RN prematuro, de baixo peso, com sepse de início tardio  RN1
História <ul><li>Criança nascida na 33 ª  semana de gestação, apresentando peso de 1,380kg. A mãe tinha história de infecç...
Exames <ul><li>Flebotomia com bom aspecto, ausência de evidências de foco supurativo no exame físico </li></ul><ul><li>Rx ...
Questão <ul><li>Qual é o seu diagnóstico? </li></ul>
Hemograma <ul><li>Hemoglobina= 12,2 g/dL </li></ul><ul><li>HT=35 </li></ul>Leucócitos = 30.000 células/mm 3 Metamielócitos...
Diagnóstico <ul><li>Dificuldades de avaliação do quadro clínico </li></ul><ul><li>Rendimento de culturas insatisfatório </...
Diagnóstico clínico <ul><li>Sepse tardia </li></ul><ul><li>Acompanhamento de um ano da UTI neonatal </li></ul><ul><li>105 ...
Diagnóstico clínico <ul><li>30 hemoculturas </li></ul><ul><ul><li>S. aureus 30% </li></ul></ul><ul><ul><li>K. pneumoniae 2...
Valor preditivo de sinais sugestivos de sepse neonatal <ul><li>Sinal Sepse definida Sepse provável </li></ul><ul><li>VPP V...
Escore preditivo de sepse neonatal <ul><li>Sinal Sepse definida Sepse provável </li></ul><ul><li>VPP VPN VPP VPN </li></ul...
<ul><li>Teste Tempo para  Tipo S E </li></ul><ul><li>resultado </li></ul><ul><li>IL-6 <2h Elisa 80-100 43-100 </li></ul><u...
Escore de Rodwell <ul><li>Resultado Valor Pontos </li></ul><ul><li>Relação neutrófilos >0,2 1 </li></ul><ul><li>imaturos/t...
Escore de Rodwell <ul><li>>  3 pontos </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidade = 96% </li></ul></ul><ul><ul><li>Especificidade ...
<ul><li>Resultado Valor Pontos </li></ul><ul><li>Relação neutrófilos  >0,2 0,301 1 </li></ul><ul><li>imaturos/totais </li>...
Questão <ul><li>Quais são os agentes mais prováveis? </li></ul>
Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
Sepse neonatal 0 4 30 Dias de vida Esteptococo B E.coli Enterococo Estafilococo Gram-negativos ECN Fungos Gram-negativos R
Questão <ul><li>Quais são os pontos mais marcantes na escolha da antibioticoterapia? </li></ul>
Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
Questão <ul><li>Qual seria a sua conduta referente ao acesso vascular? </li></ul>
Questão <ul><li>Qual são as suas alternativas terapêuticas? </li></ul>
Questão <ul><li>Qual seria seu esquema de escolha? </li></ul>
Questão <ul><li>Porque é importante inicar com o tratamento apropriado desde o primeiro momento? </li></ul>
Tratamento e resposta clínica <ul><li>Foram coletadas novas hemoculturas </li></ul><ul><li>O acesso vascular foi removido,...
E agora você... <ul><li>Continua com o esquema atual </li></ul><ul><li>Troca oxacilina por vancomicina </li></ul><ul><li>T...
Questão <ul><li>Que fatores fazem você alterar a sua prescrição empírica inicialmente empregada? </li></ul>
Evolução <ul><li>As hemoculturas revelaram crescimento de  Klebsiella oxytoca , resistente às cefalosporinas de terceira g...
Fatores de risco para colonização e infecção por enterobactérias em UTI neonatal <ul><li>Fatores de risco Odds Ratio (IC95...
Klebsiella pneumoniae em infecções na UTI neonatal - NNIS Gaynes - Pediatrics 2002; 26(5):340
Klebsiella pneumoniae em infecções na UTI neonatal <ul><li>Em geral participação menos expressiva </li></ul><ul><li>Níveis...
Klebsiella pneumoniae  ESBL+  em UTI neonatal <ul><li>383 neonatos submetidos a culturas de vigilância </li></ul><ul><li>C...
Klebsiella pneumoniae  ESBL+  em UTI neonatal <ul><li>Fatores de risco Odds Ratio (IC95%) </li></ul><ul><li>Colonização </...
Questão <ul><li>Por quanto tempo este paciente deverá ser tratado? </li></ul>
Proteína C reativa e duração do tratamento <ul><li>50 neonatos  </li></ul><ul><ul><li>até 4 semanas </li></ul></ul><ul><ul...
Proteína C reativa e duração do tratamento <ul><li>Valor do PCR Grupo Duração do  Hemocultura + </li></ul><ul><li>tratamen...
Questão <ul><li>Quais os pontos mais relevantes deste caso? </li></ul>
Questão <ul><li>Quais os princípios do AIM que podem ser aplicados a este caso? </li></ul>
Questão <ul><li>Qual o valor educativo deste caso e como ele pode ser melhorado? </li></ul>
E se...
E se... <ul><li>As culturas fossem negativas e o paciente continuasse num quadro infeccioso grave? </li></ul>
E se... <ul><li>As culturas revelassem  Staphylococcus aureus  resistente à meticilina (MARSA)? </li></ul>
E se... <ul><li>Culturas revelassem  Staphylococcus epidermidis ? </li></ul>
E se... <ul><li>Culturas revelassem  Cândida albicans  isoladamente? </li></ul>
E se... <ul><li>O paciente apresentasse distensão abdominal e pneumoperitôneo? </li></ul>
E se... <ul><li>Que outro ‘E se...’ você consideraria pertinente? </li></ul>
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Aim rn1 apresent. caso

2.189 visualizações

Publicada em

0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
2.189
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
2
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
10
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Aim rn1 apresent. caso

  1. 1. RN prematuro, de baixo peso, com sepse de início tardio RN1
  2. 2. História <ul><li>Criança nascida na 33 ª semana de gestação, apresentando peso de 1,380kg. A mãe tinha história de infecção urinária na gravidez e o parto ocorreu após 36 horas de ruptura de membranas. Devido ao risco infeccioso, foi introduzida ampicilina + gentamicina, e uma flebotomia foi inserida. </li></ul><ul><li>Paciente usou dez dias do esquema, e estava clinicamente bem até o décimo quarto dia de vida, em uso de nutrição parenteral total (NPT), quando iniciou quadro de hipotermia e instabilidade hemodinâmica </li></ul>
  3. 3. Exames <ul><li>Flebotomia com bom aspecto, ausência de evidências de foco supurativo no exame físico </li></ul><ul><li>Rx de tórax sem alterações </li></ul><ul><li>PCR = 8,4mg% </li></ul>
  4. 4. Questão <ul><li>Qual é o seu diagnóstico? </li></ul>
  5. 5. Hemograma <ul><li>Hemoglobina= 12,2 g/dL </li></ul><ul><li>HT=35 </li></ul>Leucócitos = 30.000 células/mm 3 Metamielócitos = 4% (1.200) Bastonetes = 21% (6300) Segmentados = 58% (17.400) Eosinófilos = 0% (0) Linfócitos= 8% (2.400) Monócitos = 9% (2.700) Plaquetas = 124.000
  6. 6. Diagnóstico <ul><li>Dificuldades de avaliação do quadro clínico </li></ul><ul><li>Rendimento de culturas insatisfatório </li></ul><ul><ul><li>Profilaxia para S. agalactiae </li></ul></ul><ul><li>Hemograma </li></ul><ul><li>PCR </li></ul><ul><li>Hemoculturas </li></ul>
  7. 7. Diagnóstico clínico <ul><li>Sepse tardia </li></ul><ul><li>Acompanhamento de um ano da UTI neonatal </li></ul><ul><li>105 episódios onde havia algum sinal, em 80 RN </li></ul><ul><ul><li>30 sepses definidas </li></ul></ul><ul><ul><li>17 sepses prováveis </li></ul></ul><ul><ul><li>58 sem sepse </li></ul></ul>Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235
  8. 8. Diagnóstico clínico <ul><li>30 hemoculturas </li></ul><ul><ul><li>S. aureus 30% </li></ul></ul><ul><ul><li>K. pneumoniae 20% </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcaligenes faecalis 13,3% </li></ul></ul><ul><ul><li>Enterococcus faecalis 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>E. coli 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Estafilococo CN 1 episódio </li></ul></ul><ul><li>Manifestações idênticas para gram-positivos e gram-negativos </li></ul>Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235
  9. 9. Valor preditivo de sinais sugestivos de sepse neonatal <ul><li>Sinal Sepse definida Sepse provável </li></ul><ul><li>VPP VPN VPP VPN </li></ul><ul><li>Apnéia 28 70 41 56 </li></ul><ul><li>Letargia 32 73 47 61 </li></ul><ul><li>Taquicardia 39 74 54 61 </li></ul><ul><li>Aspecto ruim 21 70 54 61 </li></ul><ul><li>Hipertermia 33 73 50 59 </li></ul><ul><li>Taquipnéia 18 69 56 60 </li></ul><ul><li>Distensão abdominal 43 74 57 60 </li></ul><ul><li>Recusa alimentação 8 69 17 54 </li></ul><ul><li>Aspirado aumentado 41 73 34 56 </li></ul><ul><li>Retração 33 72 75 60 </li></ul><ul><li>Estertoração 50 72 100 60 </li></ul><ul><li>Hipotermia 25 71 50 58 </li></ul>Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235
  10. 10. Escore preditivo de sepse neonatal <ul><li>Sinal Sepse definida Sepse provável </li></ul><ul><li>VPP VPN VPP VPN </li></ul><ul><li>Não ponderado </li></ul><ul><li>> 1 33 83 33 62 </li></ul><ul><li>> 2 43 73 60 61 </li></ul><ul><li>> 3 44 33 56 </li></ul><ul><li>Ponderado </li></ul><ul><li>> 1 38 85 48 65 </li></ul><ul><li>> 2 52 81 65 54 </li></ul><ul><li>> 3 36 72 55 56 </li></ul><ul><li>> 4 26 71 50 55 </li></ul>Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235
  11. 11. <ul><li>Teste Tempo para Tipo S E </li></ul><ul><li>resultado </li></ul><ul><li>IL-6 <2h Elisa 80-100 43-100 </li></ul><ul><li>IL-8 <2h Elisa 69-100 76-100 </li></ul><ul><li>CD11b 1h Citometria 100 100 </li></ul><ul><li>PCR 4h PCR 100 48 </li></ul><ul><li>Procalcitonina 2h Imunoluminométrico 93-100 92-98 </li></ul><ul><li>Elastase 1h Turbidométrico 80 98 </li></ul><ul><li>Receptor TNF 6h ELISA 81 77 </li></ul><ul><li>Mol. adesão 2h ELISA 82 79 </li></ul><ul><li>intracelular </li></ul>Novos métodos diagnósticos (sepse precoce) Malik - Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:511
  12. 12. Escore de Rodwell <ul><li>Resultado Valor Pontos </li></ul><ul><li>Relação neutrófilos >0,2 1 </li></ul><ul><li>imaturos/totais </li></ul><ul><li>Total de neutrófilos 12-24h: 7.800-14.500 1 </li></ul><ul><li>72h: 1.750-7.200 </li></ul><ul><li>>5dias: 1.800-5.400 </li></ul><ul><li>Relação neutrófilos >0,3 1 </li></ul><ul><li>imaturos/maduros </li></ul><ul><li>Total de leucócitos <5000 ou 1 </li></ul><ul><li>Ao nascimento: >25.000 </li></ul><ul><li>12-24h: >30.000 </li></ul><ul><li>>2 dias: >21.000 </li></ul><ul><li>Aspectos degenerativos >3 células vacuolizadas, corpúsculos 1 </li></ul><ul><li>de Döhle, granulações tóxicas </li></ul><ul><li>Plaquetas <150.000 1 </li></ul>
  13. 13. Escore de Rodwell <ul><li>> 3 pontos </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidade = 96% </li></ul></ul><ul><ul><li>Especificidade = 78% </li></ul></ul><ul><li>< 3 pontos: Valor preditivo negativo = 99% </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Resultado Valor Pontos </li></ul><ul><li>Relação neutrófilos >0,2 0,301 1 </li></ul><ul><li>imaturos/totais </li></ul><ul><li>Total de neutrófilos >5dias: 1.800-5.400 24900 1 </li></ul><ul><li>Relação neutrófilos >0,3 0,43 1 </li></ul><ul><li>imaturos/maduros </li></ul><ul><li>Total de leucócitos >2 dias: >21.000 30.000 1 </li></ul><ul><li>Aspectos degenerativos >3 células vacuolizadas, - 0 </li></ul><ul><li> corpúsculos de Döhle, </li></ul><ul><li>granulações tóxicas </li></ul><ul><li>Plaquetas <150.000 124.000 1 </li></ul>Escore de Rodwell Escore = 5
  15. 15. Questão <ul><li>Quais são os agentes mais prováveis? </li></ul>
  16. 16. Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
  17. 17. Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
  18. 18. Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
  19. 19. Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
  20. 20. Sepse neonatal 0 4 30 Dias de vida Esteptococo B E.coli Enterococo Estafilococo Gram-negativos ECN Fungos Gram-negativos R
  21. 21. Questão <ul><li>Quais são os pontos mais marcantes na escolha da antibioticoterapia? </li></ul>
  22. 22. Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
  23. 23. Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
  24. 24. Características dos episódios de septicemia Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
  25. 25. Questão <ul><li>Qual seria a sua conduta referente ao acesso vascular? </li></ul>
  26. 26. Questão <ul><li>Qual são as suas alternativas terapêuticas? </li></ul>
  27. 27. Questão <ul><li>Qual seria seu esquema de escolha? </li></ul>
  28. 28. Questão <ul><li>Porque é importante inicar com o tratamento apropriado desde o primeiro momento? </li></ul>
  29. 29. Tratamento e resposta clínica <ul><li>Foram coletadas novas hemoculturas </li></ul><ul><li>O acesso vascular foi removido, e um PICC inserido </li></ul><ul><li>Foram prescritos oxacilina associada à cefotaxima </li></ul><ul><li>No terceiro dia de tratamento, o paciente persiste instável, com piora do hemograma </li></ul>
  30. 30. E agora você... <ul><li>Continua com o esquema atual </li></ul><ul><li>Troca oxacilina por vancomicina </li></ul><ul><li>Troca a cefotaxima por ceftazidima </li></ul><ul><li>Troca a cefotaxima por meropenem </li></ul><ul><li>Introduz um antifúngico </li></ul>
  31. 31. Questão <ul><li>Que fatores fazem você alterar a sua prescrição empírica inicialmente empregada? </li></ul>
  32. 32. Evolução <ul><li>As hemoculturas revelaram crescimento de Klebsiella oxytoca , resistente às cefalosporinas de terceira geração, aminoglicosídeos, ciprofloxacina e piperacilina-tazobactam, sensível ao aztreonam, cefoxitina e meropenem. </li></ul><ul><li>Oxacilina e cefotaxima foram suspensas, e meropenem foi iniciado </li></ul><ul><li>Após 48 horas, a hipotermia cedeu e houve estabilização dos parâmetros hemodinâmicos </li></ul>
  33. 33. Fatores de risco para colonização e infecção por enterobactérias em UTI neonatal <ul><li>Fatores de risco Odds Ratio (IC95%) </li></ul><ul><li>Peso ao nascimento<1000g 2,5(1,10-5,54) </li></ul><ul><li>Dias de uso de antimicrobianos 1,8 (1,32-2,44) </li></ul>Singh - PIDJ 2002; 21(11): 1029
  34. 34. Klebsiella pneumoniae em infecções na UTI neonatal - NNIS Gaynes - Pediatrics 2002; 26(5):340
  35. 35. Klebsiella pneumoniae em infecções na UTI neonatal <ul><li>Em geral participação menos expressiva </li></ul><ul><li>Níveis endêmicos maiores </li></ul><ul><ul><li>Uso em grande escala de cefotaxima </li></ul></ul><ul><ul><li>Superlotação </li></ul></ul><ul><li>Surtos </li></ul><ul><ul><li>Disseminação rápida </li></ul></ul><ul><ul><li>Lavagem das mãos </li></ul></ul><ul><ul><li>Fontes únicas como conexão do cateter, infusão, unhas postiças </li></ul></ul>Gupta - Seminars in Perinatology 2002; 26(5): 340
  36. 36. Klebsiella pneumoniae ESBL+ em UTI neonatal <ul><li>383 neonatos submetidos a culturas de vigilância </li></ul><ul><li>Colonização em 53,8% </li></ul><ul><li>Infecção em 3,4% </li></ul>Pessoa-Silva CL - : J Hosp Infect; 53(3):198-206, 2003
  37. 37. Klebsiella pneumoniae ESBL+ em UTI neonatal <ul><li>Fatores de risco Odds Ratio (IC95%) </li></ul><ul><li>Colonização </li></ul><ul><li>Cefalosporina + aminoglicosídeo 4.60 (1.48-14.31) </li></ul><ul><li>Dia de UTI 1.26 (1.16-1.37) </li></ul><ul><li>Infecção </li></ul><ul><li>Colonização prévia 5.19 (1.58-17.08) </li></ul><ul><li>Uso de cateter venoso central 13.89 (2.71-71.3) </li></ul>Pessoa-Silva CL - : J Hosp Infect; 53(3):198-206, 2003
  38. 38. Questão <ul><li>Por quanto tempo este paciente deverá ser tratado? </li></ul>
  39. 39. Proteína C reativa e duração do tratamento <ul><li>50 neonatos </li></ul><ul><ul><li>até 4 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>>1500g </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnóstico de sepse através de escore </li></ul></ul><ul><li>PCR através de látex </li></ul><ul><ul><li>Grupo 1: <6mg% </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo 2: >6mg% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grupo 2A: PCR diário ou dias alternados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grupo 2b: PCR no sétimo dia de tratamento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antibiótico até que PCR<6mg% </li></ul></ul></ul>Jaswal - Indian Pediatrics 2003; sept
  40. 40. Proteína C reativa e duração do tratamento <ul><li>Valor do PCR Grupo Duração do Hemocultura + </li></ul><ul><li>tratamento (n) (n) </li></ul><ul><li><6mg% 1 <3dias (22) - </li></ul><ul><li>>6mg% 2a 5 dias (1) - </li></ul><ul><li>>7 dias (13) 11 </li></ul><ul><li>2b 7 dias (3) - </li></ul><ul><li>>7 dias (11) 10 </li></ul>Jaswal - Indian Pediatrics 2003; sept
  41. 41. Questão <ul><li>Quais os pontos mais relevantes deste caso? </li></ul>
  42. 42. Questão <ul><li>Quais os princípios do AIM que podem ser aplicados a este caso? </li></ul>
  43. 43. Questão <ul><li>Qual o valor educativo deste caso e como ele pode ser melhorado? </li></ul>
  44. 44. E se...
  45. 45. E se... <ul><li>As culturas fossem negativas e o paciente continuasse num quadro infeccioso grave? </li></ul>
  46. 46. E se... <ul><li>As culturas revelassem Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MARSA)? </li></ul>
  47. 47. E se... <ul><li>Culturas revelassem Staphylococcus epidermidis ? </li></ul>
  48. 48. E se... <ul><li>Culturas revelassem Cândida albicans isoladamente? </li></ul>
  49. 49. E se... <ul><li>O paciente apresentasse distensão abdominal e pneumoperitôneo? </li></ul>
  50. 50. E se... <ul><li>Que outro ‘E se...’ você consideraria pertinente? </li></ul>

×