Aula de atualização sobre cistite na mulher e na gestante apresentada no Congresso da Sogesp 2019. Destaques: diagnóstico, com análise crítica da necessidade de exames complementares de urina, e tratamento com os antibióticos recomendados atualmente

1. CISTITE AGUDA: COMO CONDUZIR?
Patricia de Rossi
Conjunto Hospitalar do
Mandaqui – São Paulo
Desafiosnomanejodainfecçãourinárianamulher

2. Introdução
• Mais de metade das mulheres terá infecção urinária (ITU)
durante a vida
• A cada ano, 12% das mulheres sexualmente ativas terão pelo menos
uma infecção
• Grande impacto pessoal e social: cada episódio de ITU em
mulheres antes da menopausa está associado a
• Sintomas por 6,1 dias
• Redução da atividade por 2,4 dias
• Ausência ao trabalho por 1,2 dias
Foxman & Brown, 2003; Foxman & Frerichs, 1985
Cistiteaguda:comoconduzir?

3. Cistite: quadro clínico
• Tipicamente, início súbito de
• Disúria
• Polaciúria
• Urgência miccional
• Dor suprapúbica
• Hematúria (não é critério de gravidade)
• Diagnósticos diferenciais
• Disúria ‘externa’: vulvovaginite (por ex., candidíase), lesões vulvares (herpes genital),
vulvite irritativa
• Uretrite: checar exposição de risco (relação sexual não protegida)
Grigoryan et al., 2014; Gupta et al., 2017
Cistiteaguda:comoconduzir?

4. São necessários exames complementares?
• O quadro clínico típico tem alta sensibilidade e especificidade
• Disúria, polaciúria, hematúria, dor no hipogástrio aumentam a
probabilidade de ITU (likelihood ratio - LR>1)
• Sintomas de vulvovaginite (corrimento ou irritação vaginal) diminuem
a probabilidade de ITU (LR<1)
• Presença de pelo menos um sintoma urinário = probabilidade de ITU
~50%
=
Disúria
e
polaciúria
Ausência de corrimento
ou
irritação vaginal
Infecção urinária
> 90%+
Bent et al., 2002; Giesen et al., 2010
Cistiteaguda:comoconduzir?

5. Urina I (urinálise) e tiras reativas (dipsticks)
• Aumentam minimamente a acurácia
diagnóstica nos casos típicos; podem
auxiliar no diagnóstico de casos
atípicos
• Resultados negativos não excluem ITU
• Leucocitúria é achado inespecífico e,
portanto, a urinálise é dispensável nos
casos de cistite não complicada
ACOG, 2008; Febrasgo, 2018; EAU, 2019
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6. Quando colher urocultura?
• Gestantes
• Casos atípicos
• Infecção urinária recorrente –
maior chance de resistência
• Ausência de melhora 48 horas
após tratamento
• Suspeita de pielonefrite
• Pacientes sintomáticas: valor de corte na cultura de urina de jato médio é
≥ 1.000 UFC/mL na urina de jato médio
ACOG, 2008; IDSA, 2010; Febrasgo, 2018; EAU, 2019
Cistiteaguda:comoconduzir?

7. Tratamento da cistite
• Medidas gerais
• Ingestão adequada de líquidos
• Micções regulares e completas
• Analgésicos
• Fenazopiridina
• Pode ser administrada para disúria intensa
• Posologia: 200 mg 3x/dia
• Usar no máximo 2 dias para não mascarar os sintomas e
devido ao risco de toxicidade
Fihn, 2003; EAU, 2019
Cistiteaguda:comoconduzir?

8. Tratamento antimicrobiano
• O tratamento da cistite é empírico
• A escolha do antibiótico deve levar em consideração as taxas de
resistência local
• Estudo ARESC: suscetibilidade aos antibióticos na cistite aguda
Naber et al., 2008
Cistiteaguda:comoconduzir?

9. 97,0 94,3
89,2
79,8
75,4 74,5
54,5
37,7
94,9
84,1
89
78,7
74,7 75,7
58,4
33,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
E. coli Todas as bactérias isoladas
Sensibilidade bacteriana no Brasil (ARESC)
Naber et al., 2008
* Dados coletados entre 2003 e 2006
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10. Tratamento antimicrobiano da cistite
• Antibióticos recomendados (1ª linha):
• Fosfomicina trometamol 3g VO (dose única)
• Nitrofurantoína 100 mg VO 6/6 h 5-7 dias
• Alternativas (2ª linha):
• Cefuroxima (cefalosporina de 2ª geração) 250 mg VO 12/12 h 5-7 dias
• Amoxicilina-clavulanato 500 mg 8/8h ou 875 mg 12/12h VO 5-7 dias
• Alta concentração urinária
• Mecanismos de ação específicos
• Baixos índices de resistência
• Não inativadas por β-lactamases
• Ação contra ESBL
Febrasgo, 2018; EAU, 2019
Cistiteaguda:comoconduzir?

11. Tratamento antimicrobiano da cistite
• NÃO USAR fluoroquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino,
levofloxacino) como 1ª opção na cistite não complicada
• Redução da sensibilidade dos uropatógenos
• Danos ecológicos – desenvolvimento de resistência
• Possibilidade de efeitos adversos graves e debilitantes, incluindo
tendinite/rotura de tendões, fraqueza muscular, neuropatia
periférica, disfunções autonômicas e cognitivas, convulsão,
demência, alterações psiquiátricas, rotura de aneurisma de aorta,
arritmias – conjunto de sintomas definido pelo FDA em 2016
como Incapacidade Associada à Fluoroquinolona (FQAD)
https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-updates-warnings-fluoroquinolone-antibiotics
Cistiteaguda:comoconduzir?

12. Cistiteaguda:comoconduzir?

13. Fluoroquinolonas para cistite
• Somente usar quando não houver outra opção
disponível
• Continua como boa opção para tratamento de
pielonefrite em não gestantes – usar com cautela
em idosas (maior risco de eventos adversos)
Febrasgo, 2018; EAU, 2019
Cistiteaguda:comoconduzir?

14. Cistite na gravidez - conduta
• Colher urocultura
• Tratamento antimicrobiano empírico (drogas cat. B FDA)
• Observação: Aminopenicilinas e cefalosporinas de 1ª geração (por ex., cefalexina)
podem ser usadas, mas com maior chance de falha terapêutica
• Fenazopiridina (cat. B) pode ser usada para alívio da disúria
por até 48 h
Cistiteaguda:comoconduzir?
Droga Dose (VO)
Fosfomicina trometamol 3 g dose única
Nitrofurantoína 100 mg 6/6 h - 7 dias
Cefuroxima 250 mg 12/12 h - 7 dias
Amoxicilina-clavulanato 500/125 mg 8/8 h ou 875/125 mg 12/12 - 7 dias
Febrasgo, 2018; EAU, 2019

15. Cistite na gravidez - conduta
• Se não houver melhora após 48 h, checar urocultura e trocar o
antibiótico
• Fazer urocultura de controle 1 semana após o final do tratamento
• Realizar profilaxia antimicrobiana (após coleta da urocultura) até o final
da gravidez nos seguintes casos:
• Após pielonefrite
• Pacientes com antecedente de cistite de repetição antes da gravidez
• Após o 2º episódio de cistite ou bacteriúria assintomática
• Considerar em pacientes de alto risco para infecção (diabéticas, litíase renal,
anemia falciforme)
Droga Dose Esquema posológico
Cefalexina 250 – 500 mg
Uso contínuo ou pós-coitoNitrofurantoína 50 – 100 mg
Amoxicilina 250 mg
Cistiteaguda:comoconduzir?
Febrasgo, 2018; EAU, 2019

16. Conclusões – mensagens finais
• Quadros típicos de cistite não necessitam de exames para confirmar o
diagnóstico e/ou indicar tratamento antimicrobiano
• Deve-se colher urocultura antes do início do tratamento nos casos com
dúvida diagnóstica, gestantes, cistite de repetição ou suspeita de
pielonefrite
• Os antibióticos de primeira escolha são nitrofurantoína e fosfomicina
trometamol, e, alternativamente, cefuroxima ou amoxicilina-clavulanato;
na gestação, também podem ser usadas cefalosporinas ou
aminopenicilinas
• A profilaxia antimicrobiana pode ser feita de forma contínua ou pós-coito
• Só usar quinolonas na cistite não complicada quando não houver outra
opção disponível
Cistiteaguda:comoconduzir?

17. patriciatuti1@gmail.com
Obrigada!