Urologia para MFCs: PSA elevado, HPB e Prostatites

Urologia para MFCs
Módulo 1
Guilherme Behrend Silva Ribeiro
Urologista TiSBU
Mestre em Medicina - Ciências Cirúrgicas UFRGS
Urologista do Programa de Telemedicina do Hospital Sírio-Libanês
Ex-Teleconsultor do TelessaúdeRS-UFRGS
13 de Fevereiro de 2020

Roteiro
• Próstata
• PSA elevado
• Hiperplasia Prostática Benigna
• Prostatite
• Câncer de Próstata
• Retenção Urinária
• Disfunções Sexuais
• Disfunção Erétil
• Doença de Peyronie
• Ejaculação Precoce

Antígeno Prostático Específico (PSA)
• Glicoproteína produzida pelas células epiteliais que revestem os ácinos e ductos
da glândula prostática.
• É uma protease que liquefaz o sêmen após a ejaculação
• Dependente de androgênios
• Alta concentração intraprostática (e níveis séricos usualmente baixos)
• A ruptura da arquitetura celular da próstata permite o “vazamento” de
maiores quantidades de PSA na circulação sanguínea.
PSA elevado

PSA elevado
• Elevações ocorrem principalmente em:
• HPB
• Condições inflamatórias (e.g., prostatite)
• Manipulação (e.g., massagem prostática, biópsia, cistoscopia)
• Retenção urinária
• Pode ocorrer elevações pequenas e transitórias (24-72h) em:
• Toque retal, ejaculação recente, ciclismo de longa distância
PSA elevado

PSA elevado na prática clínica
• HPB
• Prostatite
PSA elevado

PSA elevado por HPB
• Alta prevalência em homens com > 50 anos
• PSA entre 2-9ng/ml tem forte correlação com HPB
PSA elevado

PSA elevado por Prostatite
• Prostatite Bacteriana Aguda é causa de importantes elevações
• PSA até 75ng/ml
• Tratar por 4-6 semanas e repetir o PSA após o tratamento
• Não usar antibiótico para baixar PSA quando não há evidência de infecção
PSA elevado

PSA elevado por Câncer de Próstata
• PSA é utilizado como teste de rastreamento
• Mais sensível que o toque retal, mas inespecífico
• PSA > 3 ng/ml VPP = 24%
• PSA > 10ng/ml VPP = 42-67% (<50% dos casos confinados à próstata!)
• Não existe valor abaixo do qual não há risco de CaP
PSA elevado

PSA elevado por Câncer de Próstata
• Portanto, a necessidade de biópsia deve levar em consideração:
• Idade
• Volume da próstata
• Inflamação
• Uso de inibidores da 5-alfa redutase (↓ aprox. 50% após > 6m de uso)
PSA elevado

Introdução à HPB
• HPB é um crescimento benigno da glândula prostática
• Afeta principalmente homens com >45 anos
• Frequentemente causa sintomas do trato urinário inferior (STUI)
• A prevalência e gravidade dos STUI atribuíveis a HPB estão associadas com o
envelhecimento
• O volume da próstata tem baixa correlação com o Qmax e STUI
• A alta prevalência, o fácil diagnóstico e o manejo medicamentoso na maioria
dos casos tornam essa doença especialmente sensível à APS
Hiperplasia Prostática Benigna

STUI atribuíveis ao crescimento da próstata
• Sintomas de armazenamento (irritativos)
• Polaciúria / aumento da frequência
• Urgência miccional
• Noctúria
• Sintomas de esvaziamento (obstrutivos)
• Fluxo urinário fraco
• Jato urinário intermitente
• Esforço urinário
• Hesitação
• Sensação de esvaziamento incompleto
• Gotejamento pós-micciconal

IPSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos)
• Auxilia na avaliação inicial e no acompanhamento da efetividade do tto

Diagnóstico diferencial
• STUI em homens > 45 anos são comumente atribuídos a HPB
• HPB diagnóstico histológico, mas frequentemente usamos esse termo para
crescimento da próstata a despeito da confirmação com biópsia
• Os STUI atribuíveis a HPB tem início e progressão graduais, usualmente mais de
esvaziamento, podendo evoluir com sintomas de armazenamento e retenção
urinária

STUI nem sempre são atribuíveis à HPB
STUI
Hiperativi-
dade
detrusora
Câncer de
próstata
Cálculo
ureteral
distal
HPB
Disfunção
vesical
neurogênica
ITU
Câncer
de
bexiga
Poliúria
noturna
Estenose
uretral
Hipocontra-
tilidade
detrusora
ProstatiteCorpo
estranho

Diagnóstico diferencial e auxílio ao manejo
• Essenciais (e geralmente suficientes):
• História clínica
• Exame físico (meato uretral, toque retal e palpação do hipogástrio)
• EQU
• PSA (prediz tamanho da próstata e
avalia risco de CaP)

Indicações de ecografia
• Exames complementares:
• Eco de próstata transabdominal (com descrição do RPM): indicado se
STUI severos
• Eco de aparelho urinário: indicado se dor, RPM elevado, creatinina
elevada, hematúria ou litíase
• Eco de próstata transretal: indicado APENAS se suspeita de CaP,
SEMPRE associado À biópsia

Manejo da HPB
• Pacientes com próstata aumentada e :
• assintomáticos ou
• sintomas que não incomodam
não precisam de tratamento (desde que sem complicações)

Manejo dos STUI atribuíveis a HPB
• Medidas comportamentais:
• Limitação de líquidos após o jantar
• Redução do uso de álcool, café e cigarros
• Micção cronometrada ou dupla micção (urinar, esperar alguns minutos
e tentar novamente)
• Urinar sentado (pode ↓ os sintomas de esvaziamento incompleto)
• Tratamento da constipação

• Tratamento medicamentoso:
• Alfa-bloqueadores (doxazosina 2-8mg/dia, tansulosina 0,4mg/dia)
• 1ª opção, efeito em alguns dias
• Iniciar com doses baixas (1-2mg/noite) e progredir, a cada 1-2
semanas, conforme tolerância e resposta ao tratamento
• Inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida 5mg/dia, dutasterida 0,5mg/dia)
• Efeito após 6-12 meses de uso
• Se necessidade de terapia combinada, em próstatas >40g ou PSA >1,4
• Diminui o risco de retenção urinária aguda e cirurgia
• Diminui o PSA em 50% após 6m de uso contínuo

• Tratamento medicamentoso:
• Anticolinérgicos (e.g., oxibutinina 5-15mg/dia) e Agonista beta-3 (Myrbetric)
• Se STUI de armazenamento, principalmente quando persistem a despeito
do alfa-bloqueador
• Contraindicado se RPM >150ml (exceto Myrbetric - mirabegrona)
• Inibidores da 5-fosfodiesterase (sildenafila 25mg 1x/dia, tadalafila 5 mg 1x/dia)
• Considerar em pacientes com HPB e DE
• Contraindicado se uso de nitratos ou doxazosina (se tomar tansulosina,
deve separar a tomada de medicações em >4-6 horas)
• Contraindicado em pacientes com angina instável, IAM <3m, AVC < 6m,
ICC CF ≥2, hipotensão, HAS não controlada)

Quando encaminhar ao urologista
• Pacientes com STUI refratários ao tto farmacológico (ou q não toleram o tto)
• IU associada a STUI severos
• Insuficiência renal secundária a HPB (geralmente associado a resíduo pós-
miccional > 300ml, retenção urinária ou hidronefrose)
• ITUs de repetição em homens com STUI atribuíveis a HPB
• Litíase vesical
• Hematúria macroscópica
• PSA elevado
• Suspeita de doença neurológica que possa acometer a função vesical

Prostatites
• As prostatites tem uma variedade de apresentações:
• Desde doença clinicamente muito óbvia, quando aguda
• Até doença complexa e debilitante, quando crônica, sendo frequente
fonte frustração para o médio e o paciente
• Sintomas de prostatite são muito comuns na população masculina:
• Prevalência de 8,2%
• Ocorre em 35-50% dos homens em algum momento de suas vidas
Prostatites

Prostatite Bacteriana Aguda (PBA)
• Infecção aguda da próstata causada por:
• Uropatógenos, como Escherichia coli (mais comum), ou
• Germes relacionados a ISTs (Gonorréia e Clamídia) devem ser
considerados em homens sexualmente ativos com <35 anos ou mais
velhos com comportamento sexual de alto risco
Prostatites

Diagnóstico de PBA
• Início agudo de STUI associados a dor (suprapúbica, perineal, retal ou genital) e
sintomas sistêmicos (febre/calafrios, mal-estar, sepse)
• O toque retal gentil evidencia próstata dolorosa e edematosa
• OTR vigoroso é desconfortável e ↑ o risco de bacteremia.
• Abdome: bexiga distendida? retenção urinária.
• EQU (piúria) e Urocultura de jato médio
• Hemograma e hemocultura se sintomas sistêmicos/bacteremia
• PSA não é recomendado (mas pode estar bem elevado)
• Exame de imagem indicado se houver suspeita de abscesso prostático
(febre persistente após 36h de antibiótico) ou retenção urinária
Prostatites

Tratamento de PBA
• Antibioticoterapia deve ser iniciada no momento da suspeita clínica
• Ciprofloxacino 500mg BID ou cotrimoxazol 800+160mg BID
• Duração: 14 dias para infecções leves; 4-6 sem para infecções graves e
pacientes que persistem sintomáticos após curso inicial de ATB
• Se suspeita de IST: ceftriaxone 500mg IM DU + doxiciclina 100mg BID
por 7-10 dias ou azitromicina 1g DU
• Após resultado da urocultura, ajustar antibioticoterapia SN
• Medidas auxiliares: antipiréticos, analgesia e hidratação.
• Se RUA (10% dos casos): cistostomia ou sondagem uretral
Prostatites

Prostatite Bacteriana Crônica (PBC)
• Infecção bacteriana crônica persistente ou recorrente por >3m
• Uroculturas coletadas durante a presença dos sintomas são sempre positivas
• As bactérias envolvidas são parecidas aos da PBA:
• Mais comuns: Escherichia coli e Enterococcus sp
• Germes relacionados a ISTs (Gonorréia e Clamídia) devem ser
considerados em homens sexualmente ativos com <35 anos ou mais
velhos com comportamento sexual de alto risco
Prostatites

Diagnóstico de PBC
• Pacientes não estão agudamente doentes e não tem sintomas constitucionais
• Sintomas persistentes ou recorrentes: STUI, dor e ITUs de repetição, uretrite
ou epididimite com identificação do mesmo germe em diferentes culturas
• O toque retal evidencia próstata normal, edematosa ou dolorida
• Coleta de urina antes e pós-massagem prostática para EQU e urocultura (?)
• Se suspeita de IST: idealmente realizar Painel Molecular (PCR) para IST na urina
• PSA não é recomendado (mas pode estar elevado em 25% dos pctes)
Prostatites

Tratamento de PBC
• ATB deve ter boa penetração na próstata e ajustado à sensibilidade do germe
• Ciprofloxacino 500mg BID ou cotrimoxazol 800+160mg BID
• Duração: 4-6 sem (eventualmente 6-12 sem)
• Se suspeita de Clamídia: doxiciclina 100mg BID por 10 dias ou
azitromicina 500mg QD por 21 dias
• Se persistência dos sintomas após tratamento:
• Recoletar urocultura
• Considerar retratamento, exame de imagem (excluir abscesso) e
encaminhar ao urologista
Prostatites

Prostatite Crônica / Síndrome da Dor Pélvica Crônica
(PB/SDPC)
• Síndrome clínica definida essencialmente pela presença de dor pélvica crônica
não causada por patologias identificáveis
• Apesar do termo “prostatite”, parcela significativa dos casos não tem sinal de
inflamação da próstata
• Tampouco se sabe em que extensão a próstata é responsável pelos sintomas
• Corresponde a 90% das prostatites sintomáticas!
Prostatites

Diagnóstico de PB/SDPC
• História de dor ou desconforto na região pélvica persistentes ou recorrentes em pelo
menos 3 dos últimos 6 meses, associados ou não a sintomas urinários e sexuais, geralmente
atribuídos à próstata (mas também ao períneo, reto, pênis, testículos e abdome) e
sem evidência de patologias.
• Dx diferencial: Excluir causas identificáveis dos sintomas relatados
• EQU (pode ter piúria) e urocultura (negativa)
• EF: pode identificar pontos-gatilho de dor na pelve, períneo e reto.
• TR: próstata geralmente não é dolorosa, mas pode haver desconforto/dor relacionado
a espasmos musculares ou dor miofascial à palpação do períneo e assoalho pélvico
• Índice de Sintomas da Prostatite Crônica (NIH-CPSI) caracteriza os sintomas e sua
gravidade
• PSA não é recomendado
Prostatites

Tratamento de PB/SDPC
• Se sintomas há <12m e sem ATBterapia prévia:
• Ciprofloxacino 500mg BID ou cotrimoxazol 800+160mg BID por 4-6 sem
• Alfa-bloqueador associado se STUI de esvaziamento
• Se sintomas >12m ou refratários a ATBterapia:
• Terapia multimodal:
• Medidas farmacológicas: e.g., amitriptilina 10-75mg/dia
• Medidas não-farmacológicas: e.g., calor local, suporte psicossocial
• Encaminhar ao urologista se ausência de resposta ao tto ou incerteza diagnóstica
Prostatites

Prostatites
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_ProstatiteCronica.pdf

Introdução ao Câncer de Próstata (CaP)
• Nos homens do Brasil, é a neoplasia maligna:
• Mais comum (sem considerar os tumores de pele não melanoma)
• E a segunda com maior mortalidade (perde para ca de pulmão)
• Os principais fatores de risco são:
• Idade avançada
• Cor preta
• HF+ (especialmente familiar de 1º grau com diagnóstico <65 anos)
• Mutação do BRCA
• Não há qualquer medida dietética ou preventiva específica recomendada para
reduzir o risco de desenvolver CaP
Câncer de Próstata

Sinais e Sintomas do CaP
• CaP em estágio inicial raramente causa sintomas
• Paciente com PSA elevado e STUI tem menor risco de CaP!
• Quando os sintomas são causados por CaP, usualmente a doença é:
• Localmente avançada (OIV causando STUI, obstrução ureteral causando
hidronefrose e insuficiência renal, hematúria, hematospermia, DE) e/ou
• Metastática (dor óssea, fraturas patológicas, anemia, edema e paralisia de
MMII)

Rastreamento do CaP
• Apenas em decisão compartilhada
• Existem benefícios: ↓ casos localmente avançados, metastáticos e ☠ ca-específica
• Existem riscos: biópsias desnecessárias e seus efeitos adversos, sobrediagnóstico,
sobretratamento e os efeitos adversos do tratamento
• NotaTécnica Conjunta sobre o Rastreamento do CaP:
https://www.ufrgs.br/famed/images/Nota_Tecnica_Prostata_assinada_2017.pdf
• Webpalestra - Rastreamento do CaP: descortinando a controvérsia:
https://www.youtube.com/watch?v=s9_p9gf-QTE (4’-27’ - total 23min)

Como rastrear
• Se optado em decisão compartilhada por rastrear:
• Homens entre 45-75 anos com expectativa de vida > 10 anos
• PSA a cada 1-2 anos, com ou semTR
• Quando encaminhar:
• TR suspeito
• Se PSA > 3ng/ml (confirmado em segundo exame)
• Se PSA > 10ng/ml, na ausência de infecção
• Em idosos (>70-75 anos), aumentar o threshold para >10ng/ml
• Importante: pacientes em uso de i5ar (e.g., finasterida) por > 6m devem
multiplicar o PSA por 2.

Toque Retal é essencial? Não
• Principal utilidade do TR é aumentar o VPP do PSA:
• PSA alterado +TR normal ➪VPP = 22%
• PSA alterado +TR alterado ➪VPP = 49%
• Quando apenas TR alterado (PSA < 3 ng/mL) ➪ VPP = 4-14%
• E se apenasTR alterado + PSA<1 ng/ml ➪VPP = 4%
(aprox. 100% indolentes)
• NNB é melhor utilizando apenas PSA > 3 ng/ml
• PSA >3 ng/mL apenas ➪ NNB = 3,4
• PSA >4 ng/mL e/ouTR suspeito ➪ NNB = 5,2

Tratamentos possíveis
• Pacientes com CaP localizado e
• Expectativa de vida > 10 anos:
• Vigilância Ativa (CaP Gleason 3+3 [ISUP 1] ou 3+4 [ISUP 2])
• Prostatectomia radical
• Radioterapia
• Expectativa de vida <10 anos:
• Observação (Watchful Waiting) - tratar apenas se sintomas
• Para os casos de CaP metastático:
• Bloqueio Hormonal medicamentoso ou cirúrgico (orquiec bilateral)
• Antiandrogênios, Quimioterapia, etc

Critérios de recidiva pós-tratamento
• Pós-prostatectomia radical:
• PSA > 0,2 ng/mL confirmado em um segundo exame
• Pós-radioterapia:
• PSA 2 ng/mL acima do nadir e confirmado em um segundo exame

Conceitos da Retenção Urinária
• Incapacidade severa aguda ou crônica de voluntariamente esvaziar a bexiga
• Ocorre com maior frequência em homens devido à HPB
• Mas pode ter causa infecciosa, inflamatória, iatrogênica e neurológica
Retenção Urinária

Conceito da Retenção Urinária Aguda
(RUA)
• RUA se apresenta como uma emergência
• Sintomas:
• Paciente subitamente não consegue urinar
• Distensão vesical dolorosa
• Agitação
• (Eventualmente) discreta incontinência

• Usualmente indolor
• Pode haver:
• Incontinência diurna e noturna
• Aumento da frequência miccional
• Fluxo urinário fraco
• Hesitação
• RPM >300ml comprovado em segundo exame é diagnóstico de RUC
Conceito da Retenção Urinária Crônica
(RUC)

• Cateterismo vesical com sonda 14-18Fr
• Contraindicado se cirurgia urológica recente (e.g., prostatectomia)
• O esvaziamento vesical pode ser completo!
• O esvaziamento gradual não diminui a ocorrência de hematúria,
hipotensão e diurese pós-obstrutiva
• A urina drenada deve ser enviada para análise (EQU e urocultura)
• Considerar exames sorológicos (HMG, Creat, Uréia, Sódio, etc)
Manejo inicial

• Sugere-se que a sonda seja retirada em 3-7 dias
• Pctes com >70a e >1L de urina na sondagem tem ↓ chance de micção espontânea
• RUA com fator precipitante tratável (e.g, ITU) tem ↑ chance de micção espontânea
• Em homens, alfa-bloqueador desde a sondagem ↑ chance de micção espontânea
• Em homens, a associação de inibidores da 5-alfa-redutase (e.g., finasterida) ↓
recorrência da RUA e necessidade de cirurgia para HPB
Manejo seguinte para RUA

• Devem ser encaminhados os pacientes que:
• Falham em urinar espontaneamente
• Tem um RPM > 300ml
• Tem sintomas miccionais significativos antes da RUA
Manejo seguinte para RUA

• Encaminhar para avaliação urológica para investigação e manejo
• Encaminhar com brevidade e em uso sonda vesical (SVD ou CIL) se:
• Bexiga neurogênica (e.g., trauma raquimedular, esclerose múltipla, Parkinson, etc)
• Hidronefrose
• DRC estágio 3 (TFGe < 60ml/min)
• ITUs de repetição
• Sepse urinária
Manejo seguinte para RUC

Introdução às Disfunções Sexuais
• Os pacientes ficam constrangidos de abordar estas queixas
• Devemos dar abertura para que o paciente fale sobre as questões sexuais
• As queixas sexuais podem ser:
• Psicogênicas
• Orgânicas
• Ou uma associação dessas causas
Disfunção Erétil

Disfunção Erétil (DE)
• É a incapacidade de ter ou manter uma ereção rígida para a relação sexual
• Usualmente tem causa multifatorial, mas pode ser dividida em:
• Psicogênica: início súbito, padrão irregular, associado a fator desencadeante.
Mantém ereções noturnas ou matinais.
• Orgânica: inicia de forma insidiosa e progressiva, padrão regular. Não tem
ereções noturnas ou matinais.
• Etiologias comuns: problemas vasculares, neurológicos, hormonais,
estruturais do corpo cavernoso, medicações em uso e cirurgias pélvicas
Disfunção Erétil

Diagnóstico da DE
• O diagnóstico da DE é clínico
• Questionários (IIEF-5) são úteis para avaliação e acompanhamento do tto
• Avaliação laboratorial:
• Glicemia de jejum/HbA1c
• Perfil lipídico
• Testosterona total
• TSH (?)
Disfunção Erétil

Tratamento da DE
• Terapia com IPDE-5 é a primeira escolha para DE orgânica
• As medicações desta classe farmacológica possuem eficácias semelhantes
• Sob demanda: Sildenafil 50-100mg 1h antes /Tadalafil 20mg 30-60min antes
• Uso diário:Tadalafil 5mg/dia (R$ 34,00-140,00)
• Contraindicada em pacientes utilizando nitrato pelo risco de hipotensão grave
• EAs frequentes: dispepsia, cefaléia, congestão nasal e distúrbios visuais
• Encaminhar ao urologista se falha ou intolerância ao tratamento com IPDE-5
Disfunção Erétil

Avaliação cardiológica pré-tto com IPDE-5
Disfunção Erétil

Doença de Peyronie (DP)
• Doença adquirida caracterizada pela formação de um tecido cicatricial fibrótico e
inelástico na túnica albugínea
• Pode causar dor, deformidade do pênis (curvatura e encurtamento) e DE
• Hipótese etiológica: lesão repetitiva da albugínea durante as relações sexuais e
predisposição genética
• Diagnóstico: anamnese e EF evidenciando
placa peniana e deformidade do pênis
(frequentemente percebida apenas
durante a ereção)
Doença de Peyronie

Tratamento da DP
• RS satisfatórias e curvatura leve (≤30 graus) e estável observação
• RS prejudicada, progressão da curvatura urologista
• Existem diversos medicamentos orais e intralesionais testados para DP: a maioria
com níveis de evidência muito baixos para recomendação de uso
• Medicamento oral disponível e com evidência para pacientes com doença de
início recente (< 3 meses):
• Pentoxifilina 400mg 2-3x/dia por 6-12m pode reduzir a progressão da
doença e melhorar a curvatura
Doença de Peyronie

Ejaculação Precoce (EP)
• Definição da EP (primária ou secundária) pela Sociedade Internacional de
Medicina Sexual (ISSM):
• Ejaculação que, sempre ou quase sempre, ocorre em ≤1min após a
penetração (EP primária) ou queixa de diminuição significativa do tempo de
latência, geralmente ≤3min; ou
• Inabilidade em controlar ou postergar a ejaculação em todas ou quase todas
as penetrações, resultando em sintomas de angústia, ansiedade, frustração e/
ou evitação de relações sexuais
• Pacientes podem interpretar tempos de latências “normais” como EP
Ejaculação Precoce

Tratamento da EP
• Terapias comportamentais ou psicoterapia
• Fármacos (1ª linha para EP primária):
• ISRS (e.g., paroxetina, fluoxetina, citalopram): posologia diária (menos
eficiente sob demanda)
• Exceção: Dapoxetina, apenas sob demanda, 1-3h antes da relação
• Alternativa: clomipramina (tricíclico)
• Associação dos tratamentos comportamentais/psicoterápicos e farmacológico
• Se DE está presente em associação à EP tratar inicialmente a DE
Ejaculação Precoce

OBRIGADO
uro.gbsribeiro@gmail.com
@gbsribeiro
br.linkedin.com/in/gbsribeiro

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