TCE e TRM

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TCE e TRM

  1. 1. Traumatismo cranioencefálico em pediatria Adriana Azevedo Membro do Comitê de Reumatologia Pediátrica da SOPERJ Reumatopediatra do Hospital Federal dos Servidores do Estado Pediatra e Reumatologista pediátrica Corpo de Bombeiros Militar RJ Professora de Pediatria da Faculdade Souza Marques Pediatra Hospital Municipal Jesus
  2. 2. TCEGSE= causa morte em 25% dos pacientestraumatizados.TODOS os pacientes com trauma decrânio ou face têm lesão medular até quese prove o contrário.MORBIDADE significativamente longa.
  3. 3. TCELesões primárias X secundárias Primárias = ocorrem no momento do trauma e não podem ser evitadas Secundárias = PODEM ser evitadas Se devem à hipóxia,diminuição de perfusão do tecido lesado. => Proteger VAS, dar O2 e manter PA
  4. 4. Exame Primário/Inicialdo TCE= politraumatizado
  5. 5. AVDI- Avaliação inicial do nível de consciência (perfusão cerebral)
  6. 6. Avaliação secundáriaCABD (disability) = ECGE (exposure)Pesquisa de sinais neurológicos focais (reflexospupilares, superficiais e profundos, parescranianos)Oto e rinoscopiaFO = pesquisa de hemorragias retinianas =maus tratos ou HIC grave
  7. 7. Escala de coma de Glasgow Escala modificada para crianças até 2 anos 5- palavras apropriadas, sorriso, fixa e acompanha 4-choro consolável com pais 3-persistentemente irritado 2-agitado 1-nenhuma
  8. 8. Escala de Coma de Glasgow não é perfeita...
  9. 9. Sinais de fratura de base de crânio Sinal de Battle hemotímpano e otorréia liquórica (VII e VIII nn cranianos)
  10. 10. PUPILAS*anisocoria= compressão III par craniano= herniação uncal ipsilateral * Isocoria e puntiformes= lesão pontina * midríase e não reação à luz= lesão mesencefálica *nistagmo= lesão cerebelar ou vestibular *desvio conjugado olhar= lesão cortical, disfç nervos oculomotores ou atividade convulsiva *S. Horner= (miose, ptose e anidrose unilat)= lesão hipotalâmica ou herniação transtentorial.
  11. 11. Classificação do TCELEVE = Glasgow 14-15Moderado = 9 a 13Grave = 3 a 8 => intubação!!!!
  12. 12. Classificação do TCE em crianças LEVE do grupo 1= Responder aos “ 6 SEM”1-SEM perda consciência (mesmo que breve< 1 min)?2-SEM convulsão?3-SEM amnésia?4-SEM letargia progressiva?5-SEM cefaléia?6-SEM vômitos? LEVE do grupo 2 (quando 1 das respostas acima positiva) MODERADO A GRAVE = 20% (isoladamente 1 ou 2= GRAVE) ou < 2 anos ou ex neurológico alterado
  13. 13. TCE do grupo 3 (Moderado a grave) SE 1 das perguntas abaixo for PositivaIdade < 2 anos?Politrauma?Trauma não testemunhado?Perda consciência prolongada> 1 minMais do que 1 episódio convulsivoSuspeita maus tratos?Dç neurológica prévia?Dç hemorrágica prévia?Lesão SUSPEITA ou CONFIRMADA de col cervicalEx Físico anormal
  14. 14. CONDUTAExame PrimárioAnamneseEX Físico secundário (REAVALIAR REAVALIAR)CAB DEPesquisa de sinais neurológicos focais, oto, rinoscopia e FOSUSPEITA DE LESÃO COLUNA CERVICALDor na linha média em reg cervical posterior?Deficits neurológicos focais? Consciência anormal?Intoxicação exógena?Dor em outros lugares que possam mascarar a percepção da dorcervical?SE todas estas perguntas negativas (99% sensibilidade)= chance delesão muito baixa
  15. 15. Cinemática do trauma medular
  16. 16. TRAUMA PEDIÁTRICOTRAUMA CRANIANO SEVERO x OBSTRUÇÃO VIAS AÉREAS OU PARADA RESPIRTÓRIA Transsecção da Contusão medula cervical, medular ou com conseqüente cerebral parada respiratóriaFechamento de vias aéreassuperiores devido a obstrução portecidos moles, língua e epiglote,fato que ocorre quando da perda deconsciência
  17. 17. TRAUMA PEDIÁTRICOCombinação de manobras : elevação da mandíbula, junto a de estabilização cervical Manobra contra-A cabeça e o pescoço devem ser firmemente colocados em posição indicada em trauma neutra para que seja prevenida a movimentação cervical
  18. 18. TRAUMA PEDIÁTRICO Imobilização com Colar COLAR DE EXTRICAÇÃO SEMIRÍGIDO (colocação perfeita) excessivamente largo•pode não evitar uma flexão ou hiperextensão depescoço ou se for pequeno• não promove uma imobilização cervical• pode atrapalhar as manobras iniciais deestabilização da criança com múltiplas injúrias
  19. 19. TRAUMA PEDIÁTRICO Imobilização em Tábua Longa A fixação deve ocorrer da fronte/tábua, colar/tábua e tronco/tábua, não esquecendo dos apoios laterais problema na fixação de criança pequena ter um grande occipito - tendência a flexão do pescoço, quando colocado na tábua totalmente plana
  20. 20. Estabilizador lateral de cabeça Deve ser leve para permitir a lateralização da prancha do paciente se necessário. Evitar ao máximo imobilizações improvisadas.
  21. 21. ESTABILIZAÇÃOC - CirculatórioA - Vias Aéreas 6HB - Respiração •HIPOTERMIA •HIPOXEMIAD – Disability -SNC •HIPERCAPNIAE - Exposição •HIPOVOLEMIA •HIPOTENSÃO •HIPOGLICEMIA
  22. 22. Conduta no TCE leve grupo 1American academy of pediatrics. Minimal head trauma in children revisited: Is routine hospitalization required? Pediatrics 1998 Risco de lesões intracranianas é desprezível (< 1/5mil) Orientação aos pais... Eventual retardo nas cd Retorno à EP SE NAS 72H A neurocirúrgicas sem CRIANÇA APRESENTAR: influência na morbi- QUALQUER COMPORTAMENTO mortalidade neste grupo. ESTRANHO Apenas observação DESORIENTAÇÃO clínica e cuidados INCAPACIDADE DE ACORDAR A CRIANÇA superficiais (gelo, SONOLÊNCIA INCOMUM curativo) VÔMITOS (> 2X) OBSERVAÇÃO 24h CONVULSÕES
  23. 23. Por que não é necessário RX de Crânio? QUANDO RADIOGRAFAR?BAIXA ACURÁCIA.... Valor muito limitado Ferimento penetrante no BAIXA SENSIBILIDADE encéfalo? Pode haver lesão Afundamento de crânio? encefálica com RX n Fratura composta? BAIXO VALOR Craniotomia prévia? PREDITIVO POSITIVO < 2 anos com hematoma RX com fraturas não subcutâneo volumoso?significa necessariamente Suspeita de maus-tratoslesão encefálica
  24. 24. Quando TOMOGRAFAR? TCE MODERADO A GRAVETCE LEVE do Grupo 2 Risco de lesão SEMPRE TC cerebral e intracraniana =7% de coluna cervical (pode Necessidade de haver lesão na medula intervensão cervical sem fraturas) neurocirúrgica= 2 a 5% RM= bastante sensível, Não sendo possível TC= mas muito demorada observação clínica por para ser realizada 72h TC normal= alta e obs no lar.
  25. 25. TCE MODERADO A GRAVE80% TCE leves5% morrem no local do traumaapesar do APH (Pré-hospitalar)Qualidade do APH e do atendimento na emergência = >previne lesões secundárias = Prognóstico
  26. 26. Diferenças anatômicas de acordo com idade e tipo de lesões associadas Lactentes Lesões por mecanismo de aceleração-desaceleração com CISALHAMENTO (deslocamento de um plano sobre o outro) de vasos e neurônios = Hemorragias e lesão axonal difusa (cabeça> corpo; mais água no encéfalo e mielinização incompleta) Pela calota craniana ser mais complacente = mais deformidades e fraturas e lesões intracranianas ocultas e diretas no encéfalo (Lesões por golpe) Sangramentos de couro cabeludo e subgaleais = facilita choque hemorrágico Fontanelas e suturas cranianas ainda abertas= maior tolerância aos aumentos de PIC Lesões por contra-golpe em escolares e adolescentes (projeção do encéfalo contra protuberâncias ósseas do lado oposto ao impacto)
  27. 27. Lesões primárias no crânioDIRETAS (impacto contra uma superfície)Sangramento couro cabeludoHematoma subgalealFraturas (fechadas, abertas e com afundamento)Hematoma epiduralContusões e lacerações cerebraisPOR MECANISMO DE INÉRCIA (movimento violentocontra crânio)Hematoma subduralHemorragia subaracnóideConcussãoLesão axonal difusa
  28. 28. FSC- fluxo sanguíneo cerebralPPC = PAM-PICRedução FSC nas 1as 6h pós-trauma:Adequação metabólica pelo < consumo de O2Desacoplamento (extração celular aumentada por ISQUEMIA)Hipocapnia empíricaagrava mais isquemiaEmprego com adequada monitorização da hemodinâmica e metabolismocerebral.Após 6h = swelling FSC excessivo à demandametabólica = > PIC = hipocapnia otimizada =medir PIC : RN (até 5), crianças (6-15), adolescentes e adultos(<15)
  29. 29. Trauma grave: obrigados CTI e TC Sinais neurológicos focais Fraturas com afundamento1/3 laceração dural e ¼ laceração cortical Fraturas abertas Lesões penetrantes Glasgow < ou = 10 OU redução de 2 pontos não devida a convulsões,drogas, alt PIC ou distúrbios metabólicas
  30. 30. TCE Grave – Intubação risco de broncoaspiração (vômitos)Obstrução respiratória e risco de hipoventilação (queda língua, flacidez musculatura orofaringe) Qualquer incapacidadede ventilar bolsa-máscara Hipóxia e/ou hipoventilação Necessidade ventilação prolongada Choque resistente à ressuscitaçãovolumétrica Glasgow < ou = 9 Via orotraqueal pq naso mais sangra/ e > PICNUNCA NASOTRAQ se fratura base cranio suspeita.SEMPRE sob sedação X HICHIPERVENTILAR se clínica de herniação ou HIC (tardia: HAS,Bradicardia e bradipnéia)
  31. 31. Padrão respiratório:Apnéia secundária à paralisiadiafragma(sugere lesão medular alta)Cheyne-Stokes= lesão de hemisférioscerebraisLesão apnêustica (pausas expiratóriasprolongadas) sugere lesão pontina
  32. 32. Exame clínico- Pupilas e gravidade do dano neurológicoHerniação transtentorial= Anisocoria comdilatação ipsilateral ao trauma sem reação à luzMidríase bilateral não reagente à luz =compressão bilateral de 3º par = hipoxia-isquemia de todo encéfalo.
  33. 33. Monitorização Sistêmica = oximetria de pulso, PA não invasiva,Pressão venosa central (PVC), tax, diurese, glasgowIDEAL= capnografia e PA invasiva Metabólica=> gaso, eletrólitosséricos, osmolaridade sérica e densidade urinária Cerebral=>PIC, PPC,oximetria de bulbo da jugular, extração cerebral de O2 e EEG contínuo
  34. 34. OBJETIVOS DO TRATAMENTO Expansão volumétrica (20ml/kg de SF- várias etapas) Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular 10% convulsionará= diazepan e hidantalização Cabeceira 30 graus Hiperventilação, controle de temperatura Manitol e furosemida X HIC Aumentar a PAM: normovolemia, dopa 5 a 15 mcg/kg/min (ppal/ se barbitúricos) e vasoconstritores NORA (0.05 a 1mcg/kg/min) e fenilefrina (0,1 a 0,5) Craniotomia descompressiva, drenagem LCR e descartar efeitos de massa Metilprednisilona e dexametasona (s/ evidências para baixar PIC) Dexanabiol –diminui efeito neuroexcitotóxico do glutamato e faz ef antihipotensor nas 1as 6h. Terapia de Lund= reduzir pressão microvasculatura cerebral Antibioticoterapia profilática? Suporte nutricional enteral no fim 1ª semana.
  35. 35. PROGNÓSTICOMelhor que adultos:morrem 6 a 35% das crianças com ECG 3-5.Se igual a 3 morrem 50 a 60%90% precisarão de reabilitação pós-altaGlasgow entre 6 e 8 = maioria recuperaconsciência em 3 semanas, mas 1/3 fica comdeficits neurológico e aprendizado ppalmente secoma > 3 semanas.Alt comportamentais (Sínd pós-traumática ecefaléia pós traumátática).
  36. 36. LegislaçãoPortaria n.º 2048/GMAmbulância tipo C – Ambulância de Resgate: veículo de atendimento deurgências pré-hospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientesem locais de difícil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre,aquático e em alturas).
  37. 37. LegislaçãoPortaria n.º 2048/GMAmbulância tipo D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinadoao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidadosmédicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessáriospara esta função.
  38. 38. LegislaçãoPortaria n.º 2048/GMAmbulância tipo E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asafixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes eaeronave de asa rotativa para ações de resgate, dotada de equipamentosmédicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil - DAC.
  39. 39. Transporte do paciente gravemente enfermo
  40. 40. LegislaçãoPortaria n.º 2048/GMAmbulância tipo F – Embarcação de Transporte Médico: veículomotorizado aquaviário, destinado ao transporte por via marítima oufluvial. Deve possuir os equipamentos médicos necessários aoatendimento de pacientes conforme sua gravidade.
  41. 41. LegislaçãoAmbulâncias não são imunes a acidentes.
  42. 42. Obrigada!!!!!drica.azevedo@globo.com

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