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1. Prontuário do paciente
José Mauro
2020

2. O PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Algumas definições:
1) todo acervo documental padronizado, organizado e
conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao
paciente, assim como os documentos pertinentes a essa
assistência. – conjunto de documentos e/ou informações
referentes a um paciente e sua doença.

3. 2) CREMESP - Conjunto de documentos padronizados,
ordenados e concisos, destinados ao registro de todas as
informações referentes aos cuidados médicos e paramédicos
prestados ao paciente;
3) CREMESC - Conjunto de documentos padronizados e
ordenados, onde devem ser registrados todos os cuidados
profissionais prestados aos pacientes e que atesta o
atendimento médico a uma pessoa numa instituição de
assistência médica ou consultório médico;
4) EPSJV - Documento destinado ao registro dos cuidados
prestados, quer seja em casos de internação hospitalar, em
atendimento de ambulatório ou em situações de emerg6encia.
Deve constituir documento único, devidamente identificado,
que concentre todas as informações relativas à saúde de cada
paciente durante todo o período de atendimento;

4. 5) CFM - Documento único constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir
de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do
paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal,
sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo. (Res. 1638/2002);
6) CONARQ - resolução 22/2002. Utiliza a mesma definição
da Res. 1638/2002.

5. COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO DO
PACIENTE:
1. Ficha de Anamnese;
2. Sumário de Alta;
3. Guia, ou encaminhamento;
4. Anexos;
5. Evolução Médica;
6. Prescrição Médica;
7. Plano de Cuidados de Enfermagem;
8. Relatório de Enfermagem;
9. Relatório de TPR;
10. Controle Hídrico;
11. Pedidos e Resultados de Exames;
12. Resultados de Exames complementares;
13. Boletim Cirúrgico;
14. Intercorrência;
15. Laudo Médico;
16. Evolução Obstétrica;
17. Ctrl. Depto. de Pediatria – Serviço de Neonatologia;
18. Folha de Hidratação;
19. Confidencial do Médico;
20. Termo de responsabilidade;
21. Laudo para emissão de A.I.H;
22. A.I.H.

6. - Identificação do paciente;
- Anamnese e Exame Físico;
- Exames complementares solicitados e
seus respectivos resultados;
- Hipóteses diagnósticas;
- Diagnóstico(s) definitivo(s);
- Tratamento(s) efetuado(s);
- Evolução diária do paciente.

7. CREMESP - FICHAS E OUTROS DOCUMENTOS
(atendimento ambulatorial, atendimento de urgência,
evolução médica, evolução de enfermagem e de outros
profissionais assistentes, partograma, prescrição médica, de
enfermagem e outros profissionais, exames complementares,
e seus resultados - radiológicos, laboratoriais, ultra-
sonograficos e outros - , descrição cirúrgica, anestesia, débito
do centro cirúrgico ou obstétrico - custo da sala, resumo de
alta, boletins médicos); Itens obrigatórios:identificação do
paciente, anamnese, exame físico, hipóteses diagnósticas,
diagnóstico(s) definitivo (s) e tratamento (s) efetuado (s).

8. O PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO
PACIENTE

9. ESPECIFICIDADES DO DOCUMENTO ARQUIVÍSTICO
DIGITAL
• Documento digital não é virtual: está fixado em um suporte.
• O conteúdo não é diretamente acessível à compreensão humana.
• Conteúdo e suporte são entidades separadas: o documento não se
define pela mídia (disquete, cd, dvd).
• Nos documentos digitais a conservação não se resume ao
armazenamento em condições ideais. Para garantir o acesso
contínuo é necessário que haja a transferência periódica para
outros suportes (refreshing) ou a conversão para outros formatos /
sistemas.
• Dificuldade em garantir a autenticidade dos documentos digitais:
perda, adulteração e corrupção.

10. DOCUMENTOS DIGITAIS - PROBLEMAS
• Fragilidade intrínseca do armazenamento digital – degradação
física do suporte;
• Rápida obsolescência da tecnologia digital: hardware,
software e formatos;
• Dificuldade em garantir a integridade dos documentos – fácil
acesso;
• Complexidade e custos da preservação digital;
• Dependência social da informação digital: dependência do
documento digital como fonte de prova das funções e
atividades de indivíduos, instituições e governos.

11. Os documentos processados por um computador
podem ser manipulados sem deixar qualquer vestígio,
sendo instáveis e extremamente vulneráveis à
intervenção humana e à obsolescência tecnológica

• O documento de arquivo em ambiente tradicional se
caracteriza primordialmente pela sua estabilidade
(permanência e durabilidade).
• A autenticidade do documento arquivístico está ligada
à sua estabilidade.

12. • Necessidade de produzir, manter e preservar
documentos digitais fidedignos, autênticos e
acessíveis.
Como fazer?
• Gestão Arquivística de Documentos
• Preservação digital
O PRINCIPAL DESAFIO

13. PRINCÍPIOS BÁSICOS DA SEGURANÇA DA
INFORMAÇÃO
1 - Integridade (O princípio de integridade refere-se a manutenção das
condições iniciais das informações de acordo com a forma que foram produzidas
e armazenadas. Ou seja, a informação mantém sua origem e ela não pode ser
alterada, assim somente pessoas autorizadas poderão acessar e modificar os
dados do sistema.)
2 - Confidencialidade (garantir que a informação estará acessível
apenas para pessoas autorizadas. A principal forma de mantê-la é por meio da
autenticação, controlando e restringindo os acessos. Ela impõe limitações aos
dados sigilosos)
3 - Disponibilidade (dados e informações precisam estar seguros e
disponíveis para serem acessados a qualquer momento pelos usuários
autorizados)
4 - Autenticidade (identificar e registrar o usuário que está enviando ou
modificando a informação. Ou seja, autenticidade é quando um usuário vai
manipular algum dado e ocorre uma documentação sobre essa ação)

14. Evolução do Prazo de Guarda dos Documentos de Instituições
de Saúde
• Até 1989 – Múltiplas orientações
• CFM 1331/1989 – Guarda permanente (revogada)
• CFM 1638/2002 - Obrigatoriedade das Comissões de Revisão de Prontuário em todos os estados
• CFM 1639/2002 – 20 anos para papel e permanente para digitalizado/ PEP/ Microfichas (revogada)
• Resolução 22 do CONARQ
• CFM 1821/2007 – Confirma a 1639 quanto ao prazo e autoriza a digitalização e eliminação de
documentos)
• LEI 13787/ 2018 – sobre a digitalização do prontuário do paciente

15. Atividade Fórum
Poderá ser feito em dupla ou trio.
1. Existe diferença entre o prontuário em papel e o digital ? Aponte
essas diferenças
2. Compare o prontuário em papel com o digital e diga duas vantagens
e dois problemas de cada um dos suportes
3. Pesquise a legislação citada e diga que problema ela buscou
resolver.