Apresentação residência ortopedia

1. Lesão de tendões flexores
Felipe Basilato Mazega
Cirurgia da mão
HUCM

2. Nutrição do tendão
• Fluido sinovial produzido na
bainha sinovial
• Vasos longitudinais no
paratendão, vasos
intraósseos na inserção do
tendão e circulação através
do sistema de vínculas
• Abaixo da polia A2
na falange proximal.
Flexor
superficial
dos dedos
• Abaixo da polia A2
• Abaixo da polia A4
Flexor
profundo
dos dedos
Áreas isquêmicas

3. Cicatrização
• Atividade de fibroblastos periféricos
• Parece ser o mecanismo dominante que contribui
para a formação de cicatriz e adesões
Mecanismo
extrínseco
• Atividade dos fibroblastos derivada do tendão
Mecanismo
intrínseco
Três fases
Inflamatória
( 48 a 72 horas)
Fibroblástica
(5 d a 4 sem)
Remodelagem
(4 sem a 3,5 m)
Tensão cíclica estimula a resposta
de cicatrização intrínseca
Desenvolvimento de técnicas de
mobilização pós-operatória para
diminuir a formação de adesões e
melhorar o resultado final.

4. Exame
Condição geral do paciente e a possibilidade de outras lesões
• Radiografias para excluir as fraturas
• Estado neurovascular da mão precede a avaliação da função do tendão
Postura da mão muitas vezes fornece dicas para quais tendões flexores estão lesionados
• Ambos os tendões flexores rotos: Posição anormal de hiperextensão
Manobras passivas
• Extensão passiva do punho não produz o efeito de "tenodese" com a normal flexão dos dedos
• Compressão suave da massa muscular do antebraço: flexão dedos não envolvidos, enquanto o dedo lesionado não
mostra essa flexão
• Pressionar suavemente a ponta de cada dedo: perda da tensão normal no dedo lesionado.

5. Função tendínea
• Movimentos ativos voluntários
• Demonstrar as manobras solicitadas utilizando a mão do
examinador ou a mão não lesionada do paciente antes de
avaliar a mão lesionada
Articulação interfalângica proximal
estabilizada, o flexor profundo dos
dedos é presumido como estando
rompido se a articulação
interfalângica distal não puder ser
flexionada ativamente
Manter os dedos adjacentes em
extensão completa, fixando o tendão
profundo na posição estendida e
removendo a sua influência da
articulação interfalângica proximal

6. Função tendínea
Dificuldades de avaliação
A exceção para avaliação função de flexor superficial: Indicador
• Função independente do dedo indicador do flexor profundo dos dedos
• Técnica de Lister: lesão isolada para esse tendão
• Solicita-se ao paciente que pressione e puxe uma folha de papel com cada mão, utilizando
os dedos indicadores e polegares.
• Dedo intacto, essa função é acompanhada pelo flexor superficial com o flexor profundo
dos dedos relaxado, permitindo a hiperextensão da articulação interfalangeana distal de
modo que o máximo contato com a polpa ocorre com o papel.
• Flexor superficial lesionado: articulação interfalangeana distal fica hiperflexionada e a
articulação interfalangeana proximal assume uma posição estendida.
Teste falseado para lesões no punho
• Intercomunicação dos tendões flexores profundos no punho, particularmente nos dedos
mínimo e anular.
Tendão parcialmente dividido
• geralmente é funcional
• movimento do dedo pode ser limitado por dor
• exame indica a lesão do tendão sem permitir um diagnóstico definitivo de transecção

7. Exames complementares
• Ultrassom e a ressonância magnética podem
ser úteis, mas nem sempre necessários.
• Quando um diagnóstico definitivo de lesão do
tendão não pode ser feito, a exploração
cirúrgica geralmente é indicada.

8. Sutura
Reparo ideal, segundo Strickland
(1) fácil colocação de suturas no tendão,
(2) nós seguros na sutura,
(3) conexão suave e lisa dos cotos do tendão,
(4) mínima separação entre os cotos do tendão reparados,
(5) interferência mínima com a vascularização do tendão
(6) resistência suficiente durante a cicatrização para permitir a aplicação de tensão
resultante do movimento precoce para o tendão
Sutura passando quatro filamentos no núcleo do tendão, com reparo
epitendíneo, é a que melhor atinge esses objetivos

9. Material
• Suturas absorvíveis, incluindo catgut e o grupo de ácido
poliglicólico (Dexon®, Vicryl®), torna-se fraca muito pouco
tempo depois da cirurgia, não sendo eficazes no reparo do
tendão
• As suturas sintéticas da família caprolactama (Supramid®) e
nylon mantêm a sua resistência contra ruptura por mais
tempo do que a sutura de polipropileno (Prolene®)
• Uma sutura 4-0 é estimada sendo 66% mais forte que uma
sutura 5-0, e uma sutura 3-0, 52% mais forte do que uma
sutura 4-0
– Sutura 3-0: antebraço, palma e dedos maiores
– Sutura 4-0: dedos menores.
– Sutura 5-0 ou 6-0: Reparo do epitendíneo

10. Configuração de sutura
• Tração da sutura paralela aos
feixes de colágeno
• Sutura simples
Grupo
1
• Tensão é transmitida diretamente
em toda a junção pelo material
da sutura e depende da
resistência da sutura em si
• Sutura de Bunnell
Grupo
2
• Suturas perpendicularmente aos
feixes de colágeno
• Pulvertaft (entrelaçamento da
boca de peixe)
Grupo
3

11. Modificação de Tajima do ponto de Kessler
com nós duplos no local do reparo.
Ponto convencional de Bunnell Ponto cruzado
Ponto de Mason-Allen (Chicago) Ponto do tipo Kessler
Ponto do tipo Kessler modificado
As técnicas de sutura cruzada
intratendínea (Bunnell, modificação
Kleinert de Bunnell) tendem a
comprometer a circulação
intratendínea

12. Configurações

15. Configurações

16. Kessler e Tajima modificado

17. Sutura epitendínea
• As suturas epitendíneas
contínuas,
– diminuem seu volume,
minimizando o risco de
engatilhamento do tendão
– Melhora a resistência do reparo da
sutura do núcleo
– Suporta 50% da carga de falha
• Técnica iniciando pelo
epitendíneo
– Mostrou ser 22% mais forte do
que a técnica de Kessler
modificada

18. Outras configurações

19. Sutura terminoterminal de boca de
peixe (pulvertaft)
• Menor tendão é trazido ,através do maior
tendão e ancorado com uma ou duas suturas
depois que a tensão é ajustada

20. Detalhe técnico: Pulvertaft

21. Tempo de reparo
• Até 12h (alguns casos até 24h)
Reparo primário
• 24 horas em aproximadamente 10 dias
Reparo primário
retardado
• Após 10 a 14 dias
Reparo
secundário
• Após 4 semanas
Reparo
secundário tardio
Alguns tendões podem ser reparados no momento do fechamento primário da ferida
- Objeto afiado e razoavelmente limpa

22. Lacerações parciais
• Complicações: ruptura, dedo em gatilho e
aprisionamento do tendão
• Laceração de 60% pode reter 50% ou mais de sua
resistência, enquanto um tendão com uma
laceração de 90% pode reter apenas um pouco
mais de 25% de sua resistência
• Se um tendão é lacerado 60% ou mais, ele é
tratado da mesma forma que uma transecção
completa
• Se a laceração for menor que 60%, a lesão é
avaliada para o risco de gatilho do dedo

23. Zonas de Verdan
Zona I
•Inserção do tendão superficial flexor superficial até
o local da inserção do tendão profundo.
Zona II
•Área crítica de polias ("terra de ninguém" de
Bunnell) entre a prega palmar distal e a inserção do
tendão flexor superficial.
Zona III
•Origem do lumbrical entre a margem distal do
ligamento transverso do carpo e o início da área
crítica das polias ou da primeira polia.
Zona IV
•Zona coberta pelo ligamento transverso do carpo.
Zona V
•Proximal ao ligamento transverso do carpo e inclui
o antebraço.

24. Bainhas tendíneas e túnel oseofibroso
• Pelo menos as áreas de polia anular A2 e A4 da
bainha do flexor possam ser preservadas
• Caso contrário, corda de arco do tendão e
deformidade em flexão do dedo podem se
desenvolver e a excursão do tendão torna-se
prejudicada

25. Zona I
• Sutura direta com o seu coto distal ou por avanço e
inserção direta na falange distal quando a distância é
de 1 cm ou menos
• O corte excessivo e avanço do tendão podem resultar
em um dedo que é mantido em uma posição
flexionada em comparação com outros dedos (o dedo
em "cascata")
• Pode levar a flexão limitada dos tendões profundos
restantes (o "efeito de quadriga" descrito por Verdan)
• Lesões antigas e não tratadas
– Enxerto do tendão, tenodese ou artrodese da IFD

26. Pequeno coto terminal

27. Técnica de Pullout para Fixação
do Tendão
02 âncoras

28. Fixação do tendão ao osso

29. Fixação do tendão ao osso

30. Leddy Packer
• No tipo 1, o
• tendão é encontrado retraído na palma. Se ele estiver com 7 a 10
• dias da lesão, o tendão deve ser recolocado de volta no dedo e
• inserido na falange distal pelo método pull out. Nas rupturas do
• tipo 2, o tendão se retraiu no nível da articulação interfalangeana
• proximal. Às vezes, apesar da passagem de alguns meses, esses
• tendões podem ser reparados também. No tipo 3, o tendão se
• retraiu apenas no nível da articulação interfalangeana distal e
• geralmente tem um fragmento ósseo anexado a ele. Esses também
• geralmente podem ser tratados pela reinserção.

31. Zona II
• Se o reparo for feito em condições satisfatórias por um cirurgião
experiente, função satisfatória pode ser esperada em 80% ou mais
dos pacientes
– Melhor para <40a
• Os reparos primários neste nível frequentemente falham por causa
das adesões na área das polias
• A maioria do componente da polia da bainha fibro-óssea,
especialmente as polias A2 e A4, deve ser preservada
• A tenólise pode ser necessária em um número estimado de 18% a
25% dos pacientes após o reparo do tendão flexor
– Requer 5 a 6 meses após o reparo do tendão
– Procedimento tecnicamente exigente e deve ser realizado por alguém
que tem treinamento e experiência neste tipo de cirurgia. A função no
dedo pode ser melhorada em 50% por tenólise

32. Armadilhas

33. Zona III
• Reparo primário de nervos é fundamental
– Atraso resulta em espaços significativos entre
extremidades do nervo
• Os ventres musculares lumbricais não são
suturados
– Pode aumentar a tensão destes músculos e
resultar em um dedo lumbrical plus (extensão
interfalangeana proximal paradóxica na flexão
ativa do dedo).

34. Zona IV
• Para exposição pode ser necessário liberar
parcialmente ou completamente o ligamento
do carpo transversal
• Os tendões flexores profundos dos dedos
neste nível não podem ser distintamente
separados e frequentes interdigitalizações
podem estar presentes.

35. Zona V
• Deslizamento do tendão após o reparo geralmente é
melhor aqui do que nas zonas mais distais
• Devem ser reparados principalmente quando as
condições da ferida são satisfatórias
• Os coágulos de sangue na tenossinovite geralmente
servem como pistas para localizar os tendões cortados
• Os tendões flexores superficiais geralmente são
distintamente separados, os seus ventres musculares
estendidos mais di stalmente, e as extremidades
seccionadas geralmente são mais facilmente
combinadas

36. Incisão
• Extensão da incisão utilizando um ziguezague
volar (Bruner),

37. Técnica de Strickland
Lesão com dedo em flexão

38. Pós-operatório
• Técnicas de mobilização pós-operatória.
• Kleinert
• Extensão ativa do dedo é utilizada com flexão passiva
alcançada, utilizando uma faixa de borracha fixada à unha e
no punho
• Duran envolve uma
• técnica de movimento passivo controlado com bloqueio
• dorsal dos dedos (Fig. 66-41 ). A margem de segurança
• com reabilitação precoce do movimento passivo é
aumentada
• se os reparos do tendão foram feitos com as técnicas
• de vários filamentos mais fortes (quatro ou mais).

39. Kleinert
Punho em 20 a 30 graus de flexão
Articulações MF em 40 a 60 graus

40. Duran e Houser
Punho em 20 a 45 graus de flexão
Articulações MF em 50 a 70° de flexão
Articulações IFs na posição neutra
Pelo menos 3 a 4 semanas

41. Ruptura espontânea de tendão flexor
• O tendão mais comum a ser avulso nos atletas é o
flexor profundo dos dedos na sua inserção no dedo
anular
• Queixa inicial do paciente é a de uma massa na palma
sem consciência de qualquer perda da função do dedo
• Homens nos seus 20 e 30 anos, e cerca de 20% podem
ser associados a sinovite
• Classificação: Leddy Packer
• Reparo direto, enxerto do tendão ou transferência do
tendão foram recomendados para o tratamento destas
lesões

42. Flexor Longo do Polegar

43. Zonas de lesão
• zona I inclui a área na articulação
interfalangeana e a
• inserção do flexor longo do polegar.
A zona II inclui a bainha fibro
• -óssea que se estende
imediatamente proximal à cabeça
do metacarpo
• e a articulação
metacarpofalangeana. A zona III
inclui a área
• do metacarpo abaixo dos músculos
tenares. A zona IV corresponde
• ao túnel do carpo e a zona V
corresponde ao antebraço distal
imediatamente
• proximal ao punho

44. Urbaniak
• Sistema organizado para selecionar os
métodos de reparo para o flexor longo do
polegar dependendo da localização da lesão e
do tempo de reparo

45. • Zona I
– Dentro de 1 cm de sua inserção, ele pode ser suturado principalmente
ao coto distal ou avançado e suturado diretamente no osso
• Zona II
– Área crítica da polia na artic ulação metacarpofalangeana do polegar,
uma porção da polia pode ser seccionada para diminuir a possibilidade
de aderência
• Zona III
– Extremidade proximal frequentemente retrai perto do nível do punho
• Zona IV
– Raramente cortado porque ele é protegido em parte por uma
prateleira dos ossos do rádio carpo
• Zona V
– Geralmente, a localização das extremidades do tendão e reparo
término-terminal não é difícil.

46. Reparo secundário e reconstrução
• Após 1 mês, a passagem do tendão flexor através
da bainha fibro-óssea e as polias é extremamente
difícil
• Ausência de cicatrização extensiva e destruição
da bainha do tendão: enxerto do tendão flexor de
um estágio
• Reconstrução das polias flexoras, especialmente
as polias críticas A2 e A4
– Prótese temporária de borracha silicone (Hunter e
Salisbury) para manter o lúmen da bainha do tendão

47. Reconstrução
• Zona I: avanço do tendão FP (Wagner)
– Tendão avulsionado ou rompido pode ser avançado
não mais do que 1 cm
• Zona II
– Tendão superficial sozinho foi dividido na área crítica
de polias, o reparo secundário é desnecessário
• Zonas III, IV e V

48. Lesão de tendões extensores
Felipe Basilato Mazega
Cirurgia da mão
HUCM