1. Abdome Agudo em Ginecologia
Ivan Sereno Montenegro
Residente de Ginecologia
2. Introdução
• Crise aguda de dor abdominal de
aparecimento repentino ou se desenvolvendo
no intervalo de algumas horas.
3. Anamnese
• Identificacao
– Idade
• Condições relacionadas com o episódio
• História familiar
• Uso de medicamentos e drogas
• Antecedentes clínicos e cirúrgicos
• Avaliação de sistemas
4. Dor
• Início
• Fatores desencadeantes ou relacionados
• Localização
• Radiação
• Sintomas associados
• Mudança de hábito intestinal ou urinário
5. Dor - Peritônio
• Origem: mesoderma
• Parietal e visceral
• Inervação
– Visceral: autonômica (simpática e parassimpática)
• Fibras tipo C – dor insidiosa, constante, em cólica
– Parietal: somática
• Fibras tipo A – dor aguda, maior intensidade
6. Dor – Órgãos intra-abdominais
• Tipos de estímulo:
– Cortar, queimar, aplicação de ácido, corrente elétrica –
não sensível
– Distensão, tração, compressão, torção, inflamação, isq
uemia – sensível
– Quando o estímulo ultrapassa os limites do
órgão, chegando ao peritônio parietal, a dor se
localiza.
– Os órgãos geniturinários apresentam inervação
compartilhada com outras estruturas viscerais –
sintomas iniciais de vísceras intraperitoneais.
7. Exame físico
• Sinais vitais
• Exame físico geral:
– Nível de consciência, grau de agitação
– Palidez, cianose, petéquias
• Exame do abdome:
– Inspeção: retração/ abaulamento, cicatriz, circulação
– Localização da dor
– Ausculta
– Palpação e percussão: tonus
muscular, hérnias, dimensão de órgãos, temperatura
– Flexão da cabeça: intra-abdominal x intramural
10. Dor abdominal baixa
• Ampla possibilidade diagnóstica
– Variabilidade anatômica
– Mobilidade de órgãos: apêndice, sigmóide, íleo
– Idade reprodutiva: ciclo gravídico-puereral
– Gastrite, úlceras, pancreatite,colelitíase
– Crohn em íleo terminal
– Divertículo de Meckel inflamado
– Intussepção
– Aneurisma de aorta descendente ou artérias ilíacas
– Hematomas do músculo abdominal ou do psoas
11. Gravidez ectópica/heterotópica
• Incidência: 20/1000
• Etiologia: retardo ou impedimento da migração
do ovo ao logo da tuba
– Idiopática, endometriose, Chlamydia, gonorréia
• Fatores de risco: tabagismo, uso de
dietilestilbestrol, manipulações
cirúrgicas, técnicas de fertilização
• Quadro clícino: atraso menstrual associado a
sangramento genital e dor abdominal baixa
– Sinal de Lafont: dor referida no ombro
12. Gravidez ectópica/heterotópica
• Exame físico:
– Exame especular
• sangue
– Toque vaginal
• presença de abaulamentos dos fórnices vaginais
• amolecimento do colo
• dor
• tumores anexiais
13. Gravidez ectópica/heterotópica
• Propedêutica complementar
– Culdocentese, toque sob narcose, curetagem
– USG TV com Doppler
• Sensibilidade e especificidade
• SG com 5 semanas ou ß-hCG entre 1000 e 2000
– Dosagem de ß-hCG seriada
• Elevação de 2/3 da gravidez normal
– Progesterona
• <5 ng/ml –aborto 85%, GE em 14%, normal em 0,16%
• 10 – 20 ng/ml – GE 50%
• 20 – 24 ng/ml – GE 4%
– Laparoscopia
14. Gravidez ectópica/heterotópica
• Tratamento
– Clínico
• Metrotrexato – 50 mg/m² ou 75 mg
– Seguimento clínico: ß-hCG, função renal, hepática e medular
– Sucesso em 84%, relacionado com menor quantidade de
trofoblásto (< 3,5 cm, BC ausente, ß-hCG entre 6000 e 15000)
– Indicacões: estabilidade hemodinâmica, ausência de
sangramento
– Contra-indicações: amamentação, imunodeficiência, doença
hepática, discrasia sanguínea, doença pulmonar
ativa, sensibilidade ao MTX, úlcera gástrica
16. Torção anexial
• Etiologia
– Neoplasias ou outros processos expansivos
– Hidrossalpinge
– Cistos funcionais
– Endometriomas
• Mecanismo:
– Mesossalpíngeo/mesovário longos
– Variação brusca da pressão abdominal
– Alteração de posição corpórea
– Efeito de massa: neoplasia, hiperestimulação ovariana
17. Torção anexial
• Dor:
– Rotação em torno de seu eixo, levando a oclusão
vascular e necrose tecidual
• Incidência: 38/1000
– Associado a gravidez em 12%
• Diagnóstico diferencial
– Apendicite
– DIP
– Gravidez ectópica
18. Torção anexial
• Anamnese
– Dor aguda, localizada, sem irradiação
– Taquicardia, sudorese, febre baixa, náuseas e
vômito
• Exame físico
– Irritação peritoneal
– Tumoração pélvica
19. Torção anexial
• Propedêutica complementar
– Laboratorio inespecífico
– Rx abdome inespecífico
– USG: tumores em região anexial
– Doppler: estase circulatória
– TC e RNM
– Laparoscopia: confirmação diagnóstica, grau de
comprometimento isquêmico, presença de
neoplasia associada
20. Torção anexial
• Tratamento
– Sinais de isquemia definitivos e necrose
• Retirada das estruturas cuidadosamente para não haver
esgarçamento do pedículo vascular e sangramento
– Isquemia leve (ovário pouco edemaciado, tuba
congesta)
• Desfazer torção
• Observar retorno da coloração e circulação normal
– Estágio intermediário
• Retorno lento da circulação
• Soro aquecido
21. Torção anexial
– Avaliar e tratar etiologia
• Idiopático: avaliar pexia homo e contralateral
– Laparoscopia de controle em 8 semanas
– Risco de trombose
• heparina
• Torção uterina
– Rara, associada a mioma
– Sintomatologia semelhante
– Pregueamento da mucosa e fórnices vaginais -
patognomônico
22. Complicações relacionadas com
miomas
• Etiologia:
– Trombose e isquemia vascular
– Torção e tumores pediculados
– Ruptura de vasos na superfície de miomas
• Tratamento
– Clínico com analgésico sem altas doses
– Cirúrgico
23. Ruptura de cistos ovarianos
• Foliculares, corpo
lúteo, hemorrágico, endometriomas, neoplasias
• Distenção – tração, irritação peritoneal e dor
• Cisto funcionais
– história relacionada com ciclo menstrual
• Exame físico
– irritação peritoneal,
– abaulamento em FSP,
– tumoração anexial
• Diagnóstico diferencial com gestação ectópica
24. Ruptura de cistos ovarianos
• USG –
– tumor cístico com sinais de sangramento, liquido livre
• Conduta
– Conservadora
• estabilidade hemodinâmica
• pouco liquido livre
– Exploração cirúrgica
• suspeita de neoplasia
• sangramento importante
• instabilidade hemodinâmica
– OBS: é possível excisão do cisto com preservação
ovariana
25. Lacerações vaginais
• Secundarias a atividade sexual, introdução de
objetos, traumas pélvicos
• Podem se estender para cavidade abdominal
ou retroperitônio caso estejam acima da
musculatura do elevador do ânus
• Em caso de suspeita - laparoscopia
26. DIP
• Inflamação de órgãos do trato genital feminino
superior
• Ascensão e disseminação de microorganismos
vaginais
• Etiologia (90% originárias de DSTs)
– Neisseria gonorrhoeae
– Chlamydia trachomatis
– Mycoplasma hominis
– Ureaplasmaurealyticum
– Streptoccocus ß hemolítico do grupo A
– Anaeróbios (Bacteroides fragilis)
27. DIP
• Epidemiologia
– Faixa etária: entre 15 e 39 anos, 70% com menos
de 25 anos
– Mortalidade baixa, morbidade alta
– Leva a esterelidade por oclusão tubária em 12,5 a
25%
– Gravidez ectópica – risco de 6 a 10 vezes maior
– Dispaurenia e dor pélvica em 18%
– Associado a inicio precoce de atividade sexual e
mutiplicidade de parceiros
28. DIP
• Fatores de risco
– DSTs prvias
– Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente
– Uso de método anticoncepcional
– História de DIP prévia
– Parceiro portador de uretrite
– Adolescentes
• Baixa prevalência de Ac contra clamídia, ectopia
frequente, muco mais permeavel
– Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas
29. DIP
• Etiopatogenia
– Lesão direta e indireta do epitélio ciliar da trompa
– Intensa reação inflamatória com edema e
infiltrado leucocitário
– Pode causar aderências, oclusão do
lúmen, formação de traves
– Aglutinação de fímbrias com oclusão total –
piossalpinge
– Fimbrias + ovário – abscesso tubo-ovariano
30. DIP
• Diagnóstico – 3 critérios maiores mais um menor ou um critério elaborado
– Critérios maiores
• Dor abdominal infra-umbilical
• Dor à palpação de anexos
• Dor à mobilização do colo uterino
– Critérios menores
• TAX > 37,5°C
• Secreção vaginal ou endocervical anormal
• VHS ou Ptn C reativa elevadas
• Comprovação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia
• Massa pélvica
• Mais de 5 leucócitos por campo em secreção de endocérvice
• Leucocitose
– Critérios elaborados
• Imagem de abscesso tubo ovariano em USG ou TC
• Histopatológico de endometrite
• Achados laparoscópicos de DIP
32. DIP
• Exames laboratoriais
– Hemograma
– VHS
– Bacterioscopia com cultura e antibiograma
– USG
– Rx abdominal
– Laparoscopia
– EAS e URC
– Teste de gravidez
33. DIP
• Tratamento
– Ambulatorial (paciente sem sinais de toxemia, TAX <
39°C, náuseas, vômitos, alterações mínimas no abdome
inferior)
• Medidas gerais: repouso, abstinência sexual, retirada de
DIU, sintomáticos
• Antibioticoterapia:
– Ofloxacina 400mg VO 12/12h ou Levofloxacina 500mg VO 1x/d com ou
sem Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias
– Ceftriaxona 250mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14
dias com ou sem Metronidazol
– Cefoxitina 2g IM + Probenecida 1g VO dose única + Doxiciclina com ou
sem Metronidazol
– Cefalosporina de 3ª geração parenteral em dose única + Doxiciclina com
ou sem Metronidazol
• O Metronidazol deve-se a cobertura para vaginose
• Tratar parceiros empiricamente
34. DIP
• Tratamento
– Hospitalar
• Medidas gerais
• Antibioticoterapia
– Cefoxitina 2g IV 6/6h ou Cefotetana 2g IV 12/12h + Doxiciclina 100mg VO
ou IV 12/12h
– Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina 2mg/kg IV ou IM (ataque) e
1,5mg/kg de 8/8h (manutenção)
– Ofloxacina 400mg IV 12/12h ou Levofloxacina 500mg IV 1x/d com ou sem
Metronidazol 500mg IV 12/12h
– Ampicilina/Sulbactan 3g IV 6/6h + Doxiciclina
• O tratamento pode ser trocado para VO com Doxiciclina até
completar 14 dias após 24h de melhora clínica
• Em caso de abscesso tubo-ovariano é preferíve manter
clindamicina 450mg VO 6/6h (melhor cobertura para anaeróbios)
35. DIP
• Tratamento
– Cirúrgico
• Falha do tratamento clínico
• Presença de massa pélvica que persiste ou
aumenta, apesar do tratamento clínico
• Suspeita de rotura do abscesso tubovariano
• Hemoperitônio
• Abscesso de fundo de saco de Douglas
36. Apendicite aguda
• Diagnóstico diferencial mais importante
• História: início de dor no
epigástrio/periumbilical que migra para fossa
ilíaca direita acompanhada de sintomas
digestivos
