Exames de Laboratório

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Exames de Laboratório

  1. 1. Universidade Federal de Alagoas Faculdade de Medicina Propedêutica Médica 1 Patologia Clínica Enzimas de Diagnóstico Clínico 5º Período - Turma B Maceió – AL, 2013
  2. 2. Fosfatase Alcalina  Compreende um grupo de enzimas fosfohidrolases que apresentam atividade máxima em pH alcalino;  Apresenta varias isoenzimas, cada uma das fontes produtoras contém uma isoenzima especifica;  O fracionamento das isoenzimas da ALP é útil para diferenciar doenças ósseas de hepática ;  A isoenzima de origem hepática (ALP1)é termoestável e a de fração óssea (ALP2) é inativada pelo calor.
  3. 3. Fosfatase Alcalina Valores elevados  Obstrução biliar intra e extra hepática  Tumor do fígado  Cirrose  Tumor ósseo  Crescimento ósseo  Hiperparatireoidismo  Recuperação de fraturas ósseas  Doença de Paget Valores diminuídos  Hipotireoidismo  Hipofosfatemia  Desnutrição  Doença celíaca OBS: Os níveis de ALP podem estar aumentados após uma ingestão recente de alimentos , sendo obrigatório o jejum antes da coleta de sangue.
  4. 4. Caso clínico V.R, 50 anos, masculino, branco, advogado, procedente de São Paulo, compareceu à consulta médica referindo episódio de dor no hipocôndrio direito há 2 semanas, seguindo-se manifestação de icterícia, colúria e acolia fecal (descoramento das fezes). Negava episódios dolorosos anteriores, vômitos e febre. Fez uso de medicação antiespasmódica com melhora da dor e referiu que a icterícia diminuiu após uma semana, embora sem remissão completa da mesma. Nesse período, realizou ultra-sonografia do abdome superior que mostrou cálculos múltiplos na vesícula biliar e dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas. Os exames laboratoriais evidenciara concentrações séricas de bilirrubina total de 3,5 mg/dl (VR: até 1,2 mg/dl), fosfatase alcalina de 160 U/L (VR: 50 a 136 U/l) e gama-glutamil transferase (GGT) de 97 U/L (VR: 15 a 85 U/l L – homens), dados que em conjunto levou ao diagnóstico de colelitíase. Foi realizada coledocotomia retirando-se 75 cálculos da via biliar.
  5. 5. Fosfatases Ácidas SIGNIFICADO CLÍNICO  O termo fosfatase ácida (FAC) designa um grupo heterogêneo não-específico de fosfatases que exibem pH ótimo entre 4,5 e 7.  Sua atividade é 1000 vezes maior na glândula prostática do que nos outros tecidos. Tendo significativa atividade nas células osteoblásticas do osso, fígado, baço, rins, eritrócitos e plaquetas.  Os níveis de fosfatase ácida no soro apresentam importância clínica no diagnóstico e monitorização do câncer prostático, em especial pelo emprego da fração prostática da fosfatase (FACP).  O antígeno prostático específico (PSA), fração antigênica específica do tecido prostático, vem substituindo, progressivamente, através de sua dosagem, a dosagem das fosfatases ácidas, devido a sua maior especificidade e sensibilidade.
  6. 6. Fosfatases Ácidas SIGNIFICADO CLÍNICO  Adenocarcinoma prostático = aumento da fosfatase ácida total e sua isoenzima fosfatase ácida prostática.  O aumento é mais evidente nas condições em que já há infiltração da pseudo cápsula com metástases por vias hematogênica e linfática. Os aumentos são mais acentuados com relação à fosfatase ácida prostática.
  7. 7. Hiperfosfatemia Ácida  Neoplasia da próstata  Estadiamento e seguimento da neoplasia da próstata forma metastisada  Esta elevação em 60% nos pacientes com CA metastático da próstata (estágio D)  O CA localizado na glândula são encontrados valores normais ou levemente aumentado
  8. 8. Outras causas  Após cirurgia ou terapia androgênica;  Palpação retal – após a palpação não se eleva;  Nas enfermidades ósseas associadas aos osteoclastos – Peget;  Hiperparatireoidismo;  Anemia hemolítica;  Anemia megaloblástica.
  9. 9. PSA  Localizado: 1. Células acinares e ductais da próstata 2. Líquido seminal 3. Protease específica para doença prostática 4. Circula ligado a proteínas 5. Diagnóstico precoce do CA de próstata 6. Outras causas de aumento
  10. 10. Valores de Referência para o PSA Faixa etária ng/ml 40 a 50.......................................0 a 2,5 50 a 60.......................................0 a 3,5 60 a 70.......................................0 a 4,5 70 a 80.......................................0 a 6,5
  11. 11. Valores de referência para o PSA PSA Total Níveis normais < 4,0 ng/ml Níveis suspeitos 4,0 a 10,0 ng/ml Níveis aumentados > 10 ng/ml PSA livre < 0,82 ng/ml Sugestivo de benignidade Relação PSA livre/PSA Total > que 20%
  12. 12. Especificidade do PSA  PSA livre  CA da próstata – níveis menores  Hipertrofia prostática benigna – níveis mais altos  Relação percentual – PSA total > 4,0 ng/ml PSA livre . 100 = % PSA total
  13. 13. Hiperplasia prostática  Cada grama de hiperplasia prostática benigna aumenta o PSA em 0,2 ng/ml Prostatectomia radical  Nível do PSA cai rápido  Checar a cada 3 meses - 1º ano  4 a 6 meses - anos seguintes  Volta a aumentar - mestástase
  14. 14. Hipertrofia prostática benigna  Comum em homens acima de 40 anos;  O aumento da atividade é possível pela regurgitação da enzima no soro;  O diagnóstico é feito por sintomas, toque retal e dosagem do PSA
  15. 15. Terapia por radiação do câncer prostático As fosfatases ácidas  Meses para estabilizar;  Teores elevados indica recorrência;  Metástases esqueléticas - PSA baixo
  16. 16. Caso clínico  Id.: V.PS, 74 anos, homem branco, viúvo, pescador, natural de Olinda (PE), onde reside. Q.P.: “Dificuldade de urinar e dores nos ossos.” H.D.A: Paciente diz que a doença começou há dois anos quando passou a apresentar nictúria( 3 a 4 apisódios por noite). Nessa ocasião procurou assistência médica, sendo diagnosticada “hipertrofia prostática” e aconselhado tratamento cirúrgico, o qual o paciente recusou. Devido a recusa foi instituído “tratamento clínico”, durante 5 meses sem haver melhora do quadro. A doença evoluiu com dificuldade progressiva para urinar, e nos últimos quatro meses o paciente apresentou três episódios de retenção urinária, sendo submetido a cateterismo vesical, em serviços de emergência. Há dois meses, vem sentindo dores contínuas em todo o corpo, principalmente na região dorso-lombar, no ombro direito e na coxa esquerda, que melhoram um pouco com o uso de anaçgésicos comuns e pioram durante a noite.
  17. 17. Caso clínico  Exame físico: Paciente hipotrófico, fácies de dor. Lúcido, orientado no tempo e no espaço. Tenso, evita mobilizar sobretudo a coluna vertebral, mucosas descoradas ++/4.  Cabeça e pescoço: sem alterações. Tórax e abdômen: Arcos costais visíveis e dolorosos à compressão. Abdômen doloroso à palpação do hipogástrio. Globo vesical palpável e ao cateterismo vesical, saída de urina de cor amarela. Genitália externa: toque retal: tônus esfincteriano diminuído. Mucosa retal lisa. Próstata aumentada três vezes de volume, multinodular, assimétrica, de consistência pétrea e fixa aos planos adjacentes. Procedida à punção aspirativa com agulha fina, por via transperineal, e encaminhado o material para o exame patológico. Nervoso: dor à compressão de todo o segmento dorso-lombar e sacro. Sinal de Lasègue positivo bilateralmente.
  18. 18. Caso clínico H.D: Carcinoma de próstata com metástases ósseas disseminadas, provocando compressão de raiz nervosa do segmento lombossacro, a partir de L3. Exames solicitados: Fosfatase alcalina sérica = 200 U/L (N = até 170 U/L) Fosfatase ácida sérica = 20 U/L (N= até 13 U/L) A extensão da doença e o mau prognóstico do caso dispensam a dosagem sérica do PSA-antígeno protástico específico. Fração prostática da fosfatase ácida = 5 U/L (N= até 3,7 U/L) Ultra-sonografia: próstata aumentada de volume, com áreas de baixa densidade ecográfica, compatíveis com lesão expansiva sólida. Rx de tórax e bacia: lesões osteoblásticas compatíveis com metástases. Análise sumário de urina: densidade aumentada, nitrito positivo, proteinúria, piúria e bacteriúria. Urocultura: crescimento de mais de 100.000 colônias/ml de Escherichia coli.
  19. 19. Enzimas nas doenças Pancreáticas
  20. 20. Lipase (LPS)  Enzima altamente específica que catalisa a hidrólise de triglicerídeos;  Secretada pelo pâncreas para o duodeno;  Excretada por filtração através dos glomérulos renais;  Seu aparecimento na corrente sanguínea está relacionado à lesões das células acinares pancreáticas;  Seu aumento não, necessariamente, se relaciona à gravidade.
  21. 21. Lipase (LPS)  Hiperlipasemia: Pancreatite Aguda •↑ entre 4 a 8h após início do quadro – pico máx. 24h •Normaliza entre 8 e 14 dias •Aumentos geralmente são paralelos àqueles da amilase – antes ou depois Complicações da Pancreatite Aguda •Formação de pseudocisto relaciona-se a elevação dos níveis séricos. Pancreatite Crônica •A destruição das células acinares nos últimos estágios da enfermidade resulta em diminuição na quantidade da enzima na circulação.
  22. 22. Lipase (LPS)  Hiperlipasemia: Desordens Intra-abdominais Agudas •Úlceras duodenais ou gástricas ATENÇÃO! perfuradas, obstrução intestinal mesentérica e colecistite aguda. Os níveis de lipase são normais nos casos de Enfermidade Renal Aguda ou Crônica envolvimento de glândulas salivares. •Não tão frequente nem tão pronunciada como a atividade da amilase. Obstrução do Ducto Pancreático •Por cálculo ou carcinoma de pâncreas pode elevar a atividade da lipase sérica, dependendo da localização da obstrução e a quantidade de tecido lesado.
  23. 23. Lipase (LPS)  Valores de Referência: < 1 ano 0 a 29 U/L 1 a 12 anos 10 a 37 U/L 13 a 18 anos 11a 46 U/L >18 anos 13 a 60 U/L
  24. 24. Caso Clínico 1) IDENTIFICAÇÃO:  M.G.V, sexo feminino, 42 anos, branca, casada, natural e procedente de Maceió, advogada. 2) QUEIXA PRINCIPAL:  “Dor abdominal”
  25. 25. Caso Clínico 3) HDA:  Paciente refere sentir há 24 horas dor abdominal de forte intensidade (9/10) em região epigástrica, contínua, com irradiação para o dorso, associada a náuseas e vômitos alimentares. Nos últimos dois meses, vinha apresentando episódios dolorosos no hipocôndrio direito, de menor intensidade, usualmente à tarde, após refeições "pesadas", mas eles sempre se resolviam espontaneamente em uma ou duas horas. Dessa vez, a dor não melhorou e ela procurou o serviço de emergência.
  26. 26. Caso Clínico 4) REVISÃO DE SISTEMAS:  Aumento de 20 Kg nos últimos cinco anos, após nascimento do último filho. 5) HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:  Uso de anticoncepcionais orais. 6) HISTÓRIA FAMILIAR:  Pai com HAS. Mãe com colelitíase.
  27. 27. Caso Clínico 7) HPS:  Casada, três filhos, sedentária, nega fumo ou álcool. Estressada com as atividades profissionais, especialmente no último mês, quando perdeu uma importante causa judicial. 8) EXAME FÍSICO:  Lúcida, ictérica, sudorética, apirética. PA = 115/70 mmHg, FC = 110 bpm, FR = 25mpm. Abdômen levemente distendido, com ruídos hidroaéreos diminuídos e dor à palpação profunda de epigástrio e hipocôndrio direito, sem megalias ou sinais de irritação peritoneal. Demais informações do exame físico, sem alterações.
  28. 28. Caso Clínico 9) EXAMES LABORATORIAIS:  Hematócrito = 46%, Hb = 15 g/dL, Leucócitos = 19000 mm3, com 82% de neutrófilos e 16% de linfócitos.  BT = 9,2 g/dL, BD = 8,0 g/dL, ALT = 92 UI/L, AST = 78 UI/L.  Fosfatase alcalina = 400 UI/L, Gama-GT = 80 UI/L.  Amilase = 1.249 UI/L, Lipase = 87 UI/L.  Radiografia de abdômen mostra padrão de gás inespecífico, sem pneumoperitôneo.
  29. 29. Caso Clínico 10) DIAGNÓSTICO:
  30. 30. Caso Clínico 10) DIAGNÓSTICO: Pancreatite
  31. 31. Amilase (AMS):  A amilase é uma enzima da classe das hidrolases que catalisa o desdobramento do amido e glicogênio ingeridos na dieta;  O amido é a forma de armazenamento para a glicose nos vegetais, sendo constituído por uma mistura de amilose (amido não-ramificado) e amilopectina (amido ramificado);  A estrutura do glicogênio é similar ao da amilopectina, com maior número de ramificações;  A amilase sérica é secretada, fundamentalmente, pelas glândulas salivares e células acinares do pâncreas;
  32. 32. Amilase (AMS):  É secretada no trato intestinal por meio do ducto pancreático;  As glândulas salivares secretam a amilase que inicia a hidrólise do amido presente nos alimentos na boca e esôfago;  Esta ação é desativada pelo conteúdo ácido do estômago;  No intestino, a ação da amilase pancreática é favorecida pelo meio alcalino presente no duodeno;  A amilase tem massa molecular entre 40.000 e 50.000 daltons sendo, facilmente, filtrada pelo glomérulo renal.
  33. 33. Amilase (AMS):  Nome sistemático: a-1,4Glucan-glucano hidrolase.  pH ótimo: 7.0 +- 0,1.  Amostra biológica:  Sangue;  Urina;
  34. 34. Amilase(AMS):  Métodos para derterminação da atividade enzimática: Amido Glicose Maltose Dextrose Amido (substrato não hidrolisado) Amilase Amido (substrato não hidrolisado) Iodo Complexo coloidal azul
  35. 35. Amilase(AMS): 5CNPG3 α-amilase 3CNP 2CNPG2 3G3 2G
  36. 36. Amilase(AMS):  Na ocorrência de:  Lesão das células acinares (pancreatite);  Obstrução do fluxo pancreático (carcinoma);  A amilase flui para o sistema linfático intrapancreático e peritônio , por drenagem atingirá os vasos sanguíneos em concentração elevada.  O aumento anormal acontece dentro de 12-24h;  Em 48-72h é rapidamente clareada pelo rins, ocorrendo normalização dos níveis. ***No caso se um acometimento agudo.
  37. 37. Amilase(AMS):  Devido ao rápido clareamento renal da amilase sanguínea, as doenças pancreática provocam um aumento da amilase urinária;  Níveis de amilase no soro regridem aos valores de referência em aproximadamente 2 dias;  Níveis e amilase na urina permanecem altos por aproximadamente 6 dias;  Obs: Na pancreatite crônica, devido a destruição das células acinares os níveis de amilase no soro não são altos.
  38. 38. Amilase(AMS):  A determinação da amilase sérica é sensível para o diagnóstico de doenças pancreáticas;  Mas, não é específica;  Doenças não pancreáticas que elevam amilase no soro:  Perfuração de intestino;  Úlcera péptica penetrante para o pâncreas;  Obstrução duodenal;  Parotidites (devido a amilase salivar).  Cetoacidose diabética;  Gravidez ectópica.
  39. 39. Amilase(AMS):  A determinação da amilase na urina, também não é específica para doenças pancreáticas, podendo se apresentar nas situações já citadas, e em casos de:  Colecistite;  Infarto renal;  Para um diagnóstico mais seguro de pancreatite, é importante juntamente com a dosagem sérica e urinária da amilase, determinar a relação entre o clareamento de amilase e o clareamento de creatinina.
  40. 40. Amilase(AMS):  Quando a relação é maior ou igual a 5% o diagnóstico de pancreatite pode ser feito com segurança;  Quando a relação é menor que 5% em um paciente com níveis elevados de amilase, sérico e urinário, indica uma patologia não pancreática.
  41. 41. Amilase(AMS):  Fatores interferentes:  Drogas que podem provocar o aumento na amilase sérica e urinária são:  Ácido aminosalicílico;  Analgésicos Narcóticos;  Anticoncepcionais orais;  Aspirina;  Azatioprina;  Corticosteroides;  Etanol;  Furosemida;  Glicocorticoides;  Metildopa;  Meios de contraste contendo iodo;  Prednisona.  Drogas que podem diminuir os níveis de amilase no soro e na urina são:  Citratos;  Glicose;  Oxalatos
  42. 42. Caso clínico: Homem de 35 anos com histórico de abuso de álcool deu entrada no Hospital da Universidade Federal de Santa Maria. Pressão arterial sistêmica de 120 x 80 mmHg, FC: 100 bpm, eupnéico. Relatou dor epigástrica irradiando para as costas e flancos direito e esquerdo. Ao exame físico apresentava abdome globoso, hepatomegalia, sem massas e ruídos hidroaereos presentes. Exames laboratoriais: Amilase sérica: 1810 U/L Lipase: 689 U/L Fosfatase alcalina: 154 U/L Gama-glutamiltransferase: 227 U/L Hemoglobina: 12,1 g/dl Cálcio: 10,4 mg/dl Glicose:110 mg/dl Raio X de tórax normal. Tomografia computadorizada do abdome mostraram fígado aumentado e pâncreas aumentado, com edema e inflamação.
  43. 43. GAMA-GLUTAMILTRANSFERASE (γ-GT)  Catalisa a transferência de um grupo γ-glutamil de um peptídeo para outro peptídeo ou para um aminoácido, produzindo aminoácidos γ-glutamil e cistenilglicina.  Está envolvida no transporte de aminoácidos e peptídeos através das membranas celulares, na síntese protéica e na regulação dos níveis de glutationa tecidual (antioxidante hidrossolúvel).  É encontrada no fígado, rim, intestino, próstata, pâncreas, cérebro e coração.
  44. 44. GAMA-GLUTAMILTRANSFERASE (-GT)  Apesar da atividade enzimática ser maior no rim, a enzima presente no soro é de origem, principalmente, do sistema hepatobiliar.  No fígado, a γ -GT está localizada nos canalículos das células hepáticas e, particularmente, nas células epiteliais que revestem os ductos biliares.  Deste modo, o principal valor clínico na avaliação da γ -GT é no estudo das DESORDENS HEPATOBILIARES.  O grau de elevação é útil no diagnóstico diferencial entre as desordens hepáticas e do trato biliar.
  45. 45. GAMA-GLUTAMILTRANSFERASE (γ-GT)  São observados os maiores aumentos (5 a 30 vezes o valor de referência) nas colestases do trato biliar – processo patológico primário da cirrose biliar, colestase intra - hepática e obstrução biliar extra -hepática.  A γ-GT é mais sensível e duradoura que a fosfatase alcalina, as transaminases e a nucleotidase, na detectação de icterícia obstrutiva, colangite e colecistite.  Além disso, a γ -GT é útil na diferenciação da fonte de elevação da fosfatase alcalina – a γ -GT apresenta valores normais nas desordens ósseas e durante a gravidez.
  46. 46. GAMA-GLUTAMILTRANSFERASE (γ-GT)  A γ -GT é particularmente importante na avaliação do envolvimento hepatobiliar em adolescentes, pois a atividade da fosfatase alcalina está elevada durante o crescimento ósseo.  A liberação da γ -GT no soro reflete os efeitos tóxicos do álcool e drogas sobre as estruturas microssomiais das células hepáticas.  A γ -GT é um indicador do alcoolismo, particularmente, da forma oculta. Em geral, as elevações enzimáticas nos alcoólatras variam entre 2-3 vezes os valores de referência.  Por outro lado, a ingestão de álcool em ocasiões sociais não aumenta, significativamente, a γ -GT.
  47. 47. GAMA-GLUTAMILTRANSFERASE (γ-GT)  Casos em que a γ-GT pode estar elevada:  Alcoolismo  Drogas (p.ex. fenitoina, warfarina e fenobarbital)  Hepatite Infecciosa  Neoplasmas  Esteatose hepática  Fibrose cística  Câncer prostático
  48. 48. GAMA-GLUTAMILTRANSFERASE (γ-GT)  Determinação da γ-GT:  Jejum por 8 horas, à exceção da ingestão de água.  Não deve ingerir álcool durante 24 horas antes da prova.  Amostra: Soro sanguíneo.  Substrato mais usado: γ -glutamil-pnitroanilida.  O resíduo γ -glutamil do substrato doador é transferido para a glicilglicina, liberando a p-nitroanilina, um produto cromogênico com absorvância em 405-420 nm.
  49. 49. GAMA-GLUTAMILTRANSFERASE (γ-GT)  Interferências (Resultados falsamente elevados): fenitoína, fenobarbital, glutemidina e metaqualona.  Valores de Referência (U/L): HOMENS MULHERES 5 a 25 8 a 40
  50. 50. ALANINA AMINOTRANSFERASE - ALT  Antigamente nomeada transaminase glutâmico pirúvica – TGP;  É uma enzima encontrada predominantemente no fígado, em concentração moderada nos rins e em menor concentração no coração e músculos esqueléticos;  No fígado: localiza-se no citoplasma do hepatócito;  Injúria do parênquima hepático libera grandes quantidades de ALT para a corrente sanguínea;
  51. 51. ALANINA AMINOTRANSFERASE - ALT  Causa mais comum de elevação de ALT: hepatite viral aguda. Nesta fase, a ALT geralmente, apresenta atividade maior que a AST, sendo a relação AST/ALT menor que 1;  Miosite e rabdomiólise grave também podem elevar os níveis de ALT;  ↑de ALT semelhante ao ↑de AST: mononucleose infecciosa e hepatite induzida por drogas;  Amostra biológica: a atividade enzimática é estável por 4 dias entre 2 e 8° C, e por duas semanas quando conservadas a -10° C.
  52. 52. ALANINA AMINOTRANSFERASE - ALT  Fatores interferentes:  Drogas que podem elevar os níveis de ALT: Anticoncepcionais orais, acetaminofen, alopurinol, ácido aminosalicílico, ácido nalidíxico, ampicilina,carbamazepina, cefalosporinas, codeína, clorpropamida, fenilbutazona, fenitoína, fenotiazinas, indometacina, isoniazida, metildopa,nitrofurantoína, propanolol, quinidina, tetraciclinas, verapamil. • * valores normais: até 31 U/L (mulheres) e 41 U/L (homens)
  53. 53. ASPARTATO AMINOTRANSFERASE - AST  Antigamente chamada de Transaminase Glutâmico- Oxalacética – TGO;  Catalisa a conversão de aspartato em oxaloacetato;  Encontrada em diversos órgãos e tecidos, como fígado, pâncreas, rins, eritrócitos músculo esquelético e cardíaco;
  54. 54. ASPARTATO AMINOTRANSFERASE - AST  Como também está no citoplasma e nas mitocôndrias seu aumento indica dano celular profundo;  Valores de referência: Homens Até 37 U/L Mulheres Até 31 U/L
  55. 55. ASPARTATO AMINOTRANSFERASE - AST Aumentada em: • Doenças hepáticas (hepatite viral e alcoólica); • Necrose aguda de células, parenquimatosa, congestão (cirrose, obstrução biliar, CA primário ou metastático, granuloma e isquemia hepática); • Eclampsia; • Uso de drogas hepatotóxicas; • Anemia hemolítica; • Queimaduras.
  56. 56. ASPARTATO AMINOTRANSFERASE - AST Aumentada em: • Doenças musculoesqueléticas; • Injeções IM; • Mioglubinúria; • IAM (especialmente 48 horas após início dos sintomas); • Pancreatite aguda; • Injúria intestinal e por radiação local; • Infarto pulmonar e cerebral( 50% dos pacientes na semana subsequente).
  57. 57. ASPARTATO AMINOTRANSFERASE - AST Diminuídas: •Azotemia; • Diálise renal crônica. Sem significado clínico: • ICo; •Angina pectoris; • Pericardite; • ICC sem dano hepático Útil no diagnóstico diferencial: • IAM x Isquemia do miocárdio; •Doenças Hepatobiliares x Pancreáticas.
  58. 58. CASO CLÍNICO - -GT, ALT E AST  Paciente do sexo masculino, 34 anos, sem formas de exposição parenteral, fazia uso esporádico de bebidas alcoólicas (< 25g/dia), s/uso de medicamentos, fitoterápicos ou chás.  Em setembro de 2004 começou a apresentar fadiga, febre, icterícia e prurido. Realizou os seguintes exames:  AST: 328UI/l (VN < 40UI/l), ALT: 907UI/l (VN < 40UI/l), albumina 3,5mg/dl, TP 100%, fosfatase alcalina 116U/l (VN < 86UI/l), gama GT 388U/l (VN < 43UI/l).  Perfil lipídico, glicemia e US abdominal normais.
  59. 59. CASO CLÍNICO - -GT, ALT E AST  Ao exame, IMC de 26kg/m2, s/outras alterações.  Sorologias virais (IgM-VHA, AgHBs, IgM e IgG anti- HBc, antiVHC, anti-VHE, IgM anti-CMV), FAN e anti- LKM negativos, com antimúsculo liso positivo (1/40).  Perfil metabólico de ferro, cobre e dosagem de alfa- 1-antitripsina normais.  O paciente evoluiu com remissão dos sintomas, mas persistência das alterações enzimáticas, com ↑de ALT (> 8x).  Novos exames virológicos foram realizados, incluindo VHC-RNA e DNA-VHB, todos negativos.  Auto-anticorpos foram repetidos, sendo negativos, com desaparecimento do antimúsculo-liso.
  60. 60. CASO CLÍNICO - -GT, ALT E AST  O paciente foi submetido a biópsia hepática e o patologista concluiu que os achados eram sugestivos de hepatite aguda do tipo viral prolongada.  Manteve acompanhamento, s/normalização do perfil bioquímico.  Fora realizado teste terapêutico com prednisona (40mg/d), não havendo, porém, melhora bioquímica, sendo suspensa a medicação.
  61. 61. CASO CLÍNICO - -GT, ALT E AST Diagnóstico: Hepatite Criptogênica Em casos de hepatite aguda, os níveis de aminotransferases séricas↑ 1-2 semanas antes dos sintomas e podem atingir 100x os limites de referência; Há ↓ entre a 3ª e 5ª semana, logo após o desaparecimento do sintomas; Na fase aguda (da viral ou tóxica) ALT apresenta ↑ atividade que AST  Relação AST/ALT <1; Geralmente, se encontram hiperbilirrubinemia e bilirrubinúria com pequena ↑ dos teores séricos da fosfatase alcalina; Pode-se encontrar gama GT ↑ em 2-5x os valores de referência  Porém, nesses casos, a determinação das aminotransferases é de ↑ utilidade.
  62. 62. CPK creatinofosfoquinase  Papel regulador nos tec. contráteis.  constituído de 2 subunidades  B – cérebro  M – muscular Isoenzimas  CPK-BB ou CK1 - no cérebro;  CPK-MB ou CK2- no miocárdio  CPK-MM ou CK3- no músculo estriado estriado.  Valores de referência:  Mulheres: 26-140 U/L Homens: 38-174 U/L
  63. 63. CPK  Enfermidades do músculo esquelético  Distrofia muscular progressiva – Ex. Duchenne  exercícios extenuantes  traumas musculares  injeções intramusculares recentes
  64. 64. CPK  Enfermidades cardíacas  AVC  Infarto  Pulmonares  Embolia e edema pulmonar;  Enfermidades da tireoide  mixedema (hipotireoidismo)
  65. 65. CPK  Neoplasias  Muita bebida alcóolica  pós-operatório imediato  Medicamentos - vastatinas e os fibratos  A maior utilização da dosagem da CPK - diagnóstico das lesões e doenças da musculatura esquelética e no infarto agudo do miocárdio.
  66. 66. CPK  Perda de massa muscular  hepatopatias alcoólicas  gravidez ectópica  doenças do tecido conjuntivo.
  67. 67. LDH – Lactato Desidrogenage  É uma enzima da classe oxidoredutase;  Catalisa a oxidação reversível do lactato a piruvato;  Presente no citoplasma de todas as células: miocárdio, fígado, músculo esquelético, rim e eritrócitos ;  Aumento dos teores séricos da mesma é um achado inespecífico; Lactato + NAD+ + D Piruvato + NADH+ + H+
  68. 68. LDH  Isoenzimas de LD são designadas de acordo com sua mobilidade eletroforética, em: • LD-1 (HHHH) 14-26 Miocárdio e eritrócitos • LD-2 (HHHM) 29-39 Miocárdio e eritrócitos • LD-3 (HHMM) 20-26 Pulmão, linfócitos, baço, pâncreas • LD-4 (HMMM) 8 -16 Fígado, músc. esquelético • LD-5 (MMMM) 6 -16 Fígado, músc. Esquelético  H para a cadeia polipeptídica cardíaca;  M para a cadeia polipeptídica muscular esquelética
  69. 69. LDH  AUMENTOS NA ATIVIDADE DA LD:  Infarto agudo do miocárdio;  Insuficiência cardíaca congestiva, miocardite, choque ou insuficiência circulatória;  Anemia megaloblástica;  Válvula cardíaca artificial;  Enfermidade hepática;  Hepatite infecciosa tóxica com icterícia;  Hepatite viral, cirrose e icterícia obstrutiva;
  70. 70. LDH  AUMENTOS NA ATIVIDADE DA LD:  Mononucleose infeciosa;  Enfermidade renal;  Doenças malignas;  Distrofia muscular progressiva;  Trauma muscular e exercícios muito intensos;  Embolia pulmonar;  Pneumocistose
  71. 71. LDH  Elevações da atividade da LD na urina de três a seis vezes os valo res de referência, associa-se:  Glomerulonefrite crônica,  Lupus eritematoso sistêmico,  Nefroesclerose diabética  Câncer de bexiga e rim  elevações de LD no LCR: o meningite bacteriana, a granulocitose resultante produz elevações da LD -4 e LD-5; o meningite viral causa linfocitose que provoca elevações da LD -1 e LD-3.
  72. 72. Marcadores Bioquímicos de Necrose Miocárdica  MIOGLOBINA  É uma hemoproteína encontrada no músculo cardíaco e esquelético.  É libertada no soro quando ocorrem danos nas células do músculo cardíaco ou esquelético (baixa especificidade).  É um dos marcadores mais precoces para o diagnostico de IAM, mas devido a sua inespecificidade tem sido preterido, usado apenas como diagnostico de Exclusão.  Aumenta em relação aos valores basais, 1 - 3 horas do inicio do infarto, atingindo um pico às 6 - 12 horas e regressa a valores basais num período de 24 - 36 horas.
  73. 73. Marcadores Bioquímicos de Necrose Miocárdica  Vantagens da Mioglobina:  Liberada mais cedo na corrente circulatória, tem uma sensibilidade de 91%  Valor preditivo negativo de até 100% dos casos dosados entre 3-6 horas, indicando que a não positividade neste intervalo, praticamente exclui o diagnóstico de IAM;  Eficiente para monitoramento da reperfusão;  Marcador sensível para monitorar re-infartos;
  74. 74. Marcadores Bioquímicos de Necrose Miocárdica  Desvantagens da Mioglobina:  Retorna a valores normais dentro das 24 horas não detectando infartos tardiamente diagnosticados com dosagens posteriores;  Está presente em grande quantidade também nos tecidos do músculo esquelético (baixa especificidade);  A mioglobina deve ser analisada juntamente com outro marcador cardíaco para um acompanhamento completo da sua evolução ao longo do tempo.
  75. 75. Marcadores Bioquímicos de Necrose Miocárdica  TROPONINAS  São proteínas do complexo de regulação miofibrilar, que não estão presentes no músculo liso e existem, em pequena quantidade, no citosol;  Um vazamento transitório da reserva citosólica pode ocorrer como resultado de perda da integridade da membrana celular durante um quadro de isquemia severa reversível;  Nos casos de dano celular irreversível, ocorre um vazamento prolongado de Tn devido à degradação de miofilamentos;  Permanecem elevadas por mais de uma semana após o infarto;  Dados clínicos mostraram que as troponinas são marcadores precoces do IAM, sendo liberadas praticamente ao mesmo tempo que a CK-MB;
  76. 76. Marcadores Bioquímicos de Necrose Miocárdica  O complexo troponina regula a contração do músculo estriado e consiste de três subunidades: o Troponina I (subunidade inibidora da actina) o Troponina C (subunidade ligada ao cálcio e reguladora da contração) o Troponina T (subunidade ligada a miosina – tropomiosina).
  77. 77. Marcadores Bioquímicos de Necrose Miocárdica  As isoformas mais promissoras para o diagnóstico do IAM são a troponina T (TnTc) e a troponina I (TnIc);  A troponina C é co-expressa nas fibras musculares esqueléticas de contração lenta e não é considerada como um marcador específico cardíaco.  A troponina I cardíaca aparece no plasma aproximadamente 6 h após o ataque do IAM, atingindo picos de concentração em 12-18 h após o infarto.  A troponina T permanece anormal por 6 a 10 dias após o IAM, apresentando as outras características semelhantes à troponina I.
  78. 78. Marcadores Bioquímicos de Necrose Miocárdica  Os novos ensaios para troponinas cardíacas (TnIc e TnTc) têm sido comparados com CK-MB em diversos estudos. Acredita-se que estes ensaios têm duas principais vantagens em relação à CK-MB: 1. Maior especificidade para lesão miocárdica, na medida em que a CK-MB é encontrada em tecidos não cardíacos; 2. Habilidade em detectar pequenas quantidades de lesão miocárdica, não detectáveis pelos ensaios de CK-MB.
  79. 79. Marcadores Bioquímicos de Necrose Miocárdica  Como marcador do IAM, as troponinas têm características de: o Apresentar alta sensibilidade e especificidade na detecção ou exclusão de IAM; o Servir para avaliar o risco em pacientes com Angina no Peito Instável (detecção de microinfartes); o Possibilitar o diagnóstico tardio de Infarto do Miocárdio até uma semana após o início da dor; o Auxiliar na triagem dos pacientes com dores no peito.
  80. 80. Marcadores Bioquímicos de Necrose Miocárdica  CREATINA-QUINASE (CK) É + específico para IAM  A determinação dos níveis séricos de CK é o diagnóstico da 1ª escolha para IAM.  A CK total apresenta 98% sensibilidade precoce no curso de IAM.  Apresenta 15% de falso-positivo.  O seu aumento sérico ocorre nas primeiras 3-6 horas e volta ou normal em 3 dias se durar mais é o sinal de mão prognostico ou re-infarto.
  81. 81. Marcadores Bioquímicos de Necrose Miocárdica  A (isoenzima) CK-MB é a fração mais específica da CK para diagnóstico do IAM  CK-MM3/MM1 Superior a 2 até 14 são indícios de IAM  a fração superior a 1,0 indica a isquemia miocardica Níveis de CK nos pacientes com IAM Tempo pós IAM Aumento 3-6 horas Atinge o valor máximo 12-24 horas Normaliza -se 24-48 horas Sensibilidade e especificidade de 98 % Na 1ª 48 horas
  82. 82. Marcadores Bioquímicos de Necrose Miocárdica  Lactato Desidrogenase (LDH)  Os níveis de LDH não apenas definem o IAM.  O nível de LDH total apresenta-se elevado em até 92 a 95% dos pacientes com IAM.  A análise da LDH e suas isoenzimas devem ser reservadas para os casos nos quais a CK ou CK-MB já se encontram em valores normais, ou seja, 2 a 4 dias após a suspeita de IAM
  83. 83. Marcadores Bioquímicos de Necrose Miocárdica Níveis de LDH nos pacientes com IAM Tempo pós IAM Aumento de LDH 24 – 48 horas Pico máximo de LDH total 3 – 6 dias Normaliza-se 8 – 24 dias Aumento de LDH1 ocorre antes de LDH total 8 – 24 horas
  84. 84. Caso Clínico - IAM Um homem de 52 anos apresentou-se no setor de emergência com forte dor no peito, que já estava presente há uma hora. Previamente, ele já havia passado pela clínica cardiovascular e também tinha uma história de 2 anos de angina durante os esforços.
  85. 85. Caso Clínico - IAM  Que testes específicos você solicitaria do laboratório de bioquímica? Após esse período (1 hora), isoenzimas como creatina quinase e lactato desidrogenase, as quais são utilizadas para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, ainda não apresentam seus níveis elevados, mesmo que o indivíduo esteja infartando. A mioglobina apresenta níveis aumentados mais precocemente, cerca de 3h após o IAM.
  86. 86. Caso Clínico - IAM  Qual os marcadores enzimáticos padrão ouro para esse caso? Seria indicado a dosagem dessa enzima? As troponinas miocárdicas ainda são o padrão-ouro para o diagnóstico de IAM. Entretanto, nesse caso sua dosagem sérica ainda não se apresentariam elevadas, uma vez que isso só deverá ocorrer em torno de 6 horas.
  87. 87. Caso Clínico - IAM  Supondo que após 4 horas foi realizada a dosagem de CK e CK-MB como você esperaria que estivessem? Por quê? CK e CK-MB estariam aumentadas. A CK total estava aumentada em função do aumento da CKMB, a qual em indivíduos normais não deve estar presente no sangue. Como a CKMB é característica do miocárdio seu aumento no sangue indica lesão de células cardíacas.
  88. 88. Caso Clínico - IAM  Explique como a avaliação da LDH poderia auxiliar no diagnóstico deste paciente? O aumento das isoformas de LDH 1 e 2 seriam indicativas de uma lesão cardíaca. No entanto, a diferenciação das 5 isoenzimas de LDH não é um método muito simples. Assim, a dosagem de LDH total no sangue, associada a outros métodos mais específicos para detecção de distúrbios no miocárdio, auxiliam no diagnóstico, uma vez que um aumento de LDH total representa um aumento de uma ou mais isoformas de LDH.

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