Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS
EM
OFTALMOLOGIA
Filipe Mira Ferreira
Reunião de Serviço de Oftalmologia dos C.H.C.
Director: Dr. Roque Loureiro
Orientadora: Dr.ª Catarina Paiva
Janeiro de 2010

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
•Princípios farmacológicos Farmacocinética
Farmacodinâmica
Farmacoterapêuti
ca
Toxicidade

• Etiologia bacteriana
de infecções oculares
• Susceptibilidade aos
AB´s

• Abordagem dos
vários AB´s
disponíveis

Mecanismo de acção
Espectro
Formas de administração
Efeitos adversos

• Associações

Farmacodinâmica:
• actividade biológica e efeito clínico dos fármacos;
• efeito do fármaco após a farmacocinética

Ligação aos receptores

Alterações intra-celulares

Farmacoterapêutica:
Tratamento

• aplicação de fármaco com determinado objectivo:
Prevenção

• Dose varia consoante:
- idade;
- género;
- raça;
- comorbilidades;
- outras prescrições;

Toxicidade:
• efeitos adversos dos fármacos;
• influências da farmacocinética e/ou farmacodinâmica;
absorção pela mucosa olho/nasofaringe
Não há efeito 1ª passagem hepática
Aumento da biodisponibilidade

• Toxicidade local é superior à sistémica;
Reacção de hipersensibilidade tipo I mediada por IgE

Toxicidade:
• Princípios farmacológicos diferentes nos idosos:
- < massa muscular, quantidade de água, albumina;
- aumento do tecido adiposo;
- diminuição da função renal, hepática e enzimática;
- polimedicação;

Alteração da farmacocinética e
farmacodinâmica

Farmacocinética:
• ciclo do fármaco a nível do corpo;
1-Absorção;
2-Distribuição;
3-Metabolismo;
4-Excreção;
• concentração suficiente no local acção

Várias variáveis

Efeito
terapêutico

─ Quantidade;
─ Forma de administração;
─ Ligação tecidual;
─ Circulação de fluídos;
─ Transporte;
─ Biotransformação;

Farmacocinética:
Vias de Administração:
Gel/pomada

•TÓPICA

Colírio

•LOCAL

Injecção Periocular
Injecção Intraocular
Intravenosa

•SISTÉMICA

Oral
Intramuscular

• NOVAS
ABORDAGENS

Via tópica:
-A) Colírio:
- maioria dos fármacos;
-maximiza a concentração no segmento anterior e
adversos;

efeitos

-pouca retenção pelo olho (+- 20% );
-residence time- tempo que um fármaco permanece no
reservatório
lacrimal e no filme lacrimal;

Via tópica:
•manobras para absorção ocular:
- aguardar 5 min antes da próxima instilação;
- compressão do ponto lacrimal;
- oclusão palpebral durante 5 min;
- a viscosidade do veículo;
- sistemas de distribuição farmacológica;
• estrutura corneana impede a passagem do fármaco:
Estrutura lipofílica e hidrofílica simultânea

• conjuntiva é 20x mais permeável a subs. hidrofílicas;

Via tópica:
•Factores que determinam a penetração do fármaco na córnea:
- concentração
do excipiente
- solubilidade
- pH;
- forma iónica;

-tamanho molecular;

-estrutura química;
-surfactantes;

-viscosidade;

-B) Pomada:
• tempo contacto;
• normal/ com alta solubilidade lipídica e alguma solubilidade
aquosa;(ex. fluorometolona, tetraciclina)

Via local:
-A) Injecção Periocular:
• Subtenon: anestesia tópica no quadrante ínfero-temporal, agulha 25G a
2/3mm do fórnix;

• Subconjuntival: anestesia tópica, colocar agulha a alguns mm do
limbo, às 4 ou 8h apontada para o fórnix;

• Retrobulbar:

Níveis terapêuticos a nível da câmara posterior
Importante em fármacos pouco solúveis

-B) Injecção Intraocular:
•Intra cameral: em procedimentos intra-operatórios (ex. lidocaína,
viscoelástico,triancinolona);

•Intra vítrea: maximizar o efeito terapêutico e diminuir os efeitos
sistémicos (ex. tratamento de endoftalmites, triancinolona, silicone,
gases);

Via sistémica:
• subs lipofílicas com pouca ligação às proteínas, administ. em bólus;
• via oral, IV e IM(toxina botulínica);
• Via IV:
- Diagnóstico (fluoresceína e indocianina verde)
- Terapêutico (bólus,ampicilina,tetraciclina,dexametasona);
- [] esclera>conjuntiva>h. aquoso>coróide>retina;
• Novas

abordagens:

-prodrogas, composições de libertação prolongada, sistemas transesclerais,lipossomas, lentes contacto com fármacos, iontoforese;

Farmacodinâmica
Farmacoterapêuti
ca
Toxicidade

AB´s

Etiologia bacteriana das infecções
oculares:
-Virulência do
•Patogenicidade microorganismo;
influenciada por:

-Estado anatómico,fisiológico e bioquímico do olho;
-Resposta do hospedeiro;

• Infecção pode ter origem externamente com possível extensão interna
-Estaphylococcus epidermidis
ou mesmo cerebral1;
-Estaphylococcus aureus
• Flora residente:-Corinebacterium diphtheriae
-Estaphylococcus pyogenes

• Diagnóstico clínico;

1-O´Brien and Hazlett,2000

•Estudo clínico1 efectuado para determinar os agentes bacterianos mais
comuns em algumas infecções oculares externas:
- 286 doentes, diagnóstico clínico + cultura + Gram;
- diagnósticos mais frequentes:Conjuntivite bacteriana (31,8%);
-Blefarite inespecífica(18,3%);
-Blefarite bacteriana(15,8%)
177 isolamentos bacterianos

Gram – (26,55%)
-Enterobacterium(74,47%);
-Outros

1-Hernández-Rodríguez Patricia., M.Sc Quintero
Gladys., M.Sc, Universidad Javeriana. Bogotá Colombia

Gram + (73,45%)
-Estaphylococcus epidermidis (48,46%);
-Estaphylococcus aureus (35,38%);
-Estreptococcus pneumoniae (4,61%);

GRAM POSITIVAS

DIAGNOSTICO
CLINICO

S. aureus

S.
epidermidis

S.
pneumoniae

S. viridans

Enterococcus

S. grupo D no Corynebact
enterococo
erium sp.

n

%

n

%

n

%

N

%

n

%

n

%

N

%

14

30.40

16

25.40

3

50.00

3

100

4

66.66

1

33.33

3

100

9
11

19.60
23.90

13
12

20.64
19.05

0
1

0
16.67

0
0

0
0

0
1

0
16.67

0
0

0
0

0
0

0
0

4

8.70

10

15.86

1

16.67

0

0

1

16.67

1

33.33

0

0

Blefaroconjuntivitis

4

8.70

5

7.94

1

16.67

0

0

0

0

0

0

0

0

Dacriocistitis

1

2.17

3

4.75

0

0

0

0

0

0

1

33.33

0

0

Celulitis

1

2.17

2

3.18

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

2
46

4.35
100

2
63

3.18
100

0
6

0
100

0
3

0
100

0
6

0
100

0
3

0
99.99

0
3

0
100

Conjuntivitis
bacteriana
B. Bacteriana
B. Inespecífica
Conjuntivitis
inespecífica

Queratitis ulcerativa
periférica
Otro
TOTAL

Tabela 1. Relação dos agentes etiológicos de acordo com seu diagnóstico
Queratite Bacteriana(49,6%)

Número

%

Negativo 48h

202

71.7

S. aureus

20

7

P.aeroginosa

11

3.9

S.epidermidis

6

2.2

S. pneumoniae

7

2.5

K.pneumoniae

2

0.7

outros

34

12

Negativo 48h

82

38,3

S. aureus

49

22.9

Candida sp

14

6.6

S.epidermidis

11

5.2

Conjuntivite (37,3%)

Conjuntivites

Número

%

P. aeroginosa

5

2.4

K.pneumoniae

5

2.4

Outros

48

22.5

Negativo 48h

49

68

S.aureus

4

5

S. epidermidis

2

2.8

S. pneumoniae

3

4.2

Candida sp

1

1.4

Outros

13

18

Endoftalmites (12,7%)

Eliane Usugui et al,Identificação laboratorial dos patogéneos oculares mais frequentes e a sua susceptibilidade in vitro aos
agentes antimicrobianos, Arq. Brasileiro de Oftalmologia 2002;65:339-42;


Tabela 2. Susceptibilidade antimicrobiana in vitro dos agentes
isolados no Laboratório de Microbiologia da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, no período de 1994 a 1999
S. aureus

Vancomicina(60);oxacilina(46); ciprofloxacina(39);

S. epidermidis

Vancomicina(18); ciprofloxacina(13); oxacilina(13);

P. aeroginosa

Ceftazidima(13);tobramicina(13);gentamicina(12);
ciprofloxacina(12)

Klebesiela pneumoniae

Ceftazidime(8);tobramicina(8);amicacina(8);cefoxitim
a
(7);

Estrept. pneumoniae

Tetraciclina(9);vancomicina(8);cloranfenicol(8);
ofloxacina(8),penicilina(8);eritromicina(8);

( )-nº de casos onde houve sensibilidade do referido AB

Farmacodinâmica
Farmacoterapêuti
ca
Toxicidade

AB´s

• Abordagem dos
vários AB´s
disponíveis

Mecanismo de acção
Espectro
Formas de administração
Efeitos adversos

Penicilinas e Cefalosporinas:
- AB`s β-lactâmicos - inactivam a transpeptidase;
- algumas bactérias produzem β-lactmases;
- má penetração a nível ocular e cerebral;

- reacções de hipersensibilidade em 0,7-4% com reacção cruzada em
10% com as cefalosporinas;

Penicilinas:
- 5 classes com espectro e resistências diferentes;
•Penicilina G, penicilina V e feneticilina: efectivos contra a maioria dos
Gram+ e Gram- cocus e alguns anaeróbios; Elevada resistência;
• Floxacilina,dicloxacilina, cloxacilina, meticilina e oxacilina: penicilinase
resistentes, via parenteral ou sub-conjuntival;
• Ampicilina,amoxicilina: >espectro, Gram- (Haemophylus influenza,E.
coli);
• Carbenicilina,ticarcilina- Pseudomonas,Enterobacter;

• Piperacilina- Pseudomonas e Klebesiela,via parenteral ou subconjuntival;

-Celulite pré-septal;
Usadas sobretudo em idades pediátricas:
-Dacrioadenite;
-Dacriocistite

Efeitos adversos:
-Febre;
• reacções de hipersensibilidade alérgica:-Rash urticariforme;
-Vasculite;
-Síndrome de Stevens-Johnson;

• reacções locais: -Flebite;

-Tromboflebite;

• alterações hidro-electrolíticas;


Cefalosporinas:
- 1ª-4ª geração

diferente susceptibilidade e resistência;

• 1ª geração: cefalotin,cefazolin: Gram+(Estreptococcus e S.aureus);
• 2ª geração: cefuroxime e cefoxitin: alargamento para Gram-(Neisseria
g.);
• 3ª geração: ceftriaxone,ceftazidime,cefotaxime:>Gram- mas<Gram+;
• 4ª geração: cefepima,cefpirome: Gram- igual mas < resistências

Cefalosporinas:
Efeitos adversos:
-Urticária;
• Reacções de hipersensibilidade:-Granulocitopenia;
-Anemia hemolítica;

• Reacção dissulfiram:

-Rubor facial;
-Zumbidos;
-Náuseas e
vómitos;

Fluoroquinolonas:
• Ciprofloxacina, Ofloxacina ,Levofloxacina, Gatifloxacina;
• Espectro alargado;
• Actuam a nível do DNA (inibem a topoisomerase IV e girase);
• Estudos afirmam que a ciprofloxacina inibe 90% dos patogéneos a nível
corneano, necessitando de menores concentrações
< toxicidade;
• Gatifloxacina demonstrou boa penetração ocular e boa acção para os
agentes causadores de Endoftalmite

• Tratamento de úlceras corneanas devido a S.aureus, S.epidermidis,
S. pneumoniae,P.aeroginosa…., conjuntivites bacterianas;
• Alta taxa de penetração

efeito >12h;

• Elevada eficácia e segurança;
• Efeitos adversos :
oculares:+ freq.:desconforto ocular,olho vermelho,edema facial,dor
ocular, fotofobia,visão enevoada;
sistémicos: alterações articulares, insónias, vertigens, alterações
cardíacas;

Gravidez;
Menor de 18A;
Epilepsia;
Alt. Hidroelectrolíticas;

• 5 fármacos disponíveis:
-ofloxacina 0.3%(Exocin®,Foxedol ®);
-ciprofloxacina HCL 0,3%(Oftacilox®);
-levofloxacina0,5%(Oftaquix®);
-lamefloxacina (Okacin®);
-norfloxacina0,3%(Chibroxol®);

Sulfonamidas:
• Inibem síntese do ácido fólico bacteriano;
• Associar a trimetoprim;
• Sulfacetamida (só em associação-Meocil®);
S.pneumoniae, C.diphtheriae, H. influenzae

• Efeitos adversos (5%):
-Irritação local;
-Edema periorbitário;
-S. Stevens-Johnson;

crianças
e
grávidas/
amamentação

Tetraciclinas:
• clortetraciclina, oxitetraciclina,tetraciclina,doxiciclina,minociclina;
• inibem a síntese proteica;
• espectro alargado: Gram+, Gram-, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsiae;

• via sistémica em infecções gl. Meibómio por S.aureus;
• efeitos adversos:
-irritação gástrica;
-descoloração dentes
-diminuição t. protrombina;
-fotossensibilidade;

Crianças
Miastenia Gravis
Grávidas

Cloranfenicol:
• largo espectro, H influenzae, Neisseria g.;
• inibe a síntese proteica bacteriana;
• efeitos adversos: anemia aplásica letal, irritação ocular,teratogénico;

• disponível: cloranfenicol colírio(Clorocil®) 0,5 e 0,8% e
pomada(Micetinoftalmina®) 1%
• não associar gentamicina com cloranfenicol
Selecção de
Pseudomonas

Gravidez;
Insuf. Hepática;

Aminoglicosídeos:
• inibem a síntese proteíca;
• gentamicina, tobramicina e amicacina
Gram(ex.P.mirabilis, P.aeroginosa, Serratia),aeróbios;
• resistências à gentamicina e tobramicina

amicacina;

• colírio, pomada, injecção periocular, via IV ou IM;
• neomicina:alergia ocular em 8%,atraso na reepitelização corneana;
• efeitos adversos:
-ototoxicidade
-nefrotoxicidade;

-Gravidez:
-Miastenia gravis;
-IRC;

Vancomicina:
• tratamento de infecções por E. aureus resitentes a outros AB´s;
• tópico ou intra-ocular em queratites infecciosas ou endoftalmites por
EAMR;
• tratamento empírico de endoftalmite: associado a um aminoglicosídeo;
• via tópica: 50mg/ml; via intra-vítrea: 1mg/0,1ml; via IV: 500mg 6/6h;
• efeitos adversos: ototoxicidade,nefrotoxicidade,febre, anafilaxia;

Eritromicina:
• macrólido que inibe a síntese proteica;
•Legionella pneumophila, M. pneumoniae, Clamydia trachomatis;

Azitromicina e claritromicina:
• grupo dos macrólidos;
• A azitromicina tem espectro amplo, especialmente em infecções por: N.
gonorrheae, H. influenza e Clamydia;

• Azyter ®- comodidade posológica (2 id durante 3 dias);

Polimixina-B:
• detergente catiónico que provoca disrupção das membranas bacterianas
Gram-;
• tópico ou sub-conjuntival:
Conjunctivone®- Neomicina+Polimixina-B;
Conjunctivone-S®- Neomicina+Polimixina-B+ Prednisolona; Colírio
Oftalmotrim®-Trimetoprim+Polimixina-B;


Iodo-povidona:

Hipersensibilidade

• apresenta um largo espectro;
• usado na preparação do campo operatório;

Bacitracina
• actividade Gram +;
• não se usa por via sistémica;
• em associação com neomicina

queratite por Acanthamoeba;

Colírios fortificados:
• Obtidos a partir de AB´s sistémicos ou preparações liofilizadas;
• Indicações: - Queratites severas (diâmetro largo, infiltração
estroma, inflamação câmara anterior, idoso);
- Adjuvante na Endoftalmite bacteriana aguda;

• Desvantagens: -difícil preparação;
• Vantagens: - [AB] no estroma;
-condições de conservaçã
- escolha relativa/ alargada;

• Toxicidade:- toxicidade corneana e conjuntival (aminoglicosídeos);
- dificuldade de reepitelização corneana (aminog., vanco);

• Amicacina 20mg/ml;
• Gentamicina 16mg/ml;
• Tobramicina 16mg/ml

• Cefazolina- 50mg/ml;
• Ceftazidima 50mg/ml;
• Vancomicina 50mg/ml;

Associações:
- ticarcilina + gentamicina + vancomicina;
- cefazolina + amicacina;
Estudo de comparação de fluoroquinolonas e antibióticos fortificados no
tratamento de úlceras corneanas bacterianas complicadas
- Não há diferença entre as fluoroquinolonas e os antibióticos fortificados(tobramicina1,3% +
cefazolina5%) em termos de melhoria visual.

- Complicações:perfuração córnea, evisceração, enucleação (16,7 vs 2,4%);
- Estadia hospitalar e duração de terapia (4 vs 6);
Fonte: Fluoroquinolone and fortified antibiotics for treating bacterial corneal ulcers, Mark Daniel at al, BJ Ophthalmology
2000;84:378-384.

Associações

Associações
• prednisolona + cloranfenicol (predniftalmina® );
• prednisolona + neomicina ( neo-davisolona® );
• prednisolona + neomicina + polimixina B (conjunctilone-S®);
• prednisolona + neomicina + sulfacetamida (Meocil®);
• fluorometolona + neomicina (FML-Neo®, Neo-preocil®);
• dexametasona + neomicina (Dexaval O®, Decadron com neomicina®);
• dexametasona + gentamicina (dexamitrex® );
• dexametasona + gentamicina + tetrizolina (colircusi gentadexa® );
• dexametasona + framicetina (frakidex®);
• polimixina B + trimetoprim (oftalmotrim®);
•indometacina + gentamicina (indobiotic®);

Bibliografia
American Academy of Ophthalmology, Fundamentals and Principles of
Ophthalmology, 2007-2008;
Gerhard K.Lang Ophthalmology, A Pocket Textebook Atlas, 2nd
edition, Thieme,2006;
Jack J. Kanski, Clinical Ophthalmology, a Systematic Approach, Elsevier
Limited, 2007;

Myron Yanoff , Jay S. Duker , James J. Augsburger Ophthalmology 2nd
edition, Mosby; 2003;

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