Substituto Valvar
Dr. Marcelo Pandolfo
CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR - 2014
História
 1947, Smithy e Parker – 1º estudo valvotomia aórtica
 1951, Hufnagel – prótese de bola gaiola – aorta torácica...
A Prótese Ideal
 Silenciosa
 Excelente performance hemodinâmica
 Durabilidade
 Ausência de trombogenicidade
 Fácil im...
Próteses Valvares Mecânicas
Metal ou ligas de carbono
Ball and Cage (bola e gaiola)
Disco único
Duplo disco
Substitutos valvares biológicos
 Heterólogas
Bovinas, porcinas e equinas
 Homólogas / Autólogas
Homoenxertos /Autoenxe...
Substitutos valvares biológicos
 Vantagens
 Baixa trombogenicidade
 Boa hemodinâmica
 Não apresentam ruídos
 Baixa tu...
Calcificação e degeneração
das biopróteses
 Perda das células endoteliais, permitindo infiltração de
plasma, hemácias e c...
Bioprótese e novas
tecnologias
 Agentes anticalcificantes
 Fixacao do glutaraldeido
 Antimineralizantes
 Tecidos desce...
Próteses Mecânicas
 Vantagens
Hemodinâmica
Baixo perfil
Durabilidade
 Desvantagens
Ruídos
Trombogenicidade
Anticoa...
Homoenxertos/ Autoenxertos
 Vantagens
 Resistente às infecções
 Excelente hemodinâmica
 Fluxo próximo do normal
 Grad...
Qual usar ?
Prótese valvar aórtica,
qual é a melhor opção
para o adulto jovem?
Aspectos socioeconômicos?
 Follow-up – 15 anos
 Mitral ou aórtico
 394 - troca valvar aórtica
 Bjork-Shiley spherical disc - mecânica / Hancock ...
Sangramento de acordo com o
tipo de prótese
Complicações relacionada a
troca valvar
Disfunção da prótese
Reoperações por vária
indicações
Mortalidade - Porcine versus Bjork-Shiley
 500 pacientes
 18 a 50 anos
 Follow-up médio - 7.1 ± 5.3 anos (max. 26,7 anos)
 Troca valvar aórtica e/ou mitral
Sobrevida tardia - troca valvar
aórtica em adultos jovens
Reoperações - homoenxerto
versus prótese biológica
Resultados/ Conclusões
 Sobrevida tardia - equivalência entre biológicas e mecânicas
 Não houve diferença no risco de AV...
Curva de sobrevida
Curva atuarial livre de eventos
adversos
Resultados
 Equivalência na sobrevida a longo prazo
 Maior incidência the eventos tromboembólicos e sangramentos –
próte...
 1991 – 2004
 45 – 65 anos
 332 pacientes
 Freestyle - 140
 Homoenxerto - 54
 Mosaic or Perimount valve (stented xen...
Resultados / Gradientes
médios
 Freestyle – 12 ± 6,6 mm Hg
 Homoenxerto – 7,4 ± 4 mm Hg
 Mosaic or Perimount valve (ste...
Resultados / Área efetiva
 Freestyle – 0,9 ± 0,3 cm2
/ m2
 Homoenxerto – 1,3 ± 0,3 cm2
/ m2
 Mosaic or Perimount valve ...
Resultados / livres de tromboembolismo
 Freestyle – 97,7% ± 1,3%
 Homoenxerto – 100% ± 0%
 Mosaic or Perimount valve (s...
Resultados / livres de sangramento
 Freestyle – 95,4% ± 2,0%
 Homoenxerto – 96% ± 2,8%
 Mosaic or Perimount valve (sten...
Livres de reoperações
Resultados / livres de endocardite
 Freestyle – 97,4% ± 2,0%
 Homoenxerto – 97,7% ± 2,82%
 Stented Mosaic or Perimount ...
Livres de mortalidade total
p=0,14
Conclusão
 Tipos de próteses biológicas não afetam a sobrevida a médio prazo em
pacientes entre 45 – 65 anos
 A escolha ...
 73 pacientes - prótese biológica
 53 pacientes - prótese mecânica
 Tempo 18 meses
 SF-36 – questionário
 Publicações de 1989 a 2004
 32 artigos - 15 mecânicas e 23 biológicas
 17,439 pacientes
 101,819 pacientes/anos
Resultados/ Conclusões
 Idade média – mecânica: 58 anos / biológica: 69 anos
 Endocardite - mecânica: 7% / biológica: 2%...
 Pacientes > 20 anos
 Janeiro de 1997 / dezembro de 2006
 108.687 pacientes
 928 hospitais/grupos
Resultados/ Conclusões
Prótese biológica versus
mecânica
Resultados/ Conclusões
Resultados/ Conclusões
Resultados/ Conclusões
 Mudança inexplicável
 Recusa de anticoagulação por longo tempo - jovens
 Alto risco de anticoag...
Copyright ©2008 American Heart Association
El Oakley, R. et al. Circulation 2008;117:253-256
Algorithm for selecting a val...
Substituto valvar
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  • > área efetiva quando comparado à bioprótese
  • Homologa = mesma espécie / autóloga = mesmo individuo
    glutaraldeido
  • IRC metabolismo anormal do calcio
  • fixação é um processo químico pelo qual tecidos biológicos são preservados da decomposição ou alteração indesejada para fim de exame. Fixação elimina com qualquer reação bioquímica em andamento, e pode também aumentar a resistência mecânica ou a estabilidade dos tecidos tratados.
  • Tecidos descelularizados (reduzem antigenicidade mantendo integra a matriz celular, possibilitando a reendotelizacao)
    Tecidos frescos geneticamente modificado –porcos transgênicos que expressam proteínas humanas do sistema complemento
  • Occurrence of one or more valve-related complications (bleeding,
    endocarditis, systemic embolism, nonthrombotic valve obstruction,
    valvular regurgitation or valve thrombosis)
  • TVA mecanica > sobrevida em relação a biol, principal pela alta taxa de deterioraçao estrutural da valva biol. (sobretudo em pct <65 anos). A mortalidade das biol. Está relacionada a taxa de reop. ( 2x a inicial). 15 anos de acompanhamento
    Two randomized trials have compared outcomes for patients
    receiving mechanical and bioprosthetic valves in the
    aortic position, the Edinburgh Heart Valve Trial (1975–
    1979) (917) and the Veterans Affairs Cooperative Study on
    Valvular Heart Disease (1979 –1982) (174,918). Both compared
    the Bjork-Shiley tilting-disc valve with firstgeneration
    porcine heterografts. In the Veterans Affairs
    trial, 15-year survival rates were superior for patients with
    mechanical valves (34%) compared with those with bioprostheses
    (21%) in the aortic position (p 0.02), but 20-year
    survival rates were no different in the Edinburgh trial. As
    expected, bleeding rates were significantly higher for patients
    with mechanical valves, and structural valve deterioration
    and reoperation rates were higher for patients with
    bioprostheses in both trials
  • no significant survival difference between patients
    implanted with mechanical versus bioprosthetic valves
  • Stented bioprostheses
    initially fared better than homografts but demonstrated a higher failure rate
    from 10 years onward, with no overall significant difference in reoperation
    rates between patients who received an aortic homograft and those who
    received a stented aortic bioprosthesis. *Consisting of either a
    Medtronic Hancock or Edwards Perimount prosthesis in the series.
  • Prosthesis type or
    subclass, age at the time of surgery, atrial fibrillation, left
    atrial size, preoperative New York Heart Association (NYHA)
    heart failure class, and the type of prosthesis (i.e.
    mechanical versus bioprosthetic) had no significant effect
    risco (médio) de adoecimento = incidencia cumulativa
  • no significant survival difference between
    patients implanted with mechanical versus bioprosthetic valves in either of
    the implant position
  • (reoperação,endocardite, sangramento, endocardite)
    Major adverse prosthesis-related events:The 10-year freedom from MAPE was 70.2 4.1% for
    mechanical AVR patients, 41.0 30.3% for bioprosthetic AVR\
    (aortic patients) suggest that
    the presence of a bioprosthesis may be associated with more
    MAPE.
  • Freestyle (Medtronic Inc, Minneapolis, Minn)/ Stented xenografts -Mosaic valve in
    66% of cases (Medtronic) or the Perimount valve/
  • Risk-adjusted mortality for aortic valve replacement during 10
    years in Society of Thoracic Surgeons database. Mortality for aortic valve
    replacement decreased with time. Asterisk indicates P<.01
  • Stroke rate after aortic valve replacement (AVR) in Society of
    Thoracic Surgeons database from 1997 through 2006. Stroke rate decreased
    during 10-year study period. Asterisk indicates P<.01.
  • Avaliaçao do cirurgia
  • Substituto valvar

    1. 1. Substituto Valvar Dr. Marcelo Pandolfo CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR - 2014
    2. 2. História  1947, Smithy e Parker – 1º estudo valvotomia aórtica  1951, Hufnagel – prótese de bola gaiola – aorta torácica descendente  1960, Starr e Edwards – prótese de bola  1962, Harken – prótese valvar ideal  1962, Barrat e Boyes – homoenxerto aórtico  1966, Senning – atóloga - fáscia lata  1967, Ross – homoenxerto + auto-enxerto  1968, Binet – heteróloga – porcina  1969, Carpentier – glutaraldeído  1970, Puig – homóloga – dura mater  1972, Ionescu – pericárdio bovino
    3. 3. A Prótese Ideal  Silenciosa  Excelente performance hemodinâmica  Durabilidade  Ausência de trombogenicidade  Fácil implante  Baixo custo  Quimicamente inerte  Não lesivo aos elementos figurados do sangue  Baixa incidência de endocardite
    4. 4. Próteses Valvares Mecânicas Metal ou ligas de carbono Ball and Cage (bola e gaiola) Disco único Duplo disco
    5. 5. Substitutos valvares biológicos  Heterólogas Bovinas, porcinas e equinas  Homólogas / Autólogas Homoenxertos /Autoenxerto  Stented ou Stenteless  Percutânea  Transapical
    6. 6. Substitutos valvares biológicos  Vantagens  Baixa trombogenicidade  Boa hemodinâmica  Não apresentam ruídos  Baixa turbulência  Impossibilitados de esquemas de anticoagulação  Desvantagens  Menor durabilidade (jovens, crianças e IRC)  Disfunção estrutural (calcificação)  Reoperações
    7. 7. Calcificação e degeneração das biopróteses  Perda das células endoteliais, permitindo infiltração de plasma, hemácias e células inflamatórias  Após fixação em glutaraldeído, perda da capacidade das células intersticiais, tornando-as inviáveis  Predisposição para calcificação em razão da presença dos debris celulares, colágeno e elastina  Reduzida complacência do tecido e movimentação anormal das cúspides secundaria a uma geometria estática e mecânicas alteradas
    8. 8. Bioprótese e novas tecnologias  Agentes anticalcificantes  Fixacao do glutaraldeido  Antimineralizantes  Tecidos descelularizados  Revestimento endotelial in vitro  Tecidos geneticamente modificados
    9. 9. Próteses Mecânicas  Vantagens Hemodinâmica Baixo perfil Durabilidade  Desvantagens Ruídos Trombogenicidade Anticoagulantes
    10. 10. Homoenxertos/ Autoenxertos  Vantagens  Resistente às infecções  Excelente hemodinâmica  Fluxo próximo do normal  Gradientes aceitáveis  Impossibilitados de esquemas de anticoagulação  Potencial de crescimento  Desvantagens  Escassez de doadores  Dificuldade de obtenção  Técnica cirúrgica
    11. 11. Qual usar ?
    12. 12. Prótese valvar aórtica, qual é a melhor opção para o adulto jovem?
    13. 13. Aspectos socioeconômicos?
    14. 14.  Follow-up – 15 anos  Mitral ou aórtico  394 - troca valvar aórtica  Bjork-Shiley spherical disc - mecânica / Hancock porcine - bioprótese
    15. 15. Sangramento de acordo com o tipo de prótese
    16. 16. Complicações relacionada a troca valvar
    17. 17. Disfunção da prótese
    18. 18. Reoperações por vária indicações
    19. 19. Mortalidade - Porcine versus Bjork-Shiley
    20. 20.  500 pacientes  18 a 50 anos  Follow-up médio - 7.1 ± 5.3 anos (max. 26,7 anos)  Troca valvar aórtica e/ou mitral
    21. 21. Sobrevida tardia - troca valvar aórtica em adultos jovens
    22. 22. Reoperações - homoenxerto versus prótese biológica
    23. 23. Resultados/ Conclusões  Sobrevida tardia - equivalência entre biológicas e mecânicas  Não houve diferença no risco de AVC embólico entre as próteses  Prótese mecânica – fator de risco para sangramento  Tabagismo - fator de risco para deterioração da bioprótese ( > risco de reoperações )
    24. 24. Curva de sobrevida
    25. 25. Curva atuarial livre de eventos adversos
    26. 26. Resultados  Equivalência na sobrevida a longo prazo  Maior incidência the eventos tromboembólicos e sangramentos – prótese mecânica  Reoperações são mais comuns - próteses biológicas  “MAPE” (Major adverse prosthesis-related events) > biopróteses. (especialmente após 10 anos)
    27. 27.  1991 – 2004  45 – 65 anos  332 pacientes  Freestyle - 140  Homoenxerto - 54  Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 62  Ross 76
    28. 28. Resultados / Gradientes médios  Freestyle – 12 ± 6,6 mm Hg  Homoenxerto – 7,4 ± 4 mm Hg  Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 15,4 ± 5,4 mm Hg  Ross – 4,6 ± 3,2 mm Hg P< 0,0001
    29. 29. Resultados / Área efetiva  Freestyle – 0,9 ± 0,3 cm2 / m2  Homoenxerto – 1,3 ± 0,3 cm2 / m2  Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 0,8 ± 0,2 cm2 / m2  Ross – 1,4 ± 0,4 cm2 / m2 P< 0,0001
    30. 30. Resultados / livres de tromboembolismo  Freestyle – 97,7% ± 1,3%  Homoenxerto – 100% ± 0%  Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 100% ± 0%  Ross – 100% ± 0% P=0,3
    31. 31. Resultados / livres de sangramento  Freestyle – 95,4% ± 2,0%  Homoenxerto – 96% ± 2,8%  Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 98,3% ± 1,7%  Ross – 100% ± 0% P=0,4
    32. 32. Livres de reoperações
    33. 33. Resultados / livres de endocardite  Freestyle – 97,4% ± 2,0%  Homoenxerto – 97,7% ± 2,82%  Stented Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 98,3% ± 1,7%  Ross – 100% ± 0% P=0,6
    34. 34. Livres de mortalidade total p=0,14
    35. 35. Conclusão  Tipos de próteses biológicas não afetam a sobrevida a médio prazo em pacientes entre 45 – 65 anos  A escolha da prótese biológica deve ser uma escolha médico-paciente
    36. 36.  73 pacientes - prótese biológica  53 pacientes - prótese mecânica  Tempo 18 meses  SF-36 – questionário
    37. 37.  Publicações de 1989 a 2004  32 artigos - 15 mecânicas e 23 biológicas  17,439 pacientes  101,819 pacientes/anos
    38. 38. Resultados/ Conclusões  Idade média – mecânica: 58 anos / biológica: 69 anos  Endocardite - mecânica: 7% / biológica: 2%  Mortalidade total - mecânica: 3,99% / biológica: 6,33% pacientes/anos  Não houve diferença na taxa de tromboembolismo  Não houve diferença na taxa de mortalidade independente da idade  A escolha da prótese não deve basear-se apenas na idade
    39. 39.  Pacientes > 20 anos  Janeiro de 1997 / dezembro de 2006  108.687 pacientes  928 hospitais/grupos
    40. 40. Resultados/ Conclusões
    41. 41. Prótese biológica versus mecânica
    42. 42. Resultados/ Conclusões
    43. 43. Resultados/ Conclusões
    44. 44. Resultados/ Conclusões  Mudança inexplicável  Recusa de anticoagulação por longo tempo - jovens  Alto risco de anticoagulação - idosos  Nova geração de próteses biológicas
    45. 45. Copyright ©2008 American Heart Association El Oakley, R. et al. Circulation 2008;117:253-256 Algorithm for selecting a valve procedure

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