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PNEUMOTÓRAX
Conceito
O pneumotórax é definido como a presença de ar na cavidade pleural, que se torna real, com
consequente colapso do pulmão. O ar tem acesso à cavidade pleural através de lesões no
parênquima pulmonar, das vias aéreas ou da parede torácica.
Fisiopatologia
Os pneumotórax levam à alterações respiratórias mais ou menos intensas, dependendo de sua
extensão, do mecanismo e da reserva respiratória do paciente.
Os pneumotórax pequeno, médio e grande levam à uma diminuição da ventilação, proporcional ao
grau de colapso pulmonar. Em virtude da irritação das terminações nervosas pleurais, dor e tosse
estão sempre presentes.
Nos pneumotórax hipertensivos, forma-se um mecanismo valvular. O ar entra na cavidade pleural
durante a inspiração e não sai durante a expiração, devido a elasticidade da parede da lesão. Em
virtude deste mecanismo o ar vai se acumulando e tornando hipertensiva a cavidade pleural, com o
colapso do pulmão, desvio e compressão do mediastino e, através deste, do pulmão contralateral.
Instala-se uma insuficiência respiratória grave e, em decorrência da compressão do mediastino, se
estabelece um bloqueio ao retorno venoso que, nos casos mais graves pode levar à hipotensão
arterial e ao choque. Esta é uma situação muito grave, que deve ser diagnosticada e tratada com
urgência, pois pode levar à morte por asfixia e choque.
No pneumotórax aberto, a comunicação da cavidade pleural com a pressão atmosférica produz
colapso importante ao pulmão epsilateral; por outro lado, devido à abertura da parede torácica,
estabelece-se um mecanismo de competição com a ventilação normal. Assim é que, na inspiração,
com a pressão negativa intratorácica, entra ar pela traquéia e pela abertura da parede torácica, e na
expiração elimina-se o ar pelas vias aéreas e pela abertura da parede, o que leva, evidentemente, a
uma diminuição ao ar corrente. Além disso, ocorre um balanço do mediastino com torção e
Causa
De acordocoma circunstânciaele pode seridentificadoemduas partes,que
são: pneumotóraxespontâneoprimário,provocadopela rupturade uma pequenaáreadebilitada do
pulmão – bolha;e pneumotóraxespontâneosecundário,que ocorreempessoascomalguma doença
pulmonarsubjacentee subdivido emquatrotipos:
Espontâneo:quandoestá ou não ligado a uma doençapulmonar;
Traumático:surgepor causade umtraumano tórax;
Infeccioso:causadoporinfecçõespulmonares;
Iatrogênico:causadoporuma intervençãomédica.
Sintomas
Ossintomasvariammuito.Pode aparecerde formaespontâneae duranteo repouso, as manifestações
mais comunssão:
Dor intensae repentina,que piora ao inspirar;
Dor no peito;
Sensaçãode falta de ar (dispneia)e rápidainstalação;
Dificuldade pararespirar;
Pele azulada,especialmentenos dedose lábios;
Aumentodos batimentoscardíacos;
Tosseconstante.
Diagnóstico:
Oexamecomplementardediagnósticomais simplese comgrandecapacidadediagnósticano
pneumotóraxé a radiografiasimples do tórax.Actualmenteé realizadapor rotinaa tomografiaaxial
computorizada(TAC)porquepermiteo eventualdiagnósticode patologiassubjacentes,nomeadamenteo
enfisemabolhoso,pneumonias,neoplasiastorácicase outraspatologiaspulmonares,que poderáser
decisivo na opçãoterapêutica.
Tratamento farmacológico e cirúrgico
O tratamento de pneumotórax tem por objetivo corrigir a insuficiência respiratória, promover
a expansão pulmonar e o fechamento da lesão. Tal objetivo é conseguido com medidas
conservadoras e drenagem torácica. Somente naqueles casos de grandes lacerações
pulmonares e lesões de vias aéreas importante, que são pouco freqüentes, há indicação de
toractomia.
Nos casos de pneumotórax pequeno, o paciente deve ser colocado em observação nas
primeiras 24 horas. Deve-se sedar a tosse, empregar analgésicos, se necessário, e os
exercícios respiratórios são iniciados a partir do 7° dia. Se não aumentar de volume, o
tratamento é conservador não sendo necessário procedimento cirúrgico.
Em pneumotórax médio, se o paciente apresentar dispnéia, devem ser submetido à
drenagem torácica e colocado em observação cuidadosa. Se estiver assintomático a
conduta adotada será semelhante à do pequeno pneumotórax.
Paciente com pneumotórax grande, geralmente apresenta dispnéia e deve ser submetido à
drenagem torácica.
O tratamento farmacológico não tem nada específico, devem ser utilizados analgésicos para
a dor, sedativos para tosse e anestésico para drenagem e toracocentese.
Nos casos de pneumotórax hipertensivo deve-se fazer toracocentese depois drenagem.
Paciente com pneumotórax aberto deve ser tratado imediatamente com oclusão da lesão,
seguida de exame radiológico. Após isso, pratica-se o debridamento e a sutura da ferida da
Tratamento:
No tratamentodo pneumotóraxa primeiraopçãoterapêuticaconsistena remoçãodo ar contidona
cavidade pleuralatravésda colocaçãode um drenotorácicoque seintroduzno espaçopleural.Se o
pulmão expandircompletamenteretira-sea drenageme se forumprimeiroepisódio de pneumotórax,
sabendoque50 a70%dos doentesnãorecidivam,considera-seo doentetratado.
Em casosde pneumotóraxmuito pequenopode-seoptarporuma atitude expectante,aconselhando
repousoao doente,na presunçãodo arpoderserreabsorvidosemintervençãomédica.Outraopção,
quandoo pneumotóraxé pequeno,consistena aspiraçãodo ar da cavidade pleuralatravésde uma agulha
inseridana cavidade torácica.
Se o pneumotóraxnãoresolvercomestasprimeirasabordagensmédicasconsidera-seaexistênciade
fístula bronco-pleuralque não encerrouespontaneamentee, nestescasos,a opçãocirúrgicaé a mais
adequada.
Aindicaçãoe opçõesterapêuticascirúrgicastêm-sebaseadona classificaçãodeVanderschuerenque
classificouopneumotóraxemquatroestádios:
EstádioI - semanomaliasendoscópicas
EstádioII- aderênciaspleuropulmonares
EstádioIII- bolhas de enfisemainferioresa 2 cm
EstádioIV - bolhas deenfisemasuperioresa2 cm
No casodo EstádioI normalmenteopta-sepela drenagempleural.Nos casosde fístula persistentenum
períodosuperiora quatrodias apósinserçãodo drenopleural,no pneumotóraxrecidivante,se houve um
pneumotóraxcontra-lateralprévio,no pneumotóraxbilateralou quandoos doentestêmprofissõesde risco
nomeadamentemilitares,profissionaisdaaeronáutica,atletas oudoentesqueresidamemáreasremotas
comacessodifícil a cuidadosmédicosoptamospela cirurgia.
Atualmente osEstádios II IIIe IV da ClassificaçãodeVanderschuerensãotratadoseficazmenteusando
comovia de abordagema CirurgiaTorácicaVídeoAssistida (CTVA).Atoracotomia,mesmoa sub-axilar,só
é realizadanos casosde grandesaderênciaspleuraisquenãopermitemaabordagemVídeoAssistida.
ACTVA, emregra,implica trêsportasde entradapor ondese introduzemuma câmarae os instrumentos
cirúrgicosapropriados.
Coma câmarao cirurgiãolocaliza asbolhas de enfisemanormalmenteapicais,que são ressecadascom
suturasmecânicas.No casodeumafístulabroncopleuraltambémseprocedeaoseuencerramentocom
suturasmecânicas.
Por último o cirurgiãodeve procederà realizaçãoda pleurodesecirúrgica,atravésde uma pleurectomia
apical,que consistena ressecçãode pleuraparietalnoápex do hemitóraxprovocandoumareaçãode
cicatrizaçãoquevai fazercomqueo pulmãofiqueaderenteà parede.
Tratamento Fisioterápico
A fisioterapia assume o tratamento conservador, usando exercícios respiratórios para
que o ar contido na cavidade pleural seja reabsorvido como padrões ventilatórios e a
inspirometria de incentivo. Contudo, é importante salientar que a fisioterapia só vai atuar
se o pneumotórax estiver drenado. O objetivo esperado é a expansão total do pulmão e
o fechamento da fístula pleuro – brônquica que determinou o pneumotórax. O paciente
deve ser posicionado em situações que promovam a drenagem como fowler ou
decúbitos laterais onde o pulmão acometido seja o dependente, ou seja, fique para
baixo.
Para verificar se o pneumotórax estar perpetuando, basta pedir ao paciente para
inspirar forte e depois tossir. Se a fístula estiver presente, o dreno vai borbulhar no selo
d’água contido e com o decorrer do tempo, a fístula tende a diminuir logo, o
borbulhamento também.
A pressão positiva na forma de CPAP ou BIPAP é contra indicado pois a mesma
perpetua a fístula pleuro – brônquica.

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  • 2. Conceito O pneumotórax é definido como a presença de ar na cavidade pleural, que se torna real, com consequente colapso do pulmão. O ar tem acesso à cavidade pleural através de lesões no parênquima pulmonar, das vias aéreas ou da parede torácica.
  • 3. Fisiopatologia Os pneumotórax levam à alterações respiratórias mais ou menos intensas, dependendo de sua extensão, do mecanismo e da reserva respiratória do paciente. Os pneumotórax pequeno, médio e grande levam à uma diminuição da ventilação, proporcional ao grau de colapso pulmonar. Em virtude da irritação das terminações nervosas pleurais, dor e tosse estão sempre presentes. Nos pneumotórax hipertensivos, forma-se um mecanismo valvular. O ar entra na cavidade pleural durante a inspiração e não sai durante a expiração, devido a elasticidade da parede da lesão. Em virtude deste mecanismo o ar vai se acumulando e tornando hipertensiva a cavidade pleural, com o colapso do pulmão, desvio e compressão do mediastino e, através deste, do pulmão contralateral. Instala-se uma insuficiência respiratória grave e, em decorrência da compressão do mediastino, se estabelece um bloqueio ao retorno venoso que, nos casos mais graves pode levar à hipotensão arterial e ao choque. Esta é uma situação muito grave, que deve ser diagnosticada e tratada com urgência, pois pode levar à morte por asfixia e choque. No pneumotórax aberto, a comunicação da cavidade pleural com a pressão atmosférica produz colapso importante ao pulmão epsilateral; por outro lado, devido à abertura da parede torácica, estabelece-se um mecanismo de competição com a ventilação normal. Assim é que, na inspiração, com a pressão negativa intratorácica, entra ar pela traquéia e pela abertura da parede torácica, e na expiração elimina-se o ar pelas vias aéreas e pela abertura da parede, o que leva, evidentemente, a uma diminuição ao ar corrente. Além disso, ocorre um balanço do mediastino com torção e
  • 4. Causa De acordocoma circunstânciaele pode seridentificadoemduas partes,que são: pneumotóraxespontâneoprimário,provocadopela rupturade uma pequenaáreadebilitada do pulmão – bolha;e pneumotóraxespontâneosecundário,que ocorreempessoascomalguma doença pulmonarsubjacentee subdivido emquatrotipos: Espontâneo:quandoestá ou não ligado a uma doençapulmonar; Traumático:surgepor causade umtraumano tórax; Infeccioso:causadoporinfecçõespulmonares; Iatrogênico:causadoporuma intervençãomédica.
  • 5. Sintomas Ossintomasvariammuito.Pode aparecerde formaespontâneae duranteo repouso, as manifestações mais comunssão: Dor intensae repentina,que piora ao inspirar; Dor no peito; Sensaçãode falta de ar (dispneia)e rápidainstalação; Dificuldade pararespirar; Pele azulada,especialmentenos dedose lábios; Aumentodos batimentoscardíacos; Tosseconstante.
  • 6. Diagnóstico: Oexamecomplementardediagnósticomais simplese comgrandecapacidadediagnósticano pneumotóraxé a radiografiasimples do tórax.Actualmenteé realizadapor rotinaa tomografiaaxial computorizada(TAC)porquepermiteo eventualdiagnósticode patologiassubjacentes,nomeadamenteo enfisemabolhoso,pneumonias,neoplasiastorácicase outraspatologiaspulmonares,que poderáser decisivo na opçãoterapêutica.
  • 7. Tratamento farmacológico e cirúrgico O tratamento de pneumotórax tem por objetivo corrigir a insuficiência respiratória, promover a expansão pulmonar e o fechamento da lesão. Tal objetivo é conseguido com medidas conservadoras e drenagem torácica. Somente naqueles casos de grandes lacerações pulmonares e lesões de vias aéreas importante, que são pouco freqüentes, há indicação de toractomia. Nos casos de pneumotórax pequeno, o paciente deve ser colocado em observação nas primeiras 24 horas. Deve-se sedar a tosse, empregar analgésicos, se necessário, e os exercícios respiratórios são iniciados a partir do 7° dia. Se não aumentar de volume, o tratamento é conservador não sendo necessário procedimento cirúrgico. Em pneumotórax médio, se o paciente apresentar dispnéia, devem ser submetido à drenagem torácica e colocado em observação cuidadosa. Se estiver assintomático a conduta adotada será semelhante à do pequeno pneumotórax. Paciente com pneumotórax grande, geralmente apresenta dispnéia e deve ser submetido à drenagem torácica. O tratamento farmacológico não tem nada específico, devem ser utilizados analgésicos para a dor, sedativos para tosse e anestésico para drenagem e toracocentese. Nos casos de pneumotórax hipertensivo deve-se fazer toracocentese depois drenagem. Paciente com pneumotórax aberto deve ser tratado imediatamente com oclusão da lesão, seguida de exame radiológico. Após isso, pratica-se o debridamento e a sutura da ferida da
  • 8. Tratamento: No tratamentodo pneumotóraxa primeiraopçãoterapêuticaconsistena remoçãodo ar contidona cavidade pleuralatravésda colocaçãode um drenotorácicoque seintroduzno espaçopleural.Se o pulmão expandircompletamenteretira-sea drenageme se forumprimeiroepisódio de pneumotórax, sabendoque50 a70%dos doentesnãorecidivam,considera-seo doentetratado. Em casosde pneumotóraxmuito pequenopode-seoptarporuma atitude expectante,aconselhando repousoao doente,na presunçãodo arpoderserreabsorvidosemintervençãomédica.Outraopção, quandoo pneumotóraxé pequeno,consistena aspiraçãodo ar da cavidade pleuralatravésde uma agulha inseridana cavidade torácica. Se o pneumotóraxnãoresolvercomestasprimeirasabordagensmédicasconsidera-seaexistênciade fístula bronco-pleuralque não encerrouespontaneamentee, nestescasos,a opçãocirúrgicaé a mais adequada.
  • 9. Aindicaçãoe opçõesterapêuticascirúrgicastêm-sebaseadona classificaçãodeVanderschuerenque classificouopneumotóraxemquatroestádios: EstádioI - semanomaliasendoscópicas EstádioII- aderênciaspleuropulmonares EstádioIII- bolhas de enfisemainferioresa 2 cm EstádioIV - bolhas deenfisemasuperioresa2 cm
  • 10. No casodo EstádioI normalmenteopta-sepela drenagempleural.Nos casosde fístula persistentenum períodosuperiora quatrodias apósinserçãodo drenopleural,no pneumotóraxrecidivante,se houve um pneumotóraxcontra-lateralprévio,no pneumotóraxbilateralou quandoos doentestêmprofissõesde risco nomeadamentemilitares,profissionaisdaaeronáutica,atletas oudoentesqueresidamemáreasremotas comacessodifícil a cuidadosmédicosoptamospela cirurgia. Atualmente osEstádios II IIIe IV da ClassificaçãodeVanderschuerensãotratadoseficazmenteusando comovia de abordagema CirurgiaTorácicaVídeoAssistida (CTVA).Atoracotomia,mesmoa sub-axilar,só é realizadanos casosde grandesaderênciaspleuraisquenãopermitemaabordagemVídeoAssistida. ACTVA, emregra,implica trêsportasde entradapor ondese introduzemuma câmarae os instrumentos cirúrgicosapropriados. Coma câmarao cirurgiãolocaliza asbolhas de enfisemanormalmenteapicais,que são ressecadascom suturasmecânicas.No casodeumafístulabroncopleuraltambémseprocedeaoseuencerramentocom suturasmecânicas. Por último o cirurgiãodeve procederà realizaçãoda pleurodesecirúrgica,atravésde uma pleurectomia apical,que consistena ressecçãode pleuraparietalnoápex do hemitóraxprovocandoumareaçãode cicatrizaçãoquevai fazercomqueo pulmãofiqueaderenteà parede.
  • 11.
  • 12.
  • 13. Tratamento Fisioterápico A fisioterapia assume o tratamento conservador, usando exercícios respiratórios para que o ar contido na cavidade pleural seja reabsorvido como padrões ventilatórios e a inspirometria de incentivo. Contudo, é importante salientar que a fisioterapia só vai atuar se o pneumotórax estiver drenado. O objetivo esperado é a expansão total do pulmão e o fechamento da fístula pleuro – brônquica que determinou o pneumotórax. O paciente deve ser posicionado em situações que promovam a drenagem como fowler ou decúbitos laterais onde o pulmão acometido seja o dependente, ou seja, fique para baixo. Para verificar se o pneumotórax estar perpetuando, basta pedir ao paciente para inspirar forte e depois tossir. Se a fístula estiver presente, o dreno vai borbulhar no selo d’água contido e com o decorrer do tempo, a fístula tende a diminuir logo, o borbulhamento também. A pressão positiva na forma de CPAP ou BIPAP é contra indicado pois a mesma perpetua a fístula pleuro – brônquica.