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Reconhecendo e tratando choque séptico
- 1. VOCÊ SABE RECONHECER E TRATAR UM PACIENTE COM CHOQUE SÉPTICO NO PS?
- 2. CHOQUE
- 3. VINHETA DE ABERTURA VINHETA DE ABERTURA
- 4. O QUE É CHOQUE? Choque é caracterizado por um quadro de hipoperfusão tecidual sistêmico agudo devido a uma incapacidade do sistema circulatório em atender às demandas metabólicas, levando à disfunções orgânicas
- 5. CONCEITOS IMPORTANTES ੦ PA = DC x RVS ੦ DC = VS x FC ੦ DO2 – oferta de oxigênio ੦ VO2 – consumo de oxigênio ੦ SvCO2 e SvO2 *CHOQUE ≠ HIPOTENSÃO
- 6. OFERTA VS. CONSUMO DE O2 VO 2 SvO2 Lactato DO2 DO2 crítica Dependência fisiológica TEO2 Gap CO 2 DO2: oferta de oxigênio; VO2: consumo de oxigênio; TEO2: taxa de extração de oxigênio; SvO2: saturação venosa mista de oxigênio; Gap CO2: gradiente de pressão parcial de gás carbônico da mucosa gástrica
- 7. Oferta de oxigênio DO2 = Q x (Hb x SaO2 x 1.34 + (PaO2 x 0.003)) Hemoglobina Conteúdo de O2 dissolvido no plasma Débito cardíaco Saturação arterial de oxigênio
- 9. COMO E O QUE MONITORIZAR? Hemodinâmica macro e microcirculatória
- 10. UNIFESP | 2018 Você atendeu um paciente com 1 ano na sala de emergência do pronto-socorro de Pediatria, recém- admitido em choque séptico, que foi transferido para a UTI. Você está preocupado com o prognóstico do paciente e decide visitá-lo no final do seu plantão, após 12 horas, para verificar como ele se encontra. Nesse momento, qual indicador sinalizaria pior desfecho clínico?
- 11. UNIFESP | 2018 pressão arterial média entre o percentil 5 e 50 saturação de O2 em gasometria venosa central de 70% hiperlactatemia persistente e sem melhora saturação de O2 em gasometria arterial entre 90 e 95% débito urinário de 1 mL/kg/h A B C D E
- 12. UNIFESP | 2018 pressão arterial média entre o percentil 5 e 50 saturação de O2 em gasometria venosa central de 70% hiperlactatemia persistente e sem melhora saturação de O2 em gasometria arterial entre 90 e 95% débito urinário de 1 mL/kg/h A B C D E
- 14. #IMPORTANTE O lactato tem valor prognóstico Lembrar de outras causas de elevação de lactato QUEDA DO LACTATO
- 16. CHOQUE HIPOVOLÊMICO Hemorrágico x não hemorrágico Causas Hemorragias Digestivas, rotura aórtica, pancreatites hemorrágicas, fraturas e traumas Perda de líquidos Diarreia, vômitos e poliúria Sequestro de líquidos Queimaduras, peritonites, colites Drenagem de transudatos Ascite, hidrotórax
- 18. #CAI NA PROVA CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO Classe I Classe II Classe III Classe IV Perda volêmica (%) < 15 15 a 30 30 a 40 > 40 Perda volêmica (mL) < 750 750 a 1.500 1.500 a 2.000 > 2.000 FC (bpm) < 100 > 100 > 120 > 140 PA Sem alterações Sem alterações Hipotensão Hipotensão Enchimento capilar Sem alterações Reduzido Reduzido Reduzido FR (irpm) < 20 20 a 30 30 a 40 > 35 Débito urinário (mL/h) > 30 20 a 30 5 a 20 Desprezível Nível de consciência Pouco ansioso Ansioso Ansioso/ confuso Confuso/ letárgico
- 19. MANEJO REPOSIÇÃO VOLÊMICA ੦ restauração da perfusão tecidual ੦ aumento da pré-carga ੦ restauração do débito cardíaco
- 20. REPOSIÇÃO VOLÊMICA ੦ APH • ATLS® - 10 edition ੦ intra-hospitalar – tratamento definitivo ੦ acesso IV ou IO
- 22. #CAI NA PROVA ੦ hipotensão ੦ acidose ੦ hipotermia TRÍADE LETAL
- 23. COMO GUIAR A REANIMAÇÃO VOLÊMICA? PPmáx: pressão de pulso máxima; e Ppmín: pressão de pulso mínima ΔPP% = 100 x (PPmáx – Ppmín)/[(Ppmáx + Ppmín)/2]
- 24. QUAIS FLUIDOS UTILIZAR? ੦ cristaloides ੦ coloides ੦ hemocomponentes e hemoderivados
- 26. “Professor, nos protocolos de transfusão maciça, pode acontecer algum desequilíbrio eletrolítico?” Caetano
- 28. Qual a principal causa de choque cardiogênico?
- 29. CHOQUE CARDIOGÊNICO ੦ SCA é a principal causa ੦ disfunção sistólica esquerda ੦ redução do DC
- 30. Inflamação sistêmica Citocinas inflamatórias Óxido nítrico Expressão de óxido nítrico sintetase induzida Vasodilatação Ativação neuro-hormonal Vasoconstrição Retenção hidrossalina Morte Progressão da disfunção miocárdica Arritmia Isquemia Congestão pulmonar Hipoxemia Perfusão Coronária Perfusão sistêmica PA FC DC Sistólica Diastólica PDFVE Disfunção miocárdica
- 31. DIAGNÓSTICO Quadro clínico ੦ hipotensão ੦ congestão pulmonar ੦ dispneia ੦ oliguria ੦ confusão mental Monitorização invasiva ੦ PAS < 90 ੦ IC < 1,8 L/min/m² ੦ PCP > 18 mmHg ੦ RVS > 2000 dina/s/m² ੦ aumento da TEO2 ੦ elevação de lactato
- 33. DESCOMPLICANDO Congestão? PERFIL HEMODINÂMICO Não Sim Baixo débito? Sim Não A D B C Vasopressor Diurético inotrópico Vasopressor Inotrópico Diurético Vasopressor Volume Inotrópico Quente/Seco PCP IC Frio/Seco PCP IC Quente/Úmido PCP IC Frio/Úmido PCP IC
- 34. TRATAMENTO ੦ SCA – medidas direcionadas ੦ IAMCSST – reperfusão ੦ suporte ventilatório – SatO2 > 90% ੦ vasopressor – noradrenalina ੦ inotrópico – dobutamina
- 35. BALÃO INTRA-AÓRTICO – BIA AORTA O balão é desinsuflado imediatamente antes da próxima sístole ventricular NA SÍSTOLE O balão é insuflado no início da diástole NA DIÁSTOLE
- 37. CHOQUE OBSTRUTIVO ੦ impedimento ao enchimento ventricular ੦ sinais de baixo débito ੦ tratamento direcionado à causa
- 38. EMBOLIA PULMONAR Pulmão Coração Êmbolo Trombose Veia femoral Enfarte pulmonar Êmbolo viaja pela veia cava inferior até os pulmões
- 42. CHOQUE DISTRIBUTIVO ੦ diminuição da RVS ੦ etiologia: • choque séptico • SIRS • choque anafilático • choque neurogênico • reações a drogas e toxinas • insuficiência adrenal • coma mixedematoso
- 44. #CAI NA PROVA O tratamento do choque anafilático é feito com adrenalina, vasopressor e corticoide
- 45. CHOQUE SÉPTICO ੦ incidência crescente ੦ mortalidade elevada
- 46. Infecção Resposta desregulada do hospedeiro Disfunção orgânica ameaçadora à vida Sepse Choque séptico
- 48. UPDATE DEFINIÇÃO Infecção simples Sepse Sepse grave Choque séptico Sepsis-2 ≥2 critérios de SIRS: ੦ Febre / hipotermia ੦ Taquicardia ੦ Taquipneia ੦ Leucocitose / leucopenia Sepse mais: ੦ Disfunção orgânica ੦ ou Hipotensão ੦ ou Hipoperfusão Hipotensão refratária Infecção simples Sepse Choque séptico Sepsis-3 Infecção e disfunção orgânica (pode incluir ੦ Hipotensão, ੦ Hiperlactatemia ou ੦ Vasopressor) ੦ Hipotensão ੦ Hiperlactatemia ੦ Vasopressor
- 49. qSOFA SEPSIS: qSOFA SCORE Alteração do estado mental ECG < 15 Taquipneia FR ≥22 Hipotensão PAS ≤100 mmhG Não alto risco Manejo conforme indicação clínica 0 ou 1 ponto 2 ou 3 pontos Alto risco de desfecho desfavorável Pesquisa por evidência de disfunção
- 50. COMO IDENTIFICAR O PACIENTE SÉPTICO? Infecção Alteração do: Sepsis-related Organ Failure Assessment ≥2 PaO2 / FiO2 Escala de coma de Glasgow Hipotensão ou uso de vasopressores Bilirrubina Creatinina, oligúria Plaquetas
- 51. Sistemas Escore 0 Escore 1 Escore 2 Escore 3 Escore 4 Respiração – PaO2/FiO2 , mmHg (kPa) ≥ 400 (53,3) < 400 (53,3) < 300 (40) < 200 (26,7) com suporte ventilatório < 100 (13,3) com suporte ventilatório Coagulação – plaquetas x 103/μL ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20 Hepático – bilirrubina, mg/dL (μmol/L) < 1,2 (20) 1,2 a 1,9 (20 a 32) 2 a 5,9 (33 a 101) 6 a 11,9 (120 a 204) > 12 (204) Cardiovascular PAM ≥ 70 mmHg PAM < 70 mmHg Uso de dopamina < 5 ou qualquer dose de dobutamina Uso de dopamina 5,1 a 15 ou adrenalina ≤ 0,1 ou noradrenalina ≤ 0,1 Uso de dopamina > 15 ou adrenalina > 0,1 ou noradrenalina > 0,1 Sistema nervoso central – escala de Glasgow 15 13 a 14 10 a 12 6 a 9 < 6 Renal – creatinina, mg/dL (μmol/L) Débito urinário (mL/d) < 1,2 (110) 1,2 a 1,9 (110 a 170) 2 a 3,4 (171 a 299) 3,5 a 4,9 (300 a 440) < 500 > 5 (440) < 200
- 52. HEMODINÂMICA DA SEPSE ੦ interação complexa entre micro-organismo – hospedeiro ੦ vasodilatação sistêmica → RVS ੦ DC → DC
- 54. O alvo principal do tratamento ainda é a erradicação da infecção. Utilização de antibióticos e drenagem cirúrgica (quando indicada) são a pedra fundamental no tratamento
- 55. 1. Mensuração do lactato. Nova medida se inicial acima de 2 mmol/L 2. Obter hemoculturas antes da administração de antibióticos (idealmente) 3. Administrar antibióticos de largo espectro 4. Administração imediata de cristaloides se lactato > 4 mmol/L ou hipotensão 5. Vasopressores durante ou após ressuscitação volêmica se PAM < 65 mmHg HOUR-1 BUNDLE Ressuscitação inicial da sepse e choque séptico Emergência Médica Iniciar pacote após identificação 1 2 3 4 5
- 56. RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS ੦ corticoterapia ੦ hemocomponentes e hemoderivados ੦ anticoagulantes ੦ ventilação mecânica ੦ controle glicêmico ੦ terapia renal substitutiva ੦ bicarbonato ੦ profilaxias
- 57. Choques Débito cardíaco Resistência vascular sistêmica Hipovolêmico DC (inicial) → FC RVS Cardiogênico DC (inicial) → FC RVS Obstrutivo DC (final) → FC RVS Distributivo FC → tentativa de DC RVS (inicial)
- 58. VOCÊ SABE RECONHECER E TRATAR UM PACIENTE COM CHOQUE SÉPTICO NO PS?
- 59. REFERÊNCIAS E CITAÇÕES ੦ MW, Montera et al. II Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca aguda. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 93, n. 3, supl. 3, p. 2-65, 2009 ੦ NOBLE, Vicki E.; NELSON, Bret P. Manual of emergencyand critical care ultrasound. S.l.: Cambridge University Press, 2011. Adaptado ੦ LELUBRE, Christophe; VINCENT, Jean-Louis. Mechanisms and treatment of organ failure in sepsis. Nature Reviews Nephrology, v. 14, n. 7, p. 417-427, 2018 ੦ 2019 the Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care Medicine - Surviving-Sepsis-Campaign-Hour-1-Bundle.pdf (sccm.org) ੦ ARMSTRONG, Bracken A.; BETZOLD, Richard D.; MAY, Addison K. Sepsis and septic shock strategies. Surgical Clinics, v. 97, n. 6, p. 1339-1379,2017 ੦ ASSUNCAO, Murillo Santucci Cesar de et al. Como escolher os alvos terapêuticos para melhorar a perfusão tecidual no choque séptico. Einstein (São Paulo), v. 13, n. 3, p. 441-447, 2015 ੦ BEST, Michael W.; JABALEY, Craig S. Fluid Management in Septic Shock: a Review of Physiology, Goal-DirectedTherapy, Fluid Dose, and Selection. Current Anesthesiology Reports, v. 9, n. 2, p. 151-157,2019