Sistemas de notificação - Eventos adversos

08.11.2012TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos
ORIENTADOR: Profº. Dr. Saide Jorge Calil
ALUNO: Anderson Alberto Ramos

Sumário:Sumário:Sumário:Sumário:
1111 –––– Fatores humanos;Fatores humanos;Fatores humanos;Fatores humanos;
2222 –––– Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;
3333 –––– Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);
4444 –––– Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;
5555 –––– Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;
6666 –––– Sistemas de notificação;Sistemas de notificação;Sistemas de notificação;Sistemas de notificação;
7777 –––– Perguntas;Perguntas;Perguntas;Perguntas;

1111 –––– Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:
Fonte: Joseph A. Cafazzo and Olivier St-Cyr, From Discovery to Design: The Evolution of Human Factors in Heallthcare
EFH*
Novidade
na área da
saúde
Melhorar a
segurança
e eficiência
Se estende a problemas não-
tecnológicos(Vicent 1998)
Ex: Higiene das mãos, a má localização de
uma pia pode resultar em baixa adesão à
higiene das mãos
Muitas vezes mostra que o design de
ambientes afeta a cognição, desempenho e
comportamento
Ex: Iluminação deficiente pode causar o errro
de leitura de um rótulo de medicamento
* EFH = Engenharia de
Fatores Humanos

Especialistas
em EFH*
Apaixonados
em sua
determinação
Segurança
dos pacientes
Podem ser combativos,
Insistindo que as falhas de projeto
são a raíz de eventos adversos,
E que não abordar essas falhas
diretamente,
Irá levar a mais acidentes
* EFH = Engenharia de
Fatores Humanos
Fonte: Joseph A. Cafazzo and Olivier St-Cyr, From Discovery to Design: The Evolution of Human Factors in Heallthcare

Competência – conhecimento,
habilidade e experiência
Habilidade Física – estatura e
força
Fadiga, stress, subjetividade
Fonte: Ministério do Trabalho e Emprego, Guia de análise acidentes de trabalho

- Nesse depoimento existe um conflito entre a exigência de
maior atenção por parte dos profissionais e a sobrecarga
aplicada nas tarefas diárias;
Fonte: www.asaadvogados.adv.br/noticias_detalhes.php?Cod=7394

- Além da sobrecarga diária aplicada aos profissionais é
exigido como solução uma busca por novos conhecimentos
constante, como exercício para ter mais responsabilidade e
atenção;

- São apontadas como principais causas dos equívocos, as
condições precárias dos profissionais, devido a remuneração baixa,
chegam a trabalhar 16 horas por dia, o que causa fadiga e
aumenta a probabilidade de erros;
Fonte: www.redebomdia.com.br/noticia/detalhe/35928/Erros+em+hospitais+deixam+familias+em+alerta

- Em debate, os representantes dos diversos órgãos
governamentais, utilizaram mecanismos de defesa alegando
que não eram responsáveis pela fiscalização do
funcionamento do hospital;
Fonte: jornalpequeno.com.br/.../falta-de-fiscalizacao-e-ganancia-provocam-erros-dos-hospitais-195276.htm

2222 –––– Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:
Necessidade de consolidar os sistemas a fim de prevenir ou
identificar os erros em vez de criar funcionários individualmente à
prova de equívocos;
Implantação de sistemas mais seguros não gerará cuidados mais
seguros se o profissional estiver sobrecarregado, pouco treinado ou
sem supervisão;
O modelo do Queijo Suíco(James Reason) – Trouxe a necessidade de
focar menos nos alvos, e mais na tentativa de encolher os buracos
do queijo suíço(Atuar nas barreiras de segurança do sistema);
Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente

- Dados da OMS apontam a necessidade de se criar medidas de
prevenção urgentemente;
- Os EUA, criaram uma rede mundial para notificação de eventos
adversos, no Brasil temos a rede sentinela;
Fonte: g1.globo.com/sp/.../medidas-simples-reduzem-risco-de-erros-em-hospitais-de-descalvado-sp.html

- Ciência da segurança do paciente: Gerenciamento de risco,
ciência da qualidade, estudo do erro humano;
Fonte: segurancadopaciente.com.br/conteudo/acidente-com-acido-causa-lesao-grave-a-crianca.-.html

- Dar entrada em um hospital é muito mais arriscado do que
fazer uma viagem de avião;
- Os riscos de morrer são de um para 300, um acidente aéreo é
de um em 10 milhões de passageiros;
Fonte: veja.abril.com.br/noticia/saude/…/imprimir

- As universidades não ensinam sobre a segurança do paciente;
- Não estamos preparados para construir sistemas e processos
seguros;
- A sociedade não está disposta a enfrentar este problema de
frente;

- O sistema de saúde tem um longo caminho a percorrer;
- Mais de 50% das infecções hospitalares, poderiam ser evitadas
se os profissionais adotassem medidas simples como lavar
mãos com sabão e água, antes de tratar os pacientes;

- A saúde é, um negócio de alto risco, pessoas doentes,
procedimentos executados de maneira rápida, ambiente de alta
pressão, envolve muita tecnologia complexa e muitos
profissionais;

- A segurança do paciente ainda está engatinhando ;
- Os erros que ocorrem durante o percurso, não são
identificados e corrigidos;
- Hoje nossa cultura responsabiliza o indíviduo pelo erro;

- Os hospitais e outras instituições de saúde são vistos pela
sociedade como lugares inseguros;

- É importante que os acidentes ocorridos dentro da área de
saúde seja debatido pela sociedade, dessa forma é possível
discutir melhorias e correções nos processos e no sistema;

3333 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):
Define-se método de gestão como o conjunto de práticas
administrativas colocadas em execução pela direção de uma
empresa para atingir os objetivos definidos;
Fonte: Jean-François Chanlat, Modos de Gestão(Organização do Trabalho)
Todos os modos de gestão possuem dois componentes:
Modo de Gestão
Prescrito
Modo de Gestão
Real
Abstrato, prescrito,
formal e estático
Concreto, real, informal
e dinâmico

Condições de
trabalho
Organização do
trabalho
Relações
hierárquicas
Estruturas
organizacionais
Sistemas de
avaliação
Gestão do
pessoal
objetivos
Valores e
filosofia
O método de gestão
compreende:

Fatores internos
•Recursos
•Tecnologia
utlizada
•História
•Tipo de
pessoal
•Estratégia da
empresa
Fatores
externos
•Contexto
econômico
•Concorrência
•Globalização
•Ciclo
econômico
Contexto
político
•Políticas
•Legislação
•Papel do
Estado
Contexto
cultural
•Valores
dominantes
Contexto social
•Movimentos
sociais
•Sindicatos
•Grupos de
Pressão
Todo método de gestão é influenciado ao mesmo tempo pelos seguintes
fatores:

Tayloriano e
neotayloriano
Tecnoburocrático
Baseado na
excelência
Participativo
Razão (Hospital)
Energia muscular e
corporal (indústria
de transformação)
Autonomia do
ser humano
(Cooperativas)
Comprometimento
total (empresas
multinacionais)
Atualmente são definidos quatro métodos de modelos de gestão:

Fonte: Aula_2_-_Gestão_de_Serviços_Hospitalares_-_Prof_Lucia_Helena_da_S._Mendes
Estrutura de um hospital:

O ser humano está, antes de tudo, submetido ao império da norma e
aos limites que a mesma fixa para as suas atividades.
Pirâmide
hierárquica
desenvolvida
Divisão do trabalho
parcelada
Regulamentação
escrita onipresente
Grande importância
conferida aos
especialistas e
técnicos
Controles muito
sofitiscados
Comunicação difícil
entre os escalões
da empresa
Centralização do
poder
Autonomia
relativamente fraca
para os patamares
inferiores
Max Weber (1971) foi o primeiro a descrevê-lo, caracteriza por:

Problemas relacionados ao método tecnoburocrático:
Responsável por
um determinado
número de
problemas de saúde
Definição precisa
das tarefas reduz a
autonomia
São obrigados a
fazer bem o que se
tem que fazer, com
condições precárias
Impede o pessoal
de responder às
necessidades
inesperadas
A soma de certas práticas taylorianas com
o universo tecnoburocrático, as
consequências podem ser ainda mais
acentuadas. Exemplo (enfermeiros)
Doenças: problemas cardiovasculares,
fadiga crônica, insônia, úlceras, podem
resultar dos conflitos entre o método de
gestão presente e o modo de gestão real

Não se deixar
aprisionar por uma
visão tradicional da
gestão
Não se pode
transformar tudo de
uma só vez e sem
algum embaraço
As modificações podem atingir a
organização do trabalho e suas condições
Revalorizar e aprimorar certas tarefas,
reorganizar o processo de trabalho, ajustar
os horários de trabalho, atividades
noturnas, atingir a hierarquia
As modificações só serão possíveis se a
filosofia da gestão for coerente com a
prática, o método prescrito se aproximar o
máximo possível do modo de gestão real
Como modificar o modo de gestão:

Perigos psicossociais relacionados ao trabalho:
Teor do
trabalho
Carga e ritmo
de trabalho
Horário de
trabalho
Controle
Ambiente
equipamento
Cultura organizacional
Relações
interpessoais
no trabalho
Papéis na
organização
Plano de
carreira
Interface residência - trabalho

- A falta de fiscalização é apontada como uma das principais
causas dos sucessivos casos de erros médicos nos hospitais
privados no País;

fonte:
- Profissionais chegam a trabalhar em dois empregos, jornadas
de até 24 horas seguidas, 95% desses profissionais em Minas
são mulheres, que ainda têm jornada doméstica em casa ;

- Os profissionais da área da saúde aprendem durante a
formação que eles não podem falhar, erro zero, os cuidados
prestados muitas vezes são realizados em pacientes que estão
em situações críticas, e um erro pode ser fatal;

- A classe é desvalorizada, é relatado casos em que técnicos
trabalham 36 horas seguidas, recebem em torno de R$ 700 para
trabalhar nos plantões de 12 por 36 horas, o desgaste físico e
mental é grande;

- James Reason, afirma que sistemas complexos que
dependem da perfeição humana, são imperfeitos;
- O melhor exemplo de um sistema complexo é o hospital;

4444 –––– Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:

Todos os incidentes na assistência à saúde:
Todos os erros
“Quase erros”
Todos os eventos adversos
Eventos evitáveis
Eventos por
negligência
Eventos não
evitáveis
Diagrama de Venn mostrando a terminologia da Segurança do paciente

Evento adverso evitável: são definidos como complicações
indesejadas decorrentes do cuidado prestado aos pacientes, não
atribuídas à evolução natural da doença de base;
Evento adverso não evitável: O paciente pode experimentar um dano
durante o tratamento sem que um erro tenha ocorrido, ex: efeitos
colaterais de medicamentos;

Quase erros: Ocorrência que sem ter resultado em danos à saúde ou
integridade física de pessoas tinha potencial para causar tais agravos;
Erros: Ato voluntário ou por omissão (deixar de fazer o que é certo);
Negligência: Cuidado aquém de padrões mínimos;

Consequências Probabilidade
Fatores
relacionados com
a ocorrência:
- Imediatos
- Subjacentes
- Latentes
- Fatal
- Grave
- Moderado
- Leve
- Prejuízos
- Certa
- Provável
- Possível
- Improvável
- Rara

A maioria dos erros é cometida por profissionais comprometidos e
bem treinados, pouco provável que esses erros sejam prevenidos
por meio da repreensão, envergonhando-os ou processando-os;
Erros são, de forma geral, não intencionais. É muito difícil para os
gestores controlar o que as pessoas não pretendem fazer no
primeiro momento;

Os profissionais na linha de frente, com frequência irão burlar
mecanismos de segurança “de senso comum”, quando forem contra
sua percepção de como fazer o trabalho, processo conhecido como
tomar atalhos ou “contornar problemas” (conflito entre o trabalho
prescrito e o trabalho real);
Erros Ativos (Na
ponta):
Erros Latentes (No
processo):
Profissionais que atuam
na linha de frente
Concepção, organização,
gestão

Comportamento
consciente(enganos):
Comportamento
automático(lapsos):
Quando prestamos
atenção a uma tarefa
Fazemos quase
incoscientemente, erros
comportamento de rotina
Lapsos:
Enganos:
São falhas inadvertidas e incoscientes no
desempenho de uma tarefa automática;
Resultam de escolhas incorretas,
conhecimento insuficiente;

Falhas
Humanas
Erros baseados
em habilidades
Enganos – Erros
de julgamento
Violações
Deslizes
Esquecimentos
Enganos baseados
em regras
Enganos baseados
em conhecimento

5555 –––– Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:
- Dados do (Coren/MG) apontam que as denúncias de má
conduta de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem
estão aumentando;
- Os profissionais que atuam na linha de frente frequentemente
são os principais responsabilizados pelas falhas no processo;

- Os profissionais sofrem punições desde advertência verbal à
cassação do direito de exercer a profissão;

- Esse caso apresenta uma profissional que após 27 anos de
serviço na mesma instituição foi afastada da profissão para as
investigações, ela afirmou que não imagina o que pode ter
causado o erro;

- Em caso de acidentes dentro do hospital, a fiscalização tem o
papel de punir o profissional, enquanto o sistema de saúde
privado permanece com suas falhas, fazendos novas vítimas
(pacientes e profissionais);

- Quando ocorre um acidente dentro de um hospital, existe a
interferência da polícia para apurar o ocorrido, dessa forma os
profissionais são envolvidos em processos criminais, muitas
vezes, sendo indiciados por homícidio culposo;

- A imprensa ao relatar um evento adverso, resume o evento
em neglicência e impunidades;
- O erro de um profissional da área de saúde é comparado a
um motorista bêbado que atropela e mata outras pessoas;

- Métodos punitivos não reduzem a recorrência de falhas e danos
na assistência à saúde;
- Pressupomos que seres humanos não cometem falhas e
construímos sistemas propensos a estas falhas;

6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:
O método mais comum é a autonotificação (relatório de incidentes),
tradicionalmente feito a lápis e papel, estão sendo transferidos para
programas de computador e sistemas onlines;
Enfermeiros tendem a notificar, mas poucos médicos o fazem,
como são voluntários, a frequência das notificações são
influenciadas por outros fatores além dos erros;
Segurança depende de criação de sistemas que antecipem os erros,
tem sido fundamental na melhoria em outros segmentos de alto
risco, mas ignorados na área de saúde;

Passiva – Sistema de notificação de incidentes;
Ativa – Revisão retrospectiva de prontuários,
Observação direta, Ferramentas-gatilho;
Anônimas, Confidencial, Abertos;
Bases web, Sistemas informatizados, Formulários
impressos;
Tipos de
vigilância
Tipos de sistemas
Formas de
notificações

Vantagens
Desvantagens
Outras técnicas HFMEA, Ferramentas-gatilho, Análise Causa-Raíz;
Custo relativamente baixo, envolvem os profissionais da
assistência no processo de identificação de problemas
importantes para a organização;
Tempo necessário, Confiabilidade dos dados,
Não detectam todos os problemas;

AHRQ (Agência para Pesquisa e Qualidade na Assistência à Saúde
Federal), resumiu os atributos de um sistema efetivo de notificação:
- Participação de todos os envolvidos;
- Intenções e objetivos claros para todos;
- Cultura de justiça: notificadores protegidos, na medida do possível, de
danos legais ou de outra natureza;
- Aspectos de responsabilidade claros, focados e inteligíveis – limitados à
imprudência, intenção e violação;
- Opção para notificação tanto anônima quanto confidencial;

AHRQ (Agência para Pesquisa e Qualidade na Assistência à Saúde
Federal), resumiu os atributos de um sistema efetivo de notificação:
- Notificação acessível a qualquer pessoa;
- Notificação fácil, com múltiplas opções;
- Formulários com campos abertos e de múltipla escolha;
- Análise dos dados executada por especialistas em segurança;
- Retorno rápido e relevante aos envolvidos, em especial aos notificadores;
- Liderança forte, essencial para proteger a missão principal e os valores;

Campos a serem preenchidos de um sistema de notificação de
incidentes utilizado em uma pesquisa desenvolvida em hospitais do
Reino Unido:
- Número de incidentes;
- Data e hora do incidente;
- Idade do paciente e sexo;
- Especialidade clínica;
- Local;
- Resultado;
- Tipo de taxa de risco;
- Tipo e descrição do risco;
Fonte: R Shaw, et. Al., Adverse events and near miss reporting in the NHS

Evento sentinela: Erro adverso grave, não é possível notificar todos
os incidentes, porém em caso de eventos sentinelas deve-se falar
uma análise detalhada do evento para evitar novos casos;
Alguns exemplos de eventos sentinelas:
- Agressão/estupro/homicídio/suicídio em usuários internados;
- Cirurgia em parte errada do corpo;
- Cirurgia em usuário errado;
- Erro de medicação – Dose letal e/ou levou a dano
temporário/permanente ao usuário;
- Lesão/queimadura de pele (intra-operatório e no Recém nascido);
- Mortes ou danos relacionados com contenção;
- Mortes relacionadas à falta/demora no atendimento;
- Transfusão errado ou hemocompontes errado em usuário;
- Troca de usuários/prontuário na admissão.
Fonte: Hospital Regional Público da Transamazônica

Fonte: Hospital Regional Público da Transamazônica

Fonte: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/apresenta.htm

Fonte: http://www8.anvisa.gov.br/notivisa/frmlogin.asp

Exemplos de notificações de eventos adversos que podem ser
feitas no Notivisa:
Fonte: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/apresenta.htm
- Reação adversa associada ao uso de algum medicamento;
- Inefetividade terapêutica de algum medicamento;
- Erros de medicação apenas quando houver dano à saúde (por
exemplo, edema provocado pela má administração de um
medicamento injetável);
- Evento adverso decorrente do uso de artigo médico-hospitalar
ou equipamento médico-hospitalar;
- Reação transfusional decorrente de uma transfusão sanguínea;
- Evento adverso decorrente do uso de um produto cosmético;
- Evento adverso decorrente do uso de um produto saneante;

Fonte: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/ni_pt_pre/login?accion=inicioProceso

Fonte: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/ni_pt_pre/login?accion=inicioProfesional

Fonte: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/ni_pt_pre/login?accion=inicioProfesionalCompleto

8888 –––– Perguntas:Perguntas:Perguntas:Perguntas:
1
Sistema de notificação de incidentes tem por objetivo a melhoria da
segurança do paciente ou a criação de um banco de dados para
punição?
Como é possível mudar a cultura da punição nos sistemas de saúde?
Quais os passos necessários para diminuir as subnotificações?
Qual o impacto da mídia (notícias) em relação aos profissionais e as
subnotificações que ocorrem nos sistemas de saúde?
Quais países devo utilizar para fazer um comparativo dos sistemas de
notificação desenvolvidos em nível nacional?
Quais os caminhos que podem ser traçados para diminuir ou mesmo
evitar a enorme quantidade dos erros associados aos sistemas de
saúde?
2
3
4
5
6

Sumário:Sumário:Sumário:Sumário:
1111 –––– Fatores humanos;Fatores humanos;Fatores humanos;Fatores humanos;
2222 –––– Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;
3333 –––– Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);
4444 –––– Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;
5555 –––– Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;
6666 –––– Sistemas de notificação;Sistemas de notificação;Sistemas de notificação;Sistemas de notificação;
7777 –––– Perguntas;Perguntas;Perguntas;Perguntas;
Em desenvolvimento...

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