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Transtornos somatoformes

Transtornos somatoformes, dissociativo-conversivos e TOC

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Transtornos Somatoformes, Reações de
ajustamento e agudas a estresse

Aspectos diagnósticos
Psiquiatria IA
Universidade Federal da Bahia
Faculdade de Medicina
Ansiedade
Resposta normal do organismo a situações de
perigo
Quando ultrapassa a determinado nível passa a
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Quando é desproporcional às possíveis causas
aparentes, persistente e interfere de maneira
significativa
no funcionamento global do indivíduo, deve ser
considerada patológica
Manifestações somáticas da Ansiedade

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Boca seca
Cefaléia
Dor ou desconforto torácico
Fraqueza
Hiiperreflexia
Insônia
Midríase
Parestesias
Reação de sobressalto
exagerada
Sensação de sufocamento e
instabilidade
Sinais de Tensão Motora



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

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

Sintomas cerdiovasculares
(tremores, fatigabilidade,
inquieteção)
Sintomas gastrointestimais
(palpitações, estrassistolias,..)
Sintomas genitourinários (náuseas,
vômitos, diarréia, “bola na
garganta...)
Sintomas respiratórios (“falta de ar”,
..)
Sintomas vasomotores
(exteenidades, ondas de calor e
frio,..)
Tonturas e Vertigem
Visão borrada e Zumbido no ouvido
Manifestações psíquicas da Ansiedade


Agressividade



Apreensão



Desejo de escapar de certas
situações



Despersonalização e
desrrealização



Ideação suicida



Irritabilidade, impulsivideda,
Nervosismo












Pânico
Medo de ficar louco ou fora de sí
Medo de perder o controle
Medo de morrer
Prejuízo da atenção/concentração
Preocupações desnecessárias e
exageradas
Sensação de desassossego, mal estar
Sensação de “estar sempre ligado”.
“estimulado”
Sensação de perigo iminente
Tensão
Caraterísticas dos transtornos de ansiedade primária
Foco da
Ansiedade
Transtorno do
Pânico
Agorafobia

Fobias
específicas
Fobia Social
Transtorno de
Ansiedade
generalizada

Possibilidade de
Ter ataque de
pânico
Possibilidade de
passar mal em
locais
específicos
Locais ou
situações

Tipo de
At aque
Espontâneos/ def
lagrados
Deflagrados

Relacionados
com estímulos

Desempenho
Deflagrados
em situações de
evidência
Preucupações
exageradas
sobre questões
diárias

Evit ação

Ansiedade
int ercorrent e

-

+

+++

+

+

+

++

+

-

+++
Classificação
F43 Reação a estresse grave 
e transtornos de
ajustamento
 .0 R. Aguda a estresse
 .1 Tr. Estresse pós
traumático

 .2 Tr. Ajustamento


◦ Reação Depressiva breve,
depressiva prolongada, mista
ansiosa e depressiva, c/
perturbação predominante
de outras emoções,
perturbações de conduta,
mista te emoções e conduta
.8 Outras
.9 não especificada

F 44. Tr. Dissociativos
◦ Amnésia, fuga, estupor, transe e
possessão, motores, convulsões,
anestesia e perda sensorial, mistos,
outros (sind. Gansen, personalidade
múltiplaF 45

F 45 Tr. Somatoformes
◦
◦
◦
◦

.0 de somatização
.1 somatoforme indiferenciado
.2 hipocondriaco
.3 Disfunção autonômica
somatoforme (coração e sis cardio
vascular, gastrointestinal superior e
inferior, respiratório, genitorinário,
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Transtornos somatoformes

  • 1. Transtornos Somatoformes, Reações de ajustamento e agudas a estresse Aspectos diagnósticos Psiquiatria IA Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina
  • 2. Ansiedade Resposta normal do organismo a situações de perigo Quando ultrapassa a determinado nível passa a ser considerado patológico Quando é desproporcional às possíveis causas aparentes, persistente e interfere de maneira significativa no funcionamento global do indivíduo, deve ser considerada patológica
  • 3. Manifestações somáticas da Ansiedade            Boca seca Cefaléia Dor ou desconforto torácico Fraqueza Hiiperreflexia Insônia Midríase Parestesias Reação de sobressalto exagerada Sensação de sufocamento e instabilidade Sinais de Tensão Motora        Sintomas cerdiovasculares (tremores, fatigabilidade, inquieteção) Sintomas gastrointestimais (palpitações, estrassistolias,..) Sintomas genitourinários (náuseas, vômitos, diarréia, “bola na garganta...) Sintomas respiratórios (“falta de ar”, ..) Sintomas vasomotores (exteenidades, ondas de calor e frio,..) Tonturas e Vertigem Visão borrada e Zumbido no ouvido
  • 4. Manifestações psíquicas da Ansiedade  Agressividade  Apreensão  Desejo de escapar de certas situações  Despersonalização e desrrealização  Ideação suicida  Irritabilidade, impulsivideda, Nervosismo           Pânico Medo de ficar louco ou fora de sí Medo de perder o controle Medo de morrer Prejuízo da atenção/concentração Preocupações desnecessárias e exageradas Sensação de desassossego, mal estar Sensação de “estar sempre ligado”. “estimulado” Sensação de perigo iminente Tensão
  • 5. Caraterísticas dos transtornos de ansiedade primária Foco da Ansiedade Transtorno do Pânico Agorafobia Fobias específicas Fobia Social Transtorno de Ansiedade generalizada Possibilidade de Ter ataque de pânico Possibilidade de passar mal em locais específicos Locais ou situações Tipo de At aque Espontâneos/ def lagrados Deflagrados Relacionados com estímulos Desempenho Deflagrados em situações de evidência Preucupações exageradas sobre questões diárias Evit ação Ansiedade int ercorrent e - + +++ + + + ++ + - +++
  • 6. Classificação F43 Reação a estresse grave  e transtornos de ajustamento  .0 R. Aguda a estresse  .1 Tr. Estresse pós traumático   .2 Tr. Ajustamento  ◦ Reação Depressiva breve, depressiva prolongada, mista ansiosa e depressiva, c/ perturbação predominante de outras emoções, perturbações de conduta, mista te emoções e conduta .8 Outras .9 não especificada F 44. Tr. Dissociativos ◦ Amnésia, fuga, estupor, transe e possessão, motores, convulsões, anestesia e perda sensorial, mistos, outros (sind. Gansen, personalidade múltiplaF 45 F 45 Tr. Somatoformes ◦ ◦ ◦ ◦ .0 de somatização .1 somatoforme indiferenciado .2 hipocondriaco .3 Disfunção autonômica somatoforme (coração e sis cardio vascular, gastrointestinal superior e inferior, respiratório, genitorinário, outros órgãos e sistemas ◦ .4 doloroso somatoforme persistente
  • 7. Transtornos de somatização a) Impacto socio-econômico ∗Altos custos para a Saúde Pública, ∗Sobrecarga nos sistemas do atendimento sanitário, ∗Falta ao trabalho (absenteísmo),   b) Repercussão e riscos para o paciente ∗São tratados desnecessariamente de “falsas doenças” ou distúrbios sem importância clínica; ∗Não são tratados adequadamente de sua verdadeira doença (tende para a cronicidade); ∗ Ansiedade. Depressão (sofrimento para o paciente, risco de suicídio), ∗Risco de Iatrogenia (exames complementares e fármacos desnecessários) ∗Peregrinação por diversos médicos (Ausência no trabalho, Repercussão econômica, Cronicidade dos sintomas), ∗Com o tempo pode passar despercebida e sem tratar uma enfermidade física importante (o medico não costuma levar a sério as queixas destes pacientes que o consultam de vez em quando)
  • 8. Transtorno de somatização É uma síndrome caracterizada por sintomas físicos múltiplos recorrentes e freqüentemente mutáveis os quais, em geral, têm estado presentes por vários anos antes que o paciente seja avaliado por um psiquiatra. A base psicológica dos mesmos é demonstrável (podemos sempre observar conflitos psíquicos subjacentes aos sintomas). Os pacientes com transtorno de somatização apresentam inúmeras queixas somáticas: náuseas, vômitos, deglutição difícil, dispnéia, flatulência, dores, vertigem, amnésia, menstruação dolorosa etc., assim como sintomas depressivos e ansiosos. O transtorno tem uma evolução crônica e raramente os pacientes ficam inteiramente assintomáticos. O principal diagnóstico diferencial são as causas orgânicas para os sintomas do paciente.
  • 9. Dados Epidemiológicos São mais comuns nas mulheres que nos homens Usualmente começam no inicio da idade adulta. A prevalência para o período de vida varia de 0,2% a 0,4%. Nos Hospitais Gerais 30% das consultas solicitadas à Psiquiatria, são avaliadas como sendo decorrentes de um transtorno de somatização.
  • 10. Fatores etiológicos A etiologia é desconhecida, mas fatores ambientais e genéticos parecem estar presentes. Fatores sociais, culturais e étnicos e podem ter um papel etiológico ou contribuírem para a expressão da somatização.
  • 11. Temos que observar 1) a ocorrência dos sintomas por pelo menos dois meses, sem evidência demonstrada de transtorno clínico que justifique a sintomatologia; 2) um certo grau de comprometimento do funcionamento social, atribuível aos sintomas 3) a recusa em aceitar a informação de que não há base clínica para os sintomas
  • 12. Transtorno hipocondríaco Na hipocondria o indivíduo apresenta a convicção e o medo de doenças, preocupação com o corpo. Geralmente se iniciam na idade de adulto jovem. A depressão, a esquizofrenia e os transtornos de ansiedade devem fazer parte do diagnostico diferencial , pois sintomas destas patologias estão associados à estes quadros. Existe uma evidência de distribuição familial nestes transtornos. Hipóteses psicodinâmicas e sociais: desejos agressivos e hostis em relação aos outros são transferidos para queixas fisicas; ou que os sintomas surgem como uma defesa contra culpas, uma expressão de baixa auto-estima ou um sinal de preocupação excessiva com a própria pessoa. Sintomas hipocondríacos podem compor o quadro de Transtornos de ansiedade generalizada e depressões, levando a uma piora de prognóstico destes doentes
  • 13. Transtorno Somatoforme doloroso persistente       Presença de dor grave e prolongada, para a qual não há nenhuma explicação médica. A avaliação criteriosa não revela qualquer patologia orgânica ou mecanismo fisiopatológico que justifiquem a dor. Em geral, não obedeçe à distribuição anatômica do sistema nervoso. As queixas mais comuns são a lombalgia, a cefaléia, a dor facial atípica e a dor pélvica crônica. As causas deste transtorno presumivelmente são psicológicas, embora as evidencias possam não estar aparentes. Os pacientes tem longa historia de atendimento medico e cirúrgico. A depressão moderada ou grave e o abuso de drogas e alcool também estão freqüentemente associados. A dor orgânica, por vezes, é difícil de ser diferenciada do transtorno doloroso somatomorfo persistente, até porque não são mutuamente excludentes.  A dor orgânica tem intensidade flutuante e é sensível a influencias situacionais, emocionais, cognitivas, de atenção e de situação. 
  • 14. TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS  Nestes Transtornos, existe uma perda do controle da consciência sobre a memória, sensações e movimentos, em intensidade variável. A ansiedade gerada pela dificuldade ou impossibilidade de enfrentar ou resolver conflitos e problemas, de alguma forma é transformada em sintomas.  São quadros desencadeados sobre uma personalidade pré-mórbida predisposta e tem como sintomas mais comuns: amnésia estupor, transe, possessão, dist. movimento e sensação (conversivo).  O diagnóstico de transtorno dissociativo deve ser feito na ausência comprovada de doença física que possam causar os sintomas apresentados pelo paciente.  O fator desencadeante psicológico deve estar presente, ainda que o indivíduo possa negá-lo, e existe uma clara associação temporal entre os referidos fatores causais e o aparecimento da sintomatologia.  A gravidade dos sintomas oscila de dia para dia, e mesmo dentro de um mesmo dia, e também de entre os diversos examinadores.
  • 15. Quadro clínico dos transtornos dissociativos mais comuns  Amnésia dissociativa ◦ Caracteriza-se pela perda de memória parcial, seletiva ou completa, usualmente para eventos recentes importantes. Não e decorrente de transtorno mental orgânico. ◦ Este quadro não pode ser explicada por esquecimento normal e não pode ser atribuído à fadiga. ◦ Em geral não cursa com amnésia anterógrada. ◦ Ocorre após eventos traumáticos carregados de muita emoção ou conflitos, como acidentes ou perdas inesperadas. ◦ O comportamento dos pacientes parece inteiramente normal, exceto pela amnésia, uma aceitação com indiferença é freqüente, embora em alguns casos se observe aparecimento de ansiedade. ◦ É o transtorno dissociativo mais comum. ◦ Tipos: localizada, generalizada, a seletiva , contínua ◦ O diagnóstico deve ser feito na ausência comprovada de transtorno mental, amnésia anóxica, por infeções cerebrais, neoplasias cerebrais, transtornos metabólicos (hipoglicemia, uremia, encefalopatia hipertensiva etc.).
  • 16. Fuga dissociativa  Tem todos os aspectos da amnésia dissociativa, associada a uma fuga para longe de casa ou trabalho, quando o cuidado consigo mesmo é mantido e o comportamento durante o período de fuga é normal do ponto de vista de observadores independentes, mesmo na presença de amnésia para o período de fuga.  O fator desencadeante parece ser uma necessidade de se afastar de experiências emocionalmente dolorosas.  O episódio dura poucos dias, mas pode se prolongar por alguns meses com viagens que usualmente ocorrem para lugares com especial significação psicológica.  É um transtorno raro..  O diagnóstico diferencial mais importante é com epilepsia do lobo temporal.
  • 17. Transtornos conversivos  Este transtorno envolve uma perda ou alteração no funcionamento corporal que não pode ser explicada por qualquer alteração fisiopatológica. O sintoma físico não esta sob controle voluntário.  A prevalência ao longo da vida pode chegar a 3O%, sendo mais comum em hospitais gerais. É mais comum em mulheres que em homens. Paralisias, cegueira e mutismo são os sintomas conversivos mais comuns.  Anestesia e a parestesia são freqüentes. Vômitos, pseudociese (falsa gravidez), tremores rítmicos grosseiros, estupor, convulsão e distúrbios da marcha também podem ocorrer.   Os sintomas permitem a expressão parcial de desejo ou necessidade proibida, mas disfarçam-na de modo que os pacientes não necessitem enfrentar impulsos que seriam inaceitáveis. É preciso descartar definitivamente um transtorno físico.  Uma doença orgânica cerebral concomitante é comum em pacientes com transtorno conversivo.  Os sintomas conversivos têm curta duração e cessam subitamente, mas o paciente poderá voltar a apresentar sintoma conversivo em um curto período de tempo.  Pacientes com longa história de sintomas conversivos têm prognóstico reservado. 
  • 18. Transtorno de personalidade múltipla É a existência aparente de duas ou mais personalidades distintas dentro de um indivíduo, com apenas uma delas evidenciando-se a cada momento.  É raro e há controvérsia sobre seu aspecto iatrogênico e cultural.  Cada uma das personalidades é completa com suas próprias vivências, memórias e comportamento característico.  A mudança de uma personalidade a outra é súbita a motivada por eventos traumáticos ou estressantes.  É considerado o mais grave transtorno dissociativo.
  • 19. Síndrome de Despersonalização/Desrealização Caracteriza-se pela queixa de que sua atividade mental ou seu corpo (despersonalização), o ambiente (desrealização) ou ambos estão alterados em sua qualidade, parecendo irreais, remotos ou automatizados.  Há uma aceitação de que isto e uma alteração subjetiva e espontânea, não imposta por forças externas ou outras pessoas.   Ocorre em pessoas normais em momentos de ansiedade, tensão, tédio ou fadiga excessiva..  Só pode ser atribuído na ausência de distúrbios físicos (epilepsia, enxaqueca, tumores cerebrais, doença de Alzheimer, hipoglicemia, hiperventilação, etc) depressivos, ou psicóticos  A Síndrome de Despersonalização e Despersonalização, em geral surge repentinamente e desaparece segundos ou minutos
  • 20. Reações agudas ao estresse e de ajustamento  Reação aguda ao estresse: indivíduo anteriormente hígido do ponto de vista psíquico. Quadro de estupor dissociativo ou depressão grave.  Transtorno do estresse pós-traumático - geralmente ocorre em pessoas pré dispostas psiquicamente. Quadro polimorfo: confusão, depressivo, fóbicos, ansiosos.  Reações de ajustamento Ocorrem em períodos de adaptação. Quadros depressivos e ansiosos/angustiosos, são mais comuns. Duração mais prolongada.
  • 21. Tratamento       O tratamento para estes transtornos se baseia numa eficiente relação médico paciente, que evite manipulações e intervenções desnecessárias. Os fatores psicológicos devem ser bem esclarecidos ao paciente. Psicoterapia pode ser útil, tornando o prognóstico mais favorável. No caso de ocorrência de sintomas depressivos ou ansiosos, um antidepressivo ou ansiolítico estão indicados, mas devemos escolher os que tenham menos efeitos colaterais, pois estes pacientes não têm muita tolerância e aderem pouco ao tratamento. Os hipocondríacos são os mais resistentes ao tratamento e os que têm pior prognóstico. O tratamento das condições dissociativas pode incluir Neurolépticos de alta potência para acelerar a remissão dos sintomas
  • 23. EPIDEMIOLOGIA Pensava-se há 15 anos como quadro raro Hoje: até 2,5% da população geral: “epidemia oculta” Homens = mulheres 4ª doença psiquiátrica mais freqüente grande incapacidade (10 mais)
  • 24. Semelhança do quadro clínico em todo o mundo Alta taxa de comorbidade: TAG e Depressão Maior 2/3 não se tratam Intervalo de 17 anos entre o início dos sintomas e a procura de tratamento Doença “secreta”
  • 26. OBSESSÕES Do latim obsidere: assédios, invasões Idéias, imagens, impulsos repetitivos que assediam a consciência Dúvida, ruminação, medo de perder o controle, impulsos contrários à vontade Caráter coercitivo - incontroláveis Conteúdo absurdo ou desproporcional Vivência angustiante
  • 27. COMPULSÕES Do latim compellere: forçar contra a vontade Comportamento intencional, repetido, mesmo sabendo que é irracional Rituais: verificação, contagem, toque, cruzar limiares, ordenação (just right), colecionismo, simetria Alívio da ansiedade
  • 28. CID 10 Sintomas presentes por pelo menos 2 semanas consecutivas e causando ansiedade, prejuízo Reconhecidos como próprios Oposição do indivíduo O pensamento ou ato não é prazeroso
  • 29. GÊNESE: TEORIAS Neurobiológica: núcleo caudado, gânglios de base, relação com doenças neurológicas (Tourette, Sydenham) Cognitiva:padrões e crenças Psicodinâmica: conflito psíquico
  • 31. TRATAMENTO Farmacológico: clomipramina, ISRS, outros (associação com antipsicóticos nos tics e tricotilomania) Terapia cognitivo-comportamental Terapia psicodinâmica e psicanalítica Melhor resultado esperado: ± 60% melhora
  • 32. PSICOCIRURGIA: Cingulectomia no córtex do giro anterior do cíngulo