Choque

2. DEFINIÇÃO
Grave condição clínica que resulta de uma redução
profunda e disseminada da perfusão tissular efetiva.
REVERSÍVEL IRREVERSÍVEL
DISF. MÚLT.
ÓRGÃOS

3. CLASSIFICAÇÃO
CHOQUE
CARDIOGÊNICO
DISTRIBUTIVO
OBSTRUTIVO
MISTO
HIPOVOLÊMICO

4. CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Perda de sangue ou fluidos
Redução do volume sanguíneo circulante
Redução das pressões e volumes de
enchimento diastólico.

5. CHOQUE HIPOVOLÊMICO
HEMORRÁGICO
- Trauma, sangramento TGI, retroperitoneal
NÃO HEMORRÁGICO
- Perda externa
- Restribuição de líquido intersticial
VENODILATAÇÃO
- Sepse, anafilaxia, toxinas/medicamentos

6. CHOQUE HIPOVOLÊMICO
GRAU DE PERDA VOLÊMICA
% DE PERDA FC PAS FR DIURESE REPOSIÇÃO
Grau I
menor 15%
(Até 750ml)
60 a 100
bpm
Normal
14 a 20
irpm
>30ml/h CRISTALÓIDE
Grau II
15 a 30%
(750 a 1500ml)
>100 bpm Normal
20 a 30
irpm
20 a
30ml/h
CRISTALÓIDE

7. CHOQUE HIPOVOLÊMICO
GRAU DE PERDA VOLÊMICA
% DE PERDA FC PAS FR DIURESE REPOSIÇÃO
Grau III
30-40%
(1500 a 2000ml)
>120
bpm
<90mmHg
30 a 40
irpm
5-15ml/h
CRISTALÓIDE
+ SANGUE
Grau IV
>40%
(> 2000ml)
>140
bpm
<90mmHg >40 irpm Anúria
CRISTALÓIDE
+ SANGUE

8. CHOQUE CARDIOGÊNICO
Acometimento de 40% ou mais do
miocárdio por lesão miocárdica direta ou
anormalidade mecânica do coração.

9. CHOQUE CARDIOGÊNICO
LESÃO CARDÍACA DIRETA
- IAM, contusão miocárdica após trauma, miocardite,
cardiomiopatia, toxicidade por drogas
MECÂNICA
- Anormalidade valvar importante, cardiomiopatia
hipertrófica, CIV
ARRÍTMICA
- Bradicardia, taquicardia

10. CHOQUE OBSTRUTIVO
Obstrução ao fluxo no circuito cardiovascular.
Enchimento diastólico inadequado
ou
Redução da função sistólica
pelo aumento da pós carga

11. CHOQUE OBSTRUTIVO
ALTERAÇÃO DO ENCHIMENTO DIASTÓLICO
Obstrução venosa direta
- Tumores obstrutivos intratorácicos
Aumento da pressão intratorácica
- Pneumotórax hipertensivo
- VM com pressão excessiva
- Asma

12. CHOQUE OBSTRUTIVO
ALTERAÇÃO DO ENCHIMENTO DIASTÓLICO
Diminuição da complacência cardíaca
- Pericardite obstrutiva
- Tamponamento cardíaco

13. CHOQUE OBSTRUTIVO
COMPROMETIMENTO DA CONTRAÇÃO SISTÓLICA
Aumento da pós carga
- Embolia pulmonar maciça
- Hipertensão pulmonar aguda
- Dissecção aórtica

14. CHOQUE DISTRIBUTIVO
Vasodilatação sistêmica
Represamento de parte do volume circulante
nos vasos periféricos
Diminuição da pré-carga
Hipotensão arterial, distribuição irregular do
débito cardíaco e hipoperfusão tecidual

15. CHOQUE DISTRIBUTIVO
• SÉPTICO
• ANAFILÁTICO
• NEUROGÊNICO: AVC hemorrágico, TCE ou
trauma raquimedular extenso
• ENDÓCRINO: Crise adrenal, tireoitóxico

16. CHOQUE ANAFILÁTICO
IgE + Antígeno
Ligação no Mastócito e Basófilo
Degranulação de Mastócito e Basófilos
Liberação de Histamina, Leucotrienos, Prostaglandina D e Bradicininas
Resposta Anafiláctica
Vasodilatação, urticária, angioedema, broncoespasmo

17. CHOQUE SÉPTICO
Pode ser provocado por qualquer microorganismo
(bactérias gram negativas, gram positivos, fungos, vírus e protozoários)
Reação inflamatória/imunológica
VASODILATAÇÃO REDUÇÃO
RESISTÊNCIA
VASCULAR
SISTÊMICA
AUMENTO DA
PERMEABILIDADE
VASCULAR
PERDA DE LÍQUIDO
PARA O
EXTRAVASCULAR

21. RECOMENDAÇÕES
- Admistração de antiobiótico de amplo espectro na 1ª hora
- Ressucitação volêmica 30ml/Kg/h nas primeiras 3 horas
- Rotina microbiológica: com culturas incluindo pelo menos 2 sets de
hemoculturas (aeróbios e anaeróbios)
- Avaliação diária do perfil bacteriano para escalonar o esquema antibiótico

22. RECOMENDAÇÕES
- Noradrenalina = vasopressor de 1ª linha
- Vasopressina ou Efedrina podem ser adicionados para atingir a
meta pressórica
- Hidrocortisona 200mgdia no choque refratária
- Controle glicêmico rigoroso com meta glicêmica < 180mgdL

24. FISIOLOGIA
HEMODINÂMICA
DEFINIÇÕES

25. PRESSÃO
ARTERIAL
DÉBITO
CARDÍACO
RESISTÊNCIA
VASCULAR
SISTÊMICA
PRESSÃO ARTERIAL

26. DÉBITO CARDÍACO
Definição:
Volume de sangue bombeado pelo coração por minuto
DÉBITO
CARDÍACO
FREQUÊNCIA
CARDÍACA
VOLUME
SISTÓLICO
NORMAL = 4 a 8Lmin

28. ÍNDICE CARDÍACO
ÍNDICE
CARDÍACO
DÉBITO
CARDÍACO
SUPERFÍCIE
CORPORAL
NORMAL = 2,4 a 4Lmin

29. VOLUME SISTÓLICO
Definição:
Volume de sangue bombeado pelo ventrículo esquerdo a
cada minuto
FE = (VSVFD) X 100
FE normal do VE: acima de 60%
FE normal do VD: 40 a 60%
NORMAL = 50 a 100mlbatimento
VOLUME
SISTÓLICO
VOLUME FINAL
DA DIÁSTOLE
VOLUME
SISTÓLICO FINAL

30. PRÉ CARGA
• Volume no ventrículo no final da diástole.
• Avaliada de forma indireta através das pressões
necessárias para encher os ventrículos.
Medidas Utilizadas
PVC = 2 a 6 mmHg
PAE ou POAP = 6 a 12mmHg
PDAP = 8 a 15mmHg
VDF do VD = 100 a 160ml

32. PÓS CARGA
Resistência, impedância ou pressão que o ventrículo
deve ultrapassar para ejetar o volume de sangue.
Medidas mais sensíveis são:
- Resistência vascular sistêmica (RVS)
- Resistência vascular pulmonar (RVP).
RVP = < 250 dinascm²
RVS = 800 a 1200 dinascm²

33. CONTRATILIDADE
Inotropismo refere-se a propriedade inerente das fibras
do músculo cardíaco para encolher independente de
pré carga ou pós carga.
Medidas indiretas utilizadas:
VS = 60 a 100 mlbatimento
IVS = 33 a 47 mlbatimento

34. OFERTA DE OXIGÊNIO
Quantidade de oxigênio ofertado ou transportado aos
tecido por minuto
OFERTA
DE O2
DÉBITO
CARDÍACO
CONTEÚDO
ARTERIAL DE O2
NORMAL = 1005mlmin

35. OFERTA DE
OXIGÊNIO DO2 = DC x CaO2
DC = Vol Sistólico (VS) x Freq Cardíaca (FC)
VS
Pré Carga Contratilidade Pós Carga
FC

36. OFERTA DE OXIGÊNIO
DO2 = DC X CaO2
CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 X 0,0032)
Hemoglobina
Saturação de
oxigênio arterial
(SaO2)
Tensão de
Oxigênio Arterial
(PaO2)

37. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
FC > 100 BPM
FR > 22 IRPM OU PaCO2 > 32 mmHg
EXCESSO DE BASE < - 5 mmHg OU LACTATO > 2 mM/L
DÉBITO URINÁRIO < 0,5mlKgh
HIPOTENSÃO REFRATÁRIA POR MAIS DE 20 MINUTOS

38. EXAMES DIAGNÓSTICOS
Hemograma, Leucograma, Coagulograma
Glicemia
Uréia, Creatinina, Eletrólitos
Gasometria Venosa e Arterial, Lactato
Hepatograma
Enzimas cardíacas, BNP, Ddímero
Rx tórax
Ecocardiograma
USG Abdome
ECG

39. LACTATO
Hipoperfusão
tecidual
Aumento metabolismo
anaeróbio e aeróbio
Redução do
clearance renal,
hepático e do
músculo esquelético

40. INFARTO AGUDO
DO MIOCÁRDIO
BAVT

41. PNEUMONIA PNEUMOTÓRAX

42. PNEUMOPERITÔNEO

43. MIOCARDIOPATIA
DILATADA

44. TAMPONAMENTO CARDÍACO

45. VEIA CAVA INFERIOR

46. TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA
LÍQUIDO ABDOMINAL

47. MONITORIZAÇÃO
MONITORIZAÇÃO E SUPORTE INICIAL
Exame físico seriado
Monitorização Cardíaca Contínua
Oximetra de pulso
Monitorização pressão não invasiva ou invasiva (PAM)
Cateter vesical e diurese horária
Acesso venoso (periférico / profundo)
Oxigenação

48. CATETER DE SWAN-GANZ
Medidas Diretas:
- DC
- Pressão Sistólica e Diastólica da Artéria Pulmonar
- Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (PAOP)
- Pressão Capilar pulmonar
Medidas Indiretas:
- RVS e RVP
- SO2 no sangue venoso misto
- DO2
- VO2 → consumo de oxigênio pelos tecidos

50. CATETER DE SWAN GANZ
DC 4,5 A 6,5L/min
IC 2,8 a 4,2 L/min/m2
RVS 500 a 1500
Índice de RVS 1300 a 1930
PCP 4 a 12 mmHg
PAP média 10 a 20 mmHg
PVC 1 a 5 mmHg

51. DC POAP RVS PVC
CARDIOGÊNICO BAIXO ALTA ALTA ALTA
HIPOVOLEMICO BAIXO BAIXA ALTA BAIXA
SÉPTICO ALTO BAIXA BAIXA BAIXA
TAMPONAMENTO
CARDÍACO
BAIXO ALTA ALTA ALTA
PNEUMOTÓRAX
HIPERTENSIVO
BAIXO BAIXA ALTA BAIXA
TEP BAIXO NORMAL ALTA ALTA

54. TRATAMENTO
Objetivo principal é melhorar a oferta de oxigênio aos
tecidos (DO2).
Baseia-se na otimização dos principais parâmetros:
- Pré carga
- Pós carga
- Contratilidade miocárdica
- Quantidade e saturação da hemoglobina.

55. TRATAMENTO
HEMOGLOBINA
- Alvo: maior que 8 gdL (HTO maior que 25%)
- Atenção: Pacientes com insuf. coronariana, redução importante do
débito cardíaco e da saturação da hemoglobina no sangue venoso
SATURAÇÃO DE HEMOGLOBINA
- Manter superior a 90%.
- Aumentar a concentração de oxigênio no ar inspirado

56. TRATAMENTO
CHOQUE
Reposição Cristalóide
Reavaliar Metas
Avaliar Nova Etapa
De Cristalóide
Iniciar Aminas
Vasoativas

57. MELHORA DA CONTRATILIDADE
MIOCÁRDICA ATÉ ESTE AUMENTO
DA PRÉ-CARGA

58. AMINAS VASOATIVAS
Droga Alfa 1 Beta 1 Resultado
Noradrenalina
AUMENTA
PREDOMINANTEMENTE A
RVS
Dobutamina
AUMENTA O DÉBITO
CARDÍACO
MAS REDUZ A RVS
(HIPOTENSÃO NAS
DOSES BAIXAS)

59. Calculando
NORADRENALINA
Ampola Bitartarato de Noradrenalina 8mg/4ml
→ Noradrenalina (4mg/4ml = 1mg/ml = 1000mcg/ml)
Solução Padrão:
Noradrenalina 20ml + SF0,9% 80ml = total 100ml
[nora] = 20 x 1000mcg / 100ml = 20000/100 = 200mcg/ml

60. 0,4mcg/kg/min
1200
__________________________
3000
200 x 6
__________________________
50 x 60
Calculando
NORADRENALINA [nora] = 200mcg/ml
Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 6ml/h
Dose de
Noradrenalina =
[nora] x velocidade de infusão
__________________________
Peso (kg) x 60

61. Calculando
DOBUTAMINA
Ampola Dobutamina (12500mcg/ml)
Solução Padrão:
Dobutamina Pura!!! → evitar hipervolemia!!!
[dobuta] = 12500mcg/ml

62. 7,5mcg/kg/min
22500
__________________________
3000
12500 x 1,8
__________________________
50 x 60
Calculando
DOBUTAMINA [dobuta] = 12500mcg/ml
Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 1,8ml/h
Dose de
Noradrenalina =
[dobuta] x velocidade de infusão
__________________________
Peso (kg) x 60

63. Calculando
VASOPRESSINA
Ampola Vasopressina (20UI/ml)
Solução Padrão:
Vasopressina 1ml + SF0,9% 99ml = total 100ml
[vaso] = 1 x 20UI / 100ml = 20/100 = 0,2U/ml

64. 0,04U/min
2,4
__________________________
60
0,2 x 12
__________________________
60
Calculando
VASOPRESSINA [vaso] = 0,2U/ml
Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 12ml/h
Dose de
Noradrenalina =
[vaso] x velocidade de infusão
__________________________
60
Vasopressina não usa PESO!!!!!!

65. TRATAMENTO
NORADRENALINA
- Dose 0,01 a 3,0mcg/kg/min
- Uso Clássico: Choque Séptico
DOBUTAMINA
- Dose 5 a 15mcg/kg/min
- Uso Clássico: Choque Cardiogênico
VASOPRESSINA
- Dose 0,01 a 0,04U/min
- Uso Clássico: vasopressor quando noradrenalina em dose alta
- Hormônio antidiurético => Vasoconstrição

66. TRATAMENTO
DOPAMINA
- Dose 1 a 2 mcg/kg/min: receptor Dopa 1 => Vasodilatação renal,
mesentérica, cerebral, coronária
- Dose 5 a 10mcg/kg/min: receptor Beta 1 => Aumento do inotropismo e
cronotropismo; Vasodilatação
- Dose > 10mcg/kg/min: receptor Alfa 1 => Vasoconstrição
MILRINONA
- Inibidor da fosfodiesterase => Ação inotrópica positiva; Vasodilatação
LEVOSIMEDAN
- Sensibilizador do canal de cálcio

67. REFERÊNCIAS
• Vicent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med 2013;369:1726
• Singer M, Deutschman CS, Seymor CW, et al. The Third International
Consesus Definitions for Sepsis and Septic shock (Sepsis-3). JAMA
2016;315:801
• Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and
Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International
Consesus Definitiions for Sepsis and Septic shock (Sepsis-3). JAMA
2016;315:775