndrome metabólica possivelmente apresentarão múltiplos fatores de risco de DCV e DM (i. e. , dislipidemia, hipertensão, obesidade e hiperglicemia). Deve ser dada atenção especial às recomendações do princípio FITT da Ex Rx com base na presença desses fatores de risco de DCV associados e nos objetivos do participante e/ou do profissional de saúde (ver as demais seções aqui neste capítulo sobre o princípio FITT da Ex Rx para essas outras doenças crônicas e problemas de saúde, bem como os posicionamentos relevantes do ACSM) 6 , 54 , 183 • Para reduzir os fatores de risco associados a DCV e DM, deve ser realizado um treinamento inicial de exercícios com intensidade moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R ou RFC) e, quando for adequado, progredir até uma intensidade mais vigorosa (i. e. , ≥ 60% O2 R ou RFC), totalizando um mínimo de 150 min · semana–1 ou 30 min · d–1 na maioria dos dias da semana para alcançar as melhoras ótimas de condicionamento físico • Para reduzir o peso corporal, a maioria dos indivíduos com síndrome metabólica pode se beneficiar do aumento gradual de seus níveis de atividade física até aproximadamente 300 min · semana–1 ou 50 a 60 min em 5 d · semana–1 quando for adequado. 54 , 216 , 251 Essa quantidade de atividade física pode ser acumulada em sessões diárias múltiplas com duração de pelo menos 10 min ou por meio de aumentos em outros tipos de atividade física de intensidade moderada incorporada ao estilo de vida. Para alguns indivíduos promoverem ou manterem a perda de peso, pode ser necessário progresso até 60 a 90 min · d–1 (ver as recomendações de Ex Rx para aqueles com problemas de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM). 54 Resumo • Aprevalência de síndrome metabólica nos EUAestá aumentando. Muitos indivíduos com síndrome metabólica têm problemas de sobrepeso ou de obesidade e apresentam múltiplos fatores de risco de DCV e DM. Deve ser dada atenção especial ao teste de esforço e ao princípio FITT da Ex Rx , por causa do agrupamento dessas doenças crônicas e desses problemas de saúde. O objetivo da Ex Rx é diminuir os fatores de risco associados a DCV e DM e reduzir o peso corporal. Recursos on-line American Collegeof SportsMedicine: www.acsm.org, para acessaros posicionamentos relevantes sobre síndrome metabólica American HeartAssociation: www.heart.org Esclerose múltipla A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante inflamatória crônica do sistema nervoso central (SNC) que afeta atualmente uma estimativa de 2,1 milhões de indivíduos ao redor do mundo. 167 O início da EM ocorre, em geral, entre 20 e 50 anos de idade e afeta as mulheres a uma taxa três vezes maior que os homens. Os sintomas iniciais frequentemente incluem déficits neurológicos transientes como dormência ou fraqueza e visão
- 196. borrada ou dupla.Embora a causa exata da EM ainda não seja conhecida, a maioria dos pesquisadores acredita que ela envolva resposta autoimune influenciada por uma combinação de fatores ambientais, infecciosos e genéticos. Durante uma exacerbação, as células T ativadas atravessam a barreira hematencefálica disparando um ataque autoimune à mielina do SNC. Após a resposta inflamatória inicial, a mielina danificada forma placas semelhantes a cicatrizes que podem impedir a condução e a transmissão nervosas. 167 Isso pode levar a uma grande variedade de sintomas, sendo os mais comuns distúrbios visuais, fraqueza, perdas sensoriais, fadiga, dor, déficits de coordenação, disfunção intestinal ou vesical e alterações cognitivas e emocionais. 144 , 225 O curso patológico da EM é altamente variável entre os indivíduos e em especial ao longo do tempo. Entretanto, vários cursos distintos da doença são reconhecidos agora, bem como a frequência relativa de cada um deles, incluindo: (a) EM remitente recorrente (EMRR; 85%) caracterizada por exacerbações periódicas seguidas por recuperação completa ou parcial dos déficits; (b) EM primariamente progressiva (EMPP; 10%) caracterizada por progresso contínuo da doença desde o início com poucos platôs ou nenhum ou melhoras; e (c) EM progressiva recorrente (EMPR; 5%) caracterizada por progresso desde o início com melhoras distintas sobrepostas ao progresso contínuo. 144 Para os 85% dos indivíduos que têm um curso inicial patológico de EMRR, muitos eventualmente (10 a 25 anos mais tarde) desenvolverão um curso do tipo EM secundariamente progressiva (EMSP), que é caracterizado por declínio lento, mas contínuo na função. O nível de incapacidade relacionado com o progresso da EM comumente é documentado utilizando a Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS), que varia de 0 a 10. Os escores de 0 a 2,5 são indicativos de incapacidade mínima ou nenhuma; 3 a 5,5 indicam incapacidade moderada e deambulação sem aparelhos; 6 a 7 significam incapacidade significativa, mas a deambulação com um aparelho; 7,5 a 9 são essencialmente cadeirantes ou acamados; e 10 significa morte por causa de EM. 135 Em relação à ACR, os indivíduos com EM geralmente apresentam capacidade aeróbica máxima menor que os adultos com idade e gênero semelhantes sem EM. Além disso, a capacidade aeróbica continua a diminuir com o aumento dos níveis de incapacidade. 189 , 191 As respostas de FC e PAao TEG geralmente são lineares em relação à taxa de trabalho, mas tendem a ser prejudicadas em comparação com os controles saudáveis. 189 Essas atenuações de FC e PA podem ser resultantes de disautonomia cardiovascular. 236 Após 3 a 6 meses de treinamento aeróbico progressivo, indivíduos com EM e incapacidade leve a moderada têm demonstrado consistentemente melhoras no O2pico , na capacidade funcional, na função pulmonar e atraso no início da fadiga. 162 , 184 , 190 A diminuição do desempenho muscular também é um prejuízo comum associado à EM. Indivíduos com EM têm menor produção de força isométrica e isocinética, bem como do trabalho total do músculo quadríceps em comparação com controles pareados para idade e gênero. 47 , 136 , 190 As alterações no desempenho muscular parecem estar associadas a fatores centrais (comando e condução neurais) e periféricos (diminuição da capacidade oxidativa) associados ao processo patológico, bem como aos efeitos secundários da atrofia por falta de uso. 124 , 199 Embora limitadas, as pesquisas atuais demonstram que os indivíduos com EM podem aumentar força e função com o treinamento contra resistência progressivo com ganhos maiores realizados por indivíduos com menor incapacidade causada pela EM. 268 Teste de esforço •Afadiga generalizada é comum em indivíduos com EM. Como a fadiga generalizada piora ao longo do dia, a realização do teste de esforço no início do dia é capaz de levar a uma resposta mais precisa e consistente • Evite o teste durante a exacerbação aguda dos sintomas da EM • Problemas com equilíbrio e coordenação podem necessitar do uso de bicicleta ergométrica em pé ou recumbente. Ao utilizar uma bicicleta ergométrica, pode ser necessário o uso de correias para os pés, para evitar que esses escapem do pedal por causa de fraqueza e/ou espasticidade • Aergometria com degraus recumbentes (p. ex., NuStep®) possibilita o uso das extremidades superior e inferior e pode ser vantajosa por distribuir o trabalho por todas as extremidades, minimizando, assim, a influência potencial da fadiga muscular local sobre o teste aeróbico máximo • Dependendo dos níveis de incapacidade e de condicionamento físico do indivíduo, utilize um protocolo contínuo ou descontínuo com estágios de 3 a 5 min, aumentando a taxa de trabalho para cada estágio em 12 a 25 W • A sensibilidade ao calor é comum nos indivíduos com EM, de modo que é importante utilizar um ventilador ou outras estratégias de resfriamento durante o teste • A avaliação da ADM e da flexibilidade articulares é importante porque o aumento do tônus e da espasticidade pode levar à formação de contratura •Adinamometria isocinética pode ser utilizada para avaliar com precisão o desempenho muscular. Entretanto, o uso de 8 a 10-RM ou teste funcional (p. ex., teste de sentar e alcançar de 30 s) também pode medir força e resistência musculares em um estabelecimento clínico ou comunitário • Utilize testes de desempenho físico, conforme necessário, para avaliar resistência (teste de caminhada de 6 min) (ver Capítulo 4 ), força (sentar e alcançar com cinco repetições), marcha (velocidade de caminhada) (ver Capítulo 8 ) e equilíbrio (a Escala de Equilíbrio de Berg 23 e o Índice de Marcha Dinâmica). 107 Prescrição de exercícios Para os indivíduos com incapacidade mínima (EEEIK 0 a 2,5), o princípio FITT da Ex Rx geralmente é compatível com aqueles destacados no Capítulo 7 para adultos saudáveis. Conforme os sintomas de EM e o nível de incapacidade aumentam, as seguintes modificações destacadas podem ser necessárias. Recomendações FITT para indivíduos com esclerose múltipla Exercício aeróbico Frequência:3a 5d· semana–1 . Intensidade:40a 70% O2 RouRFC; PSE 11a 14. Tempo:aumente o tempo de exercício inicialmente até um mínimo de 10 min antes de aumentar a intensidade. Progrida até 20 a 60 min. Em indivíduos com fadiga excessiva, comece com intensidade mais baixa e séries descontínuas de exercício. Exercício contraresistência Frequência:2d· semana–1 . Intensidade:60a 80%1-RM. Tempo:1 a 2 séries de 8 a 15 repetições. Ao fortalecer grupos musculares mais fracos ou indivíduos facilmente fatigáveis, aumente o tempo de descanso (p. ex., 2 a 5 min)entre as séries e os exercícios, conforme necessário, para viabilizara recuperaçãomuscularcompleta. Mantenha ofoconos grupos musculares antigravidade grandes e minimize a quantidade totalde exercícios realizados. Exercíciosdeflexibilidade Frequência:5a 7d· semana–1 , 1a 2vezes · d–1 . Intensidade:alongue até opontoemque haja sensaçãode enrijecimentooudesconfortoleve. Tempo:mantenha oalongamentoestáticopor30a 60s, 2a 4repetições.
- 197. Considerações especiais • Nosmúsculos espásticos, aumente a frequência e a duração dos exercícios de flexibilidade. Os músculos e as articulações com enrijecimento ou contratura significativos podem precisar de durações mais longas (vários minutos a várias horas) e de menor carga de alongamento posicional para alcançar melhoras duráveis • Sempre que possível, incorpore atividades funcionais (p. ex., escadas, sentar e alcançar) ao programa de exercícios para promover resultados ótimos • Utilize a PSE, além da FC, para analisar a intensidade do exercício. Nos indivíduos com paresia significativa, considere verificar a PAE das extremidades separadamente utilizando a escala 6 a 20 27 para avaliar os efeitos da fadiga muscular local sobre a tolerância ao exercício • Durante uma exacerbação aguda dos sintomas da EM, diminua o FITT da Ex Rx até o nível tolerado. Se a exacerbação for grave, concentre-se na manutenção da mobilidade funcional e/ou nas atividades como exercícios aeróbicos e de flexibilidade • Medicamentos para modificação da doença utilizados comumente com a interferona β-1a, interferona β-1 e acetato de glatirâmer podem ter efeitos colaterais transientes como sintomas de gripe e irritação localizada no local da injeção. Considere os efeitos colaterais dos medicamentos para o teste de esforço e seu agendamento •Afadiga sistêmica é comum na EM, mas tende a melhorar com o aumento do condicionamento físico. É importante ajudar o indivíduo a entender a diferença entre a fadiga da EM mais geral mediada centralmente e a fadiga relacionada com o exercício periférica temporária. O acompanhamento dos efeitos da fadiga pode ser útil utilizando um instrumento como a Escala Modificada de Impacto de Fadiga 168 •Asensibilidade ao calor é comum na EM. O uso de ventiladores, aparatos de resfriamento evaporativo e vestuários de resfriamento pode aumentar a tolerância ao exercício e reduzir os sintomas de fadiga •As respostas de FC e PApodem ser mascaradas por causa de disautonomia de modo que a FC pode não ser um indicador válido da intensidade do exercício. A PSE pode ser utilizada, além da FC, para avaliar a intensidade do exercício (ver Capítulos 4 e 7 ) • Alguns indivíduos podem restringir sua ingestão diária de fluidos por causa de problemas de controle da bexiga. Eles devem ser aconselhados a aumentar a ingestão de fluidos com o aumento dos níveis de atividade física para impedir a desidratação • Muitos indivíduos com EM apresentam algum nível de déficit cognitivo que pode afetar seu entendimento a respeito do teste e das instruções de treinamento. Também podem ter perdas de memória a curto prazo que requerem instruções escritas e instruções e reforços verbais frequentes • Observe os sinais e sintomas do fenômeno Uhthoff . O fenômeno Uhthoff envolve geralmente piora transiente (< 24 h) dos sintomas neurológicos, mais comumente prejuízo visual, associado ao exercício e à elevação da temperatura corporal. Os sintomas podem ser minimizados utilizando estratégias de resfriamento e ajustando o tempo e a intensidade do exercício conforme for adequado. Resumo • Os indivíduos com EM geralmente têm O2pico menor em comparação com a população saudável. A fadiga é comum nos indivíduos com EM, mas pode ser melhorada realizando treinamento de exercícios nos indivíduos com incapacidade leve a moderada. Aresposta de FC ao exercício pode ser mascarada; a PSE pode ser utilizada, além da FC, para avaliar a intensidade do exercício. Recursos on-line NationalCenter on PhysicalActivityand Disability: www.ncpad.org NationalInstitutefor NeurologicalDisordersand Stroke: www.ninds.nih.gov/multiple_sclerosis/multiple_sclerosis.htm NationalMSSociety: www.nationalmssociety.org Osteoporose A osteoporose é uma doença esquelética caracterizada por baixa densidade mineral óssea (DMO) e por alterações na microarquitetura óssea que aumentam a suscetibilidade a fraturas. O impacto da osteoporose sobre a sociedade e o indivíduo é significativo. Mais de 10 milhões de pessoas nos EUA≥ 50 anos de idade têm osteoporose e outros 34 milhões estão em risco. 253 As fraturas de quadril, particularmente, estão associadas a aumento do risco de incapacidade e de morte. O posicionamento oficial de 2007 da International Society of Clinical Densitometry, que foi corroborado pela American Association of Clinical Endocrinologists, pela American Society for Bone and Mineral Research, pela Endocrine Society, pela North American Menopause Society e pela National Osteoporosis Foundation, define a osteoporose em mulheres pós-menopausa e em homens ≥ 50 anos de idade como um escore T da DMO da coluna lombar, total do quadril ou do pescoço femoral sendo ≤ –2,5. 18 Entretanto, é importante reconhecer que as fraturas osteoporóticas podem ocorrer em níveis de DMO maiores que esse limiar, particularmente nos idosos. A atividade física pode reduzir o risco de fraturas osteoporóticas por aumentar o pico de massa óssea alcançado durante o crescimento e o desenvolvimento, por diminuir a taxa de perda óssea com o envelhecimento e/ou por reduzir o risco de queda pelos benefícios sobre a força muscular e o equilíbrio. 21 , 133 , 206 , 253 Semelhantemente, a atividade física desempenha um papel proeminente nas prevenções primária e secundária da osteoporose. 253 A atividade física está inversamente associada ao risco de fratura no quadril e nas vértebras, e o treinamento de exercícios pode aumentar ou alentecer a diminuição da DMO da coluna e do quadril. 186 Teste de esforço Não há considerações especiais a respeito do teste de esforço em indivíduos em risco de desenvolvimento de osteoporose quando houver indicação clínica para o teste além das recomendações feitas para a população em geral. Entretanto, quando os testes de esforço são realizados em indivíduos osteoporóticos, devem ser levadas em consideração as seguintes questões: • O uso de bicicleta ergométrica como uma alternativa ao teste de esforço em esteira para a avaliação da ACR pode ser indicado nos pacientes com osteoporose vertebral grave, para quem a caminhada é dolorosa •As fraturas de compressão vertebrais que levam à perda de altura e à deformação da coluna podem comprometer a capacidade ventilatória e resultar em deslocamento no centro de gravidade para a frente. Isso pode afetar o equilíbrio durante a caminhada em esteira, fazendo com que seja necessário o uso de apoio para as mãos ou uma modalidade alternativa
- 198. • O testede força muscular máxima pode ser contraindicado para pacientes com osteoporose grave, embora não haja diretrizes estabelecidas para as contraindicações ao teste de força muscular máxima. Prescrição de exercícios O princípio FITT da Ex Rx para os indivíduos com osteoporose é categorizado em dois tipos de população: (a) indivíduos com risco de osteoporose definido como ter um fator de risco ≥ 1 para osteoporose (p. ex., massa óssea atual baixa, idade, ser mulher); 253 e (b) indivíduos com osteoporose. Recomendações FITT para indivíduos com risco de ou com osteoporose Exercício aeróbico econtraresistência Indivíduos com risco deosteoporose Para os indivíduos com risco de osteoporose, sãorecomendados os seguintes princípios FITT para a ExRx para ajudara preservara saúdeóssea : Frequência:atividades aeróbicas comsustentaçãode carga 3a 5d· semana–1 e exercíciocontra resistência 2a 3d· semana–1 . Intensidade:aeróbico: intensidade moderada (p. ex., 40 a < 60% O2 R ou RFC) a vigorosa (≥ 60% O2 R ou RFC); resistência: intensidade moderada (p. ex., 60 a 80% 1-RM, 8 a 12 repetições com exercícios trabalhando cada um dos principais grupos musculares)a vigorosa (p. ex., 80 a 90%1-RM, 5 a 6 repetições com exercícios trabalhando cada um dos principais grupos musculares)no que se refere a forças levandoa sobrecarga óssea. Tempo:30a 60min· d–1 de uma combinaçãoentre atividades contra resistência e aeróbicas comsustentaçãode carga. Tipo:atividades aeróbicas com sustentação de carga (p. ex., tênis, subir/descer escadas, caminhar praticandojogging intermitente), atividades que envolvam saltar (p. ex., vôlei, basquete) e exercício contra resistência (p. ex., levantamentode peso). Indivíduos com osteoporose Para os indivíduos com osteoporose, oprincípioFITT da ExRx a seguiré recomendadopara ajudara evitaro progresso da doença : Frequência:atividades aeróbicas comsustentaçãode carga 3a 5d· semana–1 e exercíciocontra resistência 2a 3d· semana–1 . Intensidade:intensidade moderada (p. ex., 40 a < 60% O2 R ou RFC) para as atividades aeróbicas com sustentação de carga e intensidade moderada (p. ex., 60 a 80% 1-RM, 8 a 12 repetições com exercícios trabalhandocada umdos principais grupos musculares)noque se refere a forças levandoa sobrecarga óssea, embora alguns indivíduos possamsercapazes de tolerarumexercíciomais intenso. Tempo:30a 60min· d–1 de uma combinaçãoentre atividades contra resistência e aeróbicas comsustentaçãode carga. Tipo:atividades aeróbicas comsustentaçãode carga (p. ex., subir/descerescadas, caminhare outras atividades desde que sejamtoleradas)e exercíciocontra resistência (p. ex., levantamentode peso). Considerações especiais • É difícil quantificar a intensidade do exercício no que se refere a forças sobrecarregando os ossos. Entretanto, a magnitude da força que sobrecarrega os ossos geralmente aumenta paralelamente à intensidade do exercício quantificada pelos métodos convencionais (p. ex., % FCmáx ou % 1-RM) •Atualmente não há diretrizes estabelecidas a respeito de contraindicações para o exercício em indivíduos com osteoporose. Arecomendação geral é prescrever exercício de intensidade moderada que não cause ou aumente a dor. Os exercícios que envolvam movimentos explosivos ou cargas de alto impacto devem ser evitados, assim como os exercícios que causem torção, dobras ou compressão da coluna •ADMO da coluna pode parecer normal ou aumentada após fraturas de compressão osteoporóticas ou em indivíduos com osteoartrite da coluna. A DMO do quadril é um indicador mais confiável do risco de osteoporose que a DMO vertebral 141 • Para homens e mulheres idosos com risco aumentado de quedas, a Ex Rx também deve incluir atividades que aumentem o equilíbrio (ver Capítulo 8 e o posicionamento relevante do ACSM 8 ) • Sob a luz dos efeitos rápidos e profundos que a imobilização e o repouso sobre a cama desempenham sobre a perda óssea e o diagnóstico precário de recuperação após a remobilização mineral, mesmo o idoso mais frágil deve permanecer tão fisicamente ativo quanto sua saúde possibilitar para preservar a integridade musculoesquelética. Resumo • A atividade física desempenha um papel importante nas prevenções primária e secundária da osteoporose por aumentar o pico de massa óssea durante o crescimento, diminuir a taxa de perda óssea com a idade e evitar quedas. Os exercícios contra resistência e aeróbico com sustentação de carga são essenciais para os indivíduos com risco de ou com osteoporose. É difícil quantificar a magnitude das forças de sobrecarga óssea, mas geralmente aumentam paralelamente à intensidade do exercício. Recursos on-line American Collegeof SportsMedicine: www.acsm.org, para acessaroposicionamentosobre osteoporose NationalOsteoporosisFoundation: www.nof.org Sobrepeso e obesidade Problemas de sobrepeso e de obesidade são caracterizados por excesso de peso corporal, sendo que o IMC é o critério utilizado mais comumente para definir essas condições. Estimativas recentes indicam que mais de 68% dos adultos são classificados tendo sobrepeso (IMC ≥ 25 kg · m–2 ), 32% tendo obesidade (IMC ≥ 30 kg · m–2 ) e 5% tendo obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg · m–2 ). 77 A obesidade também é uma preocupação crescente em relação aos jovens, com cerca de 14 a 18% das crianças e adolescentes classificados como tendo sobrepeso, definido como ≥ 95o percentil do IMC para idade e sexo. 173 Problemas de sobrepeso e de obesidade estão ligados a várias doenças crônicas, incluindo DCV, DM, muitos tipos de câncer e vários problemas musculoesqueléticos. 36 Estima-se que os problemas relacionados com a obesidade contribuam para cerca de 7% dos gastos totais com saúde nos EUA e os custos diretos e indiretos da obesidade superam US$ 113,9 bilhões anualmente. 245 A manutenção do peso corporal depende do balanço energético, que é determinado pela ingestão energética e pelo GE. Para o indivíduo com problemas de sobrepeso ou de obesidade reduzir seu peso corporal, o GE deve exceder a ingestão de energia. Aperda corporal de 5 a 10% fornece
- 199. benefícios para asaúde significativos, 36 os quais têm maior probabilidade de se sustentar ao longo da manutenção da perda de peso e ou da participação em atividade física habitual. 241 A manutenção da perda de peso é um desafio com retornos de peso de aproximadamente 33 a 50% da perda de peso inicial dentro do primeiro ano após o fim do tratamento. 270 As intervenções no estilo de vida objetivando a perda de peso que combinem reduções na ingestão energética com aumentos no GE, por intermédio de exercício ou outros tipos de atividade física, resultam geralmente em redução inicial de 9 a 10% do peso corporal. 270 Entretanto, a atividade física parece ter um impacto modesto na magnitude da perda de peso observada ao longo da intervenção inicial em comparação com reduções na ingestão energética. 36 O nível de impacto do exercício sobre a perda de peso diminui ainda mais quando a ingestão energética é reduzida até níveis insuficientes para alcançar a taxa metabólica de repouso. 54 Assim, a combinação entre reduções moderadas na ingestão energética com níveis adequados de atividade física maximiza a perda de peso em indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade. 36 , 115 A atividade física parece ser necessária para a maioria dos indivíduos impedir o retorno do peso corporal. 36 , 115 , 216 , 251 Entretanto, não há na literatura ensaios clínicos bem desenhados, randomizados e controlados com exercício supervisionado, GE conhecido do exercício e medidas de balanço energético para fornecer recomendações baseadas em evidências para quantidade e qualidade do exercício para evitar o retorno do peso corporal. 54 Com base nas evidências científicas evidentes e nas diretrizes clínicas práticas, 54 o ACSM faz as seguintes recomendações a respeito de teste de esforço e de treinamento para indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade. Teste de esforço • A presença de outras comorbidades (p. ex., dislipidemia, hipertensão, hiperinsulinemia, hiperglicemia) pode aumentar a classificação de risco para indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade, resultando na necessidade de triagem médica adicional antes do teste de esforço e/ou na supervisão médica adequada durante o teste (ver Capítulos 2 e 3 ) • Deve ser levado em consideração o tempo de ação dos medicamentos para o tratamento das comorbidades em relação ao teste de esforço •Apresença de problemas musculoesqueléticos e/ou ortopédicos pode requerer modificações no procedimento do teste de esforço, podendo suscitar a necessidade de ergometria de perna ou de braço • O potencial de baixa capacidade de exercício em indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade pode requerer uma carga inicial baixa (i. e. , 2 a 3 MET) e pequenos incrementos de 0,5 a 1,0 MET por estágio do teste • Por causa da facilidade de administração, considere o uso de bicicleta ergométrica (com assento de tamanho maior) em vez de esteira • O equipamento para exercício deve ser adequado para alcançar a especificação de peso dos indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade visando à segurança e à calibração • Adultos com problemas de sobrepeso e de obesidade podem apresentar dificuldade para alcançar os critérios fisiológicos tradicionais indicativos de teste de esforço máximo, de modo que os critérios de interrupção padronizados possam não se aplicar a esses indivíduos (ver Capítulo 5 ) • Deve ser utilizado o tamanho adequado de braçadeira para medir a PAem indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade, para minimizar o potencial de medição imprecisa. Prescrição de exercícios Recomendações FITT para indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade Exercíciosaeróbico,contraresistênciaedeflexibilidade Frequência:≥ 5d· semana–1 para maximizarogastocalórico. Intensidade:a atividade física de intensidade moderada a vigorosa deve serencorajada. A intensidade inicialde treinamento deve sermoderada (i.e., 40 a < 60% O2 Rou RFC). O progresso eventual para oexercíciode intensidade mais vigorosa (i.e., ≥ 60% O2 RouRFC)pode resultarembenefícios adicionais para ocondicionamentofísico. Tempo:um mínimo de 30 min · d–1 (i.e., 150 min · semana–1 )aumentando até 60 min · d–1 (i.e. , 300 min · semana–1 ) de atividade aeróbica de intensidade moderada. A incorporação de exercício com intensidade mais vigorosa no volume totalde exercícios pode fornecer benefícios adicionais para a saúde. Entretanto, o exercício de intensidade vigorosa deve ser encorajado para os indivíduos capazes e dispostos a se exercitarem em níveis de esforço físico de intensidade maior do que o moderado, reconhecendo que o exercício de intensidade vigorosa está associado a um potencialmaior de lesões. 182 O acúmulode exercíciointermitente por, pelomenos, 10miné uma alternativa eficiente aoexercíciocontínuoe pode serummodoparticularmente útilde iniciaroexercício. 116 Tipo:o principal modo de exercício deve ser as atividades físicas aeróbicas que envolvam os principais grupos musculares. Como parte de um programa equilibrado de exercícios, deve ser incorporado o treinamentode exercícios contra resistência e de flexibilidade (verCapítulo7para consultaras recomendações doprincípioFITT da ExRx para treinamentocontra resistência e de flexibilidade). Considerações especiais Manutençãodaperdadepeso Falta evidência clara proveniente de estudos desenhados corretamente sobre a quantidade de atividade física necessária para evitar o retorno do peso corporal. Entretanto, há literatura sugerindo que possa ser necessário mais que a recomendação consensual de saúde pública sobre atividade física de 150 min · semana–1 ou 30 min de atividade física na maioria dos dias da semana 54 , 102 , 250 para impedir o retorno do peso corporal. Por esses motivos, devem ser levadas em conta as seguintes considerações especiais: • Adultos com problemas de sobrepeso e de obesidade podem se beneficiar do progresso até aproximadamente > 250 min · semana–1 porque essa quantidade de atividade física pode aumentar a manutenção da perda de peso a longo prazo 54 , 115 , 216 , 251 • As quantidades adequadas de atividade física devem ser realizadas em 5 a 7 d · semana–1 • A duração da atividade física de intensidade moderada a vigorosa deve progredir inicialmente até, pelo menos, 30 min · d–1 102 , 250 e, quando adequado, aumentar até > 250 min · semana–1 para intensificar a manutenção de peso a longo prazo 54 • Os indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade podem acumular essa quantidade de atividade física em múltiplas sessões diárias com duração de, pelo menos, 10 min ou por meio de aumentos em outros tipos de atividade física incorporadas ao estilo de vida com intensidade moderada. O acúmulo de exercício intermitente pode elevar o volume de atividade física alcançado por indivíduos previamente sedentários e pode aumentar a probabilidade da adoção e da manutenção da atividade física 145 •Aadição de exercício contra resistência à restrição energética não parece impedir a perda de massa livre de gordura ou a redução observada no GE de repouso. 55 Entretanto, o exercício contra resistência pode aumentar a força muscular e a função física em indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade. Contudo, pode haver benefícios adicionais para a saúde provenientes da participação em exercícios contra resistência, como melhoras nos fatores de risco de DCV e DM e em fatores de risco de outras doenças crônicas 55 , 243 , (ver o Capítulo 7 para obter mais informações sobre as recomendações do princípio FITT da Ex Rx para o treinamento contra resistência). Recomendações para o programa de perda de peso 115
- 200. • Determine umaredução mínima no peso corporal de pelo menos 5 a 10% do peso corporal inicial ao longo de 3 a 6 meses • Incorpore oportunidades de aumentar a comunicação entre os profissionais de saúde, nutricionistas, os profissionais de exercício clínico e os indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade após o período inicial de perda de peso • Tenha o objetivo de alterar os comportamentos alimentares e de exercícios porque as alterações sustentadas em ambos os comportamentos resultam em perda de peso significativa a longo prazo • Tenha o objetivo de reduzir a ingestão energética atual em 500 a 1.000 kcal · d–1 para alcançar a perda de peso. Essa redução na ingestão energética deve ser combinada com redução na gordura dietética até < 30% da ingestão energética total • Eleve progressivamente até um mínimo de 150 min · semana–1 de atividade física de intensidade moderada para otimizar os benefícios para o condicionamento físico de adultos com problemas de sobrepeso e de obesidade • Aumente até alcançar quantidades maiores de atividade física (i. e. , > 250 min · semana–1 ) para promover o controle de peso corporal a longo prazo • Inclua o exercício contra resistência como um suplemento na combinação entre exercício aeróbico e reduções modestas na ingestão energética para a perda de peso • Incorpore estratégias de modificação comportamental para facilitar a adoção e a manutenção das alterações desejadas no comportamento (ver Capítulo 11 ). Cirurgia bariátrica A cirurgia para a perda de peso pode ser indicada em indivíduos com um IMC ≥ 40 kg · m–2 ou para aqueles com fatores de risco de comorbidades e IMC ≥ 30 kg · m–2 . O tratamento completo após a cirurgia inclui o exercício; entretanto, isso não foi estudado sistematicamente. O exercício possivelmente facilita o ato de alcançar e manter o equilíbrio energético após a cirurgia. Está acontecendo um ensaio clínico multicêntrico patrocinado por institutos nacionais de saúde (i. e. , Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery ou “LABS”). 143 Quando os resultados forem publicados, fornecerão os achados mais completos atualmente sobre exercício e cirurgia bariátrica. 128 Os indivíduos com obesidade grave não realizam grande quantidade de exercício e, de modo semelhante à população em geral, a quantidade de exercício está relacionada inversamente com o peso. 114 , 128 Semelhantemente, alcançar uma quantidade mínima de 150 min · semana–1 está associado a perda maior de peso após a operação em 6 e 12 meses. 61 Uma vez que os indivíduos sejam liberados para o exercício após a cirurgia por seus médicos, um programa progressivo de exercícios deve seguir o princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ). Por causa da carga colocada sobre as articulações e do histórico provável de pouco exercício prévio, o exercício intermitente ou aquele sem sustentação de carga pode contribuir inicialmente para um programa de exercícios bem- sucedido. Subsequentemente, o exercício contínuo e aquele com sustentação de carga, como caminhada, podem contribuir para uma porção maior do programa de exercícios. Como o objetivo do exercício após a cirurgia bariátrica é impedir o retorno do peso corporal, o ACSM recomenda ≥ 250 min · semana–1 de exercício com intensidade moderada a vigorosa. 54 Resumo •Amanutenção do peso depende das contribuições relativas de ingestão e gasto energéticos ou “equilíbrio energético”. Para alcançar a perda de peso, reduza a ingestão energética atual em 500 a 1.000 kcal · d–1 , aumente progressivamente até uma quantidade mínima de 150 min · semana–1 de atividade física de intensidade moderada, para otimizar os benefícios para o condicionamento físico de adultos com problemas de sobrepeso e de obesidade, e progrida até quantidades maiores de exercício (i. e. , > 250 min · semana–1 ) para promover o controle de peso corporal a longo prazo. Recursos on-line American Collegeof SportsMedicine: www.acsm.org, para acessaroposicionamentosobre problemas de sobrepesoe de obesidade National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical guidelines on the identi cation, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults; The evidence report: National Institutesof Health,1998: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm PhysicalActivityGuidelinesAdvisoryCommitteeReportto theSecretaryof Health and Human Services,2008: www.health.org/PAGuidelines/committeereport.aspx Doença de Parkinson A doença de Parkinson (DP) é uma das doenças neurodegenerativas mais comuns. Acredita-se que mais de 1,5 milhão de indivíduos nos EUA tenham DP e 70 mil novos casos sejam diagnosticados todos os anos. 97 Estima-se que 6 milhões de indivíduos ao redor do mundo vivam atualmente com DP. 247 ADP é um distúrbio neurológico progressivo crônico caracterizado clinicamente por sintomas que consistem em tremor durante o repouso, bradicinesia, rigidez, instabilidade postural e anomalias de marcha (Boxe 10.2 ). A DP é resultante do dano na via nigroestriatal dopaminérgica, que resulta em redução no neurotransmissor dopamina. Acausa da DP não é conhecida; entretanto, acredita-se que a genética e o ambiente sejam fatores contribuintes. Envelhecimento, respostas autoimunes e disfunções mitocondriais também podem contribuir para o processo patológico. 193 A gravidade da DP pode ser classificada como: (a) doença inicial , caracterizada por sintomas menores de tremor ou enrijecimento; (b) doença moderada , caracterizada por tremor leve a moderado e movimento limitado; e (c) doença avançada , caracterizada por limitações significativas na atividade independentemente de tratamento ou medicamentos. 193 O progresso dos sintomas é descrito com maior abrangência pela escala de Hoehn e Yahr (Tabela 10.8 ). 108 Os sintomas da DP afetam o movimento, e os indivíduos com DP moderada e grave podem ter dificuldade na realização das AC. Os tremores durante o repouso frequentemente são evidentes, mas podem ser suprimidos por atividade voluntária, sono e relaxamento completo dos músculos axiais. O estresse e a ansiedade aumentam os tremores durante o repouso. A rigidez faz com que o movimento seja difícil e pode aumentar o GE. Isso aumenta a percepção de esforço do paciente durante os movimentos e pode estar relacionado com sensações de fadiga, especialmente após o exercício. Bradicinesia e acinesia são caracterizadas por redução ou incapacidade em iniciar e realizar movimentos voluntários. A instabilidade postural ou o prejuízo ao equilíbrio é um problema sério na DP que pode levar a episódios crescentes de quedas e expõe os indivíduos com DP a consequências sérias resultantes de quedas. Geralmente, os pacientes com DP demonstram marcha lenta, com passos curtos e arrastados, diminuição no balanço dos braços e postura inclinada para a frente. São comuns dificuldades e lentidões na realização de giros, de levantamentos, de
- 201. transferências e deAC. Outros problemas incluem salivação excessiva ou baba, fala mole e deficiente e micrografia, que podem impactar a qualidade de vida. A terapia medicamentosa é a intervenção primária para o tratamento dos sintomas da DP. Levodopa ainda é o principal tratamento de DP e é o único fármaco mais efetivo disponível para tratar todas as características cardinais da doença; apesar de seu benefício significativo, a eficácia é limitada a uma média de aproximadamente 10 anos. O uso prolongado está associado a complicações motoras, incluindo flutuações motoras e discinesias em cerca de 50% dos pacientes dentro de 5 anos. 185 , 237 Outros efeitos colaterais desse fármaco incluem náuseas, sedação, hipotensão ortostática e sintomas psiquiátricos (especialmente alucinações). Atualmente, a levodopa é sempre associada à carbidopa para evitar os efeitos colaterais sistêmicos. 198 Outros grupos de fármacos adjuvantes são os inibidores de catecol-O-metiltransferase, inibidores da monoamina oxidase B (selegilina, rasagilina), amantadina, anticolinérgicos e agonistas dopamínicos. Esses medicamentos são utilizados como monoterapia ou terapia complementar para fornecer alívio sintomático da DP. Boxe 10.2 Desordens comuns de movimento em indivíduos com doença de Parkinson. 160 Bradicinesia Reduçãona velocidade e na amplitude dos movimentos; emcasos extremos é conhecidocomohipocinesia que se refere a uma “pobreza”de movimento Acinesia Dificuldade eminiciaros movimentos Episódios de congelamento Bloqueiomotor/incapacidade súbita de se moverdurante a execuçãode uma sequência de movimentos Prejuízono equilíbrioe instabilidade postural Dificuldade emmantera postura ereta comuma base de suporte estreita emresposta a uma perturbaçãonocentrode massa oucomos olhos fechados; dificuldade emmantera estabilidade sentadooumudandode uma posiçãopara a outra; pode se manifestarcomoquedas frequentes Discinesia Hiper-reatividade muscular; movimentos emzigue-zague/serpentiformes Tremor Atividade rítmica alternada nos músculos antagonistas; lembra ummovimentode contarmoedas; emgeral, tremordurante orepouso Rigidez Enrijecimentomuscularaolongoda amplitude de movimentopassivoemambos os grupos musculares extensore flexoremumdadomembro Respostas adaptativas Reduçãona atividade, fraqueza muscular, reduçãonocomprimentomuscular, contraturas, deformidade, reduçãona capacidade aeróbica Tabela 10.8 A escala de Hoehn e Yahr da doença de Parkinson. 108 Estágio0= Nenhumsinalde doença Estágio1,0= Doença unilateral Estágio2,0= Doença bilateral, semprejuízoaoequilíbrio Estágio2,5= Doença bilateralleve comrecuperaçãonoteste de puxar Estágio3,0= Doença bilateralleve a modera; alguma instabilidade postural, independência física Estágio4,0= Incapacidade grave; ainda capazde caminharoulevantarsemajuda Estágio5,0= Dependente de cadeira de rodas oude cama, a menos que receba ajuda Os indivíduos com DP grave podem passar por tratamento cirúrgico. A estimulação cerebral profunda (ECP) é a estimulação elétrica do núcleo cerebral profundo. O globo pálido interno e o núcleo subtalâmico são dois alvos principais da estimulação nos pacientes com DP. É a intervenção cirúrgica de escolha quando as complicações motoras não são administradas adequadamente com os medicamentos. A estimulação é ajustável e reversível. As melhoras na função motora são semelhantes após a estimulação de qualquer um desses alvos. 78 A ECP é mais efetiva que a terapia medicamentosa na DP avançada para a melhora da discinesia, da função motora e da qualidade de vida. 266 O exercício é um tratamento complementar crucial para o tratamento da DP. O exercício regular diminui ou atrasa as sequelas secundárias que afetam os sistemas musculoesquelético e cardiorrespiratório, que ocorrem como resultado da redução da atividade física. Como a DP é uma doença progressiva crônica, o exercício sustentado é necessário para manter os benefícios. As evidências demonstram que o exercício melhora o desempenho da marcha, a qualidade de vida, reduz a gravidade da doença e melhora a capacidade aeróbica nos indivíduos com DP. 24 , 106 , 219 O exercício também pode desempenhar um papel neuroprotetor nos indivíduos com DP. Teste de esforço
- 202. Amaioria dos indivíduoscom DP têm prejuízo à mobilidade e problemas com marcha, equilíbrio e habilidade funcional, que variam entre indivíduos. Esses prejuízos frequentemente são acompanhados por baixos níveis de condicionamento físico (p. ex., ACR, força e resistência musculares, flexibilidade). A seguir são fornecidas as considerações especiais para a realização de teste de esforço em indivíduos com DP: • São recomendados testes de equilíbrio, marcha, mobilidade geral, ADM, flexibilidade e força muscular antes da realização do teste de esforço. Os resultados desses testes podem orientar a realização do teste de esforço com segurança nos indivíduos com DP • Também deve ser registrado o histórico de quedas. Pacientes com DP que tiveram mais de uma queda no último ano são passíveis de cair de novo dentro dos próximos 3 meses 126 • Podem ser utilizados o teste muscular manual, teste de rosca de braço, máquinas de peso, dinamômetros e testes de levantar da cadeira 89 para a avaliação de força • A flexibilidade pode ser avaliada utilizando goniometria, o teste de sentar e alcançar e o teste de coçar as costas 202 • O teste de caminhada de 6 min pode ser utilizado para avaliar a ACR 63 • O teste de levantar e caminhar cronometrado 146 e o teste de sentar e levantar da cadeira 228 podem ser utilizados para medir a mobilidade funcional. A observação da marcha pode ser feita durante o teste de caminhada de 10 min com uma velocidade de caminhada confortável 127 , 218 • A avaliação do equilíbrio e as limitações físicas do indivíduo devem ser levadas em consideração ao tomar decisões a respeito das modalidades de teste para sua validez e segurança. Os testes clínicos de equilíbrio incluem o teste de alcance funcional, 57 o teste de levantar e caminhar, 146 , 148 , 149 tandem, 180 permanecer em pé usando apenas uma das pernas 233 e testes de puxar. 163 , 180 , 233 A avaliação dos equilíbrios estático e dinâmico sentando e levantando deve ser realizada antes do teste de esforço por motivos de segurança •As decisões a respeito dos protocolos para o teste de esforço podem ser influenciadas pela gravidade da DP (Tabela 10.8 ) ou por limitações físicas do indivíduo. O uso de bicicleta ergométrica sozinha ou combinada com ergometria de braço pode ser mais adequado a indivíduos com prejuízos graves à marcha e ao equilíbrio ou com um histórico de quedas 192 por reduzir o medo de cair em uma esteira e aumentar a confiança durante o teste. Entretanto, o uso da ergometria de perna/braço pode impedir que os indivíduos com DP obtenham uma resposta cardiorrespiratória máxima por causa da fadiga muscular anterior ao alcance dos níveis cardiorrespiratórios máximos. 267 Os protocolos de esteira podem ser utilizados com segurança em indivíduos com DP de estágio leve (estágios 1 a 2 Hoehn e Yahr [HY]). 267 Os testes submáximos podem ser mais adequados aos casos mais avançados (estágio HY ≥ 3) ou com prejuízos graves à mobilidade • Os indivíduos com DP muito avançada (estágio HY ≥ 4) e aqueles incapazes de realizarem um TEG por diversos motivos, como incapacidade de permanecer em pé sem cair, postura gravemente inclinada e falta de condicionamento, podem necessitar de um teste de esforço com radionuclídios ou com ecocardiografia • Para um indivíduo que apresente falta de condicionamento, fraqueza da extremidade inferior ou que tenha um histórico de quedas, devem ser tomados cuidados e precauções, especialmente nos estágios finais do protocolo de esteira quando ocorre fadiga, e a caminhada do indivíduo pode se deteriorar. Deve ser utilizado um cinto e uma pessoa deve permanecer próxima ao indivíduo para protegê-lo durante o teste de esteira • O uso do teste de esforço limitado aos sintomas é altamente recomendado. Os sintomas incluem fadiga, encurtamento da respiração, respostas anormais de PAe deteriorações na aparência geral. Recomenda-se o monitoramento dos níveis de esforço durante o teste utilizando uma escala como a escala de percepção subjetiva do esforço de Borg 26 • Os indivíduos com DP podem experimentar hipotensão ortostática por causa da gravidade da DP e dos medicamentos. 234 Deve ser registrada a ingestão de medicamentos antiparkinsonianos antes da realização do teste de esforço. Medicamentos diferentes têm efeitos colaterais diferentes (Tabela 10.9 ) Tabela 10.9 Medicamentos antiparkinsonianos. 118 , 198 , 234 Fármaco Efeito adverso Levodopa Náuseas, hipotensãoe diaforese Rasagilina Perda de peso, vômitos, anorexia, dificuldade de equilíbrio Selegilina oral Náuseas, tontura, distúrbios dosono, prejuízocognitivo, hipotensãoortostática Selegilina Tontura, discinesia, alucinações, dorde cabeça, dispepsia Bromocriptina Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, fibrose pulmonar, sonosúbito Pergolida Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, fibrose pulmonar, sonosúbito, doença cardíaca valvarrestritiva Cabergolina Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, fibrose pulmonar, sonosúbito, discinesia Lisurida Náuseas, dores de cabeça, cansaço, tontura, entorpecimento, suor, boca seca, vômitos, aumentos súbitos na pressãoarterial(PA), pesadelos, alucinações, reações paranoicas, estados de confusão, ganhode peso, problemas de sono Pramipexole Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, sonosúbito Ropinirole Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, sonosúbito Tolcapone Diarreia, discinesia, toxicidade hepática (é necessárioomonitoramento) Entacapone Exacerbaçãodos efeitos colaterais da levodopa, diarreia, urina semcor
- 203. Amantadina Disfunçãocognitiva, alucinações,edema periférico, rashcutâneo, efeitos anticolinérgicos •As questões a serem consideradas durante a condução de um TEG em indivíduos com DP incluem a condução do teste durante o pico do efeito do medicamento quando o indivíduo tem mobilidade ótima, o fornecimento de prática de caminhada sobre uma esteira antes do teste e o uso do protocolo de Bruce modificado (ver Capítulo 5 ). Esses fatores possibilitam que o indivíduo com DP tenha a oportunidade de alcançar o exercício máximo. 267 Embora o protocolo de Bruce seja o protocolo mais comumente utilizado para o teste de esforço sobre uma esteira, 122 ele é um protocolo agressivo que pode ser muito extenuante para os indivíduos com DP 267 • Para os indivíduos com ECP, o sinal do gerador de pulsos para ECP pode interferir com o registro de ECG. É possível realizar o teste quando a ECP estiver desativada; entretanto, sem a estimulação, o paciente estará com um estado de mobilidade comprometida e não será capaz de alcançar a tolerância máxima. Os riscos potenciais da realização do teste com a ECP desativada são desconforto físico, tremores, cãibras e sintomas emocionais (p. ex., nervosismo, ansiedade, dor). Os médicos devem consultar um neurologista antes da realização do teste de esforço nesses pacientes. A desativação da ECP deve ser realizada por um médico treinado ou um neurologista. O monitoramento da FC pode ser feito quando a ECP não estiver ativada. A PSE deve ser utilizada para monitorar o esforço durante o teste de esforço • Além das preocupações mencionadas, são utilizados os procedimentos padrão, as contraindicações ao teste de esforço, os intervalos de monitoramento recomendados e os critérios de interrupção padrão para o teste de esforço em indivíduos com DP (ver Capítulo 5 ). Prescrição de exercícios Deve ser utilizado um programa individualizado durante a prescrição de exercícios para os indivíduos com DP. O principal objetivo do exercício é retardar a perda de capacidades, evitar as complicações secundárias e aumentar a qualidade de vida conforme a DP progride. O princípio FITT da Ex Rx deve direcionar a flexibilidade, a ACR, a força muscular, o treinamento funcional e o controle motor. Como a DP é uma doença crônica e progressiva, um programa de exercícios deve ser prescrito logo quando o indivíduo tiver o primeiro diagnóstico e continuar de modo regular e a longo prazo. A Ex Rx deve ser revista conforme a DP progride porque ocorrem diferentes problemas físicos em diferentes estágios da doença. Os quatro resultados-chave de um programa de exercícios projetado para indivíduos com DP são melhorar: (a) a marcha; (b) as transferências; (c) o equilíbrio; e (d) a mobilidade articular e a potência muscular para aumentar a capacidade funcional. 126 Entretanto, é importante destacar que as recomendações para o princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com DP se baseiam em uma literatura muito limitada. Recomendações FITT para indivíduos com doença de Parkinson Exercício aeróbico O princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis geralmente se aplica àqueles com DP; 207 entretanto, as limitações impostas pelo processo patológico devem ser avaliadas e a Ex Rx deve ser ajustada adequadamente. Frequência:3d· semana–1 . Intensidade:40a < 60% O2 RouRFC ouPSE de 11a 13emuma escala de 6a 20. 27 Tempo:30minde exercíciocontínuoouacumulado. Tipo:atividades aeróbicas como caminhada, ciclismo, natação oudança. A dança representa um exercício cardiorrespiratório e neuromotor. Dançartango e valsa/foxtrote aumenta a resistência na DPmais que taichioufazernenhumexercício. 95 Entretanto, a seleção do tipo de exercício depende da apresentação clínica da gravidade da DPindividual. Bicicleta estacionária, bicicleta recumbente e ergometria de braçosãomodalidades seguras para os indivíduos comDPmais avançada. Exercício contraresistência É importante destacar que as recomendações sobre o princípio FITT da Ex Rx para o treinamento contra resistência em indivíduos com DP se baseiam em uma literatura muito limitada. Em geral, o treinamentocontra resistência aumenta a força de indivíduos com DP, mas a maioria das intervenções tem sidoconservadora. 64 Após um programa de treinamento contra resistência, os aumentos de força são semelhantes em indivíduos com DPquando comparados a controles neurologicamente normais. 217 Portanto, as recomendações para exercício contra resistência em idosos neurologicamente saudáveis podemseraplicadas aos indivíduos comDP. 217 Frequência:2a 3d· semana–1 . Intensidade:40a 50%1-RM para indivíduos comDPcomeçandoa aumentarsua força; 60a 70%1-RM para os que se exercitamhá mais tempo. Tempo:≥ 1série de 8a 12repetições; 10a 15repetições para os adultos comDPcomeçandoumprograma de exercícios. Tipo:enfatize os músculos extensores dotroncoe doquadril, para evitarproblemas posturais, e todos os músculos principais das extremidades inferiores, para mantera mobilidade. Exercício deflexibilidade Frequência:1a 7d· semana–1 . Intensidade:extensão, flexãoe rotaçãototais oualongamentoaté opontode desconfortoleve. Tempo:realize exercícios de flexibilidade para cada unidade musculotendinosa principal. Mantenha os alongamentos por10a 30s. Tipo:devem ser realizados alongamentos estáticos lentos para todos os principais grupos musculares. Os exercícios de flexibilidade e de ADM devem ser enfatizados nas extremidades superiores e no tronco, bem como em todas as principais articulações em todos os estágios de gravidade da doença. 192 Os exercícios de mobilidade vertebrale de rotação axialsão recomendados para todos os estágios de gravidade. 218 Os exercícios de flexibilidade dopescoçodevemserenfatizados, na medida emque a rigidezdopescoçoestá relacionada compostura, marcha, equilíbrioe mobilidade funcional. 84 Recomendaçõesparaexercício neuromotor em indivíduoscom doençadeParkinson Falta de equilíbrio e quedas são grandes problemas para os indivíduos com DP. O treinamento do equilíbrio é um exercício crucialpara todos os indivíduos com DP. Uma revisão sistemática recente relatou que atividade física e exercício melhoraram a instabilidade posturale o desempenho de equilíbrio em indivíduos com DP leve a moderada. 51 Os treinamentos estático, dinâmico e de equilíbrio durante as atividades funcionais devemserincluídos. Os médicos devemseguiros passos para garantira segurança dopaciente (p. ex., utilizarumcintoe corrimões próximos oubarras paralelas e retiraros objetos que estejam no chão) quando praticam atividade física que trabalhem o equilíbrio. Os programas de treinamento podem incluir uma variedade de atividades físicas desafiadoras (p. ex., pisar em todas as direções, subire descerescadas, abaixarpara a frente e para os lados, obstáculos, girar, caminharcom comprimentos de passo adequados, levantare sentar). 131 , 160 , Taichi, tango e valsa são outros tipos de exercícios para melhoraroequilíbriona DP. 58 , 94 Considerações especiais • Incorpore exercícios funcionais como sentar e levantar, levantar, virar para trás e levantar da cama, conforme a tolerância, para aumentar o controle neuromotor, o equilíbrio e manter as AC • Indivíduos com DP também sofrem de disfunção do sistema nervoso autônomo, incluindo disfunção cardiovascular, especialmente em estágios avançados. Hipotensão ortostática, arritmias cardíacas, distúrbios de suor, FC e PA devem ser avaliados com cuidado durante o exercício • Alguns medicamentos utilizados para tratar a DP prejudicam ainda mais as funções do sistema nervoso autônomo (Tabela 10.9 ). 93 Levodopa/carbidopa podem produzir bradicardia durante o exercício e um pico transiente de taquicardia e discinesia. É preciso tomar cuidado ao testar e treinar um indivíduo cujos medicamentos tenham sido alterados recentemente porque a resposta pode ser imprevisível. 194 Os sintomas não
- 204. motores graves podemimpossibilitar o desempenho do exercício (Boxe 10.3 ) 34 , 188 • O resultado do treinamento de exercícios varia significativamente entre os indivíduos com DP por causa da complexidade e da natureza progressiva da doença 193 • Declínio cognitivo e demência são sintomas não motores comuns na DP e impedem o treinamento e o progresso 234 • Incorpore e enfatize prevenção/redução de quedas e esclarecimentos no programa de exercícios. Orientação sobre como interromper as quedas deve ser dada e praticada para impedir lesões sérias. A maioria das quedas na DP ocorre durante tarefas múltiplas ou em movimentos longos e complexos 159 , 161 • Evite realizar duas tarefas ou tarefas múltiplas com novatos. Indivíduos com DP têm dificuldades em prestar atenção em todas as tarefas. Uma atividade deve ser concluída antes do início da próxima. 127 As tarefas múltiplas podem preparar melhor o indivíduo com DP para responder a uma perturbação no equilíbrio 231 e podem ser incorporadas no treinamento quando eles realizarem bem uma tarefa única • Embora não existam relatos sugerindo que o exercício resistivo possa exacerbar os sintomas da DP, deve ser dada atenção considerável ao desenvolvimento e à administração da fadiga. 88 Boxe 10.3 Sintomas não motores na doença de Parkinson. 34 , 189 Domínios Sintomas Cardiovascular Ortostase sintomática; desmaios; tonturas Sono/fadiga Distúrbios dosono; sonolência diurna excessiva; insônia; fadiga; falta de energia; pernas inquietas Humor/cognição Apatia; depressão; perda de motivação; perda de interesse; síndromes de ansiedade e ataques de pânico; declíniocognitivo Problemas de percepção/alucinações Alucinações; delírios; visãodupla Atenção/memória Dificuldade de concentração; esquecimentos; perda de memória Gastrintestinal Baba; deglutição; engasgos; constipaçãointestinal Urinário Incontinência; urina noturna excessiva; aumentoda frequência da urina Funçãosexual Alteraçãonointeresse pelosexo; problemas sexuais Miscelânea Dor; perda de olfato/gustaçãoe de apetite/peso; suorexcessivo; flutuações na resposta aomedicamento Resumo • Os sintomas da DP incluem tremores durante o repouso, movimento lento, rigidez, instabilidade postural e anomalias de marcha. Antes de conduzir um teste de esforço, devem ser avaliados: equilíbrio, marcha, mobilidade, ADM, força muscular e histórico de quedas para orientar a seleção do protocolo de teste. Foram conduzidas pesquisas limitadas a respeito da Ex Rx mais eficiente para os indivíduos com DP. Em geral, o princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis se aplica àqueles com DP, mas pode necessitar de ajustes por causa das limitações impostas pelo processo patológico. O treinamento de equilíbrio deve ser enfatizado em todos os indivíduos com DP. Recursos on-line American Parkinson DiseaseAssociation: www.apdaparkinson.org/ DavisPhinneyFoundation: www.davisphinneyfoundation.org MichaelJ.FoxFoundation for Parkinson’sResearch: www.michaeljfox.org NationalInstituteof NeurologicalDisordersand Stroke: www.ninds.nih.gov NationalParkinson Foundation: www.parkinson.org/ WEMOVE: www.wemove.org/ Doenças pulmonares As doenças pulmonares crônicas são causas significativas de morbidade e de mortalidade. Os indivíduos com essas doenças são encaminhados cada vez mais para a reabilitação pulmonar, para a qual o exercício é fundamental. A maioria das pesquisas apoiando o exercício como tratamento
- 205. • º º • • • • • complementar para ospacientes com doença respiratória crônica foi realizada em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Entretanto, as evidências agora se acumulam mostrando que o exercício é benéfico para aqueles com outras doenças respiratórias. Uma lista das doenças respiratórias para as quais o exercício apresenta benefício potencial é apresentada no Boxe 10.4 . Asma A asma é uma doença inflamatória crônica das vias respiratórias caracterizada por episódios de hiper-responsividade brônquica, obstrução do fluxo respiratório e chiado, dispneia, sensação de aperto no tórax e tosse recorrentes que acontecem principalmente à noite e no início da manhã, sendo variáveis e frequentemente reversíveis. 90 Os sintomas da asma podem ser provocados ou exacerbados pelo exercício, o que pode contribuir para redução na participação em esportes e em atividades físicas, levando, em última análise, a falta de condicionamento e diminuição da ACR. Com a falta de condicionamento, o círculo vicioso continua com os sintomas da asma sendo disparados por atividade física cada vez menos intensa e piora subsequente da tolerância ao exercício. Embora o tratamento farmacológico deva impedir a broncoconstrição induzida pelo exercício e os sintomas associados, indivíduos com asma persistente moderada a grave podem ser encaminhados para programas de reabilitação pulmonar para melhorar a tolerância ao exercício. Uma revisão sistemática 195 de estudos de treinamento de exercícios indica que os principais benefícios associados ao exercício são aumentos da ACR, da capacidade de trabalho e diminuição da dispneia causada pelo esforço com pouco ou nenhum efeito sobre a função pulmonar durante o repouso. Vários ensaios clínicos controlados e randomizados sugerem que o treinamento de exercícios também possa reduzir a inflamação das vias respiratórias, a gravidade da asma, o número de dias com sintomas, a quantidade de visitas ao departamento de emergência e os sintomas de ansiedade e depressão, além de melhorar a qualidade de vida relacionada com a saúde. 65 , 153 , 154 , 246 , 264 Boxe 10.4 Pacientes com doença pulmonar se beneficiam de reabilitação pulmonar e exercício. Doença pulmonarobstrutiva crônica (DPOC)– limitaçãonofluxoaéreoprincipalmente irreversível; consiste em: Bronquite – uma produçãocrônica de tosse por3meses emcada umde 2anos consecutivos emumpaciente emque outras causas de produçãocrônica de tosse foramexcluídas Enfisema – a presença de alargamentopermanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhadopordestruiçãode suas paredes e semfibrose óbvia Asma – obstruçãodas vias respiratórias porcausa de obstruçãoe broncospasmoque é reversívelna maioria dos casos Fibrose cística – doença genética que causa mucoespessoe excessivoque obstruias vias respiratórias (e outros ductos)e promove infecçãorespiratória crônica e recorrente Bronquiectasia – alargamentocrônicoanormaldas vias respiratórias comdepuraçãode mucoprejudicada Fibrose pulmonar– cicatrizaçãoe espessamentodoparênquima pulmonar Câncerpulmonar– umdos tipos mais mortais de câncer, sendootabagismoé a etiologia mais comum Teste de esforço • A avaliação da função fisiológica deve incluir a capacidade cardiopulmonar, a função pulmonar (antes e após o exercício) e a saturação de oxi- hemoglobina por meio de métodos não invasivos • O tipo de teste de exercício geralmente é a esteira elétrica ou bicicleta ergométrica com freio eletrônico • Podem ser utilizados protocolos de testes máximos progressivos adequados à idade (i. e. , criança, adulto e idoso) (ver Capítulo 5 ) •Aadministração de broncodilatador inalável (i. e. , β2 -agonistas) (ver Apêndice A ) antes do teste pode ser indicada para evitar a broncoconstrição induzida pelo exercício, possibilitando, assim, a avaliação ótima da capacidade cardiopulmonar • Aavaliação da broncoconstrição induzida pelo exercício deve ser feita empregando exercício de intensidade vigorosa (i. e. , 80% da FCmáx prevista ou 40 a 60% da ventilação voluntária máxima medida ou estimada) por 4 a 6 min em uma esteira elétrica, ou em uma bicicleta ergométrica com freio eletrônico, e pode ser facilitada pela inalação de ar seco e frio. O teste deve ser acompanhado pela realização de espirometria antes do teste e 5, 10, 15 e 20 min após o exercício. 13 , 43 O uso da FCmáx prevista para a idade para o ajuste da intensidade do exercício ou para a estimativa do O2pico pode não ser adequado por causa de possível limitação ventilatória ao exercício • A evidência da dessaturação da oxi-hemoglobina ≤ 80% deve ser utilizada como critério de interrupção além dos critérios padrão 13 •Aavaliação da dispneia causada pelo esforço também pode ser útil adaptando-se a escala Borg CR10 para determinar a dispneia versus seu propósito intencional (ver Figura 9.1 ). 171 Os pacientes e clientes devem ser instruídos a relacionar as palavras na escala a seus níveis de falta de ar. Eles devem ser informados de que 0 ou nada corresponde a nenhum desconforto com a respiração, enquanto 10 ou máximo corresponde ao desconforto mais grave com a respiração que jamais tenham experimentado ou poderiam imaginar experimentar • O teste de caminhada de 6 min pode ser utilizado em indivíduos com asma persistente moderada a grave quando não estiver disponível outro equipamento de teste. 16 Prescrição de exercícios A seguinte Ex Rx para o exercício aeróbico é adequada a todos os níveis de gravidade da doença (persistente, leve a grave). 195 Recomendações FITT para indivíduos com asma Exercício aeróbico Frequência:nomínimo, 2a 3d· semana–1 . 65 , 153 , 154 , 195 Intensidade:aproximadamente nolimiaranaeróbicoventilatóriooua, pelomenos, 60% O2pico determinadocombase noteste de esforçoprogressivocommediçãodos gases expirados 153 , 195 ou80%da capacidade máxima de caminhardefinida comoteste de caminhada de 6min. 246 Tempo:pelomenos, 20a 30min· d–1 . 65 , 153 , 195 , 246 Tipo:atividades aeróbicas que trabalhem grandes grupos musculares como caminhada, corrida ou ciclismo. A natação (preferencialmente em uma piscina sem cloro)é menos asmogênica, portanto, é um tipode exercíciomais tolerado. Progresso:após o primeiro mês, se a ExRx forbem tolerada, podem serobtidos maiores benefícios para o condicionamento físico aumentando a intensidade até aproximadamente 70% O2pico , o tempo de cada sessãode exercícios até 40min· d–1 e a frequência até 5d· semana–1 . Exercício contraresistência A ExRx para otreinamentocontra resistência e de flexibilidade deve seguiros mesmos princípios FITT da ExRx para adultos saudáveis (verCapítulo7). Considerações especiais • Os indivíduos passando por exacerbações de sua asma não devem se exercitar até que os sintomas e a função das vias respiratórias tenham
- 206. melhorado • O usode broncodilatadores de ação curta pode ser necessário antes ou após o exercício para impedir ou tratar a broncoconstrição induzida pelo exercício (ver Apêndice A ) • Indivíduos em tratamento prolongado com uso de corticosteroides orais podem sentir desgaste muscular periférico e podem se beneficiar de um treinamento de força apresentado no Capítulo 7 • O exercício em ambientes frios ou com alergênios ou poluição deve ser limitado para evitar o disparo da broncoconstrição nos indivíduos suscetíveis. A broncoconstrição induzida pelo exercício também pode ser disparada por durações prolongadas de exercício ou por sessões de alta intensidade • Não há evidência suficiente para sustentar que indivíduos com asma obtenham benefício clínico com o treinamento dos músculos inspiratórios. 196 Doença pulmonar obstrutiva crônica A DPOC é definida pelo programa da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) como uma doença que pode ser evitada e tratável com alguns efeitos extrapulmonares significativos caracterizados por limitação do fluxo de ar que não é completamente reversível (Boxe 10.4 ). 91 A DPOC consiste em bronquite crônica e/ou enfisema, e os pacientes podem ser classificados em uma das quatro gravidades da doença com base nos resultados dos testes de função pulmonar (Tabela 10.10 ). Dispneia ou encurtamento da respiração com o esforço é um sintoma cardinal da DPOC, resultando em limitações à atividade física. Consequentemente, ocorre a falta de condicionamento físico, fazendo com que os pacientes com DPOC experimentem dispneia em níveis cada vez mais baixos de esforço físico, limitando ainda mais sua atividade. Essa espiral descendente adversa pode levar a prejuízos e incapacidade funcionais. O exercício é uma intervenção efetiva e potente que atenua o desenvolvimento dos prejuízos e da incapacidade funcionais em todos os pacientes com DPOC, independentemente da gravidade da doença. 171 , 201 Os benefícios do exercício ocorrem principalmente por meio de adaptações nos sistemas musculoesquelético e cardiovascular, que, por sua vez, reduzem o estresse sobre o sistema pulmonar durante o exercício. 232 Tabela 10.10 Classificação da gravidade da doença da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica com base no FEV1,0 obtido de testes de função pulmonar. 91 Gravidadedadoença FEV1 /CVFapósbroncodilatador % FEV1 apósbroncodilatador Leve < 0,70 FEV1,0 ≥ 80%doprevisto Moderada < 0,70 50%≤ FEV1,0 < 80%doprevisto Grave < 0,70 30%≤ FEV1,0 < 50%doprevisto Muitograve < 0,70 FEV1,0 < 30%doprevistoouFEV1,0 < 50%doprevistocom insuficiência respiratória CVF=capacidade vital forçada; FEV1,0 =volume expiratório forçado em 1 s. Teste de esforço • Aavaliação da função fisiológica deve incluir ACR, função pulmonar e determinação dos gases sanguíneos arteriais ou da saturação arterial de oxi- hemoglobina (SaO2 ) por meio de métodos diretos ou indiretos • A percepção de dispneia deve ser medida durante o teste de esforço utilizando a Escala Borg CR10 (ver Figura 9.1 ) • Podem ser necessárias modificações nos protocolos tradicionais (p. ex., incrementos menores, progresso mais lento) dependendo das limitações funcionais e do início precoce da dispneia. Adicionalmente, recomenda-se agora que a duração do TEG tenha entre 5 e 9 min para os pacientes com doença grave e muito grave 22 • A medida das alças fluxo-volume utilizando os instrumentos disponíveis comercialmente pode ajudar a identificar os indivíduos com hiperinflação dinâmica e com aumento de dispneia por causa de limitações ao fluxo de ar expiratório. O uso de terapia broncodilatadora pode ser benéfico para alguns indivíduos 172 • O teste de esforço submáximo pode ser utilizado dependendo do motivo do teste e do estado clínico do paciente. Entretanto, é preciso destacar que os indivíduos com doença pulmonar podem apresentar limitações ventilatórias ao exercício; assim, a predição do O2pico com base na FCmáx estimada para a idade pode não ser adequada. Nos últimos anos, o teste de caminhada de 6 min se tornou popular para a avaliação da capacidade de exercício funcional em indivíduos com doença pulmonar mais grave e em instalações sem equipamentos de teste de esforço 16 •Além dos critérios padronizados para sua interrupção, o teste de esforço pode ser interrompido por causa de dessaturação grave da oxi-hemoglobina arterial (i. e. , SaO2 ≤ 80%) 13 •Amodalidade do teste de esforço geralmente é a caminhada ou o ciclismo estacionário. Os protocolos de caminhada podem ser mais adequados aos indivíduos com doença grave que podem não ter força muscular suficiente para superar a resistência crescente das bicicletas ergométricas. Além disso, se for utilizada ergometria de braço, o exercício aeróbico da extremidade superior pode resultar em aumento de dispneia, podendo limitar a intensidade e a duração da atividade. Prescrição de exercícios Como os indivíduos com DPOC, em geral, são idosos, o princípio FITT da Ex Rx apresentado no Capítulo 8 para idosos geralmente é aplicável. Para obter diretrizes detalhadas sobre o princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com DPOC, veja as referências a seguir. 171 , 201 , 232 Recomendações FITT para indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica Exercício aeróbico Frequência:nomínimo, 3a 5d· semana–1 . Intensidade:para os pacientes com DPOC, são recomendadas intensidades vigorosas (60 a 80%do pico das taxas de trabalho)e leves (30 a < 40%do pico das taxas de trabalho). 171 , 201 O treinamento de
- 207. intensidade leve resultaem melhoras nos sintomas, na qualidade de vida relacionada com a saúde e no desempenho das AC, enquanto foidemonstrado que o treinamento de intensidade vigorosa resulta em maiores melhoras fisiológicas (p. ex., redução da ventilação minuto e da FC em dada carga de trabalho). Por causa dessas melhoras fisiológicas maiores, o treinamento de intensidade alta pode ser estimulado se for bem tolerado. Entretanto, deve-se reconhecer que alguns pacientes podem não ser capazes de se exercitar nessas intensidades e o exercício de intensidade leve é recomendado para esses pacientes. A intensidade pode se basearemuma taxa de dispneia entre 4e 6na Escala BorgCR10(verFigura 9.1). 171 Tempo: os indivíduos com DPOC moderada ou grave podem ser capazes de se exercitar apenas a uma intensidade específica por alguns minutos no início do programa de treinamento. O exercício intermitente também pode ser utilizado para as sessões iniciais de treinamento até que o indivíduo tolere o exercício em intensidades e durações maiores sustentadas. Períodos mais curtos de exercício de intensidade vigorosa separados porperíodos de descanso (i.e., intervalo no treinamento)foram utilizados com pacientes com DPOC e resultaram em escores de sintoma menores, apesardas altas taxas de treinamento. 261 Tipo:caminhada e/ouciclismo. Exercícioscontraresistênciaedeflexibilidade O treinamentocontra resistência e de flexibilidade deve serencorajadopara os indivíduos comDPOC. A ExRx para os treinamentos contra resistência e de flexibilidade em pacientes com doenças pulmonares deve seguiromesmoprincípioFITT da ExRx para adultos saudáveis e/ouidosos (verCapítulos 7e 8). Considerações especiais • As doenças pulmonares e seus tratamentos não afetam apenas os pulmões, mas também os músculos esqueléticos. 232 O treinamento contra resistência do músculo esquelético deve ser uma parte integrante da Ex Rx para os indivíduos com DPOC. A Ex Rx para o treinamento contra resistência em pacientes com doenças pulmonares deve seguir o mesmo princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis e idosos (ver os Capítulos 7 e 8 , respectivamente) • Como os indivíduos com DPOC podem manifestar maior dispneia durante a realização de AC envolvendo as extremidades superiores, pode ser benéfico que esses indivíduos se concentrem nos músculos da cintura escapular ao realizarem exercícios contra resistência • A fraqueza dos músculos inspiratórios contribui para a intolerância ao exercício e a dispneia nos pacientes com DPOC. Para os pacientes que estejam recebendo terapia medicamentosa otimizada e ainda apresentem fraqueza nos músculos inspiratórios e falta de ar, recomenda-se o treinamento dos músculos inspiratórios, o qual aumenta força e resistência dos músculos respiratórios e pode levar a melhoras na tolerância ao exercício 171 , 201 • As diretrizes para o treinamento dos músculos inspiratórios são: º Frequência: mínimo de 4 a 5 d · semana–1 º Intensidade: 30% da pressão inspiratória máxima medida na capacidade residual funcional º Tempo: 30 min · d–1 ou duas sessões de 15 min · d–1 º Tipo: foram utilizados três tipos de treinamento dos músculos inspiratórios em pacientes com DPOC. São eles: treinamento resistivo inspiratório, carregamento de limiar e hiperpneia normoápnica. Não há evidências para sugerir que um método seja melhor que o outro 171 • Independentemente da intensidade de exercício prescrita, os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem monitorar de perto as sessões iniciais de exercícios e ajustar a intensidade e a duração de acordo com as respostas e a tolerância individuais. Em muitos casos, a ocorrência de sintomas, particularmente dispneia/falta de ar, substitui os métodos objetivos da Ex Rx • O método tradicional para o monitoramento da intensidade do exercício é a FC, como discutido no Capítulo 7 . Como foi mencionado anteriormente, uma abordagem alternativa à FC é o uso da taxa de dispneia obtida de um TEG como intensidade “alvo” para o treinamento de exercícios. 111 A maioria dos pacientes com DPOC produz uma taxa de dispneia com precisão e confiança resultante do teste de esforço gradativo como meta para regular/monitorar a intensidade do exercício. Uma taxa de dispneia entre 4 e 6 em uma escala de 0 a 10 é a intensidade recomendada para o exercício (ver Figura 9.1 ) 171 • Ao contrário da maioria dos indivíduos saudáveis ou com DCV, os pacientes com DPOC moderada a grave podem exibir dessaturação de oxi- hemoglobina com o exercício. Portanto, deve ser feita a medição da oxigenação sanguínea, seja pela pressão parcial do oxigênio arterial (PaO2 ) ou % SaO2 , durante o TEG inicial. Além disso, a oximetria é recomendada para as sessões iniciais de treinamento de exercícios para avaliar a possível dessaturação da oxi-hemoglobina induzida pelo exercício e identificar a carga de trabalho em que ocorreu a dessaturação • Com base nas recomendações do Nocturnal Oxygen Therapy Trial, 40 o oxigênio (O2 ) suplementar é indicado para pacientes com PaO2 ≤ 55 mmHg ou % SaO2 ≤ 88% respirando o ar do recinto. Essas mesmas diretrizes se aplicam em relação ao oxigênio suplementar durante o exercício. Adicionalmente, não há evidência para sugerir que a administração de O2 suplementar para os indivíduos que não apresentem hipoxemia induzida pelo exercício possa levar a ganhos maiores de resistência durante o exercício 201 • Em pacientes selecionados com DPOC grave, o uso de ventilação com pressão positiva não invasiva como um auxiliar ao treinamento de exercícios produz ganhos modestos no desempenho do exercício. Por causa da dificuldade em administrar esse tipo de intervenção, é recomendada apenas para os pacientes com doença avançada 171 , 201 • Indivíduos sofrendo de exacerbações agudas de sua doença pulmonar devem limitar o exercício até que os sintomas tenham diminuído. Resumo • O treinamento de exercícios é benéfico para o aumento da ACR e da tolerância ao exercício em indivíduos com asma, e cada vez mais evidências sugerem que o treinamento pode reduzir a inflamação e a gravidade da doença, além de aumentar a qualidade de vida relacionada com a saúde. A DPOC é uma doença tratável caracterizada por limitação ao fluxo aéreo não reversível. Além de danificar os pulmões, a doença tem efeitos extrapulmonares significativos, os quais devem ser considerados ao se utilizar o exercício como tratamento para DPOC. Recursos on-line American Lung Association: www.lungusa.org/lung-disease/copd/ ExpertPanelReport3 (EPR3)American ThoracicSociety:41 www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/index.php EPR3:Guidelinesfor theDiagnosisand Managementof Asthma:62 www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm GlobalInitiativefor Asthma: www.ginasthma.org
- 208. GlobalInitiativefor ChronicObstructiveLung Disease: www.goldcopd.com Lesãode medula espinal A lesão de medula espinal (LME) resulta em perda completa ou incompleta das funções somática, sensorial e autonômica abaixo do nível da lesão. As lesões na região cervical (C) resultam geralmente em tetraplegia, enquanto as lesões nas regiões torácica (T), lombar (L) e sacral (S) levam à paraplegia. Aproximadamente 50% das pessoas com LME têm tetraplegia e 80% são homens. 235 A LME de origem traumática ocorre frequentemente em idade jovem. Indivíduos com LME têm alto risco para o desenvolvimento de complicações secundárias (p. ex., dor no ombro, infecções no trato urinário, úlceras cutâneas de pressão, osteopenia, dor crônica, espasticidade problemática, depressão, DCV, obesidade, DM tipo 2). O exercício e a atividade física adequados reduzem a prevalência das complicações secundárias e aumentam a qualidade de vida dos indivíduos com LME. O nível da LME tem impacto direto sobre a função física e as respostas metabólica e cardiorrespiratória ao exercício. É crucial levar em consideração o nível da LME durante o teste de esforço e a prescrição de exercícios para os indivíduos com LME. As observações para a LME completa são: • L2-S2 não têm controle voluntário da bexiga, dos intestinos e da função sexual; entretanto, as extremidades superiores e o tronco, em geral, apresentam função normal • T6-L2 têm controle respiratório e motor que depende da capacidade funcional dos músculos abdominais (i. e. , controle mínimo em T6-controle máximo em L2) • T1-T6 podem manifestar disreflexia autonômica (i. e. , resposta reflexa descoordenada mediada pela medula chamada reflexo de massa), pouca termorregulação e hipotensão ortostática. Nos casos em que não há inervação simpática no coração, a FCpico é limitada a cerca de 115 a 130 batimentos · min–1 . A capacidade respiratória é diminuída pela paralisia dos músculos intercostais; entretanto, a função dos braços é normal • C5-C8 são tetraplégicos. Os com lesões em C8 têm controle voluntário do ombro, dos cotovelos e dos punhos, mas função manual diminuída; enquanto os com lesões em C5 contam com o bíceps braquial e os músculos do ombro para o cuidado consigo mesmos e a mobilidade • C4 requerem suporte artificial da respiração. Teste de esforço Ao realizar teste de esforço em indivíduos com LME, considere as seguintes questões: • Inicialmente, deve ser feita uma avaliação funcional incluindo ADM do tronco, mobilidade na cadeira de rodas, habilidade de transferência e envolvimento das extremidades superior e inferior. Essa avaliação facilitará a escolha do equipamento para o teste de esforço, os protocolos e as adaptações • Leve em consideração os objetivos do teste de esforço, os níveis da LME e de condicionamento físico do participante para otimizar a seleção do equipamento e do protocolo • A ergometria voluntária de braço é mais fácil de realizar e é a referência para a avaliação da ACR. 96 Entretanto, esse tipo de teste de esforço não considera a propulsão da cadeira de rodas específica para o esporte e o equipamento pode não ser preciso nas baixas taxas de trabalho necessárias para os pacientes com tetraplegia (i. e. , 0 a 25 W) • Se estiverem disponíveis, devem ser utilizados um sistema de rolamento estacionário da cadeira de rodas e uma esteira elétrica com o ajuste adequado do paciente na cadeira de rodas. Os protocolos de esteira elétrica possibilitam uma simulação realista das condições externas, como alterações na angulação e na velocidade 257 • Os testes de esforço gradativos para a avaliação da ACR no laboratório devem começar em 0 W com incrementos de 5 a 10 W por estágio entre os tetraplégicos. Dependendo de sua função e de seu condicionamento, os indivíduos com paraplegia podem começar em 20 a 40 W com incrementos de 10 a 25 W por estágio • Para avaliações de ACR esporte-específicas externas em campo, recomenda-se um teste gradativo adaptado do teste de Léger e Boucher ao redor de uma quadra retangular predeterminada. As características da superfície do chão e a interface cadeira de rodas-usuário devem ser padronizadas 138 , 257 • Após o exercício com o esforço máximo em indivíduos tetraplégicos, pode ser necessário tratar a hipotensão e a exaustão após o teste com repouso, recumbência, elevação das pernas e ingestão de fluidos • Não há considerações especiais a respeito da avaliação da força muscular em relação ao tipo de teste de esforço diferentes daquelas para a população em geral, exceto pelo nível da lesão, que determinará a função residual motora, a necessidade de estabilização e a acessibilidade do equipamento de teste • Os indivíduos com LME que necessitam de uma cadeira de rodas para mobilidade podem desenvolver contraturas articulares por causa de espasticidade muscular e de sua posição na cadeira de rodas (i. e. , flexores do quadril, adutores do quadril e flexores do joelho) e propulsão da cadeira de rodas e transferências manuais excessivas (i. e. , peitoral anterior e ombro). Portanto, o treinamento intensivo específico para o esporte deve ser complementado com alongamento da extremidade superior (p. ex., os principais responsáveis pelo movimento) e com um programa de fortalecimento (p. ex., os antagonistas) para promover o equilíbrio muscular ao redor das articulações. Prescrição de exercícios/considerações especiais As recomendações para o princípio FITT da Ex Rx para a população em geral devem ser aplicadas (ver Capítulo 7 ). 88 , 102 Por esse motivo e por causa do impacto da LME sobre as funções neuromotora, cardiorrespiratória e metabólica, as seguintes recomendações para o princípio FITT da Ex Rx e as considerações especiais se encontram combinadas nesta seção: • Os participantes devem esvaziar seus intestinos e bexigas ou sacos urinários antes do exercício porque pode ser disparada disreflexia autonômica pela bexiga cheia ou pela distensão intestinal • As lesões cutâneas por pressão devem ser evitadas durante todo o tempo e as áreas em risco potencial devem ser verificadas com regularidade • Pode ser detectada diminuição do desempenho cardiovascular em indivíduos com LME completa acima de T6, particularmente entre aqueles com tetraplegia completa que não tenham enervação cardíaca simpática com FCpico limitada a cerca de 115 a 130 batimentos · min–1 . Os indivíduos com lesões espinais altas podem alcançar o pico de FC, de débito cardíaco (Q) e O2 R em níveis mais baixos de exercício que os com paraplegia com lesão abaixo de T5-T6 110 • Durante o exercício, a disreflexia autonômica resulta em aumento da liberação de catecolaminas, que aumentam a FC a O2 R, a PA e a capacidade de realizar exercício. 220 APApode aumentar até níveis excessivamente altos ( i. e. , PAS 250 a 300 mmHg e/ou PAD 200 a 220 mmHg). Nessas situações, são necessárias respostas emergenciais imediatas (i. e. , interrupção do exercício, sentar com a cabeça para cima para diminuir a
- 209. PAe identificar eremover o estímulo irritante, como cateter, bolsa para as pernas, roupa apertada ou braçadeira). Se os sintomas persistirem ( i. e. , dor de cabeça, piloereção, rubor, pele úmida, tremores, suor acima do nível da lesão, congestão nasal e bradicardia), o médico deve ser procurado. Em competições, a participação de atletas com PAS de repouso ≥ 180 mmHg não deve ser permitida • Os participantes novatos com LME, porém saudáveis, provavelmente sentirão fadiga muscular antes de alcançarem estímulo cardiovascular central substancial. Inicialmente, as sessões de exercício devem consistir em sessões curtas de 5 a 10 min de intensidade moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R) alternadas com períodos de recuperação ativa de 5 min. Como ponto de início e com base na eficácia comprovada e na especificidade dos padrões de atividade diários, Rimaud et al . 203 recomendaram treinamento com ergometria em cadeira de rodas intervalado a ≥ 70% FCpico por 30 min · sessão–1 , três sessões · semana–1 • Indivíduos com tetraplegia que tenham musculatura ativa muito pequena também sentirão fadiga muscular antes da exaustão da capacidade cardiorrespiratória central. Os programas de exercício aeróbico devem começar com sessões de 5 a 10 min de intensidade moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R), alternados com períodos de recuperação ativa de 5 min. Conforme a tolerância ao exercício for aumentando, o treinamento pode progredir para sessões de 10 a 20 min de intensidade vigorosa (i.e., ≥ 60 O2 R) alternadas com períodos de recuperação de 5 min • Indivíduos com níveis mais altos de LME, especialmente os com tetraplegia, podem se beneficiar do uso de pressão positiva na porção corporal inferior, pela aplicação de meias de compressão, um elástico abdominal ou estimulação elétrica nos músculos da perna. Os efeitos hemodinâmicos benéficos podem incluir manutenção da PA, diminuição da FC e débito sistólico maior durante o trabalho dos braços para compensar o acúmulo de sangue abaixo da lesão. A estimulação elétrica dos músculos dos membros inferiores paralisados pode aumentar o retorno venoso e Q. Essas respostas ocorrem geralmente apenas em indivíduos com paralisia espástica acima de T12, que tenham perda sensorial substancial e respondam ao estímulo com contrações dinâmicas ou estáticas sustentadas • As sessões de treinamento de força muscular da posição sentada sobre a cadeira de rodas devem ser complementadas com sessões de exercício fora da cadeira de rodas para trabalhar todos os músculos estabilizadores do tronco. Entretanto, as transferências (p. ex., da cadeira de rodas para o aparato de exercício) devem ser limitadas por resultarem em carga hemodinâmica significativa e aumentarem as forças de contato glenoumerais, além do risco de lesões por esforço repetitivo como síndrome do impacto do ombro e lesões/rupturas do manguito rotador, especialmente em indivíduos com tetraplegia. 256 Deve ser dada atenção especial ao desequilíbrio dos músculos do ombro e à prevenção das lesões por esforço repetitivo. Os principais agentes da propulsão da cadeira de rodas devem ser alongados (i. e. , músculos do ombro anterior e do tórax) e os antagonistas devem ser fortalecidos (i. e. , músculos do ombro posterior, da escápula e da porção superior das costas) 74 • A tenodese (i. e. , flexão do dedo realizada pela ativação do extensor do pulso) também viabiliza o ato preênsil funcional em tetraplégicos que não utilizem os músculos das mãos. Para reter o efeito da tenodese, esses indivíduos nunca devem alongar os músculos flexores dos dedos (i. e. , extensão máxima e simultânea do punho e dos dedos) • Indivíduos com LME tendem a alcançar temperaturas centrais mais altas durante o exercício que seus parceiros com movimentos corporais. Apesar desse aumento do estímulo termorregulatório, geralmente eles apresentam taxas de suor mais baixas. Os seguintes fatores reduzem a tolerância ao calor e devem ser evitados: falta de aclimatação, desidratação, depleção de glicogênio, perda de sono, álcool e doenças infecciosas. Durante o treinamento e a competição, o uso de roupas leves, vestimentas geladas, filtro solar e spray umidificador é recomendado. 7 , 9 Resumo • Exercício e atividade física adequados reduzem a prevalência de complicações secundárias associadas à LME e aumentam a qualidade de vida. O nível da LME deve ser levado em consideração no teste de esforço e no princípio FITT da Ex Rx . Indivíduos com LME apresentam respostas termorregulatórias comprometidas, de modo que deve ser tomado cuidado, especialmente durante o exercício contra resistência. Recursos on-line NationalSpinalCord InjuryAssociation: www.spinalcord.org Indivíduos com doenças crônicas e problemas de saúde múltiplos O envelhecimento e o aumento da prevalência de problemas de sobrepeso e de obesidade na população fazem com que seja cada vez mais provável que profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde projetem Ex Rx para clientes e pacientes com várias doenças crônicas e problemas de saúde. O foco das Diretrizes tradicionalmente tem sido a Ex Rx para populações saudáveis e especiais com doença crônica ou problema de saúde. A seção final deste capítulo apresenta as diretrizes para a prescrição de exercícios para indivíduos com múltiplas comorbidades. Triagem de saúde pré-participação O treinamento de exercícios geralmente é seguro para a maioria dos indivíduos com várias doenças e problemas de saúde que queiram participar de programas de exercícios com intensidade leve a moderada (ver Capítulos 1 e 2 ). Para os indivíduos com múltiplas comorbidades que se enquadrem na categoria de alto risco apresentada na Tabela 2.3 , recomenda-se a consulta com um profissional de saúde antes da participação no programa de exercícios (ver Figura 2.4 ). Os indivíduos com múltiplos fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 e Figura 2.3 ) que não se incluam na categoria de alto risco devem ser incentivados a consultar seus médicos antes de iniciarem um programa de exercícios com intensidade vigorosa, como parte de uma boa atenção à saúde, e devem progredir gradualmente com seu programa de exercícios de qualquer intensidade. Teste de esforço O teste de esforço é recomendado apenas para os indivíduos com maior risco, incluindo aqueles com DCV diagnosticada, sintomas sugestivos de DCV nova ou de alteração, DM, fatores de risco adicionais para DCV (ver Tabela 2.2 ), doença renal avançada e doença pulmonar especificada (ver Tabela 2.3 ). Apesar disso, a informação obtida de um teste de esforço pode ser útil para o estabelecimento de uma Ex Rx segura e efetiva para os indivíduos de risco baixo a moderado. Arecomendação de um teste de esforço para indivíduos com risco baixo a moderado não deve ser vista como inadequada se o objetivo do teste for a projeção de uma Ex Rx efetiva. As Diretrizes também recomendam que os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde consultem seus colegas médicos quando houver questões a respeito dos clientes e pacientes com doenças e problemas de saúde conhecidos que possam limitar sua participação em programas de exercícios. Prescrição de exercícios
- 210. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Em geral, oprincípio FITT da Ex Rx para os indivíduos com múltiplas doenças e problemas de saúde deve seguir as recomendações para os adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ). A Tabela 10.11 resume as recomendações do princípio FIT (i. e. , frequência, intensidade e tempo) do exercício aeróbico para a Ex Rx de populações especiais com doença crônica, problema de saúde ou fator de risco de DCV, como discutido aqui neste capítulo. Entretanto, o desafio é determinar as particularidades do princípio FITT da Ex Rx que devem ser recomendadas para o cliente ou paciente que apresente múltiplas doenças crônicas, problemas de saúde e/ou fatores de risco de DCV, especialmente quando houver variação na dose de exercício que possa impactar mais favoravelmente uma doença, um problema de saúde ou um fator de risco de DCV em particular (p. ex., PA requer doses menores de exercício para sua melhoria do que HDL, adiposidade abdominal ou densidade óssea). Recomendações especiais • Uma grande quantidade de evidências científicas sustenta o papel da atividade física para o atraso da mortalidade prematura e a redução dos riscos de muitas doenças crônicas e de muitos problemas de saúde. Também há evidência clara de relação dose-resposta entre atividade física e saúde. Assim, qualquer quantidade de atividade física deve ser estimulada • Comece com o princípio FITT da Ex Rx para a doença única que confira o maior risco e/ou seja mais limitante em relação a AC, qualidade de vida e/ou iniciar ou manter um programa de exercícios. Também leve em consideração as preferências e os objetivos dos clientes e pacientes • Alternativamente, comece com o FITT que seja o mais conservador prescrito para múltiplas doenças, problemas de saúde e/ou fatores de risco de DCV que o cliente ou paciente apresente, como relacionado na Tabela 10.11 • Conheça a magnitude e o curso temporal da resposta dos vários resultados de saúde que podem ser esperados do princípio FITT da Ex Rx prescrita, para progredir o cliente ou paciente com segurança e de modo adequado • Monitore frequentemente os sinais e sintomas para garantir a segurança, além de adaptação e progresso adequados. Tabela 10.11 Resumo das recomendações de frequência, intensidade e tipo do exercício aeróbico para uma única doença, problema de saúde ou fator de risco de doença cardiovascular (DCV). a Condição Frequência Intensidade Tempo Artrite 3a 5d· semana–1 40a < 60%RFC ou O2 R 20a 30min· d–1 Doença cardíaca 4a 7d· semana–1 40a 80%RFC ou O2 R 20a 60min· d–1 Dislipidemia ≥ 5d· semana–1 40a 75%RFC ou O2 R 30a 60min· d–1 Hipertensão ≥ 5d· semana–1 40a < 60%RFC ou O2 R 30a 60min· d–1 Obesidade ≥ 5d· semana–1 40a < 60%RFC ou O2 R 30a 60min· d–1 Osteoporose 3a 5d· semana–1 40a < 60%RFC ou O2 R 30a 60min· d–1 Diabetes tipo2 3a 7d· semana–1 50a 80%RFC ou O2 R 20a 60min· d–1 a O exercício contra resistência com intensidade moderada geralmente é recomendado 2 a 3 d · semana–1, além da quantidade de exercícios aeróbicos especificada para cada doença crônica, problema de saúde e fator de risco de DCV(ver Capítulo 7 ). RFC = reserva de frequência cardíaca; O2 R =reserva máxima de consumo de oxigênio. 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