Aloimunização Rh

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Aula proferida no 54 Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia sobre Aloimunização Rh.

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  • Aloimunização Rh

    1. 1. ALOIMUNIZAÇÃO RHDa prevenção ao seguimento de gestantes aloimunizadas Dr. Rafael Frederico Bruns Departamento de Tocoginecologia UFPR
    2. 2. ALOIMUNIZAÇÃO RH HISTÓRICO 400 ac Hipócrates - Descreve a hidropsia fetal 1892 Ballantyne - A hidropsia está associada com aumento da billirubina LA 1901 Landsteiner - Antígenos A/B nas células vermelhas e Anti A/B no soro 1940 Landsteiner - Antígeno Rh nas células vermelas 1956 Bevis - Pigmentos sanguíneos no LA 1961 Liley - Espectrofotometria do LA 1963 Liley - Transfusão intrauterina intraperitonial 1965 Rosenfield - Análise automatizada de Anti-D 1965 Freda - Prevenção da imunização Aloimunização cai de 17 para 2%
    3. 3. ALOIMUNIZAÇÃO RH PREVALÊNCIA DE D- NA POPULAÇÃO  Prevalência D- (Rh-)  Caucasianos: 15%  Negros: 5%  Asiáticos: raro  Indivíduos D+ (Rh+)  45% homozigotos  55% heterozigotos
    4. 4. ALOIMUNIZAÇÃO RH PREVALÊNCIA DE D- NA POPULAÇÃO  Prevalência D- (Rh-)  Caucasianos: 15%  Negros: 5%  Asiáticos: raro Teorema de  Indivíduos D+ (Rh+) Hardy- Weinberg  45% homozigotos  55% heterozigotos
    5. 5. ALOIMUNIZAÇÃO RH MUTAÇÕES DO ANTÍGENO D  Mutações do antígeno D (Du)  70% dos negros africanos D Du
    6. 6. ALOIMUNIZAÇÃO RH OUTROS ANTÍGENOS DE SUPERFÍCIE NA HEMÁCIA D
    7. 7. ALOIMUNIZAÇÃO RH OUTROS ANTÍGENOS DE SUPERFÍCIE NA HEMÁCIA D Kel Mais l E Comuns
    8. 8. ALOIMUNIZAÇÃO RH OUTROS ANTÍGENOS DE SUPERFÍCIE NA HEMÁCIA 95% D Kel Mais l E Comuns Mais Ce Raros e K Cw S C Wr Fy S M u
    9. 9. ALOIMUNIZAÇÃO RH HEMORRAGIAS FETO-MATERNAS•São comuns hemorragias de 0,1 ml•Hemorragias de 1 ml sensibilizam cerca de 15% dos casos•A sensibilização é dose dependente...•... a resposta secundária não é, e pode serdesencadeada com 0,03 ml!
    10. 10. ALOIMUNIZAÇÃO RH DESAFIOS NA ERRADICAÇÃO DA DOENÇA Causas de Aloimunização  Transfusões saguíneas  Drogas injetáveis  Não administração imunoglobulina anti-D
    11. 11. ALOIMUNIZAÇÃO RH DESAFIOS NA ERRADICAÇÃO DA DOENÇA Causas de Aloimunização  Transfusões saguíneas  Drogas injetáveis  Não administração imunoglobulina anti-D Lembrar de administrar imunoglobulina precocemente nos sangramentos durante a
    12. 12. ALOIMUNIZAÇÃO RH DESAFIOS NA ERRADICAÇÃO DA DOENÇA Causas de Aloimunização  Transfusões saguíneas  Drogas injetáveis  Não administração imunoglobulina anti-D Lembrar de administrar imunoglobulina Sangramentos precocemente nos volumosos ou sangramentos durante a
    13. 13. ALOIMUNIZAÇÃO RH DESAFIOS NA ERRADICAÇÃO DA DOENÇA EUA CDC 2001 Causas de Aloimunização Prevalência de 6,7 para  Transfusões saguíneas cada 1.000 nascidos  Drogas injetáveis  Não administração imunoglobulina anti-D vivos Lembrar de administrar imunoglobulina Sangramentos precocemente nos volumosos ou sangramentos durante a
    14. 14. ALOIMUNIZAÇÃO RH TESTE DE COOMBS  Não prediz acometimento fetal  IgG1 – forte reação in vivo  IgG2 – não atravessa barreira placentária  IgG3 – forte reação in vitro  IgG4 – pouca importância na DHPN pelo antígeno D
    15. 15. ALOIMUNIZAÇÃO RH AVALIAÇÃO - ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS Nicolaides et al. Fetal haemoglobin mesurement in the assessment of red cell isoimmunization. Lancet 1988; 1:1073-5
    16. 16. ALOIMUNIZAÇÃO RH AVALIAÇÃO - ESPECTROFOTOMETRIA
    17. 17. ALOIMUNIZAÇÃO RH AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM Rightmire DA, Nicolaides KH, Rodeck CH, Campbell S. Fetal blood velocities in Rh isoimmunization: relationship to gestational age and to fetal hematocrit. Obstet Gynecol. 1986 Aug;68(2):233-6. Mari G, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med. 2000 Jan 6;342(1):9-14.
    18. 18. ALOIMUNIZAÇÃO RH AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM
    19. 19. ALOIMUNIZAÇÃO RH AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACMDIAMOND Study Group. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predictfetal anemia. N Engl J Med. 2006 Jul 13;355(2):156-64.
    20. 20. ALOIMUNIZAÇÃO RH AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM 45 cm/s 19 cm/s
    21. 21. ALOIMUNIZAÇÃO RH
    22. 22. ALOIMUNIZAÇÃO RH AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM Distribuição A (normal) 1; 1; 2; 2; 2; 4; 4; 8; 8; 9; 9 Média = 4,5 Mediana = 4 Distribuição B (não normal) 1; 1; 2; 2; 2; 4; 4; 8; 8; 9; 1000 Média = 94 Mediana = 4
    23. 23. ALOIMUNIZAÇÃO RH AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM PVS ACM G Mari in Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 323–330
    24. 24. ALOIMUNIZAÇÃO RH AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM PVS ACM > 1,5 MdM IG < 35s Cordocentese G Mari in Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 323–330
    25. 25. ALOIMUNIZAÇÃO RH AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM PVS ACM > 1,5 MdM < 1,5 Mdm IG < 35s Cordocentese Reavaliar de 15 em 15 dias G Mari in Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 323–330
    26. 26. ALOIMUNIZAÇÃO RH AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM PVS ACM > 1,5 MdM > 1,5 MdM < 1,5 Mdm IG < 35s IG > 35s Cordocentese Repetir em 7 Reavaliar de dias 15 em 15 dias G Mari in Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 323–330
    27. 27. ALOIMUNIZAÇÃO RH AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM PVS ACM > 1,5 MdM > 1,5 MdM < 1,5 Mdm IG < 35s IG > 35s Cordocentese Repetir em 7 Reavaliar de dias 15 em 15 dias Inalterada Reavaliar semanalment e Parto com 38s G Mari in Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 323–330
    28. 28. ALOIMUNIZAÇÃO RH AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM PVS ACM > 1,5 MdM > 1,5 MdM < 1,5 Mdm IG < 35s IG > 35s Cordocentese Repetir em 7 Reavaliar de dias 15 em 15 dias Aumento Inalterada Considerar Reavaliar resolução semanalment e Parto com 38s G Mari in Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 323–330
    29. 29. ALOIMUNIZAÇÃO RH TRATAMENTO DA ANEMIA GRAVE Intravascular Intraperitoneal  Determinar tipagem fetal  Metodo de escolha em  Avaliação direta do gestações precoces hematócrito pré e pós  Possível de se realizar  Correção mais eficaz em placentas  Corrige hidropsia posteriores  Evita trauma  Inadequada para fetos intraperitoneal hidrópicos  Permite a escolha do intervalo entre  Combinado a TIV a transfusões queda do Ht é lenta  Fazer contagem de
    30. 30. ALOIMUNIZAÇÃO RH TRATAMENTO DA ANEMIA GRAVE  Transfusões podem ser feitas até 35 semanas para que o parto seja realizado entre 37 e 38 semanas  Prescrever fenobarbital 30mg/dia para mãe 10 dias antes do parto (melhora a capacidade hepática de conjugar a bilirrubina)
    31. 31. ALOIMUNIZAÇÃO RH COMPORTAMENTO ACM APÓS TRANSFUSÃO
    32. 32. ALOIMUNIZAÇÃO RH TRATAMENTO DA ANEMIA GRAVE
    33. 33. ALOIMUNIZAÇÃO RH PREVENÇÃO DA ALOIMUNIZAÇÃO • Evitar amniocentese nas gestantes Rh (-) não sensibilizadas • Administrar imunoglobulina humana anti-D dentro das primeiras 72 horas em:  Mães Rh (-) não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) com partos de recém- nascidos Rh (+) e Coombs direto negativo  Pós-abortamento, gravidez ectópica ou mola  Pós-amniocentese, cordocentese ou biópsia de vilosidade corial  Depois de sangramento durante a gestação • Administrar imunoglobulina humana anti-D durante gestação de mulher Rh (-), com Coombs indireto negativo e com marido Rh (+) entre 28ª e 34ª semanas Ministério da Saúde, 2000
    34. 34. ALOIMUNIZAÇÃO RH http://www.fetalmed.net rafael@bruns.med.br

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