O documento discute a gestão de registros médicos de pacientes, incluindo: 1) A importância da gestão de documentos para assegurar a produção e manutenção de registros médicos confiáveis e acessíveis; 2) Os desafios da digitalização dos registros médicos, como a fragilidade do armazenamento digital e a rápida obsolescência da tecnologia; 3) A necessidade de assegurar a autenticidade, integridade e disponibilidade dos registros médicos digitais através de estratégias

1. Registros do Paciente

2. INFORMAÇÃO ARQUIVÍSTICA
Registrada em um suporte material, resultado do
cumprimento da missão da organização. Esse tipo
de informação recebe, o adjetivo orgânico, que a
diferencia dos outros tipos de informação
existentes nas organizações. A organicidade dessa
informação revela o inter-relacionamento e o
contexto de existência e de criação.
(Renato Tarciso Barbosa de Sousa)

3. ESPECIFICIDADE
• Informação jurídico-administrativa ou relativa
ao funcionamento de organizações e
entidades.

4. A GESTÃO DE DOCUMENTOS
• “CONJUNTO DE PROCEDIMENTOS E OPERAÇÕES
TÉCNICAS REFERENTESÀ PRODUÇÃO, TRAMITAÇÃO,
USO, AVALIAÇÃO E ARQUIVAMENTO DE
DOCUMENTOS EM FASE CORRENTE,
INTERMEDIÁRIA, VISANDO A SUA ELIMINAÇÃO OU
RECOLHIMENTO PARA GUARDA PERMANENTE”.
(LEI N º 8159 de 08/01/1991)

5. GESTÃO DE DOCUMENTOS
• A gestão arquivística de documentos
independe da forma ou suporte adotados,
tem por objetivo garantir a produção, a
manutenção, a preservação de documentos
arquivísticos fidedignos, autênticos e
compreensíveis, e o acesso a estes.
(Resolução Conarq 20/2004)

6. GESTÃO DE DOCUMENTOS
OBJETIVOS
• Preservação da memória futura;
• Atender demandas das áreas de administração e gestão
superior, no sentido da integração, racionalidade e eficiência
dos processos de tratamento da informação como suporte à
tomada de decisão e a comprovação legal;
• Atender demandas de pesquisadores e outros profissionais
que necessitem de informações para o desenvolvimento e
planejamento de suas atividades técnico científicas;
• Apoiar o desenvolvimento de Programas de Gestão pela
Qualidade/ Acreditação.

7. GESTÃO DE DOCUMENTOS
FINALIDADE:
– Assegurar que os documentos produzidos sejam os
melhores testemunhos de uma atividade;
– Somente um sistema de gerenciamento arquivístico de
documentos é capaz de garantir a produção e a
manutenção de documentos eletrônicos fidedignos e
autênticos

8. GESTÃO DE DOCUMENTOS
Envolve operações relacionadas ao controle da
produção de documentos, a tramitação e
expedição, a classificação e arquivamento.
Objetivo: organização dos documentos
produzidos /ou acumulados por uma
instituição.

9. O CICLO DE VIDA DOCUMENTAL
• Os documentos de arquivo passam por três
fases ou idades de desenvolvimento que
correspondem a três estágios distintos de
arquivamento, de acordo com o seu uso:
corrente, intermediário e permanente.

10. O CICLO DE VIDA DOCUMENTAL
BERNARDES, IEDA PIMENTA. COMO VALIAR DOCUMENTOS DE ARQUIVO. S.P., 1998.

11. AVALIAÇÃO E SELEÇÃO DE DOCUMENTOS
Processo de análise e seleção de documentos
visa estabelecer prazos para guarda nas fases
corrente e intermediária e sua destinação
final, ou seja, eliminação ou recolhimento para
guarda permanente.

12. O QUE PODE ACARRETAR A FALTA DE GESTÃO
DE DOCUMENTOS EM UMA INSTITUIÇÃO DE
SAÚDE ?

13. ARQUIVO DE UMA INSTITUIÇÃO
DE SAÚDE

14. Prontuário do Paciente
• Desenvolvido por médicos e enfermeiros para
garantir que se lembrassem de forma sistemática
dos fatos e eventos clínicos sobre cada indivíduo,
de forma que todos os demais profissionais
envolvidos no processo de atenção à saúde
pudessem também ter as mesmas informações.
• Na instituição onde o paciente está recebendo
cuidados, o prontuário representa o mais
importante veículo de comunicação entre
membros da equipe de saúde responsável pelo
atendimento.

15. Breve Histórico
• No século XIX as observações médicas eram registradas em ordem
cronológica (prontuário orientado pelo tempo).
• Em 1907, a Clínica Mayo (USA) adota um registro individual das
informações de cada paciente separadamente, dando origem ao prontuário
médico centrado no paciente e orientado ainda de forma cronológica.
• Em 1920, ainda na Clínica Mayo houve um movimento para padronizar o
conteúdo mínimo dos prontuários através da definição de um conjunto
mínimo de dados que deveriam ser registrados, criando a estrutura de
prontuário do paciente que é utilizada até hoje.

16. O PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Algumas definições:
1) todo acervo documental padronizado, organizado e
conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao
paciente, assim como os documentos pertinentes a essa
assistência. – conjunto de documentos e/ou informações
referentes a um paciente e sua doença.

17. 2) CREMESP - Conjunto de documentos padronizados,
ordenados e concisos, destinados ao registro de todas as
informações referentes aos cuidados médicos e paramédicos
prestados ao paciente;
3) CREMESC - Conjunto de documentos padronizados e
ordenados, onde devem ser registrados todos os cuidados
profissionais prestados aos pacientes e que atesta o
atendimento médico a uma pessoa numa instituição de
assistência médica ou consultório médico;
4) EPSJV - Documento destinado ao registro dos cuidados
prestados, quer seja em casos de internação hospitalar, em
atendimento de ambulatório ou em situações de emerg6encia.
Deve constituir documento único, devidamente identificado,
que concentre todas as informações relativas à saúde de cada
paciente durante todo o período de atendimento;

18. 5) CFM - Documento único constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir
de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do
paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal,
sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo. (Res. 1638/2002);
6) CONARQ - resolução 22/2002. Utiliza a mesma definição
da Res. 1638/2002.

19. COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO DO
PACIENTE:
1.Ficha de Anamnese;
2. Sumário de Alta;
3. Guia, ou encaminhamento;
4. Anexos;
5. Evolução Médica;
6. Prescrição Médica;
7. Plano de Cuidados de Enfermagem;
8. Relatório de Enfermagem;
9. Relatório de TPR;
10. Controle Hídrico;
11. Pedidos e Resultados de Exames;
12. Resultados de Exames complementares;
13. Boletim Cirúrgico;
14. Intercorrência;
15. Laudo Médico;
16. Evolução Obstétrica;
17. Ctrl. Depto. de Pediatria – Serviço de Neonatologia;
18. Folha de Hidratação;
19. Confidencial do Médico;
20. Termo de responsabilidade;
21. Laudo para emissão de A.I.H;
22. A.I.H.

20. - Identificação do paciente;
- Anamnese e Exame Físico;
- Exames complementares solicitados e
seus respectivos resultados;
- Hipóteses diagnósticas;
- Diagnóstico(s) definitivo(s);
- Tratamento(s) efetuado(s);
- Evolução diária do paciente.

21. FICHAS E OUTROS DOCUMENTOS
(atendimento ambulatorial, atendimento de urgência,
evolução médica, evolução de enfermagem e de outros
profissionais assistentes, partograma, prescrição médica, de
enfermagem e outros profissionais, exames complementares,
e seus resultados - radiológicos, laboratoriais, ultra-
sonograficos e outros - , descrição cirúrgica, anestesia, débito
do centro cirúrgico ou obstétrico - custo da sala, resumo de
alta, boletins médicos); Itens obrigatórios:identificação do
paciente, anamnese, exame físico, hipóteses diagnósticas,
diagnóstico(s) definitivo (s) e tratamento (s) efetuado (s).

22. Prontuário em Papel
• Principais problemas apontados
– Ilegibilidade
– Difícil acesso às informações
– Demora no preenchimento
– Volume físico
– Desorganização
– Redundância dos dados
– Fragilidade do papel
– Perda de informações
22

23. Prontuário em Papel
23

24. O PRONTUÁRIO
ELETRÔNICO DO
PACIENTE

25. ESPECIFICIDADES DO DOCUMENTO
ARQUIVÍSTICO DIGITAL
• Documento digital não é virtual: está fixado em um
suporte.
• O conteúdo não é diretamente acessível à
compreensão humana.
• Conteúdo e suporte são entidades separadas: o
documento não se define pela mídia (disquete, cd,
dvd).
• Nos documentos digitais a conservação não se resume
ao armazenamento em condições ideais. Para garantir
o acesso contínuo é necessário que haja a
transferência periódica para outros suportes
(refreshing) ou a conversão para outros formatos /
sistemas.
• Dificuldade em garantir a autenticidade dos
documentos digitais: perda, adulteração e corrupção.

26. DOCUMENTOS DIGITAIS - PROBLEMAS
– Fragilidade intrínseca do armazenamento
digital – degradação física do suporte;
– Rápida obsolescência da tecnologia digital:
hardware, software e formatos;
– Dificuldade em garantir a integridade dos
documentos – fácil acesso;
– Complexidade e custos da preservação
digital;
– Dependência social da informação digital:
dependência do documento digital como
fonte de prova das funções e atividades de
indivíduos, instituições e governos.

27. Os documentos processados por um
computador podem ser manipulados
sem deixar qualquer vestígio, sendo
instáveis e extremamente vulneráveis à
intervenção humana e à obsolescência
tecnológica

• O documento de arquivo em ambiente
tradicional se caracteriza
primordialmente pela sua estabilidade
(permanência e durabilidade).
• A autenticidade do documento
arquivístico está ligada à sua
estabilidade.

28. • Necessidade de produzir, manter e
preservar documentos digitais
fidedignos, autênticos e acessíveis.
Como fazer?
• Gestão Arquivística de Documentos
• Preservação digital
O PRINCIPAL DESAFIO

29. PRINCÍPIOS BÁSICOS DA SEGURANÇA DA
INFORMAÇÃO
1 - Integridade (O princípio de integridade refere-se a manutenção das
condições iniciais das informações de acordo com a forma que foram produzidas
e armazenadas. Ou seja, a informação mantém sua origem e ela não pode ser
alterada, assim somente pessoas autorizadas poderão acessar e modificar os
dados do sistema.)
2 - Confidencialidade (garantir que a informação estará acessível
apenas para pessoas autorizadas. A principal forma de mantê-la é por meio da
autenticação, controlando e restringindo os acessos. Ela impõe limitações aos
dados sigilosos)
3 - Disponibilidade (dados e informações precisam estar seguros e
disponíveis para serem acessados a qualquer momento pelos usuários
autorizados)
4 - Autenticidade (identificar e registrar o usuário que está enviando ou
modificando a informação. Ou seja, autenticidade é quando um usuário vai
manipular algum dado e ocorre uma documentação sobre essa ação)

30. Evolução do Prazo de Guarda dos Documentos
de Instituições de Saúde
– Até 1989 – Múltiplas orientações
– CFM 1331/1989 – Guarda permanente (revogada)
– CFM 1638/2002 - Obrigatoriedade das Comissões de Revisão de
Prontuário em todos os estados
– CFM 1639/2002 – 20 anos para papel e permanente para digitalizado/
PEP/ Microfichas (revogada)
– Resolução 22 do CONARQ
– CFM 1821/2007 – Confirma a 1639 quanto ao prazo e autoriza a
digitalização e eliminação de documentos)
– LEI 13787/ 2018 – sobre a digitalização do prontuário do paciente

31. Prontuário Eletrônico
• Principais vantagens
– Fácil acesso às informações
– Disponibilidade
– Legibilidade
– Agilidade no atendimento
– Facilidade para pesquisas coletivas
– Segurança
– Economia de espaço físico
31

32. Prontuário Eletrônico
• Alguns fatores de resistência apontados
– Resistência a mudanças
– Falta de conhecimento sobre seus benefícios
– Prejuízo à relação médico-paciente
– Desconhecimento da legislação
– Perda da liberdade do registro (estruturação dos
dados)
32

33. PEP, RES ou S-RES?
• PEP: Prontuário Eletrônico do Paciente
• RES: Registro Eletrônico em Saúde
– Repositório de informações a respeito da saúde de um
ou mais indivíduos numa forma processável
eletronicamente
• S-RES: Sistema de Registro Eletrônico em Saúde
– Sistema capaz de registrar, recuperar e manipular as
informações de um Registro Eletrônico em Saúde
33

34. Fonte: Domingues et al (2014), Dias (2012), Barnett (1984), Valdes et al (2004), Patrício et al (2011)

35. O REGISTRO ELETRÔNICO DO
PACIENTE

36. ESPECIFICIDADES DO DOCUMENTO
ARQUIVÍSTICO DIGITAL
• Documento digital não é virtual: está fixado em um suporte.
• O conteúdo não é diretamente acessível à compreensão humana.
• Conteúdo e suporte são entidades separadas: o documento não se
define pela mídia (disquete, cd, dvd).
• Nos documentos digitais a conservação não se resume ao
armazenamento em condições ideais. Para garantir o acesso
contínuo é necessário que haja a transferência periódica para
outros suportes (refreshing) ou a conversão para outros formatos /
sistemas.
• Dificuldade em garantir a autenticidade dos documentos digitais:
perda, adulteração e corrupção.

37. DOCUMENTOS DIGITAIS
PROBLEMAS
– Fragilidade intrínseca do armazenamento digital – degradação
física do suporte;
– Rápida obsolescência da tecnologia digital: hardware,
software e formatos;
– Dificuldade em garantir a integridade dos documentos – fácil
acesso;
– Complexidade e custos da preservação digital;
– Dependência social da informação digital: dependência do
documento digital como fonte de prova das funções e
atividades de indivíduos, instituições e governos.

38. Os documentos processados por um computador
podem ser manipulados sem deixar qualquer vestígio
(APARENTE), sendo instáveis e extremamente
vulneráveis à intervenção humana e à
obsolescência tecnológica

• O documento de arquivo em ambiente tradicional
(PAPEL) se caracteriza primordialmente pela sua
estabilidade (permanência e durabilidade).
• A autenticidade do documento arquivístico está
ligada à sua estabilidade.

39. • Necessidade de produzir, manter e preservar
documentos digitais fidedignos, autênticos e
acessíveis.
Como fazer?
• Gestão Arquivística de Documentos
• Preservação digital
O PRINCIPAL DESAFIO

40. PRINCÍPIOS BÁSICOS DA SEGURANÇA DA
INFORMAÇÃO
1 - Integridade
2 - Confidencialidade
3 - Disponibilidade
4 - Legalidade

41. Evolução do Prazo de Guarda dos Documentos
de Instituições de Saúde
– Até 1989 – Múltiplas orientações
– CFM 1331/1989 – Guarda permanente (revogada)
– CFM 1638/2002 - Obrigatoriedade das Comissões de Revisão de Prontuário
em todos os estados
– CFM 1639/2002 – 20 anos para papel e permanente para digitalizado/ PEP/
Microfichas (revogada)
– Resolução 22 do CONARQ
– CFM 1821/2007 – Confirma a 1639 quanto ao prazo e autoriza a digitalização e
eliminação de documentos

44. E-SUS

45. CENÁRIOS DE IMPLANTAÇÃO

46. Cenário 1
Somente a SMS tem computadores e a velocidade de
conexão à internet é bem limitada

47. Cenário 2
Somente a SMS tem computador e internet. As UBS têm
computador sem acesso à internet e podem digitar os
dados direto na unidade

48. Cenário 3
A SMS e as UBS têm computador e internet, mas a
conexão com a internet é limitada.

49. Cenário 4
A SMS e as UBS têm computador e internet com conexão
de boa qualidade, porém com poucos computadores.

50. Cenário 5
A SMS, as UBS e a maioria dos consultórios têm
computador, no entanto a internet é lenta e/ou instável.

51. Cenário 6
A SMS, as UBS e a maioria dos consultórios têm
computador e internet com conexão de boa qualidade.

52. Estratégia e-SUS
e-SUS no Ministério da Saúde :
“Reestruturação dos sistemas do SUS em busca de um
SUS eletrônico, cujo objetivo é a informatização dos
processos de trabalho na saúde, para garantir um
fluxo de informações que otimizem a gestão do
cuidado, dos serviços e das redes de atenção à saúde”

53. Estratégia e-SUS AB
√ Informatização das Unidades
√ Oferecer ferramentas para ampliar o cuidado
√ Prover a interoperabilidade dos sistemas na AB
√ Fortalecer as ações da AB como coordenadora do cuidado
no território

54. Sistema e-SUS AB com Coleta de Dados Simplificada
(CDS)

55. Fichas do Sistema com CDS

56. Fichas do eSUS AB
• Ficha Cadastro Domiciliar
• Ficha Cadastro Individual
• Ficha Atendimento Individual
• Ficha Individual Odontológico
• Ficha de Visitas Domiciliar
• Ficha de Procedimentos
• Ficha de Atividade

57. Sistema e-SUS AB com CDS

58. Sistema e-SUS AB com Prontuário Eletronico do
Cidadão (PEC)

59. Aspectos Legais
• Privacidade
• Integridade
• Auditabilidade
• Autenticação do usuário
• Assinatura eletrônica
• Guarda dos documentos