Doença trofoblastica gestacional

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Doença trofoblastica gestacional

  1. 1. DoençaDoença TrofoblasticaTrofoblastica GestacionalGestacional Dinaele da SilvaDinaele da Silva
  2. 2. Considerações IniciaisConsiderações Iniciais  A Doença Trofoblástica Gestacional é uma doença do cicloA Doença Trofoblástica Gestacional é uma doença do ciclo reprodutivo de alta freqüência nos países subdesenvolvidosreprodutivo de alta freqüência nos países subdesenvolvidos e de graves conseqüências se o tratamento não é realizadae de graves conseqüências se o tratamento não é realizada adequado e oportunamente, esta doença que é uma contraadequado e oportunamente, esta doença que é uma contra fração reprodutiva, caracteriza-se por alteraçõesfração reprodutiva, caracteriza-se por alterações fundamentais, em quaisquer blastomas originários do tecidofundamentais, em quaisquer blastomas originários do tecido de revestimento das vilosidades coriais (trofoblasto) e quede revestimento das vilosidades coriais (trofoblasto) e que dão a chancela da formação dadão a chancela da formação da Mola HidatiformeMola Hidatiforme..  A maioria das gestões molares estarão curadas após oA maioria das gestões molares estarão curadas após o esvaziamento uterino, sem deixar seqüelas. Entretanto,esvaziamento uterino, sem deixar seqüelas. Entretanto, poderá evoluir para a forma maligna na proporção 10% apoderá evoluir para a forma maligna na proporção 10% a 20% dos casos, segundo o20% dos casos, segundo o Instituto Nacional de CâncerInstituto Nacional de Câncer AmericanoAmericano a probabilidade de cura depende do resultadoa probabilidade de cura depende do resultado histopatológico, da extensão da doença, do sítio dashistopatológico, da extensão da doença, do sítio das mestástases, da natureza e antecedente gravídicos.mestástases, da natureza e antecedente gravídicos.
  3. 3.  A DTG é muito mais freqüente do que seA DTG é muito mais freqüente do que se pensa, principalmente nessa parte dopensa, principalmente nessa parte do mundo, a sua incidência é de 1: 100 nv,mundo, a sua incidência é de 1: 100 nv, sendo um número alarmente toca asendo um número alarmente toca a sensibilidade das nossas Autoridadessensibilidade das nossas Autoridades Sanitárias, a doença é totalmenteSanitárias, a doença é totalmente ignorada, pois não há nenhuma mençãoignorada, pois não há nenhuma menção à epidemiologia.à epidemiologia.
  4. 4. DefiniçõesDefinições  São quaisquer blastomas originários doSão quaisquer blastomas originários do tecido de revestimento das vilosidadestecido de revestimento das vilosidades coriais(trofoblasto).coriais(trofoblasto).
  5. 5. EpidemiologiaEpidemiologia  EUA- 1/1000 gestaçõesEUA- 1/1000 gestações  Ásia- 2/1000 gestaçõesÁsia- 2/1000 gestações  Brasil- 1/750 gestaçõesBrasil- 1/750 gestações
  6. 6. Fatores de riscoFatores de risco  Idade materna maior que 45 anos ouIdade materna maior que 45 anos ou menor que 18 anos;menor que 18 anos;  Gravidez molar prévia;Gravidez molar prévia;  Má nutrição;Má nutrição;  Tipo do grupo sangüíneo;Tipo do grupo sangüíneo;  Baixo nível socioeconômico;Baixo nível socioeconômico;  Deficiência da vitamina ADeficiência da vitamina A
  7. 7. ClassificaçãoClassificação  Mola hidatiforme- completa (75%) ouMola hidatiforme- completa (75%) ou parcial (25%);parcial (25%);  Mola invasora - 1:12500Mola invasora - 1:12500  Coricarcinoma- 1:40000Coricarcinoma- 1:40000  Tumor trofoblastico de localizaçãoTumor trofoblastico de localização placentária- raroplacentária- raro
  8. 8. Mola HidatiformeMola Hidatiforme Completa x ParcialCompleta x Parcial  Diferença nos padrões cromossômicosDiferença nos padrões cromossômicos  Diferença nas característicasDiferença nas características histológicashistológicas
  9. 9. Diferenças no padrãoDiferenças no padrão cromossômicocromossômico CompletaCompleta::  Cariótipo 46 XX em 90% dos casos:Cariótipo 46 XX em 90% dos casos: sptz(23) fertiliza óvulo, cujossptz(23) fertiliza óvulo, cujos cromossomos são ausentes oucromossomos são ausentes ou inativados, e duplica seu próprio materialinativados, e duplica seu próprio material genético.genético.  Cariótipo 46 XY em 10% dos casos: doisCariótipo 46 XY em 10% dos casos: dois sptz fertilizam um óvulo vaziosptz fertilizam um óvulo vazio
  10. 10. ContinuaçãoContinuação ParcialParcial::  Cariótipo triplóide em 2/3 dos casos (69Cariótipo triplóide em 2/3 dos casos (69 XXY ou 69 XYY)- fertilização de óvuloXXY ou 69 XYY)- fertilização de óvulo normal por dois sptznormal por dois sptz  Cariótipo diplóide (46 XX ou 46 XY)- ?Cariótipo diplóide (46 XX ou 46 XY)- ?
  11. 11. Diferença nasDiferença nas característicascaracterísticas histológicashistológicas CompletaCompleta::  Edema em todas as vilosidadesEdema em todas as vilosidades  Proliferação do trofoblasto difusa eProliferação do trofoblasto difusa e circunferencialcircunferencial  Ausência de partes fetaisAusência de partes fetais  Atipia presente freqüentementeAtipia presente freqüentemente  2% degenera em coriocarcinoma2% degenera em coriocarcinoma
  12. 12. ParcialParcial  Edema em algumas vilosidadesEdema em algumas vilosidades  Proliferação do trofoblasto focal e leveProliferação do trofoblasto focal e leve  Presença de partes fetaisPresença de partes fetais  Atipia ausenteAtipia ausente  Degeneração para coriocarcinoma é raraDegeneração para coriocarcinoma é rara
  13. 13. Quadro clínicoQuadro clínico  Sangramento indolor sem causa aparente, deSangramento indolor sem causa aparente, de repetição, intensidade progressiva, aumentando arepetição, intensidade progressiva, aumentando a cada novo surto;cada novo surto;  Corrimento amarelado entre as hemorragias;Corrimento amarelado entre as hemorragias;  Emissão de vesículas(não muito comum);Emissão de vesículas(não muito comum);  Anemia;Anemia;  Sinais tóxicos- náuseas e vômitos repetidos;Sinais tóxicos- náuseas e vômitos repetidos;  Útero desproporcionalmente aumentado para idadeÚtero desproporcionalmente aumentado para idade gestacional, de consistência pastosa e depressívelgestacional, de consistência pastosa e depressível (Útero em sanfona);(Útero em sanfona);  BCF ausentes;BCF ausentes;  Extrema moleza da cérvice ao toque.Extrema moleza da cérvice ao toque.
  14. 14. ExamesExames complementarescomplementares  US: aspecto vesicular(em cachos deUS: aspecto vesicular(em cachos de uva), cisto tecaluteínicos em 40% dosuva), cisto tecaluteínicos em 40% dos casos;casos;  Dosagem de beta-hCG: maior do que aDosagem de beta-hCG: maior do que a esperada para idade gestacional.esperada para idade gestacional.
  15. 15. ComplicaçõesComplicações  HemorragiaHemorragia  InfecçãoInfecção  PerfuraçãoPerfuração  Falência respiratória agudaFalência respiratória aguda
  16. 16. TratamentoTratamento  Curetagem minuciosa;Curetagem minuciosa;  Se família constituída, indica-seSe família constituída, indica-se histerectomia por diminuir o risco dehisterectomia por diminuir o risco de coriocarcinoma.coriocarcinoma.
  17. 17. PrognósticoPrognóstico  80% tem evolução benigna;80% tem evolução benigna;  20% maligniza(18% mola invasora e 2%20% maligniza(18% mola invasora e 2% coriocarcinoma).coriocarcinoma).
  18. 18. SeguimentoSeguimento  Dosagem de beta-hCG semanalmenteDosagem de beta-hCG semanalmente até negativar por três determinaçõesaté negativar por três determinações consecutivas. Posteriormente, há cada 3consecutivas. Posteriormente, há cada 3 meses por 1 ano.meses por 1 ano.  Proibir gravidez durante um ano.Proibir gravidez durante um ano.
  19. 19. Mola invasoraMola invasora  É aquela que penetra e pode até perfurarÉ aquela que penetra e pode até perfurar a parede uterina e pode enviara parede uterina e pode enviar metástases em órgãos distantes,metástases em órgãos distantes, embora mantenha histológicamente suaembora mantenha histológicamente sua estrutura vilositáriaestrutura vilositária
  20. 20. Fatores de riscoFatores de risco  Segunda prenhez molarSegunda prenhez molar  Idade avançadaIdade avançada  Útero grandeÚtero grande  Presença de cistos tecaluteínicosPresença de cistos tecaluteínicos
  21. 21. DiagnósticoDiagnóstico  Sangramento não coibido mesmo apósSangramento não coibido mesmo após curetagens repetidas, podendo levar acuretagens repetidas, podendo levar a paciente ao estado de choque;paciente ao estado de choque;  Beta-hCG em platô ou elevação em duasBeta-hCG em platô ou elevação em duas de três semanas consecutivas.de três semanas consecutivas.
  22. 22. AcompanhamentoAcompanhamento  RX de tórax;RX de tórax;  TC de crânio e abdominal;TC de crânio e abdominal;  US pélvica para afastar gravidez normal.US pélvica para afastar gravidez normal.
  23. 23. TratamentoTratamento  Quimioterapia com metotrexato(30mg/m2 IM)Quimioterapia com metotrexato(30mg/m2 IM) ou metotrexato(1mg/kg)em dias alternadosou metotrexato(1mg/kg)em dias alternados++ leucovorina(0.1mg/kg)EV 24h apósleucovorina(0.1mg/kg)EV 24h após metotrexato. Continua até o título de beta-hCGmetotrexato. Continua até o título de beta-hCG negativar por três semanas consecutivasnegativar por três semanas consecutivas  A fertilidade é preservada e a cura aconteceA fertilidade é preservada e a cura acontece em praticamente 100% ,se dç não metastáticaem praticamente 100% ,se dç não metastática
  24. 24. CoriocarcinomaCoriocarcinoma  É uma neoplasia epitelial maligna deÉ uma neoplasia epitelial maligna de células trofoblásticas derivadas decélulas trofoblásticas derivadas de qualquer forma de gravidez previamentequalquer forma de gravidez previamente normal ou anormal (50% molanormal ou anormal (50% mola hidatiforme, 25% aborto prévio, 22%hidatiforme, 25% aborto prévio, 22% gravidez normal, 3% gravidez ectópica egravidez normal, 3% gravidez ectópica e teratomas)teratomas)
  25. 25. PatologiaPatologia  Tumor mole, carnudo, amarelo-Tumor mole, carnudo, amarelo- esbranquiçado, com tendência a formaresbranquiçado, com tendência a formar grandes áreas pálidas de necrosegrandes áreas pálidas de necrose isquêmica, focos de amolecimentoisquêmica, focos de amolecimento cístico e hemorragia extensa;cístico e hemorragia extensa;  Mitoses anormais e anaplasia estãoMitoses anormais e anaplasia estão presentes.presentes.
  26. 26. Quadro clínicoQuadro clínico  Gravidez recente, especialmente seGravidez recente, especialmente se molar;molar;  Útero permanentemente aumentado;Útero permanentemente aumentado;  Sangramento resistente ou curetagensSangramento resistente ou curetagens repetidas.repetidas.
  27. 27. LaboratórioLaboratório  Valores de beta-hCG muito elevados eValores de beta-hCG muito elevados e não negativam.não negativam. Diagnóstico de certeza: Histopatológico
  28. 28. MetástasesMetástases  Por via hematogênica para pulmão,Por via hematogênica para pulmão, cérebro e fígado principalmente.cérebro e fígado principalmente. Sintomas: dispnéia, hemoptise, dor deSintomas: dispnéia, hemoptise, dor de cabeça severa, náuseas, vômitos ecabeça severa, náuseas, vômitos e sintomas neurológicossintomas neurológicos  Se meta para vagina, biópsia contra-Se meta para vagina, biópsia contra- indicadaindicada
  29. 29. TratamentoTratamento  Múltiplos agentes quimioterápicos:Múltiplos agentes quimioterápicos: MetotrexatoMetotrexato ++ Actinomicina DActinomicina D ++ Ciclofosfamida, administradas a cadaCiclofosfamida, administradas a cada três semanas até a regressão completatrês semanas até a regressão completa
  30. 30. Critérios de alto riscoCritérios de alto risco  Meta para fígado e cérebroMeta para fígado e cérebro  Falha anterior da quimioterapiaFalha anterior da quimioterapia  Apresentação da dç 4 meses ou maisApresentação da dç 4 meses ou mais após gravidez anteriorapós gravidez anterior  Nível de beta-hCG maior 40.000 mIU/mlNível de beta-hCG maior 40.000 mIU/ml pré-tratamentopré-tratamento  Diagnóstico histológico deDiagnóstico histológico de coriocarcinomacoriocarcinoma
  31. 31. Tumor trofoblastico deTumor trofoblastico de sítio placentáriosítio placentário  Composto de trofoblasto intermediário;Composto de trofoblasto intermediário;  Ausência de elementos citotrofoblástico;Ausência de elementos citotrofoblástico;  Aumento do lactogênio placentárioAumento do lactogênio placentário humano;humano;  Beta-hCG baixo;Beta-hCG baixo;  Pode ser curado por curetagem.Pode ser curado por curetagem.
  32. 32. Avaliação deAvaliação de enfermagemenfermagem 1.1. Monitorar o sinais vitais maternos, observar aMonitorar o sinais vitais maternos, observar a presença de hipertensão.presença de hipertensão. 2.2. Avaliar a quantidade e o tipo de sangramentoAvaliar a quantidade e o tipo de sangramento vaginal; observar a presença de qualquervaginal; observar a presença de qualquer outra secreção vaginal.outra secreção vaginal. 3.3. Avaliar a urina para a presença de proteína.Avaliar a urina para a presença de proteína. 4.4. Palpar a altura do útero, quando acima doPalpar a altura do útero, quando acima do umbigo medir o fundo do útero.umbigo medir o fundo do útero. 5.5. Determinar o DUM e do exame positivo deDeterminar o DUM e do exame positivo de gravidezgravidez
  33. 33. Diagnostico deDiagnostico de enfermagemenfermagem  Potencial para hipovolêmia devido àPotencial para hipovolêmia devido à hemorragia materna.hemorragia materna.  Ansiedade relacionada a perda da gravidez eAnsiedade relacionada a perda da gravidez e as intervenções clinicas.as intervenções clinicas.
  34. 34. Intervenção deIntervenção de EnfermagemEnfermagem  Mantendo a volêmia:Mantendo a volêmia:  Obter amostra sanguínea para tipagem eObter amostra sanguínea para tipagem e classificação, ter disponibilidade de 2 a 4classificação, ter disponibilidade de 2 a 4 unidades de sangue total para possívelunidades de sangue total para possível reposição.reposição.  Estabelecer e manter um acesso venoso,Estabelecer e manter um acesso venoso, com agulha de grosso calibrecom agulha de grosso calibre  Avaliar os SSVV maternos e o sangramento.Avaliar os SSVV maternos e o sangramento.  Monitorar os resultados laboratoriais paraMonitorar os resultados laboratoriais para avaliar o estado da paciente.avaliar o estado da paciente.

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