Abordagem cirúrgica de tumores do espaço parafaríngeo
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Aula sobre os tumores do espaço parafaríngeo - Tumor glômico, adenoma pleomórfico, schwanoma. Diagnóstico por imagem, sintomas, tratamento, acessos cirúrgicos. Acesse: http://drtireoide.com
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- 2. Introdução • Grupo heterogêneo de patologias • Espaço parafaríngeo: Formato piramidal com base invertida • Limites – Base do crânio acima – Osso hióide abaixo – M. pterigóide medial a frente / espaço mastigador 2 Fagan J. Open access atlas of otolaryngology, head & neck operative surgeryJônatas Catunda Arquivo HUWC
- 3. Divisão anatômica Pré - estilóide Pós - estilóide 3 Espaço parafaríngeo Espaço carotídeo Fagan J. Open access atlas of otolaryngology, head & neck operative surgery Jônatas Catunda J Shah – Head nd and Neck Surgery. 2012 X
- 4. Epidemiologia • 17 séries de casos • 82% benigno • 70 tipos histológicos – 45% gl salivares • 95% - tratamento cirúrgico 4 Jônatas Catunda F. Riffat et al. A systematic review of 1143 parapharyngeal space tumors reported over 20 years 2014
- 5. Principais Tipos histológicos • Adenoma pleomórfico – 28% • Paragangliomas – 17,8% • Schwanomas – 11% 5 Jônatas Catunda F. Riffat et al. A systematic review of 1143 parapharyngeal space tumors reported over 20 years 2014
- 6. Adenoma pleomórfico • Tumor benigno mais comum das glândulas salivares • Crescimento lento • Potencial de malignização • Recidivas frequentes • Lesão pré-estilóide – Polo profundo da parótida – Glândula salivar ectópica 6 Jônatas Catunda Fagan J. Open access atlas of otolaryngology, head & neck operative surgery Arquivo HUWC
- 7. Paragangliomas • Mais comum em idosos, unifocal, benigno – 10% maligno – 10% bilateral – 10% história familiar • Raramente é funcionante – paciente apresenta histórico de hipertensão arterial e episódios de flushing • Pacientes jovens, lesões múltiplas – pode ser síndrome genética 7 Jônatas Catunda J Shah – Head and Neck Surgery. 2012 Arquivo HUWC
- 8. Tumor de glomus carotídeo • Paraganglioma mais comum da cp • Comum em pessoas que moram em alta altitude • Pode se apresentar como massa cervical pulsátil ou massa parafaríngea • Se houver suspeita = exames de imagem • PAAF não recomendada 8 Jônatas Catunda J Shah – Head nd and Neck Surgery. 2012
- 9. Classificação de Shamblin 9 Jônatas Catunda J Shah – Head nd and Neck Surgery. 2012
- 10. • Equador – 1980 a 2015 (6,5 casos / ano) • Todos os pacientes eram nativos dos vales Andinos (>2800km acima do mar) • Idade média – 52,5 (22-83) • 180 (89%) mulheres e 22 (11%) homens • 229 casos – 203 operados – 26 não operados (idade > 83, sem status, gravidez) • 7 (3%) malignos • 18 (9%) bilateral • 9 (5%) história familiar 10 Pacheco-Ojeda LA1. Carotid body tumors: Surgical experience in 215 cases. 2017Jônatas Catunda
- 11. • 179 (83%) – assintomático • Sintoma mais frequente – dor de cabeça • Shamblin I 29(15%), Shamblin II 118(63%) e Shamblin 40(22%) • 7 malignos – 2 agressividade local (1 caso ACI ressecada) – 2 meta linfonodal – 3 meta pulmonar (morte pela doença) • Embolização – apenas 5 casos 11 Pacheco-Ojeda LA1. Carotid body tumors: Surgical experience in 215 cases. 2017Jônatas Catunda
- 12. Tumor glômico maligno • Aspecto histológico muito semelhante do benigno • Diagnóstico é dado na presença de: – Invasão local - paralisia de nervos, invasão de a. carótida interna, base do crânio – Presença de metástases linfonodais – Presença de metástases à distância 12 Arquivo Huwc Jônatas Catunda J Shah – Head and Neck Surgery. 2012
- 13. Schwanomas • Tumores benignos e encapsulados de nervos periféricos e raízes nervosas - Células de Schwann • Pode aparecer em qualquer parte da CP • Mais frequente - V, VII, VIII, e X e cadeia simpática • Se apresentam como massa cervical lateral, endurecida e sem pulsação • Mobilidade apenas látero-lateral • Excêntrica em relação ao nervo de origem. Fascículos remanescentes situam-se na superfície do tumor. 13 Jônatas Catunda J Shah – Head and Neck Surgery. 2012
- 14. Apresentação clínica • Maioria dos pacientes – assintomático • Massa cervical ou intraoral é a queixa mais frequente • Massa cervical descoberta em exame de imagem por outros motivos • Em geral - lesões benignas de crescimento lento • Podem ser pulsáteis – vascularidade aumentada ou transmissão dos vasos carotídeos • Paralisia de nervos cranianos é rara - suspeitar de malignidade 14 Jônatas Catunda J Shah – Head and Neck Surgery. 2012 Arquivo HUWC
- 15. Diagnóstico • Diagnóstico é clínico e radiológico – Melhoria importante dos exames de imagem • Raro necessitar de biópsia ou PAAF – risco de iatrogenia devidos lesões vascularizadas – PAAF pode dar diagnóstico de adenoma e tumores neurogênicos mas não é útil nos paragangliomas • Biópsia aberta pode causar hemorragia intensa • Biópsia transoral de lesões do espaço parafaríngeo não deve ser realizada 15 Jônatas Catunda J Shah – Head and Neck Surgery. 2012 Arquivo HUWC
- 16. Diagnóstico por imagem • Antigamente o diagnóstico de tumor glômico necessitava de angiografia. Agora com angioTC e RM, é realizada apenas nos casos em que houver indicação de embolização • Adenoma pleomórfico = pré-estilóide • Tumores neurogênicos e vasculares = espaço pós-estilóide • Avaliar disposição da gordura do EPF 16 Jônatas Catunda J Shah – Head and Neck Surgery. 2012
- 18. Diagnóstico por imagem • Tumor glômico – pós-eslitóide • Separa ACI da ACE • Captação intensa de contraste na TC • RNM em T1W - Multiplos flow voids de baixo sinal 18 Jônatas Catunda J Shah – Head and Neck Surgery. 2012
- 19. Diagnóstico por imagem • Tumor glômico – pós-estilóide • Separa ACI da ACE • Captação intensa de contraste na TC • RNM em T1W - Múltiplos flow voids de baixo sinal 19 Jônatas Catunda J Shah – Head and Neck Surgery. 2012
- 20. Diagnóstico por imagem • Schwannomas – pós-estilóide • Lesão encapsulada bem delimitada, redonda ou ovóide • RNM – sinal hiperintenso em T2, com heretogenicidade do realce • Schwanoma – se acometer base do crânio, remodela osso 20 Jônatas Catunda J Shah – Head and Neck Surgery. 2012
- 22. Tratamento 22 Jônatas Catunda J Shah – Head and Neck Surgery. 2012
- 23. Abordagem cirúrgica • Transcervical • Transparotídea • Transmandibular • Transoral • TORS – relato de caso 23 Jônatas Catunda J Shah – Head and Neck Surgery. 2012
- 24. Pré-estilóide • Lesões na maioria benignas, bem delimitadas, recobertas por gordura • Não aderidas a estruturas importantes como nervos ou vasos (diferente das lesões pós- estilóide) • Dissecção romba ao redor da cápsula tumoral, evitando ruptura do tumor, especialmente com o adenoma pleomórfico que pode implantar • Acesso transcervical submandibular 24 Jônatas Catunda Fagan J. Open access atlas of otolaryngology, head & neck operative surgery
- 25. Pós-estilóide • Lesões na maioria benignas, bem delimitadas, geralmente ligadas a vasos ou nervos, exigindo boa exposição • Evitar lesão de ACI, VJI N X, XI e XII • Acesso restrito pela ramo vertical da mandíbula, glândula parótida, nervo facial, processo estilóide e seus músculos e ligamentos • Acesso transcervical e/ou transparotídeo • Mandibulotomia pode ser necessária • Embolização pré-operatória reduz sangramento intraoperatório 25 Jônatas Catunda Fagan J. Open access atlas of otolaryngology, head & neck operative surgery
- 26. Embolização • Meta-análise - 2217 pacientes – idade média 56 +-17 – 1686 cirurgia – 129 cirurgia + embolização – 302 cirurgia + reconstrução de ACI 26
- 27. Embolização • Cirurgia + reconstrução de ACI = risco significativo de morte, AVC, hemorragia pós- op • Cirurgia X cirurgia + embolização – sem diferença quanto sangramento à sangramento, mortalidade ou AVC • Viés de seleção = casos mais graves = embolização 27
- 28. 28
- 29. Ressecção transoral • Biópsia incisional CEC • Esvaziamento I-III + TQT + SNE • Resultado final – Adenoma Pleomórfico 29 Arquivo HUWC
- 32. • 3 casos – 1 neurofibroma – 1 tumor glômico – 1 adenoma pleomórfico 32
- 34. 34
- 36. Complicações • Lesão de nervos cranianos - VII, IX, X, XI, XII, plexo simpático • Avc • Síndrome de Horner • Síndrome de Fisrt Bite • Mais comum – vago = paralisia de prega vocal e disfonia 36 F. Riffat et al. A systematic review of 1143 parapharyngeal space tumors reported over 20 years 2014Jônatas Catunda
- 37. Radioterapia • Segundo Jatin Shah - tratamento efetivo para schwanomas e paragangliomas (baseado em estudos observacionais, não existe trials randomizados) • Pacientes de alto risco cirúrgico / doença irressecável • Não elimina a doença mas estabiliza o crescimento – Sobrevida livre de progressão de 10 anos, varia de 92 a 100% com doses de 45 a 54 Gy • Relato de paralisia transitória de nervos cranianos, com radiocirurgia. Nenhum caso de lesão definitiva • Pesar risco benefício de segundo primário radio-induzido X risco imediato de lesão de nervos – Não recomendado para pacientes jovens 37 Jônatas Catunda J Shah – Head and Neck Surgery. 2012
- 38. Prognóstico • Lesões benignas, baixo índice de recidiva / Seguimento irregular • Lesões malignas – se recidivar, prognóstico ruim • Não há dados na literatura – poucos casos, muitos tipos histológicos diferentes 38 Jônatas Catunda F. Riffat et al. A systematic review of 1143 parapharyngeal space tumors reported over 20 years 2014
- 39. Referências • Shah JP – Head and Neck Surgery. 2012 • F. Riffat et al. A systematic review of 1143 parapharyngeal space tumors reported over 20 years 2014 • Pacheco-Ojeda LA. Carotid body tumors: Surgical experience in 215 cases. 2017 • Vogel TR. Carotid Body Tumor Surgery: Management and Outcomes in the Nation . 2009 • Zaghi S. MRI criteria for the diagnosis of pleomorphic adenoma: a validation study . 2014 • Ferreira LAA. Dupla mandibulotomia com preservação do feixe vásculo-nervoso alveolar inferior para acesso a tumores do espaço parafaríngeo. 2012 39
- 40. Obrigado! 40