O documento discute a evolução da medicina e da relação médico-paciente, a fragmentação das práticas médicas e as medidas governamentais atuais. Apresenta como a medicina se tornou mais científica a partir do Relatório Flexner de 1910, mas isso fragmentou a relação médico-paciente. Também discute programas governamentais para interiorizar médicos, como o Mais Médicos, e a polêmica em torno do Ato Médico.

1. A relação médico-paciente e sua
quebra em uma sociedade de massa
Leonardo C M Savassi
Docente da Universidade Federal de Ouro Preto
Médico de Família e Comunidade, Pediatra
Doutorando em Educação em Saúde

2. Objetivos de hoje
• DISCUTIR a evolução da medicina, a relação
médico-paciente e sua quebra na atualidade.
• DISCORRER sobre a fragmentação das práticas
médicas e a necessidade de especialização.
• APRESENTAR a visão do MFC acerca das atuais
medidas governamentais

3. “A evolução da Medicina na
sociedade em massa”

4. (Aguiar 2005)
Abraham Flexner
http://www.nndb.com/people/241/000115893
O avanço da medicina
1910 “Relatório Flexner”
• Luta pelo ideário científico
• Medicina como ciência embasada.
Define padrões de entrada, amplia para 4 anos
a duração dos cursos de medicina; introdução do ensino
laboratorial; estímulo à docência em tempo integral;
expansão do ensino clínico, especialmente em hospitais;
vinculação das escolas médicas às universidades; ênfase
na pesquisa biológica; vinculação da pesquisa ao ensino;
estímulo à especialização médica; controle do exercício
profissional pela profissão organizada.

5. (Aguiar 2005)
O avanço da medicina
1910 “Relatório Flexner”
O paradigma flexneriano proporcionou todo o
avanço científico e tecnológico da Medicina com
evolução de métodos
terapêuticos, propedêuticos, somando pesquisa à
prática.
Importante valorizar o ambiente sociocultural e de
trabalho no qual e para o qual as diretrizes

6. Bertrand Dawson
http://www.time.com/time/magazine/0,9263,7601300901,00.html
O avanço da medicina
1920 - “Relatório Dawson”
Regionalização dos serviços de saúde
com “Primary health centers” com
Serviços de medicina curativa
e preventiva através de médicos generalistas.
Hierarquização dos serviços: PHCs como
porta de entrada para o restante do sistema
= centros de saúde secundários, unidades de
serviços suplementares e um hospital
universitário (teaching hospital)
(Dawson, 1930 )

7. Bertrand Dawson
http://www.time.com/time/magazine/0,9263,7601300901,00.html

8. O avanço da medicina
2 modelos de proteção/ sistemas de saúde:
Bismarckiano: seguros sociais de saúde
(“Social Health Insurance” – SHI) de contratação
compulsória financiados por contribuições
vinculadas ao trabalho assalariado.
Beveridgiano: serviços nacionais de saúde
(“National Health Services” – NHS) ordenados
por autoridades estatais e financiados com
recursos fiscais.
(Giovanella 2006)

9. ALMA ATA 1977
FONTE: OPAS
http://www.paho.org/english/dd/pin/almaata25.htm

10. Alma-Ata, 1978
• Alemanha 1847: Conceito de Medicina Social
(Rudolph Virchow)
• Rússia 1864 - Projeto “Zemstvo” (distrito)
• Inglaterra, 1920 - Relatório Dawson
• Estados Unidos, 1961: NEJM, “The Ecology
of Medical Care” (White et al).
• China – 1965 – Médicos de pés descalsos
• Canadá 1974 - Relatório Lalonde
(Aguiar 2005)

11. Princípios da APS
Características Fundamentais
Acessibilidade;
Longitudinalidade;
Integralidade;
Coordenação
Aspectos Derivativos
Centrado na Família
Competência Cultural
Orientado para a Comunidade
(WHO, 1978)

12. E como influenciou o Brasil?
Bismarckiano Beveridgiano
Pré- Constituição Federal
1988
Pós- Constituição Federal
1988 (SUS)
Saúde Suplementar
Brasileira
Saúde Pública Brasileira
Tende ao livre acesso a
serviços, especialidades,
exames
Tende a contar com
Gatekeeper e APS
estruturada para acesso
Pagamento por produção Salário/ Performance

13. Uma provocação
Existe diferença entre o Médico de Família, o
Médico do SUS e o Médico de Convênio?

14. “A relação médico paciente e a sua
quebra na atualidade”

15. 1961
(White, 1961)

16. 2001
(Green, 2001)

17. Fonte: Revista Radis (Fiocruz) nº 96 – Agosto de 2010.

18. (Turrini, Lebrão, Cézar, 2008)
2008

19. Sociedade de consumo

22. Sociedade da tecnologia

24. Sociedade da Informação

26. Ser médico e fazer saúde
A questão resolutividade presente nos
documentos relacionava-se ao incremento de
equipamentos médicos (medicamentos, exames
subsidiários, aparelhagem de RX etc.) e à
necessidade de implementar pronto-
atendimento nos centros de saúde.”
(Ações Integradas de Saúde [AIS], 1983)
(Turrini, Lebrão, Cézar, 2008)

27. Ser médico e fazer saúde
O médico tem uma necessidade de encaixar o
paciente em caixinhas de diagnósticos.
(McWhinney, 2009)

28. Ser médico e fazer saúde

29. “mongering diseases”

31. Deficiências de uma medicina centrada na doença:
– Em cerca de 70% da vezes o médico interrompe o paciente em uma
média de 18 segundos (Beckman e Frankel, 1984).
– Dois terços dos diagnósticos são feitos apenas pela história clínica
(Cohen-Cole SA, 1991).
– Uma consulta centrada no médico é capaz de revelar apenas 6% dos
diagnósticos de esferas psíquicas e sociais (Burack e Carpenter, 1983).
– Em 25-50% das consultas a médicos de família nenhum diagnóstico de
doenças é possível. (McWhinney, 2009)

32. Explorar a doença e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenção e promoção
Incrementar a relação médico-paciente
Ser realista
Uma consulta centrada na pessoa
(Stewart et al, 2010)

33. clínica centrada na doença
clínica centrada na pessoa

34. Na era da “impessoalidade” e das soluções
imediatas, focar em órgãos/ diagnóstico pode
ser mais “adequado, mas centrar na pessoa
pode ser o diferencial.
Mas como falar em bio-psico-social se
continuamos sendo CID-istas?
Apenas se tudo der normal, o problema é
‘psicogênico’?

36. “A visão do médico de atenção básica
acerca das atuais medidas
governamentais : Revalida, Programa
Mais Médicos, Provab, Ato Médico”

37. A Revalidação de diplomas
Prevista por:
• Lei n.º 9.394 de 20 de dezembro de 1996.
Estabelece as diretrizes e bases da educação
nacional. Disponível
em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9
394.htm.
• Resolução CNE/CES n.º 1, de 28 de janeiro de
2002. Disponível
emhttp://www.sgc.ufba.br/legisla%E7%E3o/grad
ua%E7%E3o/Res_CES_01_02_revalida_G.pdf.

38. A Revalidação de diplomas

39. Tentativas de Interiorização
• Projeto Rondon (1968), concepção de integração nacional no
regime militar, enfraqueceu em 1984, extinto em 1989.
• PIASS (1976), estruturar saúde pública nas comunidades de
até 20mil hab, expandiu a rede ambulatorial e pessoal
auxiliar, sem fixação de médicos, dificuldades para prestar
serviços de qualidade na atenção à saúde, durou até a CF
1988.
• PISUS (1993), equipe mínima com médico, descentralização e
municipalização, durou 11 meses, até a sucessão de 1994.
(Antecessor do PITS)
Maciel Filho; Branco; 2008

40. Tentativas de Interiorização
• PITS (2000-2004): 4.666 médicos inscritos (seleções
2001, 2002, 2003), 469 lotados nos municípios, demais
desistentes.
– Bolsa (CNPq): R$ 4.000,00 a 4.500,00 (médicos); R$ 2.800,00 a 3.150,00
(enfermeiros)
– curso preparatório,
– tutoria e supervisão,
– curso de especialização,
– condições para o desempenho da atividade (instalações, equipamentos
e insumos),
– seguro obrigatório de vida e acidentes,
– moradia, alimentação e transporte fornecido pelo município.
Maciel Filho; Branco; 2008
Decreto n° 3.745, de 05/02/2001

41. Tentativas de Interiorização
• PROVAB (2011/12): 2.000 vagas, 1.640 médicos inscritos, 283
lotados nos municípios.
– Salário ofertado normalmente pelo município
– tutoria e supervisão, por docentes da academia
– curso de especialização em saúde da família, a distância
– Bônus de 10% em provas de Residência Médica (critério mérito social)
– Vagas para enfermeiros e cirurgiões dentistas.
Provab, MS, 2012
Blog da Saúde, MS, 2012

42. Tentativas de Interiorização
• PROVAB (2013): 8.374 médicos inscritos, 4392 lotados nos
municípios, 3.568 atualmente no programa pelo último
informe
– Bolsa federal de R$8.000,00 pelo Ministério da Saúde
– tutoria e supervisão, por docentes da academia
– curso de especialização em saúde da família, a distância
– Bônus de 10% em provas de Residência Médica (critério mérito social)
Provab, MS, 2013

44. Tentativas de Interiorização
• “Mais Médicos” (2013): 3.511 municípios inscritos, 15.460
vagas ofertadas, 1.096 médicos brasileiros e 282 estrangeiros
inscritos.
– Bolsa federal de R$10.000,00 pelo Ministério da Saúde, com cláusula
de devolução em caso de não fixação.
– Auxílio moradia de até R$20.000,00, parcela única
– tutoria e supervisão, por docentes da academia – dificuldades
– curso de especialização ainda não definido.
Mais Médicos, MS, 2012

46. Um pouco de legislação
Constituição Federal (1988):
Art. 37. A administração pública direta e indireta de qualquer dos
Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios
obedecerá aos princípios de
legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência
e, também, ao seguinte:
II - a investidura em cargo ou emprego público depende de aprovação
prévia em concurso público de provas ou de provas e títulos, de
acordo com a natureza e a complexidade do cargo ou emprego, na
forma prevista em lei, ressalvadas as nomeações para cargo em
comissão declarado em lei de livre nomeação e exoneração;
IX – a lei estabelecerá os casos de contratação por tempo
determinado para atender a necessidade temporária de excepcional

47. Um pouco de legislação
LEI Nº 8.745, DE 9 DE DEZEMBRO DE 1993
Art. 2º Considera-se necessidade temporária de excepcional
interesse público:
I - assistência a situações de calamidade pública;
II - assistência a emergências em saúde pública; (Redação dada
pela Lei nº 12.314, de 2010)
Art. 4o As contratações serão feitas por tempo
determinado, observados os seguintes prazos máximos:
V - 4 (quatro) anos, nos casos do inciso V e das alíneas a, g, i e j do
inciso VI do caput do art. 2o desta Lei

48. O Ato Médico

49. O Ato Médico – os vetos
“Art. 4º São atividades privativas do médico:
I – formulação do diagnóstico nosológico e
respectiva prescrição terapêutica;”
“§ 2º Não são privativos do médico os diagnósticos
funcional, cinésio-funcional, psicológico, nutricional e
ambiental, e as avaliações comportamental e das capacidades
mental, sensorial e perceptocognitiva.”

50. O Ato Médico – os vetos
“Art. 4º São atividades privativas do médico:
VIII – indicação do uso de órteses e
próteses, exceto as órteses de uso temporário;
IX – prescrição de órteses e próteses
oftalmológicas;

51. O Ato Médico – os vetos
§ 4º Procedimentos invasivos, para os efeitos
desta Lei, são os caracterizados por quaisquer
das seguintes situações:
I – invasão da epiderme e derme com o uso de produtos
químicos ou abrasivos;
II – invasão da pele atingindo o tecido subcutâneo para
injeção, sucção, punção, insuflação, drenagem, instilação
ou enxertia, com ou sem o uso de agentes químicos ou
físicos;

52. O Ato Médico – os vetos
§ 5º Exetuam-se do rol de atividades privativas do
médico:
• “I – aplicação de injeções
subcutâneas, intradérmicas, intramusculares e
intravenosas, de acordo com a prescrição médica;
• II – cateterização
nasofaringeana, orotraqueal, esofágica, gástrica,
enteral, anal, vesical, e venosa periférica, de
acordo com a prescrição médica;”
• “IV – punções venosa e arterial periféricas, de

53. O Ato Médico – os vetos
Art. 5º São privativos de médico:
“I – direção e chefia de serviços médicos;”

54. O Ato Médico

55. O Ato Médico – as salvaguardas
§ 1º Diagnóstico nosológico privativo do médico, para os efeitos
desta Lei, restringe-se à determinação da doença que
acomete o ser humano, aqui definida como
interrupção, cessação ou distúrbio da função do
corpo, sistema ou órgão, caracterizada por no mínimo 2 (dois)
dos seguintes critérios:
I – agente etiológico reconhecido;
II – grupo identificável de sinais ou sintomas;
III – alterações anatômicas ou psicopatológicas.
§ 2º Não são privativos do médico os diagnósticos
funcional, cinésio-funcional, psicológico, nutricional e
ambiental, e as avaliações comportamental e das capacidades

56. O Ato Médico – as salvaguardas
§ 6º O disposto neste artigo não se aplica ao
exercício da Odontologia, no âmbito de sua área
de atuação.
§ 7º O disposto neste artigo será aplicado de forma
que sejam resguardadas as competências
próprias das profissões de assistente
social, biólogo, biomédico, enfermeiro, farmacêut
ico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, p
rofissional de educação
física, psicólogo, terapeuta ocupacional e técnico
e tecnólogo de radiologia.

58. Obrigado!
Leonardo C M Savassi
leosavassi@gmail.com
http://sites.google.com/site/leosavassi