Anticoncepção hormonal (métodos contraceptivos hormonais)
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Apresentação sobre métodos contraceptivos hormonais - (exceto DIU-LNG) preparada inicialmente para médicos residentes de Ginecologia e Obstetrícia, mas adequada para alunos de graduação em Medicina, médicos de outras especialidades e demais profissionais de saúde Presentation in Portuguese about all hormonal contraceptives available in Brazil
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- 2. “Os dados mostram, ainda, que 25% das entrevistadas preferiam esperar mais tempo para ter um bebê e 30% simplesmente não desejavam engravidar em nenhum momento da vida, atual ou futuro”. Isso representa quase 1.800.000 gestações em um ano Aproximadamente 50% das mulheres com gestações não planejadas usam métodos anticoncepcionais
- 3. ASPECTOSA SE CONSIDERAR NA ESCOLHA DO MÉTODO CONTRACEPTIVO • Eficácia • Conveniência • Duração de ação • Reversibilidade e tempo de retorno da fertilidade • Efeito no sangramento uterino • Frequência de efeitos colaterais e eventos adversos • Disponibilidade / custo • Proteção contra DST
- 4. QUEMPODE USAR DETERMINADO MÉTODO? É SEGURO?
- 6. Com julgamento médico Método pode ser usado sem restrição Método geralmente usado (maiores cuidados) Método geralmente não recomendado Método não deve ser usado Classificação das condições 1 2 3 4 https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/ Com julgamento de profissional de saúde não médico Sim Sim Não Não CRITÉRIOSDE ELEGIBILIDADE DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
- 7. EFICÁCIA DOSMÉTODOSCONTRACEPTIVOS • Variáveis • Idade da usuária • Experiência com o método • Motivação para evitar a gravidez • Características intrínsecas do método • Uso consistente e correto • Eficácia teórica: número de gestações em 100 mulheres no primeiro ano de uso do método de forma consistente e correta (uso ideal) – eficácia intrínseca ao método • Eficácia prática ou habitual (efetividade): observada no uso típico do método (“vida real”) – depende do(a) usuário(a)
- 9. PORCENTAGEMDE GESTAÇÕESNÃO DESEJADASNO 1ºANO DE USO DO MÉTODO MÉTODO USO TÍPICO USO PERFEITO Nenhum 85% 85% Espermicidas 29% 18% Coito interrompido 27% 4% Tabelinha 25% 4% Preservativo feminino 21% 5% Diafragma 16% 6% Condom 15% 2%
- 10. PORCENTAGEMDE GESTAÇÕESNÃO DESEJADAS NO 1ºANO DE USO DO MÉTODO MÉTODO USO TÍPICO USO PERFEITO COC, adesivo, anel, POP 9% 0,3% Injetável trimestral 6% 0,2% DIU de cobre TCu380 0,8% 0,6% Laqueadura 0,5% 0,5% SIU LNG 0,2% 0,2% Vasectomia 0,15% 0,1% Implante SC de LNG 0,05% 0,05%
- 11. MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS DEFINITIVOS TEMPORÁRIOS Laqueadura tubária Vasectomia Naturais Barreira DIUs Hormonais Temperatura basal Tabelinha Muco cervical Condom masc. e fem. Diafragma DIU de cobre SIU-LNG Pílula combinada Pílula de progestagênio Mensal Trimestral Adesivo Anel vaginal Implante Espermicidas Mecânica Química DIU Orais Injetáveis Outros não orais
- 12. Hormonais* Pílula combinada Pílula de progestagênio Mensal Trimestral Adesivo Anel vaginal Implante Orais Injetáveis Outros não orais * Também inclui o DIU-LNG (não abordado nesta aula)
- 14. MÉTODOSHORMONAISORAIS • Anticoncepcionais hormonais combinados orais (AHCO) / Contraceptivos orais combinados (COCs) “Pílulas anticoncepcionais” • Pílulas somente de progestagênios: POPs (Progestagen-only pills) (as antigas “minipílulas”)
- 15. ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOSORAIS (AHCO) • Associação de estrogênio e progestagênio • Grande variedade de doses e esquemas
- 16. TIPOSDE ESTROGÊNIO E PROGESTAGÊNIODAS PÍLULASCOMBINADAS ESTROGÊNIO • Etinilestradiol – presente na grande maioria das pílulas, na dose de 15, 20, 30 ou 35 mcg (= baixa dose) • Valerato de estradiol • Estradiol Na rede básica: etinilestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mg PROGESTAGÊNIO • Levonorgestrel • Acetato de ciproterona • Gestodeno • Desogestrel • Clormadinona • Drospirenona • Dienogeste • Nomegestrol
- 18. Atividade Progestogênica Atividade Estrogênica Atividade Glicocorticoide Atividade Androgênica Atividade anti- androgênica Atividade Antimineralocorticoide Receptor P Receptor E Receptor glicocorticoide Receptor androgênico Bloqueio receptor androgênico Bloqueio receptor mineralocorticoide Progesterona + - - - ± + Drospirenona + - - - + + Levonorgestrel + - - + - - Gestodeno + - + + - + Nomegestrol + - - - ± - Desogestrel + - - + - - Dienogeste + - - - + - Ciproterona + - + - ++ - Clormadinona + - + - + - PROPRIEDADESFARMACOLÓGICASDOS PROGESTAGÊNIOS Schindler et al. Maturitas 2008;61 (1-2):171-80
- 19. Hipófise Ovário Útero X Inibição da ovulação Ação no endométrio Espessamento do muco cervical PRINCIPAISMECANISMOSDE AÇÃO DO CONTRACEPTIVOSHORMONAISCOMBINADOS
- 20. FATORESQUE INTERFEREMNA EFICÁCIA DOS CONTRACEPTIVOSORAIS • Esquecimento de um ou mais comprimidos • Atraso no início de nova cartela • Ingestão concomitante de certos fármacos • Náuseas e vômitos • Diarreia • Síndromes de má absorção • Outros
- 21. Anticonvulsivantes Alguns antirretrovirais Rifampicina Hipérico (Erva-de- São João) MEDICAMENTOSQUE INTERFEREMNA EFICÁCIA DOS COCs: INDUTORESENZIMÁTICOS(citocromoP450)* Opções para usuárias de algum desses medicamentos: injetáveis, DIUs (T de cobre ou SIU-LNG) ou métodos definitivos *Lista completa no Manual de Critérios de Elegibilidade da OMS*
- 22. CONTRAINDICAÇÕESÀSPÍLULASCOMBINADAS (CATEGORIAS3 E 4DA OMS) • Câncer de mama atual ou pregresso • Doença tromboembólica atual ou pregressa • Trombofilias hereditárias ou adquiridas (SAF) • Doença cardiovascular • Cardiopatia valvar complicada (com hipertensão pulmonar, risco de fibrilação atrial ou antecedente de endocardite) • Hepatopatia aguda ou crônica ativa • Cirrose hepática descompensada
- 23. CONTRAINDICAÇÕESÀSPÍLULASCOMBINADAS (CATEGORIAS3 E 4DA OMS) Hipertensão arterial sistêmica (mesmo controlada) É indispensável medir a pressão arterial antes de prescrever um anticoncepcional!
- 24. Esta Foto de Autor
- 25. CONTRAINDICAÇÕESÀSPÍLULASCOMBINADAS (CATEGORIAS3 E 4DA OMS) • Diabetes tipo 1 com comprometimento vascular ou >20 anos de duração • Enxaqueca • Com aura • Sem aura >35 anos • Tabagismo > 35 anos
- 27. SITUAÇÕESEMQUE A PÍLULA COMBINADA PODE SER USADA (CLASSES1E 2 DA OMS) • Idade maior que 40 anos • Obesidade sem outros fatores de risco para DCV • Fumante com menos de 35 anos • Cardiopatia valvar não complicada • Antecedente familiar de doença tromboembólica ou de câncer de mama • Lúpus sem SAF (se não se sabe se tem SAF = 4)
- 28. SITUAÇÕESEMQUE A PÍLULA COMBINADA PODE SER USADA (CLASSES1E 2 DA OMS) • Varizes ou tromboflebite superficial • Diabetes sem vasculopatia • Doença mamária benigna • Cistos de ovário • Colecistopatia assintomática ou após colecistectomia (sintomática = 3) • Antecedente de colestase na gravidez (se foi com COC = 3)
- 29. SITUAÇÕESEMQUE A PÍLULA COMBINADA PODE SER USADA (CLASSES1E 2 DA OMS) • Neoplasia ginecológica (colo, endométrio, ovário, neoplasia trofoblástica gestacional); NIC • Mioma • Endometriose • Hepatite crônica ou portadora • Tireoidopatias • Infecções pélvicas
- 30. OSESQUEMASDE ADMINISTRAÇÃO DOSCOCs DEPENDEMDA COMPOSIÇÃO DASPÍLULAS
- 31. ESQUEMASDE ADMINISTRAÇÃO DOSCOCs 5 20 25 Dia do ciclo Monofásico Bifásico Trifásico ‘Dinâmico’ ou multifásico E E E E P P P P 10 15
- 32. MODO DE USO DASPÍLULASCOMBINADAS • Início no 1º dia do ciclo da próxima menstruação • Se estiver em amenorreia, começar em qualquer dia, desde que se exclua gravidez • Cartelas de 21 comprimidos: 7 dias de intervalo (começar nova cartela no 8º dia) • Cartelas com 24 comprimidos ativos: 4 dias de intervalo (começar no 5º dia) • Cartelas com 28 comprimidos: uso contínuo, sem intervalo
- 33. USO CONTÍNUO OUEMCICLO ESTENDIDO • Uso contínuo: sem pausa entre as cartelas • Ciclo estendido: sequência de cartelas com pausa (mais comumente, a cada 3 meses) • Diminuição de efeitos da falta de estrogênio no intervalo como cefaleia e dor pélvica • Pode causar spotting e mastalgia a longo prazo
- 34. CONDUTA NO ESQUECIMENTO • Até 12 horas de atraso: tomar imediatamente a pílula esquecida e continuar normalmente a cartela • Mais de 12 horas de atraso: tomar a pílula e usar método de barreira por 7 dias • Esquecimento de duas ou mais pílulas: tomar imediatamente as pílulas esquecidas e usar método de barreira por sete dias • Vômitos/diarréia até 4 horas da ingestão da pílula: tomar nova dose (sugestão: usar a última da cartela) • Atenção: se a pílula não for monofásica, seguir as instruções do fabricante
- 35. INDICAÇÕESNÃO CONTRACEPTIVASDASPÍLULAS COMBINADAS • Controle de ciclo • Sangramento uterino anormal • Endometriose • Hirsutismo • Acne • Dismenorreia • Interrupção da menstruação (ciclo estendido ou contínuo)
- 36. BENEFÍCIOSNÃO CONTRACEPTIVOSDASPÍLULAS COMBINADAS • incidência de câncer de ovário e endométrio • volume menstrual e regularização do ciclo • ocorrência de anemia ferropriva • incidência de doenças benignas das mamas • ocorrência de cistos ovarianos • dismenorreia primária • doença inflamatória pélvica
- 37. EFEITOSADVERSOSMAISCOMUNSDASPÍLULAS COMBINADAS • Náuseas e vômitos • Cefaleia • Mastalgia • Edema • Irritabilidade • Melasma • Aumento do apetite • Depressão • Cansaço • Alterações da libido • Acne / oleosidade da pele • Queda de cabelo
- 39. POP XMINIPÍLULA • As ‘minipílulas’ são contraceptivos orais de progestagênio isolado que, historicamente, eram receitadas para mulheres em amamentação para reduzir o risco de gravidez • Sua eficácia isolada é muito baixa, e não podem ter atraso superior a 3 horas • Modernamente, considera-se somente a POP de desogestrel como tendo eficácia comparável aos COCs, não se indicando mais as minipílulas antigas para contracepção
- 40. PÍLULA SOMENTE DE PROGESTAGÊNIO: VANTAGENS • Pode ser utilizada durante a amamentação • Sem efeitos adversos dos estrogênios • Poucos efeitos colaterais • Sem pausas na tomada: mais difícil de esquecer • Eficácia > durante a amamentação • Previne contra: • Câncer endometrial • Doença Inflamatória Pélvica Aguda • Doenças benignas da mama • Rápido retorno à fertilidade Desogestrel 75 mcg: eficácia igual à das pílulas combinadas
- 41. PÍLULA SOMENTE DE PROGESTAGÊNIO: DESVANTAGENS • Mudanças no padrão menstrual: • Irregularidade menstrual • Spotting / sangramento intermenstrual • Amenorreia • Sangramento menstrual prolongado • Sensibilidade mamária, edema • Devem ser tomadas sempre no mesmo horário (intervalo de até 12 horas) Obs.: o desogestrel não é disponibilizado na rede básica de saúde
- 42. COMO USAR A POP DE DESOGESTREL 75 MCG • Começar a 1ª cartela no 1º dia da próxima menstruação. Em mulheres em amenorreia, começar assim que a gravidez seja descartada. • Pós-parto: pode ser iniciada após 6 semanas em mulheres que estiverem amamentando (< 3 semanas em casos selecionados). • Pós aborto ou ectópica: iniciar imediatamente. • Tomar uma pílula diariamente, sempre no mesmo horário. Esquecimento com atraso > 12 horas = usar método de barreira por 7 dias.
- 43. Atenção: os medicamentos que reduzem a eficácia das pílulas combinadas também têm esse efeito com as POP • Anticonvulsivantes • Antirretrovirais • Rifampicina • Hipérico
- 45. VANTAGENSDA ADMINISTRAÇÃO HORMONAL NÃO ORAL • Evita o metabolismo de primeira passagem hepática • Evita interferência de absorção gastrointestinal • Possibilidade de uso de método de liberação hormonal controlada, mantendo níveis séricos constantes • Dosagens reduzidas • Evita a necessidade de tomar pílula diariamente
- 46. CONTRACEPTIVOSHORMONAIS NÃO ORAIS • Métodos combinados • Injetável mensal • Anel vaginal • Adesivo transdérmico • Métodos somente com progestagênios • Injetável trimestral • Implante subcutâneo • Sistema intrauterino de levonorgestrel* *Método hormonal que não será abordado nesta aula
- 48. INJETÁVEISCOMBINADOSMENSAIS • Compostos de estrogênio natural + progestagênio • Causam menos alterações na pressão arterial, hemostasia, coagulação, metabolismo lipídico e função hepática em comparação às pílulas combinadas
- 49. Composição Algumas apresentações comerciais Acetato de medroxiprogesterona 25 mg + cipionato de estradiol 5 mg Cyclofemina® Depomês® Enantato de estradiol 10 mg + acetofenido de didroxiprogesterona (algestona acetofenido) 150 mg Perlutan® Uno Ciclo®, Dáiva® Ciclovular® Valerato de estradiol 5 mg + enantato de noretindrona 50 mg Mesigyna® COMPOSIÇÃO DOSINJETÁVEISMENSAIS
- 50. INJETÁVEISMENSAIS • Mecanismo de ação • Inibição da ovulação e alteração do muco cervical • Eficácia* • Uso típico: 3 gestações por 100 mulheres no primeiro ano de uso • Eficácia teórica: 0,05 gestações / 100 mulheres- ano * Ref.: World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use – 4th ed.
- 51. INJETÁVEISMENSAIS • Contraindicações: semelhantes aos contraceptivos orais combinados, porém podem ser usados com cautela (classe 2 OMS) em: • tabagistas com mais de 35 anos que fumam até 15 cigarros por dia • colecistopatia sintomática • cirrose hepática compensada • uso de rifampicina, anticonvulsivantes ou terapia antirretroviral
- 52. MODO DE USO DOSINJETÁVEISMENSAIS • Usar a primeira dose até o 5º dia do ciclo • Aplicar as doses subsequentes com intervalo de 30 + 3 dias • Uso pós parto: • após 3-6 semanas (se não estiver amamentando) • após 6 meses (se estiver amamentando) • Após aborto, deve ser aplicada até o 7º dia • Pode ser iniciada em qualquer dia do ciclo, se houver certeza de que a mulher não está grávida
- 53. PROBLEMASCOMINJETÁVEISMENSAIS • Preocupação com a “dose alta de hormônio” • Irregularidade menstrual • Não é possível fazer ciclo estendido • É “remédio de pobre” (!) • Os injetáveis mensais são mais eficazes que a pílula anticoncepcional
- 54. INJETÁVEL MENSAL VANTAGENS • Alta eficácia (>pílula) • Ciclo geralmente regular • Não precisa ser lembrado diariamente • Reversível • Independente do coito • Evita 1ª passagem hepática DESVANTAGENS • Injeções repetidas • Alterações do ciclo menstrual • Amenorreia (incomum) • Efeitos colaterais do estrogênio • Não pode ser usado para ciclo estendido/contínuo
- 57. ADESIVO TRANSDÉRMICO • Etinilestradiol (libera 34 mcg/dia) + norelgestromina • Mecanismo de ação, indicações e contraindicações ≈ contraceptivo oral combinado • Efeitos colaterais • Irritação local • Mastalgia • Náusea • Cefaleia
- 58. ADMINISTRAÇÃO TRANSDÉRMICA • Primeiro adesivo no 1º dia do ciclo menstrual • Um adesivo por semana durante 3 semanas • Uma semana de pausa e reiniciar (pode uso contínuo) Adesivo #1 Adesivo #2 Adesivo #3 Ciclo de 28 dias Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4
- 59. LOCAISDE APLICAÇÃO DO ADESIVO •Aplicar nas nádegas, no abdome, na parte superior externa do braço ou na parte superior do dorso •Evitar local em que possa haver fricção por roupas justas ou em dobras •Nunca aplicar o adesivo nas mamas
- 60. MODO DE USO DO ADESIVO • Não é necessário retirar o adesivo para tomar banho • Conduta no descolamento – Tentar colar o adesivo – Usar um adesivo novo – Fitas adesivas não são recomendadas para fixar o adesivo • Se o prazo sem adesivo for superior a um dia – Iniciar um novo ciclo de quatro semanas imediatamente – Adotar método complementar de contracepção por sete dias
- 61. PROBLEMASCOMO ADESIVO • A dose de estrogênio liberada é maior do que na pílula combinada • Há relatos de aumento do risco de trombose com esse método • Não deve ser usado por mulheres pesando mais de 90 kg (redução significativa da eficácia)
- 62. ANEL VAGINAL
- 63. ANEL VAGINAL: CARACTERÍSTICAS • Anel composto de polímero flexível que libera, diariamente, • Etinilestradiol 15 mcg • Etonogestrel 120 mcg • Uso mensal • Pode ser usado com • Preservativo masculino • Medicamentos por via vaginal • Absorvente interno
- 64. QUANDO INICIAR O MÉTODO • Primeiro dia do ciclo menstrual • Dia em que tomaria a primeira pílula da nova cartela • Outros métodos: no dia em que são descontinuados • Nesse caso, usar método de barreira por 7 dias • Pós aborto ou ectópica: imediatamente
- 65. COMO INSERIR O ANEL?
- 66. QUANDO RETIRAR O ANEL? • Retirar após três semanas • Descartar o anel na embalagem para evitar liberação de hormônios no meio ambiente • Fazer intervalo de uma semana Obs.: Pode ser usado no esquema estendido ou contínuo Obs. 2: Se for retirado acidentalmente, reinserir!
- 67. REMOÇÃO DO ANEL
- 68. • Não é necessário retirar o anel para ter relações sexuais, tratamentos tópicos vaginais ou uso de absorvente interno • O uso de espermicida não altera a eficácia do anel • Poucos parceiros perceberam a presença do anel durante as relações sexuais e a maioria foi indiferente à sua presença • Efeitos colaterais mais relatados • Eventos relacionados ao anel (sensação de corpo estranho, problemas de coito e expulsão) • Leucorreia / vaginite • Cefaleia USO DO ANEL
- 71. INJETÁVEL TRIMESTRAL • Acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) • Primeira injeção no 1º ao 7º dia do ciclo • Uso via intramuscular • Não aplicar calor nem massagear o local • Repetir a aplicação a cada 3 meses + 15 dias • Maior tempo para retorno da fertilidade (> 6 meses)
- 72. CONTROVÉRSIASNO USO DE AMP-D • É o único método que, comprovadamente, está relacionado a ganho de peso (em média, 4 kg no primeiro ano) • Maior ganho de peso em adolescentes obesas – evitar o uso • Observou-se redução da densidade mineral óssea quando usado na adolescência, mas sem repercussão clínica e reversível após a interrupção do método
- 73. OSCRITÉRIOSDE ELEGIBILIDADE PARA AMP-D SÃO DIFERENTESDAQUELESPARA OSPOP! • Categoria 3, e não 2, em: • Sangramento vaginal inexplicado • Antecedente de AVC ou doença cardíaca isquêmica • HAS com PAs ≥ 160, PAd ≥ 100 mmHg ou doença vascular • Múltiplos fatores de risco para DCV • Puerpério < 6 semanas • Vantagem: podem ser usados nos casos de medicações indutoras de citocromo
- 74. INJETÁVEL TRIMESTRAL VANTAGENS • Alta eficácia • Seguro • Não precisa ser lembrado diariamente • Reversível • Independente do coito • Pode ser usado durante a lactação • Amenorreia DESVANTAGENS • Amenorreia • Irregularidade menstrual • Atraso no retorno da fertilidade (6-9 meses) • Em caso de efeitos colaterais, não pode ser retirado • Ganho de peso • Injeções
- 76. IMPLANTE SUBCUTÂNEO • Contém 68 mg de etonogestrel • Libera, diariamente, • 60-70 mcg/dia na 6ª semana • 35-45 mcg/dia ao final do 1º ano • 30-40 mcg/dia no final do 2º ano • 25-30 mcg/dia no final do 3º ano • Duração 3 anos • Inserido e retirado pelo médico
- 77. IMPLANTE SUBCUTÂNEO VANTAGENS • Eficácia elevada (>laqueadura tubária ) • Amenorreia • Independente da usuária • Não depende da memória • Longa ação • Reversibilidade DESVANTAGENS • Custo inicial elevado • Irregularidade menstrual • Amenorreia • Procedimento para inserção e retirada
- 79. Leituras recomendadas Critérios de Elegibilidade Médica da OMS (5ª edição, disponível somente em inglês): https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/ Family Planning - A global handbook for providers 2018 edition: ótimo manual da OMS para aplicação prática dos critérios de eligibilidade (disponível somente em inglês): https://www.who.int/reproductivehealth/publications/fp-global-handbook/en/ Grupo ‘Contracepção em Foco’ (Facebook): coordenado pela professora Carolina Sales Vieira (USP-RP), com ótimas discussões e documentos relacionados a contracepção: https://www.facebook.com/groups/213300188732539/ patriciatuti1@gmail.com