Diagnóstico nosológico e classificação em psiquiatria

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Luiz Salvador de Miranda-Sá Júnior
Diagnóstico Nosológico e
Classificação das Doenças
em Psiquiatria
2016
Em memória de Othon Bastos

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“O método científico é comprovado e verdadeiro.
Não é perfeito, é apenas o melhor que temos.
Abandoná-lo, junto com seus protocolos céticos, é o
caminho para uma idade das trevas.”
Carl Sagan
O que Destrói o Homem:
Política sem princípios, Prazer sem compromisso,
Riqueza sem trabalho, Sabedoria sem caráter,
Negócios sem moral, Ciência sem humanidade e
Oração sem caridade.
Mahatma Ghandi

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Introdução Necessária
Este livro poderia ser chamado O Diagnóstico Psiquiátrico de Ontem,
Amanhã, pois serve para completar o livro “O Diagnóstico Psiquiátrico
Ontem e Hoje e Amanhã?“ Amanhã, quando forem substituídos os
diagnósticos nosográficos (descritivos) que são usados como se fossem
nosológicos. isto é diagnósticos descritivos de sintomas e síndromes
aparentando ser diagnósticos explicativos ou de doenças. Porque a
psiquiatria é a única atividade médica que se contenta com a descrição
de um quadro clínico como se isso fosse diagnóstico médico.
Principalmente porque afronta uma antiga diretriz da Psicopatologia: um
sintoma ou uma síndrome pode aparecer em várias enfermidades e uma
enfermidade pode se manifestar com várias síndromes e sintomas. Por
isto, enquanto houver a fantasia de diagnosticar transtornos descritivos
como se fossem doenças ou enfermidades, a busca dos diagnósticos
nosológicos terá que ser retomada. Principalmente agora que a lei que
regula o exercício da medicina estabeleceu o diagnóstico nosológico como
prerrogativa médica.
Desde 1985, em minha livre-docência publicada como Diagnóstico
Psiquiátrico, manifesto espanto pela indiferença diante da falta de
preparo dos professores de psiquiatria atuais ante os defeitos
epistemológicos do conceito de transtorno (disorder) usado como se fosse
um diagnóstico e os catálogos de sintomas isolados ou em conjuntos
(CID-10 e DSMs), empregados como se fossem classificações científicas.
E o uso desse catálogo utilitário de sintomas como se fosse uma
classificação científica. Passado mais de um quarto de século, estes
disparates se mantêm prestigiados e arraigados. Será interessante
investigar os motivos disso, principalmente no momento em que os
psiquiatras fazem tanta questão de apregoar sua cientificidade. Fato
este que me despertou uma história ouvida na infância juizdeforana e
recifense, em uma época em que a educação ainda era baseada nas
Histórias de Trancoso, com muitos exemplos morais que ainda me
servem.
Este livro ou, ou ao menos, sua grande parte, deve sua existência ao
meu querido amigo, o professor Eugenio Bayardo Cancela, de

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Montevidéu, que estava em Campo Grande para lecionar um curso de
Psiquiatria Forense, o que fez com regularidade por um bom período.
Conversávamos sobre o diagnóstico psiquiátrico nas perícias judiciais,
quando ele nos aconselhou ter cuidado dobrado com os doentes
diagnosticados com transtorno esquizofrênico.
A CID 10 acabara de ser adotada pelo Ministério da Saúde, e Bayardo
aconselhou-nos o seguinte: quando forem internados doentes com todas
as características de transtorno esquizofrênico, deveria lhes ser prescrito
Carbonato de litio, sem prejuízo da medicação específica para
esquizofrenia. Assim foi feito para cerca de uma dúzia pacientes.
Observada sua evolução, notou-se que alguns destes pacientes
melhoraram mais rapidamente que o comum.
A terapêutica para esquizofrenia foi retirada aos poucos e os pacientes
tiveram alta recuperados. Ficou evidente a ausência de validade dessa
diagnose anos antes de seus autores publicassem modestamente esse
fato. Ainda que reste a dúvida do motivo de alguém manter em vigor um
sistema diagnóstico carente da necessária validade.
Muito do que foi escrito aqui foi aproveitado de trabalhos enteriores
meus, notadamente o Diagnóstico Psiquiátrico, Psicopatologia e
Semiologia Psiquiátrica; O Diagnóstico Ontem, Hoje e Amanhã ? e outras
publicações, aulas, palestras e pronunciamentos esparsos ao longo dos
últimos anos, vez que estas opiniões publicadas aqui não são novas ne m
têm esta pretensão. Estão aqui, sobretudo, porque as tenho como
oportunas, mesmo que tardias.
Narro a seguir uma daquelas estórias infantis; esta é importante para
quem acredita em transtornos e em CIDs mesmo sem saber por quê.
O Rei Nu
Era uma vez, um reino que tinha um rei muito, muito vaidoso. Muito
vaidoso mesmo, além de qualquer comparação. Seu guarda-roupa que
ocupava muitos cômodos e comprava numerosas roupas. Muitos
alfaiates trabalhavam só para servi-lo. Sua rotina diária incluía vários

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momentos para trocar de roupa. O que fazia com exuberante
entusiasmo. Só ficava satisfeito quando os circunstante elogiassem sua
elegância e bom gosto. Quanto mais, melhor e nunca era bastante para
seu contentamento.
Um dia, apareceram ali dois vigaristas que se apresentaram como
famosos alfaiates de um reino muito rico, o mais rico reino do mundo, os
Estados Unidos da Caparrócia. Disseram que haviam criado o tecido mais
maravilhoso do mundo. E haviam feito inúmeros sacrifícios e sofrido
muito para chegar ali, porque o rei era universalmente reconhecido
como o mais elegante do mundo e o único digno de usar roupa feita
com aquele tecido. Pois, além de sua estonteante beleza, o pano tinha
uma propriedade mágica maravilhosa, só podia ser vista por quem fosse
honesto e merecedor de seu lugar no mundo.
O rei não sabia o que mais o tentava, a beleza da roupa ou a
possibilidade de conhecer tão bem com quem convivia e quem
trabalhava para ele. Mandou que começassem o trabalho.
Instalado o tear, os vigaristas pediram fios do melhor linho, lã e seda,
além de ouro e joias para a confecção do precioso tecido. Receberam os
pedidos e mandaram avisar ao rei quando apareceu o primeiro pedaço
do pano pronto. O rei apressou-se a ir ver acompanhado da melhor
nobreza e dos mais importantes administradores do reino.
Quando sua majestade passou os olhos para o tear, onde deveria estar o
tecido, não viu coisa alguma. Um pensamento terrível passou acelerado
em sua cabeça. Meu Deus, então não tenho a honestidade exigida pelas
divindades que projetaram este tecido, nem tenho merecimento para
ocupar o lugar que ocupo no mundo.
Com muita pressa, se recompôs e, simulando seu aturdimento de
surpresa era deslumbramento pela beleza do que via. Exclamou:
maravilha! Suprema beleza da forma e da harmonia do desenho!
Proclamou isto como se estivesse extasiado e cumprimentou vivamente
os tecelões pela maravilha que haviam produzido. Seus acompanhante,
depois de passarem por susto semelhante ao de seu soberano, adotaram

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solução igual para o momento, elogiaram vivamente o tecido que
estariam admirando. Cada um, mais que o outro.
Em contrapartida, os malandros pediram mais ouro, joias e fios finos para
que o trabalho pudesse prosseguir. O rei autorizou tudo mas mandou
outros inspetores: sábios, sacerdotes, professores. Mas, todos,
conhecendo a reação de sua majestade ante o tecido, fingiam a mesma
aprovação por temerem as consequências se dissessem que não tinha
visto qualquer tecido.
Por fim, chegou o dia de inaugurar a roupa nova num desfile. Os
golpistas fingiram vestir o rei peça por peça da roupa nova. O rei saiu à
rua, mas todos os que o viam pelado se horrorizavam mas fingiam ver a
roupa deslumbrante e elogiavam.
Menos o Joãozinho, menino inocente, que começou a rir e a gritar
repetidamente: O REI ESTÁ NU. Foi então que a fantasia desmoronou. E
cada um pode imaginar o que aconteceu.
Quem quiser saber o fim, leia o conto O Rei Nu de Hans C. Andersen, de
onde foi adaptada esta história.
Fato que assombra este autor desde o surgimento do conceito acientífico
de transtorno, igual a sintomas isolados ou em conjuntos, o que faz um
catálogo de sintomas figurar em “classificação de doenças“ e outros
problemas relacionados com a saúde, também sem a necessária
validade, como se verá adiante. Na verdade, um catálogo de sintomas;
uma proclamação antihipotética e antiteórica, como se fosse possível
fazer ciência hipotético-dedutiva sem hipóteses nem teorias.
Mas o que causa admiração é a completa falta de crítica sobre a
anticientificidade dessas propostas (com exceção de Ramadan que
contestava sua pretendida ateoricidade). 1 Esse sistema de mal
diagnosticar em psiquiatria parece ter sido feito para evitar que os planos
de saúde glosassem e não pagassem consultas com diagnósticos
1
Ramadam, Zacaria B.A. // Motta, Thelma da, Ciência sem teoria no DSM-III. R.Temas, SP. 1992; 43 1-23

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divergentes (pois dá prioridade à confiabilidade mas sofre de falta
completa de validade) e possibilitar aos laboratórios farmacêuticos que,
em vez de inventarem remédios para os doentes, inventam doenças para
seus remédios.
Agradeço muito a Ana Hunie e a Márcia Gonçalves pela preciosa
contribuição que deram para a realização deste trabalho. Especialmente
a Márcia, cuju nome foi omitido na 1a. Edição deste texto
1. A Medicina e o
Diagnóstico Médico
É mais importante saber que tipo
de paciente tem uma enfermidade do que
saber qual enfermidade o paciente tem."
Sir William Osler (1849-1919)
A Medicina
A medicina é a profissão humanitária de base científica, cujos agentes
profissionais – os médicos - incumbem-se privativamente do diagnóstico
das enfermidades e do tratamento médico dos enfermos. Ademais, com
atividades que podem ser compartilhadas com outros profissionais de
saúde, nos termos da lei, participam da profilaxia das enfermidades e da
reabilitação dos enfermos.
Diagnosticar doenças e tratar doentes são as atividades mais essenciais
do trabalho médico desde sempre. Pois, só é possível tratar bem um
doente bem diagnosticado e o diagnóstico é o alicerce essencial da
medicina. Praticamente todos os demais procedimentos médicos são
consequências ou decorrências dele. O diagnóstico médico alicerça e

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justifica praticamente todos os procedimentos da medicina, mas sua
correlação com a terapêutica é absoluta. O tratamento médico deve ser
sempre uma decorrência do diagnóstico, porque é o diagnóstico que
aponta para a intervenção necessitada por aquele paciente. A interação
do diagnóstico da doença com o tratamento do doente é absoluta, como
deve ser absoluta a interação do diagnóstico com o prognóstico e da
técnica com a ética.
Praticamente, todos os historiadores e epistemólogos da medicina em
todas as sociedades, sustentam que a medicina deve perseguir alguns
objetivos gerais, o que realiza através do desenvolvimento de sua
atividade nas três dimensões que lhe são próprias: a humanista, a sócio
econômica e a tecno-científica. Ainda que se reconheça a supremacia do
encontro interpessoal ético na relação médico-paciente, que se expressa
em sua conduta que, de modo algum deve minimizar a importância das
dimensões técnica e econômica em sua reunidas em sua realização.
A medicina acumula quatro identidades profissionais superpostas: a
ética, a científica, a econômica e a institucional. Porque a medicina, além
de profissão, também nucleia uma instituição social responsável por
algumas missões sociais que sua identidade lhe impõe como núcleo da
instituição médico social: conhecer e diagnosticar os estados patológicos
em pessoas e comunidades e tratar os doentes. Ademais, incumbe-se
subsidiariamente das atividades de profilaxia das enfermidades e da
reabilitação das pessoas prejudicadas.
A principal missão institucional da medicina é a prestação da assistência
aos enfermos em todos os seus aspectos, mas notamente no que se refere
à feitura do diagnóstico das enfermidades e a prescrição da terapêutica
dos enfermos. Declarada a missão mais essencial da instituição médica,
importa caracterizar como se implementam os objetivos da medicina no
que respeita ao cumprimento de sua principal missão institucional.
A enfermidade é como se denomina o estado de um organismo vivo
afetado por um agente patogênico (físico, químico, biológico ou
psicossocial). Os estados de enfermidade se expressam nos humanos
com três aspectos interativos: os danos corporais e psicossociais, a
consciência de enfermidade e a conduta de enfermo. Os atos ou
procedimentos médicos devem incidir sobre a pessoa enferma em todas
essas dimensões mas a enfermidades deve ser seu objeto preferencial.

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Lei 12842/13 | Lei nº 12.842, de 10 de julho de 2013
Dispõe sobre o exercício da Medicina
A PRESIDENTA DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional
decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1o O exercício da Medicina é regido pelas disposições desta Lei.
Art. 2o O objeto da atuação do médico é a saúde do ser humano e das
coletividades humanas, em benefício da qual deverá agir com o máximo de
zelo, com o melhor de sua capacidade profissional e sem discriminação de
qualquer natureza.
Parágrafo único. O médico desenvolverá suas ações profissionais no campo da
atenção à saúde para:
I - a promoção, a proteção e a recuperação da saúde;
II - a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das doenças;
III - a reabilitação dos enfermos e portadores de deficiências.
Art. 3o O médico integrante da equipe de saúde que assiste o indivíduo ou a
coletividade atuará em mútua colaboração com os demais profissionais de
saúde que a compõem.
Art. 4o São atividades privativas do médico:
I - (VETADO);
II - indicação e execução da intervenção cirúrgica e prescrição dos cuidados
médicos pré- e pós-operatórios;
III - indicação da execução e execução de procedimentos invasivos, sejam
diagnósticos, terapêuticos ou estéticos, incluindo os acessos vasculares
profundos, as biópsias e as endoscopias;
IV - intubação traqueal;
V - coordenação da estratégia ventilatória inicial para a ventilação mecânica
invasiva, bem como das mudanças necessárias diante das intercorrências
clínicas, e do programa de interrupção da ventilação mecânica invasiva,
incluindo a desintubação traqueal;
VI - execução de sedação profunda, bloqueios anestésicos e anestesia geral;

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VII - emissão de laudo dos exames endoscópicos e de imagem, dos
procedimentos diagnósticos invasivos e dos exames anatomopatológicos;
VIII - (VETADO);
IX - (VETADO);
X - determinação do prognóstico relativo ao diagnóstico nosológico;
XI - indicação de internação e alta médica nos serviços de atenção à saúde;
XII - realização de perícia médica e exames médico-legais, excetuados os
exames laboratoriais de análises clínicas, toxicológicas, genéticas e de biologia
molecular;
XIII - atestação médica de condições de saúde, doenças e possíveis sequelas;
XIV - atestação do óbito, exceto em casos de morte natural em localidade em
que não haja médico.
§ 1o Diagnóstico nosológico é a determinação da doença que acomete o ser
humano, aqui definida como interrupção, cessação ou distúrbio da função do
corpo, sistema ou órgão, caracterizada por, no mínimo, 2 (dois) dos seguintes
critérios:
I - agente etiológico reconhecido;
II - grupo identificável de sinais ou sintomas;
III - alterações anatômicas ou psicopatológicas.
§ 2o (VETADO).
§ 3o As doenças, para os efeitos desta Lei, encontram-se referenciadas na
versão atualizada da Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde.
§ 4o Procedimentos invasivos, para os efeitos desta Lei, são os caracterizados
por quaisquer das seguintes situações:
I - (VETADO);
II - (VETADO);
III - invasão dos orifícios naturais do corpo, atingindo órgãos internos. Ver
tópico
§ 5o Excetuam-se do rol de atividades privativas do médico:

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I - (VETADO);
II - (VETADO);
III - aspiração nasofaringeana ou orotraqueal;
IV - (VETADO);
V - realização de curativo com desbridamento até o limite do tecido
subcutâneo, sem a necessidade de tratamento cirúrgico;
VI - atendimento à pessoa sob risco de morte iminente;
VII - realização de exames citopatológicos e seus respectivos laudos;
VIII - coleta de material biológico para realização de análises clínico
laboratoriais;
IX - procedimentos realizados através de orifícios naturais em estruturas
anatômicas visando à recuperação físico-funcional e não comprometendo a
estrutura celular e tecidual.
§ 6o O disposto neste artigo não se aplica ao exercício da Odontologia, no
âmbito de sua área de atuação.
§ 7o O disposto neste artigo será aplicado de forma que sejam resguardadas as
competências próprias das profissões de assistente social, biólogo, biomédico,
enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista,
profissional de educação física, psicólogo, terapeuta ocupacional e técnico e
tecnólogo de radiologia.
Art. 5o São privativos de médico:
I - (VETADO);
II - perícia e auditoria médicas; coordenação e supervisão vinculadas, de
forma imediata e direta, às atividades privativas de médico;
III - ensino de disciplinas especificamente médicas;
IV - coordenação dos cursos de graduação em Medicina, dos programas de
residência médica e dos cursos de pós-graduação específicos para médicos.
Parágrafo único. A direção administrativa de serviços de saúde não constitui
função privativa de médico.
Art. 6º A denominação médico é privativa do graduado em curso superior de
Medicina reconhecido e deverá constar obrigatoriamente dos diplomas

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emitidos por instituições de educação superior credenciadas na forma do art.
46 da Lei nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996 (Lei de Diretrizes e Bases da
Educação Nacional), vedada a denominação bacharel em Medicina . (Redação
dada pela Lei nº 134.270, de 2016)
Art. 7o Compreende-se entre as competências do Conselho Federal de
Medicina editar normas para definir o caráter experimental de procedimentos
em Medicina, autorizando ou vedando a sua prática pelos médicos.
Parágrafo único. A competência fiscalizadora dos Conselhos Regionais de
Medicina abrange a fiscalização e o controle dos procedimentos especificados
no caput, bem como a aplicação das sanções pertinentes em caso de
inobservância das normas determinadas pelo Conselho Federal.
Art. 8o Esta Lei entra em vigor 60 (sessenta) dias após a data de sua
publicação. Brasília, 10 de julho de 2013; 192o da Independência e 125o da
República.
DILMA ROUSSEFF
Raízes da Medicina
A atividade beneficente (tratar doentes) é tão antiga quanto a
humanidade. No mínimo. Mas a instituição médica, a instituição social
que organiza a instituição médica em busca do seu destino
simultaneamente técnico e ético é bem mais recente. Tem mais ou menos
dois mil e quinhentos anos. Até então a atividade curativa fora mágica e
superticiosa, passando das mãos dos feiticeiros e xamãs das
comunidades primitivas às dos sacerdotes das organizações religiosas
das culturas estatais antigas. O surgimento dos primeiros médicos leigos
e da institucionalização da medicina natural e racional deu-se na Grécia
no momento mais fértil de sua existência social e cultural.
A medicina leiga ou natural e racional foi um dos frutos do apogeu
daquele país na Antiguidade, em seu século de ouro, o século de Péricles,
quando a população tomou conhecimento de suas necessidades coletivas
e de sua responsabilidade por enfrentá-las como tarefa coletiva.
A medicina hipocrática é proposta como prática profissional que sintetiza,
da forma mais harmônica possível, os três atributos que todo médico deve
possuir e cultivar incessantemente: amor pelos seres humanos, amor
pelos outros (filantropia), amor pela arte, pela Medicina, pelo seu

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trabalho (filotécnica) e amor pelo conhecimento pela sabedoria (filosofia).
Essas três dimensões da medicina como profissão coexistem até hoje e
são o elemento mais essencial daquilo que poderia ser chamado alicerce
da estrutura da medicina de sempre.
Por isto, Hipócrates ensinava aos jovens médicos, o seguinte:
Deves cuidar atentamente de ti ... falar somente o que for necessário ...
Quando entrares no quarto de um doente, tenha sempre em men te a
maneira pela qual vais te sentar, mantenha a reserva, a atitude e a ordem
de teus trajes.
Fale de maneira decidida, mas breve, cuide da compostura e mantenha
seus modos apropriados às circunstâncias.
... autocontrole, imperturbabilidade e prontidão para fazer o que for
necessário.
Peço-te que sejas bondoso e que leves em conta os recursos do paciente.
Sempre que puderes, presta teus serviços gratuitamente; e se surgir a
ocasião de socorrer um estrangeiro em dificuldades, dá-lhe plena
assistência.
... pois, onde existe amor pelo homem existe também o amor pela arte.
Não há mal que um médico se sinta incomodado diante de sua
incapacidade de saber o que tem um doente.
... se não vê a situação de modo claro, que chame outros médicos em
conferência.
Mais alguns preceitos hipocráticos para o médico são:
Evitar ruídos desnecessários, perfumes ou adereços que chamem a
atenção para si e o ponham em relevo por outro motivo que não seja ser
um bom médico.
Quando em conferência, os médicos devem se auxiliar mutuamente e
jamais devem buscar atrair aprovação para si ou reprovação para outro
colega; devem empregar remédios simples e buscar sempre uma
terapêutica que esteja o mais próximo possível da natureza, recordando

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que o melhor remédio é o que melhor imita a natureza, promovendo a
cura natural.
O médico deve estar sempre pronto para atender a uma emergência,
nunca deixando-se surpreender por ela; devendo ter sempre à mão
recursos diagnósticos e terapêuticos de urgência para as situações mais
comuns. Quando em consulta, o médico deve observar minuciosamente o
paciente, dando-lhe toda atenção e examinando-o diversas vezes, não só
para diagnosticar, mas para acompanhar a evolução do quadro, tanto
sua marcha natural, quanto sua resposta à terapêutica.
Em sua conduta profissional, o médico deve responder, recomendar e
instruir sempre com tranquilidade e cuidar de não perdê-la diante de
algum acontecimento imprevisto. Deve examinar cuidadosamente o corpo
do paciente e repetir o exame muitas vezes para estar certo de não ter
omitido nada ou cometido algum erro.
Segundo o paradigma hipocrático de conduta profissional, o médico
deverá se comportar de modo a evitar, a todo o custo, chamar a atenção
dos demais para si. A discrição deve ser um valor cuidadosamente
cultivado pelo médico. E, quando isto for impossível, não podia ser feito à
custa do auto elogío ou da crítica ácida dos demais, mas por sua própria
conduta médica; em todos os aspectos de sua vida privada ou do
exercício de sua arte, devia se manter nos estritos limites da modéstia
recomendada a eles. Para os hipocráticos de todos os tempos, modéstia,
comedimento e discrição são os traços mais importantes que o médico
deve cultivar em si e exigir em seus discípulos. Mas seu traço mais
importante é a dedicação total ao seu mister.
Princípios Técnicos da Terapêutica Hipocrática
A terapêutica hipocrática era regida por alguns princípios técnicos que
ainda persistem, válidos.
Os princípios técnicos que fundamentam a terapêutica hipocrática são os
seguintes:
= a) princípio do oposto e do semelhante (o tratamento mais comum é
pelos contrários (alopatia ou antipatia), mas também se justificava o
tratamento pelos semelhantes (homeopatia);

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À época de Hipócrates, denominava-se alopática à terapêutica que
empregasse como remédios substâncias que têm ação oposta à do
agente morbígeno (calor, frio, seco, úmido), da enfermidade que
pretende combater. A homeopatia como emprego de agentes
terapêuticos com ação idêntica ao agente etiológico (calor, frio, secura,
umidade. A homeopatia hannemaniana, como foi concebida muitos
séculos após, será consideração noutro momento.
= b) princípio da prudência ou da previdência (considerar sempre os
riscos de qualquer medida e ter dobrada cautela com a novidade, com a
medida terapêutica pouco conhecida);
= c) princípio do fazer bem feito (a dimensão estética da terapêutica, todo
procedimento deve ser o mais útil e belo possível e, por isto, menos
incômodo, dispendioso ou doloroso para o paciente);
= d) princípio da ação educativa do médico (necessidade de instruir o
paciente para que ele possa cuidar de si, o que, para Platão, diferenciava
a Medicina da Veterinária e se dava em três planos, a ilustração médica
do doente (instruir o doente sobre a doença), a persuasão verbal e a
adequação biográfica);
= e) individuação do tratamento (o remédio, a dose e a oportunidade);
= f) princípio holístico, hoje denominado sistêmico (considerar o
organismo uma totalidade, um sistema natural, uma parte da natureza
sujeita a todas as influências naturais e culturais, devendo a terapêutica
vir em auxílio da tendência natural de compensação ou autorreparação).
A ilustração (no sentido de instrução, educação) do paciente pelo médico
era a explicação do diagnóstico, das circunstâncias em que aparecia a
doença, como poderia ser tratada e evitada, além da importância da
adesão ao tratamento, quando fosse o caso. Hoje, se denomina educação
para saúde. Pela persuasão verbal, o médico argumentava contra as
objeções do doente e lhe explicava o que parecia obscuro e buscava
convencê-lo do acerto do diagnóstico e da correção da terapêutica,
porque os médicos gregos sabiam que qualquer tratamento vale muito
pouco ou nada, se o paciente não está convencido de sua eficácia.
Por adequação biográfica, se entendia o papel pedagógico do médico;
acompanhar a experiência pessoal do paciente, ensinando-o a mudar

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seus hábitos a evitar tal conduta ou a praticar outra, em benefício de sua
saúde.
Objetivos Fundamentais da Terapêutica Hipocrática:
Quatro eram considerados os objetivos fundamentais da terapêutica
hipocrática:
1. salvar a vida,
2. recuperar a saúde (era considerada grave falta ética e técnica quando
o médico não soubesse reconhecer e diferenciar uma enfermidade
curável de uma incurável);
3. afastar ou aliviar a dor;
4. permitir ao paciente manter sua aparência pessoal e sua existência
social decorosas e dignas.
Os três primeiros preceitos têm caráter essencialmente pragmático e
devem ser aplicados sucessivamente; quando não for o caso de salvar a
vida ou recuperar a saúde, ao menos se deve tentar afastar ou remover a
dor e o sofrimento. O humanismo judaico-cristão, mais tarde, já na Idade
Média, substituiu o último objetivo, essencialmente estético e
característico da cultura grega, por consolar sempre, fruto da caridade
cristã
O decoro era considerado uma síntese da utilidade, da ética e da estética.
As quatro identidades do amor greco-romano eram eros (amor sensual,
erótico, sexual); filo (amor camaradagem, amizade, admiração, bem-
querer); estorge (amor pelos familiares); ágape (amor despretensioso,
altruista, generoso, em efusão como o amor divino), que depois se
transformou em caritas (caridade, amor fraterno pelo próximo, que inclui
os inimigos). Já na Idade Média, preceito hipocrático de amar o paciente
como um amigo, foi substituído pelo mandamento cristão de amar ao
próximo como a ti mesmo, inclusive os inimigos, quanto mais aos
pacientes, como a si mesmo. A caridade. Junto com a crença na
igualdade das almas, estas terão sido as maiores contribuições do
cristianismo à civilização.
Fundamentos Éticos da Medicina Hipocrática

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Na velha Grécia, o comportamento profissional médico era submetido a
estrito controle técnico, ético e social, tanto pelos outros profissionais,
quanto pela sociedade.
O espírito de corpo (que leva o trabalhador colocar os interesses da sua
profissão entre os interesses da sociedade) na medicina emergiu nesse
momento. Não foi por casualidade que o Juramento de Hipócrates
termina assim: Enquanto conservar sem violação este juramento, que me
seja concedido gozar a vida e a prática da Arte, respeitado por todos os
homens, em todos os tempos. Que outro seja meu destino se transgredir ou
violar este juramento.
O corporativismo é a perversão individualista do espírito de corpo,
quando o agente corporativo coloca seus interesses individuais e os de
sua corporação acima dos interesses da sociedade. Sempre foi muito
difundido na sociedade e na corporação profissional, que a reputação do
médico era seu mais valioso patrimônio, havendo a convicção de que a
reputação que deveria ser cultivada a vida toda mas poderia ser perdida
em um instante, como resultado de uma conduta irrefletida ou
insensata. Para arruinar a reputação constuída em uma vida, bastava
haver um único comportamento danoso.
Do ponto-de-vista da ética hipocrática, a prática terapêutica se
considerava determinada pela atuação sinérgica (de preferência
harmônica) dos motivos altruístas e egoístas que a motivassem. Mas
nunca dependia exclusivamente dos remédios, mas da situação e das
condições de vida do doente. E de sua interação com o ambiente que o
rodeasse Como se sabe, reconheciam-se três ordens de motivações
afetivas de natureza altruísta que devem mover o médico e que se
refletem na qualidade de sua prática: filotécnica, filantropia e filosofia.
A filotécnica ou filotecnia (amor à arte, o amor que deve sentir alguém
pela atividade à qual dedica sua vida. Já se considerava que ninguém
pode ser feliz se não gosta do seu trabalho, nem pode se realizar como
pessoa se sua realização depender inteira ou predominantemente da
remuneração financeira).
A filantropia (amor à humanidade, obrigação humana de gostar dos
outros seres humanos, de seus pacientes, sobretudo de gostar de sua
comunidade, da cidade em que vive e trabalha, o que facilita a

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mobilização da disponibilidade médica e de seu interesse pelo estado da
saúde coletiva).
E a filosofia (amor ao conhecimento, não apenas no sentido de
curiosidade científica, mas de orgulho e, mais que o desejo, a
necessidade de saber cada vez mais, de poder explicar cada vez mais e,
por isto, de poder fazer cada vez mais e melhor). Explicar para atuar
profissionalmente da maneira mais eficaz que for possível na tarefa de
curar. Pois cuidar é a atividade mais essencial das profissões de saúde.
Estes motivos altruístas se opunham às tendências egocentradas (dirigidas
para si mesmo), as chamadas tendências egoístas ou egocêntricas, que
são representadas pelas tendências e desejos voltados para a satisfação
das próprias necessidades e interesses, que não podem ser evitados mas
devem ser controlados.
Princípios Éticos da Medicina Hipocrática
As noções de civilidade e decoro 2 estavam sempre presentes na
consciência dos gregos. Nos marcos da Medicina hipocrática, a relação
médico-paciente, abrangeria toda conduta do médico com o doente e
deve ser presidida sempre e permanentemente dirigida pelos seguintes
princípios fundamentais:
1. beneficiar e não prejudicar (primo non nocere = primeiro, não fazer
mal, não causar dano) que significa ter a certeza de não estar trazendo
qualquer malefício ao paciente ou, na pior das hipóteses, quando não for
possível beneficiar, escolher-lhe o mal menor.
2. abster-se de tentar o impossível e dos procedimentos inúteis (os
médicos gregos não atendiam aos moribundos ou aos doentes
considerados incuráveis, porque os consideravam fora do alcance de sua
profissão e tinham isso como um abuso e desrespeito ao doente, uma
falsidade; essa era uma característica da cultura grega na época);
2
Para os gregos, a noção de decoro reunia a utilidade, a estética e a ética.

19
3. o dever de dedicar lealdade prioritária ao paciente (colocar sempre em
primeiro lugar os interesses do doente e, depois, os da sociedade,
inclusive os dos demais médicos, acima dos seus próprios); e, por fim,
4. atacar, de preferência, as causas da enfermidade (o tratamento dos
efeitos é sempre uma pobre alternativa à terapêutica considerada
etiológica).
O Diagnóstico Hipocrático
Os hipocráticos já tinham o diagnóstico como o fundamento essencial
para a terapêutica e qualquer outro procedimento médico. Era um dos
elementos que justificavam sua caracterização como medicina racional,
em oposição à medicina supersticiosa, que atribuiam uma só causa a
todas as enfermidades. Não valorizavam apenas as queixas do paciente.
Examinavam-no e o interrogavam exaustivamente em busca de sintomas
que os médicos valorizassem, e os pacientes, não. Também avaliavam
criticamente a água e os alimentos consumidos pelo paciente. Ademais,
consideravam a influência do ambiente em que ele vivia, seus hábitos e
suas relações afetivas e sociais. Ponderavam o temperamento do paciente
O diagnóstico propriamente dito iniciava na identificação da forma
aparente e da natureza ou a qualidfade da enfermidade que buscavam
diagnosticar.
Consideravam três tipos de enfermidades: crônicas, agudas e
epidêmicas.
Praticavam o diagnóstico natural, racional e individualizado.
Fundamentevam seus diagnósticos médicos no entendimento da
enfermidade como fenômeno natural e o diagnóstico e a terapêutica como
procedimentos racionais, baseados em uma teoria experimental de
enfermidade aplicados ao paciente. Baseavam sua teoria natural da
doença na teoria dos humores, uma teoria tóxica.
O que é o Diagnóstico Médico
Diagnóstico médico, de qualquer médico e qualquer que for seu
propósito, é o procedimento simultaneamente tecno-científico,
humanitário e profissional de reconhecer uma ou mais enfermidades em
um enfermo através da ponderação de suas características clínicas e de
outros dados adicionais. O triplo caráter, técnico-científico, humanitário

20
e profissional, é o elemento conceitual mais importante para definir o
diagnóstico médico (na medida em que afirmam seu gênero próximo mais
característico).
O diagnóstico médico visa a reconhecer uma doença com quatro
objetivos:
a) permitir comunicação sobre aquela entidade mórbida;
b) explicar sua etiologia e mecanismo patogênico, possibilitando sua
definição que, afinal é seu diagnóstico explicativo;
c) fundamentar a terapêutica, programas de reabilitação e outros
cuidados e, finalmente,
d) possibilitar o prognóstico.
O diagnóstico psiquiátrico é o diagnóstico médico atribuido a um
paciente psiquiátrico. Com rigor e sem preocupação de abreviar, deveria
ser chamado de diagnóstico médico-psiquiátrico, isto é, o
reconhecimento de uma afecção patológica que se manifeste na
consciência ou na conduta humana.
O diagnóstico psiquiátrico se diferencia do diagnóstico psicológico porque
este, refere-se às características psíquicas e comportamentais das
pessoas sem qualquer condição patológica, pode ser atribuído a todos.
Entretanto o diagnóstico psiquiátrico só se aplica a pessoas com
enfermidade da consciência e ou da conduta. O dados clínicos que
fundamentam o diagnóstico médico quando processados logicamente são
seus sintomas objetivos e subjetivos, seu curso, instalação e resolução,
além de outras manifestações clínicas e dos dados e exames
complementares. O procedimento profissional de diagnosticar uma
enfermidade deve realizar-se sempre como procedimento profissional
responsável de um agente da Medicina, um ato médico.
Os procedimentos profissionais de todas as profissões têm pelo menos
duas identidades:
a) uma identidade individual por ser atividade uma pessoa que interage
com os demais, mantém a si e à sua família e serve para identificá-la; e

21
b) uma identidade social por se realizar como prática social útil e ser
legalmente instituída e exercida com dignidade.
Nas profissões tecnológicas seus diagnósticos existem como aplicações
de conhecimento tecno-científico para reconhecer alguma situação em
algum de seus objetos de intervenção; enquanto que, como modalidade
particular de trabalho social, existe como práxis laboral, forma de agir no
mercado de trabalho e no mercado de bens econômicos para obter
subsistência. No caso da medicina, o diagnóstico das doenças integra o
labor médico, é um ato profissional privativo dos médicos em todos os
países em que o trabalho humano é organizado e disciplinado.
O diagnóstico é um tipo de reconhecimento e se caracterizou por seu
objeto ou sua técnica, exemplos, o diagnóstico anatômico e o radiológico.
Recentemente surgiu um diagnóstico caracterizado pelo profissional que
o executa, o diagnóstico médico e diagnóstico de enfermagem.
Procedimento construído para fazer amadurecer o estatuto profissional
dessa profissão. O diagnóstico médico deve identificar as condições
clínicas de um doente que sintetize suas necessidades e possibilidades
de cuidados. O diagnóstico médico não é só um diagnóstico feito por
médico mas o diagnóstico a serviço da Medicina).
O diagnóstico médico nosológico é, ainda que isto pareça acaciano,
prerrogativa profissional de médico, assim como o diagnóstico de
enfermagem, uma prática laboral de enfermeiro e tantos outros análogos.
No caso das profissões tecnológicas da área da saúde, das quais a
medicina é inequivocamente o parâmetro original, ao menos histórico e
de profissionalidade. Já se viu que esta dicotomia estrutural se desdobra
em, pelo menos, quatro vertentes superpostas e intercomplementares:
uma vertente técnicocientífica, uma vertente econômica, uma vertente de
serviço humanitário em prol dos doentes e da humanidade e uma
vertente ética. Como sucede com qualquer procedimento médico,
sobretudo no âmbito do reconhecimento da enfermidade ou no
tratamento do enfermo, o diagnóstico médico não se reduz a um
procedimento estritamente técnico. Também envolve quase sempre uma
interação interpessoal que depende da relação médico-paciente, porque a
confiança que o médico inspira ao paciente se faz um de seus mais
importantes alicerces. Pois, é a confiança do paciente na capacidade
profissional do médico e em seu interesse, dentre outros aspectos do
papel que lhe atribui, aliada à competência técnica e humana do médico

22
para colher, sistematizar e processar as informações semiológicas que
possibilitam o bom diagnóstico.
A concretização da influência do médico sobre o doente, motivando-o
para colaborar com os procedimentos diagnosticadores e terapêuticos
inicia antes do seu primeiro encontro.
A importancia da relação médico paciente no procedimento diagnóstico
origina no conhecimento que o paciente tenha do papel social e
profissional dos médicos e das infomações de que disponha sobre aquele
médico especificamente. Por isso, diz-se que a clínica resume o encontro
da capacidade do médico com a confiança do doente. A predisposição
que o paciente traz consigo para facilitar o acesso do médico ao seu
corpo e à sua mente é elemento essencial do diagnóstico e do tratamento.
No entanto, essa atitude colaborativa, tão comum na clínica, costuma
não estar presente dos exames periciais.
A existência de qualquer profissão e a qualidade do desempenho de seus
agentes deve interessar muito à sociedade que a instituiu. Exatamente
por este fato e pelo compromisso social implícito nele que a sociedade as
promove de ocupações a profissões.
As profissões são ocupações diferenciadas pela importância social de seu
trabalhome sua formação controlada, pelo compromisso e capacidade
especial que requer de seus praticantes que devem ser fiscalizados.
Diferenciação esta que implica em certo grau de dedicação e de
consequente responsabilidade. No caso das profissões da área da saúde,
o compromisso social deve ser ainda mais importante que nas demais
profissões técnicas (se esta ênfase for permitida), principalmente por
conta da vulnerabilidade dos pacientes e de sua dependência da
consciência ética do profissional. Pretende-se, com razão, que os
profissionais dos serviços de saúde façam-se mais honrados, solidários,
comprometidos e responsáveis por causa da preciosidade do objeto de
seu trabalho: a vida e a saúde das pessoas confiadas aos seus cuidados.
No caso dos médicos, a sociedade também os incumbe de responder
humanitária, adequada e prontamente ao grande número de situações
clínicas que se colocam diante deles.
O compromisso humanitário, além dos compronissoa social e do pessoal,
caracterizam a profissão médica desde sua origem na Antiguidade. Mas o
clima de confiança interpessoal que se estabelece entre o paciente e seu

23
médico também é fundamental para o prosseguimento do processo
curativo. Não há, nem pode haver Medicina sem este mútuo
compromisso fiduciário.
A dupla confiança que liga reciproamente os médicos e seus pacientes.
Que fica comprometida na chamada medicina defensiva, situação que
coloca médico e paciente como inimigos ou adversários potenciais. E é,
por isto, anti-etica
A necessidade de inspirar confiança na população é tão importante que
se estende à vida pessoal do médico e à sua conduta social fora do
exercício profissional. Como deve suceder aos magistrados, aos
sacerdotes, aos militares e aos professores. Tanto no plano humano
quanto no técnico, a relação médico-paciente fundamenta o diagnóstico.
O diagnóstico médico e a terapêutica, devem ser considerados os
procedimentos profissionais mais essenciais do ponto de vista do
conhecimento médico e do exercício da Medicina.
Na verdade, em sua essência, o processo cognitivo de diagnosticar
fundamenta toda prática técnica ou profissional que se apresente como
intervencionista.
O Diagnóstico Médico, como procedimento técnico ou profissional, só tem
sentido porque fundamenta a terapêutica e as outras formas específicas
do médico intervir na realidade em benefício dos seres humanos. A que
outra pessoa o paciente permitiria tal acesso ao seu corpo e à sua mente,
a quem mais consentiria que vasculhasse seus desejos, seus temores,
seus comportamentos?
Mas é necessário não descurar do ambiente em que se dá aquele
encontro. Sobretudo, o conforto, a higiene e a condições que assegurem
confidencialidade da comunicação.
O conhecimento do ato profissional médico – o Diagnóstico Médico - pode
ser estudado a partir de diversos pontos-de-vista superpostos e
interativos, que são os seguintes:
- de seu sujeito agente (o médico que o realiza),
- do sujeito paciente (aquele em quem se diagnostica),
- do objeto do diagnóstico (o que se diagnostica, a enfermidade
diagnosticada),

24
- dos métodos e recursos usados para diagnosticar (como e com o quê se
diagnostica),
- do objetivo desse procedimento (o propósito daquela diagnose),
- da motivação do diagnóstico (porque se diagnostica, o que motiva, influi
ou ocasiona o procedimento diagnosticador) e
- do compromisso ético e social que o orienta, dirige e limita o processo
de diagnosticar.
Para que um diagnóstico médico seja reconhecido como ato profissional e
desfrutar de fé pública (como todo e qualquer ato profissional, de médico
ou de outro profissional em sua área de atuação), deve ser realizado por
médico, realizado em uma pessoa e se referir a uma enfermidade.
Para concluir, deve ser praticado por alguém devidamente capacitado em
sua formação e habilitado por um Conselho Regional de Medicina para
exercer a profissão médica. No plano formal, estes são os limites da
especificidade funcional deste procedimento e os limites da intervenção
médica como ela é mundialmente exercitada.
No plano humano, importa que o paciente confie no médico que o
examina e que desfruta da liberdade de fazê-lo. O que depende dos
costumes e valores culturais, mas também depende, em grande parte, da
impressão que este lhe inspire. Nesse ponto, o fator essencial é o
interesse e a capacidade que o médico demonstre ante o paciente, o
respeito com que o trate e a confiança que lhe inspire e aos seus
familiares.
A presença do médico exerce sempre alguma influência terapêutica para
quem está doente e isto inicia no primeiro contato entre ambos.
Influência que pode ser neutra, benéfica ou maléfica para o paciente. Ao
menos em tese, deve ser presumida como benéfica.
Por menos grave que seja o estado do paciente objetivamente, ele há de
se sentir melhor diante de um médico que se interesse pelo seu caso,
pareça-lhe boa pessoa e tecnicamente competente. Segue-se a
necessidade de comunhão comunicativa; ambos devem se entender. O
que não significa apenas falarem o mesmo idioma, mas usarem o idioma
que lhes é comum de forma acessível a ambos. Qualquer comunicação
exige que haja comunhão comunicativa entre os interlocutores. Isto é,

25
que os que empreguem e entendam os símbolos verbais com os mesmos
significados.
Do ponto de vista de seus objetivos e nos limites da Lei, os diagnósticos
médicos devem ser sempre orientados para os objetivos da medicina e
devem sempre objeticar o interesse do examinado e contar com a
anuência do paciente. Ao menos no que respeita à clínica e aos serviços
médicos, o Diagnóstico Médico constitui um serviço médico em bene fício
de um paciente. Mas pode ter uma finalidade social, como nas perícias
judiciais ou administrativas, pode objetivar um benefício para a
sociedade. Sempre. Tampouco pode ser entendido como manifestação
mais ou menos diletante de saber. Nem de sabedoria ou, muito menos,
sabiduria.
Serviço médico é a atividade profissional ou agência sanitária dirigida para:
examinar para diagnosticar, diagnosticar para intervir e intervir para servir;
ou uma estrutura técnica de recursos humanos e materiais,
conhecimentos e capacidades mobilizados, organizados para prestar tais
serviços às pessoas e coletividades necessitadas deles.
Um serviço médico seja ambulatorial, hospitalar ou outro deve estar a
serviço da humanidade.
A beneficência (fazer o bem) é outro princípio do procedimento médico,
inclusive no diagnóstico. Os procedimentos diagnósticos não devem
prejudicar e, se causarem ou possibilitarem algum dano, este deve ser
menos importante que o dado da situação atual do paciente. É por isto
que a atitude profissional do clínico (que confia) é essencialmente
diferente da do perito (que desconfia).
Os médicos devem obedecer ao primeiro princípio ético de sua atividade:
primo, non nocere. Primeiro, não fazer mal, não causar dano, não
prejudicar. Este é elemento essencial da ética médica hiocrática desde a
Antiguidade. Como diretriz geral, caso não seja posível beneficiar seu
paciente, pelo menos não deve lhe fazer mal.
Ainda que em certos casos em que não se possa evitar a ocorrência de
algum dano consequente a um procedimento médico, este deve ser
compensado pelo dano maior decorrente da condição patológica. O
princípio do mal menor, quando este for inevitável.
Os diagnósticos médicos podem ser:

26
= positivos (no qual se constata e identifica uma condição patológica) ou
= negativos (quando constata a inexistência de alguma condição
patológica).
A expressão diagnóstico médico negativo abriga um sentido que pode ser
considerado inusitado para alguns, como o chamado diagnóstico médico
negativo de doença, pois, havendo diagn’sotico ele deve ser positivo.
Apesar do nome negativo conter essa aparente contradição, trata-se de
um ato tecno-profissional importante para a clínica e para a dimensão
administrativa da medicina. O diagnóstico negativo não significa apenas
a impossibilidade de identificar qualquer enfermidade na pessoa
examinada; encerra uma declaração da sanidade. Não se limita a não
diagnosticar haver enfermidade existente. Constata tecnicamente a
ausência de enfermidade em uma pessoa que examine.
A expressão diagnóstico negativo implica em um exame que verifique a
não presença alguma condição patológica constatável na pessoa pelo
método usado para examinar. Significa reconhecer que não há
enfermidade diagnosticável na pessoa examinada. Na verdade, a
expressão diagnóstico negativo é uma tipo de metáfora, na qual se afirma
um não diagnóstico, considerando estritamente a definição do termo.
O diagnótico negativo expressa a afirmação da inexistência de
enfermidade (de uma ou de mais delas) em uma determinada pessoa,
quando o diagnóstico, por definição, é o reconhecimento de uma delas.
De qualquer forma, considerando o aspecto metafórico, qualquer médico,
mesmo pouco experiente sabe que fazer um diagnóstico negativo tende a
ser bem mais difícil que o positivo. O reconhecimento de uma
enfermidade costuma ser bem mais fácil que afirmar que não existe uma,
como sucede até na atividade de mecânico de máquinas. É mais fácil
reconhecer um defeito em um aparelho mecânico do que assegurar que
tudo nele funciona em perfeitas condições, que todas suas peças estão
em boas condições e que funciona bem. Por isto, o diagnóstico médico
negativo é um ato médico, um procedimento profissional prerrogativa dos
agentes da medicina.
A expressão metafórica diagnóstico negativo, procedimento técnico-
profissional de verificar que uma pessoa não tem alguma enfermidade
reconhecível, pode ser muito mais difícil que fazer o diagnóstico de uma
condição patológica. Da mesma maneira que pode ser mais difícil afirmar

27
que um mecanismo complexo está perfeito do que dizer que apresenta
algum defeito.
A singularidade da doença no doente, na pluralidade da doença genérica,
por mais massificada que ela possa parecer. A singularidade do
Diagnóstico Médico se realiza na personalização do diagnóstico da
doença á pessoa doente. Antes de findar este tema, deve-se chamar a
atenção para a possibilidade de um diagnóstico médico, especialmente
um diagnóstico psiquiátrico ser iatrogênico. Até um diagnóstico correto
pode ser prejdicial para quem o recebe. Quanto mais um incorreto. Um
diagnóstico errado de demência, esquizofrenia ou doença bipolar pode
trazer consequências nefastas para a pessoa à qual seja atribuído
erroneamente e tais consequências podem durar até a morte do paciente.
Os sistemas nosográficos, como a o capítulo F da Classificação
Internacional de Doenças (CID) e Problemas da Saúde, da Organização
Mundial de Saúde, na sua 10a. versão são instrumentos equalizadores e
sintetizadores de relatórios sobre o atendimento, seus estados móbidos
ou serviços prestados; instrumentos para destacar aquilo que uma
enfermidade tem em comum com todos os casos daquela qualidade. Mas
é necessário haver um procedimento individualizador ou personalizador
do diagnóstico de um dado caso clínico, que aponta para o que aque le
caso tem de original, de único, de individual, de típico ou de peculiar,
este é o diagnóstico nosológico da pessoa afetada pela enfermidade.
A utilidade principal de tais tábuas nosográficar é administrativa, sua
principal tarefa residia em ajudar o planejamento dos serviços
assistenciais e para fazer relatórios de suas atividades. Ao invés, hoje são
empregadas hoje para fazerem diagnósticos psiquiátricos, não faltando
quem as denomine de bíblias da psiquiatria, expressão inadequada e
pejorativa para a psiquiatria e para as religiões, mas é o papel que
representam hoje. Por mais que seus autores recusem este papel na
teoria, mas a prática é completamente diferente.
O Diagnóstico como Reconhecimento
O conhecimento é um tipo particular de relação de um sujeito (uma
pessoa) com um objeto (qualquer coisa pode ser um objeto do
conhecimento, inclusive uma doença). O conhecimento pode ser definido
como a apropriação pelo sujeito cognoscente de propriedades do objeto
que está sendo conhecido e o reconhecimento é o processo mental elo

28
qual o sujeito cognoscente verifica que um determinado objeto que ele
axamina já era conhecido por ele. Os diagnósticos, inclusive o
diagnóstico médico, é uma forma de reconhecimento.
Conhecer e reconhecer são processos psíquicos de alguma complexidade,
embora quando repetidos tendem se automatizar e serem realizados em
um instante.
Níveis Estruturais do Conhecimento
O conhecimento de tudo o que existe, seja o conhecimento vulgar, seja o
conhecimento científico (inclusive o conhecimento sobre as doenças,
contido nos diagnósticos médicos) ou o conhecimento filosófico,
estruturam-se em cinco níveis escalonados, a saber: a) indiciação, b)
conceituação descritiva (ou descrição), c) conceituação nominativa (ou
nominação), d) conceituação explicativa (ou explicação) e e) definição.
Indiciação. É o primeiro momento do processo de conhecer. Começa-se a
conhecer uma enfermidade quando se dispõe do seu primeiro indício de
suya existência.
Descrição. Descrever um objeto consiste em enumerar suas propriedades
(de aparência e forma) reconhecíveis e descritíveis e construir seu
conceito a partir de sua forma (e/ou aparência).
Os diagnósticos descritivos (de sintomas ou de síndromes) não passam
de artifícios identificadores provisórios enquanto se espera a explicação.
Aparência é a percepção que um animal tem de um objeto com os seus
sentidos. Traduz o que aquele fato mostra do que acontece a um objeto
material. Forma é o formato de um objeto.
Nominação quando sintetizar em um objeto, especificamente, em uma
expressão verbal as propriedades mais essenciais e gerais que se lhe
atribua.
Explicação científica ou conceituação explicativa de um objeto consiste
em substituir uma descrição por um conceito científico exato, uma
explicação genética (aquela que elucida a origem, a etiologia da doença) e
explicar os mecanismos patogênicos da produção dos danos no
organismo e dos sintomas que provoca.
O diagnóstico explicativo etiopatogênico representa o ponto culminante
do conhecimento e do reconhecimento de uma enfermidade para todos os

29
efeitos práticos. Além de uma teoria sobre a enfermidade
especificamente, deve haver uma teoria geral sobre as enfermidades, o
que configura uma paradigma diagnosticador.
Definição, como procedimento científico, consiste em situar o objeto
definido em dois planos complementares: um, genérico, também
chamado de denotativo ou intensivo, que aponta para uma classe geral de
objetos ou fenômenos ao qual o termo pode ser aplicado; outro,
específico, que é sua dimensão conotativa ou extensiva, que expressa
propriedade(s) específica(s) do definido. O Diagnóstico Médico deve ser
entendido como análogo à definição que sintetize o que se conhece sobre
a enfermidade ou doença que estiver sendo diagnosticada, apontando
seu gênero patológico e sua espécie nosológica (e sua variedade, ser for o
caso). Mas, sobretudo que propicie e terapêutica e o prognóstico.
Elaborar os critérios diagnosticadores de uma enfermidade significa
apontar para os marcos limítrofes que serão empregados para reconhecê-
la. Escolher critérios específicos para reconhecer um objeto abstrato,
como uma enfermidade, significa fazer um reconhecimento prévio, pré-
diagnosticar. Por isto, os critérios diagnosticadores de um entidade
clínica precisam ser validados, isto é ficar claro que se referem àquilo que
diagnosticam. O que não acontece com o reconhecimento dos transtornos
a partir de traços convencionados, por exemplo.
Definição Científica
A palavra definição vem do latim definire/definitio (definir/definição),
que, por sua vez, vem do latim finis (fim) e quer dizer limite, fronteira. O
termo indica o exato significado de um termo. Na linguagem científica, os
termos devem ter sentido exato. Para Aristóteles definir é indicar o
gênero próximo e a diferença específica do objeto definido. Este sentido
aristotélico de definição, como uma dupla classificação, conserva-se
atual, pois a qualidade de uma definição depende basicamente desta
dupla especificação de uma coisa ou de um termo.
Aqui também se manifesta uma polêmica ideológica entre os realistas e materialistas, de um lado, e os
nominalistas e fenomenistas, de outro. Os primeiros pretendendo definir os objetos da realidade. Os
segundos, sustentando que só se pode definir termos e fenômenos (como as coisas parecem).
A qualidade da definição científica depende da escolha destes níveis de
categorização (o mais geral, expresso pela classe) e o nível singular,
individual (identifica o objeto definido. Como exemplo, pode-se dizer que

30
o homem é um animal (classe) que fala (indicativo da singularidade); que
o homem é um animal que trabalha (no sentido de executar um projeto
subjetivo); que o homem é um animal livre (no sentido de decidir, com
liberdade entre as alternativas possíveis de ação), donde se depreende
que uma coisa pode ter muitas definições, mas uma definição científica
deve conter apenas uma modalidade de objetos. O diagnóstico é a
maneira médica análoga à definição de uma doença. Definição que apóia
praticamente todos os procedimentos médicos que se seguem a ela.
Diagnosticar uma enfermidade é enunciar uma expressão anàloca à
definição científica. Sempre. Em semiologia médica, um diagnóstico
confiável e válido resulta do conhecimento da definição de um fenômeno
da patologia como sendo distinto de algo não-patológico e diferente de
todas as demais manifestações patológicas. Como em muitos casos em
que a definição é empregada como procedimento científico, a boa
definição de um estado patológico resulta da precisa caracterização de
seus elementos semiológicos (seus signos elementares), o que deve
incluir o enquadramento do fenômeno estudado em uma classe mais
abrangente de objetos e sua individualização por meio de um atributo
que o caracterize especificamente.
O diagnóstico de uma doença deve conter, ainda que implícita, a
declaração de seu grau de complexidade como designação genérica de
um estado patológico (sintoma, síndrome ou entidade clínica) e a
declaração da classe de patologia a que ela pertença (doença, deficiência
funcional ou do desenvolvimento, ou sofrimento despropositado,
imotivado). A definição de uma condição patológica, como definição de um
fato abstrato danoso que afeta um ser biológico, o enfermo. A declaração
genérica da existência de um estado patológico, em um primeiro
momento definidor-diagnosticador, resume-se na declaração de que
aquele acontecimento ou processo deve ser reconhecido como patológico.
E se desdobra em dois planos:
— denotação de gênero (sintoma, síndrome ou entidade clínica) e
— classe da condição patológica (condição resultante de dano
negativo, de dano positivo ou dano sentido).
Estes são os componentes integrantes do diagnóstico genérico de uma
patologia (qualquer que for), estas duas situações configuram as
categorias mais amplas que respeitam a todos os fenômenos patológicos,

31
inclusive os fenômenos psicopatológicos. E têm interesse fundamental
para o seu diagnóstico.
A declaração específica é aquela que categoriza a coisa definida em sua
singularidade. Se a definição for bem feita, a integração das duas
declarações (a genérica e a específica) permite situar o objeto definido (no
caso, uma enfermidade) no mundo do conhecimento. Quando se
identifica a definição com o diagnóstico médico, torna-se necessário
buscar uma diferença conceitual a descrição e a definição. Porque
quando estes instrumentos lógicos (definição, descrição e conceituação)
são confundidos, como na CID 10 e nos DSM há muita possibilidade de
grandes equívocos e erros no raciocínio lógico ou na investigação
científica. A definição é uma declaração de limites, uma circunscrição
ontológica, uma utilização de dois elementos da classificação (o genérico
e o específico).
Diagnóstico Médico e Ciência
O diagnóstico médico é um exercício do conhecimento científico no
reconhecimento das doenças, empregando critérios definidores eleitos
especificamente para isso e que tenham sido adequadamente validados
com métodos aceitáveis pelos cientistas. Daí porquê o procedimento
diagnosticador está subordinado às exigências da epistemologia e da
metodologia científicas, seguindo a mesma trilha lógico-metodológica
traçada na elaboração dos critérios diagnosticadores. Pois o diagnóstico
de uma enfermidade deve obedecer aos princípios e diretrizes ontológicos
e metodológicos que permitam assegurar sua cientificidade.
Etimologicamente, a palavra ciência se origina da palavra latina scientia,
que significava originalmente saber, ter conhecimento, com o sentido de
informação. Não sabedoria (acervo de conhecimentos), mas tudo de que
se conhece, mesmo muito elementar; uma informação qualquer acerca
de qualquer objeto. Hoje pode-se definir ciência como conjunto de
atitudes e atividades racionais dirigido para o conhecimento sistemático
de um objeto limitado e capaz de ser submetido à verificação. Ou como
conjunto organizado de conhecimentos obtidos a partir de uma lógica
racional e de metodologia intelectualmente confiável e relativos a uma
certa categoria de objetos ou fenômenos.
Conhecer algum objeto material ou construto existente na natureza
significa saber o que aquilo tem de mais essencial, significa poder

32
explicar aquela coisa, significa poder prever o que lhe há de suceder. Não
obstante, alguns autores, como os positivistas, recusam a explicação e a
previsão por considera-las impossíveis. Porque os prognósticos são o
oposto lógicos das explicações, com o se verá ao seu tempo..
As ciências médicas estão voltadas para um duplo objeto: as doenças e
os doentes (duas categorias inseparáveis, pois não existe uma sem a
outra. Porque as doenças são propriedades dos doentes, estados dos
doentes).
O duplo objeto da medicina é estudado pelas ciências médicas nos
seguintes planos superpostos:
a) o plano da profilaxia, do diagnóstico e do prognóstico dos estados de
enfermidade; e
b) o plano da terapêutica e da reabilitação das pessoas afetadas pelas
enfermidades (os enfermos).
Os reducionismos doencista e doentista prejudicam o desenvolvimento
da medicina porque são pontos de vista falsos e, com isto, contrariam o
interesse social no avanço do conhecimento, pois desencaminham o
conhecimento e dificultam-no ou impedem-no de chegar a seu objetivo.
As enfermidades são acontecimentos, processos ou estados naturais que
sucedem aos organismos vivos (incluindo as condições patógenas físicas,
químicas, biológicas ou psicossociais). Ou são reflexos de acontecimentos
ou situações psicossociais que são potencialmente capazes de lesar ou
perturbar as estruturas orgânicas e funcionais responsáveis pelo
psiquismo e pela conduta. As doenças são enfermidades sabidas ou
sentidas por quem as tem.
As noções de enfermidade e doença também encerram um juízo de valor
negativo, atribuído a um estado de um organismo biológico, um
acontecimento ou um processo que se caracteriza pela dano que
apresente. Condicionam algum mal ou sofrimento ao organismo vivo,
seja ao corpo ou à mente (propriedade do corpo).
A medicina interessa-se pelos agentes patogênicos e patoplásticos,
atenuantes, agravantes ou complicadores (sejam físicos, químicos,
biológicos ou psicossociais), por causa da possibilidade de sua ação

33
danosa ou benéfica sobre o complexo enfermo-enfermidade, a
enfermidade como um estado do enfermo.
Enfermidade é como se denomina o estado de um organismo biológico
afetado por um agente danoso, que pode ser físico, químico, biológico ou
psico-social.
Doença é uma enfermidade conhecida o sentida pelo enfermo. A
diferenciação dos conceitos de enfermidade e doença é importante
porque do segundo emerge a noao de papel de doente que é muito
importante para a clínica e psicologia médica.
2. Diagnóstico e Doença
“Se a aparência das coisas coincidisse com sua
essência, não haveria necessidade de ciência.
Karl Marx 1818 - 1883
O diagnóstico genérico corresponde a constatar que o paciente
examinado apresenta alguma condição patológica, ainda que não se
saiba qual; com esse procedimento diz-se está sadio ou enfermo.
O procedimento de identificação genérica da condição patológica pode ser
considerado como um prédiagnóstico necessário ou como forma
específica de diagnosticar qualquer que for o enfoque adotado, trata-se
de um procedimento imprescindível ao processo de diagnosticar qualquer
patologia e impõe algumas considerações acerca de diferenças entre a

34
condição patológica e a não-patológica. Os fenômenos representados
pelos conceitos de saúde e enfermidade apresentam diferenças essenciais
que fundamentam e justificam a existência da hoje chamada medicina e
as instituições médicas desde antes dos primeiros tempos históricos.
A vulnerabilidade à enfermidade, ou enfermabilidade, no sentido amplo e
genérico de possibilidade de enfermar, é uma característica essencial de
todos os seres vivos, podendo o conceito ser estendido metaforicamente a
todas as formas de existência dotadas de organização estrutural
dinâmica. Embora o estado patológico possa e deva ser reconhecido
como um acidente na existência de quem o padece
Enfermabilidade é a possibilidade de tornar-se enfermo, de apresentar
uma condição patológica (enfermabilidade, no dizer de Laín-Entralgo, em
El Estado de Enfermedad), pode ser descrita como uma propriedade de
quem tem saúde. Uma propriedade, no sentido aristotélico, de ser
característica essencial do ser em questão. Pois, a enfermidade é uma
resposta do organismo ao agente agressor ou perturbador de sua
integridade. A enfermabilidade é uma propriedade de toda matéria viva.
As noções de doença, enfermidade e enfermabilidade só podem ser
entendidas quando se define seu objeto, a estrutura que as apresenta,
um ente biológico. Com o sentido de maior abrangência que se pode
atribuir a estes termos, é possível imaginar a enfermidade e a
vulnerabilidade a enfermar como atributos de todas as estruturas
sistêmicas dinâmicas. Neste enfoque biológio amplo, Laín-Entralgo
anuncia cinco níveis de organização natural que ofereçem as
possibilidades de de um organismo enfermar ou cinco tipos diferentes de
enfermidade, do ponto de vista dos seres afetados por ela:
a) enfermidade das estruturas cristalinas;
b) enfermidade das estruturas bióides, como os vírus;
c) enfermidade dos vegetais (fitopatologia);
d) enfermidade dos animais (zoopatologia) e
e) enfermidade dos seres humanos (antropopatologia).
Contudo, em outras áreas do conhecimento, já há quem avance mais e
atribua a condição de enfermidade a estruturas arquitetônicas, como as

35
edificações. (Não só enfermidade, mas também semiologia, diagnóstico e
terapêutica).
As enfermidades humanas, contudo, só são mencionadas com o sentido
específico de resposta individual aos fatores patogênicos. Enfe doença
ermidade são conceitos absolutamente individuais. Só se aplicam a
entidades coletivas como metáfora. Como todos os humanos são sujeitos
a enfermar, nasceram a medicina e as instituições médicas como
resposta social a essa situação imposta pela necessidade human Nesse
caso, talvez fosse defensável a ideia de diferenciar as doenças animais
nos seres humanos das enfermidades essencialmente humanas.
Podendo-se acrescentar as enfermidades humanas psicossociais. O
senso comum tende a manter a aplicação do conceito de condição
patológica ou enfermidade restrita às estruturas vivas singulares.
Contudo, essa pretensão esbarra no dado da realidade vivida que aponta
para a muitifatorialidade das doenças psiquiátricas como dados da
realidade biopsicosocial dos seres humanos sadios ou enfermos.
Enfermidade Humana e Enfermidade Animal no Humano
A enfermidade pode ser entendida como uma afecção danosa que
perturba as condições vitais dos seres biológicos.
As enfermidades podem ser botânicas e zoológicas.
As enfermidades zoológicas podem ser humanas e não humanas.
As propriedades psíquicas humanas, inclusive a vontade, os
sentimentos, a inteligência abstrata, a sociabilidade solidária e as
aptidões simbólico-verbais, podem ocasionar um tipo de enfermidade
essencialmente humana, a enfermidade sociopsicógena (ou neurose).
Mas também podem influir nas outras formas de adoecer, nas
enfermidades animais que podem acometer os seres humanos,
atribuindo características qualitativamente novas à maneira animal de
enfermar. A hominização da patologia biógena.
A doença animal trazida na hominização apresenta no homem conteúdos
humanos. Uma lesão da pele por fungo, uma fratura ou uma chaga de
leishmaniose, condições patológicas que podem acometer homens e
animais, apresentam-se no ser humano, como enfermidades de
inteiramente novas, embora as lesões possam permanecer idênticas.

36
Os animais não humanos nunca chegam a padecer espontaneamente de
estados patológicos como arteriosclerose, asma, hipertensão arterial,
doenças reumáticas ou alérgicas, pelo menos enquanto vivem na
natureza e não são domesticados. Para os criadores de animais, parece
certo que a obesidade e os desvios de inclinação sexual só acontecem em
animais domesticados. Não existem quando eles estão em seu estado
natural. No entanto, apenas o homem sofre e vê agravada sua
enfermidade pelo medo que ela (ou a expectativa de sua evolução) lhe
desperta. Kurt Schneider, fiel ao positivismo do século XIX, disse que
“enfermidade propriamente dita só existe no somático”, contestando o
conceito de doença mental, mas permitindo o emprego do termo doença
de expressão mental (ou ainda, predominante ou acessoriamente
psíquica).
Comportamentos, Reações e Desenvolvimentos
Fundado na mesma objeção, para esquivar-se dos conceitos de doença
ou enfermidade, Adolf Meyer denominou todas as condições patológicas
psiquiátricas, qualquer que fosse sua etiologia ou patogenia, de reações;
denominação que, por não ter tido aceitação, foi substituída por outra
ainda mais genérica, disorder (transtorno, perturbação).
Em defesa do conceito de transtorno, ao invés de doença ou enfermidade,
Sainsbury escreve o seguinte:
Os sintomas psiquiátricos (e também muitos sintomas de transtornos
somáticos) devem ser considerados como processos adaptativos ao
stresse, tanto interno quanto externo, tanto psicológico como social e
corporal.
A identificação dos sintomas psiquiátricos como mecanismos de defesa
do ego, tão cara aos pontos de vista psicoanalíticos, encontra-se na
origem da superestimação do conceito de reação constante do DSM II e
na adoção de seu eufemismo transtorno (do inglês disorder) nas edições
subsequentes, o que resultou da conotação ridícula que assumiu.
O conceito de reação (com o sentido de resposta sociopsicógena aguda)
surgiu da distinção natural que se faz entre acontecimentos naturais e
acontecimentos psicossociais. O caráter sempre mais ou menos
condicionado dos comportamentos dotados de conteúdo psicológico os
distinguiriam dos fenômenos naturais, espontâneos e incondicionados.

37
Sanidade e Normalidade
Na literatura psiquiátrica e na linguagem vulgar do dia-a-dia é bastante
comum que os fenômenos não-patológicos sejam designados como
normais (Servantie). No entanto, normal (como desordem) é uma palavra
muito ambígua, pode ser empregada com diversos significados. Pode
designar lei, um padrão, uma regra de comportamento ou funcionamento
(ou ideal, a norma natural ou ideal, o modelo desejado); noutras vezes,
pode designar comportamento ou a ocorrência mais frequente, aquela
que está próxima da média, o comportamento habitual, o mediano, o
comum. Mas em psicopatologia, quase sempre que é utilizada a
expressão normal, ela quer dizer saudável, hígido, não-patológico.
Piulachs enfatiza que, no sentido de expressão da norma humana é tão
normal o patológico, quanto o não-patológico.
Este autor tem preferido, nessa situação, opor o patológico ao não
patológico. De fato, o nascimento, o adoecer e o morrer são instâncias
absolutamente normais na existência dos seres vivos. Não há ser vivo
que não morra, pois a morte é parte da vida. O nascimento e a morte são
os dois extremos da vida dos mamíferos. Porém, se o enfoque de
comparação não for a condição biológica e se tratar, por exemplo, de um
determinado nível específico (como o nível de glicemia, grau de acuidade
visual, desenvolvimento da capacidade de leitura), esta afirmativa de
Piullachs pode não ser verdadeira.
Já Scharfetter considerava que o anormal pode ser positivo ou negativo e
que somente os fenômenos negativos devem ser considerados
patológicos, empregando um juízo de valor na diferenciação do
patológico, o que deve ser evitado. Canguillem condena o emprego do
termo anormal pelo que este termo tem de impreciso e ambíguo, embora
empregue anomalia para expressar uma estrutura diversa do modelo
natural e ressalte que nem sempre anomalia corresponde a um estado
patológico. O conceito de anormal também encerra forte conotação
moral. Mas é preciso ter presente o conjunto de circunstâncias, o objeto
e o ponto de vista desde o qual se aprecia a normalidade ou, a
anormalidade. Pois estes são conceitos essencialmente relativos e nunca
absolutos.
Com o conceito de desordem (disorder em inglês) que no Brasil traduz-se
por transtorno e, em Portugal, perturbação, pode-se levantar objeção
análoga ou idêntica. O conceito de ordem pode ser atribuído a objetos do

38
mundo natural, social ou psicológico. Ordem significa um conjunto no
qual todos os seus componentes estão em seu lugar. Na Física, na
Química e na Biologia essa ordem corresponde a um componente da
natureza, enquanto como fenômeno psicossocial, a ordem é um dado
convencionado, sem qualquer espontaneidade, como acontece com os
objetos e eventos da Natureza. Sem falar que ordem e desordem no
campo psicossocial sofrem grande influência ideológica e política.
Saúde e Enfermidade
Pode-se admitir que, para muitos e em muitas circuntâncias, é tão
normal estar saudável quanto enfermo. Os conceitos de saúde e afecção
patológica são atribuídos a partir de um ponto de vista; mesmo assim,
importa determinar se existe alguma diferença essencial na realidade
destas duas situações existenciais (e vitais) que são expressas por estes
conceitos.
Importa definir se o patológico e o não-patológico são categorias
conceituais essencialmente diversas uma da outra ou se representam
pontos diferentes de um continúo. Pode ser possível que aconteçam
simultaneamente as duas situações. A ideia da descontinuidade dos
comportamentos patológicos em relação aos não patológicos só tem
sentido completamente a partir de um ponto de vista médico. De fato,
desde um ângulo antropológico, psicológico ou outro qualquer, esta
descontinuidade pode ser inexistente ou desprezível.
Saúde, como normalidade, são conceitos sempre relativos. No entanto
são qualitativamente diferentes as situações de um organismo sadio e de
um organismo afetado por uma enfermidade. Organismo e enfermidade é
que são categorias diversas. O organismo vivo, seja qual for, é um objeto
material, um sistema biológico e a enfermidade é um construto, um
conceito intencionalmente elaborado para representar uma qualidade ou
um estado de um organismo vivo. Para Bunge a vida é um conceito
filosófico-científico que aponta para a extensão da proposição estar vivo.
A vida é, pois, um construto, um conceito formal que designa o estado de
estar vivo. Uma propriedade apresentada por uma estrutura material
biológica, por isto mesmo, chamada matéria viva.
A dimensão filosófica da noção de vida originou-se de duas concepções
elementares originais: o materialismo (tudo é matéria-energia) e o
idealismo (tudo é ideia).

39
O idealismo ao longo do tempo foi representado pelo sobrenaturalismo
mágico religioso e, depois, pelo vitalismo (o ser vivo seria caracterizado
por um élan vital, um entidade imaterial, uma alma ou outra força
mágica capaz de animar um ente inanimado.
O materialismo, por sua vez, que foi representado inicialmente pelo
mecanicismo, sua versão mais primitiva. Suas formas mais modernas
são o materialismo dialético e o materialismo emergente (o
biosistemismo).
O funcionalismo foi uma tentativa de ser uma instância intermediária
entre o idealismo e o materialismo.
Segue-se um texto da Biofilosofia de Bunge e Mahler sobre os
biossistemas. Ainda que muitos autores creiam que a definição de “vida”
seja uma tarefa elusiva, de qualquer maneira tentaremos dar uma lista de
propriedades que, segundo cremos, como conjunto caracterizam os objetos
viventes, e só eles. De acordo com nossa análise CES dos sistemas (secção
1.7.2), assumimos que um ser vivente é um sistema material que:
(i) sua composição inclui ácidos nucleicos, assim como proteinas (tanto
estruturais como funcionais, em particular enzimáticas, e estas últimas lhe
permitem explorar seu hábitat);
(ii) seu ambiente inclui alguns precursores de seus componentes (e
assim lhe permite como sistema a reparar-se e a reproduzir a maioria de
suas biomoléculas, senão todas); e
(iii) sua estrutura inclui as capacidades de metabolizar, de manter-se e a
reparar-se (dentro de certos limites.)
Expressamos esta hipótese em um axioma e uma convenção:
POSTULADO. Existem sistemas concretos do tipo B para cada b membro
de B,
(i) b se compõe de subsistemas químicos e bioquímicos, em particular
água, proteínas, ácidos nucleicos, carboidratos e lipídios;
(ii) os componentes de b estão suficientemente contíguos para permitir
interações (bio)químicas contínuas entre eles;

40
(iii) o limite de b é determinado por uma membrana lipídica flexível e
semipermeável (biomembrana);
(iv) b incorpora algumas das biomoléculas que sintetiza (em vez de
libera-las imediatamente em seu habitat);
(v) as possíveis atividades de b incluem o ajustamento, reacomodação e
desmantelamento de componentes (que permitem a automanutenção de b
durante um certo tempo), assim como a captura e armazenamento de
energía livre (p. ex., em moléculas de ATP) para consumo futuro
(metabolismo);
(vi) alguns dos subsistemas de b regulam a maioria dos processos que
ocorrem em b de maneira tal que se mantem no sistema um meio interior
bastante constante (homeostase, autorregulação);
(vii) um dos subsistemas de b envolvidos na autorregulação – seu
sistema gênico – está composto por moléculas de ácidos nucleicos, e sua
interação com outros subsistemas de b (co)regula a automanutenção,
assim como o desenvolvimento – se ele há – e a reprodução – se ela há –
de b;
(viii) todos os sistemas de controle em b estão interconectados por sinais
químicos (tais como a difusão de íons, átomos ou moléculas, e reações
químicas propagativas) e asim constituem uma rede (química) de sinais;
(ix) b pode ajustar-se a algumas mudanças ambientais sem arriscar a
continuidade de sua existência.
Axioma ou postulado é uma proposição inicial que independe de ser
comprovada.
DEFINIÇÃO. Os sistemas do tipo B aos que se refere o postulado 4.1 se
denominam biosistemas, sistemas viventes, coisas viventes ou seres vivos.
Um sistema vivo é um biossistema. A célula é o componente mais
elementar dos biosistemas. E qualquer
Um organismo vivo é um biosistema símples ou complexo que não é um
subistema de outro sistema. Para Bunge o organismo, seja qual for sua
composição é a máxima unidade material da vida.

41
A enfermabilidade ou possibilidade de enfermar é a propriedade que
torna todo sistema vivo vulnerável a ser afetado por uma enfermidade.
Influência do Ponto de Vista
Do ponto de vista exterior à medicina, considere-se ou não os
acontecimentos patológicos e os não-patológicos igualmente normais
(porque o remédio do tuberculoso é o veneno do bacilo de Koch), não é
possível negar certa diferença entre estas duas situações em muitos
acontecimentos. A questão é saber se esta diferença é qualitativa (isto é,
envolve alguma característica essencial) ou se é simplesmente
quantitativa, resumindo-se a uma dissemelhança de grau, de nível ou de
variação da intensidade de um atributo mais ou menos acessório.
O certo é que identificar a natureza dessa diferença depende do critério x
e do enfoque adotadono na avaliação. Pois os conceitos de saúde e de
doença (estado patológico ou não-saúde) dependem do ponto de vista do
qual é percebido e avaliado. Nessa dias situações, as diferenças podem
ser quantitati vas ou qualitativas. Em sua maior parte, a diferença
qualitativa entre saúde e enfermidade é uma convenção qualitativa e
estabelecida do ponto de vista humano para expressar aquele estado do
organismo biológico. Como por exemplo, o traço negativo da doença. Mas
não é só isto. Sem esquecer que isso se dá sempre que a questão for
apreciada a partir do ponto de vista médico. O qual, aliás, não seria
médico se não considerasse todo estado patológico desta maneira.
Os juizos de valor atribbuidos pelas pessoas aos conceitos de saúde e
doença resultou da importância e desimportância que as pessoas
atribuiam a essa duas condições ou estados neles mesmo. Doutros
pontos de vista, como comportamental. sociológico ou antropológico,
pode não haver qualquer diferença. Por exemplo, do ponto de vista
socioeconômico, a diferença principal entre uma pessoa enferma e uma
sadia é que o enfermo consome mais e produz menos. Este não é um
atributo da doença ou do doente, mas do agente econômico, político ou
social e da sociedade que ele integra.
No caso da enfermidade psiquiátrica, o desajuste do paciente nos
sistemas sociais que integra costuma ser bem mais difícil que nos
enfermos somáticos. Alguns aspectos pragmáticos podem ser
importantes no procedimento diagnosticador em Medicina. A propriedade
essencial de um fármaco para o médico é sua utlidade para tratar

42
enfermos. Para quem o fabrica e vende, é um produto, uma mercadoria
cuja propriedade essencial é ser vendida para produzir lucro. O mesmo
sucede com a criação de uma investigação farmacológica. Pode ser
destinada primariamente a descobrir medicamentos úteis para os
doentes, ou pode objetivar primariamente ajudar a comerciar remédios.
O Caráter Polar de muitos
Processos Naturais e Patológicos
Assim como é comum na natureza, as condições patológicas acontecem
em muitos estados patológicos, como acontece com os fenômenos
nervosos de excitação e inibição. O que se revela no estudo da
consciência, da afetividade, da vontade e da atividade. Situações nas
quais existe dois polos opostos, um contrário ao outro.
Relatividade das Enfermidades
Mesmo que saúde e doença, higidez e enfermidade sejam fenômenos
qualitativamente autoexcludentes, isto não significa que devam ser tidos
como isolados e incomunicáveis. Porque não o são. Ou, pelo me nos, não
sempre. A mencionada discontinuidade essencial se dá no plano dos
interesses e dos valores de quem experimenta estes fenômenos ou os
avalia, podendo variar diametralmente trocando-se o ponto de vista,
como no caso do bacilo de Koch e do tuberculoso.
O remédio para a pessoa afetada pela tuberculose é veneno para o bacilo
de Koch. É provável que esta descontinuidade exista na natureza e na
realidade psicossocial. O doente é quem ou o que sofre o dano. Na
sociedade é conhecida a contradição que existe entre quem paga e quem
recebe, entre quem compra e quem vende. Quem paga, julga sempre que
deveria pagar menos e quem vende, julga sempre que deveria receber
mais.
O reconhecimento da descontinuidade essencial (e qualitativa) entre os
conceitos e os estados de saúde e doença e – o que é muito mais
importante – entre os acontecimentos naturais e socioculturais, que
estes conceitos refletem, constitui o núcleo do elemento essencial de toda
prática e de toda a teoria da medicina desde tempos imemoriais.
Muitos autores, entre eles Claude Bernard, afirmam um hiato entre a
normalidade e a enfermidade, mas lhe atribuem significado meramente

43
quantitativo, julgando que o patológico é apenas falta, excesso ou
deformação do não-patológico. O que é adequado do ponto de vista de
biólogos ou fisiologistas. Isto acontece com a diabetes mellitus, quando a
diferença quantitativa de glicemia só tem sentido em função do mal que
acarreta ao organismo e muda a qualidade do processo. Ademais, para o
casos de uma diferença ontológica, o estabelecimento da natureza da
diferença entre os fenômenos patológicos e não patológicos depende da
qualidade da condição patológica enfocada. Ver-se-á logo que os
fenômenos patológicos se apresentam como acontecimentos diversos.
Mas a descontinuidade pode ser qualitativa, o organismo pode ser
agredido por um tóxico ou um corpo estranho.
Nas enfermidades psiquiátricas também se pode diferenciar os casos em
que a condição patológica é fruto de uma diferenciação quantitativa,
daquelas nas quais a diferenciação depende de uma variação qualitativa.
Desde do ponto de vista rigorosamente comportamental (psicológico) ou
sociológico, esta diferença qualitativa entre o patológico e o não-
patológico pode ser ignorada, ser desprezível ou, até, inexistir. E, fora do
âmbito da medicina, mesmo nas situações em que haja necessidade de
estabelecer uma diferença conceitual ou prática entre saúde e doença,
nunca ou quase nunca será importante distinguir qual a afecção
patológica que acomete a pessoa ou as pessoas em questão. Entretanto,
sabe-se que nas situações médicas, essas questões nunca são apenas
teóricas. São práticas e são vitais, no inteiro sentido deste adjetivo. Do
ponto de vista médico, o que faz a diferença é o dano, o sofrimento e o
risco que esse estado impõe à pessoa afetada.
As pessoas doentes, em geral, preocupam-se muito mais com o seu
prognóstico que com o diagnóstico. E, quando indagam o diagnóstico, é
para saber qual seu prognóstico ou sobre o agente determinante da
terapêutica. Já para um médico em seu trabalho, é insuficiente saber
que há uma doença, ou simplesmente qual é sua denominação; precisa
conhecer a doença, ter uma ideia de sua causalidade e de sua evolução
provável, além de dispor de algum tipo de recurso para tratar o doente.
Tudo isto porque as noções de prognóstico e terapêutica, implícitas no
diagnóstico, são diferentes para o médico e para o paciente.
Saúde e Enfermidade
A saúde, confundida aí com felicidade, tem sido definida pela
Organização Mundial da Saúde, de forma bastante utópica, é bem

44
verdade, como estado de perfeito bem-estar físico, mental e social, e não
apenas ausência de doença, deficiência ou invalidez.
(Vale a pena grifar a última parte da definição original e essencial, mas
frequentemente omitida quando ela é enunciada, com prejuízo claro do
seu significado essencial).
Do ponto de vista médico, o interesse está dirigido principalmente para a
segunda parte da definição, ao contrário dos cientistas sociais. Neste
primeiro sentido estrito, mas essencialmente médico, a saúde pode ser
entendida como o oposto ao patológico, como o não-patológico e, até,
como ausência de doença.
Mas há muitos crentes que negam às enfermidades significado para
caracterizar uma condição patológica, atribuída apenas ao mal estar (que
nem sempre há).
Em que pese o caráter avançado desta definição de saúde, por sua ênfase
no atributo bem-estar, ao invés do negativo – ausência de doença ou
invalidez, não falta quem a critique com razão. Por ser utópica,
imprecisa, inoperacionalizável. Significa mais a expressão de um
propósito social e político do que uma definição de saúde, porque se
confunde com o conceito de felicidade. Embora a saúde possa ser
definida hoje como algo mais que a mera ausência de doença ou
invalidez, definir a doença como ausência de saúde (como se fazia até há
algum tempo) implicaria em declarar que saúde e doença são estados
antinômicos, polos opostos e inconciliáveis.
A definição de saúde como bem estar mudou radicalmente isso. Mas é,
na verdade, uma definição de felicidade. Doutro ponto de vista, a rigor
alguém poderia estar totalmente doente ou completamente saudável? O
que é quase tão exagerado que experimentar completo bem-estar.
Embora criticável, a definição de saúde como bem-estar tem sido
politicamente útil, embora cada vez mais mais difícil de sustentar, que a
de condição patológica. O que foi muito útil nos processos sociais.
Acontece que a definição de enfermidade é indispensável à medicina que
jamais teria existido sem ela. Talvez, por isto, se não é fácil ou possível
definir saúde a contento geral, o conceito de enfermidade é mais ou
menos universal há muitos séculos. Perfeito bem estar físico, mental e
social é uma perfeita utopia irrealizável, pricipalmentte o bem estar
social. Prefiro a ausência de doença ou invalidez.

45
Classes de Enfermidade
Patológico é o significante empregado com diversos significados. O
Tratado de Patologia Médica de Von Bergmann divide os fenômenos pelos
quais se manifesta a patologia humana em objetivos e subjetivos, do
ponto de vista de quem os experimenta; e em orgânicos, funcionais e
psicológicos, do ponto de vista da natureza de suas manifestações
clínicas.
Letamendi 1 realça que desde muito remotamente três sentidos diferentes
e complementares são abrangidos pelo conceito de enfermidade:
a) Impedimentos representados por deficiência funcional, sequela de uma afecção
patológica anterior, agenesia, deformação congênita ou mutilação. (com o mesmo
sentido que tem asthmnéia, em grego, infermitas, em latim e infirmity, em inglês).
b) Estados (desenvolvimentos ou processos) de desarmonia e desequilíbrio entre as
funções, estruturas ou faculdades do organismo vivo (do qual se pode prever a
evolução e, ao menos, supor a etiopatogenia), principalmente os de natureza
polarizada; o oposto de desempenho saudável, sadio de sanidade; o resultado da
ruptura da homeostase organísmica por falência ou insuficiência da capacidade
adaptativa, podendo ser transitório ou permanente e mais ou menos invalidante.
(Traduz o mesmo significado que a palavra grega nosos, a latina, morbus e a inglesa,
disease).
c) Experiência subjetiva ou objetiva de mal-estar, tensão, dor ou sofrimento
desproporcionados ou inexplicável frente às circunstâncias e situações vvividas pela
pessoa sofrente; inclui o sentir-se doente. (O que corresponde ao significado de
pathos, em grego, dolentia, em latim e illness, em inglês).
Objetivamente, apenas alguns estados patológicos (chamados passivos),
isto é, por dano negativo e as condições patológicas (ditas ativas) por
dano positivo são enfermidades. Noutras, o dano pode ser apenas
sentido, como dizia Letamendi, pois seus sintomas são subjetivos. A
experiência subjetiva da enfermidade (doença ou moléstia) constitui uma
propriedade emergente das duas anteriores. Estes devem ser
considerados, ainda hoje, os limites do patológico e as diferentes grandes
classes de enfermidade: o sofrimento patológico porque desproporcionado
e inadequado, as doenças enquanto foenças ou afecções
etiopatologicamente definidas da reatividade do organismo ao agente

46
patogênico e os impedimentos representados pelos estados funcionais
deficitários em relação ao modelo humano, mutilações e deformidades.
No caso das enfermidades psiquiátricas, o principal elemento
caracterizador da doença (mas não da enfermidade, com o sentido usado
aqui) é a perda da liberdade de planejar e praticar as condutas
intencionais que a necessidade impõe a sujeito. Contribuição de Henri
Ey, que faz muita falta na leitura dos estudantes de psiquiatria e
psiquiatras atuais.
Perturbações da Conduta Social
Desde a introdução da categoria diagnóstica loucura moral de Pritchard,
surgiu mais um componente deste conceito de enfermidade, afora os três
que haviam sido identificados por Letamendi. 3 O conceito de desvio da
conduta social ou transtorno da personalidade. Controvertida e talvez
incompatível com o conceito de enfermidade, a noção de desvio social ou
da conduta social quando empregada para designar uma condição
patológica infantil. Inclusive a caracterização como patológico de
condutas de impor sofrimento a outrem, deliberada e intencionalmente,
incluída nos conceitos de sociopatias e transtornos antissociais da
personalidade. O que provavelmente, será uma impropriedade
passageira, originada mais da filantropia que da filotécnica.
A própria noção de desvio (e desordem) não é doença nem
necessariamente patológica e significa um comportamento diferente da
média ou da maioria ou da conduta esperada esperada de uma pessoa
em um dado meio cultural.
A diferença no desenvolvimento ou processo que o afasta de seu objetivo
(neste sentido carrega uma conotação de valor moral). A não ser para
designar certas formas especiais de alteração do desenvolvimento
psicossocial, é bem melhor não usar o conceito de desvio, quantitativo ou
qualitativo. E quando isto for feito, deve-se considerar a possibilidade de,
em cada caso específico, ter havido apenas uma diferença não
condicionada patologicamente dos padrões estabelecidos e não um
desvio antisocial e doentio da conduta.
3
Letamendi, apud Lain-Entralgo, P., El Estado de Enfermedad, Edit. Moneda e Credito: Madrid, 1968, p. 49.

47
Como se vê, o conceito de enfermidade não é uniforme no tempo nem no
espaço e não reúne apenas elementos componentes idênticos em sua
forma e essencialidade; abrange, pelo menos, três níveis de significação
que correspondem a três grupos de elementos qualitativamente distintos
entre si.
Desde Letamendi, no interior do conceito de enfermidade existem três
noções que correspondem a pelo menos três grupos essencialmente
diversos de condições clínicas psiquiátricas que apresentam
descontinuidades qualitativas entre si. Essa classificação decorre do tipo
de dano produzido na enfermidade ou doença em questão. Enfermidades
por danos negativos, as enfermidades por danos positivos e as
enfermidades por danos apenas sentidos. As alterações quantitativas
referem-se principalmente às suas intensidade e à duração.
Caruso Madalena, pioneiro da investigação psicofarmacológica no Brasil,
em suas Lições de Psiquiatria, destaca a importância dos fenômenos
psicopatológicos incluírem variações quantitativas e qualitativas em
relação aos comportamentos não psicopatológicos. O mesmo pode se
pensar em relação aos demais aspectos das condições patológicas.
Esta análise estrutural do conceito de enfermidade corresponde ao
estudo analítico (classificatório, no sentido platônico) dos fenômenos
patológicos. Ignorar a diferenciação essencial existente entre estes três
grupos distintos de fenômenos patológicos redunda em dificultar o
avanço da psicopatologia e da psiquiatria, que se reflete, principalmente,
na incompreensão dos limites do patológico e em dificuldades de
diagnosticar.
O Caráter Individual da Saúde e da Doença
Saúde e doença ou enfermidade são estados experimentados por um
organismo vivo individual. Por isto, são conceitos que devem ser
empregados exclusivamente a indivíduos singulares, ainda que
entendidos como unidades biopsicossociais. A atribuição dos conceitos
genéricos de saúde e enfermidade a categorias plurais faz-se como
metáfora, analogia, figura de linguagem, licença poética. Um mesmo
agente infeccioso pode afetar, com maior ou menor gravidade, diversos
organismos de uma mesma espécie em uma mesma comunidade, em
uma mesma oportunidade. Mas isso não significa que aquela
comunidade esteja enferma, só que seus componentes individuais estão.

48
Seja essa comunidade uma família, uma classe, uma cidade, um país, a
humanidade.
A enfermidade ou doença deve ser um conceito aplicado apenas a
indivíduos biológicos. É uma propriedade individual dos seres vivos.
Embora, eventualmente, possa ser empregada a coletividades como
metáfora.
Alcance do Conceito de Enfermidade
A questão da polaridade do estado patológico e do estado de higidez, em
seus aspectos teóricos e práticos, situa-se no fulcro da convergência e da
divergência de numerosos ramos do conhecimento e influi em muitas
áreas da atividade humana. Não interessa apenas à psicologia e à
psicopatologia; mas à sociologia, à fisiologia, à antropologia, à filosofia,
ao direito, à ciência política e a muitas outras dimensões do
conhecimento científico das quais se serve e para as quais contribui.
Compõe o quê fazer dos profissionais de saúde, dos psicólogos,
assistentes sociais, enfermeiros, juristas, administradores, professores e
muitos outros. Interessa ao cotidiano de muitas pessoas comuns, sendo
certo que interfere, mais ou menos poderosamente, na vida daqueles que
são objeto de um diagnóstico psiquiátrico. A doença é a enfermidade
conhecida pelo ente vivo afetado por ela.
O significado social da distinção entre o que é patológico daquilo que não
é, não parece claro porque não há um único modo de diferenciar o
porquê; e as modalidades que existem se misturam e se confundem para
os iniciantes.
O professor Leme Lopes reclamava que a maioria dos tratados e
compêndios de psiquiatria e psicopatologia originados no império norte-
americano e publicados aqui nos últimos anos, omitiam este capítulo. A
delimitação entre o patológico e o não-patológico, mesmo que se limite ao
conceitual, não é pacífica.
Delimitação que provoca hoje algumas controvérsias. Ainda que no
passado essas tenham sido bem mais numerosas e acirradas. No
entanto, tais controvérsias muito raramente referem-se exclusivamente à
diversidade de opiniões ou de convicções restritas a qualquer um destes
dois conceitos ou de suas relações recíprocas. Tampouco, a maior parte
das discussões refere-se ao objeto estudado. O mais comum é que tais

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