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Como escolher antibioticos
- 1. 6º Simpósio Regional de Biomedicina COMO ESCOLHER COMO ESCOLHER ANTIBI ANTIBIÓ ÓTICOS? TICOS? Dra Juliana Lamaro Cardoso Laboratório de Microbiologia Clínica IPTSP-UFG/GO julamaro@hotmail.com Goiânia 2008
- 2. INTRODUÇÃO Os antibióticos são um grupo heterogêneo de substâncias produzidas por fungos e bactérias ou são total ou parcialmente sintetizados que provocam morte ou inibição do crescimento de microrganismos. Quimioterapia Moderna - Paul Ehrlich - Alexander Fleming: antibiose antibiótico
- 3. INTRODUÇÃO Sua descoberta foi acompanhada de muitos progressos ao longo da história 1936 introdução das sulfonamidas (quimioterápicos) 1941 penicilina (antibiótico) Declínio da incidência e das consequência de numerosas infecções bacterianas (gonorréia, meningites, endocartites, sepse...)
- 4. Microrganismo Microrganismo Antibi Antibió ótico tico Bacillus Gram-Positivos Bacillus subtilis Bacitracina Bacillus polymyxa Polimixina Actinomicetos Streptomices nodosus Anfotecinia B Streptomices venezuelae Cloranfenicol Streptomices aureofaciens Clortetraciclina e tetracic. Streptomices erythraues Eritromicina Streptomices fradie Neomicina Streptomices griseus Estreptomicina Micromonospora purpurea Gentamicina Fungos Cephalosporium spp. Cefalotina Penicillium griseofulvum Griseofulvina Penicillium notatum Penicilina
- 5. CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS Diferem entre si quanto: propriedades físicas e químicas mecanismo de ação espectro de atividade microbiana (antibióticos de largo espectro)
- 6. CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS Por microrganismos suscetíveis: Antibacterianos; Antifúngicos; Antivirais; Antiparasitários; Por origem do Antimicrobiano, antibacteriano: Antibióticos; Quimioterápicos Anti- infecciosos;
- 7. Por efeito nos microrganismos, os antibacterianos podem ser: Bactericidas; Bacteriostáticos; Esses efeitos podem não ser absolutos: Cloranfenicol (bacteriostático→bactericida): Haemophilus e Neisseria meningitides. Cefaclor (bactericida→bacteriostático): alguns Haemophilus. A obten A obtenç ção do efeito bactericida m ão do efeito bactericida má áximo geralmente ximo geralmente ocorre quando as bact ocorre quando as bacté érias estão em fase exponencial de rias estão em fase exponencial de crescimento e os antibi crescimento e os antibió óticos atuam na parede celular como ticos atuam na parede celular como em especial, os beta em especial, os beta- -lactâmicos. lactâmicos.
- 8. CARACTERÍSTICAS DO ANTIMICROBIANO Espectro de ação; Vias de administração; Vias de eliminação; Mecanismos de ação; Toxicidade; Eficiência; Custo x Benefício
- 9. TOXICIDADE SELETIVA Esse termo significa que o fármaco é prejudicial para o parasita, mas não para o hospedeiro. A toxicidade seletiva é mais relativa que absoluta, isso significa que a droga, numa concentração tolerada pelo hospedeiro, tem a capacidade de lesar um microrganismo infectante.
- 10. MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS Os antimicrobianos podem atuar de diversas maneiras: processos metabólicos estruturas dos microrganismos.
- 11. MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS
- 12. 1. Inibição da síntese da Parede celular Bactericidas - bloqueiam a síntese do peptídeoglicano Beta-lactâmicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos e monobactâmicos), Glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina) Gram-positivas Gram-negativas
- 13. ANTIBIÓTICOS β-LACTÂMICOS Monobactâmicos Se liga covalentemente às PBPs, inibem a etapa final da síntese de peptideoglicano Penicilinas N O S Carbapenemos N O N O N O S Cefalosporinas 1a ger: GP, algumas GN 2a ger: alguns GN + anaeróbios 3a ger: muitas GN, GP
- 15. M G M G M G M G Vancomicina Vancomicina se liga ao D-Ala-D-Ala; impedindo a transpeptidação MECANISMO DE AÇÃO DA VANCOMICINA
- 16. Resistência Vancomicina M G M G + + vanA ddl vanX D-Ala D-Lac Vancomicina não se liga ao peptideoglicano modificado piruvato vanH
- 17. Mecanismo de ação dos β-lactâmicos e Glicopeptideos
- 18. 2. Inibição da função da Membrana celular Destroem a permeabilidade seletiva, rompem o fosfolip Destroem a permeabilidade seletiva, rompem o fosfolipí ídio dio Destroem tanto a c Destroem tanto a cé élula bacteriana quanto a humana lula bacteriana quanto a humana Polimixina B, Colistina, Tirotricina, Nistatina, Anfotericina B, Miconazol, Cetoconazol, Fluconazol, Itraconazol.
- 19. 3. Inibição da síntese de proteínas Atuam seletivamente em vários estágios da síntese protéica Afetam o ribossomo 70S Apresentam toxicidade seletiva 30S: impede a ligação com 50S 30S: impede ligação RNAt 50S: elongação e translocação
- 20. 3. Inibição da síntese de proteínas Aminoglicosídeos formação de proteínas defeituosas bactericidas 30S – mRNA Neomicina, canamicina, amicacina, gentamicina, tobramicina, netilmicina, estreptomicina, espectinomicina Tetraciclinas 30S – tRNA
- 21. 3. Inibição da síntese de proteínas Demais antimicrobianos ação reversível nível de antibiótico ↓ síntese protéica iniciada bacteriostático Cloranfenicol, tiafenicol 50S – elongamento da proteína Macrolídeos, azalídeos (eritromicina, azitromicina, claritromicina, diritromicina, miocamicina) 50S – translocação Lincomicinas (clindamicina) Rifampicina Arbecacina Oxazolidinonas
- 22. Exemplos de drogas que interferem com a síntese protéica
- 23. 4. Inibição da síntese de ácidos nucléicos RNA polimerase Inibida pela Rifamicina Estrutura do DNA Rompida pela ação de nitroimidazóis Topoisomerase Bloqueada por quinolonas
- 24. Quinolonas (ác. nalidíxico, norfloxacina, ciprofloxacina) Metronidazol; Novobiocina; Griseofulvinas; Flucitocina; Ribavirina; Vidarabina; Aciclovir; 4. Inibição da síntese de ácidos nucléicos
- 25. 5. Inibição de vias metabólicas Sulfonamidas, sulfonas, trimetoprim, pirimetamina, primaquina, Á Ácido f cido fó ólico lico Precursor das purinas e pirimidinas sintetizado apenas por microrganismos Os seres humanos obtêm pela alimentação PABA Sulfametoxazol Ác. Diidrofólico Trimetoprim Ác. Tetraidrofólico Precurssores de pnas, DNA, RNA RNA DNA
- 26. UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA Ms Juliana Lamaro Cardoso Goiânia 2008 ANTIMICROBIANOS: ANTIMICROBIANOS: ANTIMICROBIANOS: ANTIMICROBIANOS: ANTIMICROBIANOS: ANTIMICROBIANOS: ANTIMICROBIANOS: ANTIMICROBIANOS: BEN BEN BEN BEN BEN BEN BEN BENÇ Ç Ç Ç Ç Ç Ç ÇÃO ÃO ÃO ÃO ÃO ÃO ÃO ÃO OU OU OU OU OU OU OU OU MALDI MALDI MALDI MALDI MALDI MALDI MALDI MALDIÇ Ç Ç Ç Ç Ç Ç ÇÃO? ÃO? ÃO? ÃO? ÃO? ÃO? ÃO? ÃO?
- 27. Resistência microbiana: um problema que excede... … 2 milhões de pacientes americanos adquirem anualmente episódios de infecção hospitalar … 90.000 óbitos anuais são devidos a estes episódios … 70% dos microrganismos que causam estas infecções são resistentes aos antimicrobianos habitualmente empregados … a duração da hospitalização, levando à utilização de drogas mais tóxicas e mais dispendiosas
- 28. MECANISMOS DE RESISTÊNCIA X Efluxo Inativação Diminuição da permeabilidade Alteração de alvo Os antibióticos aplicam uma pressão seletiva que favorece a emergência de organismos resistentes. As bactérias desenvolvem diversas estratégias bioquímicas para se tornarem resistentes.
- 29. BASES GENÉTICAS DA RESISTÊNCIA Mutações espontâneas nos genes endógenos Genes estruturais: espectro expandido da atividade enzimática, modificação do alvo, defeito no transporte Genes regulatórios: aumento da expressão Aquisição de sequências exógenas Geralmente genes que codificam enzimas inativadoras ou alvos modificados, genes reguladores Mecanismos de transferência de DNA: conjugação; transformação; transdução Expressão de genes de resistência Biofilmes
- 30. RESISTÊNCIA BACTERIANA AOS ANTIMICROBIANOS RESISTÊNCIA BACTERIANA AOS ANTIMICROBIANOS Natural ou intrínseca ou Constitutiva Aeróbios Anaeróbios Aminoglicosídeos Adquirida Cromossômica Mutação de genes Resistência única- não é transmitida de célula para célula a menos que o gene esteja em integron Plasmidial Transmissível Resistência múltipla Produção: ß- lactamases, fosfotransferases, hidrolases, redutases. Metronidazol
- 31. MECANISMOS DE RESISTÊNCIA ANTIBACTERIANA (1) Sítio alvo do antibiótico é modificado estruturalmente, resultando em: Ligação reduzida do antibiótico Formação de uma nova via metabólica que impede o metabolismo do antibótico
- 32. Sítio alvo do antibiótico modificado estruturalmente citoplasma Parede celular Sítio alvo Ligação Antibiótico Os antibióticos se ligam a proteínas específicas na superfície celuar
- 33. Cell wall Sítio alvo modificado Antibiotic Sítio modificado: ligação bloqueada Os antibióticos não conseguem se ligar às proteínas modificadas na superfície celuar citoplasma Sítio alvo do antibiótico modificado estruturalmente
- 34. MECANISMOS DE RESISTÊNCIA ANTIBACTERIANA (2) Alteração da entrada dos antibióticos resultante de: Diminuição da permeabilidade Efluxo aumentado
- 35. Alteração da entrada dos antibióticos: diminuição da permeabilidade Citoplasma Parede celular Canal de porina Antibiótico Os antibióticos normalmente entram nas células bacterianas pelos canais de porinas na parede celular
- 36. Citoplasma Novos canais de porinas Novos canais de porinas na parede celular não permitem a entrada de antibióticos Antibiótico Parede celular Alteração da entrada dos antibióticos: diminuição da permeabilidade
- 37. Citoplasma Parede celular Canal de porina Na parede Antibiótico Entrada Entrada Os antibióticos entram na célula bacteriana pelos canais de porina na parede celular Alteração da entrada dos antibióticos: aumento de efluxo
- 38. Citoplasma Parede celular Canal de porina na parede celular Antibiótico Entrada Saída Bomba ativa Uma vez dentro da célula, os antibióticos são mandados para fora imediatamente por bombas ativas Alteração da entrada dos antibióticos: aumento de efluxo
- 39. MECANISMOS DE RESISTÊNCIA ANTIBACTERIANA (3) Inativação do antibiótico As bactérias adquirem genes que codificam enzimas que inativam os antibióticos Exemplos: β β β β-lactamases Enzimas modificadoras dos aminoglicosídeos Cloranfenicol acetil transferase
- 40. INATIVAÇÃO DO ANTIBIÓTICO Citoplasma Parede celular Antibiótico Sítio alvo Ligação Enzima Enzimas inativadoras direcionadas aos antibióticos
- 41. INATIVAÇÃO DO ANTIBIÓTICO Ligação da enzima Enzimas inativadoras direcionadas aos antibióticos Antibiótico Enzima Parede celular Ligação Interior do organismo
- 42. INATIVAÇÃO DO ANTIBIÓTICO Parede Celular Sítio alvo Enzima Destruição do antibiótico Alteração do antibiótico, ligação impedida As enzimas destroem os antibióticos ou previnem que se liguem aos sítios alvos Antibiótico Interior do organismo
- 43. Muitos patógenos possuem vários mecanismos de resistência antibacteriana + – Quinolonas – ++ Trimetoprim – ++ Sulfonamida ++ Macrolídeo + – Cloranfenicol + – Tetraciclina ++ + – Aminoglicosídeo + Glicopeptídeo ++ + + β β β β-lactâmico Alvo modificado Alteração de entrada Inativação da droga
- 44. PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIBIÓTICOS Mecanismos de ação Principais mecanismos de resistência Beta-lactâmicos Inativa PBPs (síntese do peptideoglicano) • Beta-lactamases • PBPs de baixa afinidade • Diminução de transporte • Bomba de Efluxo Glicopeptídeos Se liga a precursores do peptideoglicano • Modificação do precursor • Diminução de transporte • Bomba de Efluxo Aminoglicosídeos Inibe síntese protéica (se liga à subunidade 30S) • Enzimas modificadoras (adição de adenil or PO4) Macrolídeos Inibe síntese protéica (se liga à subunidade 50S) • Metilação do rRNA • Bombas de efluxo Quinolonas Inibe topoisomerases (síntese de DNA) • Alteração da enzima alvo • Bombas de Efluxo
- 45. Evolu Evoluç ção Cl ão Clí ínica nica Microrganismo Antimicrobiano Paciente Teste de sensibilidade Imunidade Farmacologia
- 46. O que podemos obter com os dados O que podemos obter com os dados laboratoriais ? laboratoriais ? Para o paciente: Identificação do patógeno potencial, , antibiograma, sítio de infecção para terapia definitiva; Parte da avaliação de risco para terapia empírica; Monitoramento da terapêutica, redução do risco e toxicidade, otimização dos resultados microbiológicos. Informaçãoes epidemiológicas: Fatores de risco para a resistência, evolução, extensão, geografia da resistência Baseado nos dados gerados pelo lab, baseado nos isolados clínicos derivados do lab.
- 47. Questões Questões- -chave para sele chave para seleç ção de ão de antimicrobianos antimicrobianos Dados são epidemiologicamente relevantes Prediz resultados clínicos Eficácia microbiológica Eficácia farmacológico-clínica
- 48. Testes de suscetibilidade podem Testes de suscetibilidade podem predizer resultados? predizer resultados? Terapia antimicrobiana: Adequada: terapia que é efetiva contra o microrganismo causador da infecção Inadequada: infecção microbiologicamente documentada que não está sendo tratada adequadamente
- 49. Testes de suscetibilidade podem Testes de suscetibilidade podem predizer resultados? predizer resultados? SIM ITU Sepse intra-abdominal MRSA Produção de ESBL NÃO S. pneumoniae resistentes a penicilina P. aeruginosa
- 50. Perspectivas baseadas em Laborat Perspectivas baseadas em Laborató ório: rio: Sele Seleç ção antimicrobiana ão antimicrobiana Fornecer dados epidemiológicos para terapia empírica; Fornecer dados individuais para otimizar os resultados; Fornecer isolados para estudos futuros.
- 51. Clinical and Laboratory Standards Institute Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI CLSI - - antigo antigo“ “NCCLS NCCLS” ” Organização internacional, interdisciplinar e educacional que promove o desenvolvimento e a ampla utilização de normas e procedimentos laboratoriais padronizados. www.clsi.org
- 52. Testes de Sensibilidade Testes de Sensibilidade Organismo que cause um processo infeccioso que requer terapia antimicrobiana Diversos métodos laboratoriais podem ser utilizados para medir a sensibilidade in vitro das bactérias aos agentes antimicrobianos
- 53. • Isolado requer terapia antimicrobiana • Isolado cuja suscetibilidade não é preditiva • Isolado capaz de exibir resistência • Orientação terapêutica • Permite individualizar padrões de resistência Teste de sensibilidade Teste de sensibilidade aos antimicrobianos aos antimicrobianos Quando e porquê realizar o antibiograma? Quando e porquê realizar o antibiograma?
- 54. • • Processos Padronizados (POPs) Processos Padronizados (POPs) • • Controle de qualidade dos itens: Controle de qualidade dos itens: meios pH temperatura incubação discos (ATCCs) fitas de Etest TESTE DE SENSISIBILIDADE AOS ANTIBI TESTE DE SENSISIBILIDADE AOS ANTIBIÓ ÓTICOS TICOS Padronização
- 55. Teste de sensibilidade Teste de sensibilidade aos antimicrobianos aos antimicrobianos • Laboratório Clínico • Infectologistas • Comissão de Infecção Hospitalar • Comissão de Controle de Antimicrobianos • Farmácia Sele Seleç ção dos antibi ão dos antibió óticos ticos
- 56. TESTE DE SENSIBILIDADE TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS AOS ANTIMICROBIANOS O que testar? O que testar? Como interpretar? Como interpretar?
- 57. “ “CLSI CLSI- -2008 2008 ” ” Quais são os antibióticos devemos utilizar? Grupo A: 1ª escolha - testados e reportados Grupo B: 1ª escolha - testados e reportados seletivamente Grupo C: suplementares e reportados seletivamente Grupo U: testados em isolados de urina Grupo O: outros não rotineiramente utilizados Grupo inv: em investigação A lista de cada A lista de cada microrganismo microrganismo compreende compreende agentes de agentes de efic eficá ácia cia comprovada e que comprovada e que tem um tem um comportamento comportamento aceit aceitá ável nas vel nas provas provas in vitro. in vitro.
- 58. · · Recomenda Recomendaç ções na escolha dos antimicrobianos ões na escolha dos antimicrobianos · · Padroniza Padronizaç ção das t ão das té écnicas cnicas · · Crit Crité érios para a interpreta rios para a interpretaç ção dos resultados ão dos resultados · · Parâmetros para o controle qualidade do teste. Parâmetros para o controle qualidade do teste. “ “CLSI CLSI” ”
- 59. Interpreta Interpretaç ção de Resultados ão de Resultados Suscet Suscetí ível (S) vel (S) A categoria suscet A categoria suscetí ível implica que a infec vel implica que a infecç ção causada ão causada pela cepa bacteriana isolada pode ser adequadamente pela cepa bacteriana isolada pode ser adequadamente tratada com a dosagem do antimicrobiano recomendada tratada com a dosagem do antimicrobiano recomendada para o tipo de infec para o tipo de infecç ção e o agente infeccioso. ão e o agente infeccioso. Desde que não haja contra indica Desde que não haja contra indicaç ção. ão.
- 60. Interpreta Interpretaç ção do Resultado ão do Resultado Intermedi Intermediá ária (I) ria (I) A categoria intermediária inclui isolados cujos MICs são próximos aos do sangue e tecidos. Ela permite a aplicabilidade do antimicrobiano em infecções em sítios onde as drogas são fisiologicamente concentradas ou quando doses maiores podem ser utilizadas.
- 61. Interpreta Interpretaç ção de Resultados ão de Resultados Resistente (R) Resistente (R) A categoria resistente inclui isolados que não são inibidos pelas concentrações usuais do antimicrobiano na dosagem padrão e/ou falha quando um específico mecanismo de resistência é expressado.
- 62. TESTE DE SENSIBILIDADE AOS TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS ANTIMICROBIANOS METODOLOGIAS METODOLOGIAS Avalia Avaliaç ção QUALITATIVA ão QUALITATIVA • • DISCO DIFUSÃO EM DISCO DIFUSÃO EM Á ÁGAR GAR Avalia Avaliaç ção QUANTITATIVA ão QUANTITATIVA • • DILUI DILUIÇ ÇÃO EM CALDO ÃO EM CALDO Macrodilui Macrodiluiç ção ão Microdilui Microdiluiç ção ão • • DILUI DILUIÇ ÇÃO EM ÃO EM Á ÁGAR GAR • • AUTOMATIZADOS AUTOMATIZADOS • • ETEST ETEST
- 63. TESTE DE DISCO DIFUSÃO EM TESTE DE DISCO DIFUSÃO EM Á ÁGAR GAR M Mé étodo de Kirby todo de Kirby- -Bauer Bauer • • Utilizado rotineiramente • Fácil execução • Flexibilidade na escolha dos antibióticos • Reprodutibilidade nos resultados • Padronização dos resultados • Baixo custo
- 64. TESTE DE DISCO DIFUSÃO EM TESTE DE DISCO DIFUSÃO EM Á ÁGAR GAR Princ Princí ípio do m pio do mé étodo todo
- 65. TESTE DE DISCO DIFUSÃO EM TESTE DE DISCO DIFUSÃO EM Á ÁGAR GAR Leitura e Interpreta Leitura e Interpretaç ção ão mm mm
- 66. TESTE DE DISCO DIFUSÃO EM TESTE DE DISCO DIFUSÃO EM Á ÁGAR GAR Teste padronizado recomendado pelo CLSI Meio de Ágar Müeller-Hinton Controle de Turbidez para a Preparação do Inóculo Preparação do Inóculo Inoculação das Placas de Teste Aplicação de Discos a Placas de Ágar Inoculadas Leitura das Placas e Interpretação dos Resultados
- 67. TESTE DE DISCO DIFUSÃO EM TESTE DE DISCO DIFUSÃO EM Á ÁGAR GAR Controle de Qualidade Precisão (e reprodutibilidade) e acurácia dos testes de sensibilidade Desempenho dos reagentes usados nos testes Desempenho das pessoas que realizam os testes e fazem a leitura dos resultados Cepas de Referência para o Controle de Qualidade Controlar a precisão (reprodutibilidade) e acurácia dos testes de disco-difusão
- 68. Testes de Sensibilidade Testes de Sensibilidade • Enterococcus faecalis ATCC® 29212 • Escherichia coli ATCC® 25922 • Escherichia coli ATCC® 35218 • Haemophilus influenzae ATCC® 49247 • Haemophilus influenzae ATCC® 49766 • Klebsiella pneumoniae ATCC® 700603 • Neisseria gonorrhoeae ATCC® 49226 • Pseudomonas aeruginosa ATCC® 27853; • Staphylococcus aureus ATCC® 25923 • Streptococcus pneumoniae ATCC® 49619
- 69. Testes de Sensibilidade Testes de Sensibilidade Teste de indução (Teste de D) Estafilococos – apresentam fenótipo MLSB de indução Macrolídeos, Lincosaminas e Estreptograminas 3 mecanismos de ação: 1. Modificação pós-transcricional do sítio-alvo 2.Protéinas do sistema de efluxo 3.Enzimas inativadoras dos antimicrobianos MLS Expressão do fenótipo: a. Constitutiva b.Induzível
- 70. Testes de Sensibilidade Testes de Sensibilidade
- 71. Testes de Sensibilidade Testes de Sensibilidade Degradam todos os beta-lactâmicos com exceção dos carbapenens “Sensíveis” (in vitro) aos inibidores de beta-lactamases (ácido clavulânico, sulbactam e tazobactam) Não são normalmente detectadas por testes de sensibilidade Mediadas por genes plasmidiais não induzíveis Derivadas das enzimas TEM-1 e SHV-1 Beta-Lactamases de Espectro Ampliado - ESBL Escherichia coli - Klebsiella pneumoniae
- 72. Testes de Sensibilidade Testes de Sensibilidade Testes para Detec Testes para Detecç ção de ão de Cepas Produtoras de ESBL Cepas Produtoras de ESBL • Disco difusão ou MIC com diferentes “breakpoints” (CLSI) • Dupla Difusão ou Disco Aproximação • ESBL Etest® • Adição de clavulanato em discos
- 73. Testes de Sensibilidade Testes de Sensibilidade Ceftazidima Cefotaxima Amoxicilina/ácido clavulânico Ciprofloxacina Tobramicina Cefoxitina 20 mm Teste de Disco Aproximação
- 74. Testes de Sensibilidade Testes de Sensibilidade Disco -aproximação
- 75. Klebsiella spp. e Escherichia coli · Teste de cefotaxima e ceftazidima, sozinhos e associados à ác. clavulânico · Adição de 10µ µ µ µL de uma solução de ác. clavulânico de 1000µ µ µ µg/mL a discos contendo 30µ µ µ µg dos antimicrobianos · Aumento ≥ ≥ ≥ ≥5mm indica produção de ESBL Teste confirmat Teste confirmató ório da produ rio da produç ção de ão de ESBL ESBL
- 76. Adição de clavulanato a discos de antimicrobianos Testes de Sensibilidade Testes de Sensibilidade
- 77. Testes de Sensibilidade Testes de Sensibilidade Testes Quantitativos Concentração Inibitória Mínima (CIM) Concentração Bactericida Mínima (CBM) Macrodiluição em Caldo Microdiluição em Caldo Diluição em agar Etest®
- 78. Testes de Sensibilidade Testes de Sensibilidade Macrodilui Macrodiluiç ção em Caldo ão em Caldo Diluições seriadas do agente antimicrobiano em caldo Adição da suspensão bacteriana padronizada Solução de antibiótico diluída: 100 µg/mL a 0,4 µg/mL Tubos examinados visualmente para comprovar turvação 100 50 25 12.5 6.25 3. 100 50 25 12.5 6.25 3.12 .16 .8 .4 controle 12 .16 .8 .4 controle µ µ µ µ µ µ µ µg/mL g/mL
- 79. Testes de Sensibilidade Testes de Sensibilidade Microdilui Microdiluiç ção em Caldo ão em Caldo Série de microtubos moldados em uma placa plástica Painel da prova de sensibilidade – 80 a 96 microtubos Pequenos volumes de reagentes Avaliação de grande núemro de bactérias frente a um painel de antimicrobianos
- 80. Testes de Sensibilidade Testes de Sensibilidade Dilui Diluiç ção em agar ão em agar Série de placas de agar, concentrações seriadas do antimicrobiano Suspensões bacterianas padronizadas semeadas na superfície do agar Repicador de Steers – grande número de cultivos
- 81. Testes de Sensibilidade Testes de Sensibilidade Prova Epsilométrica (Etest®) Tiras impregnadas com concentrações seriadas de antibiótico Ampliação do método de disco-difusão Gradiente estável e contínuo se forma ao redor da fita CIM: ponto que intersecciona a fita – inibição do crescimento
- 82. Curva de regressão Curva de regressão 100 50 25 12 6.25 3.12 1.6 0.8 0.4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Diâmetro de zona de inibição (mm) MICs (µg/mL)
- 83. Rela Relaç ção entre o MIC, Zona de inibi ão entre o MIC, Zona de inibiç ção ão e e “ “Breakpoints Breakpoints” ”. .
- 84. MIC MIC ⇔ ⇔ ⇔ ⇔ ⇔ ⇔ ⇔ ⇔ DIFUSÃO DIFUSÃO 30 30 100 50 25 12.5 6.25 3. 100 50 25 12.5 6.25 3.12 .16 . 8 .4 contro 12 .16 . 8 .4 controle le 50 50 25 25 12.5 12.5 6.25 6.25 3.12 3.12 18 mm 18 mm µ µ µ µ µ µ µ µg/mL g/mL
- 85. Interpreta Interpretaç ção do Etest ão do Etest
- 86. Testes de Sensibilidade a Testes de Sensibilidade a Antimicrobianos Antimicrobianos A avaliação da sensibilidade aos antimicrobianos representa uma das tarefas mais importantes do laboratório de microbiologia. O constante aparecimento de novos mecanismos bacterianos de resistência e novos antimicrobianos tornam os testes cada vez mais complexos É necessário uma atualização constante dos protocolos e a freqüente implementação de novos testes e metodologias. Microbiologistas, patologistas clínicos e médicos assistentes são obrigados a estarem em constante atualização
- 87. Sequência de perguntas Sequência de perguntas 1. Com base nos achados clínicos, está indicado um antimicrobiano? 2. Foram obtidas amostras apropriadas para bacterioscopia e cultura antes de iniciar terapia empírica? 3. Qual o microrganismo mais provável? 4. Qual o melhor agente antimicrobiano para este paciente? 5. É apropriada associação de antimicrobianos? 6. Fatores do hospedeiro podem modificar a escolha ou o esquema terapêutico? 7. Qual a melhor via? 8. Qual é a dose apropriada? 9. Deverá ser modificado o esquema inicial após o resultado das culturas? 10. Tempo de tratamento
- 88. A porta está fechando A ameaça da resistência microbiana a resistência é um fenômeno natural o alto preço da negligência Podemos perder para sempre a oportunidade de controlar ou eliminar doenças As novidades rareiam pesquisa: 10 a 20 anos comercialização: US 500.000.000
- 90. O desafio emergente da resistência microbiana Pneumonia Doenças diarréicas AIDS Tuberculose Malária Hepatite viral Infecções hospitalares Leishmaniose DST Parasitoses intestinais
- 91. Fatores que contribuem para a resistência (1) Como a resistência se desenvolve e expande a “vitória definitiva” contra os germes a resistência como uma seleção natural a expansão da resistência O paradigma da pobreza deficiências onde a assistência seria mais necessária Erro diagnóstico e resistência comunidade: até 70% hospitais: até 50%
- 92. Fatores que contribuem para a resistência (2) Medicamentos falsificados (OMS 1992-94) 10-25% dos antibióticos são falsificados 70% em nações subdesenvolvidas 51% sem princípio ativo 17% princípio ativo errado 11% concentração insuficiente 4% equivalente ao original A preferência por medicamentos caros antibióticos de amplo espectro deficiências de formação profissional deficiências no suporte diagnóstico
- 93. Fatores que contribuem para a resistência (3) A publicidade em favor da resistência “milagres na mídia” pressão dos pacientes 70% prescreve antibiótico por pressão (EUA) pressão da indústria farmacêutica uso popular Filipinas: isoniazida é “vitamina” para os pulmões Deficiências na formação dos profissionais de saúde médicos, farmacêuticos e varejistas
- 94. Fatores que contribuem para a resistência (4) Resistência em hospitais influências nas prescrições formadores de opinião e representantes da indústria prescrições impróprias: 41 a 91% transmissão cruzada – Falhas na lavagem das mãos e reprocessamento de artigos
- 95. Fatores que contribuem para a resistência (5) Alimentos e resistência microbiana só metade dos antibióticos em consumo humano agropecuária medicina veterinária promotores de crescimento preservação e conservação de alimentos avoparcina X VRE surtos de Salmonella e Campylobacter Globalização e resistência
- 96. Uma proposta mundial Adotar as estratégias da OMS Educar profissionais de saúde e o público Conter a resistência nos hospitais Pesquisar novas drogas e vacinas Aumentar o acesso aos produtos de qualidade (medicamentos essenciais) Firmar parcerias para diagnóstico e tratamento
- 97. Campanha para prevenir a resistência microbiana Centers for Disease Control and Prevention National Center for Infectious Diseases Division of Healthcare Quality Promotion Os profissionais de saúde detêm a solução!
- 98. Resistência antimicrobiana: estratégias para prevenção Saber utilizar ATB Prevenir a transmissão Prevenir Infecção Diagnóstico Tratamento efetivos Patógeno Microrganismo resistente Resistência microbiana Uso de antimicrobianos Infecção Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Microrganismo susceptível
- 99. 12 passos para prevenir a resistência microbiana: adultos hospitalizados 12 Bloquear transmissão 11 Isolar o patógeno 10 Cessar ATB na cura 9 Dizer não a vanco 8 Não tratar colonização 7 Não tratar contaminação 6 Apoio de especialistas 5 Dados locais 4 Praticar o controle de antimicrobianos 3 Identificar o patógeno 2 Retirar os cateteres 1 Imunização Prevenir a transmissão Uso sábio de antibióticos Diagnóstico e tratamento efetivos Prevenir infecção Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
- 100. Fato: Imunização pré-alta de pacientes de risco contra influenza e pneumoco E imunização dos profissionais de saúde contra influenza pode prevenir infecções. Prevenir infecção Passo 1: Imunizar 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
- 101. Fato: Cateteres e outros procedimentos invasivos são a principal causa de infecções hospitalares exógenas (preveníveis) Prevenir infecção Passo 2: Retirar os cateteres 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
- 102. Fato: A terapia antimicrobiana efetiva (regime adequado, tempo, dose, via e duração) salva vidas. Diagnóstico e tratamento Efetivos da infecção Passo 3: Identificar o patógeno 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
- 103. Fato: Equipe multidisciplinar aprimora o resultado do tratamento de infecções graves. Diagnóstico e tratamento efetivos Passo 4: Apoio de especialistas 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
- 104. Fato: Programas que controlam antibióticos podem ser efetivos. Uso sábio Dos antibióticos Passo 5: Realizar o controle de antimicrobianos 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
- 105. Fato: A prevalência da resistência pode variar com o tempo, local, população de pacientes, unidade hospitalar e duração da hospitalização. 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Uso sábio de antibióticos Passo 6: Utilizar dados locais
- 106. Fato: Uma das principais causas do uso inadequado de antibióticos é o tratamento de culturas contaminadas 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Uso sábio de antibióticos Passo 7: Tratar infecção, não contaminação
- 107. Fato: Outra grande causa do uso inadequado de antibióticos é o tratamento da colonização. 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Uso sábio de Antibióticos Passo 8: Tratar infecção, não colonização
- 108. Fato: O abuso de vancomicina promove a emergência, seleção e disseminação de patógenos resistentes. 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Uso sábio de antimicrobianos Passo 9: Saber quando dizer não à vancomicina
- 109. S. aureus Penicilina [1950s] Penicilina-resistente S. aureus Evolução da resistência microbiana do S. aureus Meticilina [1970s] Oxacilina- resistente S. aureus (MRSA) Enterococo resistente À vancomicina (VRE) Vancomicina [1990s] [1997] Vancomicina Resistência intermediária S. aureus (VISA) [ 2002 ] Vancomicina resistente S. aureus 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Step 9: Know when to say “no” to vanco
- 110. Fato: Não suspender o tratamento antimicrobiano desnecessário contribui para seu uso exagerado e com a resistência microbiana. 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Uso sábio de antimicrobianos Passo 10: Interromper o tratamento quando a tnfecção está curada ou é improvável
- 111. Fato: A transmissão cruzada pode ser previnida. Previnir a transmissão Passo 11: Isolar o patógeno 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
- 112. Fato: Profissionais de saúde podem disseminar microrganismos multiR para os pacientes. Previnir a transmissão Passo 12: Não seja fonte de contaminação 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
- 113. A história dos medicamentos 2.000 AC: agora, coma esta raiz 1.000 AC: aquela raiz é pagã. Agora, reze esta prece. 1.850 DC: aquela prece é superstição. Agora, beba esta poção 1.920 DC: aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome esta pílula 1.945 DC: aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina 1955 DC: “oops”... Os micróbios mudaram! Agora, leve esta tetraciclina. 1960 - 1999: mais 39 “oops”... Agora, leve este antibiótico mais poderoso. 2.000 DC: os micróbios venceram! Agora, coma esta raiz.
- 114. BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA Koneman, EW et al., 2001. Diagnóstico Microbiológico – Texto e Atlas Colorido. 5ª edição. MEDSI Editora Médica e Científica. 1464 pp. Clinical and Laboratory Standards Institute. Padronização dos Testes de Sensibilidade a Antimicrobianos por Disco-difusão: Norma Aprovada – Nona Edição. M2-A9, 2006. Clinical and Laboratory Standards Institute. Metodologia dos Testes de Sensibilidade a Agentes Antimicrobianos por Diluição para Bactéria de Crescimento Aeróbico: Norma Aprovada – Sétima Edição. M2-A7, 2006. Clinical and Laboratory Standards Institute. Normas de Desempenho para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana: 18º Suplemento Informativo. M100- S18, 2008. Moreira, LB 2004. Princípios para uso racional de antimicrobianos. Rev. AMRIGS, 48: 118-120. APUA - Aliança Para o Uso Prudente de Antibióticos. Conceitos e Normas, 2004. Taubes, G 2008. The bacteria fight back. Science, 321: 356-361. Bantar, C 2007. Are laboratory-based antibiograms reliable to guide the selection of empirical antimicrobial treatment in patients with hospital- acquired infections? JAC 59: 140-143.
- 115. BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA Daves, J 2007. Microbes have the last word. A drastic re-evaluation of antimicrobial treatment is needed to overcome the threat of antibiotic-resistant bacteria. EMBO reports 8: 616-621. Onga, AK Heymannb, DL 2007. Microbes and humans: the long dance. Bulletin of the World Health Organization 85: 422-423. Perfeito L et al 2007. Adaptive Mutations in Bacteria: High Rate and Small effects. Science 317: 813-815. Waldor, MK 2006. Disarming Pathogens — A New Approach for Antibiotic Development. N Engl J Med 354: 296-297. Groopman J 2008. SUPERBUGS. The new generation of resistant infections is almost impossible to treat. Medical Dispatch: Superbugs: Reporting Essays: The New Yorker. http://www.newyorker.com/reporting/2008/08/11/080811fa_fact_g roop... Silveira et al 2006. Estratégias utilizadas no combate a resistência bacteriana. Quim Nova 29.
- 116. “ O que nós precisamos entender é que cada problema força a busca de uma solução. ” Herbert London