Diagnóstico Nosológico e Classificação das Doenças em Psiquiatria

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Luiz Salvador de Miranda-Sá Júnior
Diagnóstico Nosológico e
Classificação das Doenças
em Psiquiatria
2016
Em memória de Othon Bastos
a

2
“O método científico é comprovado e verdadeiro.
Não é perfeito, é apenas o melhor que temos.
Abandoná-lo, junto com seus protocolos céticos, é o
caminho para uma idade das trevas.”
Carl Sagan
O que Destrói o Homem:
Política sem princípios, Prazer sem compromisso,
Riqueza sem trabalho, Sabedoria sem caráter,
Negócios sem moral, Ciência sem humanidade e
Oração sem caridade.
Mahatma Ghandi

3
Introdução Necessária
Este livro poderia ser chamado O Diagnóstico Psiquiátrico de Ontem,
Amanhã, porque completa o livro “O Diagnóstico Psiquiátrico Ontem e
Hoje e Amanhã?“ Amanhã, quando forem substituídos os diagnósticos
nosográficos (descritivos), usados como nosológicos. Isto é diagnósticos
descritivos de sintomas e síndromes aparentando ser diagnósticos
explicativos ou de doenças. Porque a psiquiatria é a única atividade
médica que se contenta com a descrição de um quadro clínico como
diagnóstico médico. Principalmente porque afronta uma antiga diretriz
da Psicopatologia: um sintoma ou uma síndrome pode aparecer em
várias enfermidades e uma enfermidade pode se manifestar com várias
síndromes e sintomas. Por isto, enquanto houver a fantasia de
diagnosticar transtornos descritivos como se fossem doenças ou
enfermidades, a busca dos diagnósticos nosológicos terá que ser
retomada. Principalmente agora, quando a lei que regula o exercício da
medicina estabelece o diagnóstico nosológico como prerrogativa médica.
Desde 1985, em minha livre-docência publicada como Diagnóstico
Psiquiátrico, manifesto espanto pela indiferença diante do despreparo
dos professores atuais de psiquiatria ante os defeitos epistemológicos do
conceito de transtorno (disorder) usado como diagnóstico. Além de sua
indiferença com os catálogos de sintomas isolados ou em conjuntos (CID-
10 e DSM desde o 3), empregados como classificações científicas..
Passado mais de um quarto de século, estes dispatates continuem
prestigiados e usados como manuais de Psiquiatria. Piofr ainda, como a
bíblia da psiquiatria. Será interessante investigar os motivos disso,
principalmente no momento em que os psiquiatras fazem tanta questão
de apregoar a cientificidade de seu trabalho. Fato este que me despertou
uma história ouvida na infância juizdeforana e recifense, em uma época
em que a educação ainda era baseada nas Histórias de Trancoso, com
muitos exemplos morais que ainda me servem.
Este livro ou, ou ao menos, sua grande parte, deve sua existência ao
meu querido amigo, o professor Eugenio Bayardo Cancela, de
Montevidéu, que estava em Campo Grande para lecionar um curso de
Psiquiatria Forense, o que fez com regularidade por um bom período.

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Conversávamos sobre o diagnóstico psiquiátrico nas perícias judiciais,
quando ele nos aconselhou ter cuidado dobrado com os doentes
diagnosticados com transtorno esquizofrênico. A CID 10 acabara de ser
adotada pelo Ministério da Saúde, e Bayardo aconselhou-nos o seguinte:
quando forem internados, no Servio de Psiquiatria da Santa Casa,
doentes com todas as características de transtorno esquizofrênico,
deveria lhes ser prescrito Carbonato de litio, sem prejuízo da medicação
específica para esquizofrenia. Assim foi feito para cerca de uma dúzia
pacientes. Observada sua evolução, notou-se que alguns destes
pacientes melhoraram mais rapidamente que o comum.
A terapêutica para esquizofrenia foi retirada aos poucos e os pacientes
tiveram alta recuperados. Ficou evidente a ausência de validade dessa
diagnose anos antes de seus autores publicassem modestamente esse
fato. Ainda que reste a dúvida do motivo de alguém manter em vigor um
sistema diagnóstico carente da necessária validade.
Muito do que foi escrito aqui foi aproveitado de trabalhos enteriores
meus, notadamente o Diagnóstico Psiquiátrico, Psicopatologia e
Semiologia Psiquiátrica; O Diagnóstico Ontem, Hoje e Amanhã ? e outras
publicações, aulas, palestras e pronunciamentos esparsos ao longo dos
últimos anos, vez que estas opiniões publicadas aqui não são novas ne m
têm esta pretensão. Estão aqui, sobretudo, porque as tenho como
oportunas, mesmo que tardias.
Narro a seguir uma daquelas estórias infantis; esta é importante para
quem acredita em transtornos e em CIDs mesmo sem saber por quê.
O Rei Nu
Era uma vez, um reino que tinha um rei muito, muito vaidoso. Muito
vaidoso mesmo, além de qualquer comparação. Seu guarda-roupa
que ocupava muitos cômodos e comprava numerosas roupas.
Muitos alfaiates trabalhavam só para servi-lo. Sua rotina diária
incluía vários momentos para trocar de roupa. O que fazia com
exuberante entusiasmo. Só ficava satisfeito quando os circunstante
elogiassem sua elegância e bom gosto. Quanto mais, melhor e
nunca era bastante para seu contentamento.

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Um dia, apareceram ali dois vigaristas que se apresentaram como
famosos alfaiates de um reino muito rico, o mais rico reino do
mundo, os Estados Unidos da Caparrócia. Disseram que haviam
criado o tecido mais maravilhoso do mundo. E haviam feito
inúmeros sacrifícios e sofrido muito para chegar ali, porque o rei era
universalmente reconhecido como o mais elegante do mundo e o
único digno de usar roupa feita com aquele tecido. Pois, além de
sua estonteante beleza, o pano tinha uma propriedade mágica
maravilhosa, só podia ser vista por quem fosse honesto e
merecedorde seu lugar no mundo.
O rei não sabia o que mais o tentava, a beleza da roupa ou a
possibilidade de conhecer tão bem com quem convivia e quem
trabalhava para ele. Mandou que começassemo trabalho.
Instalado o tear, os vigaristas pediram fios do melhor linho, lã e
seda, além de ouro e joias para a confecção do precioso tecido.
Receberam os pedidos e mandaram avisar ao rei quando apareceu
o primeiro pedaço do pano pronto. O rei apressou-se a ir ver
acompanhado da melhor nobreza e dos mais importantes
administradores do reino.
Quando sua majestade passou os olhos para o tear, onde deveria
estar o tecido, não viu coisa alguma. Um pensamento terrível
passou acelerado em sua cabeça. Meu Deus, então não tenho a
honestidade exigida pelas divindades que projetaram este tecido,
nem tenho merecimento para ocupar o lugar que ocupo no mundo.

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Com muita pressa, se recompôs e, simulando seu aturdimento de
surpresa era deslumbramento pela beleza do que via. Exclamou:
maravilha! Suprema beleza da forma e da harmonia do desenho!
Proclamou isto como se estivesse extasiado e cumprimentou
vivamente os tecelões pela maravilha que haviam produzido. Seus
acompanhante, depois de passarem por susto semelhante ao de
seu soberano, adotaram solução igual para o momento, elogiaram
vivamente o tecido que estariam admirando. Cada um, mais que o
outro.
Em contrapartida, os malandros pediram mais ouro, joias e fios finos
para que o trabalho pudesse prosseguir. O rei autorizou tudo mas
mandou outros inspetores: sábios, sacerdotes, professores. Mas,
todos, conhecendo a reação de sua majestade ante o tecido,
fingiam a mesma aprovação por temerem as consequências se
dissessem que não tinha visto qualquer tecido.
Por fim, chegou o dia de inaugurar a roupa nova num desfile. Os
golpistas fingiram vestir o rei peça por peça da roupa nova. O rei
saiu à rua, mas todos os que o viam pelado se horrorizavam mas
fingiam ver a roupa deslumbrante e elogiavam.
Menos o Joãozinho, menino inocente, que começou a rir e a gritar
repetidamente: O REI ESTÁ NU. Foi então que a fantasia
desmoronou. E cada um pode imaginar o que aconteceu.
Quem quiser saber o fim, leia o conto O Rei Nu de Hans C.
Andersen, de onde foi adaptadaesta história.

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Fato que assombra este autor desde o surgimento do conceito acientífico
de transtorno, igual a sintomas isolados ou em conjuntos, o que faz um
catálogo de sintomas figurar em “classificação de doenças“ e outros
problemas relacionados com a saúde, também sem a necessária
validade, como se verá adiante. Na verdade, um catálogo de sintomas;
uma proclamação antihipotética e antiteórica, como se fosse possível
fazer ciência hipotético-dedutiva sem hipóteses nem teorias.
Mas o que causa admiração é a completa falta de crítica sobre a
anticientificidade dessas propostas (com exceção de Ramadan que
contestava sua pretendida ateoricidade). 1 Esse sistema de mal
diagnosticar em psiquiatria parece ter sido feito para evitar que os planos
de saúde glosassem e não pagassem consultas com diagnósticos
divergentes (pois dá prioridade à confiabilidade mas sofre de falta
completa de validade) e possibilitar aos laboratórios farmacêuticos que,
em vez de inventarem remédios para os doentes, inventam doenças para
seus remédios.
Agradeço muito a Ana Hunie e a Márcia Gonçalves pela preciosa
contribuição que deram para a realização deste trabalho. Especialmente
a Márcia, cujo nome, p;or negligência minha, foi omitido na 1a. Edição
deste texto
1
Ramadam, Zacaria B.A. // Motta, Thelma da, Ciência sem teoria no DSM-III. R.Temas, SP. 1992; 43 1-23

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1. A Medicina e o
Diagnóstico Médico
A medicina é uma profissão
a serviço da humanidade.
A Medicina
A medicina é a profissão humanitária de base científica, cujos agentes
profissionais – os médicos - incumbem-se privativamente do diagnóstico
das enfermidades e do tratamento médico dos enfermos no mundo todo.
Ademais, como atividades que podem ser compartilhadas com outros
profissionais de saúde, nos termos da lei, participam da profilaxia das
enfermidades e da reabilitação dos enfermos discapacitados.
Diagnosticar doenças e tratar doentes são as atividades mais essenciais
do trabalho médico desde sempre. Pois, só é possível tratar bem um
doente bem diagnosticado, pois o diagnóstico é o alicerce essencial da
medicina. Praticamente todos os demais procedimentos médicos são
consequências ou decorrências dele. O diagnóstico médico alicerça e

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justifica praticamente todos os procedimentos da medicina, mas sua
correlação com a terapêutica é absoluta. O tratamento médico deve ser
sempre uma decorrência do diagnóstico, porque é o diagnóstico que
aponta para a intervenção necessitada por aquele paciente. A interação
do diagnóstico da doença com o tratamento do doente é absoluta, como
deve ser absoluta a interação do diagnóstico com o prognóstico e da
técnica com a ética.
Praticamente, todos os historiadores e epistemólogos da medicina em
todas as sociedades, sustentam que a medicina deve perseguir alguns
objetivos gerais, o que realiza através do desenvolvimento de sua
atividade nas três dimensões que lhe são próprias: a humanista, a sócio
econômica e a tecno-científica. Ainda que se reconheça a supremacia do
encontro interpessoal ético na relação médico-paciente, que se expressa
em sua conduta que, de modo algum deve minimizar a importância das
dimensões técnica e econômica em sua reunidas em sua realização.
A medicina acumula quatro identidades profissionais superpostas: a
ética, a científica, a econômica e a institucional. Porque a medicina, além
de profissão, também nucleia uma instituição social responsável por
algumas missões sociais que sua identidade lhe impõe como núcleo da
instituição médico social: conhecer e diagnosticar os estados patológicos
em pessoas e comunidades e tratar os doentes. Ademais, incumbe-se
subsidiariamente das atividades de profilaxia das enfermidades e da
reabilitação das pessoas ameaçadas e prejudicadas.
A principal missão institucional da medicina é a prestação da assistência
aos enfermos em todos os seus aspectos, mas notamente no que se refere
à feitura do diagnóstico das enfermidades e a prescrição da terapêutica
dos enfermos. Declarada a missão mais essencial da instituição médica,
importa caracterizar como se implementam os objetivos da medicina no
que respeita ao cumprimento de sua principal missão institucional.
A enfermidade é como se denomina o estado de um organismo vivo
afetado por um agente patogênico (físico, químico, biológico ou
psicossocial). Os estados de enfermidade se expressam nos humanos
com três aspectos interativos: os danos corporais e psicossociais, a
consciência de enfermidade e a conduta de enfermo. Os atos ou
procedimentos médicos devem incidir sobre a pessoa enferma em todas
essas dimensões mas a enfermidades deve ser seu objeto preferencial.

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Lei 12842/13 | Lei nº 12.842, de 10 de julho de 2013
Dispõe sobre o exercício da Medicina
A PRESIDENTA DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso
Nacionaldecreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1o O exercício da Medicina é regido pelas disposições destaLei.
Art. 2o O objeto da atuação do médico é a saúde do ser humano e das
coletividades humanas, em benefício da qual deverá agir com o máximo
de zelo, com o melhor de sua capacidade profissional e sem
discriminação de qualquer natureza.
Parágrafo único. O médico desenvolverá suas ações profissionais no
campo da atenção à saúde para:
I - a promoção, a proteção e a recuperação da saúde;
II - a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das doenças;
III - a reabilitação dos enfermos e portadores dedeficiências.
Art. 3o O médico integrante da equipe de saúde que assiste o indivíduo
ou a coletividade atuará em mútua colaboração com os demais
profissionais de saúde que a compõem.
Art. 4o São atividades privativas do médico:
I - (VETADO);
II - indicação e execução da intervenção cirúrgica e prescrição dos
cuidados médicos pré- e pós-operatórios;
III - indicação da execução e execução de procedimentos invasivos,
sejam diagnósticos, terapêuticos ou estéticos, incluindo os acessos
vasculares profundos, as biópsias e as endoscopias;
IV - intubação traqueal;
V - coordenação da estratégia ventilatória inicial para a ventilação
mecânica invasiva, bem como das mudanças necessárias diante das

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intercorrências clínicas, e do programa de interrupção da ventilação
mecânica invasiva, incluindo a desintubação traqueal;
VI - execução de sedação profunda, bloqueios anestésicos e anestesia
geral;
VII - emissão de laudo dos exames endoscópicos e de imagem, dos
procedimentos diagnósticos invasivos e dos exames anatomopatológicos;
VIII - (VETADO);
IX - (VETADO);
X - determinação do prognóstico relativo ao diagnóstico nosológico;
XI - indicação de internação e alta médica nos serviços de atenção à
saúde;
XII - realização de perícia médica e exames médico-legais, excetuados
os exames laboratoriais de análises clínicas, toxicológicas, genéticas e de
biologia molecular;
XIII - atestação médica de condições de saúde, doenças e possíveis
sequelas;
XIV - atestação do óbito, exceto em casos de morte natural em
localidade em que não haja médico.
§ 1o Diagnóstico nosológico é a determinação da doença que acomete o
ser humano, aqui definida como interrupção, cessação ou distúrbio da
função do corpo, sistema ou órgão, caracterizada por, no mínimo, 2
(dois) dos seguintes critérios:
I - agente etiológico reconhecido;
II - grupo identificável de sinais ou sintomas;
III - alterações anatômicas ou psicopatológicas.
§ 2o (VETADO).
§ 3o As doenças, para os efeitos desta Lei, encontram-se referenciadas
na versão atualizada da Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde.

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§ 4o Procedimentos invasivos, para os efeitos desta Lei, são os
caracterizados por quaisquer das seguintes situações:
I - (VETADO);
II - (VETADO);
III - invasão dos orifícios naturais do corpo, atingindo órgãos internos.
Ver tópico
§ 5o Excetuam-se do rol de atividades privativas do médico:
I - (VETADO);
II - (VETADO);
III - aspiração nasofaringeana ou orotraqueal;
IV - (VETADO);
V - realização de curativo com desbridamento até o limite do tecido
subcutâneo, sem a necessidade de tratamento cirúrgico;
VI - atendimento à pessoasob risco de morte iminente;
VII - realização de exames citopatológicos e seus respectivos laudos;
VIII - coleta de material biológico para realização de análises clínico
laboratoriais;
IX - procedimentos realizados através de orifícios naturais em estruturas
anatômicas visando à recuperação físico-funcional e não comprometendo
a estrutura celular e tecidual.
§ 6o O disposto neste artigo não se aplica ao exercício da Odontologia,
no âmbito de sua área de atuação.
§ 7o O disposto neste artigo será aplicado de forma que sejam
resguardadas as competências próprias das profissões de assistente
social, biólogo, biomédico, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta,
fonoaudiólogo, nutricionista, profissional de educação física, psicólogo,
terapeuta ocupacional e técnico e tecnólogo de radiologia.
Art. 5o São privativos de médico:

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I - (VETADO);
II - perícia e auditoria médicas; coordenação e supervisão vinculadas, de
forma imediata e direta, às atividades privativas de médico;
III - ensino de disciplinas especificamente médicas;
IV - coordenação dos cursos de graduação em Medicina, dos programas
de residência médica e dos cursos de pós-graduação específicos para
médicos.
Parágrafo único. A direção administrativa de serviços de saúde não
constitui função privativa de médico.
Art. 6º A denominação médico é privativa do graduado em curso
superior de Medicina reconhecido e deverá constar obrigatoriamente dos
diplomas emitidos por instituições de educação superior credenciadas na
forma do art. 46 da Lei nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996 (Lei de
Diretrizes e Bases da Educação Nacional), vedada a denominação
bacharel em Medicina . (Redação dada pela Lei nº 134.270, de 2016)
Art. 7o Compreende-se entre as competências do Conselho Federal de
Medicina editar normas para definir o caráter experimental de
procedimentos em Medicina, autorizando ou vedando a sua prática pelos
médicos.
Parágrafo único. A competência fiscalizadora dos Conselhos Regionais
de
Medicina abrange a fiscalização e o controle dos procedimentos
especificados no caput, bem como a aplicação das sanções pertinentes
em caso de inobservância das normas determinadas pelo Conselho
Federal.
Art. 8o Esta Lei entra em vigor 60 (sessenta) dias após a data de sua
publicação. Brasília, 10 de julho de 2013; 192o da Independência e 125o
da República.
DILMA ROUSSEFF

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Raízes da Medicina
A atividade beneficente (tratar doentes) é tão antiga quanto a
humanidade. No mínimo. Mas a instituição médica, a instituição social
que organiza a assistência médica em busca do seu destino,
simultaneamente técnico e ético, é bem mais recente. Tem mais ou
menos dois mil e quinhentos anos. Até então a atividade curativa fora
mágica e superticiosa, passando das mãos dos feiticeiros e xamãs das
comunidades primitivas às dos sacerdotes das organizações religiosas
das culturas estatais antigas. O surgimento dos primeiros médicos leigos
e da institucionalização da medicina natural e racional deu-se na Grécia
no momento mais fértil de sua existência social e cultural. A medicina
leiga ou natural e racional foi um dos frutos do apogeu daquele país na
Antiguidade, em seu século de ouro, o século de Péricles, quando a
população tomou conhecimento de suas necessidades coletivas e de sua
responsabilidade por enfrentá-las como tarefa comum.
A medicina hipocrática, simboliza médicos mais antigos, como Alcmeon é
proposta como prática profissional que sintetiza, da forma mais
harmônica possível, como Alcmeon de Crotona, os três atributos que todo
médico deve possuir e cultivar incessantemente: amor pelos seres
humanos, amor pelos outros (filantropia), amor pela arte, pela Medicina,
pelo seu trabalho (filotécnica) e amor pelo conhecimento pela sabedoria
(filosofia). Essas três dimensões da medicina como profissão coexistem até
hoje e são o elemento mais essencial daquilo que poderia ser chamado
alicerce da estrutura da medicina de sempre.
Por isto, Hipócrates ensinava aos jovens médicos, o seguinte:
Deves cuidar atentamente de ti ... falar somente o que for necessário ...
Quando entrares no quarto de um doente, tenha sempre em mente a
maneira pela qual vais te sentar, mantenha a reserva, a atitude e a ordem
de teus trajes.
Fale de maneira decidida, mas breve, cuide da compostura e mantenha
seus modos apropriados às circunstâncias.
... autocontrole, imperturbabilidade e prontidão para fazer o que for
necessário.
Peço-te que sejas bondoso e que leves em conta os recursos do paciente.

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Sempre que puderes, presta teus serviços gratuitamente; e se surgir a
ocasião de socorrer um estrangeiro em dificuldades, dá-lhe plena
assistência.
... pois, onde existe amor pelo homem existe também o amor pela arte.
Não há mal que um médico se sinta incomodado diante de sua
incapacidade de saber o que um doente tem, ... se não vê a situação de
modo claro, que chame outros médicos em conferência.
Mais alguns preceitos hipocráticos para o médico são:
Evitar ruídos desnecessários, perfumes ou adereços que chamem a
atenção para si e o ponham em relevo por outro motivo que não seja ser
um bom médico.
Quando em conferência, os médicos devem se auxiliar mutuamente e
jamais devem buscar atrair aprovação para si ou reprovação para outro
colega; devem empregar remédios simples e buscar sempre uma
terapêutica que esteja o mais próximo possível da natureza, recordando
que o melhor remédio é o que melhor imita a natureza, promovendo a
cura natural.
O médico deve estar sempre pronto para atender a uma emergência,
nunca deixando-se surpreender por ela; devendo ter sempre à mão
recursos diagnósticos e terapêuticos de urgência para as situações mais
comuns. Quando em consulta, o médico deve observar minuciosamente o
paciente, dando-lhe toda atenção e examinando-o diversas vezes, não só
para diagnosticar, mas para acompanhar a evolução do quadroclínico,
tanto em sua marcha natural, quanto sua resposta à terapêutica que lhe
tenha sido administrada. Em sua conduta profissional, o médico deve
responder, recomendar e instruir sempre com tranquilidade e cuidar de
não perdê-la diante de algum acontecimento imprevisto. Deve examinar
cuidadosamente o corpo do paciente e repetir o exame muitas vezes para
estar certo de não ter omitido nada ou cometido algum erro.
Segundo o paradigma hipocrático de conduta profissional, o médico
deverá se comportar de modo a evitar, a todo o custo, chamar a atenção
dos demais para si. A discrição deve ser um valor cuidadosamente
cultivado pelo médico. E, quando isto for impossível, não pode ser feito à

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custa do auto elogío ou da crítica ácida aos demais médicos, deve ser
feito por sua própria conduta médica; em todos os aspectos de sua vida
privada ou do exercício de sua arte, deve se manter nos estritos limites
da modéstia recomendada a eles. Para os hipocráticos de todos os
tempos, modéstia, comedimento e discrição são os traços mais
importantes que o médico deve cultivar em si e exigir em seus discípulos.
Mas seu traço mais importante é a dedicação total ao seu mister.
Princípios Técnicos da Terapêutica Hipocrática
A terapêutica hipocrática era regida por alguns princípios técnicos que
ainda persistem válidos. Os princípios técnicos que fundamentam a
terapêutica hipocrática são os seguintes:
= a) princípio do oposto e do semelhante (o tratamento mais comum é
pelos contrários (alopatia ou antipatia), mas também se justificava o
tratamento pelos semelhantes (homeopatia);
À época de Hipócrates, denominava-se alopática à terapêutica que
empregasse como remédios substâncias que têm ação oposta à do
agente morbígeno (calor, frio, seco, úmido), da enfermidade que
pretende combater. A homeopatia como emprego de agentes
terapêuticos com ação idêntica ao agente etiológico (calor, frio, secura,
umidade. Não deve ser confundida com a homeopatia hannemaniana,
concebida muitos séculos após.
= b) princípio da prudência ou da previdência (considerar sempre os
riscos de qualquer medida e ter dobrada cautela com a novidade, com a
medida terapêutica pouco conhecida);
= c) princípio do fazer bem feito (a dimensão estética da terapêutica, todo
procedimento deve ser o mais útil e belo possível e, por isto, menos
incômodo, dispendioso, incapacitante ou doloroso para o paciente);
= d) princípio da ação educativa do médico (necessidade de instruir o
paciente para que ele possa cuidar de si, o que, para Platão, diferenciava
a Medicina da Veterinária e se dava em três planos, a ilustração médica
do doente (instruir o doente sobre a doença), a persuasão verbal e a
adequação biográfica);
= e) individuação do tratamento (o remédio, a dose e a oportunidade);

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= f) princípio holístico, hoje denominado sistêmico (considerar o
organismo uma totalidade, um sistema natural, uma parte da natureza
sujeita a todas as influências naturais e culturais, devendo a terapêutica
vir em auxílio da tendência natural de compensação e autorreparação).
A ilustração (no sentido de instrução, educação) do paciente pelo médico
era a explicação do diagnóstico, das circunstâncias em que aparecia a
doença, como poderia ser tratada e evitada, além da importância da
adesão ao tratamento. Hoje, se denomina educação para saúde. Pela
persuasão verbal, o médico argumentava contra as objeções do doente e
lhe explicava o que parecia obscuro e buscava convencê-lo do acerto do
diagnóstico e da correção da terapêutica, porque os médicos gregos
sabiam que qualquer tratamento vale muito pouco ou nada, se o
paciente não está convencido de sua eficácia. Por adequação biográfica,
se entendia o papel pedagógico do médico; acompanhar a experiência
pessoal do paciente, ensinando-o a mudar seus hábitos a evitar tal
conduta ou a praticar outra, em benefício de sua saúde.
Objetivos Fundamentais da Terapêutica Hipocrática:
Quatro eram considerados os objetivos fundamentais da terapêutica
hipocrática:
1. salvar a vida,
2. recuperar a saúde (era considerada grave falta ética e técnica quando
o médico não soubesse reconhecer e diferenciar uma enfermidade
curável de uma incurável);
3. afastar ou aliviar a dor;
4. permitir ao paciente manter sua aparência pessoal e sua existência
social decorosas e dignas.
Os três primeiros preceitos têm caráter essencialmente pragmático e
devem ser aplicados sucessivamente; quando não for o caso de salvar a
vida ou recuperar a saúde, ao menos se deve tentar afastar ou remover a
dor e o sofrimento. O humanismo judaico-cristão, mais tarde, já na Idade
Média, substituiu o último objetivo, essencialmente estético e
característico da cultura grega, por consolar sempre, fruto da caridade
cristã

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O decoro era considerado uma síntese da utilidade, da ética e da estética.
As quatro identidades do amor greco-romano eram eros (amor sensual,
erótico, sexual); filo (amor camaradagem, amizade, admiração, bem-
querer); estorge (amor pelos familiares); ágape (amor despretensioso,
altruista, generoso, em efusão como o amor divino), que depois se
transformou em caritas (caridade, amor fraterno pelo próximo, que inclui
os inimigos). Já na Idade Média, preceito hipocrático de amar o paciente
como um amigo, foi substituído pelo mandamento cristão de amar ao
próximo como a ti mesmo, inclusive os inimigos, quanto mais aos
pacientes, como a si mesmo. A caridade. Junto com a crença na
igualdade das almas, terão sido as maiores contribuições do cristianismo
à civilização.
Fundamentos Éticos da Medicina Hipocrática
Na velha Grécia, o comportamento profissional médico era submetido a
estrito controle técnico, ético e social, tanto pelos outros profissionais,
quanto pela sociedade.
O espírito de corpo (que faz o profissional colocar os interesses da sua
profissão acima dos seus, mas entre os interesses da sociedade) na
medicina emergiu nesse momento. Não foi por casualidade que o
Juramento de Hipócrates termina assim: Enquanto conservar sem
violação este juramento, que me seja concedido gozar a vida e a prática da
Arte, respeitado por todos os homens, em todos os tempos. Que outro seja
meu destino se transgredir ou violar este juramento.
O corporativismo é a perversão individualista do espírito de corpo,
quando o profissional coloca interesses de sua corporação acima dos
interesses da sociedade. Sempre foi muito difundido na sociedade e na
medicina, que a reputação do médico era seu mais valioso patrimônio,
havendo a convicção de que a reputação que deveria ser cultivada a vida
toda mas poderia ser perdida em um instante, como resultado de uma
conduta irrefletida ou insensata. Para arruinar a reputação constuída em
uma vida, bastava haver um único comportamento danoso.
Do ponto-de-vista da ética hipocrática, a prática terapêutica se
considerava determinada pela prevenção e pela atuação sinérgica (de
preferência harmônica) dos motivos altruístas e egoístas que a
motivassem. Mas nunca dependia só dos remédios, mas da situação e
das condições de vida do doente. E de sua interação com o ambiente que

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o rodeasse Como se sabe, reconheciam-se três ordens de motivações
afetivas de natureza altruísta que devem mover o médico e que se
refletem na qualidade de sua prática: filotécnica, filantropia e filosofia.
A filotécnica ou filotecnia (amor à arte, o amor que deve sentir alguém
pela atividade à qual dedica sua vida. Já se considerava que ninguém
pode ser feliz se não gosta do seu trabalho, nem pode se realizar como
pessoa se sua realização depender inteira ou predominantemente da
remuneração financeira). A filantropia (amor à humanidade, obrigação
humana de gostar dos outros seres humanos, de seus pacientes,
sobretudo de gostar de sua comunidade, da cidade em que vive e
trabalha, o que facilita a mobilização da disponibilidade médica e de seu
interesse pelo estado da saúde coletiva). E a filosofia (amor ao
conhecimento, não apenas no sentido de curiosidade científica, mas de
orgulho e, mais que o desejo, a necessidade de saber cada vez mais, de
poder explicar cada vez mais e, por isto, de poder fazer cada vez mais e
melhor). Explicar para atuar profissionalmente da maneira mais eficaz
que for possível na tarefa de curar. Pois cuidar é a atividade mais
essencial das profissões de saúde.
Estes motivos altruístas se opunham às tendências egocentradas (dirigidas
para si mesmo), as chamadas tendências egoístas ou egocêntricas, que
são representadas pelas tendências e desejos voltados para a satisfação
das próprias necessidades e interesses, que não podem ser evitados mas
devem ser controlados.
Princípios Éticos da Medicina Hipocrática
As noções de civilidade e decoro 2 estavam sempre presentes na
consciência dos gregos. Nos marcos da Medicina hipocrática, a relação
médico-paciente, abrangeria toda conduta do médico com o doente e
deve ser presidida sempre e permanentemente dirigida pelos seguintes
princípios fundamentais:
1. beneficiar e não prejudicar (primo non nocere = primeiro, não fazer
mal, não causar dano) que significa ter a certeza de não estar trazendo
qualquer malefício ao paciente ou, na pior das hipóteses, quando não for
possível beneficiar, escolher-lhe o mal menor.
2
Para os gregos, a noção de decoro reunia a utilidade, a estética e a ética.

21
2. abster-se de tentar o impossível e dos procedimentos inúteis (os
médicos gregos não atendiam aos moribundos ou aos doentes
considerados incuráveis, porque os consideravam fora do alcance de sua
profissão e tinham isso como um abuso e desrespeito ao doente, uma
falsidade; essa era uma característica da cultura grega na época);
3. o dever de dedicar lealdade prioritária ao paciente (colocar sempre em
primeiro lugar os interesses do doente e, depois, os da sociedade,
inclusive os dos demais médicos, acima dos seus próprios); e, por fim,
4. atacar, de preferência, as causas da enfermidade (o tratamento dos
efeitos é sempre uma pobre alternativa à terapêutica considerada
etiológica).
O Diagnóstico Hipocrático
Os hipocráticos já tinham o diagnóstico como o fundamento essencial
para a terapêutica e qualquer outro procedimento médico. Era um dos
elementos que justificavam sua caracterização como medicina racional,
em oposição à medicina supersticiosa, que atribuiam uma só causa a
todas as enfermidades. Não valorizavam apenas as queixas do paciente.
Examinavam-no e o interrogavam exaustivamente em busca de sintomas
que os médicos valorizassem, e os pacientes, não. També m avaliavam
criticamente a água e os alimentos consumidos pelo paciente. Ademais,
consideravam a influência do ambiente em que ele vivia, seus hábitos e
suas relações afetivas e sociais. Ponderavam o temperamento do paciente
O diagnóstico propriamente dito iniciava na identificação da forma
aparente e da natureza ou a qualidfade da enfermidade que buscavam
diagnosticar.
Consideravam três tipos de enfermidades: crônicas, agudas e
epidêmicas.
Praticavam o diagnóstico natural, racional e individualizado.
Fundamentevam seus diagnósticos médicos no entendimento da
enfermidade como fenômeno natural e o diagnóstico e a terapêutica como
procedimentos racionais, baseados em uma teoria experimental de
enfermidade aplicados ao paciente. Baseavam sua teoria natural da
doença na teoria dos humores, uma teoria endotóxica.

22
O que é o Diagnóstico Médico
Diagnóstico médico, de qualquer médico e qualquer que for seu
propósito, é o procedimento simultaneamente tecno-científico,
humanitário e profissional de reconhecer uma ou mais enfermidades em
um enfermo através da ponderação de suas características clínicas e de
outros dados adicionais. O triplo caráter, técnico-científico, humanitário
e profissional, é o elemento conceitual mais importante para definir o
diagnóstico médico (na medida em que afirmam seu gênero próximo mais
característico).
O diagnóstico médico visa a reconhecer uma doença com quatro
objetivos:
a) permitir comunicação sobre aquela entidade mórbida;
b) explicar sua etiologia e mecanismo patogênico, possibilitando sua
definição que, afinal é seu diagnóstico explicativo;
c) fundamentar a terapêutica, programas de reabilitação e outros
cuidados e, finalmente,
d) possibilitar o prognóstico.
O diagnóstico psiquiátrico é o diagnóstico médico atribuido a um
paciente psiquiátrico. Com rigor e sem preocupação de abreviar, deveria
ser chamado de diagnóstico médico-psiquiátrico, isto é, o
reconhecimento de uma afecção patológica que se manifeste na
consciência ou na conduta humana.
O diagnóstico psiquiátrico se diferencia do diagnóstico psicológico porque
este, refere-se às características psíquicas e comportamentais das
pessoas sem qualquer condição patológica, pode ser atribuído a todos.
Entretanto o diagnóstico psiquiátrico só se aplica a pessoas com
enfermidade da consciência e ou da conduta. O dados clínicos que
fundamentam o diagnóstico médico quando processados logicamente são
seus sintomas objetivos e subjetivos, seu curso, instalação e resolução,
além de outras manifestações clínicas e dos dados e exames
complementares. O procedimento profissional de diagnosticar uma
enfermidade deve realizar-se sempre como procedimento profissional
responsável de um agente da Medicina, um ato médico.

23
Os procedimentos profissionais de todas as profissões têm pelo menos
duas identidades:
a) uma identidade individual por ser atividade uma pessoa que interage
com os demais, mantém a si e à sua família e serve para identificá-la; e
b) uma identidade social por se realizar como prática social útil e ser
legalmente instituída e exercida com dignidade.
Nas profissões tecnológicas seus diagnósticos existem como aplicações
de conhecimento tecno-científico para reconhecer alguma situação em
algum de seus objetos de intervenção; enquanto que, como modalidade
particular de trabalho social, existe como práxis laboral, forma de agir no
mercado de trabalho e no mercado de bens econômicos para obter
subsistência. No caso da medicina, o diagnóstico das doenças integra o
labor médico, é um ato profissional privativo dos médicos em todos os
países em que o trabalho humano é organizado e disciplinado.
O diagnóstico é um tipo de reconhecimento e se caracterizou por seu
objeto ou sua técnica, exemplos, o diagnóstico anatômico e o radiológico.
Recentemente surgiu um diagnóstico caracterizado pelo profissional que
o executa, o diagnóstico médico e diagnóstico de enfermagem.
Procedimento construído para fazer amadurecer o estatuto profissional
dessa profissão. O diagnóstico médico deve identificar as condições
clínicas de um doente que sintetize suas necessidades e possibilidades
de cuidados. O diagnóstico médico não é só um diagnóstico feito por
médico mas o diagnóstico a serviço da Medicina (ou do trabalho médico).
O diagnóstico médico nosológico é, ainda que isto pareça acaciano,
prerrogativa profissional de médico, assim como o diagnóstico de
enfermagem, uma prática laboral de enfermeiro e tantos outros análogos.
No caso das profissões tecnológicas da área da saúde, das quais a
medicina é inequivocamente o parâmetro original, ao menos histórico e
de profissionalidade. Já se viu que esta dicotomia estrutural se desdobra
em, pelo menos, quatro vertentes superpostas e intercomplementares:
uma vertente técnicocientífica, uma vertente econômica, uma vertente de
serviço humanitário em prol dos doentes e da humanidade e uma
vertente ética. Como sucede com qualquer procedimento médico,
sobretudo no âmbito do reconhecimento da enfermidade ou no
tratamento do enfermo, o diagnóstico médico não se reduz a um
procedimento estritamente técnico.

24
Também envolve quase sempre uma interação interpessoal que depende
da relação médico-paciente, porque a confiança que o médico inspira ao
paciente se faz um de seus mais importantes alicerces. Pois, é a
confiança do paciente na capacidade profissional do médico e em seu
interesse, dentre outros aspectos do papel que lhe atribui, aliada à
competência técnica e humana do médico para colher, sistematizar e
processar as informações semiológicas que possibilitam o bom
diagnóstico.
A concretização da influência do médico sobre o doente, motivando-o
para colaborar com os procedimentos diagnosticadores e terapêuticos
inicia antes do seu primeiro encontro.
A importancia da relação médico paciente no procedimento diagnóstico
origina no conhecimento que o paciente tenha do papel social e
profissional dos médicos e das infomações de que disponha sobre aquele
médico especificamente. Por isso, diz-se que a clínica resume o encontro
da capacidade do médico com a confiança do doente. A predisposição
que o paciente traz consigo para facilitar o acesso do médico ao seu
corpo e à sua mente é elemento essencial do diagnóstico e do tratamento.
No entanto, essa atitude colaborativa, tão comum na clínica, costuma
não estar presente dos exames periciais.
A existência de qualquer profissão e a qualidade do desempenho de seus
agentes deve interessar muito à sociedade que a instituiu. Exatamente
por este fato e pelo compromisso social implícito nele que a sociedade as
promove de ocupações a profissões. As profissões são ocupações
diferenciadas pela importância social de seu trabalhome sua formação
controlada, pelo compromisso e capacidade especial que requer de seus
praticantes que devem ser fiscalizados. Diferenciação esta que implica
em certo grau de dedicação e de consequente responsabilidade. No caso
das profissões da área da saúde, o compromisso social deve ser ainda
mais importante que nas demais profissões técnicas (se esta ênfase for
permitida), principalmente por conta da vulnerabilidade dos pacientes e
de sua dependência da consciência ética do profissional. Pretende -se,
com razão, que os profissionais dos serviços de saúde façam-se mais
honrados, solidários, comprometidos e responsáveis por causa da
preciosidade do objeto de seu trabalho: a vida e a saúde das pessoas
confiadas aos seus cuidados. No caso dos médicos, a sociedade também
os incumbe de responder humanitária, adequada e prontamente ao
grande número de situações clínicas que se colocam diante deles.

25
O compromisso humanitário, além dos compronissoa social e do pessoal,
caracterizam a profissão médica desde sua origem na Antiguidade. Mas o
clima de confiança interpessoal que se estabelece entre o paciente e seu
médico também é fundamental para o prosseguimento do processo
curativo. Não há, nem pode haver Medicina sem este mútuo
compromisso fiduciário.
A dupla confiança que liga reciproamente os médicos e seus pacientes.
Que fica comprometida na chamada medicina defensiva, situação que
coloca médico e paciente como inimigos ou adversários potenciais. E é,
por isto, anti-etica
A necessidade de inspirar confiança na população é tão importante que
se estende à vida pessoal do médico e à sua conduta social fora do
exercício profissional. Como deve suceder aos magistrados, aos
sacerdotes, aos militares e aos professores. Tanto no plano humano
quanto no técnico, a relação médico-paciente fundamenta o diagnóstico.
O diagnóstico médico e a terapêutica, devem ser considerados os
procedimentos profissionais mais essenciais do ponto de vista do
conhecimento médico e do exercício da Medicina. Na verdade, em sua
essência, o processo cognitivo de diagnosticar fundamenta toda prática
técnica ou profissional que se apresente como intervencionista.
O Diagnóstico Médico, como procedimento técnico ou profissional, só tem
sentido porque fundamenta a terapêutica e as outras formas específicas
do médico intervir na realidade em benefício dos seres humanos. A que
outro profissional o paciente permitiria tal acesso ao seu corpo e à sua
mente, a quem mais consentiria que vasculhasse seus desejos, seus
temores, seus comportamentos?
Mas é necessário não descurar do ambiente em que se dá aquele
encontro. Sobretudo, o conforto, a higiene e a condições que assegurem
confidencialidade da comunicação.
O conhecimento do ato profissional médico – o Diagnóstico Médico - pode
ser estudado a partir de diversos pontos-de-vista superpostos e
interativos, que são os seguintes:
- de seu sujeito agente (o médico que o realiza),
- do sujeito paciente (aquele em quem se diagnostica),

26
- do objeto do diagnóstico (o que se diagnostica, a enfermidade
diagnosticada),
- dos métodos e recursos usados para diagnosticar (como e com o quê se
diagnostica),
- do objetivo desse procedimento (o propósito daquela diagnose),
- da motivação do diagnóstico (porque se diagnostica, o que motiva, influi
ou ocasiona o procedimento diagnosticador) e
- do compromisso ético e social que o orienta, dirige e limita o processo
de diagnosticar.
Para que um diagnóstico médico seja reconhecido como ato profissional e
desfrutar de fé pública (como todo e qualquer ato profissional, de médico
ou de outro profissional em sua área de atuação), deve ser realizado por
médico, realizado em uma pessoa e se referir a uma enfermidade.
Para concluir, deve ser praticado por alguém devidamente capacitado em
sua formação e habilitado por um Conselho Regional de Medicina para
exercer a profissão médica. No plano formal, estes são os limites da
especificidade funcional deste procedimento e os limites da intervenção
médica como ela é mundialmente exercitada.
No plano humano, importa que o paciente confie no médico que o
examina e que desfruta da liberdade de fazê-lo. O que depende dos
costumes e valores culturais, mas também depende, em grande parte, da
impressão que este lhe inspire. Nesse ponto, o fator essencial é o
interesse e a capacidade que o médico demonstre ante o paciente, o
respeito com que o trate e a confiança que lhe inspire e aos seus
familiares.
A presença do médico exerce sempre alguma influência terapêutica para
quem está doente e isto inicia no primeiro contato entre ambos.
Influência que pode ser neutra, benéfica ou maléfica para o paciente. Ao
menos em tese, deve ser presumida como benéfica.
Por menos grave que seja o estado do paciente objetivamente, ele há de
se sentir melhor diante de um médico que se interesse pelo seu caso,
pareça-lhe boa pessoa e tecnicamente competente. Segue-se a
necessidade de comunhão comunicativa; ambos devem se entender. O
que não significa apenas falarem o mesmo idioma, mas usarem o idioma

27
que lhes é comum de forma acessível a ambos. Qualquer comunicação
exige que haja comunhão comunicativa entre os interlocutores. Isto é,
que os que empreguem e entendam os símbolos verbais com os mesmos
significados.
Do ponto de vista de seus objetivos e nos limites da Lei, os diagnósticos
médicos devem ser sempre orientados para os objetivos da medicina e
devem sempre objeticar o interesse do examinado e contar com a
anuência do paciente. Ao menos no que respeita à clínica e aos serviços
médicos, o Diagnóstico Médico constitui um serviço médico em benefício
de um paciente. Mas pode ter uma finalidade social, como nas perícias
judiciais ou administrativas, pode objetivar um benefício para a
sociedade. Sempre. Tampouco pode ser entendido como manifestação
mais ou menos diletante de saber. Nem de sabedoria ou, muito menos,
sabiduria.
Serviço médico é a atividade profissional ou agência sanitária dirigida para:
examinar para diagnosticar, diagnosticar para intervir e intervir para servir;
ou uma estrutura técnica de recursos humanos e materiais,
conhecimentos e capacidades mobilizados, organizados para prestar tais
serviços às pessoas e coletividades necessitadas deles.
Um serviço médico seja ambulatorial, hospitalar ou outro deve estar
sempre a serviço da humanidade.
A beneficência (fazer o bem) é outro princípio do procedimento médico,
inclusive no diagnóstico. Os procedimentos diagnósticos não devem
prejudicar e, se causarem ou possibilitarem algum dano, este deve ser
menos importante que o dado da situação atual do paciente. É por isto
que a atitude profissional do clínico (que confia em tudo) é
essencialmente diferente da do perito (que desconfia de tudo).
Os médicos devem obedecer ao primeiro princípio ético de sua atividade:
primo, non nocere. Primeiro, não fazer mal, não causar dano, não
prejudicar. Este é elemento essencial da ética médica hiocrática desde a
Antiguidade. Como diretriz geral, caso não seja posível beneficiar seu
paciente, pelo menos não deve lhe fazer mal.
Ainda que em certos casos em que não se possa evitar a ocorrência de
algum dano consequente a um procedimento médico, este deve ser
compensado pelo dano maior decorrente da condição patológica. O
princípio do mal menor, quando este for inevitável.

28
Os diagnósticos médicos podem ser:
= positivos (no qual se constata e identifica uma condição patológica) ou
= negativos (quando constata a inexistência de algum estado patológico).
A expressão diagnóstico médico negativo abriga um sentido que pode ser
considerado inusitado para alguns, como o chamado diagnóstico médico
negativo de doença, pois, havendo diagn’sotico ele deve ser positivo.
Apesar do nome negativo conter essa aparente contradição, trata-se de
um ato tecno-profissional importante para a clínica e para a dimensão
administrativa da medicina. O diagnóstico negativo não significa apenas
a impossibilidade de identificar qualquer enfermidade na pessoa
examinada; encerra uma declaração da sanidade. Não se limita a não
diagnosticar haver enfermidade existente. Constata tecnicamente a
ausência de enfermidade em uma pessoa que examine.
A expressão diagnóstico negativo implica em um exame que verifique a
não presença alguma condição patológica constatável na pessoa pelo
método usado para examinar. Significa reconhecer que não há
enfermidade diagnosticável na pessoa examinada. Na verdade, a
expressão diagnóstico negativo é uma tipo de metáfo ra, na qual se afirma
um não diagnóstico, considerando estritamente a definição do termo.
O diagnóstico negativo expressa a afirmação da inexistência de uma
doença (ou mais de uma) em uma pessoa. Quando o diagnóstico positivo
é o reconhecimento de uma ou mais delas. De qualquer forma,
considerando o aspecto metafórico, qualquer médico, mesmo pouco
experiente sabe que fazer um diagnóstico negativo tende a ser bem mais
difícil que o positivo. O reconhecimento de uma doença costuma ser bem
mais fácil do que afirmar que não existe uma, como sucede até na
atividade de mecânico de máquinas. É mais fácil reconhecer um defeito
em um aparelho mecânico do que assegurar que tudo nele funciona em
perfeitas condições, que todas suas peças estão em boas condições e que
funciona bem. Por isto, o diagnóstico médico negativo é um ato médico,
um procedimento profissional prerrogativa dos agentes da medicina.
A expressão metafórica diagnóstico negativo, procedimento técnico-
profissional de verificar que uma pessoa não tem alguma enfermidade
reconhecível, pode ser muito mais difícil que fazer o diagnóstico de uma
condição patológica. Da mesma maneira que pode ser mais difícil afirmar

29
que um mecanismo complexo está perfeito do que dizer que apresenta
algum defeito.
A a doença no doente é sempre singular, a despeito da pluralidade da
doença como conceito genérico. Esta singularidade no Diagnóstico
Médico se realiza na personalização do diagnóstico da doença á pessoa
doente. Antes de findar este tema, deve-se chamar a atenção para a
possibilidade de um diagnóstico médico, especialmente um diagnóstico
psiquiátrico ser iatrogênico. Até um diagnóstico correto pode ser
prejudicial para quem o recebe. Quanto mais um diagnóstico incorreto.
Um diagnóstico errado de demência, esquizofrenia ou doença bipolar
pode trazer consequências nefastas para a pessoa à qual seja atribuído
erroneamente e tais consequências podem perdurar até a morte do
paciente ou depois dela.
Os sistemas nosográficos, como a o capítulo F da Classificação
Internacional de Doenças (CID) e Problemas da Saúde, da Organização
Mundial de Saúde, na sua 10a. versão são instrumentos equalizadores e
sintetizadores de relatórios sobre o atendimento, seus estados móbidos
ou serviços prestados; instrumentos para destacar aquilo que uma
enfermidade tem em comum com todos os casos daquela qualidade. Mas
é necessário haver um procedimento individualizador ou personalizador
do diagnóstico de um dado caso clínico, que aponta para o que aquele
caso tem de original, de único, de individual, de típico ou de peculiar,
este é o diagnóstico nosológico da pessoa afetada pela enfermidade.
A utilidade principal de tais tábuas nosográficar era administrativa, sua
principal tarefa residia em ajudar o planejamento dos serviços
assistenciais e para fazer relatórios de suas atividades. Ao invés, hoje são
empregadas hoje para fazerem diagnósticos psiquiátricos, não faltando
quem as denomine de bíblias da psiquiatria, expressão inadequada e
pejorativa para a psiquiatria e para as religiões, mas é o papel que
representam hoje. Por mais que seus autores recusem este papel na
teoria, mas a prática é completamente diferente.
O Diagnóstico como Reconhecimento
O conhecimento é um tipo de relação de um sujeito cognoscrente com
um objeto (tudo que possa ser pensado pode ser um objeto do
conhecimento, inclusive uma doença). O conhecimento pode ser definido
como a apropriação pelo sujeito cognoscente de propriedades do objeto

30
que está sendo conhecido e o reconhecimento é o processo mental elo
qual o sujeito cognoscente verifica que um determinado objeto que ele
axamina já era conhecido por ele.
Os diagnósticos, inclusive o diagnóstico médico, é uma forma de
reconhecimento. Conhecer e reconhecer são processos psíquicos de
alguma complexidade, embora quando repetidos tendem se automatizar
e serem realizados em um instante.
Níveis Estruturais do Conhecimento
O conhecimento de tudo o que existe, seja o conhecimento vulgar, seja o
conhecimento científico (inclusive o conhecimento sobre as doenças,
contido nos diagnósticos médicos) ou o conhecimento filosófico,
estruturam-se em cinco níveis escalonados, a saber: a) indiciação, b)
conceituação descritiva (ou descrição), c) conceituação nominativa (ou
nominação), d) conceituação explicativa (ou explicação) e e) definição.
Indiciação. É o primeiro momento do processo de conhecer. Começa-se a
conhecer uma enfermidade quando se dispõe do seu primeiro indício de
suya existência.
Descrição. Descrever um objeto consiste em enumerar suas propriedades
(de aparência e forma) reconhecíveis e descritíveis e construir seu
conceito a partir de sua forma (e/ou aparência).
Os diagnósticos descritivos (de sintomas ou de síndromes) não passam
de artifícios identificadores provisórios enquanto se espera a explicação.
Aparência é a percepção que um animal tem de um objeto com os seus
sentidos. Traduz o que aquele fato mostra do que acontece a um objeto
material. Forma é o formato de um objeto.
Nominação quando sintetizar em um objeto, especificamente, em uma
expressão verbal as propriedades mais essenciais e gerais que se lhe
atribua.
Explicação científica ou conceituação explicativa de um objeto consiste
em substituir uma descrição por um conceito científico exato, uma
explicação genética (aquela que elucida a origem, a etiologia da doença) e
explicar os mecanismos patogênicos da produção dos danos no
organismo e dos sintomas que provoca. O diagnóstico explicativo

31
etiopatogênico representa o ponto culminante do conhecimento médico e
do reconhecimento de uma enfermidade para todos os efeitos práticos.
Além de uma teoria sobre a enfermidadeí específica, deve haver uma
teoria geral sobre as enfermidades, o que configura um paradigma
diagnosticador.
Definição, como procedimento científico, definir consiste em situar o
objeto definido em dois planos complementares: um plano, genérico,
também chamado de denotativo ou intensivo, que aponta para uma
classe geral de objetos ou fenômenos ao qual o termo pode ser aplicado;
outro, específico, que é sua dimensão conotativa ou extensiva, que
expressa propriedade(s) específica(s) do definido. O Diagnóstico Médico
deve ser entendido como análogo à definição que sintetize o que se
conhece sobre a enfermidade ou doença que estiver sendo diagnosticada,
apontando seu gênero patológico e sua espécie nosológica (e sua
variedade, ser for o caso). Mas, sobretudo que propicie e terapêutica e o
prognóstico.
Elaborar os critérios diagnosticadores de uma enfermidade significa
apontar para os marcos limítrofes que serão empregados para reconhecê-
la. Escolher critérios específicos para reconhecer um objeto abstrato,
como uma enfermidade, significa fazer um reconhecimento prévio, pré-
diagnosticar. Por isto, os critérios diagnosticadores de um entidade
clínica precisam ser validados, isto é ficar claro que se referem àquilo que
diagnosticam. O que não acontece com o reconhecimento dos transtornos
a partir de traços convencionados, por exemplo.
Definição Científica
A palavra definição vem do latim definire/definitio (definir/definição),
que, por sua vez, vem do latim finis (fim) e quer dizer limite, fronteira. O
termo indica o exato significado de um termo. Na linguagem científica, os
termos devem ter sentido exato. Para Aristóteles definir é indicar o
gênero próximo e a diferença específica do objeto definido. Este sentido
aristotélico de definição, como uma dupla classificação, conserva-se
atual, pois a qualidade de uma definição depende basicamente desta
dupla especificação de uma coisa ou de um termo.
Aqui também se manifesta uma polêmica ideológica entre os realistas e materialistas, de um lado, e os
nominalistas e fenomenistas, de outro. Os primeiros pretendendo definir os objetos da realidade. Os
segundos, sustentando que só se pode definir termos e fenômenos (como as coisas parecem ou como eles

32
são denominados por quem pensa neles. Isto é, não se conhecem os objeto reais mas suas aparências ou seus
nomes).
A qualidade da definição científica depende da escolha destes níveis de
categorização (o mais geral, expresso pela classe) e o nível singular,
individual (identifica o objeto definido. Como exemplo, pode-se dizer que
o homem é um animal (classe) que fala (indicativo da singularidade); que
o homem é um animal que trabalha (no sentido de executar um projeto
subjetivo); que o homem é um animal livre (no sentido de decidir, com
liberdade entre as alternativas possíveis de ação), donde se depreende
que uma coisa pode ter muitas definições, mas uma definição científica
deve conter apenas uma modalidade de objetos. O diagnóstico é a
maneira médica análoga à definição de uma doença. Definição que apóia
praticamente todos os procedimentos médicos que se seguem a ela.
Diagnosticar uma enfermidade é enunciar uma expressão anàloga à
definição científica. Sempre. Em semiologia médica, um diagnóstico
confiável e válido resulta do conhecimento da definição do estado
patológico como distinto de algo não-patológico e diferente de todas as
demais manifestações patológicas.
Como em muitos casos em que a definição é empregada como
procedimento científico, a boa definição de um estado patológico resulta
da precisa caracterização de seus elementos semiológicos (seus signos
elementares), o que deve incluir o enquadramento do fenômeno estudado
em uma classe mais abrangente de objetos e sua individualização por
meio de um atributo que o caracterize especificamente.
O diagnóstico de uma doença deve conter, ainda que implícita, a
declaração de seu grau de complexidade como designação genérica de
um estado patológico (sintoma, síndrome ou entidade clínica) e a
declaração da classe de patologia a que ela pertença (doença, deficiência
funcional ou do desenvolvimento, ou sofrimento despropositado,
imotivado). A definição de uma condição patológica, como definição de um
fato abstrato danoso que afeta um ser biológico, o enfermo. A declaração
genérica da existência de um estado patológico, em um primeiro
momento definidor-diagnosticador, resume-se na declaração de que
aquele acontecimento ou processo deve ser reconhecido como patológico.
E se desdobra em dois planos:
— denotação de gênero (sintoma, síndrome ou entidade clínica) e

33
— classe da condição patológica (condição resultante de dano
negativo, de dano positivo ou dano apenas sentido).
Estes são os componentes integrantes do diagnóstico genérico de uma
patologia (qualquer que for), estas duas situações configuram as
categorias mais amplas que respeitam a todos os fenômenos patológicos,
inclusive os fenômenos psicopatológicos. E têm interesse fundamental
para o seu diagnóstico.
A declaração específica é aquela que categoriza a coisa definida em sua
singularidade. Se a definição for bem feita, a integração das duas
declarações (a genérica e a específica) permite situar o objeto definido (no
caso, uma enfermidade) no mundo do conhecimento. Quando se
identifica a definição com o diagnóstico médico, torna-se necessário
buscar uma diferença conceitual a descrição e a definição. Porque
quando estes instrumentos lógicos (definição, descrição e conceituação)
são confundidos, como na CID 10 e nos DSM há muita possibilidade de
grandes equívocos e erros no raciocínio lógico ou na investigação
científica.
A definição é uma declaração de limites, uma circunscrição ontológica,
uma utilização de dois elementos da classificação (o genérico e o
específico). Um declara o universo conceitual onde se situa o objeto
definido. E noutro, seu lugar espedícifico ali.
Diagnóstico Médico e Ciência
O diagnóstico médico é um exercício do conhecimento científico no
reconhecimento das doenças, empregando critérios definidores eleitos
especificamente para isso e que tenham sido adequadamente validados
com métodos aceitáveis pelos cientistas. Daí porquê o procedimento
diagnosticador está subordinado às exigências da epistemologia e da
metodologia científicas, seguindo a mesma trilha lógico-metodológica
traçada na elaboração dos critérios diagnosticadores. Pois o diagnóstico
de uma enfermidade deve obedecer aos princípios e diretrizes ontológicos
e metodológicos que permitam assegurar sua cientificidade.
Etimologicamente, a palavra ciência se origina da palavra latina scientia,
que significava originalmente saber, ter conhecimento, com o sentido de
informação. Não sabedoria (acervo de conhecimentos), mas tudo de que
se conhece, mesmo muito elementar; uma informação qualquer acerca

34
de qualquer objeto. Hoje pode-se definir ciência como conjunto de
atitudes e atividades racionais dirigido para o conhecimento sistemático
de um objeto limitado e capaz de ser submetido à verificação. Ou como
conjunto organizado de conhecimentos obtidos a partir de uma lógica
racional e de metodologia intelectualmente confiável e relativos a uma
certa categoria de objetos ou fenômenos.
Conhecer algum objeto material ou construto existente no mundo
significa saber o que aquilo tem de mais essencial, significa poder
explicar aquela coisa, significa poder prever o que lhe há de suceder. Não
obstante, alguns autores, como os positivistas, recusam a explicação e a
previsão por considera-las impossíveis. Porque os prognósticos são o
oposto lógicos das explicações, com o se verá ao seu tempo.
As ciências médicas estão voltadas para um duplo objeto’: as doenças e
os doentes (duas categorias inseparáveis, pois não existe uma sem a
outra. Porque as doenças são propriedades dos doentes, estados dos
doentes).
O duplo objeto da medicina é estudado pelas ciências médicas nos
seguintes planos superpostos:
a) o plano da profilaxia, do diagnóstico e do prognóstico dos estados de
enfermidade; e
b) o plano da terapêutica e da reabilitação das pessoas afetadas pelas
enfermidades (os enfermos).
Os reducionismos doencista e doentista prejudicam o desenvolvimento
da medicina porque são pontos de vista falsos e, com isto, contrariam o
interesse social no avanço do conhecimento, pois desencaminham o
conhecimento e dificultam-no ou impedem-no de chegar a seu objetivo.
As enfermidades são acontecimentos, processos ou estados naturais que
sucedem aos organismos vivos (incluindo as condições patógenas físicas,
químicas, biológicas ou psicossociais). Ou são reflexos de acontecimentos
ou situações psicossociais que são potencialmente capazes de lesar ou
perturbar as estruturas orgânicas e funcionais responsáveis pelo
psiquismo e pela conduta. As doenças são enfermidades sabidas ou
sentidas por quem as tem.

35
As noções de enfermidade e doença também encerram um juízo de valor
negativo, atribuído a um estado de um organismo biológico, um
acontecimento ou um processo que se caracteriza pela dano que
apresente. Condicionam algum mal ou sofrimento ao organismo vivo,
seja ao corpo ou à mente (propriedade do corpo). Deve-se insistir que a
mente é uma propriedade de um organismo biológico.
A medicina interessa-se pelos agentes patogênicos e patoplásticos,
atenuantes, agravantes ou complicadores (sejam físicos, químicos,
biológicos ou psicossociais), por causa da possibilidade de sua ação
danosa ou benéfica sobre o complexo enfermo-enfermidade, a
enfermidade como um estado do enfermo.
Enfermidade é como se denomina o estado de um organismo biológico
afetado por um agente danoso, que pode ser físico, químico, biológico ou
psico-social.
Doença é uma enfermidade conhecida o sentida pelo enfermo. A
diferenciação dos conceitos de enfermidade e doença é importante
porque do segundo emerge a noao de papel de doente que é muito
importante para a clínica e psicologia médica.
2. Diagnóstico e Doença
“Se a aparência das coisas coincidisse com sua
essência,
não haveria necessidade de ciência.
Karl Marx 1818 - 1883
O diagnóstico genérico é a constatação que o paciente examinado
apresenta algum estado patológico, ainda que não se saiba qual; com
esse procedimento diz-se que está ou parecesadio ou enfermo.

36
O procedimento de identificação genérica da condição patológica pode ser
considerado como um prédiagnóstico necessário ou como forma
específica de diagnosticar qualquer que for o enfoque adotado, trata-se
de um procedimento imprescindível ao processo de diagnosticar qualquer
patologia e impõe algumas considerações acerca de diferenças entre a
condição patológica e a não-patológica. Os fenômenos representados
pelos conceitos de saúde e enfermidade apresentam diferenças essenciais
que fundamentam e justificam a existência da hoje chamada medicina e
as instituições médicas desde antes dos primeiros tempos históricos.
A vulnerabilidade à enfermidade, ou enfermabilidade, no sentido amplo e
genérico de possibilidade de enfermar, é uma característica essencial de
todos os seres vivos, podendo o conceito ser estendido metaforicamente a
todas as formas de existência dotadas de organização estrutural
dinâmica. Embora o estado patológico possa e deva ser reconhecido
como um acidente na existência de quem o padece
Enfermabilidade é a possibilidade de tornar-se enfermo, de apresentar
uma condição patológica (enfermabilidade, no dizer de Laín-Entralgo, em
El Estado de Enfermedad), pode ser descrita como uma propriedade de
quem tem saúde. Uma propriedade, no sentido aristotélico, de ser
característica essencial do ser em questão. Pois, a enfermidade é uma
resposta do organismo ao agente agressor ou perturbador de sua
integridade. A enfermabilidade é uma propriedade de toda matéria viva.
As noções de doença, enfermidade e enfermabilidade só podem ser
entendidas quando se define seu objeto, a estrutura que as apresenta,
um ente biológico.
Com o sentido de maior abrangência que se pode atribuir a estes termos,
é possível imaginar a enfermidade e a vulnerabilidade a enfermar como
atributos de todas as estruturas sistêmicas dinâmicas. Neste enfoque
biológio amplo, Laín-Entralgo anuncia cinco níveis de organização
natural que ofereçem as possibilidades de de um organismo enfermar ou
cinco tipos diferentes de enfermidade, do ponto de vista dos seres
afetados por ela:
a) enfermidade das estruturas cristalinas;
b) enfermidade das estruturas bióides, como os vírus;
c) enfermidade dos vegetais (fitopatologia);

37
d) enfermidade dos animais não humanos (zoopatologia) e
e) enfermidade dos seres humanos (antropopatologia).
Contudo, em outras áreas do conhecimento, já há quem avance mais e
atribua a condição de enfermidade a estruturas arquitetônicas, como as
edificações. (Não só enfermidade, mas também semiologia, diagnóstico e
terapêutica).
As enfermidades humanas, contudo, só são mencionadas com o sentido
específico de resposta individual a fatùores patogênicos. Enfermidade e
doença são conceitos rigorosamente individuais. Só se aplicam a
entidades coletivas como metáfora. Como todos os humanos são sujeitos
a enfermar, nasceram a medicina e as instituições médicas como
resposta social a essa situação imposta pela necessidade humana. Nesse
caso, talvez fosse defensável a ideia de diferenciar as doenças animais
nos seres humanos das enfermidades essencialmente humanas.
Podendo-se acrescentar as enfermidades humanas psicossociais.
O senso comum tende a manter a aplicação do conceito de estado
patológico, doença ou enfermidade restrita às estruturas vivas
singulares. Contudo, essa pretensão esbarra no dado da realidade vivida
que aponta para a muitifatorialidade das doenças psiquiátricas como
dados da realidade biopsicosocial dos seres humanos sadios ou
enfermos. Nunca se deve atribuir estados de saúde e doença a entidades
coletivas, como gupo, classe, família, etc.
Enfermidade Humana e Enfermidade Animal no Humano
A enfermidade pode ser entendida como uma afecção danosa que
perturba as condições vitais dos seres biológicos.
As enfermidades podem ser botânicas e zoológicas.
As enfermidades zoológicas podem ser humanas e não humanas.
As propriedades psíquicas humanas, inclusive a vontade, os
sentimentos, a inteligência abstrata, a sociabilidade solidária e as
aptidões simbólico-verbais, podem ocasionar um tipo de enfermidade
essencialmente humana, a enfermidade sociopsicógena (ou neurose) e as
psicopatias. Mas também podem influir nas outras formas de adoecer,
nas enfermidades animais que podem acometer os seres humanos,

38
atribuindo características qualitativamente novas à maneira animal de
enfermar. A hominização da patologia biógena.
A doença animal trazida na hominização apresenta no homem conteúdos
humanos. Uma lesão da pele por fungo, uma fratura ou uma chaga de
leishmaniose, condições patológicas que podem acometer homens e
animais, apresentam-se no ser humano, como enfermidades de
inteiramente novas, embora as lesões possam permanecer idênticas.
Os animais não humanos nunca chegam a padecer espontaneamente de
estados patológicos como arteriosclerose, asma, hipertensão arterial,
doenças reumáticas ou alérgicas, pelo menos enquanto vivem na
natureza e não são domesticados. Para os criadores de animais, parece
certo que a obesidade e os desvios de inclinação sexual só acontecem em
animais domesticados. Não existem quando eles estão em seu estado
natural. No entanto, apenas o homem sofre e vê agravada sua
enfermidade pelo medo que ela (ou a expectativa de sua evolução) lhe
desperta.
Kurt Schneider, fiel ao positivismo do século XIX, disse que “enfermidade
propriamente dita só existe no somático”, contestando o conceito de
doença mental, mas permitindo o emprego do termo doença de expressão
mental (ou ainda, predominante ou acessoriamente psíquica). Ao fazer
isso, separava a mente do corpo, o que não existe na realidade. A mente
é uma propriedade do organismo, que inclui o corpo e a mente.
Comportamentos, Reações e Desenvolvimentos
Fundado na mesma objeção, para esquivar-se dos conceitos de doença
ou enfermidade, Adolf Meyer denominou todas as condições patológicas
psiquiátricas, qualquer que fosse sua etiologia ou patogenia, de reações;
denominação que, por não ter tido aceitação, foi substituída por outra
ainda mais genérica, disorder (transtorno, perturbação).
Em defesa do conceito de transtorno, ao invés de doença ou enfermidade,
Sainsbury escreve o seguinte: Os sintomas psiquiátricos (e também os
sintomas de doenças somáticas) devem ser considerados como processos
adaptativos ao stresse, tanto interno quanto externo, tanto psicológico
como social e corporal. Contudo esta tese precisa ser mais desenvolvida.
A identificação dos sintomas psiquiátricos como mecanismos de defesa
do ego, tão cara aos pontos de vista psicoanalíticos, encontra-se na

39
origem da superestimação do conceito de reação constante do DSM II e
na adoção de seu eufemismo transtorno (do inglês disorder) nas edições
subsequentes, o que resultou da conotação ridícula que assumiu.
O conceito de reação (como resposta sociopsicógena imediata e aguda)
surgiu da distinção natural que se faz entre acontecimentos naturais e
acontecimentos psicossociais. O caráter sempre mais ou menos
condicionado dos comportamentos dotados de conteúdo psicológico os
distinguiriam dos fenômenos naturais, espontâneos e incondicionados.
Sanidade e Normalidade
Na literatura psiquiátrica e na linguagem vulgar do dia-a-dia é bastante
comum que os fenômenos não-patológicos sejam designados como
normais (Servantie). No entanto, normal (como desordem) é uma palavra
muito ambígua, pode ser empregada com diversos significados. Pode
designar lei, um padrão, uma regra de comportamento ou funcionamento
(ou ideal, a norma natural ou ideal, o modelo desejado); noutras vezes,
pode designar comportamento ou a ocorrência mais frequente, aquela
que está próxima da média, o comportamento habitual, o mediano, o
comum. Mas em psicopatologia, quase sempre que é utilizada a
expressão normal, ela quer dizer saudável, hígido, não-patológico,
quando ela significa também comum, usual, frequente, habitual.
Piulachs enfatiza que, no sentido de expressão da norma humana é tão
normal o patológico, quanto o não-patológico.
Este autor tem preferido, nessa situação, opor o patológico ao não
patológico. De fato, o nascimento, o adoecer e o morrer são instâncias
absolutamente normais na existência dos seres vivos. Não há ser vivo
que não morra, pois a morte é a parte final da vida. O nascimento e a
morte são os dois extremos da vida dos mamíferos. Porém, se o enfoque
de comparação não for a condição biológica e se tratar, por exemplo, de
um determinado nível específico (como o nível de glicemia, grau de
acuidade visual, desenvolvimento da capacidade de leitura), esta
afirmativa de Piullachs pode não ser verdadeira.
Já Scharfetter considerava que o estado anormal pode ser positivo ou
negativo e que somente os fenômenos negativos devem ser considerados
patológicos, empregando um juízo de valor na diferenciação do
patológico, o que deve ser evitado. Canguillem condena o emprego do
termo anormal pelo que este termo tem de impreciso e ambíguo, embora

40
empregue anomalia para expressar uma estrutura diversa do modelo
natural e ressalte que nem sempre anomalia corresponde a um estado
patológico. O conceito de anormal também encerra forte conotação
moral. Mas é preciso ter presente o conjunto de circunstâncias, o objeto
e o ponto de vista desde o qual se aprecia a normalidade ou, a
anormalidade. Pois estes são conceitos essencialmente relativos e nunca
absolutos.
Com o conceito de desordem (disorder em inglês) que no Brasil traduz-se
por transtorno e, em Portugal, perturbação, pode-se levantar objeção
análoga ou idêntica. O conceito de ordem pode ser atribuído a objetos do
mundo natural, social ou psicológico. Ordem significa um conjunto no
qual todos os seus componentes estão em seu lugar.
Na Física, na Química e na Biologia essa ordem corresponde a um
componente da natureza, enquanto como fenômeno psicossocial, a
ordem é um dado convencionado, sem qualquer espontaneidade, como
acontece com os objetos e eventos da Natureza.
Sem falar que ordem e desordem no campo psicossocial com grande
influência ideológica e política, que sofreram gande contestação, quando
apareceram na Psicologia Social.
Saúde e Enfermidade
Pode-se admitir que, para muitos e em muitas circuntâncias, é tão
normal estar saudável quanto enfermo. Os conceitos de saúde e afecção
patológica são atribuídos a partir de um ponto de vista, o humano;
mesmo assim, importa determinar se existe alguma diferença essencial
na realidade destas duas situações existenciais (e vitais) que são
expressas por estes conceitos.
Importa definir se o patológico e o não-patológico são categorias
conceituais essencialmente diversas uma da outra ou se representam
pontos diferentes de um continúo. Pode ser possível que aconteçam
simultaneamente as duas situações. A ideia da descontinuidade dos
comportamentos patológicos em relação aos não patológicos só tem
sentido completamente a partir de um ponto de vista médico. De fato,
desde um ângulo antropológico, psicológico ou outro qualquer, esta
descontinuidade pode ser inexistente ou desprezível.

41
Saúde, como normalidade, são conceitos sempre relativos. No entanto
são qualitativamente diferentes as situações de um organismo sadio e de
um organismo afetado por uma enfermidade. Organismo e enfermidade é
que são categorias diversas. O organismo vivo, seja qual for, é um objeto
material, um sistema biológico e a enfermidade é um construto, um
conceito intencionalmente elaborado para representar uma propriedade
ou um estado de um organismo vivo. Para Bunge a vida é um conceito
filosófico-científico que aponta para a extensão da proposição estar vivo.
A vida é, pois, um construto, um conceito formal que designa o estado de
estar vivo. Uma propriedade apresentada por uma estrutura material
biológica, por isto mesmo, chamada matéria viva. A dimensão filosófica
da noção de vida originou-se de duas concepções elementares originais: o
materialismo (tudo é matéria-energia) e o idealismo (tudo é ideia ou
sobrenatural).
O idealismo ao longo do tempo foi representado pelo sobrenaturalismo
mágico religioso e, depois, pelo vitalismo (o ser vivo seria caracterizado
por um élan vital, um entidade imaterial, uma alma ou outra força
mágica capaz de animar um ente inanimado. O materialismo, por sua
vez, que foi representado inicialmente pelo mecanicismo, sua versão mais
primitiva. Suas formas mais modernas são o materialismo dialético e o
materialismo emergente (o biosistemismo).
O funcionalismo foi uma tentativa que não vingou de ser uma instância
intermediária entre o idealismo e o materialismo.
Segue-se um texto da Biofilosofia de Bunge e Mahler sobre os
biossistemas. Ainda que muitos autores creiam que a definição de “vida”
seja uma tarefa elusiva, de qualquer maneira tentaremos dar uma lista de
propriedades que, segundo cremos, como conjunto caracterizam os objetos
viventes, e só eles. De acordo com nossa análise CES dos sistemas (secção
1.7.2), assumimos que um ser vivente é um sistema material que:
(i) sua composição inclui ácidos nucleicos, assim como proteinas (tanto
estruturais como funcionais, em particular enzimáticas, e estas últimas lhe
permitem explorar seu hábitat);
(ii) seu ambiente inclui alguns precursores de seus componentes (e
assim lhe permite como sistema a reparar-se e a reproduzir a maioria de
suas biomoléculas, senão todas); e

42
(iii) sua estrutura inclui as capacidades de metabolizar, de manter-se e a
reparar-se (dentro de certos limites.)
Expressamos esta hipótese em um axioma e uma convenção:
POSTULADO. Existem sistemas concretos do tipo B para cada b membro
de B,
(i) b se compõe de subsistemas químicos e bioquímicos, em particular
água, proteínas, ácidos nucleicos, carboidratos e lipídios;
(ii) os componentes de b estão suficientemente contíguos para permitir
interações (bio)químicas contínuas entre eles;
(iii) o limite de b é determinado por uma membrana lipídica flexível e
semipermeável (biomembrana);
(iv) b incorpora algumas das biomoléculas que sintetiza (em vez de
libera-las imediatamente em seu habitat);
(v) as possíveis atividades de b incluem o ajustamento, reacomodação e
desmantelamento de componentes (que permitem a automanutenção de b
durante um certo tempo), assim como a captura e armazenamento de
energía livre (p. ex., em moléculas de ATP) para consumo futuro
(metabolismo);
(vi) alguns dos subsistemas de b regulam a maioria dos processos que
ocorrem em b de maneira tal que se mantem no sistema um meio interior
bastante constante (homeostase, autorregulação);
(vii) um dos subsistemas de b envolvidos na autorregulação – seu
sistema gênico – está composto por moléculas de ácidos nucleicos, e sua
interação com outros subsistemas de b (co)regula a automanutenção,
assim como o desenvolvimento – se ele há – e a reprodução – se ela há –
de b;
(viii) todos os sistemas de controle em b estão interconectados por sinais
químicos (tais como a difusão de íons, átomos ou moléculas, e reações
químicas propagativas) e asim constituem uma rede (química) de sinais;
(ix) b pode ajustar-se a algumas mudanças ambientais sem arriscar a
continuidade de sua existência.

43
Axioma ou postulado é uma proposição inicial que independe de
comprovação.
DEFINIÇÃO. Os sistemas do tipo B aos que se refere o postulado 4.1 se
denominam biosistemas, sistemas viventes, coisas viventes ou seres vivos.
Um sistema vivo é um biossistema. A célula é o componente mais
elementar dos biosistemas. E qualquer
Um organismo vivo é um biosistema símples ou complexo que não é um
subistema de outro sistema. Para Bunge o organismo, seja qual for sua
composição é a máxima unidade material da vida.
A enfermabilidade ou possibilidade de enfermar é a propriedade que
torna todo sistema vivo vulnerável a ser afetado por uma enfermidade.
Influência do Ponto de Vista
Do ponto de vista exterior à medicina, considere-se ou não os
acontecimentos patológicos e os não-patológicos igualmente normais
(porque o remédio do tuberculoso é o veneno do bacilo de Koch), não é
possível negar certa diferença entre estas duas situações em muitos
acontecimentos. A questão é saber se esta diferença é qualitativa (isto é,
envolve alguma característica essencial) ou se é simplesmente
quantitativa, resumindo-se a uma dissemelhança de grau, de nível ou de
variação da intensidade de um atributo mais ou menos acessório.
Identificar a natureza dessa diferença depende do critério e do enfoque
adotado nessa avaliação. Pois os conceitos de saúde e de doença (estado
patológico ou não-saúde) dependem do ponto de vista do qual é
percebido e avaliado. Nessas duas situações, as diferenças podem ser
quantitativas ou qualitativas. Em sua maior parte, a diferença qualitativa
entre saúde e enfermidade é uma convenção de valor (bom ou mau) e
estabelecida do ponto de vista humano para expressar aquele estado do
organismo biológico. Como por exemplo, o traço negativo da doença. Mas
não é só isto. Sem esquecer que isso se dá sempre que a questão for
apreciada a partir do ponto de vista médico. O qual, aliás, não seria
médico se não considerasse todo estado patológico desta maneira.
Os juizos de valor atribbuidos pelas pessoas aos conceitos de saúde e
doença resultou da importância e desimportância que as pessoas
atribuiam a essa duas condições ou estados neles mesmo. Doutros

44
pontos de vista, como comportamental. sociológico ou antropológico,
pode não haver qualquer diferença. Por exemplo, do ponto de vista
socioeconômico, a diferença principal entre uma pessoa enferma e uma
sadia é que o enfermo consome mais e produz menos. Este não é um
atributo da doença ou do doente, mas do agente econômico, político ou
social e da sociedade que ele integra.
No caso da enfermidade psiquiátrica, o desajuste do paciente nos
sistemas sociais que integra costuma ser bem mais difícil que nos
enfermos somáticos. E este fato impõe ao seu julgamente um valor
negativo, mau.
Alguns aspectos pragmáticos podem ser importantes no procedimento
diagnosticador em Medicina. A propriedade essencial de um fármaco
para o médico é sua utlidade para tratar enfermos. Para quem o fabrica e
vende, é um produto, uma mercadoria cuja propriedade essencial é ser
vendida para produzir lucro.
O mesmo sucede com a criação de uma investigação farmacológica. Pode
ser destinada primariamente a descobrir medicamentos úteis para os
doentes, ou pode objetivar primariamente ajudar a comerciar remédios.
O Caráter Polar de muitos
Processos Naturais e Patológicos
Assim como é comum na natureza, os estados patológicas acontecem em
muitos estados biológicos como acontece com os fenômenos nervosos de
excitação e inibição. O que se revela no estudo da consciência, da
afetividade, da vontade e da atividade. Situações nas quais existe dois
polos opostos, um contrário ao outro.
Relatividade das Enfermidades
Mesmo que saúde e doença, higidez e enfermidade sejam fenômenos
qualitativamente autoexcludentes, isto não significa que devam ser tidos
como isolados e incomunicáveis. Porque não o são. Ou, pelo me nos, não
sempre. A mencionada discontinuidade essencial se dá no plano dos
interesses e dos valores de quem experimenta estes fenômenos ou os
avalia, podendo variar diametralmente trocando-se o ponto de vista,
como no caso do bacilo de Koch e do tuberculoso.

45
O remédio para a pessoa afetada pela tuberculose é veneno para o bacilo
de Koch. É provável que esta descontinuidade exista na natureza e na
realidade psicossocial. O doente é quem ou o que sofre o dano. Na
sociedade é conhecida a contradição que existe entre quem paga e quem
recebe, entre quem compra e quem vende. Quem paga, julga sempre que
deveria pagar menos e quem vende, julga sempre que deveria receber
mais.
O reconhecimento da descontinuidade essencial (e qualitativa) entre os
conceitos e os estados de saúde e doença e – o que é muito mais
importante – entre os acontecimentos naturais e socioculturais, que
estes conceitos refletem, constitui o núcleo do elemento essencial de toda
prática e de toda a teoria da medicina desde tempos imemoriais.
Muitos autores, entre eles Claude Bernard, afirmam um hiato entre a
normalidade e a enfermidade, mas lhe atribuem significado meramente
quantitativo, julgando que o patológico é apenas falta, excesso ou
deformação do não-patológico. O que é adequado do ponto de vista de
biólogos ou fisiologistas. Isto acontece com a diabetes mellitus, quando a
diferença quantitativa de glicemia, para mais ou para menos, só tem
sentido em função do mal que acarreta ao organismo e muda a qualidade
do processo e o valor que lhe é atribuído.
Ademais, para os casos de haver uma diferença ontológica, o
estabelecimento da natureza da diferença entre os fenômenos patológicos
e não patológicos depende da qualidade da condição patológica enfocada.
Ver-se-á logo que os fenômenos patológicos se apresentam como
acontecimentos diversos. Mas a descontinuidade pode ser qualitativa, o
organismo pode ser agredido por um tóxico ou um corpo estranho.
Nas enfermidades psiquiátricas também se pode diferenciar os casos em
que a condição patológica é fruto de uma diferenciação quantitativa,
daquelas nas quais a diferenciação depende de uma variação qualitativa.
Desde do ponto de vista rigorosamente comportamental (psicológico) ou
sociológico, esta diferença qualitativa entre o patológico e o não-
patológico pode ser ignorada, ser desprezível ou, até, inexistir. E, fora do
âmbito da medicina, mesmo nas situações em que haja necessidade de
estabelecer uma diferença conceitual ou prática entre saúde e doença,
nunca ou quase nunca será importante distinguir qual a afecção
patológica que acomete a pessoa ou as pessoas em questão. Entretanto,
sabe-se que nas situações médicas, essas questões nunca são apenas

46
teóricas. São práticas e são vitais, no inteiro sentido deste adjetivo. Do
ponto de vista médico, o que faz a diferença é o dano, o sofrimento e o
risco que esse estado impõe à pessoa afetada.
As pessoas doentes, em geral, preocupam-se muito mais com o seu
prognóstico que com o diagnóstico. E, quando indagam o diagnóstico, é
para saber qual seu prognóstico ou sobre o agente determinante da
terapêutica. Já para um médico em seu trabalho, é insuficiente saber
que há uma doença, ou simplesmente qual é sua denominação; precisa
conhecer a doença, ter uma ideia de sua causalidade e de sua evolução
provável, além de dispor de algum tipo de recurso para tratar o doente.
Tudo isto porque as noções de prognóstico e terapêutica, implícitas no
diagnóstico, são diferentes para o médico e para o paciente.
Saúde e Enfermidade
A saúde, confundida aí com felicidade, tem sido definida pela
Organização Mundial da Saúde, de forma bastante utópica, é bem
verdade, como estado de perfeito bem-estar físico, mental e social, e não
apenas ausência de doença, deficiência ou invalidez.
(Vale a pena grifar a última parte da definição original e essencial, mas
frequentemente omitida quando ela é enunciada, com prejuízo claro do
seu significado essencial).
Do ponto de vista médico, o interesse está dirigido principalmente para a
segunda parte da definição, ao contrário dos cientistas sociais. Neste
primeiro sentido estrito, mas essencialmente médico, a saúde pode ser
entendida como o oposto ao patológico, como o não-patológico e, até,
como ausência de doença.
Mas há muitos crentes que negam às enfermidades significado para
caracterizar uma condição patológica, atribuída apenas ao mal estar (que
nem sempre há).
Em que pese o caráter avançado desta definição de saúde, por sua ênfase
no atributo bem-estar, ao invés do negativo – ausência de doença ou
invalidez, não falta quem a critique com razão. Por ser utópica,
imprecisa, inoperacionalizável.
Significa mais a expressão de um propósito social e político do que uma
definição de saúde, porque se confunde com o conceito de felicidade.

47
Embora a saúde possa ser definida hoje como algo mais que a mera
ausência de doença ou invalidez, definir a doença como ausência de
saúde (como se fazia até há algum tempo) implicaria em declarar que
saúde e doença são estados antinômicos, polos opostos e inconciliáveis.
A definição de saúde como bem estar mudou radicalmente isso. Mas é,
na verdade, uma definição de felicidade. Doutro ponto de vista, a rigor
alguém poderia estar totalmente doente ou completamente saudável? O
que é quase tão exagerado que experimentar completo bem-estar.
Embora criticável, a definição de saúde como bem-estar tem sido
politicamente útil, embora cada vez mais mais difícil de sustentar, que a
de condição patológica. O que foi muito útil nos processos sociais.
Acontece que a definição de enfermidade é indispensável à medicina que
jamais teria existido sem ela. Talvez, por isto, se não é fácil ou possível
definir saúde a contento geral, o conceito de enfermidade é mais ou
menos universal há muitos séculos. Perfeito bem estar físico, mental e
social é uma perfeita utopia irrealizável, pricipalmentte o bem estar
social. Prefiro a ausência de doença ou invalidez.
Classes de Enfermidade
Patológico é o significante empregado com diversos significados. O
Tratado de Patologia Médica de Von Bergmann divide os fenômenos pelos
quais se manifesta a patologia humana em objetivos e subjetivos, do
ponto de vista de quem os experimenta; e em orgânicos, funcionais e
psicológicos, do ponto de vista da natureza de suas manifestações
clínicas.
Letamendi 1 realça que desde muito remotamente três sentidos diferentes
e complementares são abrangidos pelo conceito de enfermidade:
a) Impedimentos representados por deficiência funcional, sequela de uma afecção
patológica anterior, agenesia, deformação congênita ou mutilação. (com o mesmo
sentido que tem asthmnéia, em grego, infermitas, em latim e infirmity, em inglês).
b) Estados (desenvolvimentos ou processos) de desarmonia e desequilíbrio entre as
funções, estruturas ou faculdades do organismo vivo (do qual se pode prever a
evolução e, ao menos, supor a etiopatogenia), principalmente os de natureza
polarizada; o oposto de desempenho saudável, sadio de sanidade; o resultado da
ruptura da homeostase organísmica por falência ou insuficiência da capacidade
adaptativa, podendo ser transitório ou permanente e mais ou menos invalidante.

48
(Traduz o mesmo significado que a palavra grega nosos, a latina, morbus e a inglesa,
disease).
c) Experiência subjetiva ou objetiva de mal-estar, tensão, dor ou sofrimento
desproporcionados ou inexplicável frente às circunstâncias e situações vvividas pela
pessoa sofrente; inclui o sentir-se doente. (O que corresponde ao significado de
pathos, em grego, dolentia, em latim e illness, em inglês).
Objetivamente, apenas alguns estados patológicos (chamados passivos),
isto é, por dano negativo e as condições patológicas (ditas ativas) por
dano positivo são enfermidades. Noutras, o dano pode ser apenas
sentido, como dizia Letamendi, pois seus sintomas são subjetivos. A
experiência subjetiva da enfermidade (doença ou moléstia) constitui uma
propriedade emergente das duas anteriores.
Estes devem ser considerados, ainda hoje, os limites do patológico e as
diferentes grandes classes de enfermidade: o sofrimento patológico
porque desproporcionado e inadequado, as doenças enquanto foenças ou
afecções etiopatologicamente definidas da reatividade do organismo ao
agente patogênico e os impedimentos representados pelos estados
funcionais deficitários em relação ao modelo humano, mutilações e
deformidades.
No caso das enfermidades psiquiátricas, o principal elemento
caracterizador da doença (mas não da enfermidade, com o sentido usado
aqui) é a perda da liberdade de planejar e praticar as condutas
intencionais que a necessidade impõe a sujeito. Contribuição de Henri
Ey, que faz muita falta na leitura dos estudantes de psiquiatria e
psiquiatras atuais.
Perturbações da Conduta Social
Desde a introdução da categoria diagnóstica loucura moral de Pritchard,
surgiu mais um componente deste conceito de enfermidade, afora os três
que haviam sido identificados por Letamendi. 3 O conceito de desvio da
conduta social ou transtorno da personalidade. Controvertida e talvez
incompatível com o conceito de enfermidade, a noção de desvio social ou
da conduta social quando empregada para designar uma condição
3
Letamendi, apud Lain-Entralgo, P., El Estado de Enfermedad, Edit. Moneda e Credito: Madrid, 1968, p. 49.

49
patológica infantil. Inclusive a caracterização como patológico de
condutas de impor sofrimento a outrem, deliberada e intencionalmente,
incluída nos conceitos de sociopatias e transtornos antissociais da
personalidade. O que provavelmente, será uma impropriedade
passageira, originada mais da filantropia que da filotécnica.
A própria noção de desvio (e desordem) não é doença nem
necessariamente patológica e significa um comportamento diferente da
média ou da maioria ou da conduta esperada de uma pessoa de uma
certa categoria social em um dado meio cultural.
A diferença no desenvolvimento ou processo que o afasta de seu objetivo
(neste sentido carrega uma conotação de valor moral). A não ser para
designar certas formas especiais de alteração do desenvolvimento
psicossocial, é bem melhor não usar o conceito de desvio, quantitativo ou
qualitativo. E quando isto for feito, deve-se considerar a possibilidade de,
em cada caso específico, ter havido apenas uma diferença não
condicionada patologicamente dos padrões estabelecidos e não um
desvio antisocial e doentio da conduta. Como se vê, o conceito de
enfermidade não é uniforme no tempo nem no espaço e não reúne
apenas elementos componentes idênticos em sua forma e essencialidade;
abrange, pelo menos, três níveis de significação que correspondem a três
grupos de elementos qualitativamente distintos entre si.
Desde Letamendi, no interior do conceito de enfermidade existem três
noções que correspondem a pelo menos três grupos essencialmente
diversos de condições clínicas psiquiátricas que apresentam
descontinuidades qualitativas entre si. Essa classificação decorre do tipo
de dano produzido na enfermidade ou doença em questão. Enfermidades
por danos negativos, as enfermidades por danos positivos e as
enfermidades por danos apenas sentidos. As alterações quantitativas
referem-se principalmente às suas intensidade e à duração.
Caruso Madalena, pioneiro da investigação psicofarmacológica no Brasil,
em suas Lições de Psiquiatria, destaca a importância dos fenômenos
psicopatológicos incluírem variações quantitativas e qualitativas em
relação aos comportamentos não psicopatológicos. O mesmo pode se
pensar em relação aos demais aspectos das condições patológicas.
Esta análise estrutural do conceito de enfermidade corresponde ao
estudo analítico (classificatório, no sentido platônico) dos fe nômenos

50
patológicos. Ignorar a diferenciação essencial existente entre estes três
grupos distintos de fenômenos patológicos redunda em dificultar o
avanço da psicopatologia e da psiquiatria, que se reflete, principalmente,
na incompreensão dos limites do patológico e em dificuldades de
diagnosticar.
O Caráter Individual da Saúde e da Doença
Saúde e doença ou enfermidade são estados experimentados por um
organismo vivo individual. Por isto, são conceitos que devem ser
empregados exclusivamente a indivíduos singulares, ainda que
entendidos como unidades biopsicossociais. A atribuição dos conceitos
genéricos de saúde e enfermidade a categorias plurais faz-se como
metáfora, analogia, figura de linguagem, licença poética. Um mesmo
agente infeccioso pode afetar, com maior ou menor gravidade, diversos
organismos de uma mesma espécie em uma mesma comunidade, em
uma mesma oportunidade. Mas isso não significa que aquela
comunidade esteja enferma, só que seus componentes individuais estão.
Seja essa comunidade uma família, uma classe, uma cidade, um país, a
humanidade. A enfermidade ou doença deve ser um conceito aplicado
apenas a indivíduos biológicos. É uma propriedade individual dos seres
vivos. Embora, eventualmente, possa ser empregada a coletividades
como metáfora ou outra figura de limguagem.
Alcance do Conceito de Enfermidade
A questão da polaridade do estado patológico e do estado de higidez, em
seus aspectos teóricos e práticos, situa-se no fulcro da convergência e da
divergência de numerosos ramos do conhecimento e influi em muitas
áreas da atividade humana. Não interessa apenas à psicologia e à
psicopatologia; mas à sociologia, à fisiologia, à antropologia, à filosofia,
ao direito, à ciência política e a muitas outras dimensões do
conhecimento científico das quais se serve e para as quais contribui.
Compõe o quê fazer dos profissionais de saúde, dos psicólogos,
assistentes sociais, enfermeiros, juristas, administradores, professores e
muitos outros. Interessa ao cotidiano de muitas pessoas comuns, sendo
certo que interfere, mais ou menos poderosamente, na vida daqueles que
são objeto de um diagnóstico psiquiátrico. A doença é a enfermidade
conhecida e sentida pelo ente vivo afetado por ela.

Diagnóstico Nosológico e Classificação das Doenças em Psiquiatria

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