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Sistema reprodutor masculino: Parte II
- 1. PROPEDÊUTICA MÉDICA IV: Parte II – Sistema reprodutor masculino Professores: David Gregório Kayo Fernandes Welma Gomes
- 2. FORMAÇÃO/ATUAÇÃO: • GRADUADO EM MEDICINA PELA FACULDADE SANTA MARIA-FSM/PB. • AUDITOR MÉDICO DO MUNICIPIO DE TRINDADE DA UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO (UPA-24H, TRINDADE-PE) E HOSPITAL MATERNIDADE MARIA VERANI (HMMV-PE). • PERITO MÉDICO JUDICIAL, NOMEADO NA 17ª VARA. • MÉDICO CONTRATADO DA UTI HOSPITAL GERAL DE BREJO SANTO (HGBS-CE). • MÉDICO CONTRATADO DO SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA (SAMU-CE). • DOCENTE DE MEDICINA DA FACULDADE PARAÍSO - FAP/PE. • MÉDICO DA VIGILÂNCIA DO ÓBITO EM TRINDADE-PE. • PÓS GRADUADO EM DOCÊNCIA DO ENSINO SUPERIOR - FP/SP. • PÓS GRADUANDO EM GESTÃO DA SAÚDE PÚBLICA - FP/SP. • PÓS GRADUANDO EM ELETROCARDIOGRAMA - FP/SP. • MÉDICO CONTRATADO DA URGÊNCIA DO HOSPITAL GERAL DE BREJO SANTO (HGBS-CE). • MÉDICO CONTRATADO - UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO (UPA-24H, TRINDADE-PE). • MÉDICO CONTRATADO DO HOSPITAL MATERNIDADE MADRE ROSA GATTORNO (HMMRG-CE). • MÉDICO CONTRATADO DA ATENÇÃO BÁSICA, PSF (TRINDADE-PE). • ÊNFASE EM MEDICINA CLÍNICA GERAL E MEDICINA INTENSIVA, ATUANDO AINDA EM PEQUENAS CIRURGIAS, EXPERTISE EM ECOGRAFIA COM DOPPLER, TÉCNICAS ANESTÉSICAS E OBSTÉTRICAS. PALESTRANTE DE ÁREAS DIVERSAS DA MEDICINA PELA ASPEPB.
- 3. Objetivos da aula • Revisar a anatomia das estruturas que compõe a genitália externa masculina • Pontuar particularidades da anamnese e os principais sinais e sintomas encontrados no sistema reprodutor masculino • Explicar passo a passo as etapas do exame físico da genitália masculina externa • Quadros sindrômicos: Escroto agudo, úlceras genitais e corrimento uretral • Casos clínicos
- 4. Anatomia do sistema reprodutor masculino • Testículos • Ductos genitais - Ductos eferentes, ductos epididimário ou epidídimo, ducto deferente, ducto ejaculatório e uretra • Ductos acessórios - Próstata, vesículas seminais, glândulas bulbouretrais • Pênis
- 6. Pênis
- 7. Anamnese • Particularidades da anamnese do sistema reprodutor masculino: - Importância do questionamento em relação a prática sexual e uso de preservativos - Número de parceiro(a)s, orientação sexual, uso de medicações para disfunção erétil - Além das queixas urinárias vistas na aula anterior
- 8. Sinais e sintomas • Impotência sexual • Priapismo • Ejaculação precoce • Corrimentos uretrais • Dor (disúria, dispareunia, disorgasmia, etc) • Ulcerações • Hemospermia • Afecções da região inguinal • Afecções do pênis (Epispádia, hipospádia, fimose, etc) • Afecções testiculares (criptoquirdia, orquites, etc) • Afecções da região anal/perianal
- 9. Exame físico – Genitália externa masculina • Higienização das mãos - Lavagem das mãos • Utilização de EPI - Jaleco, luvas de procedimento (uso obrigatório) • Ambiente confortável e privativo • Explicar passo a passo para o paciente todas etapas do exame físico - Mais conforto e segurança para o paciente • Deve ser feito inicialmente com o paciente em pé e em seguida deitado
- 10. Exame físico – Genitália externa masculina • Avaliação da região inguinal • Avaliação do pênis • Avaliação do saco escrotal • Avaliação do ânus e região perianal
- 11. Avaliação da região inguinal • Localização anatômica: crista ilíaca anterossuperior até o tabérculo púbico • Inspeção - Estática - Dinâmica: Manobra de valsava • Palpação - Bimanual - Avaliar presença de dor, nodulações, tumores, ectopias, alterações de temperatura, etc - Manobra de Landivar
- 12. Manobra de Landivar Consiste na colocação da ponta dos dedos na parede abdominal sobre a região inguinal e pede-se ao paciente para repetir a manobra de Valsalva. A seguir, coloca-se a ponta de um dedo no canal inguinal, e a manobra de Valsalva é repetida. Se tocar na polpa digital é direta, se tocar na parte lateral ou ponta é indireta
- 13. Avaliação do pênis • Anatomia: raiz, corpo e glande • Inspeção - Tamanho, coloração, características da pele, presença de lesões(úlceras), tumorações e/ou nódulos, corrimentos, pelos, etc. - Avaliar região do meato uretral • Palpação - Bimanual - Avaliar se presença de nódulos e/ou tumorações, dor, corrimentos, integridade dos corpos cavernosos e de outros componentes - Retração do prepúcio para avaliação
- 14. Avaliação do saco escrotal • Anatomia: testículos, ductos deferentes, epidídimos • Inspeção - Volume, simetria, coloração, características da pele, presença de lesões(úlceras), tumorações e/ou nódulos, pelos etc. • Palpação - Bimanual - Avaliar se presença de nódulos e/ou tumorações, dor, tamanho (orquidômetro), consistência integridade dos componentes - Transiluminação - Manobras e sinais: reflexo cremastérico (sinal de Rabinowitz), sinal de Prehn, sinal de Angell, Testis redux (sinal de Brunzel) e sinal do ponto azul
- 16. Transiluminação ou transluminescência escrotal • Hidrocele • Descartar hérnias, tumores e outros
- 17. Manobras e sinais semiológicos no saco escrotal • Reflexo cremastérico (sinal de Rabinowitz) - É a tração superior do testículo por suave toque na face interna da coxa, costuma estar ausente. - Está presente nas epididimites, na orquítes e na torção do apêndice testicular - Está sempre ausente na torção testicular e geralmente no exame normal (sinal de Rabinowitz)
- 19. Manobras e sinais semiológicos no saco escrotal • Sinal de Prehn - Alívio de quadro doloroso ao elevar a bolsa testicular do lado afetado - Costuma estar positivo nas orquiepidimites e ausente nas torções de testículo • Sinal de Angell - Horizontalização e elevação do testículo - Costuma acontecer no testículo contralateral do afetado nas torções
- 20. Manobras e sinais semiológicos no saco escrotal • Testis redux ou sinal de Brunzel - Retração do testículo na bolsa escrotal • Sinal do ponto azul - Coloração azulada na área do apêndice testicular - Indica infarto e necrose local - Escroto agudo: Orquiepidimites e torção testicular
- 21. Avaliação da ânus e região perianal • Inspeção - Características da pele, coloração, presença de nódulos, abaulamentos e lesões (fístulas, hemorróidas, úlceras, cancros, etc), sangramentos • Palpação - Presença de dor, tumores, abcessos, nódulos, alteração de temperatura, etc
- 22. Caso clínico 1
- 23. Caso clínico 1 • Adolescente, sexo masculino, 16 anos, chega para atendimento na UPA, com queixa de dor testicular à esquerda há 4 horas, após partida de futebol com os amigos. Relata que a dor se iniciou de forma súbita, intensa e com vômitos associados. • Ao exame físico: - Abdome: flácido e indolor - Genital: testículo direito tópico e consistência normal testículo esquerdo aumentado de volume, eritematoso, retraído, doloroso e reflexo cremastérico abolido deste lado acometido • USG Doppler de testículo: fluxo sanguíneo diminuído no testículo esquerdo
- 24. Caso clínico 1 • Hipóteses? Conduta?
- 25. Quadro sindrômico: escroto agudo • Dor testicular aguda, geralmente com presença de edema • Emergência urológica • Torção de testículos, orquiepidimites • Diagnóstico diferencial: litíase urinária, Hernia Inguinal e caxumba
- 26. Quadro sindrômico: escroto agudo • Torção testicular - Etiologia Embriogênese Tûnica vaginal - Tûnica vaginal: bolsa de membrana serosa que cobre os testículo - 2 tipos: extravaginal (RN, raro) e intravaginal (mais comum) - Idade entre 10 e 18 anos - Dor testicular súbita, unilateral, presença de náuseas e vômitos - Fator de risco: torção intermitente, trauma e estimulo sexual - Exame físico: Edema + sinais flogísticos + ausência de reflexo cremastérico, sinal de Angell positivo, sinal de Prehn negativo e presença de Testis redux - USG Doppler de testículo: diminuição do fluxo sanguíneo no testículo acometido (só é solicitado em casos duvidosos)
- 27. Quadro sindrômico: escroto agudo • Torção testicular - USG Doppler de testículo: diminuição do fluxo sanguíneo no testículo acometido (só é solicitado em casos duvidosos) - Emergência urológica - A medida que o tempo passa pode agravar a situação levando a perca do testículo - Até 6 horas, chances de 90-100% de recuperar testículo - Conduta: cirurgia (exploração testicular por via escrotal) + Orquidoprexia contralateral (fixação de testículo como medida preventiva)
- 28. Caso clínico 2
- 29. Caso clínico 2 • Paciente, sexo masculino, 26 anos, vem ao pronto socorro com dor testicular direita, com piora progressiva há 2 dias, associado a inchaço local e disúria. Nega secreção uretral • Antecedentes pessoais: sem comorbidades e previamente hígido. Relata relação sexual anal insertiva, sem preservativo. • Exame físico: genitália – ver foto • USG Doppler de testículo - Aumento do fluxo sanguíneo do testículo acometido
- 30. Caso clínico 2 • Hipóteses? Conduta?
- 31. Quadro sindrômico: escroto agudo • Orquiepidimite aguda - Acomete a faixa dos 15-40 anos - Está relacionado a prática sexual anal insertiva sem preservativos - Agentes etiológicos: Clamydia, Enterobactérias (E. Coli) e Neisseria gonorrhoeae - Crônico > 6meses: Tuberculose - Diagnóstico: Cultura, Gram, swab uretral + PCR específico USG Doppler de testículo está aumentado
- 32. Quadro sindrômico: escroto agudo • Orquiepidimite aguda - Aconselhamento e ISTs - Tratamento: analgésico simples, AINES, suspensório ou suporte atlético, Antibioticoterapia a depender do agente (Doxiciclina, ciprofloxacino e ceftriaxone)
- 33. Quadro sindrômico: escroto agudo • Orquiepidimite aguda - Tratamento com suporte atlético
- 34. Caso clínico 3
- 35. Caso clínico 3 • Paciente, sexo masculino, 30 anos, vem a UBS com quadro de úlcera genital no pênis, indolor, que surgiu há 2 semanas. Nega corrimentos. • Antecedentes pessoais: sem comorbidades e previamente hígido. Relata relação sexual sem preservativo e múltiplos parceiros sexuais • Exame físico: genitália – ver foto
- 36. Caso clínico 3 • Hipóteses? Conduta?
- 37. Quadro sindrômico: úlceras genitais • Relacionadas principalmente a ISTs • Sífilis primária (cancro duro), Herpes genital, cancro mole ou cancroide, Linfrogranuloma venéreo e Dovanose • Mais frequentes: Sífilis primária (cancro duro) e Herpes genital
- 38. Quadro sindrômico: úlceras genitais • Sífilis primária (cancro duro) - IST causada pelo Treponema pallidum – Espiroqueta gram – - Úlcera única, indolor, bordas bem delimitadas, base endurecida, fundo limpo, rosa avermelhada - Diagnóstico: Cancro duro Microscopia óptica em campo escuro - Testes treponêmicos: Fta-abs (mais específico – fica positivoapós 1 a 2 semanas de exposição – não desaparece mesmo após cura) - Testes não-treponêmicos: VDRL (positivo após 2 a 3 semanas após cancro – é mais sensível, mas não é específico. Resultados depende da titulação)
- 39. Quadro sindrômico: úlceras genitais • Sífilis primária (cancro duro) - Tratamento: Penicilina Benzatina (Benzetacil) 2.400.000ui (Dose única) 1 ampola de 1.200.000ui em cada nádega, intramuscular profunda - Tratamento alternativo: Doxiciclina 100mg de 12 em 12 horas por 14 dias - Avaliação seguimento Trimestral Obs.: nas gestantes deve ser feita mensal - Reação de Jarisch-Herxheimer: reação pós uso de alguns antibióticos - Avaliar a necessidade de tratar o parceiro - Só poderá retornar a prática sexual após cura clínica e sempre com uso de preservativo
- 40. Caso clínico 4
- 41. Caso clínico 4 • Paciente, sexo masculino, 30 anos, vem a UBS, com queixa de corrimento uretral com presença de pus há mais ou menos 4 dias. Relata quadro associado de ardor ao urinar • Antecedentes pessoais: teve relações sexuais sem utilização de preservativo nas últimas semanas • Exame físico: Genitália – ver foto
- 42. Quadro sindrômico: corrimento uretral • Uretrite: inflamação da uretra que pode ser ou não infecciosa • Principais causas de corrimento: Uretrite gonocócica e não gonocócica • Principais agentes etiológicos: Neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis • Corrimento uretral pode ser: mucóide, mucopurulento e purulento • Diagnóstico: exame clínico + cultura da secreção (que geralmente não é solicitado pois o tratamento é o mesmo) • Tratamento: Azitromicina 1g (dose única) – Tratar parceiro(a) - Opção: Ceftriaxona
- 43. Referências e Contatos • Porto - 8ª edição – Capítulo 6 – Sistema reprodutor masculino • Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (PCDT-IST) https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2020/08/pcdt_ist_final_revisado_020420.pdf • Contatos (88)988628333 dr.davidgregoriomed@gmail.com
Notas do Editor
- Testículos São órgãos pareados e que, diferentemente dos ovários, se encontram fora da cavidade abdominal, no escroto. Esta localização mantém a temperatura testicular cerca de 2 graus mais baixa do que a temperatura corporal, o que é crucial para um desenvolvimento ótimo do espermatozoide. Exercem uma função dupla, que é produzir hormônios sexuais masculinos e espermatozoides. A testosterona é o principal hormônio produzido nos testículos, e seu metabólito, a dihidrotestosterona, é muito importante para a fisiologia do homem. A testosterona tem um papel essencial para a espermatogênese, para a diferen‐ ciação sexual durante o desenvolvimento embrionário e fetal e para o controle da secreção de gonadotrofinas. Ela possui diversas funções e age em muitos órgãos e tecidos do corpo, como demonstrado na imagem a seguir: Durante a embriogênese, os testículos se desenvolvem retroperitonealmente na parede posterior da cavidade abdominal. À medida que eles descem para o escroto, levam junto com eles uma porção do peritônio. Ductos intratesticulares Os ductos genitais intratesticulares seguem os túbulos seminíferos e conduzem espermatozoides e fluidos, sendo eles: os túbulos retos, rede testicular e ductos eferentes. A maioria dos túbulos seminíferos tem forma de alça, cujas extremidades continuam nos túbulos retos. Nesses túbulos, faltam as células da linhagem esper‐ matogênica e há um segmento inicial formado somente por células de Sertoli segui‐ do por um segmento principal revestido por um epitélio de células cuboides apoiado em uma envoltura de tecido conjuntivo denso. FLUXOGRAMA – FORMAÇÃO DOS DUCTOS INTRATESTICULARES Túbulos retos Rede testicular Ductos eferentes Ducto epididimário Túbulos seminíferos Ductos intratesticulares Fisiologia do Sistema Reprodutor Masculino 21 Os túbulos retos continuam na rede testicular, situada no mediastino do testículo e composta por uma rede altamente anastomosada de canais revestidos por um epi‐ télio de células cuboides. Da rede testicular saem 10 a 20 ductos eferentes formados por grupos de células epiteliais cuboides não ciliadas que se alternam com grupos de células cujos cílios batem em direção do epidídimo, conferindo a este epitélio um característico aspecto com saliências e reentrâncias. As células não ciliadas absorvem fluido secretado pelos túbulos seminíferos, o que, juntamente com a atividade de células ciliadas, cria um fluxo que conduz os es‐ permatozoides para o epidídimo. Uma delgada camada de células musculares lisas orientadas circularmente existe em volta da lâmina basal do epitélio. Os ductos efe- rentes gradualmente se fundem para formar o ducto do epidídimo. Ductos genitais extratesticulares Os ductos genitais extratesticulares, que transportam os espermatozoides do testícu‐ lo para o meato do pênis, são o ducto epididimário, o ducto deferente e a uretra. O ducto e epididimário é um tubo único altamente enrolado, que mede de 4 a 6 m de comprimento. Juntamente com o tecido conjuntivo circunvizinho e vasos sanguí‐ neos, esse ducto forma o corpo e a cauda do epidídimo, uma estrutura anatômica com cápsula própria. Por ser muito enovelado, um corte do ducto do epidídimo mos‐ tra grande número de secções do tubo, dando a falsa impressão de que são muitos ductos. Ele é formado por um epitélio colunar pseudoestratificado, composto de células basais arredondadas e de células colunares. A superfície das células coluna‐ res é coberta por longos e ramificados microvilos de formas irregulares, chamados estereocílios. O epitélio do ducto epididimário participa da absorção e digestão dos corpos resi- duais das espermátides, que são eliminados durante a espermatogênese. As células epiteliais se apoiam sobre uma lâmina basal que é envolvida por células musculares lisas e por tecido conjuntivo frouxo. As contrações peristálticas do músculo liso aju‐ dam a mover o fluido ao longo do tubo.
- O pênis é dividido em três partes: raiz, corpo e glande. A raiz é encontrada na bol‐ sa perineal superficial, fixando o pênis ao períneo. O corpo do pênis é constituído por três tecidos eréteis, em que dois desses cilindros, os corpos cavernosos do pênis, estão localizados na parte dorsal do pênis. O terceiro, localizado ventralmente, é chamado corpo cavernoso da uretra ou corpo esponjoso e envolve a uretra. Na sua extremidade distal ele se dilata, formando a glande do pênis. A maior parte da uretra peniana é revestida por epitélio pseudoestratificado colu‐ nar, que na glande se transforma em estratificado pavimentoso, e glândulas secreto‐ ras de muco são encontradas ao longo da uretra peniana. O prepúcio é uma dobra retrátil de pele que contêm tecido conjuntivo com mús‐ culo liso em seu interior, e glândulas sebáceas são encontradas na dobra interna e na pele que cobre a glande. Os corpos cavernosos são envolvidos por uma camada resistente de tecido conjuntivo denso, a túnica albugínea. É suprido por ramos da artéria pudenda interna, enquanto o sangue venoso é con‐ duzido pela veia pudenda externa superficial. A inervação do pênis é oferecida por três nervos principais: O tecido erétil que compõe os corpos cavernosos do pênis e da uretra tem uma grande quantidade de espaços venosos separados por trabéculas de fibras de tecido conjuntivo e células musculares lisas que recebem sangue dos ramos das artérias profunda e dorsal do pênis. Estes ramos penetram nas paredes das trabéculas do tecido erétil e formam ple‐ xos capilares, que fornecem fluxo sanguíneo para os espaços vasculares, ou formam artérias espiraladas (artérias helicinas), as quais são importantes fontes de sangue para os espaços vasculares durante a ereção do pênis. Assim, a ereção do pênis se constitui num processo hemodinâmico controlado por impulsos nervosos sobre o músculo liso das artérias do pênis e sobre o músculo liso das trabéculas que cercam os espaços vasculares dos corpos cavernosos. No estado flácido, o fluxo de sangue no pênis é pequeno, mantido pelo tônus intrínseco da musculatura lisa e por impulsos contínuos de inervação simpática. A ereção ocorre quando impulsos vasodilatadores do parassimpático causam o relaxamento da musculatura dos vasos penianos e do músculo liso dos corpos cavernosos. Fisiologia do Sistema Reprodutor Masculino 30 A vasodilatação também se associa à concomitante inibição de impulsos vaso- constritores do simpático. A abertura das artérias penianas e dos espaços caverno‐ sos aumenta o fluxo de sangue que preenche os espaços cavernosos, produzindo a rigidez do pênis. As veias do pênis tornam-se comprimidas e o sangue fica retido nos espaços vasculares do tecido erétil, mantendo, desta maneira, o pênis em uma condição ereta. A contração e o relaxamento dos corpos cavernosos dependem da taxa de cál- cio intracelular que, por sua vez, é modulada por guanosina monofosfato (GMP). A estimulação contínua da glande do pênis resulta na ejaculação, a expulsão forçada do sêmen a partir dos ductos genitais masculinos. Após a ejaculação ou quando cessam os impulsos parassimpáticos e os níveis de GMPc diminuem, outra enzima, a fosfodiesterase (PDE), degrada o GMPc, permitindo que as contrações das células musculares lisas ocorram novamente. Assim, os espaços cavernosos começam a ter o sangue drenado e a ereção termina. Portanto, o retorno do pênis ao estado de flacidez associa-se à redução da atividade parassimpática.
- O exame da genitália externa masculina é dividida em 4 etapas
- Inspeção avaliar abaulamentos principalmente, além disso observar lesões na pele, pelos, cicatrizes, retrações e outros Após a avaliação estática pede-se para o paciente realizar a manobra de valsava (pede para o paciente soprar o dorso da mão sem deixar o ar sair), aumentando a pressão interna abdominal, para facilitar a visualizações de alterações.
- RN – Recém Nascido
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