Traumatismo cranio facial i novo

TRAUMATISMO CRANIO
FACIAL I
NEIMAR LOLLI

CASO
CLÍNICO I
• Paciente masculino, 74 anos, branco, destro,
natural de Curitiba, aposentado.
• Queixa Principal: desorientação e
hemiparesia esquerda há sete dias.
• História da doença atual: filho refere que o
paciente era previamente hígido e, há uma
semana começou a apresentar lentificação
no raciocínio e na coordenação motora,
além de ficar mais apático e lapsos de
memória recente. Relata ainda, que
começou a ter tendência de queda para a
esquerda de início há três dias, com
fraqueza em hemicorpo esquerdo. Nega
vertigem, cefaléia ou vômitos.

• História Médica Progressa: pós-operatório tardio de
angioplastia coronariana há dois anos. História de queda da
própria altura com trauma craniano leve há dois meses,
sendo atendido em hospital e liberado após TC de crânio.
HAS há 15 anos.
• História familiar: nega alterações semelhantes na família.
Pai morreu devido a AVC.
• Condições atuais de saúde: nega etilismo e tabagismo.
Mora em casa de alvenaria, com saneamento básico. Faz
uso regular de acido acetil-salicílico 100 mg/dia e Losartan
50 mg 12/12h e atenolol 25 mg/dia. Faz uso esporádico de
sildenafil.

• Sist. Nervoso: consciente, desorientado no tempo e
espaço, com lentificação de pensamento; força
muscular grau III em hemicorpo esquerdo,
simetricamente; bradicinesia em hemicorpo
esquerdo; reflexos osteotendineos presentes e
simétricos em 4 membros.
• Ausência de irritação meníngea. Pupilas isocóricas e
fotorreagentes com reflexo fotomotor e consensual
preservado.
• Sensibilidade tátil e dolorosa preservada
globalmente.
• Pares cranianos sem alterações.

TC DE CRÂNIO (REALIZADO HÁ 2 MESES)
Atrofia cortical global, simétrica, compatível
com a idade, com linha média e cisternas
basais preservadas, ventrículos laterais
visíveis e sinais de hidrocefalia ex-vacuo,
sulcos livres; calota craniana sem sinais de
fraturas; aumento de partes moles em região
fronto-parietal a direita.

Pontos de
Discussão
Qual a hipótese diagnóstica desse paciente?
Processo fisiopatológico do quadro
Diagnósticos diferenciais com outros tipos de
hematomas
Por que apresenta sinais como hemiparesia,
lentificação no raciocínio e na coordenação
motora?

• A- HEMATOMA EPIDURAL?
• B- HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO?
• C- HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE?
• D- LESÃO AXONAL DIFUSA?

RESPOSTA:
• 1- A hipótese diagnostica deste
paciente é um hematoma
subdural crônico como
consequência de um
traumatismo crânio encefálico
(TCE) que o paciente teve há
dois meses, pois ele caiu da
própria altura não causando
fratura de crânio.

RESPOSTA:
• 2- O hematoma subdural é uma entidade
definida como uma coleção de sangue com
grau variado de degeneração, encapsulada, de
evolução crônica, localizada entre a dura-
máter e a aracnóide.
• O rápido movimento do cérebro que ocorre no
trauma pode esgarçar as veias-pontes que se
estendem dos hemisférios cerebrais passando
através do espaço subaracnóideo e subdural
para esvaziarem-se nos seios durais.
• Sendo as veias corticomeníngeas as mais
comumente lesadas, formando hematomas
parietais e frontais.

MECANISMO
FISIOPATOLÓGICO
DO HEMATOMA
SUBDURAL
CRÔNICO.

2-
Estes vasos estão propensos a laceração e pode ter um sangramento no espaço subdural.
Nos pacientes idosos, como este caso, com atrofia cerebral, as veias pontes estão distendidas
e o cérebro tem um espaço adicional para movimento, respondendo pela taxa mais elevada
de hematomas subdurais nestes pacientes, até mesmo depois de um trauma relativamente
pequeno.

2
Quando crônicos, os
hematomas subdurais
comumente ressangram
como consequência dos
vasos de paredes finas do
tecido de granulação.
O tipo crônico é
considerado como tal
quando aparecem os sinais
neurológicos que
provocam a injúria em um
tempo maior de 20 dias.
Diferente do agudo que é
diagnosticado em até 72
horas após o trauma.

3-
Descartamos um hematoma extradural
porque este tipo evolui muito rápido em
comparação ao subdural, portanto são
mais traiçoeiros.
Geralmente ocorrem nos traumatimos
cranianos graves e associam-se a
lessões corticais subjacentes com
menor frequência que o subdural.

4-
• Os lobos frontais do córtex cerebral controlam, sobretudo, as
atividades motoras. Também controlam a expressão da cara e os
gestos expressivos.
• Certas áreas dos lobos frontais regulam as atividades motoras
aprendidas do lado oposto do corpo.
• Os efeitos de uma lesão do lobo frontal sobre o comportamento
variam em função do tamanho e da localização de uma lesão. As
pequenas lesões não costumam causar alterações notórias no
comportamento se só afeta um lado do cérebro, embora, por
vezes, provoquem convulsões. As grandes lesões da parte
posterior dos lobos frontais podem causar apatia, falta de
atenção, indiferença e, às vezes, incontinência.
• As pessoas que apresentam grandes alterações mais próximas
da parte anterior ou lateral dos lobos frontais tendem a distrair-se
facilmente, sentem-se eufóricas sem motivo aparente, são
argumentativas, vulgares e rudes; além disso, pode acontecer
que não tenham consciência das consequências do seu
comportamento.

4-
• Os lobos parietais também contribuem para
que a pessoa possa orientar-se no espaço
e aperceber-se da posição das partes do
seu corpo.
• Manifestações como lentidão de raciocínio,
alteração vaga da personalidade ou
hemiparesia leve, que no caso deste
paciente trata-se do lado esquerdo, podem
ser causadas pela lesão ou compressão
dos nervos cranianos dependendo da área
e hemisfério cerebral onde fica impactado o
hematoma.

QUESTÃO I
Em um paciente com tomografia computadorizada de crânio
evidenciando um hematoma subdural crônico, a melhor
conduta a ser tomada será:
•A o tratamento cirúrgico deverá ser indicado somente nos
hematomas com mais de dois (2) centímetros de espessura.
•B sempre será necessário o uso de anticonvulsivantes
profiláticos.
•C no pós-operatório imediato, a cabeceira do leito deverá
permanecer a 30 o para facilitar o retorno venoso.
•D o tratamento cirúrgico deverá ser indicado somente nos
hematomas com espessura maior que um (1) centímetro de
espessura.
•E o uso de dreno subdural no pós-operatório é
contraindicado.

QUESTÃO II
Paciente de 74 anos, masculino, com história de queda da própria altura,
com batida forte na cabeça há 42 dias, foi trazido ao Pronto Socorro por
seus familiares com cefaleia, confusão mental e hemiparesia há cerca de
dois dias. Não tem antecedentes de coagulopatias, não faz uso regular
de qualquer medicação e no momento estava com elevação importante
da pressão arterial (170x116 mmHg), sem antecedentes prévios de
hipertensão. A hipótese mais provável para o caso é:
•A Hematoma subdural crônico.
•B Acidente vascular cerebral isquêmico.
•C Tumor intracraniano.
•D Encefalopatia hipertensiva.
•E Hemorragia intracraniana parenquimatosa.

CASO CLÍNICO II
• MASB, 28 anos, sexo feminino, vítima de acidente
automobilístico (colisão entre dois veículos), foi
resgatada inconsciente, com escala de coma de
Glasgow (ECG) = 7, sendo: abertura ocular = 2,
resposta verbal = 2, resposta motora = 3.
• Foi entubada e mantida em ventilação mecânica
durante o transporte até a unidade hospitalar. Não
recebeu qualquer tipo de sedação.
• Chegou ao Pronto-Socorro mantendo ECG = 8, PA
= 180 x120 mmHg, FC = 50, FR = 24 (com FiO2 de
40% e pressão de suporte de 16 cmH2O, PEEP = 5
cmH2O, Sat. O2 = 95%). Pupilas isocóricas; FAST
negativo, em prancha rígida e com colar cervical.
• Foi encaminhada ao setor de imagem para
tomografia computadorizada (TC) de crânio.

TC DE CRÂNIO
• A pressão arterial e a frequência respiratória
elevadas e a frequência cardíaca diminuída
são sinais clínicos de Hipertensão
Intracraniana (HIC).
• A tomografia evidenciou edema difuso,
pequenos pontos de sangramento no interior
dos tecidos, na junção da substância branca
com a substância cinzenta.

QUAL
DIAGNÓSTICO?
• A-HEMATOMA EPIDURAL?
• B-HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO?
• C-AVE?
• D-LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD)?

LESÃO AXONAL
DIFUSA!!
• A LAD envolve a lesão dos axônios
nos hemisférios cerebrais, corpo
caloso e tronco cerebral.
• Refere-se à perda de consciência
por mais de seis horas, associada
ao TCE, sem distúrbio metabólico
ou lesão expansiva visível na
tomografia que justifiquem o
quadro.
• Pode ser observado no trauma
craniano leve, moderado ou grave,
resultando no edema e
desconexão dos axônios.
•

MECANISMO
FISIOPATOLÓGICO!!
• Os sinais clínicos da LAD envolvem períodos de lucidez
e coma imediato, posição de decorticação e
descerebração e edema cerebral difuso.
• Geralmente a LAD é causada pela ação do movimento
da cabeça em aceleração-desaceleração, também
conhecido como efeito chicote (cabeça jogada para a
frente e imediatamente para trás), ou seja, lesões de
alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento
do tecido cerebral.
• Isso provoca desconexão dos axônios e perda da
consciência.

Grey-white matter junction,
corpus callosum and dorsal aspect
of the brainstem are common
sites for diffuse axonal injury.
The case illustrates findings
consistent with grade III diffuse
axonal injury.
Unfortunately, the patient died
few days after this scan.

Questão III
A lesão axonal difusa, comum nos acidentes de
trânsito, tem como local de maior frequência de
acometimento o(a):
•A tronco cerebral.
•B fórnix.
•C substância branca cerebelar
•D tálamo.
•E lobo temporal

QUESTÃO IV
Um paciente de 33 anos de idade foi vítima de uma queda acidental de 14 m de altura,
chegando ao hospital com Glasgow igual a 6, diminuição do murmúrio vesicular à direita,
pulso de 140 bpm, pressão arterial de 80 x 50 mmHg e FAST mostrando líquido livre na
cavidade abdominal.
Foi submetido à drenagem de tórax e à laparotomia exploradora, com visualização de
lesão hepática grau IV. Realizou‐se empacotamento abdominal e o paciente foi
encaminhado à UTI.
Tomografia de crânio mostrou lesão axonal difusa.
Nesse caso hipotético, a resposta neuroendócrina que se espera que o paciente apresente
é
•A elevação da insulina.
•B elevação de cortisol.
•C proteogênese.
•D hipoglicemia.
•E anabolismo.

QUESTÃO V
• Lesão axonal difusa é uma lesão de origem
traumática, ocorrida nas regiões
centroaxiais profundas de substância
branca, tronco e pedúnculo cerebrais, com
tumefação axonal difusa e hemorragia focal.
• Pode acontecer durante evento de
aceleração angular isolada, sem impacto
externo do couro cabeludo.
• CERTO
• ERRADO

QUESTÃO
VI
Na lesão axonal difusa grave, o
período de coma dura por mais de
24 horas com rara recuperação do
nível de consciência.
CERTO
ERRADO

CASO CLÍNICO
III
• Uma mulher negra de 53 anos de idade se queixa de
uma cefaleia súbita e excruciante enquanto está
sentada no trabalho. A cefaleia é difusa, intensa e
acompanhada por náuseas e vômitos. Ela descreve a
cefaléia como a pior dor de cabeça de sua vida. E perde
a consciência depois do início da cefaleia, ficando no
chão por menos de 1 minuto.
• Ela está fazendo tratamento para hipertensão e é
fumante. No exame físico, ela apresenta estado mental
normal, meningismo e paralisia do terceiro nervo
craniano direito.
• Não há deficits sensoriais nem fraqueza. A tomografia
computadorizada (TC) do cérebro revela sangramento
difuso subaracnóide nas cisternas e sulcos da base.

HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
• A coleta da história (do paciente e/ou de seus familiares) pode revelar
fatores de risco como tabagismo, uso de cocaína, hipertensão, história
familiar de HSA, doenças do tecido conjuntivo ou doença renal policística
autossômica dominante. O nível de consciência deve ser avaliado usando
a escala de coma de Glasgow.
• O exame físico pode ser normal ou revelar nível de consciência alterado,
agitação, estado mental alterado, meningismo e achados focais.
• Um nível de consciência precário e convulsões na apresentação são
fatores de risco para aspiração.

• Uma grande carga de hemorragia e a presença de hematoma subdural estão
associadas à ocorrência de convulsões após a ruptura do aneurisma.
• Fotofobia, náuseas e vômitos são sintomas comuns. Um exame neurológico completo
deve ser realizado com atenção especial para a reação pupilar. Hemorragias
intraoculares e paralisias dos nervos cranianos podem estar presentes.
• A dilatação isolada de uma pupila e a perda do reflexo pupilar de luz podem indicar
hérnia cerebral como resultado do aumento da pressão intracraniana, causada por um
componente intraparenquimal na hemorragia ou hidrocefalia.
• Um estado neurológico precário na internação parece ser um preditor de
anormalidades cardíacas, as quais se acreditava serem secundárias à intensa
ativação simpática.
• Deve ser instituído um rígido monitoramento dos sinais vitais, incluindo pressão
arterial, ritmo e frequência cardíaca, e frequência respiratória.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
• O sangue subaracnoide apresentará aspecto hiperdenso (branco)
nas cisternas basais, nas fissuras maiores e nos sulcos.
• A detecção de HSA na TC depende da densidade do sangue, da
quantidade de HSA e do momento da TC em relação ao icto.

• Os sinais neurológicos focais mais comuns são:
• Paralisia do III nervo craniano (aneurisma de comunicante posterior)
• Paralisia do VI nervo craniano (devido a aumento da pressão
intracraniana)
• Paresia de ambos os membros inferiores (aneurisma de comunicante
anterior)
• Hemiparesia, afasia e heminegligência (aneurisma de artéria cerebral
média)
• A tomografia sem contraste é o exame de escolha para o paciente que
chega ao pronto socorro com cefaleia súbita e de forte intensidade,
chegando a ter sensibilidade próxima a 100% nos primeiros 3 dias
• Se realizada nas primeiras 6 horas após o início da dor, é suficiente para
excluir o diagnóstico de HSA (Stroke 2016 Mar;47(3):750)

PUNÇÃO
LOMBAR
• A sensibilidade da tomografia é reduzida
substancialmente após esse período,
sendo necessária a realização da punção
lombar para demonstrar xantocromia.
• A punção deve ser realizada em pacientes
com suspeita de HSA e TC negativa
• Após 12 horas do episódio já é possível
perceber xantocromia e essa é suficiente
para o diagnóstico

TRATAMENTO
• Os objetivos do tratamento são:
• Prevenção do ressangramento
• Manejo do vasoespasmo sintomático e
isquemia cerebral tardia
• Manejo de outras complicações
neurológicas e suporte clínico intensivo

QUESTÃO VII
Nos pacientes com hemorragia
subaracnóidea, as complicações
neurológicas e eletrolíticas mais frequentes
são:
•A hidrocefalia e hiponatremia.
•B vasoespasmo sintomático e hiponatremia.
•C ressangramento e hipernatremia.
•D vasoespasmo sintomático e
hipernatremia.
•E ressangramento e hiponatremia.

QUESTÃO VIII
Com referência à hemorragia subaracnoide, julgue o
item a seguir.
Uma das possíveis causas de hemorragia
subaracnoide é a ruptura de aneurisma no polígono
de Willis.
Certo
Errado

QUESTÃO IX
Na maioria dos casos, a artéria que é a origem de um
aneurisma associado à hemorragia subaracnoide e
hematoma do giro reto é a artéria:
•A carótida interna:
•B cerebral anterior;
•C comunicante anterior;
•D oftálmica;
•E recorrente de Heubner.

QUESTÃO X
Na classificação de Hunt-Hess para avaliação neurológica após hemorragia
subaracnoidea, encontramos no grau III os seguintes sinais:
•A paciente sonolento, confuso, podendo apresentar déficit motor focal
•B paciente comatoso, com rigidez de descerebração e aparência moribunda
•C paciente com cefaleia severa, rigidez de nuca e paralisia de nervo craneano
•D paciente torporoso, com hemiparesia com possível rigidez de descerebração

CASO CLÍNICO
• Um menino de 7 anos de idade é trazido ao pronto-socorro pela mãe,
depois de ter caído de um trepa-trepa no parque sobre o concreto.
• Ela diz que ele pode ter ficado inconsciente por alguns segundos antes
de começar a chorar. Na apresentação, o menino está chorando, mas
está consolável.
• Ele tem equimose periorbital ao redor do olho esquerdo e uma pequena
quantidade de sangue no canal auditivo esquerdo. Ele se queixa de
que a audição está difusa na orelha esquerda.
• Seu escore na escala de coma de Glasgow é 15, apropriado para a
idade, e ele move todos os 4 membros sob o comando da mãe.

??
FRATURA TEMPORAL
FRATURA FRONTAL
FRATURA OCCIPITAL
FRATURA PARIETAL

CONSIDERAÇÕES!!
• Geralmente, as fraturas cranianas resultam de um trauma de
força contusa como quedas, acidentes de trânsito ou agressões.
Os sinais clínicos podem ser ausentes ou inespecíficos, como
lacerações no couro cabeludo ou edemas ou dor à palpação.
• A única exceção é a fratura da base do crânio, que pode ser
associada a sinais clínicos altamente específicos, como acúmulo
de sangue que resulte em equimose sobre a mastoide (sinal de
Battle), áreas periorbitais (olhos de guaxinim), hemotímpano,
vazamento de líquido cefalorraquidiano que resulte em rinorreia
ou otorreia clara ou lesão dos nervos cranianos que resulte em
paralisia facial ou perda auditiva.

QUESTÃO XI
Adulto, de 55 anos, vítima de queda com trauma
cranioencefálico há seis horas. Está consciente,
apresentando otorragia à esquerda, vertigem e surdez.
Tomografia computadorizada revela fratura do osso
temporal à esquerda. Qual dos achados a seguir é
compatível com o quadro descrito?
•A Presença de nistagmo horizontal espontâneo com
componente rápido para esquerda.
•B Ausência de nistagmo espontâneo, semiespontâneo e
posicional.
•C Prova de Romberg com queda para esquerda.
•D Prova de Romberg com queda para direita.
•E Dissociação nistagmo-vertiginosa.

CASO CLÍNICO V
• Paciente de 31 anos, do sexo masculino,
branco, natural e procedente da capital de
São Paulo, contou no pronto-socorro do
do Mandaqui que estava com diplopia,
sem que ao exame físico neurológico fosse
identificada paresia da musculatura ocular
extrínseca.
• O paciente tinha histórico de queda da
própria altura 4 dias antes da diplopia,
tendo batido com a cabeça em uma quina
de degrau quando foi ao solo, com perda
de consciência momentânea, recuperada
logo a seguir.
• Manteve a rotina de vida nos 3 dias
sequentes até o início da queixa de
diplopia no quarto dia.

DIAGNÓSTICO? • HEMATOMA SUBDURAL?
• HEMATOMA EPIDURAL?
• HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA?
• TUMOR CEREBRAL?

CONSIDERAÇÕES!!
• Muitas podem ser as etiologias
para uma queixa de diplopia aguda,
como mostra a ►Tabela 1.
• Caso o exame de tomografia
computadorizada (TC) do crânio
tivesse sido normal, exame de
ressonância magnética (RM) do
crânio teria de ser solicitado na
tentativa de elucidação diagnóstica,
já que é conhecida a superioridade
da RM em relação à TC na
visualização das estruturas
encefálicas, como giros cerebrais,
tronco encefálico, seios cavernosos
e cavidades orbitárias.

CONSIDERAÇÕES!!
Interpretamos que o efeito compressivo
determinado nos giros cerebrais occipitais afeitos à
visão levou a uma disfunção dessa região do
encéfalo, provocada por um hipofluxo sanguíneo
cerebral regional e consequente isquemia local.
Estes fatores causaram uma deficiência na
interpretação das imagens, traduzida pelo sintoma
de diplopia — muito embora não tenha havido
identificação de qualquer alteração do exame
físico neurológico — e ainda pelo fato de haver
lesões nos giros cerebrais occipitais relacionadas à
visão que não promovem tipicamente queixa de
diplopia, mas sim de perdas visuais parciais ou
totais, caracterizadas por hemi-anopsias e
quadrantopsias.

• Tabela 1 Etiologias para diplopia:
• Fratura de órbita por traumatismo e compressão de nervos cranianos III, IV e VI.
• Tumores orbitários e compressão de nervos III, IV e VI.
• Tumores intracavernosos com compressão dos nervos III, IV e VI.
• Aneurismas cerebrais gigantes intracavernosos.
• Tumores intracranianos, lesão do encéfalo, núcleos de nervos III, IV e VI. Diabetes.
Isquemias e infartos de ponte e mesencéfalo.
• Hemorragias em ponte e mesencéfalo.
• Consequência de cirúrgica intracraniana.
• Hidrocefalia e acometimento do nervo VI.
• Aneurismas de artéria carótida interna, segmento comunicante posterior.

Considerações!!
• A angiografia digital, disponível no
hospital, não foi solicitada porque poderia
não detectar alteração perfusional
localizada somente em pequena região
cerebral e fruto do comprometimento de
pequenos vasos.
• Além disso, é um método invasivo, não
isento de complicações — como isquemia
e até formação de hematoma no local
operado de circulação sanguínea feita por
vasos fragilizados nas semanas seguintes à
cirurgia —, e nada acrescentaria, senão
riscos.
• O desaparecimento da diplopia no 14 o
dia pós-operatório e a volta do paciente a
todas as suas atividades da vida cotidiana
confirmaram o acerto da conduta
adotada.

QUESTÃO XII
Um paciente vítima de acidente automobilístico é levado pelo
serviço de resgate ao pronto-socorro com relato de perda da
consciência. Ao dar entrada no hospital, encontra-se lúcido e
orientado porém evolui com letargia e desorientação
progressiva. A tomografia de crânio revela imagem biconvexa
de aspecto líquido e de alta densidade em região parietal.
A hipótese diagnóstica principal para o caso é:
•A hematoma subdural
•B hematoma epidural
•C hemorragia intraparenquimatosa
•D hemorragia subaracnoide

HEMATOMA
INTRACEREBRAL
Lobar intracerebral
hemorrhage is
frequently attributed
to small vessel
diseases.

QUESTÃO XIII
“Um paciente, 20 anos, foi agredido com uma barra de ferro na cabeça. Deu
entrada no pronto-socorro com hálito etílico, contando como foi a briga.
Apresentava sangramento ativo em região parietal esquerda, pupilas
isocóricas e fotorreagentes. Sem déficit neurológico. Durante o atendimento
inicial, evoluiu letárgico, com rebaixamento do nível de consciência, anisocoria
(pupila E > D) e paresia a D. Hemodinamicamente estável.” A melhor hipótese
diagnóstica para o caso clínico apresentado é
•A lesão axonal difusa pela piora clínica do paciente.
•B hematoma subdural agudo, que é mais frequente.
•C hematoma intraparenquimatoso porque apresentou rápida piora clínica.
•D hematoma epidural, pois houve intervalo lúcido seguido de piora
neurológica.
•E concussão cerebral parietal, justificando o aparecimento de sinais de
hipertensão intracraniana.

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