Eco fetal indicações - 1999

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Eco fetal indicações - 1999

  1. 1. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 9 No 5 Set/Out 1999720 INTRODUÇÃO Embora malformações estruturais do coração e grandes vasos da base sejam relativamente comuns, ocorrendoemaproximadamente8decada1.000nas- cidos vivos, a ecocardiografia fetal, seja em nível I ou II, tem atraído a atenção de especialistas apenas re- centemente(1-4) . Isso ocorreu pela dificuldade, por par- te dos ultra-sonografistas, na compreensão das ima- gens cardíacas, uma vez que se trata de um órgão pe- queno, de anatomia complexa e que se movimenta ra- pidamente. Felizmente, na última década, temos as- sistido a um crescente interesse por parte dos ultra- sonografistas em rastrear malformações cardíacas fetais, e, pouco a pouco, a imagem do coração fetal deixa de ser um tabu. A ecocardiografia fetal de nível II é de responsabilidade do cardiologista/ ecocardiografista treinado em ecocardiografia fetal, ECO FETAL: INDICAÇÕES LILIAN M. LOPES, SEIZO MYIADAHIRA , MARCELO ZUGAIB Setor de Cardiologia Fetal — Clínica Obstétrica — HC-FMUSP Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 188 — 10o andar — sala 10036 — CEP 05403-000 — São Paulo — SP No período entre julho de 1987 e março de 1999, foram avaliados, por meio de ecocardiografia fetal de nível II, 4.500 fetos entre 12 e 42 semanas de gesta- ção, quer seja pela técnica transabdominal a partir de 18 semanas, quer seja pela técnica transvaginal entre 12 e 17 semanas. Todos os exames incluíram a técnica de análise bidimensional, modo-M e Doppler. As indicações mais comuns para o exame transabdominalforamdoençamaternaafetandoofeto, principalmente diabete melito (18,6%), malformações fetaisextracardíacas(12,2%),arritmiasfetais(10,7%), história familiar de cardiopatia congênita (10%) e suspeitadecardiopatiaaoultra-somobstétrico(7,0%). A translucência nucal foi razão de referência em 1,9% dos fetos referidos para ecocardiografia transvaginal, com14cardiopatiascongênitasdiagnosticadas. Sabendo-sequeaúnicamaneiradeseaumentaro número de diagnósticos pré-natais de cardiopatias congênitas é melhorar a ecocardiografia de nível I, isto é, o rastreamento pela ultra-sonografia obstétri- ca, tem sido feita, na Universidade de São Paulo, uma campanha educativa dos cortes básicos do rastreamento, com resultados animadores. Descritores: ecocardiografia fetal, Cardiologia Fetal, diagnóstico por imagem, cardiopatia congênita fetal, diagnóstico pré-natal. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999;5:720-5) RSCESP (72594)-913 que deve estar familiarizado com os diferentes aspec- tos que a anatomia cardíaca apresenta na fase pré-na- talquandocomparadaàfasepós-natal.Eledeveestar treinado em seguir as conexões venosas e arteriais em seqüência lógica e contínua, independentemente da posição e da movimentação fetal. Se por um lado o ultra-sonografistaobstétricotemmaiortreinamentonas imagensfetais,poroutroladotemmenorentendimento do espectro de anormalidades congênitas a ser consi- derado, ficando sob sua responsabilidade a chamada ecocardiografia fetal de nível I, isto é, o rastreamento de anomalias cardíacas, que deve estar inserido no ultra-som morfológico por meio de três cortes básicos nos quais se reconhecem as câmaras cardíacas e as vias de saída do coração(5-9) . Ao profissional treinado em ecocardiografia fetal de nível II caberia o profun- do conhecimento das cardiopatias congênitas e suas complexas associações, no sentido de se estabelecer
  2. 2. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 9 No 5 Set/Out 1999 721 LOPES LM e cols. Eco fetal: indicações diagnósticopreciso,prognósticoeplanejarotratamen- to pré- ou pós-natal. ECOCARDIOGRAFIA FETAL DE NÍVEL I — RASTREAMENT O DE ANOMALIAS CARDÍACAS PELO ULTRA -SONOGRAFISTA A ecocardiografia fetal de nível I, que compreen- de a inserção de três cortes ecocardiográficos básicos na rotina do ultra-som obstétrico, é de responsabilida- de do obstetra ultra-sonografista ou radiologista e tem como objetivo o diagnóstico da anormalidade, isto é, o rastreamento das anormalidades, que devem ser re- feridas para o ecocardiografista de nível II (cardiologista). Orastreamentodasanomaliascardíacaspeloultra- som obstétrico foi implementado na década passada em países como França e Inglaterra mediante progra- mas nacionais de treinamento em rastreamento(5,6) . Esses programas nasceram quando trabalhos de lite- ratura começaram a apontar para a baixa sensibilida- de do ultra-som em detectar defeitos cardíacos. Em- bora tenha havido no mundo um entusiasmo muito grandeemrelaçãoàsensibilidadedaposiçãodequa- tro câmaras em detectar anomalias cardíacas (Fig. 1), sabe-se que essa posição pode ser normal e não diag- nosticarcardiopatiasdotipotransposiçãodasgrandes artérias, “truncus arteriosus”, tetralogia de Fallot e comunicação interventricular perimembranosa. Levi e colaboradores(10) relatam sensibilidade de 24%; Bromleyecolaboradores,de43%(8) ;eAchironecola- boradores(5) , de 48%. Isso quer dizer, em outras palavras, que um feto cardiopata tem, em 50% das vezes, laudo ultra- sonográfico obstétrico normal e grande número de exames de ultra-som cuja conclusão é “feto normal” acabaemrecém-nascidoscianóticos,cirurgiacardía- ca de emergência ou óbito. Essesprogramascompreenderamotreinamentodo ultra-sonografista/radiologista não só na posição de quatro câmaras como também nas posições de saída de aorta e saída de pulmonar, com o objetivo de au- mentar para praticamente 100% o rastreamento das anomalias consideradas críticas, ou seja, aquelas cujo diagnóstico pré-natal pode ser salvador ao dar oportu- nidadeàgestantedeprogramaropartodemaneiratran- qüila, em hospital especializado em Cardiologia e ci- rurgia cardíaca infantil. Levando-se em consideração as dificuldades econômicas de nosso país, o diagnós- tico precoce tem papel ainda mais importante se con- siderarmosaspoucasopçõesdetratamento,onúmero reduzidodevagasemhospitaisespecializadosquenão Figura 1. Corte de quatro câmaras. A) Esquema do cortemostrandoosprincipaispontosdereferência,isto é,acoluna,aaortadescendenteeabandamoderadora do ventrículo direito. B) Corte de quatro câmaras ao ultra-som. AD = átrio direito; VD = ventrículo direito; AE = átrio esquerdo; VE = ventrículo esquerdo. A B conseguem absorver a demanda, e a distância e a difi- culdadedetransporteaessescentros. ECOCARDIOGRAFIA FETAL DE NÍVEL II A ecocardiografia fetal de nível II é de responsabi- lidadedoecocardiografistapediátricocomtreinamento em ecocardiografia e Cardiologia Fetal. Tem como fi- nalidadenãosóodiagnósticodacardiopatiacomotam- bém o acompanhamento ecocardiográfico mensal do fetocardiopataatéonascimento,aconselhamentoge- nético-cardiológico para os pais e planejamento do parto em hospital com suporte em Cardiologia pediátrica e cirurgia cardíaca. Com isso, mediante trabalho em equipe coordena- do pelo cardiologista fetal, desempenham também
  3. 3. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 9 No 5 Set/Out 1999722 importante papel o geneticista, o obstetra, a psicólo- ga, o neonatologista, o cardiologista pediátrico e o ci- rurgião cardíaco infantil. A integração dessa equipe tem garantido o sucesso de muitos casos que sequer chegavam vivos ao hospital de referência. A Cardiologia Fetal, mesmo sendo uma especiali- dade nova, já conta com sofisticadas técnicas de monitorização fetal durante tratamento antiarrítmico, assimcomováriasintervençõesparadilataçãodevalva cardíaca fetal estenótica com cateter-balão já se tor- naram realidade(11,12) . INDICAÇÕES PARA ECOCARDIOGRAFIA DE NÍVEL II 1) Fatores maternos: — História familiar de cardiopatia congênita (au- mentoderiscode10%sepaisafetados). — Filho anterior cardiopata (aumento de risco de 2% para 1 afetado, 10% para 2 afetados, lem- brando que a incidência de cardiopatias na po- pulação é de 1%). — Diabete melito (risco de cardiopatia fetal em torno de 2%; o controle adequado do diabete noiníciodagestaçãoprovavelmentereduzesse risco). — Exposição a agentes comprovadamente cardioteratogênicos (lítio, anticonvulsivantes) ou com ação em canal arterial (vasoconstritor nasalemgrandequantidadeeantiinflamatórios não-hormonais). 2) Fatores fetais: —Gestantes“normais”,cujaultra-sonografiaobs- tétrica revelou aspecto anormal do coração fetal pelorastreamento(cortede4câmarasousaída das artérias anormal). É considerado o grupo de mais alto risco. —Anomaliasextracardíacasecariótipofetalalte- rado. —Translucêncianucalaumentada,independente- mente do resultado do cariótipo. — Hidropisia fetal não imune. — Arritmias fetais (foco arrítmico ou com “pau- sas”). —Bradicardia(freqüênciacardíacamenorque100 bpm). Lembrar que as bradicardias transitórias costumam ser benignas e que as bradicardias mantidas com freqüências abaixo de 80 bpm costumam ser formas de bloqueio atrioventri- cular e, portanto, devem ser estudadas o mais rápido possível. — Taquicardia (freqüência acima de 200 bpm). É emergência em Cardiologia Fetal pelo risco de óbito e hidropisia. Indicar ecocardiografia ní- velIIparadefiniçãoseguidadetratamentoime- diato. A Tabela 1 mostra a relação entre as indicações encontradas em nossa casuística e a incidência de cardiopatias congênitas. Nos últimos dois anos, mais de 80% dos fetos com anomalias foram referidos pelo ultra-sonografista que percebeu a anormalidade. É in- teressante notar que muitas formas de cardiopatia con- gênita vistas em vida intra-uterina diferem das formas vistasnainfância.Asmalformaçõesdetectadasemvida fetal tendem a ser formas muito mais severas da mes- ma doença e que pela gravidade são rastreadas pelo ultra-sonografista, como, por exemplo, as displasias da valva tricúspide e os tumores cardíacos. Muitos desses fetos não sobrevivem e isso explica as discre- pânciasencontradasentreasestatísticasdefreqüência e a mortalidade das cardiopatias em vida fetal e pós- natal. Outro fator que contribui para a alta mortalida- dedessegrupoéaaltaassociaçãodesíndromesgené- ticas ou malformações de múltiplos órgãos. PERÍODO DE INDICAÇÃO Épossívelrealizaroexameapartirde18semanas de gestação pela técnica transabdominal, sendo a 28a semana o período ideal em termos de resolução de imagem. Eletivamente, as pacientes de alto risco são agendadasapartirde18semanasdegestação,quando jáépossívelvertodasasconexões;nessecaso,oexa- me é repetido ao redor de 30 semanas, pois somente mais tardiamente os defeitos mínimos podem ser ob- servados. Para as gestantes de muito alto risco, a ecocardiografia fetal pode ser realizada pela técnica transvaginal, entre a 12a e 17a semanas de gestação (translucência nucal aumentada, cariótipo fetal altera- do, história familiar de cardiopatia). PROJETO DE DIVULGAÇÃO DO RASTREAMENTO DE ANOMALIAS CARDÍACAS PARA ULTRA-SONOGRAFISTAS Sabendo-se que a maioria dos recém-nascidos cardiopatas morre em nosso país por falta de diagnós- tico precoce, transporte adequado e vagas em Unida- desdeTerapiaIntensiva,entende-seaimportânciado diagnóstico da cardiopatia em fase pré-natal. O diag- nóstico precoce permite o planejamento do parto em hospital com suporte para Cardiologia Pediátrica e ci- rurgia cardíaca, havendo tempo para superar proble- mas médicos e principalmente sociais, como os ante- LOPES LM e cols. Eco fetal: indicações
  4. 4. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 9 No 5 Set/Out 1999 723 riormente citados. O problema a ser superado é o da não familiarida- de dos ultra-sonografistas com as posições cardíacas, fato imprescindível para se aumentar o número de di- agnósticopré-nataldecardiopatiascongênitas.Aco- munidademédicamuitotemseesforçadonessesenti- do, como no último Congresso Mundial de Medicina e Cardiologia Fetal, realizado em Amsterdã, em maio de 1998, quando por duas manhãs houve conferência conjunta dos grupos de ultra-sonografistas e cardiologistas fetais sobre temas de rastreamento e cardiopatias.Tambémnessecongressofoiapresenta- do, pela primeira vez, um trabalho comprovando ci- entificamente que o diagnóstico pré-natal muda a evo- lução de cardiopatias complexas, como a transposi- ção das grandes artérias(13) . Após um programa educativo de rastreamento de anomalias cardíacas li- derado pelo Professor Fermont, que visitou e recebeu em seu serviço ultra-sonografistas de toda a França, acumulou-se,em10anos,umtotalde68casosdetrans- Tabela 1. Indicações para a ecocardiografia fetal e incidência de anormalidades estruturais em 4.500 fetos. Doença materna afetando o feto 841 (18,6%) Diabete (n = 735) e cardiopatia fetal 7 Rubéola (n = 106) e cardiopatia fetal 1 História familiar de cardiopatia congênita 453 (10%) Filho anterior (n = 225) com recorrência 7 Materna (n = 228) com recorrência 4 Ingestãomaternadeteratógenos 188 (4,1%) Lítio (n = 9) e cardiopatia fetal 1 Anticonvulsivantes (n = 149) e cardiopatia fetal 1 Translucência nucal aumentada 87 (1,9%) Cardiopatia fetal 14 Malformações fetais extracardíacas 552 (12,2%) Defeitos cromossômicos (n = 26) e cardiopatia fetal 5 Outros sistemas (n = 526) e cardiopatia fetal 56 Suspeita de cardiopatia pelo ultra-som obstétrico 319 (7,0%) Cardiopatia fetal confirmada 161 Hidropisia fetal não-imune 65 (1,4%) Cardiopatia fetal 7 Líquido amniótico anormal 115 (2,5%) Cardiopatia fetal 5 Arritmias fetais 485 (10,7%) Bloqueio atrioventricular (n = 60) e cardiopatia fetal 26 Bloqueio atrioventricular (n = 60) sem cardiopatia e anti-RO positivo 14 Taquiarritmia (n = 55) e cardiopatia fetal 3 ESA (n = 236) ou ESV (n = 6) e cardiopatia fetal 6 anti-RO= anticorposantinúcleo;ESA=extra-sístoleatrial;ESV=extra-sístoleventricular. posiçãodasgrandesartériasrastreadospeloultra-som obstétrico e confirmados pelo referido professor, que é cardiologista pediátrico de formação. Esses 68 ca- sos apresentaram evolução significativamente melhor queoscasosdetransposiçãoquenasceramsemdiag- nóstico. Estando à frente do Serviço de Cardiologia e Ecocardiografia Fetal da Clínica Obstétrica do HC- FMUSP há doze anos, tenho tentado desenvolver um programa de rastreamento adequado à nossa realida- de. Inicialmente, estranhei o número reduzido de pa- cientes referidos para a ecocardiografia fetal. Após alguns anos, mesmo tendo havido aumento gradativo nonúmerodeexames,continuavaestranhandoogran- de número de casos normais e os raros casos de cardiopatia fetal. Tentei também divulgar o exame em literaturamédicaeleiga,semgrandesucesso.Somen- te aos poucos fui tomando conhecimento dos progra- maseducativosrealizadosnaFrançaenaInglaterrae, LOPES LM e cols. Eco fetal: indicações
  5. 5. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 9 No 5 Set/Out 1999724 emrazãodisso,passeiaoferecercursosdetreinamen- toeestágiosvoltadosparaultra-sonografistas,noHos- pital das Clínicas e na Beneficência Portuguesa, con- tando já com mais de 700 médicos treinados. Pouco a pouco, fui entendendo as reais dificulda- des dos mesmos em compreender os cortes do rastreamento cardíaco, visto que os cortes das vias de saída são difíceis por fazerem parte da rotina do cardiologista ecocardiografista. Para facilitar o enten- dimento, passei a chamar o corte da saída da aorta de corte do “pé de bailarina” (Fig. 2) e o corte da saída da artéria pulmonar de corte da “margarida” (Fig. 3), o que facilitou o aprendizado pela similaridade dos cor- tescomessasestruturas(14) . Dessaforma,consegui,aolongodosanos,umreal aumento não só do número de casos referidos como também do número de casos patológicos, quer sejam cardiopatias congênitas quer sejam arritmias. Grande trabalho multidisciplinar tem sido realizado nessas Figura 2. Corte da saída da aorta. Notar a aorta emergindo do ventrículo esquerdo e a similaridade do corte com um “pé de bailarina”. AO = aorta; VE = ventrículo esquerdo. Figura3. Corte da saída da artéria pulmonar. Notar a pulmonar emergindo do ventrículo direito e a similaridade do corte com uma “margarida”. AO = aorta; VD = ventrículo direito; AD = átrio direito; AE = átrio esquerdo; AP = tronco de artéria pulmonar; RD = ramo direito da artéria pulmonar; RE = ramo esquerdo da artéria pulmonar. instituições, no sentido de garantir à mãe e ao bebê condiçõesideaisdenascimentoedeatendimento,com resultados animadores. Acredito que essa campanha de divulgação do rastreamentodecardiopatiaspormeiodainserçãona rotinadoultra-sommorfológico,nãosódaposiçãode quatro câmaras como também das vias de saída com suas respectivas artérias (aorta e pulmonar), poderá efetivamente aumentar o número de diagnóstico de cardiopatias ainda em vida fetal e salvar muitas crian- ças. Tenho lutado muito para desmistificar o coração fetal no meio obstétrico. A vivência dentro de uma clí- nica obstétrica propiciou-me a dádiva de ajustar mi- nha linguagem especializada de cardiologista à lingua- gem ultra-sonográfica obstétrica. Nós ecocardiografistas temos o dever de ensinar que o coração fetal não é difícil. Apenas necessita ser mais bem compreendido. LOPES LM e cols. Eco fetal: indicações
  6. 6. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 9 No 5 Set/Out 1999 725 FETAL ECHOCARDIOGRAPHY: INDICATIONS LILIAN M. LOPES, SEIZO MYIADAHIRA, MARCELO ZUGAIB From 1987 to 1997, we evaluated 4,500 fetuses aged from 12 to 42 weeks, using transabdominal probe and transvaginal probe. The most common indication for transabdominal echocardiography was maternal diabetes (18.6%), polymalformation (12.2%), arrhythmias (10.7%), family history of congenital heart disease (10%), and abnormal findings by obstetric ultrasound (7%). Increased nucal translucence was present em 1.9% of referral for transvaginal echocardiography and 14 cases of congenital heart disease were observed. Knowing that the only way to improve diagnosis of congenital heart disease in prenatal life is teaching obstetricians and ultrasonographers to see the heart more appropriately, an educational screening program for congenital heart diseases is running at the Universidade de São Paulo with very good results. Key words: fetal echocardiography, prenatal diagnosis, ultrasound in medicine, fetal cardiology, fetal congenital heart disease. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999;5:720-5) RSCESP (72594)-913 LOPES LM e cols. Eco fetal: indicações REFERÊNCIAS 1. Alborilas ET, Seward JB, Hagler DJ, Danielson GK, Puga FJ, Tajik AJ. Impact of two-dimensional and Dopplerechocardiographyoncareofchildrenaged two year and younger. Am J Cardiol 1988;61:166-9. 2. Allan LD, Crawford DC, Anderson RH, Tynan M. Spectrumofcongenitalheartdiseasedetectedecho- cardiographically in prenatal life. Br Heart J 1985;54:523-6. 3. Lopes LM, Kahhale S, Barbato A, Aiello VD, Zugaib M.Diagnósticopré-nataldascardiopatiascongêni- tasearritmiaspelaecodopplercardiografia.ArqBras Cardiol 1990;54:121-5. 4. Silverman NH, Golbus MS. Echocardiographic tech- niquesforassessingnormalandabnormalfetalcar- diac anatomy. J Am Coll Cardiol 1985;5:205-95. 5. Achiron R, Glaser J, Gelernter I, Hegesh J, Yagel S. Extended fetal echocardiographic examination for detectingcardiacmalformationinlowriskpregnan- cies. Br Med J 1992;304:671-4. 6. Gomez KJ, Copel JA. Ultrasound screening for fetal structuralanomalies.ObstetGynecol1993;5:204-9. 7. Sharland GK, Allan L. Screening for congenital heart disease prenatally. Results of a 2 1/2-year study in theSouthEastThamesRegion.BrJObstetGynecol 1992;99:220-5. 8.BromleyB,EstroffJA,SandersSP,ParadR,Roberts D, Frigoletto FD, et al. Fetal echocardiography: ac- curacy and limitations in a population at high and low risk for heart defects. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1473-81. 9. Wigton TR, Sabbagha RE, Tamura RK, Cohen L, MinogueJP,StrasburgerJF.Sonographicdiagnosis ofcongenitalheartdisease:comparisonbetweenthe four-chamber view and multiple cardiac views. Obs- tet Gynecol 1993;82:219-24. 10. Levi S, Schaaps JP, Havay P, Coulon R, Defoort P. End-result of routine ultrasound screening for con- genital anomalies: the Belgian multicentric study 1984-92.UltrasoundObstetGynecol1995;5:366-71. 11. Maxwell D, Allan L, Tynan MJ. Balloon dilatation oftheaorticvalveinthefetus:areportoftwocases. Br Heart 1991;65:256-8. 12. Lopes LM, Cha SC, Kajita LJ, Aiello VD, Jatene A, Zugaib M. Balloon dilatation of the aortic valve in thefetus.FetalDiagnTher1996;11:296-300. 13. Bonnet D, Coltri A, Butera G, Fermont L, Le Bidois J,JouvetP,etal.Fetaltranspositionofthegreatarte- ries reduces morbidity and mortality in newborn in- fants.FetalDiagnTher1998;13(suppl1):139. 14. Lopes LM, Lopes MAB, Myiadahira S, Zugaib M. Rastreamentoultra-sonográficodascardiopatiascongê- nitasnopré-natal.RevGinecolObstet1999;10:29-34.

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