Citopatologia mamaria - Marilia Cechella

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Apresentação no Congresso Brasileiro de Citopatologia - Brasília/DF, em set/2006.

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  • Citopatologia mamaria - Marilia Cechella

    1. 1. Campus UFSM-RS Marília Cechella Serviço de Patologia/Hospital Universitário de Santa Maria/UFSM
    2. 2. CITOPATOLOGIA da MAMA Marília Cechella Serviço de Patologia-Hospital Universitário Universidade Federal de S. Maria-RS
    3. 3. A LESÃO é BENIGNA ou MALIGNA? PRIMEIRO PASSO SEGUNDO PASSO QUAL o TIPO ESPECÍFICO de LESÃO? <ul><ul><li>Funcionais (AFC) Ca ductal </li></ul></ul><ul><ul><li>Neoplásicas: Ca lobular </li></ul></ul><ul><li>fibroadenoma; lipoma Ca invasivos especiais: </li></ul><ul><li>papiloma ID; outros mucinoso; medular; </li></ul><ul><ul><li>Pós-trauma: esteatonecrose; papilífero </li></ul></ul><ul><li>hematoma em organização Carcinomas raros </li></ul><ul><ul><li>Inflamatórias Outros </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações hormonais </li></ul></ul><ul><ul><li>Outras </li></ul></ul>
    4. 4. INTERPRETAÇÃO CITOLÓGICA PAAF de MAMA SOB PEQUENO AUMENTO: <ul><li>CELULARIDADE </li></ul><ul><li>PRESENÇA/ AUSÊNCIA de PADRÃO BI-MODAL </li></ul><ul><li>COESIVIDADE CELULAR </li></ul><ul><li>COMPONENTE ESTROMAL </li></ul><ul><li>SOB GRANDE AUMENTO: </li></ul><ul><li>DETALHE CELULAR / NUCLEAR </li></ul>
    5. 5. BENIGNO PADRÃO CITOLÓGICO <ul><li>C elularidade discreta ou moderada </li></ul><ul><li>Células epiteliais dispostas em pequenos grupos, </li></ul><ul><li>com células mioepiteliais presentes </li></ul><ul><li>Atipias citológicas e alterações nucleares mínimas </li></ul><ul><li>ou ausentes. </li></ul>
    6. 6. PADRÃO BENIGNO <ul><li>Epitélio ductular </li></ul><ul><li>Núcleos nus bipolares </li></ul>PADRÃO BIMODAL
    7. 7. Células ductais benignas <ul><li>Pequeno tamanho </li></ul><ul><li>Núcleos regulares e uniformes </li></ul><ul><li>Regularmente espaçadas </li></ul><ul><li>entre si </li></ul>
    8. 8. PADRÃO BENIGNO <ul><li>Agrupamentos coesos </li></ul><ul><li>Pouca/nenhuma superposição </li></ul><ul><li>Uniformes em forma/tamanho </li></ul>CÉLULAS EPITELIAIS
    9. 9. PADRÃO BENIGNO <ul><li>Núcleos nus bipolares: </li></ul><ul><ul><li>sobre as céls. epiteliais </li></ul></ul><ul><ul><li>no fundo </li></ul></ul>Células mioepiteliais (núcleos sentinelas)
    10. 10. PADRÃO BENIGNO <ul><li>Isolados </li></ul><ul><li>Em pares </li></ul>NUCLEOS NUS BIPOLARES
    11. 11. NÚCLEOS NUS BIPOLARES: em pares Yu GH et al. Benign pairs. A useful discriminating feature in fine needle aspirates of the breast. Acta Cytologica 1997; 41:721-726. “ Grande nº de tais pares benignos sugere fortemente o diagnóstico de fibroadenoma dentro do subgrupo benigno”. “ A presença de tais pares foi o mais específico indicador de entidades benignas (presente em 70% de lesões benignas vs. 1% dos carcinomas)”.
    12. 12. <ul><li>SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO (SOE) </li></ul><ul><li>TIPO ALTERAÇÕES FIBRO-CÍSTICAS </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>NÃO-PROLIFERATIVA </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PROLIFERATIVA (com hiperplasia epitelial) </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>FIBROADENOMA </li></ul><ul><li>OUTROS (miscelânea) </li></ul>PADRÃO CITOLÓGICO BENIGNO SOE AFC FBD OUTROS
    13. 13. <ul><li>Celularidade escassa </li></ul><ul><li>Raros agrupamentos de células epiteliais </li></ul><ul><li>Esparsos núcleos nus benignos </li></ul><ul><li>Fragmentos de estroma (ocasionais) </li></ul>CITOLOGIA BENIGNA, SOE
    14. 14. Conclusão : Citologia benigna, SOE (sem outra especificação). Nota : Os achados citológicos não se enquadram num rótulo diagnóstico ( vide microscopia ). M. Cechella
    15. 15. Conclusão : Achados inespecíficos (vide microscopia). Conclusão : Células ductais e estroma benignos (achados inespecíficos). M. Cechella
    16. 16. M. Cechella Conclusão: Esparsos núcleos nus benignos (células mio- epiteliais) e fragmentos de estroma, sem evidência de células epiteliais ducto -acinares. LESÃO BENIGNA NÃO SUBTIPÁVEL.
    17. 17. <ul><li>Células epiteliais benignas </li></ul><ul><li>Núcleos nus bipolares </li></ul><ul><li>Células espumosas (&quot;macrófagos&quot;) </li></ul><ul><li>Células metaplásicas apócrinas </li></ul><ul><li>Estroma benigno (ocasional) </li></ul>CITOLOGIA BENIGNA: TIPO AFC
    18. 18. <ul><li>Células epiteliais benignas </li></ul><ul><li>Núcleos nus benignos </li></ul><ul><li>Células espumosas (&quot;macrófagos&quot;) </li></ul><ul><li>Células metaplásicas apócrinas </li></ul><ul><li>Estroma benigno (ocasional) </li></ul>CITOLOGIA BENIGNA: TIPO AFC
    19. 19. <ul><li>Células epiteliais benignas </li></ul><ul><li>Núcleos nus benignos </li></ul><ul><li>Células espumosas (&quot;macrófagos&quot;) </li></ul><ul><li>Células metaplásicas apócrinas </li></ul><ul><li>Estroma benigno (ocasional) </li></ul>CITOLOGIA BENIGNA: TIPO AFC
    20. 20. Conclusão: Os achados citológicos correspondem às chamadas alterações fibrocísticas da mama. Conclusão : Achados citológicos compatíveis com CONDIÇÃO FIBROCÍSTICA da mama. M. Cechella
    21. 21. Conclusão: Os achados citológicos enquadram-se no espectro das alterações funcionais benignas da mama. Recomenda-se apenas controle clínico- radiológico periódico. M. Cechella
    22. 22. <ul><li>SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO (SOE) </li></ul><ul><li>TIPO ALTERAÇÕES FIBRO-CÍSTICAS </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>NÃO-PROLIFERATIVA = sem hiperplasia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PROLIFERATIVA = com hiperplasia epitelial </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>FIBROADENOMA </li></ul><ul><li>OUTROS (miscelânea) </li></ul>PADRÃO CITOLÓGICO BENIGNO SOE AFC FBD OUTROS
    23. 23. <ul><li>AFC não-PROLIFERATIVA </li></ul><ul><li>(= sem hiperplasia epitelial) </li></ul><ul><li>fibroesclerose, cistos, metaplasia apócrina, adenose </li></ul><ul><li>(=alterações funcionais benignas) </li></ul><ul><li>ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais </li></ul><ul><li>Continuum morfológico: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia epitelial sem atipias (usual) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia epitelial com atipias (atípica) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Carcinoma in situ </li></ul></ul></ul></ul>
    24. 24. SUBCLASSIFICAÇÃO da doença epitelial proliferativa da mama pela citologia. É POSSÍVEL? <ul><li>NÃO PROLIFERATIVA </li></ul><ul><li>Alterações funcionais benignas </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Alterações fibrocísticas </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>PROLIFERATIVA </li></ul><ul><li>Continuum morfológico </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia epitelial sem atipia </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia epitelial com atipia </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Carcinoma in situ de baixo grau </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    25. 25. <ul><li>ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais </li></ul><ul><li>Continuum morfológico: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia ductal sem atipias (usual) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia ductal com atipias (atípica) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Carcinoma in situ </li></ul></ul></ul></ul>ALTER. PROLIFERATIVA SEM ATIPIAS Hiperplasia ductal moderada e florida LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA
    26. 26. ALTER. PROLIFERATIVA SEM ATIPIAS (= hiperplasia ductal moderada e florida) <ul><li>Celularidade geralmente abundante </li></ul><ul><li>População celular bi-modal (várias céls. mioepiteliais) </li></ul><ul><li>Blocos epiteliais com 10-20 células, em monocamada, </li></ul><ul><li>com bordos irregulares, frequentem// dobrados sobre si mesmos </li></ul><ul><li>Atipias nucleares discretas (*) </li></ul><ul><li>Células apócrinas/espumosas </li></ul><ul><li>Fragmentos de estroma são frequentes </li></ul>LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA (*) Células têm formas diferentes (ovais, arredondados, alongados), núcleos com cromatina finamente granular e nucléolo pouco evidente.
    27. 27. ALTERAÇÃO PROLIFERATIVA BENIGNA, sem ATIPIAS Espaços irregulares tipo fendas Blocos celulares grandes e irregul.
    28. 28. <ul><li>Celularidade abundante </li></ul><ul><li>População celular bi-modal </li></ul><ul><li>(epitelial – mioepitelial) </li></ul><ul><li>Atipias nucleares discretas </li></ul>ALTERAÇÃO PROLIFERATIVA BENIGNA: HD tipo USUAL
    29. 29. <ul><li>Agrupamentos epiteliais </li></ul><ul><li>coesos, grandes, com várias </li></ul><ul><li>células. </li></ul><ul><li>Células espumosas/apócrinas </li></ul><ul><li>Fragtos. estroma frequentes. </li></ul>ALTERAÇÃO PROLIFERATIVA BENIGNA: HD tipo USUAL
    30. 30. <ul><li>AFC não-PROLIFERATIVA </li></ul><ul><li>(= sem hiperplasia epitelial) </li></ul><ul><li>fibroesclerose, cistos, metaplasia apócrina, adenose </li></ul><ul><li>(=alterações funcionais benignas) </li></ul><ul><li>ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais </li></ul><ul><li>Continuum morfológico: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia epitelial sem atipia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia epitelial com atipia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Carcinoma ductal in situ </li></ul></ul></ul>
    31. 31. ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS: ÁREA-PROBLEMA da citologia mamária: <ul><ul><ul><li>não há consenso na literatura </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>baixa reprodutibilidade inter- </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>observador </li></ul></ul></ul>
    32. 32. “ Interobserver variability in the classification of proliferative breast lesions by fine needle aspiration: results of the Papanicolau Society of Cytopathology Study” Sidawy MF; Stoler MH; Frable WJ; Frost AR; Massod S and Miller TR. Acta Cytol 39:973-74, 1995. Correlação C-H só em 26/72 (36%)
    33. 33. <ul><li>Dificuldade para classificar as LESÕES </li></ul><ul><li>PROLIFERATIVAS INTRA-EPITELIAIS </li></ul><ul><li>DUCTAIS (hiperplasia epitelial moderada/ </li></ul><ul><li>florida, hiperplasia atípica e CD in situ). </li></ul><ul><li>Impossibilidade de diferenciar as lesões </li></ul><ul><li>IN SITU versus INVASORAS. </li></ul>PAAF de mama -LIMITAÇÕES
    34. 34. <ul><li>Nacional Cancer Institute/ Bethesda </li></ul><ul><li>PAAF de mama: 5 grupos </li></ul><ul><li>Benigno </li></ul><ul><li>Indeterminado/Atípico </li></ul><ul><li>Suspeito/ Provavelmente maligno </li></ul><ul><li>Maligno </li></ul><ul><li>Insatisfatório </li></ul><ul><li>Abati A. et al. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy . Diagn Cytopathol 16:295-311, 1997. </li></ul>
    35. 35. Como eu relato as alterações epiteliais proliferativas da mama, na prática diária?
    36. 36. <ul><li>Compatível com HE sem atipias </li></ul><ul><li>Provável HE sem atipias </li></ul><ul><li>Sugestivo de HE benigna </li></ul><ul><li>Lesão indeterminada (provavelmente </li></ul><ul><li>benigna) </li></ul><ul><li>Atipias de significado indeterminado </li></ul><ul><li>Suspeito, mas não conclusivo de </li></ul><ul><li>malignidade </li></ul>RELATÓRIO CITOPATOLÓGICO
    37. 37. Conclusão: Os achados citológicos enquadram-se no espectro das alterações fibrocísticas da mama, com provável componente de hiperplasia epitelial sem atipias. M. Cechella
    38. 38. Conclusão: Achados citológicos compatíveis com hiperplasia epitelial sem atipias, em um contexto de alterações fibrocísticas. M. Cechella
    39. 39. Conclusão: Alterações epiteliais proliferativas sem atipias, sugestivas de hiperplasia epitelial usual. Conclusão: Lesão epitelial proliferativa benigna. M. Cechella
    40. 40. Conclusão: Lesão citologicamente indeterminada ( Hiperplasia epitelial usual ? HE atípica? ) Conclusão : Atipias citológicas de significado indeterminado (AFC com hiperplasia epitelial x carcinoma ductal in situ de baixo grau ?). M. Cechella
    41. 41. Conclusão: Lesão citologicamente suspeita (hiperplasia ductal com atipias x CDIS ? Conclusão : Lesão citologicamente suspeita (C DIS x Carcinoma ductal invasivo baixo grau?) M. Cechella
    42. 42. <ul><li>SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO (SOE) </li></ul><ul><li>TIPO ALTERAÇÕES FIBRO-CÍSTICAS </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>NÃO-PROLIFERATIVA = sem hiperplasia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PROLIFERATIVA = com hiperplasia epitelial </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>FIBROADENOMA </li></ul><ul><li>OUTROS (miscelânea) </li></ul>PADRÃO CITOLÓGICO BENIGNO SOE AFC FBD OUTROS
    43. 43. <ul><li>FIBROADENOMA </li></ul><ul><li>Nódulo oval, bem delimitado, </li></ul><ul><li>móvel . </li></ul><ul><li>Lesão proliferativa bifásica: </li></ul><ul><ul><li>elementos epiteliais </li></ul></ul><ul><ul><li>elementos estromais </li></ul></ul>
    44. 44. FIBROADENOMA: estroma fibromixóide
    45. 45. FIBROADENOMA: citologia elementos epiteliais elementos estromais
    46. 46. FIBROADENOMA: componente epitelial
    47. 47. FIBROADENOMA: citologia NÚCLEOS NUS BIPOLARES: grande número
    48. 48. NÚCLEOS NUS BIPOLARES: em pares Grande nº de pares benignos sugere fortemente o diagnóstico de FBD dentro do subgrupo benigno. Yu GH et al. Benign pairs. A useful discriminating feature in fine needle aspirates of the breast. Acta Cytologica 1997; 41:721-726.
    49. 49. FIBROADENOMA: causas de erro <ul><li>FBD com atipias </li></ul><ul><li>FBD celular </li></ul><ul><li>FBD com alterações lactacionais focais. </li></ul><ul><li>FBD com dissociação das células epiteliais (Giemsa). </li></ul><ul><li>FBD com material mixóide ou tipo mucina no fundo. </li></ul>
    50. 50. FIBROADENOMA CELULAR
    51. 51. FIBROADENOMA: perda coesividade celular
    52. 52. FIBROADENOMA CELULAR: lactação
    53. 53. <ul><li>SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO (SOE) </li></ul><ul><li>TIPO ALTERAÇÕES FIBRO-CÍSTICAS </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>NÃO-PROLIFERATIVA = sem hiperplasia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PROLIFERATIVA = com hiperplasia epitelial </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>FIBROADENOMA </li></ul><ul><li>OUTROS (miscelânea) </li></ul>PADRÃO CITOLÓGICO BENIGNO SOE AFC FBD OUTROS
    54. 54. PADRÃO CITOLÓGICO <ul><li>C elularidade abundante </li></ul><ul><li>Células epiteliais isoladas e agrupamentos com perda </li></ul><ul><li>da coesão celular </li></ul><ul><li>Anisonucleose, cromatina grumosa, irregularidade na </li></ul><ul><li>membrana nuclear </li></ul>MALIGNO
    55. 55. PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO HIPERCELULARIDADE
    56. 56. PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO PERDA da COESIVIDADE
    57. 57. PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO <ul><li>HIPERCELULARIDADE </li></ul><ul><li>PERDA da COESIVIDADE </li></ul><ul><li>ATIPIAS NUCLEARES </li></ul>
    58. 58. PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO PLEOMORFISMO CELULAR
    59. 59. “ ZONA CINZENTA” em CITOLOGIA de MAMA: LITERATURA Citologia benigna ? Citologia maligna N.Al-Kaisi. The spectrum of the “gray zone” in breast cytology. Acta Cytologica 38:898-908, 1994 . 3-17%
    60. 60. Zona &quot;cinzenta&quot; PAAF de MAMA BENIGNO MALIGNO <ul><li>Lesões indeterminadas </li></ul><ul><li>Lesões suspeitas/ prov. malignas </li></ul>
    61. 61. CITOLOGIA INDETERMINADA/ ATÍPICA <ul><li>Há alterações celulares discretas, </li></ul><ul><li>em geral entremeadas com áreas </li></ul><ul><li>nitidamente benignas. </li></ul><ul><li>A conduta dependerá da correlação </li></ul><ul><li>com clínica/radiografia . </li></ul>
    62. 62. CITOLOGIA SUSPEITA/ PROVAVELMENTE MALIGNA <ul><li>Há alguns critérios de malignidade, </li></ul><ul><li>mas não suficientes para um </li></ul><ul><li>diagnóstico de câncer. </li></ul><ul><li>Biópsia é mandatória, independente </li></ul><ul><li>dos achados mamográficos/ou clínicos. </li></ul>
    63. 63. Conclusão: Citologia suspeita/ fortemente suspeita, mas não conclusiva de malignidade. Imperativo estudo histológico. M. Cechella
    64. 64. CASOS DUVIDOSOS/ DIFÍCEIS

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