Anestesia para revascularizacao do miocardio 2017

1. Anestesia para Cirurgia de
Revascularização do
Miocárdio
Fabrício Tavares
Mendonça
TEA/TSA

2. Introdução
Em 2014, a cirurgia de revascularização do miocardio
completou 50 anos e vem passando por grandes
mudanças
É a cirurgia cardiaca mais realizada nos EUA
• Em relação a cirurgia è aprimoramento da técnica, dos
métodos de proteção miocárdica e da CEC
• Em relação a anestesia è o grande salto de qualidade
ocorreu quando se deu o entendimento global sobre os
determinantes do fluxo sanguíneo coronariano e das relações
entre consumo e oferta de O2

3. A grande ênfase na diminuição do consumo de O2
• Técnicas anestésicas com altas doses de opióides,
permitindo maior estabilidade hemodinâmica.
è Entretanto, esta abordagem determinava
tempo prolongado Vmec è 18 a 24 h
Atualmente, técnicas de extubação precoce permitem
è boa proteção miocárdica, despertar rápido, menor
tempo de Vmec, menor permanencia na UTI
Introdução

8. Avaliação Pré-­‐Anestésica
Objetivos da
APA:
•Revisar a
HC,
EF,
EC,
Testes
Cardiacos,
Medicações
para
estratificar o
risco
•Discutir otimizacao pré-­‐operatória com
equipe
•Explicar ao paciente a
plano anestesico
•Aliviar a
ansiedade do
paciente

9. Avaliação Pré-­‐Anestésica
Avaliação
Inicial
A
avaliação
clínica
compreende:
①História
clínica
②Exame
_sico
③Exames
laboratoriais
④Ecocardiograma
⑤Ventriculografia
⑥Medicações
Estratificação do
Risco

10. Avaliação Pré-­‐Anestésica
Fatores
de
Risco
Cardíaco
•IAM
•Baixo
risco:
angina
•Risco
Intermediario:
IAM
estavel
•Alto
risco:
IAM
instavel,
BIA
•ICC:
função
VE;
HAP
•Doença
Cerebrovascular:
risco
de
AVC

11. Avaliação Pré-­‐Anestésica
Fatores
de
Risco
Não
Cardíaco
•Irenal pré-­‐existente:
risco
IRA
periop
•Anemia:
homem
<
13;
mulher
<
12
•DM,
HAS,
DPOC,
obesidade
•Cirurgia
de
Urgência

12. 2014
ESC/EACTS
Guidelines

13. Avaliação Pré-­‐Anestésica
Avaliação do
risco de
morbidade e
mortalidade
http://www.euroscore.org/calc.html

16. Risco de
AVC

17. Date of download: 3/29/2015
Copyright © 2015 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Temporal Onset, Risk Factors, and Outcomes Associated With Stroke After Coronary Artery Bypass
Grafting
JAMA. 2011;305(4):381-390. doi:10.1001/jama.2011.37

18. Date of download: 3/29/2015
Copyright © 2015 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Temporal Onset, Risk Factors, and Outcomes Associated With Stroke After Coronary Artery Bypass
Grafting
JAMA. 2011;305(4):381-390. doi:10.1001/jama.2011.37

24. Avaliação Pré-­‐Anestésica
Medicações/Prescrição de
antiagregantes:
① Aspirina – manter
② Inibidores do
r
plaquetário P2Y12 (Tienopiridínicos)
① Clopidogrel (Plavix®)
suspender
por 5
dias
② Prasugrel suspender
por 7
dias
③ Ticagrelor suspender
por 5
dias
④ Ticlopidina suspender
5/7
dias
• Transfusão de
plaquetas se
sinais de
hemostasia
prejudicada
③ Agrastat® (Inibidor GP
IIb/IIIa -­‐ Tirofiban)
– suspender
infusão
2/4
horas
• Pacientes que estão em “ponte”
com
Clopidogrel
④ Reopro® (Inibidor GP
IIb/IIIa -­‐ Abciximab)
– suspender
por 12h
Arq Bras Cardiol.
2013;
101(3Supl.3):
1-­‐93

25. Avaliação Pré-­‐Anestésica
Medicações/Prescrição de
antiagregantes:
⑤Heparina EV
suspender
4/6
horas
• Pacientes que estão em “ponte”
com
Warfarin
⑥IECA
-­‐ ESC/EACTS
Guideline
2014
à Suspender
1-­‐2
dias antes
⑦Estatinas – manter
⑧Betabloqueadores – manter
⑨Vasodilatadores coronarianos – manter
Arq Bras Cardiol.
2013;
101(3Supl.3):
1-­‐93

28. Avaliação Pré-­‐Anestésica
Medicação pré-­‐anestésica:
①Midazolam
7,5
mg
②Diazepam
5
mg
③Clonidina VO
à 2
a
6
mcg/kg

29. June
15,
2003
THE
AMERICAN
JOURNAL
OF
MEDICINE
Volume
114

31. MPA
Meta-­‐análise onde foram incluídos 23
ensaios clínicos,
envolvendo 3395
pacientes:
clonidina VO
e
IV,
dexmedetomidina IV
Wijeysundera DN,
Naik JS,
Beattie
WS.
Alpha-­‐2
adrenergic
agonists
to
prevent
perioperative
cardiovas-­‐ cular complications:
a
meta-­‐analysis.
Am
J
Med,
2003;114:742-­‐752.
Stevens
RD,
Burri H,
Tramer MR.
Pharmacologicl myocardial
protection
in
patients
undergoing
noncardiac surgery:
a
quantitative
systematic
review.
Anesth Analg,
2003;97:623-­‐633.
Wallace
AW.
Clonidine
and
modification
of
perioperative
outcome.
Curr Opin Anaesthesiol,
2006;19:
411-­‐417.
Os
agonistas
alfa-­‐2
reduziram
isquemia
miocárdica significativamente
(RR
0,71;
IC
95%:
0,54-­‐0,92;
P
0,01).
Também
reduziu
a
mortalidade (RR
0,49;
IC
95%:?
0,12-­‐1,98;
P
0,3)
e
infarto do
miocárdio
(RR
0,83;
IC
95%:
0,35-­‐1,96;
P
0,7),
embora
essas
estimativas
não
alcançou
significância
estatística.
Segundo
estes autores,
a
dose
efetiva de
clonidina identificada nestes
estudos está compreendida entre
2
a
6
μg/kg
administrados por via
oral
ou
venosa antes
da
cirurgia

32. Indicação Cirúrgica
A DAC possui um espectro clínico importante, que deve ser
reconhecido adequadamente
Uma lesão pequena e não importante pode progredir, gradualmente,
até limitar o fluxo sanguíneo e promover angina
• Angina
Estável Crônica
• Angina
Instável
• Infarto do
Miocárdio
• Choque Cardiogênico

33. Objetivo Anestésico
Assegurar que a
oferta pelo menos seja equivalente
ao consumo:
①Otimizar as
determinantes de
oferta/consumo
②Otimizar o
fluxo coronariano
③Monitorizar quanto a
isquemia (detecção precoce)
④Selecionar drogas e
técnicas coadjuvantes

34. Otimizar as
determinantes da
relação oferta versus
consumo
1
Objetivo
Anestésico

37. Otimizar o
fluxo sanguíneo coronariano
2
Objetivo
Anestésico

38. Determinantes do
fluxo sanguíneo coronário
a) Fatores Físicos
• O fator primário pela perfusão do miocárdio é a pressão aórtica à
gerada pelo próprio coração
• No entanto, o principal fator na regulação do FSCo é a alteração na
resistencia arteriolar provocada pelas mudanças na atividade
metabólica do coração

39. Fatores hidráulicos
1) Fluxo sanguíneo subendocárdico do
VE
Do fluxo coronariano do VE total, 85% ocorrem durante a diástole e
15% ocorrem na sístole (principalmente na região epicárdica)
O fluxo sanguíneo subendocárdio do VE é intermitente e ocorre
apenas durante a diástole.

40. 2)
Pressão de
perfusão coronariana PPCo

42. Fatores hidráulicos
2)
Pressão de
perfusão coronariana PPCo:
Elevações na PDFVE
(ICC,
isquemia)
reduzem o
fluxo
sanguíneo subendocárdico
Assim,
para
otimizar a
PPCo,
devemos visar a
uma
PAD
normal
a
alta,
baixa PDFVE
e
baixa FC

43. Controleda
Resistência Vascular
Coronáriana
•Fatores metabólicos
•Fatores neurais
•Fatores miogênicos
•Fatores endoteliais
•Fatores hormonais
•Fatores anatômicos
è que
irão modificar ou a
PPCo ou a
RVCo

44. Controle da
Resistência Vascular
Coronariana
1) Fatores metabólicos (predominante)
èQuando a carga de trabalho miocárdica elevada, há acumulo dos
metabólitos vasoativos e hiperemia reativa secundária
èEntre os fatores implicados na hiperemia reativa:
èHipoxia à adenosina (metabólito vasodilatador)
èÍons hidrogênio,
èÍons potassio,
è bradicinina
èprostaglandinas
èCO2,
èOxido nitrico
èLactato

45. Aumento da
taxa
metabólica:
éRVCo
êCO2
éO2
êH+
êRVCoéCO2
é
Adenosina
K+
êO2
éH+
e
Lactato
Aumento do
FSCo

46. Figura 23.7

47. Fluxo Sanguíneo Coronariano
Auto-­‐Regulação Coronáriaè é a capacidade em prover sangue
oxigenado adicional ao miocárdio, podendo aumentar o fluxo 5 a 6x o
valor de repouso
O FSCo é relativamente independente da PPCo entre 45/50 e
120/125/150 mmHg, mas é dependente da pressão fora desta faixa

49. Isquemia Miocárdica
A
IM
ocorre quando há um
desequilíbrio entre
oferta e
consumo de
O2
pelo miocárdio,
ou ainda,
quando o
FSCo não aumenta em grau
suficiente para
alcançar o
maior nível de
consumo

52. Monitorização precoce de
isquemia
3
Objetivo
Anestésico

53. Monitorização
ECG
SpO2
PAi
EtCO2
PVC
Temperatura
Glicemia
Débito urinário
Lactato +
SvO2/SvcO2
Lab
è pH
+
k+
+
Htc +
Plaq
Coagulograma +
TCA
ETE
Catéter de
A.
Pulmonar
DC
DPP
BIS
vs
Sedline -­‐ Futuro

54. ECG
Menos sensíveis a
isquemia
Segmento ST
• Depressão è isquemia endocárdica
• Elevação è isquemia transmural

55. ECG
Menos sensíveis a
isquemia
Segmento ST
•Ocorrem 60
a
120
seg após o
início
•Definidas como 0,1
mV
ou 1
mm
Cuidados com:
èBloqueios de
ramo
è MP
èsobrecarga

57. Catéter de
Artéria Pulmonar
Em pacientes selecionados:
IC
RVS
SvO2
è Detecção de
isquemia miocárdica

58. Hipertensão secundária a incisão cirúrgica, levando a episódio isquêmico demonstrado pelo aparecimento
de ondas A, C e V importantes no traçado da pressão encunhada capilar pulmonar. Essas se resolvem com a
instituição de nitroglicerina intravenosa. Observar a ausência de alterações importantes no ECG durante este
episódio.

59. Indicacoes do
uso do
CAP
em Cardiaca
• Instabilidade hemodinamica
• Revascularização do
Miocardio
• FE
<
30%
• IAM
recente
• Angina
grave
• Lesão grave
de
tronco de
CE
• Paciente com
doenca valvular
• HAP
moderada a
severa
• >
65
anos
• Doenca sistemica grave
Anestesia Cardiaca,
uma abordagem pratica 4a
ed.
2012

61. Journal of Cardiothoracic and Vascular
Anesthesia,
Vol ],
No
]
(Month),
2016:pp
]]]–]]]

62. Ecografia Transesofágica
Capaz de
avaliar:
① Pré-­‐carga
② Contratilidade
③ Detectar anormalidades de
movimento da
parede
④ Avaliar o
local
de
canulização aórtica
⑤ Detecta patologia valvar concomitante
⑥ Presença e
efeito de
derrame pericárdico
⑦ Auxilia na instalação catéter-­‐balão intra-­‐aórtico e
catéter de
seio
coronário
⑧ Detecção de
defeitos septais

63. Indicacoes do
uso do
ETE
em Cardiaca
• Julgar adequacao de
procedimentos de
valvuloplastia
• Julgar adequacao de
procedimentos de
substituicao valvar
• Julgar adequacao de
reparo de
cardiopatia congenita
• Avaliar funcao ventricular
D
e
E
• Avaliacao de
retencao de
ar intracardiaca
Anestesia Cardiaca,
uma abordagem pratica 4a
ed.
2012

65. Selecionar drogas e
técnicas coadjuvantes
4
Objetivo
Anestésico

66. Efeitos dos
anestésicos sobre a
relação oferta/consumo de
oxigênio do
miocárdio (MVO2)

67. Indução Anestésica
Agentes não opióides intra-­‐
venosos:
① Tiopental
• ê RVS
=>
ê MVO2
• ê Contratilid.
=> ê
MVO2
• é FC
=>
é MVO2
② Propofol
• ê RVS
=>
ê MVO2
• ê Contratilid.
=> ê
MVO2
• ≈ FC
=>
≈ MVO2
③ Cetamina
• é RVS
=>
é MVO2
• é Contratilid.
=> é
MVO2
• é FC
=>
é MVO2
③ Etomidato
• ≈ FC
• ≈ DC
• ≈ PA
④ Midazolam
• Reduz PA
e
FC
• Efeito ino neg
• 0,1-­‐0,2
mg/kg
• Cuidado c/
opióide
⑤ Diazepam
• Reduz a
PA
e
FC
(menos que MDZ)
• O,3-­‐0,6
mg/kg
• Cuidado c/
opióide

73. Manutenção
Agentes voláteis
Em geral, diminuem a oferta e o consumo de O2.
①FC
• Sevo è efeito desprezível
• Desfl è aumenta
• Iso è pode aumentar ou diminuir

74. Manutenção
Agentes voláteis
②Contratilidade
• Todos è diminuem è baixando MVO2
③Pós-­‐carga
• RVS
è diminui mais com
Iso e
Desfl,
moderadamente com
enfl e
Sevo,
mas
de
forma
alguma com
halotano =>
baixando DO2 e
MVO2

75. Manutenção
Agentes voláteis
④Pré-­‐carga
• Agentes voláteis mantêm as
pressões de
enchimento
• Portanto,
PPCo (PAD
– PDFVE)
pode diminuir
⑤Furto coronariano è importância duvidosa
④Pré-­‐condicionamento è Todos diminuem os
efeitos deletérios da isquemia de maneira
semelhante ao pré-­‐condicionamento isquêmico.

76. Pré-­‐condicionamento
anestésico
•Três classes
de
anestésicos apresentaram
propriedades:
-­‐ Opióides
(principalmente morfina)
-­‐ anestésicos voláteis e
-­‐ hipnóticos do
grupo etanol (hidrato de
cloral)
Zaugg M,
Lucchinetti E,
Ueckler M
et
al.
-­‐ Anaesthetics and
cardiac
preconditioning.
Part
I.
Signaling
and
cytoprotective mechanisms.
Br
J
Anaesth,
2003;91:551-­‐565.
Zaugg M,
Lucchinetti E,
Garcia
C
et
al.
-­‐ Anaesthetics and
cardiac
preconditioning.
Part
II.
Clinical
implications.
Br
J
Anaesth,
2003;91:566-­‐576.

78. Pré-­‐condicionamento
anestésico
•A
administração
de
anestésicos
voláteis
reduz
a
lesão
causada
pela
isquemia
e
pela
reperfusão.
•Efeito
cardioprotetor
persistente

89. Manutenção
Opióides
①FC
• Todos diminuem è vagotonia centralmente mediada è
MVO2
②Contratilidade
• Pouco efeito em doses
clínicas
③Pré-­‐carga è FTN
>
25
mcg/kg
è reduz
④Pós-­‐carga è Função VE
normal
è normaliza PA
• Em pacientes comprometidos, que dependem de tônus
simpático elevado para manter DC e RVS, a perda de tônus
associada a indução pode resultar em queda súbita de
pressão e consequente queda de oferta e consumo.

90. Manutenção
Opióides
Fentanil è 10
a
15
mcg/kg
Remifentanil fornece boa estabilidade hemodinâmica,
atenuação adequada da resposta de estresse neuro-­‐
humoral e acordar precoce
Sufentanil è 1
a
3
mcg/kg
è máx 150/250
mcg

91. 2013

92. Uso de dexmedetomidina perioperatória foi definida como uma infusão intravenosa
(0,24 a 0.6mcg/kg/hr), iniciado após a circulação extracorpórea (CEC) e continuou
por menos de 24 horas de pós-­‐operatório na UTI.
A velocidade de infusão de dexmedetomidina foi ajustado de acordo com a fabrica
bula e ajustadas em resposta a alterações hemodinâmicas do paciente em resposta
à estimulação.

95. Manutenção
Relaxantes Musculares -­‐-­‐>
TOF
① Succinilcolina è disritmias
② Atracúrio è libera histamina è Não é droga para cardiopata
isquêmico
③ Pancurônio è aumento FC
em 20%
④ Vecurônio è perfil cardiovascular
plano ideal
⑤ Rocurônio infusão contínua è ação vagolítica intermediária entre
pancurônio e
vecurônio
⑥ Cisatracúrio è t1/2βcurta

96. Betabloquedores

98. Glicemia

99. • Infusão
de
insulina
intravenosa
contínua
• Controle
rigoroso:
alvo
120
• Controle
moderado:
alvo
120-­‐180
à
• Controle
brando:
alvo
180
Superiority
of
moderate
control
of
hyperglycemia
to
tight
control
in
patients
undergoing
coronary
artery
bypass
grafting.
J
Thorac Cardiovasc Surg 2011;141(2):543–551
É independentemente
associado a
menores taxas
de
mortalidade e
complicações maioes

104. Hemoterapia
•Cell-­‐savers
•Estrategias farmacologicas – Acido Tranexamico
•Transfusão de
sangue à fator independente de
risco de
pior prognostico
•Htc Trigger
à 24%
é tao seguro quanto 30%
•Transfusão de
plaqueta à em pacientes
recentemente expostos a
inibidores P2Y12
(clopidogrel,
prasugrel,
ticagrelor)
se
sangramento
Ann
Thorac Surg 2012;94(2):460–467
Eur J
Cardiothorac Surg 2012;42(1)
114–120.
JAMA
2010;304(14):1559–1567.

105. Crit Care
Med.
2014
Dec;42(12):2611-­‐24
Grupo Restritivo à 7
a
9
g/gl ou 24
a
25
%
Grupo Liberal
à 8
a
10
g/dl
ou 30
a
32
%

106. Mortalidade:
(risk
ratio,
1.12;
95%
CI,
0.65-­‐1.95;
p
=.60)
IAM:
(risk
ratio,
0.94;
95%
CI,
0.30-­‐2.99;
p
=.92)
AVC:
(risk
ratio,
1.15;
95%
CI,
0.57-­‐2.32;
p
=.70)
IRA (risk
ratio,
0.98;
95%
CI,
0.64-­‐1.49;
p
=.91),
Infections
(risk
ratio,
1.23;
95%
CI,
0.85-­‐1.78;
p
=.27),
or
length
of
stay
Crit Care
Med.
2014
Dec;42(12):2611-­‐24
Tecnica restritiva e
liberal
à Hgb Δ1g/dl
e
Htc Δ 6/7%

107. Analgesia
pós-­‐operatória
Uso estratégico de opióides na indução e uso
criterioso depois da amarração esternal produzem
adequada ventilação e analgesia:
①Morfina intratecal è 300
a
500
mcg
antes
da
ind.
②Fentanil <
20
mcg/kg
EV
③Sufentanil <
250
mcg
EV
④Morfina <
10
mg
EV
⑤Bomba de
PCA
venoso

108. • Os
bene_cios
da
anestesia
peridural
torácica
na
funcão
pulmonar
e
na
analgesia
são
evidentes,
com
menor
intensidade
no
controle
das
arritmias
e
sem
efeitos
no
tempo
de
internacão,
UTI
e
mortalidade.
• Entretanto,
os
bene_cios
devem
ser
avaliados
em
relacão
ao
alto
risco
de
Hematoma
• A
probabilidade
de
hematoma
espinhal
em
pacientes
submetidos
a
cirurgia
cardíaca
com
heparinizacão
completa
é
de
1:1.528
com
té
cnicas
peridurais
e
1:3.610
com
as
subaracnóideas.
• Recomenda-­‐se
que
o
bloqueio
do
neuroeixo
seja
feito
no
dia
anterior
à
cirurgia
por
causa
da
heparinizacão
cirúrgica
completa.
• Pelo
fato
de
o
bloqueio
neuroaxial
em
cirurgia
cardíaca
mostrar
riscos
significantes,
sem
melhoria
da
morbidade
e
da
mortalidade,
é
discutido
se
anestesia
subaracnóidea
ou
peridural
é
justificada,
provavelmente
com
recomendacão
de
abandono
da
técnica
nesse
grupo.

110. Consciência intraoperatória
Uma vez que a própria hipotermia (≅ 30ºC) induz
inconsciência, os períodos de alto risco ocorrem, quando o
paciente está quente
èDose
adicional de
agente sedativo-­‐hipnótico é prudente ou
anestesia inalatória na CEC
è O
risco de
consciência pode ser reduzido pelo BIS;
com
valores <
50

111. Proteção Miocárdica
•Betabloqueadores
•Inalatorios
•Estatinas
•Alfa
2
agonistas
•Cardioplegia rica em potássio
•Cardioplegia fria

112. Neuroproteção vs Temperatura
Pacientes aquecidos a
34o
apresentaram menos deficits
cognitivos que
os pacientes aquecidos a
37o

113. CEC
Considerações Anestésicas:
①Hematócrito ALVO
à 21
A
25
%
à nao ha
ideal
!!
②PAM
mínima à 60
mmHg
• Idosos – niveis mais elevados
③RM
à temperatura entre
32
e
35ºC
leve
④TCA
à >
400
e
>
700
⑤Glicemia <
180
Anestesia Cardiaca – Uma
abordagem pratica.
4a
Ed.
2012
Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery 2005;
129:
391–400.

114. Desmame de
CEC
Regra do
CVP:
C V P
Frio
(Cold) Ventilação Preditores
Condução Vaporizador Protamina
Cálcio Volume Pressão
DC Visualização Pressores
Células MPasso
Coagulação Potássio

115. Annals
of
Cardiac
Anaesthesia Vol.
15:3
Jul-­‐Sep-­‐2012

116. Annals
of
Cardiac
Anaesthesia Vol.
15:3
Jul-­‐Sep-­‐2012

117. Annals
of
Cardiac
Anaesthesia Vol.
15:3
Jul-­‐Sep-­‐2012

118. Desmame difícil de
CEC
Diagnóstico Diferencial de
IVD
após CEC
Pacientes de
risco à HAP,
isquemia de
VD
Tratamento
HIPERTENSAO PULMONAR INSUFICIENCIA VENTRICULAR
DIREITA
Hiperventilação pCO2 25-­‐28
mmHg Usar terapias listadas ao lado para reduzir pressão na AP
Oxigênio Evitar vasoconstrição hipóxica Dobutamina 2-­‐20
mcg/kg/min
NO
inalado 0,05-­‐80 ppm Dopamina ≤
5
mcg/kg/min
Nipride 0,1-­‐4 mcg/kg/min Adrenalina 0,05-­‐0,2
mcg/kg/min
Tridil 0,1-­‐7
mcg/kg/min Milrinona 0,5-­‐0,75 mcg/kg/min
Alprostadil 0,05-­‐0,4
mcg/kg/min Noradrenalina 0,05-­‐0,2
mcg/kg/min
Fentolamina 1-­‐20
mcg/kg/min Contrapulsação com balão na AP
Contrapulsação com balão intra-­‐aórtico

119. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 29, No 6 (December), 2015: pp 1415–1425

120. Annals
of
Cardiac
Anaesthesia Vol.
15:3
Jul-­‐Sep-­‐2012

121. Fim
http://www.slideshare.net/fabriciotmendonca