Aula sobre cirurgia robótica e cirurgia transoral à laser em cirurgia de cabeça e pescoço. Vantagens e estado atual da tecnologia.

1. TORS e TLM
Jônatas Catunda de Freitas
Médico Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, R3
Hospital Universitário Walter Cantídio
Fortaleza – Outubro de 2016 1

2. Introdução
• Melhor tratamento
– Cirúrgico X Não cirúrgico
• 1900 – Cirurgia com morbimortalidade elevada –
Radioterapia melhor escolha
• 1950 – Hayes Martin, John Conley – melhor
técnica cirúrgica
• 1970, 1980 – Retalhos pediculados e
microcirúrgicos
• 1990 - VA trial – Preservação de órgãos – QT/RT
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Will the mininvasive approach challenge the old paradigms in oral cancer surgery?
Eur Arch Orl, 2016. G. Tirelli
Dr. Jônatas Catunda

3. Introdução
• Atualmente
• Cavidade oral
– Tratamento inicial cirúrgico
• Orofaringe, laringe
– QT/RT prevalece – boa resposta, cirurgia
aberta apresenta morbidade considerável
– Tratamento inicial cirúrgico menos comum
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4. Câncer de orofaringe
• QT/RT – excelente reposta
• Huang et al (2008): 71 III/IV QT/RT
• Controle local em 3 anos: 93%
• Controle loca-regional em 3 anos: 87%
• Relacionados ao HPV? – melhor prognóstico
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Will the mininvasive approach challenge the old paradigms in oral cancer surgery?
Eur Arch Orl, 2016. G. Tirelli
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5. Câncer de orofaringe
• Taxas de cura tão elevadas sugerem que alguns
pacientes podem estar sendo tratados
excessivamente
• Toxicidade a longo prazo da QT/RT
– Disfagia – dependência de GTT (9-30%)
– Xerostomia debilitante
– Dor crônica
– Estenoses faringeas
– Osteoradionecrose
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Dr. Jônatas Catunda

6. Novas estratégias cirúrgicas
• Cirurgias menos invasivas, acesso intra-oral
• Mesmo controle local ou superior à QT/RT
• Resultados funcionais melhores
– Menos disfagia
– Evita traqueostomia
– Recuperação mais rápida
– Menor tempo de internação
– Menor dose de RT
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7. Técnicas disponíveis
• Cirurgia aberta
• TORS – Transoral robotic surgery
• TLM – Transoral laser microsurgery
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Dr. Jônatas Catunda

8. Cirurgia aberta
• Princípios de cirurgia oncológica estabelecidos por Halsted
– Ressecção ampla em monobloco com margem
tridimensional
– Esvaziamento linfonodal
– Cirurgia centrípeta
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Head and Neck – Jatin ShahDr. Jônatas Catunda

9. Transoral laser microsurgery
• 1972 – Inicialmente para laringe
• Princípios
• Microscópio + Laser de CO2 + Acesso
transoral
– Laser vaporiza água intracelular com
mínima lesão periférica e boa precisão
– Abridores de boca / laringoscópios de
suspensão / garantir exposição
– Debulking inicial para reduzir volume
tumoral
– Cortes transtumorais para avaliar
margens – piecemeal
• Margem menor porém livre de
doença na congelação
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The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery - Johan FaganDr. Jônatas Catunda

10. Transoral laser microsurgery
• Vantagens
• Resultados oncológicos excelentes
– Recidiva são incomuns
– Pode ser repetidas nas recidivas
• Preservação de órgãos
• Recuperação rápida de função
– Menor uso de TQT e GTT
• Menor tempo de internação
• Reconstrução simples na maioria dos casos
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The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery - Johan FaganDr. Jônatas Catunda

11. Transoral laser microsurgery
• Desvantagens
• Custo
• Ressecção limitada pela linha de visão
• Margens - piecemeal
• Sangramento pós-operatório de ramo arterial ao longo
das margens profundas de tumores invasivos
– 701 pacientes TLM Mayo Clinic 1996-2006
– 10 paciente - 1.4% apresentaram sangramento pós-
op significativo (a. Lingual, a. Facial, a. Laringea
superior)
– 03 catastróficos - duas mortes
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The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery - Johan FaganDr. Jônatas Catunda

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Dr. Jônatas Catunda

13. • Retrospectivo – 2006 - 2013
• 153 pacientes
• 81% III/IVa
• Idade média 59a (28-81)
• 71,9% homens
• Seguimento médio 40 meses (12-95)
• 4 sangramentos graves – duas mortes
• A partir de 2010 – Ligadura da a.
carótida externa ou seus ramos
durante o EC
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Dr. Jônatas Catunda

14. Resultado oncológico
• 16 pacientes (10,4%) recidiva
– Média de 16 meses (6-36)
• 126 (82,4%) estão vivos sem evidência de
doença
• 14 (9,2%) morreram devido a doença
• 02 (1,3%) morreram devido segundo tu primário
• 11 (7,2%) morreram por outras doenças
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Dr. Jônatas Catunda

15. Resultado funcional
• Traqueostomia
– 12 pacientes – no início da casuística
– Todos decanulados
– Média de 10 dias (4-15 dias)
– Após a adoção da ligadura da ACE (89 casos)
apenas 1 tqt
• 97,4% - alta hospitalar com dieta oral
– 4 pacientes com GTT, 2 removeram em 60 dias,
2 não conseguiram sair da GTT
– 1,3% de dependência de GTT
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Dr. Jônatas Catunda

16. Sobrevida Global – 84,5% em 3 anos
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Dr. Jônatas Catunda

17. Sobrevida livre – 78,2% em 3 anos
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Dr. Jônatas Catunda

18. • VIDEO
• Transoral Surgery Video Session T3 and T4
Oropharynx Resection with TLM
• 17:54
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IFHNOS 2014 – TLM Video Panel

19. TORS – Transoral robotic surgery
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Dr. Jônatas Catunda

20. TORS – Transoral robotic surgery
• Da Vinci surgical system
• 2009 – TORS aprovada pelo FDA para CCP - T1-T2
• Ressecção do tumor em monobloco
• Corte preciso com laser de CO2 ou cautério
• Abridor de boca FK-WO
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Kim KH, Choi HG, Jung YH. Head and neck robotic surgery: pros and cons. Head Neck Oncol. 2013 Feb 27;5(3):26.
Dr. Jônatas Catunda

21. TORS – Transoral robotic surgery
• Vantagens
• Visão em 3D
• Angulação das pinças
• Joystick aumenta a precisão,
elimina tremores, proteção
contra movimentos bruscos
• Ergonomia do cirurgião –
reduzir o cansaço
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Kim KH, Choi HG, Jung YH. Head and neck robotic surgery: pros and cons. Head Neck Oncol. 2013 Feb 27;5(3):26.
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22. TORS – Transoral robotic surgery
• Desvantagens
• Custos
• Ausência de feedback tátil
• Instrumentação atual não específica para CCP
• Endoscópio rígido – micrognatia, extensão
cervical limitada são contraindicações
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Kim KH, Choi HG, Jung YH. Head and neck robotic surgery: pros and cons. Head Neck Oncol. 2013 Feb 27;5(3):26.
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Kim KH, Choi HG, Jung YH. Head and neck robotic surgery: pros and cons. Head Neck Oncol. 2013 Feb 27;5(3):26.

25. TORS – Brazilian Experience – IFHNOS 2014
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26. TORS – Transoral robotic surgery
• Avanços futuros
– Equipamentos menores – possivelmente os braços serão
equipados no teto, como os focos atualmente
– Integração de imagens pre-op no console / laser para
visualizar vasos / monitor de nervos
– Hapticidade
– Velocidade da conexão – tele-cirurgia
– Snake-bot
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Kim KH, Choi HG, Jung YH. Head and neck robotic surgery: pros and cons. Head Neck Oncol. 2013 Feb 27;5(3):26.

27. • Video – IFHNOS 2014
• TORS Korean Experience
• 3:10
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28. Bibliografia
• Will the mininvasive approach challenge the old paradigms in oral cancer
surgery? Eur Arch Orl, 2016. G. Tirelli
• The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery -
Johan Fagan 2014
• Head and Neck – Jatin Shah 4th ed. 2012
• Transoral laser microsurgery for oropharyngeal squamous cell carcinoma:
A paradigm shift in therapeutic approach. Head and Neck 2016, Wilkie
MD, Upile NS et al
• Head and neck robotic surgery: pros and cons. Head Neck Oncol. 2013 Feb
27;5(3):26. Kim KH, Choi HG, Jung YH.
• IFHNOS 5th meeting - 2014
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29. Obrigado!
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