Endoftalmites atual final

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Endoftalmites atual final

  1. 1. ENDOFTALMITESLuiz Carlos MolinariFACULDADE DE MEDICINAUFMG
  2. 2. Lincoln M. S. FreireArchimedes TheodoroNelson R. L. LoboMartins
  3. 3. ESTE TRABALHO FOI REALIZADO NA LOUISIANA STATEUNIVERSITY MEDICAL CENTER, NEW ORLEANS, LA, COM AUXÍLIODE BOLSA DA CAPES, A NÍVEL DE DOUTORADO –SANDUÍCHE(FAC.MEDICINA-UFMG/LSUMC) – 1997/98
  4. 4. LUIZ CARLOS MOLINARIPROFILAXIA DE ENDOFTALMITE EM MODELOEXPERIMENTAL (COELHO) POR PSEUDOMONASAERUGINOSA APÓS VITRECTOMIA, USANDOCEFTAZIDIMA NA SOLUÇÃO DE IRRIGAÇÃOOrientador : Prof. Dr. Fernando OréficeCo-orientador: Prof. Gholam A. PeymanUNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAISUNIVERSIDADE UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAISBELO HORIZONTE2001
  5. 5. ENDOFTALMITEReação inflamatória intraocular grave, após invasão por bactérias,fungos, parasitos. Se invade a esclera e órbita-pan-oftalmite.
  6. 6. CLASSIFICAÇÃO1- Pós-operatória (66% de todos os casos; 0,072-0,13% dos olhosoperados) – Gram + (75-85%)- Pós-operatória precoce (< 6 sem): Staphylococcus coagulase(-)S.aureus, Strept. sp, bactérias Gram-neg.- Pós-operatória tardia ( > 6 sem) - P.acnes (60%), S.epidermidis(15%), Fungos (15%)- Assoc. bolsa filtrante (antimetabólitos): Streptococcus sp (60%), H.influenzae (25%)2 - Pós-trauma: Bacillus sp (30-40%), Staph. sp3 - Endógena (2 a 8%) : Causas: 25% ? - Bactérias: em queda.Fungos: aumento – Candida (30%)4 -Miscelânea (perf. úlcera córnea): Pseudomonas, Staphylococcussp
  7. 7. Endoftalmites-DiagnósticoclínicoPós-operatória precoce: 2º - 7º. dia pós-op.(2 a 4 dias - S.aureus, Strepto, Gram neg; 5 a 7dias - Staphylo epidermidis, fungos)• Dor e baixa de visão(75% pac.)• Biomicroscopia: hiperemia conjuntival,quemose,reação de CA, hipópio, edema decórnea, perda do reflexo vermelho
  8. 8. Endoftalmite bacteriana – inflamação na câmaraanterior, edema de córnea e hipópio
  9. 9. FATORES DE RISCO• Falhas no pré-operatório• Técnica cirúrgica inadequada• Múltiplas cirurgias no mesmo olho• Presença de tecidos desvitalizados
  10. 10. ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS• Locais: rompimento do epitélio, lesão damicrovasculatura, hipóxia e acidose metabólica→ diminui fagocitose• Deposição de fibrina, liberação de cininas eprostaglandinas com vasodilatação, deposiçãode complemento, multiplicação de fibroblastos,angiogênese e liberação de enzimasproteolíticas → reparação tecidual
  11. 11. ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS• Sistêmicas: cirurgia promove liberação deproteínas do hospedeiro - reação auto-imune. Imunossupressão pode durar até 2semanas no pós-operatório, é mediadapor interleucina - 1 e fator de necrosetumoral – redução da quimiotaxia,fagocitose, degranulação e atividademicrobiocida dos neutrófilos
  12. 12. Endoftalmites –Diagnósticodiferencial• Endoftalmite asséptica ou estéril• TASS- Síndrome tóxica segmento anterior• Fragmentos retidos do cristalino• Reativação de uveíte pré-existente• Partículas de triamcinolona pós-injeçãointra-vítrea• Resíduos de hemorragia vítrea
  13. 13. TASS-Síndrome tóxica do segmentoanterior• Substâncias que entram na CA durante ou apósa cirurgia: agentes tópicos, talco, antissépticos,anestésicos, pomadas, preservativos,mitomicina, LIO, preparações intraocularesreconstituídas de forma inapropriada,substâncias irritantes na superfície dosinstrumentos cirúrgicos,impurezas de autoclavea vapor.
  14. 14. SÍNDROME TÓXICA DO SEGMENTO ANTERIOR-TASS ( J CATARACTREFRACT SURGERY, 2010 )
  15. 15. Endoftalmite pós-operatória aguda xtardiaDELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARACTSURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012 Mar;153(3):391-398• Incidência de endoftalmite pós-catarata: varia de 0,03% a 0,15%(Wykoff et al, 2010; Freeman et al, 2010; Ravindran et al, 2009)• 1990s - apesar das técnicas: clear cornea, sem sutura - persistemmesmas características da instalação da endoftalmite aguda (Lalwaniet al, 2008)• Endoftalmite aguda: perda visual súbita, acentuada inflamaçãoocular, Staph. coagulase-negativo (Johnson et al, 1997)• Endoftalmite tardia: insidiosa, menor reação inflamatória, bactérias -P.acnes (+ comum)e fungos - menos agressivos. (Al-Mezaine et al,2009; Clark et al,1999; Fox et al,1991)
  16. 16. ENDOFTALMITELemley e Han. Endophthalmitis. Retina 27:662-80,2007
  17. 17. Endoftalmite pós-operatóriaaguda x tardiaDelayed- Versus Acute-Onset endophthalmitis after cataract surgery (Shirodkar AR. et alAm J Ophthalmol 2012; 153:391-398)- Pós-catarata, instalação aguda < 6 semanas > tardia (se presentena hora da cirurgia = crônica); Bascom Palmer, série de casosconsecutivos, Retrospectivo, 118 pac., 2000 -2009- Endoftalmite de início tardio - ( P. acnes) melhor AV inicial, menoshipópio e melhor resultado visual que endoft aguda –(Staphylococcus spp coagulase neg.)- Tratamento endofalmite aguda - intra-vítreo: EVS (vancomicina eceftazidima).- Mycobacteria (Amicacina) ou fungo (anfotericina B)
  18. 18. ENDOFTALMITE POR P. ACNESHipópio e pks granulomatosos – P.acnes.Esquerda: AV inicial 5/200;Direita: pós VPP e s/LIO = AV 20/20 com LC afácica.(Delayed- Versus Acute - Onset endophthalmitis after cataract surgeryShirodkar AR. et al Am J Ophthalmol 2012; 153:391-398)
  19. 19. ENDOFTALMITE POR P. ACNESPlaca brancacenta no saco capsular - endoftalmite por P.acnes.Acima: início – AV 20/40Abaixo: pós- VPP e capsulectomia parcial- AV 20/25
  20. 20. Endoftalmite fúngicaEndoftalmite fúngicaVitrectomia e anfotericina-B intravítrea, seVitreíte graveVoriconazole: Triazol de 2ª. Geração- (V fend -Pfizer) – V.O. 400mg, 2x dia, 4 meses ou IVI -Candida, Aspergillus (eficaz) não é tóxico pararetina (ERG e histologia)Equinocandinas: mica,caspo e anidula- funginpouca penetração ocular
  21. 21. ENDOFTALMITE POR P.ACREMONIUM STRICTUMFIG.3 – Placa brancacenta no saco capsular –Acima:início -AV 20/200; abaixo: esquerda- recorrênciada infecção com hipópio após VPP – AV: MM ; direita:após VPP + CT + remLIO– AV com LC afácica – 20/25.
  22. 22. Endoftalmite fúngica• Endógena(Candida)- medicação sistêmica–Fluconazol,voriconazole e flucitosina-concentrações terapêuticas no vítreo(Anf.-B e equinocandinas –não);boaassociação:flucitosina +Anfotericina-B..Coriorretinite por Candida,sem vitreíte-fluconazole ou voriconazole V.O.(ou IV)
  23. 23. Endoftalmite fúngica exógena com úlcera de córnea
  24. 24. Endoftalmites-ExamesComplementares• Ecografia: ecos vítreos inflamatórios,restos de cristalino, desc.retina e/oucoróide associados• Semeadura, após coleta de aquoso (+ 30-40%) e vítreo (biópsia - VPP: + 56 a 70%).Endoftalmite endógena: uro ehemocultura seriadas - baixasensibilidade• PCR- genoma microorganismos: + rápido
  25. 25. EXAMES MICROBIOLÓGICOS• Gram• Giemsa• Cultura : - A. Sangue- A. Sabouraud- A. Chocolate- Tioglicolato• Exames especiais :- Ziehl-Nielsen- Löewenstein - Jensen(Mycobacterium, Nocardia, Actinomyces )- Thayer - Martin ( Neisseria )- Agar não nutriente com E. coli (Acanthamoeba)- Cultura de tecidos ( vírus )- Meio para anaeróbios
  26. 26. MEIOS INDICAÇÃO ∆°C INCUBAÇÃOÁgar sangue Bactérias e fungos 35 – 37 5 - 7diasÁgar chocolate Neisseria,Haemophylus,Streptococcus35 – 37 (CO2)5 - 7diasÁgar Sabouraud Actinomycetes eNocardia25 °C4 semanasThayer-Martin Neisseria 35 – 37 (CO2)5 - 7diasÁgar-sangue,Sabouraud eTioglicolato,Lowenstein-JensenMicobactéria não tbc(atípicas)35 – 375 - 7dias; 25° 4semanas e 35 - 37, 4semanas
  27. 27. Endoftalmite por Candida spInfiltrados epiretinianos localizados (fluffy creamywhite appearance)
  28. 28. MEIOS INDICAÇÃO ∆°C INCUBAÇÃOLowenstein-Jensen MycobacteriumÁgar não nutrienteou ágar sojaAcanthamoeba spp 25°4 semanasCaldo detioglicolatoBactériasaeróbicas eanaeróbicas35 – 37°C15 diasCaldo de BHI Bactériasaeróbicas e fungos35 – 37°C1 semana
  29. 29. Tratamento- EVS
  30. 30. Endoftalmite pós-operatória tardia- TratamentoDELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARACTSURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012 Mar;153(3):391-398• Procedimentos cirúrgicos nas endoftalmites de início tardio comLIO-Injeção de antibióticos intra-oculares (IOAB), vitrectomia parsplana ( PPV), capsulectomia parcial (PC), capsulectomia-remoçãototal do saco capsular (TC), remoção da LIO (noIOL),ceratoplastia penetrante (PKP), troca da LIO (IOLx).• Tratamento inicial:• Punção vítrea + ABS IO• VITRECTOMIA PARS PLANA + ABS IO• VPP + CAPSULECTOMIA PARCIAL + ABS IO• Recorrência da infecção após tratamento conservador da LIO –indica-se capsulectomia total + remoção ou troca da LIO.
  31. 31. TRATAMENTO –EVSEndophthalmitis Vitrectomy Study• PROTOCOLO PADRÃO DE ANTIBIÓTICOS (EMPÍRICO)• INJEÇÃO INTRAVÍTREA:-GRAM POS. VANCOMICINA (1,0 MG/0,1 ML)-GRAM NEG. CEFTAZIDIMA (2,25 MG/0,1 ML);-ALERGIA AOS BETA-LACT. - AMICACINA(400 MCG/ML)Kernt M & Kampik A. Endophthalmitis: Pathogenesis, clinical presentation,management, and perspectives. Clinical Ophthalmology 2010;4:121-35
  32. 32. Antibióticos na endoftalmite• Pós-operatória: sistêmico ciprofloxacino VOIntravítreo (após aspiração): vancomicina +ceftazidima + dexametasona (fungo-não)Tópico: quinolona + cefazolina, vancomicinSubconjuntival: vanco, ceftazidima, dexam. Póstraumática: EV (vanco,cefta); IVI: vanco,cefta, dexa; tópico (cipro + cefazolina, vanco);subconjuntival: vanco, cefta, dexametasona
  33. 33. Hipópio posterior na endoftalmite bacteriana
  34. 34. Endoftalmites-prevençãoAvaliação pré-operatóriaIdentificar paciente alto risco de cirurgia eletiva• alterações palpebrais• blefarite crônica (flora bacteriana)• anomalias drenagem lacrimal• olho seco• prótese olho contra-lateral• infecção em outro local• pacientes diabéticos, nefropatas, desnutridos,imunodeprimidos
  35. 35. Endoftalmites-prevençãoMedidas pré-operatórias• substituir colírios de uso crônico por novos• banho pré-operatório (limpeza rigorosa das pálpebras)• PVPI: na ante-sala e imediatamente antes da cirurgia• clorexidina 0,5% irrigação (irritativa)• campo plástico descartável isolando cílios e margenspalpebrais• Pacotes personalizados (aventais, viscoelásticos, etc)• suspender uso de LC 24h antes
  36. 36. Antibióticos na Prevenção• antibiótico tópico no pré-operatório 4 X ao dia,1 ou 3 dias antes, ou 2h antes cada 30 min?• SC no final da cirurgia ?• na solução de irrigação: controverso - aparecimento deorganismos resistentes, alto custo, risco de toxicidade• VO ou EV – não atingem níveis na CA
  37. 37. Ácido nalidíxicoÁcido axolínico 1NorfloxacinaCiprofloxacina 2OfloxacinaLevofloxacinaGrepafloxacina 3SparfloxacinaTrovafloxacinaGatifloxacina 4MoxifloxacinaEvoluçãodasquinolonas
  38. 38. FLUOROQUINOLONAS DE QUARTAGERAÇÃO. Moxifloxacino e Gatifloxacino - Excelente atividadecontra gram - positivos-topoisomerase IV• Atividade contra gram-negativos (P. aeruginosa)- DNAgirase- inferior à ciprofloxacina - Microrganismo - 2mutações para ser resistente• Atividade contra anaeróbios, microrganismos atípicos,maior biodisponibilidade e potência Monoterapia ??Estudos clínicos• Aumento resist.bact.(McDonald,2010)
  39. 39. ClorofluroquinolonaBesifloxacin: a topical fluoroquinolone for the treatment of bacterial conjunctivis.Chang MH e Fung HBClin Ther. 2010 Mar;32(3):454-71.• Aprovada pela FDA – May, 2009• Objetivos: farmacologia, eficácia clínica e tolerância dabesifloxacina• Métodos: Medline (1985 - Dec.2009) e InternationalPharmaceutical Abstracts (1985 - Dec.2009)• Besifloxacina - 1 gota 3 x dia, 7 dias• Bem tolerado nas pop. estudadas e eficaz no trato. daconjuntivite bacteriana
  40. 40. Endoftalmite por S. aureus - leucocórnea
  41. 41. PROFILAXIA ESCRS• European Society of Cataract and Refractive Surgeons• (ESCRS)• 4 grupos de 8750 pacientes (35.000 no total), 24 unidadescirúrgicas, 9 países1) cefuroxima intracamerular 1 mg/0,1 ml,2) levofloxacina tópica 0,5% pré e pós,3) 1 + 2,4) nenhum antibiótico;Todos: PVPI 5% 3 min antes e levofloxacina 4 X ao diapor 6 dias no pós-op.Cefuroxima intracamerular reduziu endoftalmite pós-catarata.Barry P et al. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 407 – 10. ESCRS study of prophylaxisof postoperative endophthalmitis cataract surgery. Preliminary report of principal
  42. 42. Endoftalmites-PrevençãoProphylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: currentstatus and future directions.A estratégia antibacteriana ideal para aprevenção de endoftalmite deve ser segura,barata e com amplo espectro de atividademicrobiológica, conquanto não exija a adesãodo paciente para a sua eficácia.(EUA: quinolonas; Europa : cefuroximaintracamerular)Fintelmann RE, Naseri A. Drugs.2010 Jul 30;70(11):1395 – 1409.
  43. 43. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS• Lavagem das mãos antes e após ainstilação da medicação;• Manter olho operado limpo;• Não coçar ou tocar o olho;• Evitar ambientes contaminados;• Evitar banhos de piscina, sauna e mar;• Instilação do colírio antibiótico atécompleta cicatrização.
  44. 44. Endoftalmites-PrevençãoIntracameral cefuroxime injections in prophylaxis of postoperativeendophthalmitis after cataract surgery: Implementation and results.A injeção de cefuroxima intracamerular no finalda cirurgia de catarata é um meio de se prevenirendoftalmite.A principal barreira para a sua utilização pareceser a falta de uma preparação pre-formuladadisponível comercialmente.Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct; 33 (8): 551 – 5, Epub 2010, Set 16.
  45. 45. Antibiótico tópicoANTERIORCHAMBER AND VITREOUS CONCORDANCE INENDOPHTHALMITIS Implications for Prophylaxis. Almeida DRP et al. ArchOphthalmol/vol.128(No.9,Sep2010)ConclusõesHá ausência de concordância entre os achadosda CA com os do vítreo na endoftalmite.Abs de amplo espectro esterilizam a superfícieocular e dão níveis terapêuticos na CA, masnão no vítreo - Seu uso não previneendoftalmite.
  46. 46. Endoftalmites-PrevençãoPROFILAXIA DA ENDOFTALMITE PÓS-OPERATÓRIA EM CIRURGIA DECATARATA• Resultados do estudo multicêntrico ESCRS(Europa) e identificação de fatores de risco:O uso de cefuroxima intracamerular no final dacirurgia reduziu endoftalmite pós-operatóriaClear cornea e LIO de silicone: fatores de riscoadicionaisESCRS Endophthalmitis Study Group. J Catarct Refract Surg 2007;33: 978 – 88.
  47. 47. PROFILAXIA DA ENDOFTALMITE PÓS-OPERATÓRIA APÓS CIRURGIA DECATARATA• 36.743 facectomias• Incidência de endoftalmites : 0,95/1.000• A cefuroxima intracamerular foi mais eficienteque pela via subconjuntival na redução daincidência de endoftalmites• Yu-Wai-Man P et al. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 447 – 51.
  48. 48. Endoftalmites –PrevençãoPostoperative nosocomial endophthalmitis: is perioperative antibioticprophylaxis advisable? A single centre’s experience.Ness T et all. J Hosp Infect.2011 Jun;78(2):138-42• (Alemanha) - 26566 Cirurgias de catarata – 12 anosPVPI + gentamicina em fluido de irrigação (semcefuroxima intracameral nem Abs tópicos no pré-op)-Baixa taxa de endoft. pós-opDIRETRIZES DEVEM SER REVISTAS - EuropeanSociety of Cataract and Refractive surgery.
  49. 49. Endoftalmites – PrevençãoRisk of endophthalmitis after intravitreal drug injection when topicalantibiotics are not required: the diabetic retinopathy clinical researchnetwork laser – ranibizumab – triamcinolone clinical trials.Uma baixa taxa de endoftalmite pode seralcançada por meio do uso de iodo-povidonatópica (PVPI), espéculo palpebral estéril eanestésico tópico, mas não exigem Abstópicos, luvas estéreis, ou um campo estéril.( Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec; 127 (12): 1581 – 3.) ar AR etal. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581 – 3.
  50. 50. Endoftalmites Pós – IVI - PrevençãoProphylaxis for Endophthalmitis following intravitreal injection:antisepsis and antibiotics(Wikoff CC et al. Am J Ophthalmol 2011;152:717-719)1 270 836 IVI (2009) – EUA – Medicare - Ross Brechner,comunicação pessoal, 2011. Endoftalmites -1 em 1000 a5000 injeções (McCannel, 2011; Moshfeghi et al,2011)Prevenção: antissepsia e antibióticos.Antissepsia: PVPI e clorohexidina.IODO-POVIDONA (PI,PVPI): microbicida de amploespectro, baixo custo (30 ml - 5% = U$12.00), não háresistência bacteriana, reduz taxa de endoftalmite pós-operatória. Poucas reações adversas (efeito irritativo oudermatite de contato), não há anafilaxia. Se intravítreo,boa tolerância.
  51. 51. Endoftalmites pós-IVI-PrevençãoProphylaxis for Endophthalmitis following intravitreal injection:antisepsis andantibiotics (Wikoff CC et al. Am J Ophthalmol 2011;152:717-719)• Exposição da flora ocular e nasofaríngea aos Absoftálmicos tópicos leva à emergência de cepasresistentes, principalmente em injeções intravítreas comos mesmos colírios repetidos mensalmente (Kim andToma, 2011).• Abs tópicos profiláticos pós-injeções intravítrea – entre$8 e $90 (www.redbook.com): polimixina –B/trimetoprim,gentamicina, gatifloxacina e moxifloxacina. Em 2009,USA Plan care gastou entre U$10 e 114 bilhões (Wikoffet al, 2011) entre $10 e 114 milhões.
  52. 52. Endoftalmites pós-IVI x pós-catarata-PrevençãoEndophthalmitis following intravitreal injection versus endophthalmitis following cataractsurgery: clinical features, causative organisms and post-treatment outcomes. (SimunovicPM et al. BJO On line March 24,2012• Endoftalmite pós-catarata – 0,04% (Miller etal,2005) até 0,3% (Barry et al, 2006) Germe:Staphylococcus spp coagulase negativo. Endoftalmite pós-IVI (anti-VEGF) – 0,019%(Mason et al, 2008) até 0,54% (Scott et al, 2007)Germe: Staph. ; Strepto - 3 x > cirurgias intra-oculares - Aerossol (saliva); evitar conversar,tossir; usar máscaras cirúrgicas.máscarastreptStreptococcus spp.
  53. 53. • Complicação mais grave após cirurgia ocular,inj.intravítrea, trauma e pós-infecção sistêmica(endógena)• Diagnóstico e tratamento precoces (visão).Desafio: níveis drogas no vítreo• Endoft.exógena-Vitrectomia (EVS-imediata) +IVI + EV (?).• Endógena (foco 1ário.fora olho) - EV ou VO,VPP ? + IVI ?• Pré-op – PVPI melhor que Abs.
  54. 54. Endophthalmitis following intravitreal injection versusendophthalmitis following cataract surgery: clinical features,causative organisms and post-treatment outcomes. (Simunovic PMet al. BJO On line March 24,2012• Endoftalmite após injeção intravítreaestá associada a uma incidênciaaumentada de infecção porStreptococcus spp., é mais precoce eapresenta resultados visuais mais pobres,quando comparados com endoftalmitepós - catarata
  55. 55. OUTCOMES OF CATARACT SURGERY ANDINTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH ANDWITHOUT INTRACAMERAL TRIANCINOLONE INPEDIATRIC EYES• FINALIDADE: avaliar se a triancinolonaintracameral tem efeito na inflamação dosegmento anterior e no escurecimento doeixo visual após cirurgia de cataratapediátrica com implantação de LIO.LOCAL: Catarata Iladevi e Instituto dePesquisa IOL, Ahmedabad, na ÍndiaDixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep;36(9): 1494-8.
  56. 56. OUTCOMES OF CATARACT SURGERY ANDINTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH ANDWITHOUT INTRACAMERAL TRIANCINOLONE INPEDIATRIC EYES• MÉTODOS: estudo comparado retrospectivo caso-controle de idade, composto por olhos de criançaapós facoaspiração, capsulectomia posterior,vitrectomia e implante de LIO.• No grupo de estudo, os olhos receberam umasuspensão padronizada de triancinolonaintracameral sem conservantes.No grupo controle, pareados por idade, osolhos consecutivos foram submetidos a umatécnica semelhante, mas sem triancinolonaDixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9):1494-8.
  57. 57. OUTCOMES OF CATARACT SURGERY ANDINTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH ANDWITHOUT INTRACAMERAL TRIANCINOLONE INPEDIATRIC EYES• RESULTADOS: A idade média dos pacientes nomomento da cirurgia foi de 9,15 meses+/- 5,04(DP) no grupo de estudo (41 olhos) e 9,34 meses+/- 5,10 no grupo controle (83 olhos) (P= 0,91). Oeixo visual não foi obscurecido em qualquer olhono grupo de estudo, enquanto que 9 olhos(10,8%) no grupo controle tiveram umobscurecimento do eixo; a diferença entre osgrupos foi estatisticamente significativa (P<0,029). Seis olhos (7,2%) no grupo controleexigiu membranectomia secundária comvitrectomia.Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9): 1494-8.
  58. 58. OUTCOMES OF CATARACT SURGERY ANDINTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH ANDWITHOUT INTRACAMERAL TRIANCINOLONE INPEDIATRIC EYESHouve uma diferença estatisticam.significativa entre os dois grupos em relaçãoà presença de sinéquias posteriores edepósitos de células (ambos P <0,033) enenhuma diferença significativa na PIO préou pós-operatória (P=0,29 e P =0,50,respectivamente).Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9): 1494-8.
  59. 59. ANTERIOR CHAMBER AND VITREOUS CONCORDANCE INENDOPHTHALMITIS Implications for Prophylaxis. AlmeidaDRP et al. Arch Ophthalmol/vol.128(No.9 ),Sep 2010.• Objetivos: analisar a relação entreesterilização da câmara anterior (CA) etaxa de vítreo positividade em casos deendoftalmite.Desenho : estudo caso-controleretrospectivo. Uma revisão de todos oscasos consecutivos de endoftalmite (N =758) entre 01 de janeiro de 1999 e 31 dedezembro de 2008, identificou 229amostras pareadas de CA e vítreo.(Bascon Palmer Eye Institute)
  60. 60. Anterior Chamber and Vitreous Concordance inEndophthalmitis• As amostras foram avaliadas quanto àsensibilidade e especificidade, e o valorpreditivo negativo e razão deverossimilhança positiva e negativa.• Os principais desfechos foramsensibilidade e especificidade dasamostras de CA e do vítreo em casos deendoftalmite. São dados perfis deresistência a antibióticos em casos deendoftalmite com cultura positiva
  61. 61. Anterior Chamber and Vitreous Concordance inEndophthalmitisResultados: microrganismos Gram-positivos foram responsáveis por 124 dos154 (80,5%) isolados de endoftalmitecom cultura positiva (146 de 229[63,8%]). Gram-positivos isoladosdemonstraram resistência in vitro àmoxifloxacina (47,1%), ciprofloxacina(43,4%), gatifloxacina (36,8%),levofloxacina (29,0%), gentamicina(19,2%) e ceftazidima (16,7%).
  62. 62. DELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTERCATARACT SURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012Mar;153(3):391-398• Pacientes com endoftalmite de início agudo e de iníciotardio após cirurgia de catarata(critérios: EVS- Johnsonet al., ,1997).Série retrospectiva de casos consecutivos de pacientestratados entre janeiro de 2000 e dezembro de 2009 comendoftalmite comprovada por cultura após cirurgia decatarata.  2 grupos de endoftalmite: aguda,de início ≤ 6semanas após a cirurgia e de início tardio (> 6 semanasapós a cirurgia).• P. acnes - endoft. de início tardio (> 6 semanas de pós-op) – originalmente descrito por Meisler et al.,1986.OBS:Não sendo possível deteminar se o organismoinfectante estava presente na hora da cirurgia-endoftalmite crônica.
  63. 63. DELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTERCATARACT SURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012Mar;153(3):391-398• 118 pacientes: 26 casos de início tardio e 92 deinício agudo. Tardios x Agudos: 1) apresentaracuidade visual ≤ 5/200 em 31% vs 89%; 2)hipópio 46% vs 80%; 3) Propionibacteriumacnes (11/26) versus Staphylococcus coagulase-negativo (57/92), e 4) pacientes com o isoladomais freqüente com AV ≥ 20/100 em 91% vs56%. Em casos de início tardio,a lente intra-ocular foi removida ou substituída em 19 de 26casos (73%). Destes 19 casos, 13 alcançaram AV≥ 20/100.CONCLUSAO:Endoftalmite de início tardio:melhor AV inicial, menor freqüência de hipópio,e melhor AV em relação ao de início agudo.
  64. 64. Intracameral cefuroxime injections in prophylaxisof postoperative endophthalmitis after cataractsurgery: Implementation and results.•A Sociedade Européia de Catarata e CirurgiaRefrativa (ESCRS) demonstrou reduçãosignificativa nas taxas de endoftalmite pós-operatória com cefuroxima intracamerulardurante a cirurgia de catarata.Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct;33(8):551 – 5) Epub2010 Set 16.
  65. 65. Intracameral cefuroxime injections in prophylaxisof postoperative endophthalmitis after cataractsurgery: Implementation and results.• METODOLOGIA: Todos os pacientes operados decatarata entre janeiro de 2007 e dezembro de2008 nos departamentos de oftalmologia doHospital Universitário Pellegrin em Bordeaux eo Hospital da Universidade Lariboisière, emParis receberam uma injeção intracameral decefuroxima no final da cirurgia. A cefuroximafoi preparada em seringas prontas para uso pelafarmácia central do hospital.Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct;33(8):551 – 5)Epub 2010 Set 16.
  66. 66. Intracameral cefuroxime injections in prophylaxisof postoperative endophthalmitis after cataractsurgery: Implementation and results.• RESULTADOS: Um método simples eprático de preparação eacondicionamento de cefuroxima compreservação estável que dura mais deuma semana foi criada naqueleshospitais. Entre janeiro de 2007 edezembro de 2008, dos 3.316 pacientesque tiveram uma cirurgia de catarata,duas apresentaram endoftalmite (0,06%).Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct;33(8):551 – 5) Epub 2010 Set 16.
  67. 67. Risk of endophthalmitis after intravitreal drug injectionwhen topical antibiotics are not required: the diabeticretinopathy clinical research network laser – ranibizumab –triamcinolone clinical trials.OBJETIVO: Relatar a incidência deendoftalmite após a injeçãointravítrea de drogas por meio deum procedimento padronizado, quenão necessite de antibióticostópicos, luvas estéreis, ou umcampo estéril.• Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009Dec;127(12):1581 – 3.
  68. 68. Risk of endophthalmitis after intravitreal drug injectionwhen topical antibiotics are not required: the diabeticretinopathy clinical research network laser – ranibizumab –triamcinolone clinical trialsMÉTODOS: injeções intravítreas de conservantelivre de triancinolona ou ranibizumabe foramadministradas em dois estudos clínicosrandomizados realizados pelo DiabeticRetinopathy Clinical Research Network. Oprocedimento padrão para estes ensaios requero uso de um produto de aplicação tópica deiodopovidona, um espéculo palpebral estéril eanestésico tópico, mas não exigem o uso deantibióticos tópicos antes, no dia, ou após ainjeção.Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581 – 3.
  69. 69. Risk of endophthalmitis after intravitreal drug injectionwhen topical antibiotics are not required: the diabeticretinopathy clinical research network laser – ranibizumab –triamcinolone clinical trials.RESULTADOS: em 23 de fevereiro de 2009, um total de3.226 injeções intravítreas de ranibizumabe e 612injeções de triancinolona sem preservativo tinham sidoadministradas. Os antibióticos tópicos foram dados nodia da injeção em 361 (9,4%) dos 3.838 casos, por váriosdias após a injeção em 813 casos (21,2%), no dia dainjeção e após a injeção em 1388 casos (36,2%), e nem nodia da injeção, nem após a injeção em 1276 casos(33,3%). Ocorreram três casos de endoftalmite comcultura positiva após as injeções de ranibizumabe(0,09%), e nenhum dos casos ocorreu após as injeções detriancinolona. Em todos os três casos de endoftalmite,foram dados antibióticos tópicos por vários dias após ainjeção, mas não antes da injeção.Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581 – 3.
  70. 70. Prophylaxis for Endophthalmitis following intravitrealinjection:antisepsis and antibiotics (Wikoff CC et al. Am JOphthalmol 2011;152:717-719)• Abs imediatamente antes inj. intra-vitrea, tempoinsuficiente para um efeito biológico (Hyon et al.2009). Fluroquinolonas antes e depois das injeções intra-vítrea– discutível – não dá níveis terapêuticos novítreo(Costello et al.,2006). Sensibilidade dos organismos - 85% S à gentamicina,42% à cipro, 39% à levo e 22% à gati(Moss et al. 2010)• Nas endoftalmites,alta taxa de resistência àsfluoroquinolonas (Fintelmann et al.,2011), que estáaumentando(Miller et al.,2006), e em um relato recenteretrospectivo de cultura + de endoftalmites foram usadosquinolonas após a injeção(Moshfeghi et al.,2011).
  71. 71. FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION:ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICSWykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2• Medidas de Prevenção – Aiello et al.,2004.• Agente causal – Streptococcus sp. – 15%-42% -contaminação no local da IVI por gotículasúmidas provenientes da nasofaringe –uso demáscaras cirúrgicas e evitar conversar nopreparo e administração das IVI (McCannel,2011; Moshfeghi et al.,2011;Schimel,2011).• Incidência aumentada de Streptococcus spp.,sinais mais precoces, e resultados visuais maispobres quando comparadas a endoftalmites pós-catarata.(Simunovic et al,2012)
  72. 72. FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION:ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICSWykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2. Abs no pré-IVI podem aumentar o risco de resistência doagente causal;Abs têm efeito bactericida mais demoradoque o PI, e quando usados imediatamente no pré-operatório, o tempo é insuficiente para o efeito biológicocorreto(Hyon et al.,2009). Os Abs não são geralmenterecomendados nem no dia anterior nem no pré-IVIimediato.• O uso de Abs(quinolonas) pós-IVI é comum. Devido aosefeitos colaterais benignos e amplo espectro de atividadeantimicrobiana, o real valor profilático é discutível, edeve-se reavaliar esta prática.• As fluoroquinolonas usadas topicamente não atingemníveis terapêuticos na cavidade vítrea(Costello et al.,2006).
  73. 73. Prophylaxis for Endophthalmitis following intravitrealinjection:antisepsis and antibiotics (Wikoff CC et al. Am JOphthalmol 2011;152:717-719)• Antibiótico: no dia anterior à injeção, não reduza taxa de endoftalmite pós-operatória e nem acontagem bacteriana conjuntival mais do que oPVPI na hora da injeção(Moss et al.2009);moxi0,5% não é melhor que PVPI tópico na reduçãoda flora conjuntival(Halachmi-Eyal et al.,2009)• Quando há endoftalmite, abs pré-injeçãoaumentam resistência ao microorganismocausador da infecção
  74. 74. Prophylaxis for Endophthalmitis following intravitrealinjection:antisepsis and antibiotics (Wikoff CC et al. Am JOphthalmol 2011;152:717-719)• Antibióticos após injeções intravítreo-não érotina; ensaios clínicos importantes contra-indicam seu uso(Bhavsar et al.,2009).• Antissepsia – eficaz no preparo procedimentosintra-oculares – catarata ou IVI.• PVPI – baixo custo, amplo espectro, facilmentedisponível, taxa bactericida rápida e ausênciade resistência• Antibióticos tópicos pré ou pós- injeção intra-vítrea – desnecessários, oneram o sistema desaúde, e aumentam a resistência bacteriana.
  75. 75. Endoftalmites –PrevençãoENDOPHTHALMITIS FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION:ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICSWykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2ANTISSEPSIA• IODO-POVIDONA(PI)- microbicida de amplo espectro; apovidona é hidrofílica e age como um carreador,transferindo o iodo(bactericida) para a membrana celularprocariótica,causando rápida citotoxicidade – 15 a 120segundos, concentrações de 0,1% a 10%(Berkelman etal.,1984).• É barato- em média, frasco de 30 ml de solução oftálmicaa 5%=$12.00(www.redbook.com)• PI antes da cirurgia de catarata – reduziu a endoftalmitepós-operatória em um trabalho prospectivo( Speaker eMenikoff,1991) , não havendo relatos de resistência aosefeitos bactericidas. Dados mais recentes – PI no per-op.de catarata traz benefícios adicionais ao seu uso no pré-op.(Shimada et al.,2011)
  76. 76. ENDOPHTHALMITIS FOLLOWING INTRAVITREALINJECTION: ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICSWykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2– ANTIBIÓTICOS• O uso profilático de Abs tópicos é frequente nopré- IVI. Seu uso no dia anterior não reduz ataxa de endoftalmite pós-IVI e nem a contagemde bactérias na conjuntiva, em relação ao usode PI no pré-IVI imediato: PI associado aogatifloxacino = PI isolado (Moss et al., 2009).• Moxifloxacino 0,5% não trouxe efeito adicionalna redução da contagem bacteriana conjuntivalalém do PI 5% sozinho(Halachmi-Eyal et al.,2009)
  77. 77. Endophthalmitis after intravitrealinjections:should the use of face masks bethe standard of care? (Schimel et al., ArchOphthalmol; 129(12): 1607-9, 2011.Endoftalmite pós- injeção(15 a 42%)-contaminação no local por Streptococcusproveniente de aerossol com gotículasúmidas  da nasofaringeUsar máscaras cirúrgicas e minimizarconversas durante preparo eadministração das injeções intra-vítreo
  78. 78. FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION:ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICSWykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2• PI – reações adversas – efeito irritativo ou dermatitealérgica de contato.(Wykoff et al,2011-vol 151(1). Nãoexiste reação anafilática ao iodo e nem ao seu usooftálmico. Entrada inadvertida de PI no vítreo-improvável que cause problemas; modeloanimais(coelhos) mostraram boa tolerância asignificativos volumes de PI no vítreo(Whitacre eCrockett,1990).• CLOROHEXIDINA –mais eficaz que o PI na redução deinfecções nos sítios operatórios –cirurgia geral (Darouicheet al.,2010). É tóxica para o endotélio corneano e épotencialmente ototóxico. Não deve ser usada no preparode pálpebras e superfície ocular.
  79. 79. FLUOROQUINOLONAS COLÍRIO• Ciprofloxacina - Ciloxan ®- Biamotil®• Ofloxacina - Oflox ®• Gatifloxacina 0,3% - Zymar ®(Allergan)• Moxifloxacina 0,5% - Vigamox ®(Alcon)
  80. 80. Prophylaxis of postoperative endophthalmitisfollowing cataract surgery: current status andfuture directions.• Endoftalmite- infecção intra-ocular rara,devastadora, pós- catarata.• Endoftalmite aguda pós-operatória- maioriaGram-positivo, introduzidos no momento dacirurgia a partir da colonização da conjuntivaadjacente ou pele da pálpebra.• Fatores de risco -idade do paciente, doençaspré-existentes, complicações cirúrgicas intra-operatórias e má técnica operatória .Fintelmann RE, Naseri A. Drugs.2010 Jul 30;70(11):1395 – 1409.
  81. 81. Prophylaxis of postoperative endophthalmitisfollowing cataract surgery: current status andfuture directions.Várias estratégias antibacterianasutilizadas para prevenir endoftalmitepós-operatória : mais comuns as viastópica, intracamerular e subconjuntival.Parece haver variação regionalsignificativa no tipo e método de regimesde profilaxia antibacteriana:fluoroquinolonas tópicas nos EUA,enquanto a cefalosporina intracamerularé na Europa.Fintelmann RE, Naseri A. Drugs.2010 Jul 30;70(11):1395 – 1409.
  82. 82. Endoftalmites –PrevençãoOcular complications after anti-vascular endothelial growthfactor(anti-VEGF) therapy in Medicare patients with ARMD. Day S.et all.Am J Opthalmol 2011. Taxas de endoftalmite, uveite e hemorragiavítrea foram mais altas no grupo tratado cominjeção anti-VEGF que no grupo controle,embora raras em ambos os grupos• Tratamento de DMRI
  83. 83. OUTCOMES OF CATARACT SURGERY AND INTRAOCULAR LENSIMPLANTATION WITH AND WITHOUT INTRACAMERALTRIANCINOLONE IN PEDIATRIC EYESCONCLUSÃOOs olhos pediátricos recebendotriancinolona intracamerular intra-operatória apresentaram inflamaçãosignificativamente menor do segmentoanterior e menor obscurecimento do eixovisual após cirurgia de catarata comimplante de LIODixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9): 1494-8.

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