O documento discute técnicas de reconstrução nasal, começando com a história da cirurgia nasal desde a antiguidade. Em seguida, descreve a anatomia do nariz e as etiologias comuns que levam à necessidade de reconstrução. Por fim, detalha vários tipos de retalhos e enxertos que podem ser usados para reconstruir diferentes áreas do nariz, desde retalhos locais até retalhos de regiões mais distantes.

1. Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da
Santa Casa de Misericórdia de
São José do Rio Preto
Regência :Valdemar Mano Sanches
Cirurgia Plástica

2. Reconstrução Nasal
Dr. Brunno Rosique Lara

3. Introdução
• “O procedimento cirúrgico cujo objetivo é a
reconstrução de mutilações e o reparo de
defeitos, constitui o mais brilhante triunfo da
cirurgia.”
Velpeau (1795-1867)

4. Introdução
• Em função da sua posição central e proeminente
na face, o nariz se reveste de grande importância
estética e tem reflexos significativos na esfera
emocional
• Função x estética

5. Nariz
• Quando pensar em
reconstrução, lembrar de :
• Cobertura Cutânea.
• Esqueleto de Sustentação.
• Forro Nasal (Restaurar a
forma em 3-D).

6. Introdução

7. Introdução

8. História
• A história da cirurgia nasal se confunde com a
história da cirurgia plástica.
• O berço da cirurgia reparadora do nariz é a Índia
• O livro de Sushruta (Pai da Cirurgia Indiana) é de
600aC, e relata técnicas de reconstrução nasal.

9. Sushruta

10. Índia
• Amputação nasal seria a punição para: criminosos,
prisioneiros de guerra, e adúlteros
• Retalho Indiano ou Frontal.
• Susruta descreveu 121 instrumentos cirúrgicos .
• “O bom médico deve vestir roupas limpas, calçar
sandálias, ser gentil e ter olhar benevolente”.

11. História
• No Egito existem referências a cirurgias nasais no
Papiro de Edwin Smith (2200 aC) e no Papiro de
Ebers (1500 aC).
• Descreve 48 casos clínicos e tratamento.
• É o considerado um dos documentos médicos mais
antigos do mundo.

12. Egito

13. Grécia-Roma
• Grécia: Hipócatres (500 aC) recomendava
“redução imediata de fraturas nasais para evitar
deformidades posteriores ”.
• Claudius Galeno (130 dC – 210 dC).
• Roma: Aulus Cornelius Celsus (53 aC -7 dC)
publica : “De Re Medica”, uso de retalhos nasais.

14. Hipócrates

15. Galeno

16. Celsus

17. História
• Idade média, período de obscuridade.
• Gustavo Branca (1434 - 15...) e seu filho Antônio
de Catânia resgatam o retalho indiano e utilizam o
braço para evitar a cicatriz na face.
• Gasparo Tagliacozzi (1545 -1599), prof. de
anatomia de Bolonha que populariza o uso de
retalhos e reconstruções nasais (Retalho Italiano).

18. Tagliacozzi

19. História
• Depois de morto teve seus restos mortais
profanados pela Inquisição, porém, em 1600, foi
absolvido pelo Santo Tribunal.
• John Carpue (1810) utiliza o retalho indiano,
treinando em cadáveres e utilizando em seus
pacientes.
• Karl Von Graeffe (1788-1840) “Rhinoplastik”.
• Johann Friederich Dieffebach (1792-1847)
”Operative Chirurgie”.

20. Carpue

21. Von Graeff

22. Dieffenbach

23. História
• Dieffenbach introduziu aspectos da cirurgia
estética, utilizando incisões externas para remoção
da giba e cartilagens, e columela desviada.
• Pasteur, Lister: antisepsia.
• Morton: anestesia.
• Boe (1891) uso anestesia local para remoção de
giba.

24. História
• McGregor, utiliza também o retalho frontal.
• Yan Jackson utiliza o retalho de Esser para
rinoplastia reconstrutiva.
• John Orlando Roe (EUA) utiliza incisões internas
e correção do nariz chato.
• Jacques Joseph (ortopedista) é considerado “Pai da
Rinoplastia”.

25. História

26. História
• Joseph organiza todos procedimentos e descreve
com maestria todos os passos da rinoplastia:
“Nasenplastik und Sonstige Gesichtsolastik”.

27. Joseph

28. Joseph

29. História
• Robert Weir: sistematiza correção de asas nasais.
• Eitner (1934) descreve o método de rinoplastia
submucosa para o tratamento do dorso nasal.
• Rethi, Guerreiro Santos, Yache, Aymar Sperli,
Converse, Wolfgang Muhlhaner, Prado Neto,
Ronaldo Pontes, Heller, Pitanguy, Farina,
Pytombo, Sheen, Ishida, Ronche ....

30. História

31. História

32. Anatomia

33. Anatomia

34. Anatomia

35. Irrigação
• A. Facial:
• A. Nasal Lateral
• A. Nasal Transversa
• > A. Angular
• A. Nasal dorsal (A.
Oftálmica)

36. Inervação
• Motor: Facial
• Sensitivo:
Trigêmio
Supratroclear
Supra-Orbitário
Infraorbitário

37. Etiologia
• Tumores (mais comuns: Basocelulares).
• Traumas.
• Doenças Congênitas (agenesia, fissuras).
• Infecções e Parasitas.
• Vasculites.
• Radioterapia.
• Drogas.

38. Etiologia

39. Etiologia

40. Etiologia

41. Etiologia

42. Etiologia

43. Planejamento da Reconstrução
• Conhecimento profundo da anatomia .
• Avaliação do defeito.
• A Pirâmide Nasal é classificada com uma unidade
estética da face (Class. de Milliard e Gonzalles-
Ulloa).
• Burgert dividiu o nariz em subunidades estéticas (
Dorso, Paredes Laterais, Asas,Ponta Nasal,
Triângulos Moles, Columela)

44. Unidades Faciais

45. Burget

46. Subunidades Estéticas Nasais

47. Subunidades Estéticas Nasais
• É importante do ponto de vista prático, pois deve
ser respeitada para se conseguir o melhor resultado
estético.
• É recomendado que se amplie o defeito para
completar a subunidade correspondente desde que
exista área doadora.

48. Tratamentos dos Defeitos da
Pirâmide Nasal
• Classificação dos Tipos de Defeitos:
Cobertura Cutânea.
Revestimento Interno.
Estrutura de Suporte.
Toda Espessura.
Toda Pirâmide Nasal.

49. Defeitos de Cobertura
• Mais freqüentes encontrados (Tumores)
• Tipos de Reconstruções:
Enxertos de Pele
Retalhos da Vizinhança
Retalhos à Distância
Transplantes Microcirúrgicos

50. Enxertos de Pele
• Uso limitado devido discromia e retração.
• Indicado para idosos em dorso e parede lateral.
• Evitar enxertar ponta e asas (devido distorção do
contorno da rima narinária ).
• Ressecção de tumores com margem comprometida
pode se usar enxertos como cobertura temporária.

51. Enxertos de Pele
• Enxerto cutâneo de
Espessura Total da região
retroauricular.
• Aplicação respeitando a
subunidades estéticas
nasais.

52. Enxertos de Pele
• Pele total de preferência ( alteração )
• Áreas doadoras: Retroauricular e supraclavicular
• Respeitar sempre as subunidades estéticas

53. Retalhos de Vizinhança
• È a primeira opção para pequenos e médios
defeitos.
• Mesmas característica (Vizinhança).
• Classificação:
• Retalhos do Terço Superior.
• Retalhos do Terço Médio.
• Retalhos do Terço Inferior.

54. Retalhos do Terço Superior
• Boa Vascularização (Pedículo na raiz dorsal).
• Boa Segurança e Versatilidade.
• Cobertura de Defeitos: Glabelar, Porção Lateral,
Canto Interno das Pálpebras.
• Plano de Dissecção é subcutâneo.

55. Retalhos do Terço Superior
• Retalho de Deslizamento.
• Retalho Glabelar de Transposição.
• Retalho Glabelar Bilobulado.
• Ratalho Glabelar em Ilha (Retalho Biológico de
Esser).

56. Retalhos do Terço Superior
• Retalho de Deslizamento: Avanço no sentido vertical de um
retalho retangular de deslizamento.
• Pode se usar triângulos de compensação (Triang.de
Burrow).

57. Retalho de Deslizamento

58. Retalhos do Terço Superior
• Retalho
Glabelar de
Transposição:
È uma variação
do retalho de
deslizamento
usado para
defeitos mais
distais e
maiores.

59. Retalho Glabelar de Transposição

60. Retalhos do Terço Superior
• Retalho Glabelar em Ilha
(Retalho Biológico de
Esser).
• Johannes Fredericus
Samuel Esser (1867 -
1946).
• Pediculado no subcutâneo
e vasos da região glabelar.
• Pode haver compressão do
pedículo e isquemia do
retalho.

61. Retalho Glabelar em Ilha

62. Retalhos de Terço Médio
• Pouca redundância de pele nessa região.
• Retalho Bilobulado: distais.
• Retalho de Deslizamento Lateral: Avanço, V-Y.
• Retalho Nasogeniano.

63. Retalhos de Terço Médio
• Retalho Bilobulado: Dupla transposição, o primeiro
lóbulo com ang. de 45 e o segundo com ang. de 90.
• Descrito por Esser (1918).

64. Retalhos de Terço Médio
• Retalho V-Y

65. Retalho V-Y

66. Retalho de Deslizamento
• Retalho de
Deslizamento Lateral
(Em Avanço) com
incisões na pálpebra
inferior e sulco
nasogeniano.

67. Retalho de Deslizamento Lateral

68. Retalhos de Terço Médio
• Retalho Nasogeniano

69. Retalhos de Terço Inferior
• Maior dificuldade (principalmente a ponta)
assimetria,retrações.
• Dar preferência para reconstrução em um tempo (
retalhos).

70. Retalhos de Terço Inferior
• Retalho Axialfrontonasal.
• Retalho de Ritala.
• Retalhos Rômbicos (Limberg e Defourmentel).
• Retalho de Reiger.
• Retalho de Rybka (Miocutâneo em V-Y).
• Retalho Nasogeniano de Pedículo subcutâneo.

71. Retalhos de Terço Inferior
• Retalho Axial Fronto
Nasal ( V-Y).
• Usa o plexo
circulatório do dorso
nasal.
• Usado para defeitos
distais médios.
• Dissecção trabalhosa.

72. Retalhos de Terço Inferior
• Retalho de Rintala (1969).
• È um retalho retangular de
deslizamento.
• Pode se usar triângulos de
compensação (Triang.de
Burrow).

73. Retalho de Rintala
• È um retalho
largo de pedículo
estreito, se tiver
tensão na ponta
nasal pode existir
isquemia.

74. Retalho de Rintala
• Pode ocorrer
elevação da
ponta nasal

75. Retalhos de Terço Inferior
• Retalhos Rômbicos:

76. Retalho de Limberg
• Esse é o clássico
desenho do Retalho de
Limberg com ângulos
de 60 e 120 graus.

77. Retalho de Defourmentel
• Variante do
Retalho de
Limberg.

78. Retalhos de Terço Inferior
• Retalho de Rieger (1972).
• È um retalho de rotação
com base nos vasos
angulares do nariz.
• Incorpora um avanço V-Y
na região glabelar.

79. Retalho de Rieger
• Conhecido
como Retalho
Glabelar
Clássico
• Incisão
seguindo as
pregas
glabelares

80. Retalho de Rieger
• Sutura-se
inicialmente a
zona inferior do
defeito.
• Depois a sutura
glabelar em VY.

81. Retalho de Rieger
• Para evitar
orelha
• Pode fazer
um mini
bilobulado.

82. Retalhos de Terço Inferior
• Retalho de Rybka (Retalho Miocutâneo em V-Y).
• Execução trabalhosa.
• Duplo V-Y.

83. Retalho de Rybka

84. Retalhos de Terço Inferior
• Retalho
Nasogeniano:
Grande
disponibilidade
de pele no sulco
nasogeniano.
• Boa opção para
defeitos de asas
nasais.

85. Retalho Nasogeniano
• Retalho
seguro com
variações.

86. Retalho Nasogeniano

87. Retalhos a Distância
• Grandes perdas de substância.
• Retalho de Mustardé.
• Retalho Médio Frontal Clássico (Indiano).
• Retalho Frontal Oblíquo.
• Retalho Supratroclear ou Paramediano.
• Retalho Frontal “Up and Down”.
• Retalho de Converse.

88. Retalhos a Distância
• Retalho de Washio.
• Retalho de Orticochea.
• Retalho Frontotemporal.

89. Retalhos a Distância
• Retalho de Mustardé

90. Retalho de Mustardé

91. Retalhos a Distância
• Retalho Médio Frontal
Clássico (midline forehead
flap, Indiano).
• Usado para perdas
extensas de cobertura em
qualquer área nasal.
• É o mais prático retalho
para grandes perdas.
• Subcutâneo distal e
supraperiostal próximo ao
pedículo

92. Retalho Indiano
• O suprimento
sanguíneo
dominante é
da A.
Supratroclear
(A.
Oftálmica).

93. Retalho Indiano

94. Retalho a Distância
• Retalho Frontal Oblíquo.
• È uma modificação do
Retalho Frontal Clássico
para permitir um retalho
mais longo e de fácil
rotação.

95. Retalho a Distância
• Retalho
Supratroclear ou
Paramediano.
• Desloca o pedículo
do retalho para
região paramediana
da fronte, incluindo
vasos
supratrocleares.
• Usado no defeito
contralateral.

96. Retalhos a Distância
• Retalho
Frontal Up
and Down (
U invertido)
• Usados em
caso de
fronte curta

97. Retalhos a Distância
• Retalho de Converse (Scalp
flap) é um método de
transferência de grandes
quantidades de tecido para
o terço médio da face.
• Suprimento é proveniente
da Art. Temporal
Superficial e Supratroclear.
• Raramente permite o
fechamento primário da
área doadora (enxerto).

98. Retalhos a Distância
• Retalho de Washio (1969) Retroauricular.
• Transfere a pele retro-auricular para região nasal.
• Nutrido pela A. Temporal Superficial.
• Boa camuflagem dda cicatriz.

99. Retalhos a Distância
• Retalho de
Orticocheia
("banana peel”).
• è um retalho tubular
de tecido
retroauricular em 2
tempos.
• Pode deixar
cicatrizes em couro
cabeludo com
alopecia.

100. Retalhos a Distância
• Retalho de
Tagliacozzi
(Retalho Italiano).
• Usado em casos
de exceção.

101. Transplantes Microcirúrgicos
• Somente usado quando não
é possível retalhos.
• Defeitos extensos
(Queimaduras , traumas).

102. Transplantes Microcirúrgicos
• Retalho Microcirúrgico
Antebraquial (Besteiro -
Morais).
• Pedículo na A. Radial,
possibilidade de inclusão de
fragmento osséo (rádio)
• Retalho delgado, facilmente
moldável.

103. Defeitos de Revestimento
Endonasal
• Exclusivamente são raros: Leishnaniose, noma,
blastomicose, hanseníase, pós radioterapia.
• Pode se usar retalho medio frontal invertido, nasogenianos
uni ou bilaterais, enxertos de pele e condrocutâneos (moldes
endonasais).

105. Defeitos de Espessura Total
• Situação Complexa, implica na reconstrução de 2 planos:
de cobertura e de estruturas de sustentação.
• Retalhos de vizinhança em Cambalhota ou Nasogenianos
invertidos.
• Retalho Frontal em Gaivota (grandes extensões laterais).
• Retalho Nasogeniano de Dupla Face.
• Retalho Frontal com enxerto de Pele.

106. Defeitos da Estrutura de Suporte
• Muitas complicações.
• Enxertos ósseos (tíbia, costela, crista ilíaca).
• Enxertos de Cartilagem Costal.
• Materiais aloplásticos: Silicone, Porex, Hidroxi-
hapatita e o Marlex.

107. Reconstrução Total Nasal
• Exigirá todo o empenho e habilidade técnica do
cirurgião.
• Reparar: Cobertura Cutânea, Forro Interno e Esqueleto
de Sustentação.

108. Reconstrução Total Nasal
• Etapas (Burget e Menick):
Restauração do forro nasal.
Retalho Frontal e enxertos de cartilagem alares.
Secção do pedículo (3sem).
Enxertos ósseos e cartilaginosos.
Adelgaçamento do retalho e enxertos e asas nasais.
Retoque de cicatrizes e moldes de silicone.

110. Questões
• Na reconstrução nasal de uma ferida na raiz nasal
de aproximadamente 1cm de diâmetro após
ressecção de tumor basocelular, a pior opção seria:
• A) Retalho Médio Frontal
• B) Enxerto de Pele Total
• C) Retalho Bilobulado
• D) Retalho Nasogeniano
• E) Retalho em Dedo (Banner)

111. Questões
• Na reconstrução nasal de uma ferida na raiz nasal
de aproximadamente 1cm de diâmetro após
ressecção de tumor basocelular, a pior opção seria:
• A) Retalho Médio Frontal
• B) Enxerto de Pele Total
• C) Retalho Bilobulado
• D) Retalho Nasogeniano X
• E) Retalho em Dedo ( Banner)