Iamssst

1. Infarto Agudo do
Miocárdio Sem Supra ST
Alessandra C. Vieira: R1 Cardiologia IDPC

3. INTRODUÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
- A dor torácica é uma das causas mais frequentes de atendimento nas unidades de
emergência
- Maioria desses pacientes tem alta com diagnóstico de dor torácica não específica ou
causa não cardíaca
- 25% do internados recebem o diagnóstico final de SCA
- IAM é a principal causa de morte no Brasil e no Mundo
- DATASUS 2017: IAM representou 10,2% das internações
Mais prevalente em maiores de 50 anos

4. FISIOPATOLOGIA

5. Angina
instável IAMSSST

6. DEFINIÇÃO

7. DEFINIÇÃO

10. ABORDAGEM INICIAL
1) Caracterização da dor torácica
-Localização
-Duração
-Tipo
-Sintomas associados
-Fatores de piora e melhora
-Equivalente isquêmico: idoso, mulher, DM, DRC, transplantado -> DAC mais grave/extensa
2) História pregressa: fatores de risco, história familiar para DAC, procedimento de revascularização
prévia
Angina em crescendo
Angina de início recente

11. ABORDAGEM INICIAL
3) Exame físico
-Achados de mau prognóstico: sopro sistólico em foco mitral, taquicardia, taquipneia, hipotensão, sudorese, pulsos
finos, terceira bulha, estertores pulmonares
-Diagnóstico diferencial
4) Eletrocardiograma:
-Normal (1-6%)
-Depressão do segmento ST
-Elevação transitória do segmento ST
(angina vasoespástica)
-Inversão da onda T

12. ABORDAGEM INICIAL
5) Biomarcadores
-Troponina: elevada por até
7 dias; melhor acurácia

14. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Idade > ou = 65 anos
Aumento de biomarcadores
Depressão ST > ou = 0,5mm
Uso de AAS nos últimos 7 dias
3 ou + fatores de risco (HAS, DM, DLP, TBG, HF+)
DAC conhecida
Angina grave recentes nas últimas 24 horas
Baixo Risco: 0-2
Risco Intermediário: 3-4
Alto Risco: 5-7

15. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Mais acurado
Maior complexidade
Estima o óbito intra-hospitalar ou óbito e
IAM em 6 meses após a alta

16. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

17. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE
SANGRAMENTO
Hematócrito basal
Clearance de creatinina
Frequência cardíaca
Sexo
Doença Vascular prévia
Sintomas de IC
Diabetes Melito
Pressão Arterial Sistólica
Muito baixo risco: < 21 pontos
Baixo risco: 21-30 pontos
Risco moderado: 31-40 pontos
Alto risco: 41-50 pontos
Muito alto risco: > 50 pontos

18. CONDUTA NA EMERGÊNCIA
Oxigênio Analgesia
Controle
glicêmico
Terapia
anti-
isquêmica
Terapia
anti-
trombótic
a
Obs: Há evidência que a morfina reduz o efeito antiplaquetário dos inibidores P2Y12; aumento da mortalidade.

19. Terapia anti-isquêmica
Objetivo: reduzir o consumo de O2 e aumentar sua oferta
1) Nitratos
-Efeito venodilatador diminuindo o retorno venoso e o volume diastólico final do VE e
vasodilatação das artérias coronárias e reduz congestão pulmonar
-Sublingual (5mg 3x) -> Endovenoso (até melhora sintomática/hipertensão)
>>>>Mono ou Dinitrato de Isossorbida/ Tridil 10mcg/min
-Contraindicações: PAS <100mmhg, Sildenafil <24h, Tadalafila <48h, Infarto de VD
-Efeito colateral: cefaleia
-Sem impacto na mortalidade

20. Terapia anti-isquêmica
2) Betabloqueadores
-Inibem os efeitos circulantes das catecolaminas > Diminui a FC, PA e contratilidade
miocárdica, consequentemente o consumo de O2
-Juntamente com os nitratos são as primeiras escolhas
-Uso oral nas primeiras 24h, salvo contraindicações, esteve relacionado com menor
mortalidade intra-hospitalar
-Sem superioridade entre eles; porém em disfunção ventricular é recomendado
Carvedilol, Bisoprolol e Succinato de Metoprolol
-Contraindicação: intoxicação aguda por cocaína, Asma/DPOC

21. Terapia anti-trombótica
1) Antiplaquetários orais: AAS
-Dose de ataque: 150-300mg
-Dose de manutenção: 75-100mg/dia
-Para todos, exceto se contraindicações
2) Inibidor do receptor P2Y12: Clopidogrel
-Dose de ataque 300-600mg
-Dose de manutenção: 75mg/dia
-Tempo de uso por 1 ano (tratamento clínico, percutâneo ou cirúrgico)
-Suspender 5 dias antes de procedimento
-Bloqueio irreversível

22. Terapia anti-trombótica
3) Prasugrel
-Geração mais recente
-Menor interação medicamentosa
-Contraindicações: AVC, AIT, <60kg, >75 anos, pré-tratamento sem anatomia conhecida
-Suspender 7 dias antes de procedimento
-Bloqueio irreversível
4) Ticagrelor
-Bloqueio reversível dos receptores e não depende da metabolização hepática
-Suspender 3 dias antes de procedimento

23. Fazer ou nãoo pré-tratamento??

24. Terapia anti-trombótica
2) Antagonistas dos receptores Glicoproteicos IIb/IIIa
-GP IIb/IIIa são receptores das plaquetas
-Mecanismo final da agregação plaquetária
-Usados em situações de grande potencial de ativação plaquetária como ICP
complexas e complicações trombóticas
-Abciximab X Tirofiban: aumenta o risco de hemorragia
Age competindo no receptor, impedindo a ligação ao fibrinogênio
Dose: 10mcg/kg em bolus seguido 0,15mcg/kg/min 12-24h após procedimento
Anticorpo monoclonal,
ligação irreversível

25. Terapia anti-trombótica
3) Anticogulantes
-Uso precoce, pois reduz IAM e óbito
Cuidado
>100kg
Protamina

27. Terapia anti-trombótica
3) Anticogulantes
-Pacientes em uso de anticoagulante devem ser manejados com cautela
-Urgência: manejo independente da última dose do DOAC
Anticoagulação parenteral está indicada
-Pacientes com risco isquêmico baixo o procedimento deve ser postergado
Cuidado
>100kg

28. AVALIAÇÃOINVASIVA

29. AVALIAÇÃOINVASIVA
-A estratégia invasiva inclui angioplastia
ou a cirurgia de revascularização
miocárdica, sendo a decisão baseada na
anatomia coronariana utilizando-se o
SYNTAX Score. Pacientes com escore >
que 22 (intermediário ou alto) tem
maior benefício da revascularização
cirúrgica

30. DEMAIS MEDICAMENTOS
1) Hipolipemiantes
2) IECA/ BRA
3) IBP
4) Betabloqueadores

31. CONDUTAS DURANTE A INTERNAÇÃO
• Pacientes com SCASSST com risco intermediário e alto devem permanecer
hospitalizados em UCO até que a conduta seja tomada.
• Se ICP – permanecer de 12 a 24 horas após o procedimento, se não houver
complicações
• Oclusão do vaso-alvo / necessidade de RCM de emergência / nova ICP não programada / angina
refratária / óbito
• Se a decisão for por cirurgia de revascularização, permanecer internado no hospital
(UCO ou quarto) até a realização da cirurgia.

32. PRESCRIÇÃO
NITRATOS BETABLOQUEADORES ADRENÉRGICOS
Não mostrou haver correlação com a incidência
de morte, infarto não fatal ou angina
recorrente.

33. PRESCRIÇÃO
ANTAGONISTAS CANAIS DE CA •Ação vasodilatadora coronária e
cronotrópica negativa e retardam a
condução AV.
•Não reduzem a incidência de
angina refratária, infarto ou óbito
(diferente dos betabloqueadores)

34. PRESCRIÇÃO
ANTIPLAQUETÁRIOS

35. PRESCRIÇÃO
ANTITROMBÍNICOS HIPOLIPEMIANTES

36. PRESCRIÇÃO
INIBIDORES SRAA

37. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO COM
MÉTODOS COMPLEMENTARES
Exames não invasivos
• Teste ergométrico
• Métodos ecocardiográficos (isquemia, viabilidade, estresse, contraste/microbolhas, strain etc)
• Métodos de cardiologia nuclear
• Ressonancia magnética cardiovascular
Exame invasivo: Cinecoronariografia e Avaliações Coronárias Intravasculares (FFR,
IVUS, OCT) >> determinação da estratégia anatômica para realização de ICP ou
Revascularização Miocárdica

38. ESTRATIFICAÇÃODE RISCOCOMMÉTODOSCOMPLEMENTARES- EXAMESNÃOINVASIVOS
TESTE ERGOMÉTRICO

39. ESTRATIFICAÇÃODERISCO COM MÉTODOS COMPLEMENTARES- EXAMESNÃO INVASIVOS
• Métodos ecocardiográficos (isquemia, viabilidade, estresse, contraste/microbolhas, strain etc)

40. ESTRATIFICAÇÃODERISCO COM MÉTODOS COMPLEMENTARES- EXAMESNÃO INVASIVOS
• Métodos ecocardiográficos (isquemia, viabilidade, estresse, contraste/microbolhas, strain etc)

41. ESTRATIFICAÇÃODERISCO COM MÉTODOS COMPLEMENTARES- EXAMESNÃO INVASIVOS
• Métodos de cardiologia nuclear

42. ESTRATIFICAÇÃODERISCO COM MÉTODOS COMPLEMENTARES- EXAMESNÃO INVASIVOS
• Ressonancia magnética cardiovascular

43. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO COM MÉTODOS COMPLEMENTARES-EXAMEINVASIVO
Cinecoronariografia e Avaliações Coronárias Intravasculares (FFR, IVUS, OCT)>>determinação
da estratégia anatômica para realização de ICP ou Revascularização Miocárdica
MOMENTO DA AVALIAÇÃO INVASIVA

44. REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA (CIRURGIADE
REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA EINTERVENÇÃO CORONÁRIA
PERCUTÂNEA)
- IMEDIATA EM CASOS DE ANGINA REFRATÁRIA, INSTAVILIDADE ELÉTRICA OU
HEMODINÂMICA.
-BASEADO NA ANATOMIA CORONÁRIA: UTILIZAR SINTAX SCORE: > MAIOR BENEFÍCIO DE DE
REVASCULARIZAÇÃO CIRURGICA

45. Alta e Cuidado
Pós- hospitalar ● Mudança de Estilo de Vida
>>> Otimização de adesão medicamentosa
>>> Apoio Familiar
● Cessação do Tabagismo (Principal)
>>> Quatro etapas
● >>> Suporte medicamentoso (nicotina;
bupropiona; vareniclina)

46. Mudanças de Estilo de Vida
• Hábitos Alimentares;
• Reabilitação Cardiovascular (Prevenção Primaria e Secundaria);
• Definir Risco Cardiovascular.

47. Terapia
Medicamentos
a

48. Antitrombótico
s
● Troca de agentes P2Y
Clopidogrel  Ticagrelor (30 dias):
Ataque de 180 mg Ticagrelor (IB)

49. Duração da
Dupla Terapia
• Tempo Medio: 12 meses
• Prevenção de Trombose de Stent
• Tempo Prolongado em População
isolada: menor incidência de
Evento Cardiovascular
• Aumento de dose de Ticagrelor:
desfecho negativo
• DAPT e Precise-DAPT

50. Terapia antitrombótica
*Pacientes com FA: dupla terapia

51. Esquema Antitrombotico

52. Manejo da
Hipertensão
• IECA ou BRA (Disfunção Sistolica
de VE)
• Antagonistas de
Mineralocorticoides (FEVE <40%
)
• Atenção a curva Pressórica

53. Beta- bloqueadores e Antidiabeticos

54. Hipolipemiantes e outros medicamentos

55. Rastreamento Pós Alta
• Reavaliação precoce em 2-6 semanas pós alta;
• Reavaliação de Disfunção Ventricular em 8 – 12 semanas;
• Provas não Invasivas de isquemia: Individualizado
;