Aula: Sepse, sepse grave, choque séptico

1. SISTEMA PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO RESIDÊNCIA MÉDICA EM CLÍNICA MÉDICA Infectologia Edienny Viana Lobato R1 – Clínica Médica BELÉM – PA 2009

2. Caso Clínico

4. Jorge, 25 anos, história de febre elevada com evolução há 5 dias.

5. Ao exame físico:

6. Confusão mental

7. Temperatura: 38,9oC

8. Taquicárdico (110 bpm), taquipnéico (27 ipm)

9. PA: 90x65 mmHgQual o diagnóstico?

10. Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico

12. FC > 90 bpm

13. Temperatura >38 ou <36oC

15. Confusão Mental

16. Oligúria

17. Hipóxia*

18. Acidose metabólica (láctica)

19. Coagulação intravascular disseminada (CIVD)

20. Disfunção hepática*Choque Séptico: Sepse grave refratária a reposição de volume Função orgânica alterada em pacientes agudamente enfermos, nos quais a homeostase não pode ser mantida sem intervenção

22. 1970: 170.000 casos/ano

23. 2000: 660.000 casos/ano

24. Mortalidade: 46% (sepse grave) 52% (choque séptico)

26. Resposta inflamatória EXCESSIVA à infecção Quais são os mediadores?

27. Endotoxinas Liberação de citocinas pró inflamatórias: TNF-alfa e IL1 Ativação Leucocitária Disfunção Endotelial Consumo local de oxigênio e Liberação da ElastaseNeutrofílica Ativação do sistema complemento Liberação de Óxido Nítrico Vasodilatação Periférica Lesão Tissular Disfunção Hematológica Disfunção Respiratória Disfunção Renal Disfunção Cardiovascular

28. Mediadores Anti-inflamatórios

29. Disfunção Cardiovascular Vasodilatação Periférica ↑ Débito Cardiáco insuficiente Perda da homeostase na regulação do fluxo sanguíneo Disfunção Miocárdica Shunt de parte do volume circulante para leitos capilares Piora da perfusão periférica e exacerbação da hipóxia tecidual ACIDOSE METABÓLICA

31. Apesar de:

32. ressuscitaçãovolêmica adequada (500mL em 30´)

33. Parâmetros adequados de volemia (PVC > 8mmHg ou PCP >12 mmHg)

36. Início agudo

37. PaO2/FiO2: 200-300 (apesar do uso de PEEP)

38. Rx Tórax: Infiltrados alvéolo-intersticiais, micro ou macronodulares, bilaterais e assimétricos

39. Ausência de evidência de sobrecarga volêmica

40. SDRA (Sind. Disfunção Resp. Aguda)

43. Diurese <0,5mL/Kg/h

44. Durante 1 hora ou mais

45. Apesar de ressuscitaçãovolêmica adequada** 500mL de Cristalóides em 30´ 20g de albumina 200mL de outros colóides em 30´

47. Queda >50% em relação a maior contagem dos últimos 3 dias

48. Outros parâmetros:

49. Alargamento TP e TTPa

50. D-dímero aumentado

52. PAS < 90 ou PAM < 65mmHg

53. SpO2 < 90% com ou sem suplementação de oxigênio

54. Creatinina > 2,0 mg/dl ou Débito urinário < 0,5 ml/kg/h

55. Bilirrubina > 2 mg/dl

56. Contagem plaquetária < 80.000

57. Lactato > 4 mmol/l (36 mg/dl)SEPSE GRAVE

58. Investigação Complementar Confirmação do diagnóstico de sepse e identificação de complicações Identificação da causa base

60. Coagulograma:Pesquisa de CIVD (alargamento do TAP, elevação dos marcadores de fibrinólise: produtos de degradação de fibrina e D-dímero)

61. Eletrólitos e Função Renal

62. Albumina(Até 1,5-2g/dL): Aumento da permeabilidade capilar

63. Glicemia

65. Inicial: Alcalose Respiratória (Taquipnéia)

66. Tardio: Acidose Metabólica (hipóxia tecidual e produção de ácido lático)

67. Culturas:

68. Hemoculturas (2 amostras)

69. Dispositivos > 24h (Cateteres, Urocultura)

71. Evidenciar sinais sugestivos de SDRA

74. Sepse:Earlygoal Goldenhours 6 horas Silverdays 24 horas Bronze period 48 horas

76. Suporte em UTI (C)

77. Acesso venoso central (C)

78. Ressuscitaçãovolêmica

80. Início: Até 1h após diagnóstico de sepse grave, logo após obtenção de culturas (C)

81. Cobertura direcionada ao foco suspeito

82. Amplo espectro  Escalonamento Remoção do foco infeccioso (até 6h): colangite, fasciíte necrotizante, pancreatite necro-hemorrágica(D) Golden Hours (6 horas)

84. Noradrenalina 5 μg/kg/minAté PAM >65 Não existe evidência de que dopamina em dose baixa cause proteção da função renal

85. Golden Hours (6 horas) PAM > 65mmHg Medida entre a oferta sistêmica e a demanda tecidual de oxigênio: ↓: Hipovolemia, Baixo débito cardíaco ou anemia Monitorização SvcO2 Se < 70% apesar de PVC entre 8-12mmHg Apesar do uso de vasopressores Tx de Hemácias até Ht 30% (B) Dobutamina 2,5 mcg/kg/min Até SvcO2 > 70%

87. Manter diurese > 0,5kg/hora

88. Verificar necessidade de corticóide ou proteína C ativada

91. Dose: Hidrocortisona 50mg EV de 6/6h(Recomendação fraca)

93. PCA: Impedir formação de trombina (inibição dos fatores V e VIII)

94. Drotrecogina-alfa

96. Predisposição a infecções graves, polineuromiopatia e disfunção múltipla de órgãos

98. Ventilação mecânica na SDRA:

99. Baixos volumes correntes 6mL/Kg

100. Pressão de platô <30cmH2O (A)

101. Cabeceira elevada a 45º

103. Profilaxia de úlcera de estresse: Bloqueadores H2 ou IBP

104. Cuidados: Risco de elevação do pH gástrico e predisposição a pneumonia associada a ventilação mecânica