Diagnóstico das inflamações pulparese periapicais
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- 1. DIAGNÓSTICO DAS INFLAMAÇÕES PULPARES E PERIAPICAIS
- 2. “Principal resposta a variedade de estímulos que causam injúria tecidual” Lopes e Siqueira
- 3. Reação da microcirculação a uma injúria aos tecidos, com a consequente movimentação de elementos intravasculares, como fluidos, células e moléculas, para o espaço extravascular.
- 4. CAUSAS DA INFLAMAÇÃO AGRESSÃO TECIDUAL ORIGEM BIOLÓGICA ORIGEM FÍSICA ORIGEM QUÍMICA
- 5. CAUSAS DA INFLAMAÇÃO POLPA: calor ação mecânica brocas trauma PERIÁPICE: sobreinstrumentação sobreobturação oclusão traumática ORIGEM FÍSICA
- 6. CAUSAS DA INFLAMAÇÃO POLPA: Materiais restauradores Ataque ácido (dentina/polpa) PERIÁPICE: Soluções químicas auxiliares do PQM Medicação intracanal Material obturador ORIGEM QUÍMICA
- 7. CAUSAS DA INFLAMAÇÃO POLPA: PERIÁPICE: ORIGEM BIOLÓGICA MICRORGANISMOS
- 8. INFLAMAÇÃO X INFECÇÃO INFLAMAÇÃO: Resposta de defesa do organismo frente a um trauma ou infecção. INFECÇÃO: Invasão microbiana ao organismo ◦ Fungos ◦ Vírus ◦ Bactérias
- 9. INFLAMAÇÃO X INFECÇÃO O objetivo da inflamação é destruir e eliminar todo o agente agressor do organismo.
- 10. DANO TECIDUAL CAUSADO PELAS BACTÉRIAS DIRETO (fatores de virulência) enzimas toxinas produtos metabólicos INDIRETO defesas do hospedeiro frente a persistência da agressão Autólise tecidual
- 11. AGUDA Natureza exsudativa CRÔNICA Natureza proliferativa Tipos de inflamações... 2-3 dias Agente agressor NÃO destruído VISÃOTEMPORAL
- 12. AGUDA Exsudato – mediadores que: iniciam e mantêm os fenômenos vasculares agem diretamente sobre o agressor e os que atraem os leucócitos e mantêm a inflamação Infiltrado inflamatório neutrófilos e em menor número, macrófagos Tipos de inflamações...
- 13. Calor – aumento do suprimento sanguíneo para os tecidos Rubor – dilatação dos vasos Tumor – saída do fluido vascular para os tecidos – EDEMA Dor – ação dos mediadores químicos, como bradicinina e a pressão do tecido devido ao edema Perda da função – devido ao edema e a dor Tipos de inflamações... SINAISCARDEAISDAINFLAMAÇÃO
- 14. SUCESSÃO DA INFLAMAÇÃO AGUDA PRESENÇA DE AGENTES AGRESSORES DE BAIXA TOXICIDADE OU Tipos de inflamações... CRÔNICA
- 15. CRÔNICA Tipos de inflamações... Linfócitos, macrófagos, plasmócitos Componentes do processo de reparo: fibroblastos, vasos neoformados CÉLULAS IMUNUCOMPETENTES Reconhecer, neutralizar, inativar e eliminar os antígenos DESTRUIÇÃO TECIDUAL Macrófagos liberam citocinas de destruição tecidual ativação dos osteoclastos REPARO Longa duração Baixa sintomatologia
- 16. RESPOSTA INFLAMATÓRIA CRÔNICA: PERÍODOS DE DESTRUIÇÃO TECIDUAL X PERÍODOS DE REPARO
- 17. INTENSIDADEDAAGRESSÃO INTENSIDADE DA AGRESSÃO = Nº DE BACTÉRIAS PATOGÊNICAS GRAU DE VIRULÊNCIA + RESISTÊNCIA DO HOSPEDEIRO PROCESSO AGUDO OU CRÔNICO
- 19. CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS DA POLPA Histológica Clínica Mais apropriada Baseada em sinais e sintomas
- 20. Pulpite Reversível Pulpite Irreversível Sintomática / Assintomática Pulpite Hiperplásica Reabsorção interna Calcificação pulpar ALTERAÇÕES PULPARES
- 21. ALTERAÇÕES PULPARES CARACTERÍSTICAS: Dor espontânea ausente Dor provocada ◦ aparecimento lento ◦ Desaparecimento rápido Sem história de dor TRATAMENTO: Remoção da agressão POLPA NORMAL
- 22. ALTERAÇÕES PULPARES CARACTERÍSTICAS: Dor espontânea ausente Sensibilidade ou leve desconforto Dor provocada ◦ aparecimento rápido ◦ desaparecimento rápido Localizada RESPOSTA AOS TESTES AUXILIARES: FRIO ◦ aparecimento rápido CALOR ◦ aparecimento rápido PRESSÃO ◦ negativo PERCUSSÃO ◦ negativo PULPITE REVERSÍVEL
- 23. ALTERAÇÕES PULPARES EVOLUÇÃO Sem evidências radiográficas TRATAMENTO Remoção da agressão PULPITE REVERSÍVEL ACHADOS RADIOGRÁFICOS Pulpite irreversível
- 24. ALTERAÇÕES PULPARES CARACTERÍSTICAS: Dor espontânea Quando provocada ◦ aparecimento rápido ◦ Desaparecimento LENTO Pode ser: Localizada ou difusa Intensa Pulsátil Intermitente ou contínua PULPITE IRREVERSÍVEL Sintomática RESPOSTA AOS TESTES AUXILIARES: FRIO ◦ Estágio inicial: aparecimento rápido ◦ Estágio final: alivia a dor (vasoconstrição) CALOR ◦ aparecimento rápido e intenso (vasodilatação – aumentando a pressão tecidual) PRESSÃO ◦ negativo PERCUSSÃO ◦ normalmente negativo
- 25. ALTERAÇÕES PULPARES ACHADOS RADIOGRÁFICOS Sem evidências radiográficas TRATAMENTO Biopulpectomia PULPITE IRREVERSÍVEL Sintomática EVOLUÇÃO Necrose
- 26. ALTERAÇÕES PULPARES PULPITE IRREVERSÍVEL Assintomática EVOLUÇÃO: Necrose Cárie profunda – cavidade pulpar aberta, permitindo a drenagem do exsudato inflamatório
- 27. ALTERAÇÕES PULPARES Estímulo de baixa intensidade e longa duração EVOLUÇÃO DAS PULPITES QUANDO: POLPA JOVEM E RESISTENTE PULPITE HIPERPLÁSICA DENTES IMATUROS
- 28. ALTERAÇÕES PULPARES CARACTERÍSTICAS: TAMBÉM É UMA FORMA IRREVERSÍVEL DE PULPITE Dor provocada Dor Localizada Leve/moderada PULPITE CRÔNICA HIPERPLÁSICA PRESENÇA DE PÓLIPO PULPAR = PROFILEFERAÇÃO DE TECIDO GRANULOMATOSO
- 29. ALTERAÇÕES PULPARES ACHADOS RADIOGRÁFICOS Cavidade pulpar aberta TRATAMENTO Biopulpectomia PULPITE CRÔNICA HIPERPLÁSICA
- 30. ALTERAÇÕES PULPARES - REABSORÇÃO INTERNA Células clásticas dentro da polpa reabsorvem paredes internas do espaço pulpar. Detectável em exames radiográficos de rotina CALCIFICAÇÃO PULPAR Relacionadas à idade, ou a injúrias de baixa intensidade = irritação crônica da polpa Calcificação = progressiva deposição de dentina - diminuição do espaço pulpar DURANTEPROCESSOINFLAMATÓRIOCRÔNICO
- 32. ALTERAÇÕES PULPARES - Assintomática Pode haver relato de episódio prévio de dor Presença de cáries, ou restaurações extensas, podem ter alcançado a polpa História de traumatismo Escurecimento da coroa – tom cinza/marrom CARACTERÍSTICAS: RESPOSTA AOS TESTES AUXILIARES: FRIO ◦ negativo CALOR ◦ Negativo ◦ Positivo – fibras nervosas tipo C - + resist. hipóxia PRESSÃO ◦ Negativo/positivo PERCUSSÃO ◦ Negativo/positivo
- 33. ALTERAÇÕES PULPARES - Cáries, restaurações extensas, fraturas coronárias Dente hígido ( necrose por trauma) Espaço ligamento periodontal normal, ou espessado – desenvolvimento de lesão perirradicular Necropulpectomia ACHADOS RADIOGRÁFICOS TRATAMENTO EVOLUÇÃO: Pericementite sintomática Pericementite assintomática
- 35. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS ORIGEM BIOLÓGICA/MICROBIANA ALTERAÇÕESPERIAPICAISASSOCIADAS ÀSRESPOSTASINFLAMATÓRIA EIMUNOLÓGICADOHOSPEDEIRO CONTER O AVANÇO DA INFECÇÃO INSTALADA DENTRO DO CANAL
- 36. “... portanto está bem definido que a doença periapical é o resultado das bactérias, seus produtos e a resposta do hospedeiro a eles.” Caminhos da Polpa, 2000 “... fluido tecidual estagnado ou tecido pulpar necrótico estéril e seus produtos de degradação por si só não induzem a manutenção da periodontite apical.” Orstavik & Pitt Ford, 2004
- 37. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS Periodontite (pericementite) apical sintomática ou aguda Abscesso apical agudo Periodontite (pericementite) apical assintomática ou crônica Abscesso apical crônico Granuloma Apical Cisto apical
- 39. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS PERIODONTITE APICAL SINTOMÁTICA Dor espontânea e localizada Moderada a intensa “SENSAÇÃO DE DENTE CRESCIDO” DOR À MASTIGAÇÃO CARACTERÍSTICAS: RESPOSTA AOS TESTES AUXILIARES: FRIO e CALOR ◦ negativos PRESSÃO e PERCUSSÃO ◦ Positivos PALPAÇÃO APICAL ◦ Indolor, ou levemente sensível
- 40. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS PERIODONTITE APICAL SINTOMÁTICA ACHADOS RADIOGRÁFICOS Ligamento periodontal normal Aumento de espessura do espaço do ligamento periodontal apical Presença cárie, rest. extensas TRATAMENTO Necropulpectomia Retirar o dente de oclusão EVOLUÇÃO Abscesso apical agudo – exacerbação do processo Periodontite apical crônica – redução da intensidade da agressão Reparo – remoção da agressão
- 41. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS PERIODONTITE APICAL SINTOMÁTICA – ORIGEM TRAUMÁTICA Dor espontânea e localizada Moderada “SENSAÇÃO DE DENTE CRESCIDO” DOR À MASTIGAÇÃO CARACTERÍSTICAS: RESPOSTA AOS TESTES AUXILIARES: FRIO e CALOR ◦ Positivos – polpa vital alterada reversível /irreversivelmente PRESSÃO e PERCUSSÃO ◦ Positivos PALPAÇÃO APICAL ◦ sensível TRATAMENTO Remoção do trauma
- 43. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS ABSCESSO APICAL AGUDO – fase inicial Dor espontânea e localizada Pulsátil e intensa Necrose pulpar Pode haver extrusão e mobilidade dentária CARACTERÍSTICAS: RESPOSTA AOS TESTES AUXILIARES: FRIO e CALOR ◦ negativos PRESSÃO e PERCUSSÃO - mastigação ◦ Exacerbação exagerada da dor PALPAÇÃO APICAL ◦ Exacerbação da dor
- 44. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS ABSCESSO APICAL AGUDO – fase inicial ACHADOS RADIOGRÁFICOS Espessamento do ligamento periodontal TRATAMENTO Saneamento do canal - neutralização dos produtos tóxicos Patência foraminal – drenagem Retirar o dente de oclusão Medicação analgésica Antibiótico, se necessário
- 45. PRESENÇA DE EXSUDATO PURULENTO JAMAIS DEIXAR O DENTE ABERTO
- 46. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS ABSCESSO APICAL AGUDO – em evolução Dor espontânea e localizada Pulsátil e intensa Necrose pulpar Pode haver extrusão e mobilidade dentária PRESENÇA DE EDEMA INTRA E/OU EXTRA ORAL ◦ Consistente , sem ponto de flutuação, aquecido CARACTERÍSTICAS: RESPOSTA AOS TESTES AUXILIARES: FRIO e CALOR ◦ negativos PRESSÃO e PERCUSSÃO - mastigação ◦ Exacerbação exagerada da dor PALPAÇÃO APICAL ◦ Exacerbação da dor
- 47. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS ABSCESSO APICAL AGUDO – em evolução ACHADOS RADIOGRÁFICOS Espessamento do ligamento periodontal TRATAMENTO Saneamento do canal - neutralização dos produtos tóxicos Patência foraminal – drenagem mais difícil Retirar o dente de oclusão Medicação analgésica Antibiótico
- 48. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS ABSCESSO APICAL AGUDO – evoluído Dor espontânea e difusa Pulsátil e moderada Necrose pulpar Acentuada extrusão e mobilidade dentária PRESENÇA DE EDEMA INTRA E/OU EXTRA ORAL ◦ Volumoso, com ponto de flutuação FEBRE E PROSTRAÇÃO POSSÍVEIS LIMITAÇÃO FUNCIONAL POSSÍVEL LINFADENITE REGIONAL POSSÍVEL CARACTERÍSTICAS: RESPOSTA AOS TESTES AUXILIARES: FRIO e CALOR ◦ negativos PRESSÃO e PERCUSSÃO - mastigação ◦ Exacerbação exagerada da dor PALPAÇÃO APICAL ◦ Exacerbação exagerada da dor
- 49. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS ABSCESSO APICAL AGUDO – Evoluído ACHADOS RADIOGRÁFICOS Espessamento do ligamento periodontal TRATAMENTO Drenagem cirúrgica Antibiótico/analgésico EVOLUÇÃO: Abscesso crônico Angina de Ludwig Osteomielite
- 50. ABSCESSO FÊNIX: Exacerbação aguda de um processo crônico pré-existente IMAGEM RADIOLÚCIDA = AGUDIZAÇÃO DE LESÃO PRÉ-EXISTENTE
- 51. VIAS DE DISSEMINAÇÃO DOS ABSCESSOS Relação anatômica entre o ápice e as inserções musculares: INTRA OU EXTRA ORAL Proximidade do ápice com a cortical óssea: VESTIBULAR OU PALATINO/LINGUAL SEMPRE PARA AS ÁREAS DE MENOR RESISTÊNCIA
- 52. DENTE INFERIOR Drenagem envolvendo simultaneamente ESPAÇOS: Submentoniano Sublingual Submandibular Avanço espaços faríngeo e cervical - pode resultar em obstrução das vias aéreas e consequente risco de MORTE!!!! ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS ANGINA DE LUDWIG
- 54. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS PERICEMENTITE APICAL CRÔNICA CARACTERÍSTICAS: RESPOSTA AOS TESTES AUXILIARES: FRIO e CALOR ◦ negativos PRESSÃO e PERCUSSÃO ◦ Negativos – possível sensibilidade PALPAÇÃO APICAL ◦ Negativa – possível sensibilidade Ausência de dor Pode haver relato de episódio de dor prévio Presença de cárie profunda, restauração extensa, com infiltração, muitas vezes
- 55. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS PERICEMENTITE APICAL CRÔNICA ACHADOS RADIOGRÁFICOS Espessamento do ELP Cáries, rest. extensas TRATAMENTO Necropulpectomia EVOLUÇÃO Manutenção Granuloma apical Reagudecimento
- 56. GRANULOMA APICAL
- 57. Reabsorção óssea e substituição por tecido granulomatoso Macrófagos, linfócitos, plasmócitos e neutrófilos Componentes de reparo – fibroblastos, vasos neoformados Cápsula fibrosa, circundando Pode haver presença de filamentos de epitélio – proliferação de restos epiteliais de Malassez estimulada durante o processo crônico ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS GRANULOMA APICAL
- 58. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS GRANULOMA APICAL Persistência do agente agressor Ação dos mediadores químicos produzidos pelas células envolvidas no processo crônico produzirão: Reabsorção óssea – substituição por tec granulomatoso Esse processo visa impedir a disseminação (conter a ) infecção – estabelece equilíbrio entre agressão e defesa Na periferia do tec granulomatoso forma-se uma cápsula de fibras colágenas Pode ocorrer reabsorção radicular
- 59. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS GRANULOMA APICAL CARACTERÍSTICAS: RESPOSTA AOS TESTES AUXILIARES: FRIO e CALOR ◦ negativos PRESSÃO e PERCUSSÃO ◦ Negativos – possível sensibilidade PALPAÇÃO APICAL ◦ Negativa – possível sensibilidade Assintomático Pode haver ligeira sensibilidade `a mastigação Pode exibir leve aumento volume – rompimento da cortical , revelando tecido granulomatoso sob a mucosa
- 60. “A periodontite apical crônica é uma sequela da infecção bacteriana do canal radicular. A formação do granuloma e as mudanças na estrutura óssea ocorrem lentamente. A extensão da lesão é, em parte, dependente da quantidade de bactérias no canal.” (Sundqvist 1976).
- 61. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS GRANULOMA APICAL ACHADOS RADIOGRÁFICOS Área radiolúcida ápice/lateralmente Perda da integridade da lâmina dura Presença de cáries e/ou restaurações extensas Presença de tratamento endodôntico insatisfatório TRATAMENTO Necropulpectomia EVOLUÇÃO Manutenção Cisto Reagudecimento
- 62. CISTO APICAL
- 63. Originado de um granuloma epiteliado Mantida a infecção, a proliferação epitelial aumenta, gerando lojas no interior das aglomerações de células epiteliais NEM TODO O GRANULOMA SE TORNARÁ UM CISTO! ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS CISTO APICAL
- 64. “Cavidade preenchida por líquido, ou material semi-sólido, revestida por epitélio e circundada por tecido conjuntivo que contém todos os elementos do granuloma apical.” Torabinajad & Walton, 2009 ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS CISTO APICAL
- 65. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS CISTO APICAL CARACTERÍSTICAS: RESPOSTA AOS TESTES AUXILIARES: Assintomático Pode haver ligeira sensibilidade `a mastigação Possível abaulamento da cortical FRIO e CALOR ◦ negativos PRESSÃO e PERCUSSÃO ◦ Negativos – possível sensibilidade PALPAÇÃO APICAL ◦ Negativa – possível sensibilidade
- 66. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS CISTO APICAL ACHADOS RADIOGRÁFICOS Semelhantes ao granuloma Lesões periapicais evidentes - maiores de 1 cm ? Lesões extensas podem causar deslocamento radicular dos dentes envolvidos Halo radiopaco em torno da lesão? TRATAMENTO Necropulpectomia Cirurgia paraendodôntica Cuidar com irrigação – extravasamento Tampão MTA
- 67. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS CISTO APICAL X GRANULOMA MESMO TRATAMENTO!!!
- 69. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS ABSCESSO APICAL CRÔNICO Irritantes do canal, frente à necrose, induzem formação de exsudato purulento no interior do granuloma Cronificação do abscesso apical agudo
- 70. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS ABSCESSO APICAL CRÔNICO(Periodontite apical supurativa) Assintomático PRESENÇA DE FÍSTULA – drenagem INTRA OU EXTRA ORAL CARACTERÍSTICAS: RESPOSTA AOS TESTES AUXILIARES: FRIO e CALOR ◦ negativos PRESSÃO e PERCUSSÃO ◦ Negativos – possível sensibilidade PALPAÇÃO APICAL ◦ Negativa – possível sensibilidade
- 71. ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS ABSCESSO APICAL CRÔNICO ACHADOS RADIOGRÁFICOS Área radiolúcida periapical, com limites menos definidos que o granuloma e o cisto TRATAMENTO Necropulpectomia Obturar o canal após o desaparecimento da fístula EVOLUÇÃO Manutenção Reagudecimento
- 73. LESÃO RADIOPACA DE ORIGEM ENDODÔNTICA Crianças/jovens adultos/idosos Aumento no osso trabecular como resposta a uma irritação persistente, de baixa intensidade, originada no canal radicular Polpa inflamada ou necrótica Área radiopaca uniforme, localizada adjacente ao ápice de dente - PMI E MI Geralmente assintomática, podendo haver sensibilidade à percussão ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS OSTEÍTE CONDENSANTE OU OSTEOMIELITE FOCAL ESCLEROSANTE TRATAMENTOENDODÔNTICO
- 75. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Displasia cementária periapical (estágios iniciais) Fibroma cemento ossificante Ceratocisto Cisto periodontal lateral Ameloblastoma ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS SEQUELAS RADIOTRANSPARENTES: Cicatriz apical Defeito cirúrgico
- 76. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Respostas aos testes de vitalidade pulpar normais Lâmina dura ao redor dos ápices dentários está intacta (nem sempre) História do paciente TESTAR VITALIDADE PULPAR SEMPRE!!!! ALTERAÇÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS