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Residência

Psiquiatria CASO CLÍNICO
José Leandro dos Santos - R1

IDENTIFICAÇÃO
R.P. 41 anos, natural e procedente de Pirajuí - São Paulo, casada (há 25anos).
Dois filhos (21 anos e 13 anos).
Atualmente mora com o marido e o filho.
Ensino médio completo, desempregada (atuava como cabeleireira e maquiadora).
Católica.
2 irmãos mais velhos.
11 de Agosto de 2022

MOTIVO DA INTERNAÇÃO
Tentativa de suicídio há 1 dia.
Tentativas prévias - métodos diversos.
Sintomas depressivos com ideação persistente.

HISTÓRIA
Paciente admitida após relato de desregulação emocional e comportamental com piora
há 1 semana após conflitos familiares (desentendimento com sogra e filha) culminando em
uma tentativa de suicídio em caráter impulsivo e reativo (pegou uma agulha e uma
seringa do seu filho (que usa para GH) e tentou empurrar ar para sua veia).
Relatou sintomas depressivos: Humor deprimido, anedonia, desregulação do sono em
padrão de insônia grave, recusa alimentar com diminuição do apetite, fadiga, tristeza e
angústia, sentimento menos valia e inutilidade, desesperança, pensamentos negativos
com núcleo catastrófico, baixo autoestima, isolamento, choro fácil e ideação suicida.

HISTÓRIA
Refere piora do quadro há 4 anos, quando mudou-se com a sua família para Bauru para
a filha cursar faculdade, tendo que deixar para trás amigos e o trabalho. Sente-se triste
e tem pensado que as vezes "seria melhor se não acordasse." Passou a não sair do
quarto, parou de cozinhar e chorar bastante.
Quanto ao seu trabalho, relata que houveram períodos que se destacava no trabalho,
chegando a ganhar uma viagem pro México devido ser a melhor vendedora do Boticário
(maior número de vendas), mas que ficava muito irritada e, depois, seguia em um período
de humor deprimido que não levantava da cama sem um fator desencadeante claro.
Relatou que momentos da vida sente-se muito bem, um aumento de energia pra
atividades direcionadas, hipersexualização com desinibição (passa a se cuidar mais com
maquiagem, cabelo e roupas), compulsão por compras, mais impaciente e irritada com a
família. Sente-se agitada e deprimida ao mesmo tempo.

INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Relata que na infância presenciou diversas vezes seu pai abusando sexualmente de
sua irmã e que na época não entendia, contou apenas pra amiga de sua irmã. Sua
mãe demorou acreditar mesmo sendo confrontada, após um tempo afastou a irmã de
casa.
Agressões físicas frequentes pelo pai direcionadas ao irmão ("enquanto ele não via o
sangue escorrendo, ele não parava doutor", "pegue meu irmão desmaiado no
banheiro de tanto apanhar").
.

INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Ao completar 15 anos, com medo de que acontecesse de novo, sua mãe a leva para
morar com parentes, relata que sentiu-se abandonada e rejeitada devido a
proximidade com a mãe.
Aos 17 anos conheceu seu atual marido, seu único namorado. Refere que ele tem um
comportamento explosivo, que sempre foi assim e brigam muito. Justifica devido a
perda de um filho de 4 meses, fruto de um relacionamento prévio, mas que
raramente toca no assunto.
.

PERSONALIDADE
Oscilação de humor diário as vezes mudanças bruscas, hiperatividade emocional,
acessos de raiva com fúria, episódios de explosividade com culpa, dependencia
emocional direcionada a filhos e esposo, pensamentos antecipados de abandono,
temor excessivo de sofrer rejeição, sentimento de vazio crônico e tédio.
("não consigo sentir nada" "porque eles não me deixam ir").
Emoções dúbias e conflitantes ("desprezo e apego").
Ambivalência de sentimentos quanto ao esposo e filha (amor e ódio).
Dificuldade em aprender com experiências passadas.
Autoimagem instável, insegura e volátil ("um máximo e de repente um nada").
Sentimento de ódio, ira e vergonha de si mesmo gerando culpa.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Paciente relata inúmeras tentativas de suicídio (mais de 10), com ingesta de
medicamentos em 2018, tentativa de corte no pescoço com uma tesoura há 2 semanas
e a mais recente com a agulha e a seringa há 4 dias. Refere ainda duas internações
prévias, uma em Setembro de 2021 (Lençóis Paulista - SP) e a segunda em Dezembro
de 2021 (Duartina-SP), sendo nessa segunda com saída após 15 dias por não ter se
sentido confortável com o local e a comida.

MEDICAÇÕES PRÉVIAS EM USO
Rivotril 2mg (0-0-1)
Quetiapina 25mg (0-0-1)
Zolpidem 10mg (0-0-1)
Venlafaxina 75mg (2-0-0)
Relata ainda que, devido a intensas dores no corpo, fazia uso de Tramal 100mg todos
os dias.

ANTECEDENTES
Pessoais: Nega TCE, convulsões e gravidez atual.
Nega tabagismo ou etilismo.
Nega outras SPA.
Depressão pós parto (1º filho).
Familiares: irmã e filha com ansiedade e depressão.

EXAME PSÍQUICO-ADMISSÃO
Vigil, orientada alopsiquicamente e autopsiquicamente; autocuidado preservado

(higiene e vestes adequadas ao contexto). Atitude colaborativa. Lentificação da

marcha e fala (medicamentoso?).
Humor e afeto: Hipotímico, hipomodulado. Normoprosexo.
Pensamento e discurso: Arborizado, curso lentificado, não delirante, com conteúdo

depreciativo, núcleo de ruína e traumas. Tendencia a prolixidade.
Crítica prejudicada. Insight empobrecido. Mantendo ideação suicida frouxa sem

estruturação.
20 de Julho de 2022

MEDICAÇÕES DA INTERNAÇÃO - PLANTONISTA
Venlafaxina 75 mg (2-0-0)
Carbonato de Lítio 300 mg (1-0-1)
Quetiapina 100 mg (0-0-1)

MEDICAÇÕES INTRODUZIDAS APÓS DISCUTIR O CASO
Suspensão da Venlafaxina
Suspensão do Lítio
Introdução:
Fluoxetina 20mg (1-0-0)
Olanzapina 20 mg (0-0-1)
Mantido:
Quetiapina 100 mg (0-0-1)

EVOLUÇÃO
Persistência dos sintomas depressivos, pensamentos intrusivos de morte com caráter
ruminativo e núcleo depreciativo, insônia grave (pede todas as noites dose de
reforço). Sentido tremores nas mãos e palpitações, que julga ser por abstinência do
Rivotril. Relatou "mora dentro de mim a vontade de morrer". Sem apetite ("Não
consigo comer nada").

MEDICAÇÕES OTIMIZADAS
Mantido:
Fluoxetina 20mg (1-0-0)
Otimizado:
Suspensão da Quetiapina.
Introduzido: Clopromazina 100mg 0-0-1.

MEDICAÇÕES EM USO - FINAL
Fluoxetina 20 mg (1-0-0)
Clorpromazina 100 mg (0-0-1)

HIPÓTESE
DIAGNÓSTICA
Transtorno de Personalidade
Borderline

HIPÓTESE
DIAGNÓSTICA
1
Esforços desesperados para evitar o
abandono real ou imaginário
Borderline

HIPÓTESE
DIAGNÓSTICA
1
Borderline
2
Recorrência de comportamentos, gestos
ou ameaças suicidas

HIPÓTESE
DIAGNÓSTICA
1
Borderline
2
3
Impulsividade em pelo menos duas áreas
potencialmente autodestrutívas

HIPÓTESE
DIAGNÓSTICA
1
Borderline
2
3
4
Instabilidade afetiva devido a acentuada
reatividade do humor

HIPÓTESE
DIAGNÓSTICA
1
Borderline
2
3
4
Instabilidade afetiva devido a acentuada
reatividade do humor
5
Sentimento crônico de vazio

TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
BORDERLINE
1.
2
3
Encontram-se no limiar entre neurose e
psicose e têm por característica afeto,
humor, comportamento, relações objetais
e autoimagem extraordinariamente
instáveis.
A natureza dolorosa de sua vida
reflete-se em atos autodestrutivos
repetidos.
Esse tipo de paciente pode cortar os
pulsos e executar outras formas de
automutilação para obter ajuda dos
outros, para exprimir raiva ou para se
anestesiar do afeto que o consome.

PREVALÊNCIA:
1,6%, SEGUNDO
DSM V
Internações: 6% na
atenção primária, 10%
nas clínicas
ambulatoriais de saúde
mental e 20% nos
hospitais psiquiátricos.
O risco de suicídio é
50 vezes maior nos
portadores de
transtorno da
personalidade
borderline

HIPERSENSIBILIDADE
EMOCIONAL
A regulação emocional é deficitária,
levando a uma intensa reatividade do
humor (o humor da pessoa varia muito
durante o dia) e a uma instabilidade
afetiva, o que acarreta em dificuldade de
se colocar em prática estratégias de
pensamento.

IMPULSIVIDADE
no TPB, a amígdala está hiperativa e o
córtex pré- frontal está hipoativo, o que
resulta em um controle inibitório
deficitário e gera comportamentos
impulsivos. Estressores ambientais
também podem influenciar na promoção
de comportamentos impulsivos.

ALEXITIMIA
dificuldade de entender e exteriorizar o
próprio sentimento, que leva a
comportamentos mal adaptativos.
Estressor faz com que a pessoa tenha
crise comportamental. Conflitos
interpessoais acontecem com frequência.

AUTOMUTILAÇÃO
A automutilação traz uma sensação de
controle, faz com que a dor sensorial seja
passada para o físico, promove liberação
de endorfina, direciona a atenção de
alguém próximo, exterioriza determinado
sentimento que não consegue ser
expressado.

SUICÍDIO
o risco de suicídio é crônico. Os
pensamentos são sempre de menos valia e
os pensamentos de morte são frequentes.
As tentativas acontecem em momentos de
crise.

SUICÍDIO
crise.
O que aumenta o risco?
Transtornos de humor,
abuso de substâncias,
alta hospitalar ou
alguma perda de
suporte, eventos
negativos recentes.

SUICÍDIO
crise.
O que aumenta o risco?
Transtornos de humor,
abuso de substâncias,
alta hospitalar ou
alguma perda de
suporte, eventos
negativos recentes.

O que diminui o risco?
Habilidades de autocontrole,
reconhecimento de
alternativas, uso de
antipsicóticos em baixas
doses, internação, outras
formas de ajuda
anteriormente não usadas

DIAGNÓSTICO
a característica essencial do
transtorno da personalidade borderline
é um padrão difuso de instabilidade
das relações interpessoais, da
autoimagem e de afetos e de
impulsividade acentuada que surge no
começo da vida adulta e está presente
em vários contextos.

TRATAMENTO
1
2
O principal tratamento para o
transtorno de personalidade
borderline é psicoterapia.
Farmacológico

TRATAMENTO
1
A terapia comportamental dialética (uma
combinação de sessões individuais e em
grupo com os terapeutas agindo como
conselheiros comportamentais disponíveis
sob demanda dia e noite)
Sistemas de treinamento para previsibilidade
emocional e resolução de problemas
(STEPPS)
A terapia cognitivo-comportamental focaliza a
desregulação emocional e a falta de habilidades
sociais. Isso engloba:

TRATAMENTO
1
O STEPPS é feito em sessões semanais em grupo
durante 20 semanas.
Os pacientes adquirem habilidades para
gerenciar suas emoções, questionar suas
expectativas negativas e cuidar melhor de si
mesmos. Aprendem a estabelecer metas, evitar
substâncias ilícitas e melhorar seus hábitos
alimentares, de sono e de exercícios. Os
pacientes são convidados a construir uma rede
de apoio de amigos, familiares e profissionais de
saúde que estejam dispostos a ajudar em caso
de crise.

TRATAMENTO
2
Os inibidores seletivos da recaptação da
serotonina (ISRS) geralmente são bem tolerados;
a probabilidade de uma overdose letal é mínima.
Mas ISRSs só são marginalmente eficazes para
depressão e ansiedade em pacientes com
transtorno de personalidade borderline.

TRATAMENTO
2
Estabilizadores de humor: para depressão,
ansiedade, labilidade de humor e
impulsividade
Antipsicóticos atípicos (de 2ª geração): para
ansiedade, ira, instabilidade do humor e
sintomas cognitivos, incluindo distorções
cognitivas transitórias relacionadas com o
estresse (p. ex., pensamentos paranoides,
pensamento maniqueísta, desorganização
cognitiva grave)

TRATAMENTO
INTERVENÇÃO
TERAPÊUTICA SEGUNDO
PRÁTICA DE BOM MANEJO
CLÍNICO (GPM):
1. Comunicação diagnóstica.
2. Manejo do comportamento suicido e auto-
mutilatório sem intenção suicida:
estratificação de risco do pct, escolha do
nível adequado de cuidado (ambulatorial,
consultório, hospital dia, residência
estruturada, internação hospitalar),
inventário comportamental, elaboração de
plano de crise.

TRATAMENTO
INTERVENÇÃO
TERAPÊUTICA SEGUNDO
PRÁTICA DE BOM MANEJO
CLÍNICO (GPM):
3. Tto farmacológico e de comorbidades:
polifarmácia é desnecessária.
4. Psicoeducação de pessoas próximas.

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