CBD Tireóide Manejo Inicial
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Revisão do Guideline da ATA 2016 - Recomendações sobre o manejo inicial do carcinoma papilífero Acesse - http://drtireoide.com
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- 1. Carcinoma Bem Diferenciado Da Tireóide – Manejo Inicial Jônatas Catunda de Freitas Médico Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, R3 Fortaleza - Novembro de 2016 1
- 2. 2
- 3. Divisões • Manejo do nódulo – 31 recomendações • Carcinoma bem diferenciado – manejo inicial – 29 recomendações • Seguimento e câncer avançado – 39 recomendações • Direções para pesquisas futuras – 8 tópicos 3 Dr. Jônatas Catunda
- 4. Introdução • Carcinomas bem diferenciados = 97% dos tipos de câncer da tireóide – 85% carcinoma papilífero – 12% carcinoma folicular • Prognóstico similar por estadio 4 Dr. Jônatas Catunda
- 5. Objetivos do tratamento inicial • Aumentar sobrevida global e específica de doença • Reduzir o risco de persistência ou recidiva da doença e morbidade associada • Permitir acurado estadiamento e estratificação de risco • Minimizar morbidade relacionada ao tratamento / tratamento desnecessário 5 Dr. Jônatas Catunda
- 6. • Usg cervical para avaliar linfonodos em todos os pacientes submetidos a tireoidectomia por suspeita de malignidade • PAAF de todos os linfonodos suspeitos >8mm no menor diâmetro • Tg do aspirado de lfn suspeitos pode ajudar. Não há valores de referência padronizados 6 Dr. Jônatas Catunda
- 7. Usg • USG detecta 20-30% de metástases linfonodais, alterando a abordagem cirúrgica em 20% dos pacientes • Níveis III, IV e IV. Polo superior – Skip II e III • Alterações mais especificas das metástases linfonodais – Presença de áreas císticas (100%), microcalcificações (100%), menor eixo >5mm (96%), vasc. Periférica (82%) 7 Dr. Jônatas Catunda
- 8. • TC / RNM com contraste deve ser usada em suspeita de doença avançada • PET de rotina nao é recomendado 8 Dr. Jônatas Catunda
- 9. Indicações de TC • Disfagia progressiva, dispnéia, crescimento rápido, mudança da voz ou detecção de paralisia de prega vocal – Sinais de doença agressiva • Tumor primário avançado - risco de invasão local de laringe, traquéia, esôfago ou vasos. Endoscopia ou broncoscopia para evidenciar extensão intraluminal se suspeita • Múltiplas metástases linfonodais ou meta volumosa – TC indicada devido risco de outra mx não usuais – infraclavicular, mediastinal, retrofaringea, parafaringea • Tc de torax se suspeita de bócio mergulhante / ressecção de traqueia • PET TC – pode detectar metástases a distancia – não contra-indica tto cirúrgico – melhor resposta da RIt • Uso de contraste iodado requer 4-8 semanas para realizar Radioiodo / PCI, porém o benefício do estudo anatômico supera o atraso na RIT 9 Dr. Jônatas Catunda
- 11. • >4cm, invasão extratireoidiana (T4), mx lfn (N1), M1 = tireoidectomia total • >1cm e <4cm, sem invasão extratireoidiana, sem mx lfn = tireoidectomia parcial se baixo risco, ou tireoidectomia total por preferencia da equipe/paciente • Se decidido cirurgia para <1cm = tireoidectomia parcial. Tireoidectomia total apenas se houver clara indicação para remover o outro lobo 11 Dr. Jônatas Catunda
- 12. T. Parcial X T. Total • Novas pesquisas = sobrevida global semelhante no baixo risco • Comportamento multifocal – sobrevida livre de recorrência menor no grupo das t parciais – 1-4% de recidiva, <10% totalizações, sem impacto na sobrevida global, porém: – Resgate é seguro – Poupa o paciente do uso de hormônios – Baixo risco – não há necessidade de RIT / PCI • >45 a, nódulos contralaterais, radioterapia prévia, HF+ = considerar t. total 12 Dr. Jônatas Catunda
- 13. • Esvaziamento recorrencial terapêutico deve ser realizado se linfonodos clinicamente + • Esvaziamento recorrencial profilático se primário agressivo T3/T4 ou linfonodos laterais + • T1/T2 sem linfonodos +, apenas tireoidectomia, sem esvaziamento • Esvaziamento lateral terapêutico deve ser realizado em pacientes com metástases confirmadas por biópsia 13
- 14. Esvaziamento recorrencial • Nos CBD, o impacto de lfn + na sobrevida global é pequeno • Esvaziamento profilático – não mostrou melhora na sobrevida – aumenta a morbidade – hipocalcemia – Transforma pacientes cN0 em pN1a por metástases microscópicas sem impacto na mortalidade –uso excessivo de RIT 14 Dr. Jônatas Catunda
- 15. • Totalização deve ser oferecida aos pacientes que deveriam ter feito tireoidectomia total como cirurgia inicial (fizeram lobectomia diagnóstica) • Esvaziamento central deve ser incluído se lfn + • RIT como substituto de totalização não é recomendado de rotina, porem pode ser utilizada em casos seletos 15 Dr. Jônatas Catunda
- 17. • Laringoscopia deve ser realizada em todos os pacientes com: – Alterações vocais pré- op. – Cirurgia cervical ou torácica prévia – Metástases recorrenciaisou extensão extratireoidiana posterior 17 Dr. Jônatas Catunda
- 18. Laringoscopia • 0 a 3,5% de paralisia de PV no preop por doenças benignas, 8% em câncer da tireóide • 10-15% dos CBD- invasão extratireoidiana – 53% musculatura pret., 47% NLR, 30% traquéia, 21% esôfago, 12% laringe • Disfunção preoperatória do NLR não diagnosticada = risco aumentado de lesão bilateral e traqueostomia • Correlação entre sintomas vocais e função do nervo não é confiável – paresia / paralisia mediana / compensação contralateral 18 Dr. Jônatas Catunda
- 20. • NLR deve ser visualizado em todos os casos / manobras para evitar lesão do RENLS • Monitor de nervo pode ser usado para facilitar a identificação e confirmar a função do nervo • As paratireóides devem ser preservadas 20 Dr. Jônatas Catunda
- 21. • Se voz anormal no pós- op = laringoscopia • Achados intraoperatórios e detalhes pósop. Devem ser comunicados ao paciente e outros profissionais 21 Dr. Jônatas Catunda
- 22. • Achados histopatológicos importantes além do TNM – Margens cirúrgicas – Invasão angiolinfática – Número de linfonodos dissecados / positivos – Tamanho do maior linfonodo – Extensão extracapsular do linfonodo – Variantes histológicas: células altas, colunar, hobnail 22
- 25. • Sistema de Estratificação de risco inicial para recidivas • Modificada em 2015 – incluiu novos critérios 25
- 32. • Estadiar o paciente de acordo com a resposta ao tratamento • Útil nos pacientes de risco intermediário / alto risco com excelente resposta (risco inicial de 20-30% cai para 1-2%) • Alto risco com excelente resposta – seguimento mais intenso que baixo risco com excelente resposta 32 Dr. Jônatas Catunda
- 35. • Maioria dos estudos utilizaram como tratamento tt + rit – ainda não existe cutt off de tireoglobulina supressa/estimulada para tt sem rit • Reclassificação deve acontecer precocemente – poucas semanas a meses após o tratamento inicial 35 Dr. Jônatas Catunda
- 36. • Status pós-op deve ser considerado ao decidir tratamentos adicionais • Tg pos op no seguimento auxilia no diagnostico de persistência / recorrência – 3-4 semanas (Tg estimulada 20-30) • PCI diagnostica pode auxiliar quando o USG não consegue estimar completamente a recidiva 36
- 37. • RIT não é recomendada no ATA baixo risco • RIT não é recomendada no MCPT uni ou multifocal ATA baixo risco • RIT pode ser recomendada no ATA risco intermediário • RIT de rotina no ATA alto risco 37
- 39. 39
- 41. • Suspender levotiroxina 3-4 semanas antes da RIT • TSH predose >30 41 Dr. Jônatas Catunda
- 42. • Baixo risco e intermediário – Thyrogen é uma alternativa aceitável – qualidade de vida superior no curto-prazo, não inferior, sem diferença significativa no prognóstico • Risco intermediário com múltiplas metástases linfonodais – Thyrogen pode ser considerado • Alto risco – não há dados suficientes • Pacientes com comorbidades que impedem a suspensão da levotiroxina, Thyrogen deve ser considerado – doenças psiquiátricas, comprometimento de s. nervoso central e respiratorio, agravamento de ICC ou doença coronariana 42
- 44. • RIT adjuvante para suspeita de doença estrutural microscópica = 150 mCi • Dieta pobre em iodo por 1-2 semanas antes da RIT • PCI pós dose é recomendada após RIT 44 Dr. Jônatas Catunda
- 45. • Alto risco – supressão de TSH< 0,1 • Risco intermediário – supressão de TSH 0,1 – 0,5 • Baixo risco, fez RIT, com TG indetectável– supressão de TSH - 0,5-2,0 • Baixo risco, fez RIT ou não, com TG em baixos níveis – supressão de TSH – 0,1-0,5 • Baixo risco que fizeram lobectomia – supressão de TSH - 0,5-2,0 45
- 47. Obrigado! 47