URGÊNCIAS ENDODONTICAS

1. ENDODONTIA II
URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS
o 85% das emergências em consultório são dores provenientes da polpa ou periápice.
o Diagnóstico do problema está relacionado com o tratamento. É imprescindível uma boa anamnese para poder solucionar o problema.
o Há três momentos que o paciente pode sentir dor:
Pré- tratamento endodôntico
Flare- ups
Pós- tratamento endodôntico
o Ressaltando novamente a realização de uma boa anamnese, pois o paciente pode relatar o mesmo tipo de dor e não sabermos identificar em qual das fases anteriores ele se encontra. Assim, vem à importância dos exames radiográficos e testes de vitalidade pulpar, palpação e percussão.
o Exame clínico:
Anamnese:
 Queixa principal
 História pregressa
 História atual
Exames radiográficos
o Exame físico:
Inspeção
Percussão: Fazer com um cabo de espelho, mas primeiramente no contralateral. Paciente que relata dor à mastigação, no teste de percussão o paciente sentirá dor, pois o ligamento periodontal está inflamado.
Palpação: Movimentos circulares, primeiramente no contralateral.
o Teste de sensibilidade:
Teste a frio:
 Deve-se fazer primeiro o isolamento relativo e secar bem o local, para não ter interferência da saliva na obtenção do resultado no teste. Visto que a saliva tem 36,5ºC.
 Fazer primeiro no dente contralateral.
 Materiais usados: Tetrafluoretano (-23ºC) e Gás carbônico (-78ºC)
DIAGNÓSTICO
DOR
ESTÍMULO TÉRMICO
Polpa normal
Sem dor
Resposta normal/Cessa rapidamente.
Pulpite reversível
Leve
Resposta um pouco mais intensa/Cessa rapidamente.
Pulpite irreversível
Dor espontânea/Esporádica
Resposta exacerbada com demora para cessar.
Necrose pulpar
Ausente/Intensa na percussão
Ausência de resposta.
INFORMAÇÕES SUBJETIVAS
História, estímulo, frequência, intensidade, duração, espontaneidade, localização e característica da dor
+
INFORMAÇÕES OBJETIVAS
Exame visual, percussão, palpação, cáries e restaurações fraturadas, fraturas, fístulas, restaurações extensas, dentina exposta, doença periodontal
+
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
Comprimento do dente, número de raízes e canais, calcificações, lesões, reabsorções
+
TESTES COMPLEMENTARES
Testes térmicos, teste de anestesia, transluminação e biópsia
DIAGNÓSTICO → PLANO DE TRATAMENTO

2. ENDODONTIA II
URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS
Teste a quente:
 Teste pouco realizado, porque tem uma resposta tardia, e pode levar a algum tipo de alteração na polpa, agravando o quadro em que se encontra.
 Material utilizado: Bastão de guta-percha aquecido.
 Deve passar vaselina antes para não fixar a guta-percha no elemento dentário.
DIAGNÓSTICO
DOR
ESTÍMULO TÉRMICO
Polpa normal
Sem dor
Dor (Resposta tardia). Fibras C em alto limiar.
Pulpite reversível
Leve
Dor imediata e pouca duração.
Pulpite irreversível
Dor espontânea/Esporádica
Dor imediata e longa duração.
Necrose pulpar
Ausente/Intensa na percussão
Ausência de resposta.
o Exame radiográfico:
Presença de alguma patologia
Alterações volumétricas e morfológicas da cavidade pulpar
Região óssea: Aspectos periapicais e periodontais
Dentes com polpa necrótica não estão necessariamente associados a lesões visíveis
Lesões perirradiculares de origem pulpar demonstrarão perda da lâmina dura apical em associação com a lesão
Dentes com pulpite irreversível frequentemente não demonstram alterações perirradiculares, às vezes um ligeiro espessamento.
Se uma lesão está associada a algum dente e não dá para distinguir qual o dente associado, alterar a angulação horizontal da tomada radiográfica identifica a que dente pertence à lesão.
o Diagnóstico diferencial:
Existem lesões de origem endodôntica e outras de origem não-endodônticas, que na radiografia se assemelham muito.
Para diferenciá-las, é necessário fazer teste de vitalidade pulpar.
Para ter lesão, a polpa já deve estar necrosada. Assim, com o teste de vitalidade pulpar, se a polpa estiver viva, significa que a lesão não é de origem endodôntica.
Displasia cementária (TVP +) X Osteite condensante (TVP -)
Abcesso periodontal (TVP +) X Abcesso endodôntico (TVP -):
 Abcesso endodôntico – Presença de fístula – Sinal de doença crônica do periápice
o Origem da dor:
Dor odontogênica:
 Hipersensibilidade dentinária
 Pulpite reversível
 Pulpite irreversível
 Periodontite apical aguda
 Abcesso apical agudo

3. ENDODONTIA II
URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS
Dor não-odontogênica:
 Muscular: Dor miofascial – Alterações DTM
 Bruxismo
 Apertamento
Outras neuropatias:
 Nefralgia do trigêmeo
o Diagnóstico da polpa:
Resposta do processo inflamatório
Conhecer anatomia e patologia: Diagnóstico diferencial
Saber ouvir o paciente
Fazer uma série de perguntas ao paciente
Na maioria das vezes os pacientes aliviam a dor com medicação
Identificar a etiologia da queixa principal, se a origem é pulpar ou periradicular
Associar exame clínico com exames complementares, fechar o diagnóstico e propor um plano de tratamento adequado.
O sucesso está relacionado com diagnóstico correto, medicamento correto e com o tratamento correto.
o Controle da dor:
Reduzir número de bactérias
Reduzir a pressão do tecido
Aliviar a dor/trismo
Melhorar a circulação
Prevenir a propagação da infecção
Acelerar cicatrização
Controle da ansiedade
Técnicas anestésicas adequadas
 Em pulpites: Diminuição do pH tecidual, diminuindo a capacidade do anestésico de passar na bainha nervosa.
o Tratamento emergencial:
Não cirúrgico:
 Hipersensibilidade dentinária
 Capeamento pulpar indireto/direto
 Pulpotomia
 Pulpectomia parcial
 Pulpectomia completa
Cirúrgico:
 Incisão para drenagem
 Trepanação/Fenestração apical
o DIAGNÓSTICO DA POLPA:
Hipersensibilidade dentinária:
 Dentina exposta e túbulos dentinários expostos havendo presença de dor
 Aplicação de dessensibilizantes, fluoreto de sódio, oxalatos de potássio; laser Nd:YAG

4. ENDODONTIA II
URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS
 Utilização de dentifrícios a base de cloreto e estrôncio denominada Sensodyne ou Colgate sensitive pro-alívio.
Pulpite reversível:
 Dor provocada
 Duração: Momentânea (Desaparece rapidamente com a remoção do estímulo)
 Percussão: Dor
 Palpação: Resposta negativa
 TVP: Reposta positiva e cessa ao remover o estímulo
 Rx: Normal, mas pode evidenciar restaurações ou pequenas cáries.
 História clínica: Presença de cárie, procedimento odontológico recente, trauma oclusal.
 Conduta: Tratamento conservador; Remoção da causa (Dentina exposta, restauração defeituosa, cárie, etc)
Pulpite irreversível:
 É quando há presença de um agente que está causando dor e ele não é removido. Assim, ele faz com que a polpa entre em um processo inflamatório e passe a ser irreversível.
 Dor espontânea
 Duração: Contínua, intermitente, dor espontânea de longa duração e que aumenta quando em decúbito.
 Percussão: Negativo / Positivo
 Palpação: Negativo
 TVP: Positivo(1º fase) / Negativo(2º fase)
 Rx: Não há alteração, no máximo o periápice com espessamento do ligamento periodontal.
 História clínica: Restaurações extensas em cavidades profunas resultantes de lesões muito próximas da polpa; Capeamento pulpar direto ou indireto, trauma oclusal crônico; Lesões periodontais crônicas, pulpite associada à lesão periapical. Cor alterada. Pode sofrer alteração decorrente da lise do tecido pulpar ou hemorragias intra-pulpares.
 Conduta: Tratamento endodôntico.
 Urgência:
 Remoção da polpa coronária
 Limpeza e irrigação da câmara pulpar
 Instrumentação do canal mais volumoso (MS é palatino e do MI é o distal) – 2/3 do canal mais volumoso
 Medicação intracanal (Colocar hidróxido de cálcio na entrada dos canais com uma bolinha de algodão) + Restauração provisória.
 EM CASOS DE QUE HÁ DOR À PERCUSSÃO: Se houver tempo, fazer instrumentação total da lima #20 a #25.
Pulpite irreversível assintomática (Pulpite crônica ulcerativa e hiperplásica):
 É assintomático, mas pode vir a sentir dor, devido à compressão.

5. ENDODONTIA II
URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS
 Pólipos pulpares.
 Sem sintomas característicos.
 Dor à mastigação, difusa e mal definida.
 Exposição da cavidade pulpar.
 Conduta: Tratamento endodôntico.
 Avaliar casos de rizogênese incompleta, deve-se primeiro estimular a apicegênese com uma pulpotomia. Remove primeiro a polpa contaminada e depois aplica pasta de hidróxido de cálcio.
Necrose pulpar:
 Liquefação ou isquêmica (Trauma dental)
 Assintomático – Dor espontânea ou dor à pressão (Sensação de dente crescido)
 TVP: Negativo
 Cor alterada
 Rx: Periápice normal, com espessamento do ligamento periodontal ou presença de lesão periapical.
 Na presença de dor:
 À percussão: Inflamação das fibras do ligamento periodontal
 Desequilíbrio entre o organismo e as bactérias: Produção de gases
 COMO SE FORMA UMA LESÃO? É decorrente da invasão bacteriana e de suas toxinas via lesão de cárie. Estes chegam a lus do canal e penetram nos túbulos dentinários e se propagam em todos os sistemas de canais radiculares, alcançando assim chegar à região periapical, se formando as periodontites apicais.
 Conduta: Tratamento endodôntico.
 Urgência:
 Remoção da polpa coronária
 Limpeza e irrigação da câmara pulpar
 Instrumentação do canal mais volumoso – 2/3 do canal
 Instrumentação do canal mais volumoso – 2 à 3mm aquém do ápice – se houver tempo
 Medicação intracanal + restauração provisória
Protocolo – Medicação Sistêmica:
 Medicação pós-operatória:
 Analgésicos:
o Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg. Tomar dose inicial ao final dos efeitos da anestesia local por 24h. Persistência da dor, reavaliar se há necessidade de complementação do tratamento endodôntico.
o Dipirona sódica, paracetamol/codeína e tramadol são indicados para o controle da dor pós-operatória de grau leve a moderado, isto é, são ativos contra a dor induzida.

6. ENDODONTIA II
URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS
 Necrose sem envolvimento periapical:
o Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg.
 Necrose com envolvimento periapical:
o Opcional: Medicação pré-operatória – Dexametasona 4mg via oral.
o Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg.
o Não há necessidade do uso de antibióticos.
o DIAGNÓSTICO DO PERIÁPICE:
Periodontite Apical Aguda:
 Resposta inflamatória aguda limitada ao ligamento periodontal e osso vizinho caracterizada por discreta extrusão dentária e sensibilidade a percussão.
 É uma inflamação dolorosa em torno do ápice.
 Dor intensa e espontânea.
 Sensação de dente crescido ou extrusão dental.
 Causas: Evolução da doença pulpar, sobreinstrumentação, sobreobturação, flare-ups e traumas oclusais.
 Percussão: Resultado positivo.
 Dor à mastigação.
 Rx: Presença ou não de espessamento no ligamento periodontal.
 Persistência do agente agressor, a PAA pode passar a ser um Abcesso Apical Agudo.
 Sintomática traumática:
 Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.
 TVP: Positivo
 Rx: Aumento do espaço pericementário
 Causa: Trauma, contato prematuro, movimentação ortodôntica.
 Conduta: Remoção da causa, ajuste oclusal, medicação analgésica/antiinflamatória
 Sintomática infecciosa:
 Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.
 TVP: Negativo
 Rx: Aumento do espaço pericementário; Presença ou não de lesão perirradicular.
 Conduta: Tratamento endodôntico (Necrose pulpar)
 Na urgência: Mesmo procedimento para dentes com necrose pulpar.
 Protocolo – Medicação sistêmica:
 Medicação pós-operatória: Dipirona 500mg ou antiinflamatórios AINES (Diclofenaco sódico, diclofenaco potássico, nimesulida, etc) ou Costicosteróides (Betametasona e dexametasona)
 Contra-indicações dos AINES:

7. ENDODONTIA II
URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS
o Pacientes que tomam anticoagulantes, pois favorecem a hemorragia.
o Pacientes que tomam medicamentos anti-hipertensivos, pois podem aumentar a pressão arterial.
o Podem chegar a competir com os hipoglicemiantes orais.
o Pacientes com disfunção hepática.
 Corticosteróides:
o Prescrito em dose única ou por 24h.
o Causa imunossupressão por 7 dias.
Abcesso Apical Agudo:
 Acúmulo de secreção purulenta, constituído por neutrófilos e bactérias.
Abcesso Dento Alveolar Agudo:
 Queixa principal: Dor intensa e espontânea ou não; Edema facial.
 Inspeção intra-oral: Cárie, restauração, edema e mobilidade.
 Palpação/Percussão: Resposta positica, dor exacerbada.
 TVP: Negativo
 Rx: Ruptura da lâmina dura, rarefação óssea periapical, agudização da lesão crônica preexistente.
 Qual melhor tratamento?
 Analisar extensão do edema, a severidade da dor, estabelecer uma drenagem e verificar resposta do paciente ao tratamento inicial.
 Protocolo – Atendimento de urgência:
 1º etapa: Drenagem com incisão nos tecidos moles. Se necessário, inserir um dreno cirúrgico.
 2º etapa: Após 24h da drenagem, deve-se realizar o tratamento endodôntico.
 Em casos de inchaço não visível, pode-se fazer uma drenagem via canal, em que a coleção purulenta pode sair de forma espontânea ou após a instrumentação.
 Abcesso Dento Alveolar Agudo (Intra-ósseo):
 Dor severa
 Inchaço intra-oral: Ausente
 Edema extra-oral: Ausente
 Localização: Apical
 Palpação: Negativo
 Percussão: Positivo
 TVP: Negativo
 Rx: Presença ou não de lesão periapical
 Protocolo – Atendimento de urgência:
o Abertura do acesso coronário
o Debridamento do sistema de canais – Inicia com ampliação cervical (ODM + instrumentação + trefinação do forame)
o Medicação intracanal e selamento da cavidade
o Alívio da oclusão

8. ENDODONTIA II
URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS
o Medicação analgésica
 Quando a drenagem via canal fracassa, há necessidade de fazer uma complementação cirúrgica.
 Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subperióstea):
 Dor severa, intensa e pulsátil.
 Inchaço intra-oral: Presente no fundo de sulco e pouco visível
 Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da infecção)
 Localização: Tecido subperiósteo
 Palpação/Percussão: Positivos
 Podem agredir os tecidos moles, formando edema, porém sem pús.
 Protocolo – Atendimento de urgência:
o 1º opção: Drenagem cirúrgica com medicação sistêmica e após 24h fazer tratamento endodôntico e medicação sistêmica novamente.
o 2º opção (Paciente com muita dor): Medicação sistêmica e tratamento endodôntico. Acompanhar e fazer drenagem, caso haja formação de pús.
 Protocolo – Drenagem Cirúrgica:
o 1º sessão (Dose de ataque do antibiótico):
 Anti-sepsia intra e extra-oral com clorexidina 0,2% e 2% respectivamente
 Anestesia regional com infiltrativas para promover isquemia superficial
 Realizar incisão com bisturi até sentir resistência óssea
 Deslocar o tecido para ocorrer a drenagem
 Dependendo da localização e volume, seja necessário um dreno cirúrgico.
 Orientação do paciente: Antibiótico + Analgésico, acompanhando 48h o retorno.
o 2º sessão:
 Remover o dreno
 Verificar melhora do quadro clínico
 Tratamento endodôntico associado à medicação sistêmica durante 5 dias.
 Abcesso Dento Alveolar Agudo (Submucoso):
 Dor severa
 Inchaço intra-oral: Presente e bem evidente podendo estar localizado ou difuso.
 Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da infecção)
FUNÇÕES DO DRENO:
 Favorecer a oxigenação tecidual
 Permite a manutenção da via de drenagem

9. ENDODONTIA II
URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS
 Localização: Tecido submucoso
 Protocolo – Tratamento de urgência:
o Anestesia regional com infiltrativas para promover isquemia superficial.
o Incisão próxima à gengiva inserida no sentido horizontal no local do ponto de flutuação.
o Divulsão da mucosa com pinça hemostática ou descolador.
o Dependendo do volume, colocar ou não o dreno cirúrgico e associar com medicação sistêmica.
 Drenagem + Tratamento endodôntico
 Abcessos delimitados não necessitam de antibióticos. EXCETO: Quando devemos prescrever antibióticos no caso de abcessos delimitados?
o Pacientes diabéticos ou com insuficiência renal
o Pacientes fazendo uso contínuo de drogas imunossupressoras
o Alto risco de endocardite bacteriana
o Pode haver complicações, que é quando os sistemas de defesa não estão controlando a infecção:
 Trombose do seio cavernoso
 Abcesso de órbita
 Abcesso cerebral
 Uso racional de antibióticos – Protocolo de Medicação sistêmica – Alterações periapicais:
o O uso de antibióticos por via sistêmica, somente é recomendado quando há presença de sinais locais de disseminação do processo infeccioso (Ex: Linfadenite, celulite, trismo, etc) ou sinais e sintomas de ordem sistêmica (Febre, taquicardia, falta de apetite, mal-estar geral, etc).
o Indicação da Medicação sistêmica:
 Abcessos difusos
 Febre
 Mal-estar
 Prostração
 Pacientes com alterações metabólicas
 Pacientes imunossuprimidos
 Previamente ao procedimento de drenagem e como terapia de manutenção
o Se associarmos antibióticos aos antiinflamatórios, provavelmente iremos reduzir o aporte dos antibióticos ao local desejado, pois os antiinflamatórios diminuem a exsudação plasmática.
o Para o controle da dor é recomendado o uso da dipirona como analgésico.

10. ENDODONTIA II
URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS
o Dose de ataque do antibiótico deve ser administrada 30 a 45 minutos antes do início dos procedimentos clínicos.
 DEIXAR O DENTE ABERTO OU FECHADO?
o Há maior incidência de exacerbação dolorosa quando o dente é deixado aberto.
 Critérios para encaminhar o paciente para um serviço especializado:
o Infecção de progressão muito rápida (Criança)
o Dificuldades de respiração e deglutição
o Envolvimento dos espaços faciais
o Temperatura corporal elevada (Acima de 38ºC)
o Trismo acentuado (Menos de 10mm)
o Aparência tóxica
 Via de drenagem:
o A localização do edema e/ou caminho fistuloso ocorre de acordo com cada tipo anatômico de cada ser humano.
 Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subcutâneo):
 Casos de Celulite facial
 Realizar drenagem – Relação entre o sítio de perfuração óssea e a inserção do músculo
 Celulite palpável e próxima da pele: Abcesso
o Tratamento: Drenagem e medicação sistêmica, podendo ser encaminhado para avaliação médico-hospitalar
 Angina de Ludwing:
o Dor severa
o Inchaço intra-oral presente na região sublingual
o Inchaço extra-oral presente na região submandibular
o Febre, mal-estar, trismo, dificuldade para respirar, etc.
o FLARE-UPS:
Exacerbação aguda após o início ou continuação do tratamento endodôntico.
Causas:
 Debridamento inadequado
 Extrusão de resíduos
 Sobreinstrumentação e sobreobturação
 Microbiologia e imunologia
 Lesão periapical
 Dor pré-operatória
 Retratamento
Tratamento:
 Biopulpectomia:
 Checar oclusão e prescrever analgésico e/ou anti-inflamatório
 Novo debridamento do canal se houve falha no preparo do canal
 Necropulpectomia:
 Sem inchaço
o Nova irrigação – Manter a patência do forame

11. ENDODONTIA II
URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS
o Drenagem via canal
o Ajuste oclusal e medicação analgésica/anti-inflamatória
 Com inchaço (Abcesso agudo)
o Nova irrigação – Manter a patência do forame
o Drenagem via canal ou intra-bucal
o Ajuste oclusal e medicação sistêmica
Medidas preventivas:
 Não deixar o dente aberto para a drenagem
 Manutenção da cadeira asséptica
 Diagnóstico adequado – Identificar o dente correto
 Identificar se é bio ou necro
 Identificar se o dente está associado à lesão periapical
 Determinar o CT
 Instrumentação total – Técnica de instrumentação correta
 Ajuste oclusal
 Prescrição de analgésicos e antibióticos sempre em condições corretas
Dor pós-tratamento endodôntico:
 Ajuste oclusal é importantíssimo
 Controle da dor + medicação sistêmica + acompanhamento
Acidente com Solução irrigadora:
 Diluir o hipoclorito de sódio por meio da irrigação abundante (Via endodôntica) do dente envolvido, com solução salina normal.
 Explicar o ocorrido ao paciente, bem como as complicações que irá se seguir.
 Iniciar o tratamento da resposta inflamatória:
 1 ampola de betametasona (4mg/mL) por via intramuscular, para o controle do edema e da hiperalgesia.
 1g de amoxicilina (Ou 300mg Clindamicina para os alérgicos), em dose única, para prevenir infecções secundárias.
 Nas primeiras 24h, aplicar compressas de gelo de 15 em 15min.
 No caso de equimoses, aplicar compressas quentes de 15 em 15min durante 24h.
 Prescrever dipirona 500 a 800mg ou paracetamol 750mg para controle da dor.
 Monitorar o paciente.