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Carregado porPaulo Prates
Tavi
Este documento discute vias alternativas de acesso para implante de dispositivos cardíacos quando a via femoral não é possível. Apresenta detalhes sobre preparação, planejamento e técnicas para acesso transaxilar, transapical, transaórtico direto e considerações sobre retirada do dispositivo.
Tavi
- 1. Quando a viafemoral não é uma opção: como utilizar outras via de acesso Dr. Paulo Roberto Lunardi Prates Instituto de Cardiologia do RS-FUC
- 2. Conflito de Interesse • Proctor Medtronic • Proctor Braile
- 3.
- 4. Aumentar a complexidade é seguro e prudente Trans-aortic
- 5. Via Transaxilar PR E P A R A Ç Ã O E P L A N E J A M E N T O • Mesmo planejamento para o implante transfemoral • Angiotomografia é o melhor exame para avaliação das dimensões da artéria axilar e subclávia • Angulação da aorta ascendente e do anulo aórtico • É recomendado a realização do procedimento em sala cirúrgica híbrida com circulação extracorpórea em stand-by
- 6. Escolha da Artéria • Conforme a angulação da aorta existe uma preferencia para escolha da artéria • Presença de enxerto de mamária Approach Direct Aortic Left Subclavian / Axillary Right Subclavian / Axillary Iliofemoral Acceptable Aortic Root Angle* Any angle <70° <30° <70°
- 7. Acesso Transaxilar •Dissecção: – 2cm abaixo da subclávia – Sulco delto peitoral • O uso de um conduto: – PTFE 8mm – Dacron 8mm
- 8. Enxerto de mamária • Recomendado o uso contralateral subclávia / artéria axilar ou da aorta ascendente de acesso • Monitorar a função cardíaca e patência do enxerto para garantir a perfusão aceitável. • Se houver sinais de comprometimento da perfusão, ajustar a posição do introdutor para manter a perfusão aceitável • Pode ocorrer a angulação da artéria subclávia devido ao avanço introdutor podendo potencialmente causar oclusão do enxerto de mamária • Recomenda-se que o diâmetro dos vasos seja ≥ 7,5 milímetros para reduzir a ocorrência de complicações isquêmicas
- 9. Retirada do Dispositivo • Retirada meticulosa – Complicações são de difícil tratamento • Depende da técnica usado – Sutura em bolsa – Arteriorrafia – Ligadura do conduto
- 10. Via Transapical PR E P A R A Ç Ã O E P L A N E J A M E N T O • Mesmo planejamento para o implante transfemoral • Angiotomografia é o melhor exame para avaliação das dimensões da raiz da aorta • Calcificação assimétrica dos folhetos • Angulação entre o ápice do VE e o anulo aórtico • É recomendado a realização do procedimento em sala cirúrgica híbrida com circulação extracorpórea em stand-by
- 11. Acesso Transapical •Elevação de 10o a 15o do hemitórax esquerdo • O local para a incisão é melhor identificado pelo ETT e definido no momento do procedimento • Incisão no hemitórax esquerdo de 5cm reparo do pericárdio e exposição do ápice cardíaco • Bolsas e sutura com reforço de feltro (duas)
- 12.
- 13. Liberação • Operador1 um com acesso a punção ventricular e ao cateter de liberação • Operador 1 e 2 com visão clara das telas de imagem • Manipulação meticulosa do acesso vascular para evitar complicações como laceração ventricular • Avaliar a posição de todo equipamento adicional (CEC, ETE) para a adequada movimentação do braço em C
- 14. Retirada do Dispositivo • Hipotensão pós liberação seguida de Hipertensão • “Rapid pacing” pode auxiliar para a retirada da bainha do ventrículo • Fechamento parcial do pericárdio sobre o ápice do coração • Dreno em hemitórax esquerdo e bloqueio intercostal
- 15. Via Transaórtica –Direct Aortic P R E P A R A Ç Ã O E P L A N E J A M E N T O • O acesso cirúrgico por toracotomia ou esternotomia minimamente invasiva (mini-toracotomia anterior direita ou mini-esternotomia superior) • A escolha é baseada na experiência e familiarização do “Heart Team”. Anatomia – Distância entre o acesso vascular e o anulo aórtico – Angulação da raiz da aorta e o alinhamento coaxial – Avaliação das estruturas adjacente a ao acesso
- 16. Seleção de Pacientes • Angulação da raiz da aorta • Distância entre o plano basal da aorta e o local do acesso ≥6 cm (figura) • Profundidade do campo que permita a palpação digital do acesso • Acesso aórtico livre se calcificações • Local do acesso livre de enxertos ou trajeto de artérias mamárias Approach Direct Aortic Left Subclavian / Axillary Right Subclavian / Axillary Iliofemoral Acceptable Aortic Root Angle* Any angle <70° <30° <70°
- 17. Angiotomografia • Angiotomografiaé fundamental para avaliar a relação da aorta ascendente com o esterno e a distância entre o local de inserção do “delivery system” o anulo aórtico(≥6 cm). • Avaliar a calcificação da aorta ascendente e o local do acesso aórtico e o trajeto que melhor otimize o alinhamento coaxial entre acesso vascular e valva aórtica nativa.
- 18. Organização da salacirúrgica • Recomendado revisar toda sequência pré procedimento, integração dos operadores em relação ao manejo do acesso, guias e cateteres durante o procedimento. • Operador 1 deve estar posicionado tendo acesso ao sítio vascular e o cateter de entrega. • Operador 1 e 2 devem estar em posição de trabalho confortáveis com visualização das imagens • Considerar a proximidade dos equipamentos e material cirúrgico em relação a movimentação do braço C. • Considerar a presença do operador 3 posicionado no lado esquerdo do paciente para auxilar na manipulação do acesso vascular
- 19. Acesso Aórtico BruschiG, et al. Direct Aortic Access Through Right Minithoracotomy for Imlantation of Self-Expanding Aortic Bioprosthesis Valves . The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 140 (3): 715-7 (2010). 1. Coloque pigtail centimetrado posicionado no seio não coronariao e ao longo de grande curvatura da aorta ascendente 2. Realize aortografia com instrumento radiopaco (por exemplo fórceps) apontando para local de acesso da aorta para confirmar ≥ 6 centímetros entre o plano basal e o local de acesso 3. Palpar manualmente local de acesso para confirmar ausência de calcificação. A ecocardiografia também pode ser uma ferramenta útil para esta avaliação . 4. Coloque duas (2) duplas suturas em bolsa em torno de local de acesso. Tipo de sutura (ex. pledgeted prolene ) para minimizar o trauma. 5. Tenha acesso arterial através de técnica de Seldinger (ou punção direta por punção bisturi ) 6. Siga seqüência troca - fio-guia para inserção introdutor
- 20. Retirada do Introdutor • Retirada da bainha deve ser realizada com pressão arterial adequada (PAM < 75 mmHg) • Fechamento parcial do pericárdio sobre Aorta • Dreno em mediastino
Notas do Editor
- #2 Muito obrigado a comissão organizadora pelo convite. É um grande honra compor essa mesa.
- #3 Esses são meus possíveis conflitos de interesse.
- #4 Tratamento percutâneo da estenose aórtica pode ser realizado por várias vias. Conforme vamos avançando a complexidade aumenta e o procedimento vai deixando de ser intervencionista e tornado-se cirurgico. A Via de acesso preferencial é a femoral
- #5 A opção de usar uma outra via de acesso não deve ser encarada como um derrota.
- #7 O Lado preferencial é o esquerdo. A escolha é baseada principalmente na angulação da aorta em relação ao plano axial do tórax.
- #8 Acesso pode ser obtido por uma incisão na linha hemi-clavicular 2 cm abaixo da clavícula. Ou no sulco delto-peitoral. A opção de usar um conduto externo suturado na artéria axilar torna a manipulação do vaso mais segura e confortável. O lado preferêncial para o acesso é o esquerdo.
- #9 Em alguns casos o paciente pode um enxerto de artéria mamária pérvio.
- #11 A angiotomografia é o melhor exame para avaliar as dimenções da raiz da aorta e também para avaliar a posição do ápice cardíaco em relação ao tórax e espaços intercostais.
- #12 O Paciente é posicionado em decúbito dorsal com um leve elevação do hemitórax esquerdo
- #14 Operador 1 com acesso a punção ventricular e o cateter de liberação. Cuidado em manter o acesso o mais fixo possível