TCE PRINCIPAIS ASPECTOS

1. Traumatismo
Cranio-Encefálico
Prof. Dr. Octavio Marques Pontes Neto
Neurologia – FMRP - USP

2. TCE
• Epidemiologia
• Definições
• Fisiopatologia
• Avaliação
inicial
• Tratamento
• Reabilitação
• Prognóstico

3. Epidemiologia
• Trauma é a terceira maior causa morte no mundo e principal causa
de morte entre os 1 e 44 anos.
• Epidemia em todo o mundo.
TCE
• TCE é responsável por ≈ 25% dos óbitos atribuíveis a Trauma.
• 3 picos de incidência: < 5 anos; 15-24 anos; acima dos 70 anos
• Mortalidade por politrauma contuso sem TCE: 1%; com TCE: 30%.
• Mais de 50% dos pacientes com TCE grave tem múltiplos traumas
associados.
• Mortalidade do TCE diminuiu nos últimos 40 anos: 50% => 25.
• TCE moderado e grave associados a aumento de risco de
Alzheimer, 2.3 x e 4.5 x, respectivamente.
Brain Trauma Foundation. 2007

4. TCE
• “Alteração
na
função
encefálica
manifestada
como
confusão,
alteração
do
nível
de
consciência,
convulsão,
coma
e/ou
déficit
neurológico
focal
motor
ou
sensitivo,
resultantes
de
uma
força
contundente
ou
penetrante
na
cabeça”
• TCE
≠
Trauma
cefálico
• O
tipo
de
lesão
vai
variar
com
a
biomecânica
da
força
agressora.

5. TCE
Concussão
cerebral
– Trauma
craniano
leve
e
mais
comum.
– Perda
temporária
da
função
cerebral.
– Pode
levar
a
disfunções
residuais
sutis.
• Físicas
• Cognitivas
• Emocionais
– Sintomas
geralmente
se
resolvem
em
semanas
– Concussões
repetidas:
Parkinson,
Alzheimer,
Depressão,
etc.

6. Fatores de risco / Etiologia
• TCE
é
3
vezes
mais
frequente
em
homens
do
que
em
mulheres.
• Até
50%
dos
pacientes
que
sofrem
TCE
estavam
sob
efeito
de
substância
no
momento
do
trauma
(ex:
álcool).
• Principais
etiologias:
– Acidentes
automobilísticos
– Esporte
– Quedas
• Etiologia
variável
de
acordo
com
a
faixa
etária
e
sexo:
– Jovens:
acidente
automobilisticos
e
violência
– Crianças
e
idosos:
quedas
PREVENÇÃO
é
FUNDAMENTAL!!!
•
Brain Trauma Foundation. 2007

7. Anatomia

8. Mecanismo
Lesão primária
Lesão secundária

9. Mecanismo
Lesão primária
• Impacto
• Impulso aceleração
desaceleração
deformação
fratura
penetração
• Lesões distintas de acordo com a
biomecânica da força agressora

10. Carga de Impacto (contato)
• Local (direto)
Fratura
Contusão
Laceração
HED
• Distante (distorção e ondas de choque)
Fraturas de base
Lesão de tecidos moles

11. Aceleração
Translacional
Rotacional
Angular

12. • Lesões focais
• Lesões “difusas”

13. Fraturas Cranianas

15. Contusão e laceração

16. Hematoma extradural (HED)

17. Fraturas de base de crânio

18. Hematoma subdural (HSD)

19. Hematoma subdural (HSD)

20. Lesão de contragolpe

21. Lesão axonal difusa

22. Trauma penetrante
Edlow B et al. Semin Neurol 2014

23. Mecanismo
Lesão Encefálica Secundária
- hipertensão intracraniana
- Hipotensão arterial
- Sangramento
- Hipotermia
- Hipertermia
- Infecções: aspiração, pneumonia, etc.
- Distúrbios hidro-eletrolíticos ou ácido-básicos
- Hipo ou hiperglicemia
- Trombose venosa profunda / TEP
- Edema cerebral e efeito de massa
- Hidrocefalia
- isquemia / hemorragia intracraniana
- Herniação cerebral

24. Avaliação inicial
Avaliação primária
A – Vias Aéreas com cuidados da coluna cervical
B – Respiração e ventilação
C – Circulação com controle da hemorragia
D – Incapacidade, estado neurológico
E – Exposição e controle da hipotermia
Avaliação secundária
• Exame neurológico: Escala de coma de Glasgow, assimetrias de
resposta e pupilas.
• Inspeção, palpação do cranio e face: fraturas deformidades e
lacerações
Exames complementares
• Tomografia de cranio

25. Escala de coma de Glasglow
Abertura ocular Resposta verbal Resposta motora
4- espontânea 5-orientado 6-obedece comando
3- comando verbal 4- confuso 5-localiza a dor
2- à dor
3-palavra 4-flexão normal
1- nenhuma 2-sons 3- flexão anormal
1- nenhuma 2- extensão anormal
1- nenhuma

26. 3. Respostas
motoras
anormais Resposta anormal em flexão: decorticação
Resposta anormal em extensão: decerebração
Resposta anormal em flexão: tríplice flexão

27. Herniações cerebrais
Herniação supratentorial
1. Uncal (transtentorial)
2. Central
3. Cíngulo (subfalcina)
4. Transcalvarial
Herniação infratentorial
5. Transtentorial ascendente
6. Tonsilar

28. Avaliação pupilar

29. NOS- TBI (Neurological Outcome
Scale for Traumatic Brain Injury)
l Adaptado do NIHSS (National Institutes of
Health Stroke Scale)
l Se destina a captar deficits neurológicos
essenciais que impactam indivíduos com TCE
l Varia de 0-58.
l Quatro itens adicionais, que refletem lesões
em nervos cranianos
l Dois suplementares
(WILDE et al., 2010)

30. Instruções para o examinador
Registre somente a primeira resposta. Não treine o paciente. Registre aquilo que o paciente faz não o que você acha que o paciente é capaz de fazer, mesmo que os resultados pareçam contraditórios.
Instruções para o paciente
Definição
da
Escala
Escor
e
Instruções para o paciente
Definição
da
Escala
Escor
e
1a. Nível de consciência (NDC)
Pergunte ao paciente: “Como você se sente hoje?
Você sente alguma dor?”
Paciente comatoso ou difícil de despertar:
Escolha uma resposta até mesmo se uma avaliação
completa seja impossível por causa de obstáculos
como um tubo endotraqueal, a barreira de
linguagem, ou trauma/bandagem orotraqueal.
Pontue 3 somente se o paciente não fizer nenhum
movimento (que não seja postura reflexa) em
resposta a estimulação dolorosa. Note que um
paciente que pontue 3 nesta avaliação, é
considerado que esteja em coma
0 = Alerta e responsivo.
1 = Não alerta; mas acorda com um pequeno estímulo (verbal)
obedece, responde, ou reage.
2 = Não alerta; exige estímulo repetido para responder, ou está
torporoso e exige estimulação física forte ou dolorosa, para fazer
movimentos (não estereotipados).
3 = Responde somente com reflexos motores ou reações
autonômicas ou se encontra totalmente arresponsivo, flácido e
arreflexo.
______
3a e 3b. Campos visuais (direito e esquerdo)
Os campos vsuais (quadrantes superiores e inferiores)
são testados por confrontação, utilizando contagem de
dedos ou ameaça visual, conforme apropriado. Se
dificuldades de atenção, um objeto de cor viva é
movido pelo campo visual Se estiver afásico ou
obnubilado, observe qualquer tentativa de localizar o
objeto. Cada olho é testado independentemente. Dupla
estimulação simultânea é realizada em seguida. Se há
perda visual grave em um olho devido à doença ocular
intrínseca ou enucleação, e o campo visual no outro
olho é normal, marque o campo visual como normal.
Se há cegueira em um olho e os campos visuais no
olho não afetado demonstram um defeito de campo
visual parcial ou completo, a perda visual deve ser
pontuada como 1 ou 2
0 = Nenhuma perda visual.
1 = Hemianopsia parcial: há um defeito de campo visual parcial
(normalmente em ambos os olhos); incluído quadrantanopsia ou defeito
setorial.
2 = Hemianopsia completa: há um defeito de campo visual evidente
(normalmente em ambos os olhos); uma hemianopsia homônima está
incluída.
D
______
E
______
1b. NDC questões
Pergunte ao paciente o mês atual do ano, sua data
de aniversário ou idade. A resposta tem que estar
correta. Não são feitas perguntas sobre outras
medidas de orientação como, por exemplo, horário
do momento e o local onde se encontram como
parte deste exame. Pacientes que não entendem
recebem pontuação 2. Para pacientes que não
podem falar, é permitido escrever, mas não
forneça uma lista de respostas de múltipla escolha.
Paciente comatoso: pontue 2
0 = Responde a ambas as questões corretamente.
1 = Responde a uma questão corretamente.
2 = Ambas as respostas estão incorretas ou o paciente não responde.
_______
4. Resposta Pupilar
Observe a simetria das pupilas, a reação à luz direta e
a acomodação (1m – 35 cm). Em pacientes comatosos
o examinador deve segurar as pálpebras do paciente
abertas. Geralmente, as pupilas são redondas e iguais,
com uma margem lisa. Ambas as pupilas reagem
adequadamente à luz, uma vez que se constringem
com a estimulação direta. Ambas as pupilas se
contraem igualmente com acomodação (ponta do dedo
se movendo em direção ao nariz). Anormalidades
comuns incluem distorção na forma da pupila (oval,
forma irregular, ou margens irregulares), assimetria
evidente no tamanho das duas pupilas, e reação de
constrição diminuída ou ausente à fotoestimulação em
qualquer olho.
0 = Nenhum déficit (redondas, isocóricas e responsivas à luz e
acomodação).
1 = Resposta anormal, mas parcial em um olho em comparação com o
outro (bradirreação) ou anormalidade unilateral na forma.
2 = Anormal e ausência completa de resposta em pelo menos uma
pupila. Anormalidades bilaterais.
______
1c. Comandos NDC
Peça para o paciente abrir e fechar os olhos, e para
fazer um aperto de mão ou fechar a mão. Crédito é
dado se uma tentativa sincera for feita, mas não
completada devido à fraqueza. Se nenhuma das
mãos puder ser usada, substitua por outro
comando. Só a resposta inicial é pontuada. Se um
paciente não puder seguir comandos verbais,
execute esses movimentos (pantomima), e observe
qualquer tentativa para imitar. Paciente comatoso:
pontue 2
0 = Paciente que obedece a ambos os comandos corretamente.
1 = Paciente que obedece a um comando corretamente.
2 = Ambos os comandos são executados incorretamente ou
nenhuma resposta é obtida.
_______
5a e 5b. Audição (lados direito e esquerdo)
Esfregue o dedo polegar e o indicador a
aproximadamente 5 centímetros da orelha do paciente,
fora do campo visual do mesmo, e sem toca-lo; peça
que indique (verbalmente ou não) o lado estimulado.
Confira a resposta à estimulação bilateral simultânea e
use para avaliar o item número 12, Negligência. Se um
déficit de audição é detectado ou é relatado, é
importante estabelecer a instalação do déficit (prévio
ou devido ao acidente). Em pacientes confusos ou
afásicos, fique atento a qualquer indicação de uma
resposta. Se coma pontue 2.
0 = Nenhum déficit na audição.
1 = Déficit de audição leve: O paciente detecta os estímulos apenas de
forma inconsciente.
2 = Déficit de audição grave ou completo: O paciente não consegue
perceber o estímulo sutil em tentativas múltiplas.
D
______
E
______
2. Olhar conjugado
Teste movimentos horizontais dos olhos. Prova
calórica não é feita. Reflexos óculo-cefálico ou
vestíbulo-ocular devem ser testados em pacientes
que não respondem a comandos, pacientes com
trauma ocular, bandagens, ou outras desordens de
acuidade ou de campo visual. Pacientes com
dificuldade de entender podem ser avaliados
estabelecendo contato visual e movendo a cabeça
do examinador ao redor do paciente, de um lado
para o outro. Se o paciente tem problemas
oculares, como estrabismo, mas ultrapassa a linha
média e tenta olhar para a direita e esquerda, deve
ser considerado normal. Se o paciente tem uma
paresia de nervo periférico isolado (nervos
cranianos III, IV, ou VI), pontue 1. Se o paciente
apresentar desvio anormal em repouso, mas
demonstra controle durante atividade reflexa ou
voluntária, pontua 1. Se há desvio de ambos os
olhos que não é superado com movimentos
reflexos, a pontuação será 2.
0 = normal: O paciente tem movimentos oculares horizontais
normais.
1 = paralisia parcial de olhar conjugado: O paciente não consegue
mover um ou ambos os olhos completamente em pelo menos uma
direção, mas há evidência de algum movimento horizontal de olho.
2 = desvio forçado ou paresia total do olhar conjugado: O paciente
tem desvio conjugado dos olhos para a direita ou esquerda, até
mesmo com movimentos reflexos.
_______
6a e 6b. Movimento facial (paresia facial; lados
direito e esquerdo)
Note se os lados são simétricos. Peça ao paciente que
sorria, mostre os dentes, estufe as bochechas, franza a
testa, eleve as sobrancelhas, e feche os olhos
vigorosamente. Se o paciente for incapaz de seguir
comandos, peça a ele que tente imitar os seus
movimentos faciais. Se houver barreiras físicas
impedindo o exame, (como bandagens faciais,
curativos, tubo orotraqueal, ou outra barreira física a
ocultar a face), pergunte ao médico ou enfermeira
sobre paralisia facial ou peça para o paciente mover
estas partes do rosto na medida do possível, de forma a
conseguir fazer a avaliação. Pacientes Comatosos ou
não colaborativos: As respostas faciais aos estímulos
dolorosos (caretas) podem substituir as respostas aos
comandos em um paciente que está com
comprometimento do nível de consciência..
Anormalidades comuns incluem ptose , apagamento
do sulco nasolabial e assimetria dos movimentos
faciais.
0 = Movimentos faciais normais: Nenhuma assimetria.
1 = Paresia leve: movimentos faciais assimétricos ou assimetria facial
em repouso. Esta resposta pode ser notada com sorriso espontâneo, mas
não com movimentos faciais forçados.
2 = Paresia parcial: Paresia facial “central” unilateral. Diminuição dos
movimentos faciais espontâneos e forçados, mais evidentes ou
proeminente na bocana boca. Os movimentos da órbita ocular e da
musculatura da testa são geralmente normais, enquanto os movimentos
ao redorda boca são anormais.
3 = Paralisia completa: Disfunçãoque envolve a testa, globos oculares, e
músculos ao redor da boca (toda a distribuiçãodo nervo facial; a maior
parte de um lado da face não se move).
D
______
E
______

31. 7a e 7b. Função motora dos braços (direito e
esquerdo)
O braço do paciente é colocado estendido a 90
graus (se sentado) ou a 45 graus (se em supino),
palma para baixo, dedos separados. Solicita-se ao
paciente mantê-lo em posição por 10 segundos.
Comece pelo lado não-afetado. Se há dificuldades
de compreensão, utilize pantomima. Esteja alerta
para uma queda inicial do membro quando o
liberar. Só pontue como anormal se houver
flutuação após a queda.
Pacientes comatosos ou outros pacientes com
nível de consciência diminuído: Se o paciente tem
respostas reflexas ao estimulo doloroso (postura
flexora ou extensora) pontue 4. Perda de extensão
na mão ou dedos recebe pontuação1.
0 Sem queda: O paciente consegue segurar o membro estendido
durante os 10 segundos completos.
1 Queda: O paciente consegue segurar o membro estendido durante
10 segundos, mas há alguma oscilação do membro antes dos 10
segundos terminarem. O membro não toca a cama (se supino) ou
outro apoio.
2 Algum Esforço contra a gravidade: O paciente não consegue
manter o braço a 90 graus ou 45 graus, e o membro cai sobre a cama
ou suporte, mas há algum esforço contra gravidade.
3 Nenhum esforço contra gravidade: O membro é elevado na
posição correta pelo examinador, e o paciente é incapaz de sustentá-
lo na posição de modo algum. (O membro cai). No entanto, há um
pouco de movimento (não importa o mínimo que seja).
4 Nenhum movimento: O paciente não é capaz de mover o membro.
NT- Não testável: somente se o membro estiver ausente ou
amputado ou se houver fusão da articulação do ombro
Motivo:______________________________
D
______
E
_______
11. Disartria (produção de fala)
Peça ao paciente que leia em voz alta (pronunciar) as
palavras do cartão de estímulo. Não diga que a clareza
da fala está sendo avaliada. Se o paciente não puder ler
as palavras por causa de perda visual, diga a palavra e
peça para o paciente repetir. Se o paciente apresentar
afasia grave, deve ser avaliada a clareza de articulação
da fala espontânea e/ou o examinador pode dizer as
palavras e pedir ao paciente que as repita. Se paciente
entubado ou com outra barreira física à produção da
fala, este item pode ser marcado como não testável,
mas a razão deve ser claramente anotada. Pacientes
mudos, não responsivos, ou não podem ser entendidos
de nenhuma maneira compreensível são pontuados
como 2. Pacientes nitidamente afônicos são pontuados
como 1. Pacientes comatosos: Pontue 2
0 = Articulação normal: O paciente é capaz de pronunciar todas as
palavras claramente e sem qualquer problema de articulação.
1 = Disartria leve a moderada: O paciente tem problemas de articulação.
O paciente arrasta, e emenda algumas palavras, e na pior das hipóteses,
pode ser compreendido com alguma dificuldade.
2 = Disartria grave: A fala do paciente está tão arrastada que se torna
ininteligível na ausência de afasia, ou desproporcionalmente a qualquer
afasia, ou mutismo/anartria.
NT = Não testável: Intubado ou com outra barreira física para fala.
Motivo:__________________________
______
8a e 8b. Função motora da perna (direito e
esquerda)
Instruções do teste A perna do paciente é colocada
estendida a 30 graus e solicita-se ao paciente que
segure nesta posição durante 5 segundos. Se não
for possível manter o paciente em posição supina,
ele pode se sentar na extremidade da cadeira de tal
forma que a perna possa ser estendida sem o apoio
do assento da cadeira. Examine primeiramente a
perna não afetada.
Paciente comatoso: Se o paciente tem somente
respostas reflexas ao estímulo doloroso (postura
flexora ou extensora) pontue 4.
0 = Sem queda: O paciente é capaz de segurar o membro estendido
durante 5 segundos completos.
1 = Queda: O paciente é capaz de sustentar o membro estendido
durante 5 segundos, mas há instabilidade ou oscilação do membro
que não atinge na cama ou no apoio.
2 = Algum esforço contra gravidade: O paciente é incapaz de
segurar o membro estendido durante 5 segundos, e ela cai no
suporte ou na cama, mas há algum esforço contra gravidade.
3 = Nenhum esforço contra gravidade: O paciente é incapaz de
levantar o membro acima da cama, e quando o examinador
posiciona o membro do paciente na posição correta, ela cai. Não há
nenhum esforço contra gravidade, mas há um pouco de movimento
(o quão mínimo for).
4 = Nenhum movimento: O paciente é incapaz de mover o membro.
NT = Não testável: só pode se pontuado se não houver o membro,
ou a articulação do quadril estiver anquilosada, ou se houver lesões
ortopédicas complicadas.
Motivo:_____________________________________
D
______
E
_______
12. Extinção e desatenção (negligência)
Uma vez que a função sensitiva foi confirmada em
ambos os lados, execute a estimulação dupla
simultânea, tocando no paciente bilateralmente nas
mãos e face com os olhos do paciente fechados.
Se o paciente não identificar partes de um lado do
quadro “Roubo do Biscoito”, considere anormal.
Encoraje o paciente a compensar perda visual (ex:
‘‘você vê algo mais na figura? ’’). Considere o
resultado de estimulação dupla simultânea que avalia o
campo visual (item 3a e 3b) e audição (item4). Se há
perda sensitiva tátil ou perda visual grave, mas as
respostas para os outros estímulos são normais, pontua
0. Se há uma perda de compreensão e é incapaz de
descrever o quadro, mas atenta visualmente para
ambos os lados, pontua 0. Pontuação 0 deve ser se
uma resposta anormal não pode ser determinada.
Pacientes comatosos pontue 2.
0 = Nenhuma anormalidade: O paciente é capaz de reconhecer
estímulos simultâneos bilaterais nos domínios tátil, audível e visual.
1 = Desatenção ou extinção visual, tátil, auditiva, espacial ou pessoal à
estimulação simultânea bilateral está presenteem uma ou mais
modalidades sensitivas.
2 = Profunda hemidesatenção ou hemidesatenção para mais de uma
modalidade. O paciente não reconhece sua própria mão ou
apenastemorientação para um lado do ambiente.
______
9a a 9d. Sensibilidade (extremidades D/E,
superiores e inferiores)
Toque o paciente na pele com agulha limpa e
descartável. Primeiro extremidades superiores.
Pergunte se ele sente a picada igualmente ou se há
diferença entre os lados. Explique que a agulha
tem uma extremidade afiada e outra romba. Peça-
lhe que feche os olhos e indique se a sensação é
afiada ou romba. Somente perda sensitiva
atribuída ao TCE é pontuada como anormal. Não
teste mãos e pés e evite lesão de pele ou ferida.
Paciente torporoso ou obnubilado provavelmente
pontua 1 ou 0. Paciente com lesão de tronco
cerebral, com perda bilateral de sensibilidade
pontua 2.
0 = Normal: Nenhuma perda sensitiva.
1 = Perda de sensibilidade leve a moderada: O paciente sente que a
alfinetada é menos afiada ou é romba no lado afetado, ou há perda
da sensibilidade superficial com alfinetada, mas o paciente percebe
que está sendo tocado.
2 = Perda sensorial grave ou completa: O paciente não percebe que
está sendo tocado no braço ou na perna.
DS____
ES____
DI____
EI____
13. Olfato
Peça ao paciente para identificar quatro odores
diferentes (ex: limão, laranja, alcaçuz, baunilha e
canela). Não use odores estimulantes como hortelã ou
cânfora. Primeiro, encoraje a uma resposta espontânea,
mas um cartão de múltipla escolha pode ser usado para
pacientes que têm dificuldades de linguagem, que dão
uma resposta diferente das quatro respostas corretas ou
que referem uma diminuição da capacidade para
perceber o estímulo. Se o paciente está gripado ou
apresenta outro fator complicador transitório, tente
testar, mas anote este fato na hora da pontuação.
Pacientes comatosos pontue 2.
0 = Nenhuma mudança observada ou relatada no sentido do olfato: O
paciente não comete nenhum erro, ou no máximo um único erro em
identificar o estímulo.
1 = Diminuição do olfato através da observação ou relato: O paciente
apresenta mais de um erro na identificação dos estímulos, ou relata uma
diminuição na capacidade de olfação.
2 = Ausência do sentido de olfação através da observação.
NT = Não testável.
Motivo:_________________________
______
10. Melhor Linguagem (compreensão)
Peça ao paciente que descreva o que vê no quadro
“Roubo do Biscoito”. Se certifique de que o
paciente descreva as duas metades da figura
(item12-Negligência). Peça que identifique objetos
do cartão de nomeação (ou indicar sim/não,
ex:”isto é uma luva?”). Então, peça que o paciente
leia o cartão de frase. Se o paciente erra a frase e
depois corrige, a resposta é considerada anormal.
Se há perda visual ou analfabetismo, analise o
discurso espontâneo do paciente e a habilidade
para repetir frases. Se o paciente está intubado ou
não pode falar, peça-lhe para escrever. Paciente
afásico: peça que siga comandos simples (ex:
aponte para o teto) e complexos (ex: aponte para
sua orelha direita com seu dedo polegar esquerdo e
depois aponte para o chão). Errar mais que dois-
terços ou seguiu poucos comandos simples, pontua
2. Paciente comatoso pontua 3.
0 = Sem afasia: O paciente é capaz de ler bem as frases e nomear os
objetos do cartão de estímulos corretamente.
1 =Afasia leve a moderada: O paciente tem leve a moderados erros
de nomeação, erros para encontrar palavras, parafasias, ou
comprometimento leve de compreensão ou expressão. Há alguma
perda óbvia de fluência ou facilidade de compreensão, sem
limitação significativa na expressão de idéias ou na forma de
expressão. No entanto, a redução da fala e/ou da compreensão torna
difícil a conversação sobre o material oferecido.
2 = Afasia grave: O paciente tem afasia grave com dificuldade para
ler e/ou nomear objetos. Toda a comunicação é por expressão
fragmentada, com grande necessidade de dedução, questionamento,
e adivinhação pelo ouvinte. A quantidade de informação que pode
ser trocada é limitada, e o examinador leva o fardo de conseguir a
comunicação. O examinador não consegue identificar os materiais
oferecidos a partir da resposta do paciente.
3= Mutismo, afasia global: Nenhum discurso ou compreensão
auditiva útil ou paciente comatoso.
_______
14. Ataxia da marcha (suplementar)
Peça
para
o
paciente
ficar
em
pé
e
executar
a
marcha
em
tandem
(andar
em
linha
reta
pé-­‐ante-­‐
pé,
alternadamente,
tocando
o
calcanhar
de
um
pé
nos
dedos
do
outro,
O
paciente
continua
caminhando
pé-­‐ante-­‐pé
por
10
passos.
Caminhe
próximo
ao
paciente
no
caso
de
o
paciente
precisarde
auxílio,
mas
não
estabilize
o
paciente,
a
menos
que
necessário.
Paciente
comatoso
pontue
2
0 = Marchapé-ante-pé normal.
1 = Passos laterais incorretos ocasionais (2 ou menos dentre 10 passos
consecutivos).
2 = Passos laterais incorretos frequentes (mais de2dentre 10 passos
consecutivos).
NT = Não testável. O pacienteé incapaz de ficar em pé
independentemente devido à lesão (incluindo lesão ortopédica).
Motivo:_________________________
______
15a e 15b. Ataxia de membro (suplementar; lados
D e E)
Teste index-nariz e calcanhar-joelho. A pontuação é
determinada para cada membro onde a coordenação
seja anormal em até dois membros, mas nenhum ponto
é dado se a ataxia não estiver claramente
desproporcional em relação à fraqueza. Se paciente
cego, ele pode tocar seu próprio nariz a partir do braço
na posição estendida.
0 = Sem ataxia: Movimentos são corretos, suaves e precisos.
1 = Ataxia presenteou em braço ou em perna: Um dos dois testes é bem
executado.
2 = Ataxia presente em ambosbraço e perna ou bilateralmente:
Movimentos são imprecisos, desajeitados, ou mal executadosem ambas
as tarefas.
NT = Não testável. Paralisia do membro ou o membro está ausente, ou
lesões ortopédicas ou outras lesões que tornariam a execução deste teste
doloroso ou potencialmente prejudicial ao paciente.
Motivo:________________________
DS___
ES___
DI____
EI____

32. Gravidade do TCE

33. Indicações de TC de crânio
Baixo risco
• Assintomático
• Sem sinais focais
• Pupilas normais
• Sem outras lesões relevantes
• Nível de consciência preservada
• História clinica confiável
• Mecanismo trivial
• Lesão > 24 horas
• Observação domiciliar possivel
Alto Risco
• Sinais neurológicos focais
• Assimetria de pupilas
• Fratura craniana ao Rx
• Multiplos traumas
• Lesões severas
• Rebaixamento da consciência
• Cefaleia progressiva
• Vômitos
• Convulsão pós-traumática
• Coagulopatia
• Intoxicação (ex: álcool)
• História clínica pouco confiável
• Suspeita de abuso
• Idade> 60 anos ou < 2 anos

35. Monitorização multimodal
• Exame neurológico seriado
• Monitorização geral
– FC, PAi, SO2 arterial, FR, PCO2, PaP, SvO2
• Variáveis físicas e mecânicas
– PIC
– Temperatura cerebral
• Circulação ou perfusão
– PPC
– Oximetria bulbo jugular
– Oximetria tecidual
– Doppler transcraniano

36. • Medidas bioelétricas
– EEG
– Índice biespectral
• Medidas bioquímicas
– Análise de microdiálise
Monitorização multimodal

38. Medidas Gerais de Neuroproteção
• Elevação da cabeceira a 30° (se PAM > 65
mmHg) e posição centrada da cabeça
• Controle glicêmico – máx. 150 mg%
• Profilaxia TVP e TEP
• Profilaxia de úlceras de pressão
• Profilaxia de HDA
• Balanço Hídrico Rigoroso
• Cuidados com cateteres, sondas e TOT
• Fisioterapia Respiratória e Motora precoces

39. Medidas Gerais
• Correção de distúrbios ácido-básicos e hidro-
eletrolíticos
• Nutrição precoce adequada
• Monitorização não-invasiva
• Controle rigoroso da temperatura

40. Conclusões
• Trauma é um sério problema de saúde
pública.
• TCE é uma das principais causas de
mortalidade e incapacidade no mundo.
• TCE requer tratamento e reabilitação
especializada e interdisciplinar.
• Prevenção é essencial.